Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü

PlöredezisPlöredezisİntraplevral Basınç İntraplevral Basınç

ÖlçümüÖlçümü

Dr. Hüseyin YILDIRIMDr. Hüseyin YILDIRIMEskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp

FakültesiFakültesiGöğüs Hastalıkları ABGöğüs Hastalıkları AB

Am Fam Physician 2006; 73: 1211-20

AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ

1. Plevral lenfatik drenajın azalması2. Lenfatik akım obstrüksiyonu3. Sistemik vasküler basınçda artma

ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU

1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma,3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi6.Duktus torasikusun açılması

Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesiGöğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi((Kimyasal plöredezis)Kimyasal plöredezis)

• Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır.

• Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır.

• Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.

• Kardiak yetmezlik,Kardiak yetmezlik,Altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte uygulandığında Altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte uygulandığında genellikle başarılıdır. genellikle başarılıdır.

• Karaciğer sirozu,Karaciğer sirozu, Abdominal kavite ve plevral alan arasındaki bağlantılar nedeni Abdominal kavite ve plevral alan arasındaki bağlantılar nedeni ile sıvının kontrolü zordur. Asit kontrolü altına alınamıyorsa ile sıvının kontrolü zordur. Asit kontrolü altına alınamıyorsa plöredezis başarısız olacaktır. plöredezis başarısız olacaktır.

• Nefrotik sendrom,Nefrotik sendrom, Protein kaçağından dolayı re-ekspansiyon pulmoner ödemi riski Protein kaçağından dolayı re-ekspansiyon pulmoner ödemi riski yüksektir.yüksektir.

• Şilotoraks Şilotoraks Plöredezis başarısı duktus torasikus ile şilus akımının minumum Plöredezis başarısı duktus torasikus ile şilus akımının minumum olması, uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyona olması, uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyona bağlıdır. bağlıdır.

• SLE SLE

Bening patolojilerde plöredezis

Malign Plevral SıvılarMalign Plevral Sıvılar• Eksüdatif plevral sıvıların Eksüdatif plevral sıvıların %42-77%42-77’sinin ’sinin

malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. • İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin

göstergesidir (göstergesidir (~~ 3-12 ay). 3-12 ay).• Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor

edilmiştir;edilmiştir; -Akciğer-Akciğer-Meme %80-85 nedeni-Meme %80-85 nedeni-Lenfoma-Lenfoma

• %7-15 oranında primer odak bulunamaz. %7-15 oranında primer odak bulunamaz. Thorax 2000; 55: 981-983

MekanizmalarMekanizmalar • Visseral plevral yüzeye

tümör embolisi• Visseral plevraya

direkt tümör invazyonu• Pariyetal plevraya

hematojen yayılım• Mediastinal lenf nodu

tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu


Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleriseçenekleri

Tedavi SeçenekleriTedavi Seçenekleri

• GözlemGözlem• Tedavi amaçlı torasentezTedavi amaçlı torasentez• Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesiGöğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi• Torakoskopi ile talk uygulamasıTorakoskopi ile talk uygulaması• Uzun süreli kalıcı kateterlerUzun süreli kalıcı kateterler• Plöroperitoneal şantPlöroperitoneal şant• KemoterapiKemoterapi• RadyoterapiRadyoterapi• PlörektomiPlörektomi

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.Respirology 2004; 9: 148-156 Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 296-300Lung Cancer 2006; 54: 1-9

Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir

Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler.

Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir.

Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır.

Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Etki mekanizmalarıEtki mekanizmaları

Respirology 2004; 9: 428-440

Cevaplanması gereken bazı Cevaplanması gereken bazı SORULARSORULAR

1.1. Semptomlar direkt olarak Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ?effüzyonla mı ilişkilidir ?

2.2. Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? 3.3. Akciğer ekspanse olabilecek mi ?Akciğer ekspanse olabilecek mi ?4.4. Yaşam beklentisi ne kadardır ?Yaşam beklentisi ne kadardır ?

Sklerozan AjanlarSklerozan Ajanlar• TalkTalk• BleomisinBleomisin• Doksisiklin, Tetrasiklin,Doksisiklin, Tetrasiklin,• MinosiklinMinosiklin• Corynbacterium ParvumCorynbacterium Parvum• KinakrinKinakrin• Fibrin yapıştırıcılarFibrin yapıştırıcılar• Otolog kanOtolog kan• Gümüş nitratGümüş nitrat• İodopovidoneİodopovidone• OK 432OK 432

İdeal sklerozan ajanİdeal sklerozan ajan

• Yüksek derecede Yüksek derecede etkili, etkili,

• Kolay uygulanabilir, Kolay uygulanabilir, • Ucuz olması, Ucuz olması, • Yan etkileri olmamalıYan etkileri olmamalı

TALKTALK• Genellikle <50Genellikle <50mmpartikül boyutlarındadır partikül boyutlarındadır • Asbest içermez. Asbest içermez.

