PMKP BAB I
-
Upload
adekresnahernata -
Category
Documents
-
view
51 -
download
4
description
Transcript of PMKP BAB I
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 1/18
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD
Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun 2014
Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator Area
Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak
diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI’s Library of
Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP
unit yang diambil dari indikator SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan juga
dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat penting
untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan
membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan
indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai bulan Maret
2015. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan indikator RSUD
Sanjiwani Gianyar , direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan
dalam SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya Kota DEnpasar serta standar dari WHO.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD
Sanjiwani Gianyar.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui
pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 2/18
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap
unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari data
sebagai berikut (Standar PMKP 7) :
1) Reaksi transfusi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi
6) Wabah penyakit menular
d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai berikut:
1) Program manajemen risiko di tim manajemen risiko
2) Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di
unit kerja
3) Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
4) Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang keperawatan
5) Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang
keperawatan
6) Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite
PPI
7) Morning Report di Komite Medik
8) Audit Medik di Komite Medik
9) Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana
kerjasama
11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d. Didapatkannya rekomendasi dan governing body(dewan pengawas)
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di
RSUD Sanjiwani Gianyar.
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 3/18
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI – MARET 2015
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun
2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun indikator mutu
yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)
a. Asesmen Pasien
Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) diberikan obat/Resep Antithrobotic
pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit
b. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
c.Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan
Non Hemoragic
d. Prosedur bedah
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 4/18
Persentase tindakanSectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan riwayat
Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang dengan inpartu
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit Related
to JCI’s Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for Children Inpatient
Asthma
f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan anastesi
umum
h.Penggunaan darah dan produk darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan
rawat inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan
Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse
k.Penelitian Klinis
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis
2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)
a. Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial
Jumlah kekosongan stok obat esensial
b. Pelaporan kegiatan
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 5/18
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI
c. Manajemen resiko
Insiden tertusuk jarum
d. Manajemen utilisasi
Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan
diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi
e. Harapan dan kepuasan dan keluarga
Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
h. Finansial
Cost Recovery Rate
i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga
Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
a. SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas
b. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani
dalam 24 jam
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 6/18
c. SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
d. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar.
Kepatuhan pelaksanaan prosedursite marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
e. SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
f. SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)
a. Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di
confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis
Kejadian Reaksi Transfusi
b. Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping
obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat
c. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Kesalahan dispending obat oleh farmasi
d. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra
operasi dan pasca operasi dianalisis
Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 7/18
e. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general
anesthesia.
f. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.
5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain
a. Program manajemen risiko di tim manajemen risiko
b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja
c. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium
d. Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
e. Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan
f. Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)
g. Morning report di komite medic
h. Audit medic di komite medic
i. Audit keperawatan di komite keperawatan
j. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama
k. Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja
B. Kegiatan
1. Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian /
unit
5. Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu
C. Jadwal Kegiatan
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 8/18
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian / unit
dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri
wulan.
2. Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakanberkesinambungan
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap
bulan)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap
tiga bulan
5. Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
setiap tiga bulan
D. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di
laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form pemantauan
inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi laporan tindak lanjut
program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang
ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan UnitPenjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
BAB III
HASIL KEGIATAN
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 9/18
A. Pemantauan Indikator Mutu
1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015
No Standar Indikator Pencapaian
TargetJan Feb Mart
1
PMKP 3
Klinik 1
(JCI’sLoM1!
STK!1"#
Pasien SN$ diberikan obar%&esep
'ntitrobotic pada saat pasien
p)lang
1""* 1""* 1""* 1""*
+
PMKP 3,
Klinik +
La-anan
laboratori).
