Płynoterapia

Płynoterapia

Marcin Gubaro

Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water)

• Wiek • Płeć (M > K)• Procentowa zawartość tłuszczu (w tk. tłuszczowej

woda < 30% masy)

Całkowita zawartość wody ustrojowej dla osoby dorosłej o wadze 70 kg wynosi ok. 44 l wody

Całkowita zawartość wody ustrojowej (TBW – Total body water)

• Noworodki (70-80% m. c.)• Po osiągnięciu 1. roku życia (65% m. c.)• Kobiety (45-50% m. c.)• Mężczyźni (50-60% m. c.)

Ostra utrata > 20% wody ustrojowej śmierć

Rozmieszczenie płynów ustrojowych

• Całkowita zawartość wody (TBW)– Płyn pozakomórkowy (ECF)– Płyn przestrzeni transcelularnej (tzw. „trzecia

przestrzeń”)– Płyn przestrzeni wewnątrz komórkowej (ICF)

Płyn pozakomórkowy(ECF – extracellular fluid)

• Kobiety, mężczyźni, dzieci ok. 15-20% m. c.• Noworodki ok. 40% m. c.

• Dzieli się na:– Płyn pozakomórkowy wewnątrz naczyniowy (PV –

plasma volume czyli OSOCZE): 5%– Płyn pozakomórkowy pozanaczyniowy (ISF – interstital

fluid, płyn śródmiąższowy): dorośli 15%, dzieci 20%

Płyn przestrzeni transcelularnej „Trzecia przestrzeń”

• Zajmuje ok. 2,4 %• W jej skład wchodzą:– Płyn w jamie opłucnowej– Płyn w przewodzie pokarmowym– Płyn w drogach żółciowych– Płyn mózgowo-rdzeniowy– Płyn komory oka

Płyn śródkomórkowy (ICF – intracellular fluid)

• Stanowi ok. 40 % m. c.

• Objętość erytrocytów stanowi ok. 8% ICF

• Objętość krwi stanowi 13% całości płynów ustrojowych / 7,5 % masy ciała

Prawidłowy dobowy bilans wody osoby dorosłej

• Przyjmujemy:– Płyny (1000 – 1500 ml)– Stałe pokarmy (700 ml)– Woda oksydacyjna (300 ml)

• Wydalamy:– Mocz (1000 – 1500 ml)– Perspiratio insensibilis – utrata niewyczuwalna -

parownie (skóra: 200-400 ml, płuca 400-600 ml)– Stolec (100 ml)

Oszacowanie podstawowego zapotrzebowania na wodę

• Metoda 4-2-1

• Metoda 1-1,5 l/m2 powierzchni ciała

4-2-1

• Na pierwsze 10 kg – 4 ml/h• Na kolejne 10 kg (od 11 do 20kg) – 2 ml/h• Na każdy następny kilogram – 1 ml/h

Dla przykładu dla osoby ważącej 70 kg podstawowe godzinowe zapotrzebowanie wynosi:

10 x 4ml + 10 x 2ml + 50 x 1ml = 110ml/h110ml/h x 24h = 2500 ml/dzień

Powierzchnia ciała

Obliczamy ze wzoru:Wzór dokładny 0,007184 x waga0,425 x wzrost0,725

Wzór uproszczony (waga x 4 + 7) / (90 + waga)

Powierzchnia ciała

• Dla dorosłego człowieka możemy przyjąć 1,7m2

Jeśli przyjmiemy że dorosły człowiek ma 1,7m2 to powinien przyjąć: 1,7m2 x 1,5 l/m2 = 2,55 l /dobę

Podstawowe zapotrzebowanie na płyny noworodków

• 1 dzień życia – 30-60 ml/kg m. c.• 2 dzień życia – 60 ml/kg m. c.• 3 dzień życia – 90 ml/kg m. c.• 4 dzień życia – 100 ml/kg m. c.• 5 dzień życia – 120 ml/kg m. c.• 6 dzień życia – 140 ml/kg m. c.• 7 dzień życia – 150 ml/kg m. c.

