Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en charge. DESC Réanimation...
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Pneumocystose en dehors du VIH : circonstances diagnostiques, prise en
charge.
DESC Réanimation MédicaleNice - Juin 2007
Laurent Gergelé - Lyon
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•1909 (Chagas) et 1910 (Cruz): Découverte Pneumocystis
(animal)
•Initialement classé comme parasite (critères morphologiques)
•1988: reclassé comme champignonchampignon (ADN) Edman et al, Nature
1988
Même si difficile à cultiver et si dépourvu ergostérol
•1999: Wakefield et al,Emerg
Inf Dis.2002
1976 (Frenkel). Accepté secondairement (ADN) Spécifiquement
humain
« A chaque hôte son pneumocystis » oui mais…
2001 Worshop Cincinati = Pneumocystose chez homme =
PNEUMOCYSTIS JIROVECII
Introduction (1)
Frenkel, J Eukaryot Microbiol. 1999
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Introduction (2)
•Nouvelle nomenclature discutée +++ CID 2006
Changement nomenclature = Difficultés bibliographiques
•L’acronyme PCPL’acronyme PCP utilisé pour Pneumocystis Carinii
Pneumonia reste valable mais résume maintenant
Pneumocystis Pneumonia
•Epidémie VIH îî Nb de cas de PCP mais pathologie pathologie
différentedifférente en cas de co-infection par VIHco-infection par VIH
Revues de la littérature +++
NEJM, 2004Clinical Microbiology Reviews 2004
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Le Cycle de Pneumocystis
Cycle intra-alvéolaire
•Cycle hypothétique
•A= Trophozoïtes B= Prékystes C= Kystes
NEJM, 2004
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•Apparition PCP == Réactivation Nécessité
réinfestation
•Possibilité de transmission interhumaine y compris
nosocomiale Cas groupés observés en réanimation,
hématologie…
•Ubiquitaire
•Patients immunodéprimés (Corticoïdes,
Chimiothérapies…)
•Transmission aérienne probable
ADN de Pneumocystis retrouvé dans l’air (y compris
hospitalier)
ADN retrouvé au niveau nasal chez les soignants des
patients PCP
Importance des Importance des porteurs sainsporteurs sains dans la dans la
transmissiontransmission
Mode de transmission
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Caractéristiques Cliniques (1)
Pneumopathie alvéolo-interstitielle voire
lobaire
Pneumothorax (±25%) voir
pneumomédiastin
Hypoxie+++
Contexte évocateur
Installation rapide (sur 5J)
Rx peu spécifique
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Caractéristiques Cliniques (2)
•Patients graves, 63,5 ans
•LDH augmentés +++ (563)
•CD4 bas (70) max 223
•Corticoïdes
•Terrains:–40% Hémopathies–37% Connectivites–13% Cancers–7% Divers–3% Transplantations
•Immunosuppresseurs:–27% Corticoides seuls
(>16mg/J prednisolone > 8 sem)
Charles et al NEJM 2004
–23% Chimiothérapies seules–50% les deux
Festic et al, CHEST 2005
En retrospectif 30 patients de RéaRéa 1995-2002
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Caractéristiques Cliniques (3)
Critères de gravité
Dans la pneumocystose (hors HIV) IOT précoce même si patients immunodéprimés
Pneumothorax +++
Mortalité hospitalière, 6 mois, 1 an: 67%, 77%, 80%
Festic et al, CHEST 2005
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•Pneumopathie plus grave (plus inflammatoire) chez le
HIV-–Plus de PNN dans LBA
–Plus hypoxique (corrélé au nb de PNN)
–Moins de Pneumocystis dans LBA Diagnostic plus délicat
•Mortalité moyenne HIV - :30-60% contre 10-20% si HIV+ (Cancers >> transplantations > connectivites)
Clinique
comparée
HIV+/HIV-
Limper et al, Am Rev Respir Dis. 1989
Caractéristiques cliniques (4)
Influence de la co-infection HIV
HIV+(49) HIV –(39) p
Prodromes (J) 28 5 0,0001
Freq Respi. 23,4 30 0,005
PaO2 mmHg 69 52 0,0002
Réaction cutanée (sous ttt)
65% 12% 0,0007
Kovacs,Ann Intern Med. 1984
Kent A. Sepkowitz, CID 2002
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•Biologie dans le sang: LDH > 500, S-
Adénosylméthionine
•Pas de culture possible.
•Recherche à l’examen direct de pneumocystis sur:
•Examen direct avec colorations spécifiques du stade
•Immunofluorescence avec
anticorps monoclonaux
Plus spécifiques en particulier
pour les trophozoïtes
Diagnostic
LBA
Biopsies
Crachat
s
NEJM, 2004
Skelly et al, Lancet 2003
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PCR des crachats ou LBA: Plus sensible +++
Si PCR > 0 et ED < 0 = Faut-il traiter?
Diagnostic (2)
Immunodépression passagère
Pas de ttt +/- nouveau prélèvement
Immunodépression pérenne
Traitement
PCR Sang : Pas d’intérêt
Rodriguez et al Clin Mic Rew 2004
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• Bactrim est la molécule de choix (HIV- moins effets
secondaires)
En 3-4 prises pendant 3 semaines
• Pentamidine (Pentacarinat ®) nb effets secondaires
Les autres molécules, atavaquone, clindamycine…= Ø en
réanimation
Traitement anti-infectieux
Charles et al NEJM 2004
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•PCP grave PaO2 < 70 mm Hg en air
Indication Corticoïde
•Dose chez HIV- = >60mg/24h soit +/- 1mg/Kg
contre 40mg chez HIV+ avec décroissance sur 3
Semaines
Traitement adjuvent Corticothérapie
Pareja et al, Chest 1998
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Pathologie grave
Transmission aéroportée
HIV+/HIV- PCP = pathologie très différente
IOT précoce
Bactrim + Corticothérapie
Conclusion
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AVIS DE RECHERCHE:Mais où est donc passée la clé USB du Pr
ZENI???
The Lyon Team a enquêté et a interpellé le principal suspect Dr Roberto
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AVIS DE RECHERCHE:Mais où est passée la clé USB du Pr ZENI???
Après perquisition au domicile du Dr Roberto…
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La clef a été retrouvée…
et le Dr Roberto confié aux Stephanois…
AVIS DE RECHERCHE:Mais où est donc passée la clé USB du Pr
ZENI???