/akt) T)ngg) $asil Pela-anan
Laboratori). Patologi Klinik
Pe.eriksaan 0ara lengkap dan
Ki.ia klinik
11,1 11,3 2,1+"
.nt
3
PMKP 3,
Klinik 3
La-anan
radiologi dan
pencitraan
diagnostik
&espon Ti.e pela-anan CT Scan
kepala pada pasien dengan Stroke
e.oragic dan Non $e.oragic
4l. 4l. 4l. 1""*
5
PMKP 3,Klinik 5
Prosed)r!
prosed)r beda
Persentase tindakan Sectio
Caesarea (SC# -ang dilak)kan
pada pasien dengan ri6a-at SC
7*71,53
*
8,71
*3"*
PMKP 3,
Klinik
Pengg)naan
antibiotik dan
pengobatan
lainn-a
Pe.berian kortikosteroid )nt)k
Pasien 's.a 'nak -ang dira6at
di &).a Sakit
4l. 4l. 4l. 1""*
2
PMKP 3,
Klinik 2
Kesalaan obat
dan ke9adian
n-aris cedera
Kesalaan dispensing obat ole
Far.asi+,"1 ","" ","" "
7 PMKP 3,
Klinik 7
Pengg)naananestesi dan
Pengka9ian pre!anastesi
dilaksanakan )nt)k pasien pra!
operasi elekti: dengan anestesi
).).
! ! ! 1""*
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 10/18
sedasi
8
PMKP 3,
Klinik 8
Pengg)naan
dara dan
prod)k!prod)k
dara
Monitoring tidak terpakain-a
prod)k dara -ang s)da di order 8* 2* 2* 1"*
1. Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari –Maret 2015
No Standar Indikator Pencapaian
TargetJan Feb Mart
PMKP 3,
Klinik
Ketersediaan;
isi; dan pengg)naan
catatan tentang
pasien
Ketidaklengkapan Pengisian
&eka. Medik +5 9a. Se9ak
Setela Selesai Pela-anan &a6atInap
! ! ! *
1"
PMKP 3,
Klinik 1"
Pencegaan
dan
pengendalian;
penga6asan;
serta pelaporan
in:eksi
'ngka ke9adian plebitis pada
pasien dengan pe.asangan in:)se3,28* 1,28* ",2 1,*
11
PMKP 3,
Klinik 11
Penelitian
klinis
<=al)asi kelengkapan in:or.ed
consent -ang dilaksanakan )nt)k
setiap penelitian klinis
1""* 1""* 1""* 8"*
2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari –Maret 2015
3, Standar Indikator Pencapaian Target
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 11/18
NnoJan Feb Mart
1
PMKP 3,
Mana9erial 1 Pengadaan
s)plai serta
obat!obatan
penting bagi
pasien -ang
dib)t)kan
secara r)tin
J).la kekosongan stok
obat esensial ! ! ! " *
+
PMKP 3,
Mana9erial +
Pelaporan
kegiatan;
seperti diat)r
ole )ndang!
)ndang dan
perat)ran
Ketepatan /akt)
Pengiri.an Laporan
4)lanan Ke Ke.enterian
Keseatan &I
! ! ! 1""*
3
PMKP 3,
Mana9erial 3
Mana9e.en
risiko
Pelaksanaan Standar
Penanganan Tert)s)k
Jar).