Ocena stanu nawodnienia

• Wywiad (wzmożone pragnienie? czy i ile pije? ile wydala moczu?)

• Badanie kliniczne – wilgotność błon śluzowych, napięcie gałek ocznych, nawodnienie skóry (stojący fałd skórny), obrzęki obwodowe, wodobrzusze, częstość tętna, wypełnienie żył szyjnych, wydalanie moczu, napięcie ciemiączka u niemowląt

• Badanie przyrządowe: OCŻ, hemodynamika,

Wydalanie moczu

• Prawidłowe u dorosłych wynosi: ok. 1 ml/h 1500 ml/dobę

• Mocz > 2000 - 3000 ml/dobę Poliuria• Mocz < 400 - 500 ml/dobę Oliguria– Oliguria u noworodka < 1 ml/kg/h– Oliguria u dziecka < 0,5 ml/kg/h– Oliguria może występować fizjologicznie w

odwodnieniu!• Mocz < 100 - 200 ml/dobę Anuria

Wydalanie moczu u dzieci

• Ilość moczu oddawanego w ciągu doby:- do 2. dnia życia - 30-60 ml,- 3.-10. dzień życia - 100-300 ml,- 10. dzień życia - 2. miesiąc - 250-450 ml,- 2-12 miesięcy - 400-500 ml,- 1 rok-3 lata - 500-600 ml,- 3-5 lat - 600-700 ml,- 5-8 lat - 650-1000 ml,- 8-14 lat - 800-1400 ml,- powyżej 14 lat - 1000-1600 ml.

Utrata wody u chorych

• Hiperwentylacja 500 – 2000 ml• Temperatura >38 C 500 ml• Temperatura >39,5 C 1.000 ml• Biegunki – szacunkowo, waga• Wymioty – szacunkowo, waga, ssak

Płyny wykorzystywane w płynoterapii

• Krystaloidy• Koloidy• Preparaty Krwi

Krystaloidy

• Roztwory jonów nieorganicznych i małych organicznych niejonowych cząsteczek

• Najczęściej stosowana sól „fizjologiczna” (0,9% NaCl)

• Kolejna chętnie stosowana to woda podawana w postaci roztworu glukozy 5%

• Pomimo dużych przetoczeń mała poprawa na poziomie mikrokrążenia

Krystaloidy

• Uzupełniamy – zapotrzebowanie podstawowe – objętości – małe i średnie krwawienia

• Podajemy 3-, 4- razy więcej niż wynosiła utrata krwi TYLKO 1/3 podanej ilości zostaje w naczyniachPodaniem 2000 ml krystaloidu wyrównujemy utratę

500 ml krwi!

Krystaloidy

• Dzielimy na: – izotoniczne (np. NaCl 0,9%) – hipertoniczne (np. HyperHaes) – hipotoniczne (np. roztwór glukozy 5%)

• Różna zawartość elektrolitów

Krystaloidy

• W wyniku dużych przetoczeń może dojść do Hipoproteinemii ciś koloidoosmotyczne obrzęki ucisk – ograniczenie dostępu tlenu do tkanek

• Płyny hipotoniczne w dużej ilości mogą spowodować hiponatremię obrzęk mózgu

Sól fizjologiczna

• 0,9% roztwór NaCl – płyn pierwszego rzutu w wyrównywaniu hipowolemii

• W wyniku dużych przetoczeń dochodzi do:– Rozcieńczenia jonów wodorowęglanowychco przy niezmienionej prężności CO2 powoduje

kwasicę hiperchloremiczną- Rozcieńczenia czynników krzepliwości- Może dojść do hiperkaliemi

Koloidy

• Używamy do szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego (krwotoki, wstrząsy)

• Dzielimy na naturalne: ludzka albumina, Świeżo mrożone osocze (FFP), sztuczne: dekstran, żelatyna, HES

• Posiadają własne wysokie ciśnienie koloidoosmotyczne ściągają wodę do naczyń

Koloidy

• Po podaniu koloidów obserwujemy wzrost objętości wewnątrznaczyniowej (PV) na poziomie od 100 % do nawet 400%

• Czas działania od 2-12 godzin w zależności od koloidu

• Unikamy koloidu HES u małych dzieci ponieważ pozostaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

Przygotowanie do operacji

• Do 6 godzin przed operacją – możemy podać posiłek (również gęste soki np. marchwiowy, napoje kolorowe)

• Do 4 godziny przed operacją – możemy podać mleko matki

• Do 2 godziny przed operacją – możemy podać wodę (płyny klarowne np. sok jabłkowy, sok z winogron, słaba herbata)

Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji

• Zapotrzebowanie podstawowe• Deficyt przedoperacyjny (wstrzymanie

posiłków i picia przed operacją)• Utrata krwi, wody podczas operacji

Ilość utraconych płynów zależy od rodzaju zabiegu, długości jego trwania.

Podawanie płynów podczas operacji

• Konieczna:– Podczas większości operacji a szczególnie

wykonywanych w obrębie jamy brzusznej– Podczas długo trwających operacji

• Nie jest konieczne gdy:– Operacja jest krótka– Spodziewamy się że pacjent w okresie

pooperacyjnym będzie jadł i pił

Podaż płynów w czasie operacji u dorosłych

• Mały zabieg – 2-6 ml / kg m. c. / godzinę• Średni zabieg – 4-10 ml / kg m. c. / godzinę• Duży zabieg – 10-15 ml / kg m. c. / godzinę• Perspiratio insensibilis – 20-40 ml / kg m. c. /

godzinę• Perspiracja przez ranę – 1-4 ml / kg m. c. /

godzinę

Zapotrzebowanie na płyny i elektrolity po operacji u dorosłych

Zapotrzebowanie podstawowe + ocena i badanie pacjenta.

Pacjent kardiochirurgiczny

• Zapotrzebowanie na płyny do 750 ml/m2 powierzchni ciała na dobę – aby odciążyć serce

• Powierzchnie ciała noworodka wynosi ok. 0,25m2 187,5 ml na dobę w pierwszych 2 dniach po operacji!

Pacjent neurochirurgiczny

• Monitorujemy ciśnienie śródczaszkowe (ICP)• Krystaloidy uważamy na obrzęk mózgu• Koloidy uważamy na wzrost ICP• Nie używamy roztworu glukozy – z wyjątkiem

zapobiegania hipoglikemii

Pacjent z przewlekła niewydolnością nerek (PNN)

• Ograniczona ilość płynów – diureza + 500 ml na dobę (wyjątek pacjenci z hemodializą)

• Ograniczona ilość potasu pod kontrolą jonogramu

Wydalanie moczu w przewlekłej i ostrej niewydolności nerek

• Przewlekła niewydolność nerek (PNN):– Stadium początkowe poliuria– Stadium krańcowe oliguria

• Ostra niewydolność nerek (ONN):– Stadium początkowe oliguria– Stadium krańcowe poliuria

Oparzenia

• Oparzenie (combustio) dzielimy na:– Oparzenie termiczne– Oparzenie spowodowane energią elektryczną– Oparzenie chemiczne– Oparzenie spowodowane promieniowaniem jonizującym

• Trzy stopnie oparzenia:I – naskórek (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność)II – naskórek i skóra właściwa („I” + martwica naskórka,

przydatki nie uszkodzone)III – naskórek, skóra właściwa i przydanki (skóra blada,

szara, czasami zwęglona, brak czucia i dotyku)

Powierzchnia oparzenia (TBSA)

Możemy ocenić wg tzw. Reguły dziewiątek.