1""* >""* 1""* 1""*
5
PMKP 3,
Mana9erial 5
Mana9e.en
)tilisasi
Pe.an:aatan alat CT!Scan;
)nt)k CT!Scan kepala
dala. proses penegakan
diagnose pasien -ang
dilaksanakan di ?nit
&adiologi
! ! ! 1""*
2. Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari – Maret
2015
3,
NoStandar Indikator
Pencapaian Target
Jan Feb Mart
PMKP 3,
Mana9erial
$arapan dankep)asan
Kep)asan
Pelanggan
87,37 81,37 81,37 " *
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 12/18
pasien dan
kel)arga pasien
2
PMKP3,
Mana9erial 2
$arapan dan
kep)asan sta:
Kep)asan
Pega6ai ! ! ! "*
7
PMKP 3,
Mana9erial 7
0e.ogra:i dan
diagnosis klinis
pasien
Trend 1" besar
diagnose pen-akit
-ang di ra6at di
4L?0 &S?0
San9i6ani @ian-ar
0eskris
i
0eskrips
i
deskrips
i
deskrips
i
8
PMKP 3,
Mana9erial 8
Mana9e.en
ke)angan
Cas &atio(ta)nan#
Per%t Per%t Per%t 3*
PMKP 3,
Mana9erial
Pencegaan dan
pengendalian
peristi6a -ang
.e.baa-akan
kesela.atan pasien; kel)arga
pasien dan sta:
Peralatan )k)r
.edis -ang
terkalibrasi tepat
6akt) ses)ai
dengan ketent)an
kalibrasi 4PFK(ta)nan#
87,7+ 87,7+ 87,7+ 8"*
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-
Maret 2015
No Satandar IndikatorPencapaian Target
Jan Feb Mar
1
IPS@ 1
Mengidenti:ikasi
pasien dengan
benar
Persentase terpasangn-a gelang
identitas pasien bar) ra6at inap
,75
8,+
,8
1""*
+
IPS@ +
Meningkatkan
ko.)nikasi -ang
e:ekti:
Persentase pelaksanaan Read
Back 0itandatangani Ale
Pe.beri Instr)ksi 0ala. /akt)
1 B +5 Ja.,
71,53
5,3+
22,27
1""*
3 IPS@ 3 Meningkatkan
Kepat)an pe.berian label obat +,2+ +,2+ 12,3 1""*
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 13/18
kea.anan obat!
obatan -ang
ar)s di6aspadai
ig alert ole :ar.asi
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-
Maret 2015 Lanjutan
No Satandar IndikatorPencapaian Target
Jan Feb Mar
5
IPS@ 5
Me.astikan
lokasi pe.bedaan
-ang benar;
prosed)r -ang
benar;
pe.bedaan
pada pasien -ang
benar
Kepat)an pelaksanaan
prosed)r site .arking pada
pasien -ang akan dilak)kan
tindakan operasi
!
!
!
1""*
IPS@
Meng)rangi
risiko in:eksiakibat pera6atan
keseatan
Persentase kepat)an pet)gas
keseatan dala. .elak)kan
kebersian tangandengan.etode ena. langka dan li.a
.o.en
5
5
5
1""*
2
IPS@ 2
Meng)rangi
risiko cedera
pasien akibat
ter9at)
Insiden pasien 9at) sela.a
pera6atan ra6at inap di r).a
sakit
","83
",""1
"
"*
4. Indikator Insiden
No Standar Indikator Pencapaian Targt
Jan Feb Mar
1
PMKP 7 poin + Se.)a
reaksi trans:)si -ang
s)da dikon:ir.asi; 9ika
ses)ai )nt)k r).a sakit;
dianalisis
Ke9adian reaksi
trans:)si pada saat
kegiatan trans:)si
dara
,3+
",+3
",1
"*
+ PMKP 7 Poin 3 Se.)a Insiden seri)s akibat ",+ ","" ",17 "*
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 14/18
ke9adian seri)s akibat e:ek
sa.ping obat; 9ika ses)ai
dan sebagai.ana -ang
dide:inisikan ole r).a
sakit; dianalisis
e:ek sa.ping obat
3
PMKP 7 poin 5 Se.)a
kesalaan obat -ang
signi:ikan; 9ika ses)ai dan
sebagai.ana -ang
dide:inisikan ole r).a
sakit; dianalisis
Kesalaan 0ispensing
Abat ole Far.asi
+,"1
",""
",""
"*
5
PMKP 7 poin Se.)a
perbedaan besar antara
diagnosis praoperasi dan
pascaoperasi dianalisis
Ketidakses)aian
0iagnosa Medik Pre
dan Post Aperasi
! ! ! "*
PMKP 7 poin 2 <:ek
sa.ping ata) pola e:ek
sa.ping sela.a sedasi
.oderat ata) .endala.
dan pengg)naan anestesi
dianalisis,
Ke9adian de!sat)rasi
A+ pada saat d)rante
'nestesi pasien
dengan @eneral
'nastesi
! ! ! "*
2
PMKP 7 poin 7
Ke9adian!ke9adian lain;
seperti 6aba pen-akit.en)lar
Identi:ikasi pasien
potensial 6aba
berdasarkan ala.atte.pat tinggal
! ! !
B. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya
1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit kerja
2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan
data dan pelaporan indicator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM
untuk membahas indicator unit
3. Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 15/18
a. Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian Kesehatan dan
hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan
b. Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar
4. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
a. Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka.
Tim
b. Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun
c. Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara
bidang keperawatan dengan komite keperawatan
5. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
a. Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan olehPemimpin
b. Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan
c. Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala
ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat
6. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu
b. Hasil pematauan HAIs :
No Indikator 4)lan +"1
Jan)ari Febr)ari Maret
1 4akteri.ia " " "
+ ISK " " "
3 ILA " ",3* "
5 'P%Pne).onia " " "
Plebitis%I'0P 5,7D 5,2D 5,2D
7. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak
lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepadapemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 16/18
8. Audik Medik di Komite Medik
Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan
9. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali
10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
a. Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala
b. Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik berikut:
No Ker9asa.a +"15 +"13 +"1+
11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja
a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional
kesehatan, Direksi, dan rumah sakit
c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan
d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja
e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan
BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 17/18
A. Hasil Validasi Data Indikator Mutu
Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah dilaksanakan kegiatanpengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:
No Standar PMKP Indikator
1PMKP 3,1 I ' K + La-anan
Laboratori)./akt) t)ngg) asil pela-anan Laboratori).
+PMKP 3,1 I ' K 2 Ke9adian sala
obat ke9adian n-aris cedera
Kesalaan pen)lisan &esep (prescription
<rror#
3PMKP 3,1 I ' K 7 Pengg)naan
anastesi dan sedasi
Pengka9ian pre!anastesi dilaksanakan )nt)k
pasien pra!operasi elekti: dengan anestesi
).).
5PMKP 3,1 I ' K 8 Pengg)naan
0ara dan Prod)k dara
Monitoring tidak terpakain-a prod)k dara
-ang s)da di order
PMKP 3,1 I ' K Ketersediaan; isi
dan pengg)naan reka. .edis
Ketidaklengkapan Pengisian &eka. Medik
+5 9a. Se9ak Setela Selesai Pela-anan
&a6at Inap
2 PMKP 3,1 I 'K 11 &iset Klinis<=al)asi kelengkapan in:or.ed consent -ang
dilaksanakan )nt)k setiap penelitian klinis
7PMKP 3,3, SKP 1 Mengidenti:ikasi
pasien dengan benar
Ketepatan identi:ikasi pasien pada @elang
Identitas
8PMKP 3,3, SKP + Meningkatkan
ko.)nikasi -ang e:ekti:
Persentase pelaksanaan Read
Back 0itandatangani Ale Pe.beri Instr)ksi
0ala. /akt) 1 B +5 Ja.,
PMKP 3,3, SKP 3 Meningkatkan
kea.anan obat!obatan -ang ar)sdi6aspadai
Kepat)an pe.berian label obat ig alert
ole :ar.asi
1"
PMKP 3,3, SKP 5 Me.astikan
lokasi pe.bedaan -ang benar;
prosed)r -ang benar; pe.bedaan
pada pasien -ang benar
Kepat)an pelaksanaan prosed)r site .arking
pada pasien -ang akan dilak)kan tindakan
operasi
11
PMKP 3,3, SKP Meng)rangi
risiko in:eksi akibat pera6atan
keseatan
Persentase kepat)an pet)gas keseatan
dala. .elak)kan kebersian tangandengan
.etode ena. langka dan li.a .o.en
1+ PMKP 3,3, SKP 2 Meng)rangi Insiden pasien 9at) sela.a pera6atan ra6at
7/21/2019 PMKP BAB I
http://slidepdf.com/reader/full/pmkp-bab-i 18/18
risiko cedera pasien akibat ter9at) inap di r).a sakit