Klatka piersiowa/ grzbiet – 18%Każda kończyna dolna – 18% (u dzieci mniej)Każda kończyna górna – 9%Głowa – 9% ( u dzieci i niemowląt więcej)Krocze – 1%Powierzchnia dłoni pacjenta – 1%

Płynoterapia w oparzeniach

• Formuła Parklanda:– Pierwsza doba – 4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./

% pow. oparzonej skóry/ dobę– Następna doba koloidy, jeśli konieczne jest

utrzymanie prawidłowej diurezy

Płynoterapia w oparzeniach

• Zmodyfikowana formuła Brooke’a:– Pierwsza doba:• pacjent > 20 kg 2-4 ml mleczanu Ringera / kg m. c./

% pow. oparzonej skóry/ dobę• pacjent < 20 kg 2-3 ml mleczanu Ringera / kg m. c./

% pow. oparzonej skóry/ dobę + 5% roztworu glukozy/ dobę

– Kolejna doba:• Roztwory krystaloidu 0,5-1 ml/ kg/ godzina + koloidy

0,3 – 0,5 ml / kg m. c./ % pow. oparzonej skóry/ dobę

Płynoterapia w oparzeniach uwagi

Krwotok

• Wynaczynienie się krwi poza łożysko naczyniowe efektywna hipowolemia: obciążenia wstępnego jednego wyrzutu serca (SV) rzutu minutowego serca (CO) perfuzji naczyniowej przez średniego ciśnienia tętniczego (MAP)

Krwotok

• Mechanizmy przystosowawcze:– Odpowiadają za optymalne wykorzystanie

dostępnej objętości krwi przez układ krwionośny– Np. Baroreceptory, RAA, angiotensyna II

• Mechanizmy wyrównawcze:– Odtwarzają objętość i skład krwi– Np. erytropoeza szpikowa, hemodilucja, RAA,

wazopresyna

Płynoterapia w krwotokach

Klasa I – utrata do 15% krwi (750 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu

Klasa II – utrata do 30% krwi (750 – 1500 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu

Płynoterapia w krwotokach

Klasa III – utrata do 40% (1500 – 2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz

Klasa IV – utrata >40% (>2000 ml), podajemy 3 obj. krystaloidu/ 1 obj. koloidu + KKCz

Odwodnienie

• Izotoniczne ( płynów + osmolalność w normie = ok. 295 mOsm/kg H2O)

• Hipotoniczne ( płynów + osmomolalności)• Hipertoniczne ( płynów + osmomolalności)

Osmomolalność liczba moli substancji osmotycznie czynnych rozpuszczonych w 1 kg rozpuszczalnika (280-300 mOsm/kg H2O)

Odwodnienie izotoniczne

• Spowodowane równoległą utratą wody i elektrolitów:– Wymioty, biegunki– Rozległe oparzenia– Ostre zapalenie otrzewnej– Niedrożność jelit

Odwodnienie izotoniczne

• Objawy:– Osłabienie– Tachykardia– Ortostatyczny spadek ciśnienie tętniczego

(początkowo, później spadek ciśnienia tętniczego)– Apatia, nudności, wymioty– Zaburzenia świadomości

Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe)

• Spowodowane utratą elektrolitów przede wszystkim sodu oraz wody:– Wymioty– Biegunki– Działanie leków przeczyszczających/ moczopędnych– Zaburzenia wchłaniania zwrotnego sodu (nefropatia,

cukrzyca, martwica kłębuszków nerkowych)– Uzupełnianie strat izotonicznych płynów ustrojowych

płynami hipotonicznymi (np. roztworem glukozy)

Odwodnienie hipotoniczne (pozakomórkowe)

• Cechy:– Niska osmolalność < 250 mOsm/l– Niskie stężenie sodu w surowicy < 130 mEq/l– Skóra blada, zimna o zmniejszonej elastyczności– Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego przy

zmianie pozycji (postural hipotension) – Obniżone OCŻ (< 8 mmHg )– Spadek ciśnienia tętniczego– Tachykardia – Podwyższona osmolalność moczu

Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe)

• Spowodowane niedostateczną podażą wody:– U osób w podeszłym wieku (zanik ośrodka pragnienia)– U osób nieprzytomnych/ z zaburzeniem połykania

• Spowodowane nadmierną utratą wody:– Moczówka prosta– Diureza osmotyczna u osób z hiperglikemią

(glukozuria) – U chorych z przyspieszonym, pogłębionym oddechem

Odwodnienie hipertoniczne (komórkowe)

• Cechy (z braku wody):– Podwyższona osmolalność osocza– Wzrost stężenia sodu w surowicy > 150 mEq/l– Wzrost stężenia hemoglobiny w erytrocytach– Suchość skóry/ błon śluzowych– Wzmożone pragnienie– Skąpomocz – Osłabienie, apatia, senność, śpiączka – Zaburzenie orientacji

Ocena utraty krwi w czasie operacji

• Kliniczne:– Sucha, ciepła skóra– Diureza < 1 ml/kg / godz– Prawidłowe krążenie kapilarne

• Inne:– Objętość treści w ssaku– Chusty i gaziki– Krew w polu operacyjnym i na podłodze

Ocena utraty krwi w czasie operacji

• Hemodynamiczne– HR > 110 /min– MAP < 70 mmHg– OCŻ < 8 mmHg

• Laboratoryjne– pH < 7,3– Mleczany > 2,5 mmol/l– HB < 10g% – Ht < 30-33%

Preparaty krwi

• Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)• Osocze świeżo mrożone (fresh frozen plazma

FFP)• Albumina ludzka• Koncentrat płytek

Preparaty krwi muszą być przetaczane przez specjalne aparaty do transfuzji!

Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)

• Podajemy w niedokrwistości a nie hipowolemii

• Podajemy razem z osoczem• 42 – 49 dni od pobrania nadaje się do podania• 1 jednostka (250-300 ml) zwiększa stężenie

hemoglobiny o 1 g/dl


• Możliwe objawy niepożądane np. hemoliza, ostra niewydolność nerek, spadek ciśnienia tętniczego, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe (DIC) z tego powodu lekarz musi być przy rozpoczęciu podawania krwi!

• Możliwe zakażenie: HIV, WZW B, WZW C


• Krew podajemy zgodną grupowo• Uniwersalny dawca – grupa 0 Rh (-)

Najczęstszym powikłaniem transfuzji krwi jest jej omyłkowe podanie!

• Krew podajemy: – 15 ml/kg u niemowlaków, – 10 ml/kg u małych dzieci

• U starszych dzieci/ dorosłych krew toczymy jednostkami

Świeżo mrożone osocze (FFP)

• Zawiera wszystkie składniki oczyszczonego osocza

• Możemy mrozić do 2 lat w -40 C • Podajemy w celu uzupełnienia czynników

krzepliwości krwi• 1 ml podnosi poziom czynników krzepnięcia o 1-

2% (1 jednostka to 200 – 250 ml)• Uniwersalny dawca FFP: grupa AB• Przetaczamy zgodnie grupowo

Albumina ludzka

• Naturalny koloid uzyskiwany z plazmy wielu dawców, roztwór 5 lub 20%

• Roztwór 5% podajemy u dzieci (10-15 ml/kg) w celu zwiększenia objętości

• Roztwór 20% podajemy w stanach krytycznej hipoalbuminemii (nadmiar szkodzi!)

• Może wystąpić reakcja alergiczna

Koncentrat płytek

• Płytki od jednego lub wielu dawców• Płytki nie mogą być chłodzone i muszą być

przetoczone w ciągu 12 godzin• Przetaczamy:– Liczba trombocytów < 50 000/l – przed

zabiegiem– Liczba trombocytów niska, pacjent krwawi– U noworodków, wcześniaków jako profilaktykę

krwawienie do OUN

Koniec.

Dziękuję za uwagę!

Płynoterapia

Documents

Transcript of Płynoterapia