• 2 yöntemle 2 yöntemle uygulanıyor;uygulanıyor;-Talk pudraj-Talk pudraj-Talk slurry (bulamaç)-Talk slurry (bulamaç)

• Optimal dozu 5 grOptimal dozu 5 gr

TorakoskopiTorakoskopi1.1. Tanısal amaçlıTanısal amaçlı2.2. Tedavi amaçlıTedavi amaçlı


Torakoskopik talk plöredezis adayları

• Spesifik tedavinin başarısız olması

• Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi

• Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi

Eur Respir J 2006; 28: 409-421

Torakoskopik Talk Torakoskopik Talk Plöredezisin EtkinliğiPlöredezisin Etkinliği

Chest 2005; 128: 1431-1435

Chest 2005; 127: 909-915

Chest. 2005; 127: 909-915

Talk slurry & Talk Pudraj

Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 827-832

Talk slurry & Talk Pudraj

Chest 2001; 119: 801-806

Talk komplikasyonlarıTalk komplikasyonlarıHafifHafif

• AteşAteş• Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı

CiddiCiddi• Aritmi,Aritmi,• Kardiak arrest, Kardiak arrest, • MI MI • HipotansiyonHipotansiyon• ARDSARDS• Pulmoner ödem Pulmoner ödem • AmpiyemAmpiyem• SIRSSIRS

Komplikasyon NedenleriKomplikasyon Nedenleri

• Sistemik inflamatuar yanıt Sistemik inflamatuar yanıt • Re-ekspansiyon pulmoner Re-ekspansiyon pulmoner

ödemi ödemi • Talkın aşırı dozajıTalkın aşırı dozajı• Farklı partikül boyutları Farklı partikül boyutları • Talkın bakteriyel Talkın bakteriyel

kontaminasyonunun kontaminasyonunun • Aşırı premedikasyon Aşırı premedikasyon • Terminal dönemdeki Terminal dönemdeki

yaygın metastatik hastalık yaygın metastatik hastalık • İşlem esnasında biyopsiİşlem esnasında biyopsi

TALK YAYILIMITALK YAYILIMI


Turkish Respiartory Journal 2006; 7: 65-70

BleomisinBleomisin• Antineoplastik ajanAntineoplastik ajan• Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı

yan etki “myelosupresyon” oranları minimalyan etki “myelosupresyon” oranları minimal• Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61• Önerilen doz 60 ÜÖnerilen doz 60 Ü• Yan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantıYan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı

• Dezavantajı maliyetiDezavantajı maliyeti

Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

EritromisinEritromisin• Etki mekanizmasını TNF-Etki mekanizmasını TNF-αα, TGF-, TGF-ββ1 ve connexin 1 ve connexin

üzerinden gösteriyor.üzerinden gösteriyor.

• Hasta sayıları ve deneyim azHasta sayıları ve deneyim az

• 34 hastalık bir seride başarı oranı %88.2.34 hastalık bir seride başarı oranı %88.2.• 2 gram dozunda kullanım2 gram dozunda kullanım• En önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak En önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak

aritmiler ve sistemik hipertansiyonaritmiler ve sistemik hipertansiyonAm J Clin Oncol 2008; 31: 384-389Am J Clin Oncol 2008; 31: 384-389

TetrasiklinTetrasiklin• Etkinliği %50-92, ortalama %65Etkinliği %50-92, ortalama %65• Önerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kgÖnerilen doz; 1.0-1.5 gr veya 20 mg/kg• Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı,

hemotorakshemotoraks

• Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuzuygulanımı kolay ve ucuz

• Fakat parenteral form üretimi durduruldu!Fakat parenteral form üretimi durduruldu!


Gümüş NitratGümüş Nitrat• Göz enfeksiyonları ve gonore tedavisindeGöz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde

• Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluştururplevral yapışıklık oluşturur

• %1-10’luk konsantrasyonlarda%1-10’luk konsantrasyonlarda

• Başarı oranları %75-90 arasındaBaşarı oranları %75-90 arasında

• Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrıhasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı

Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 340-344

İodopovidoneİodopovidone

• İodin bazlı lokal antiseptikİodin bazlı lokal antiseptik• %10’luk konsantrasyondan 20 cc %10’luk konsantrasyondan 20 cc

kullanılırkullanılır• Başarı oranları ; %64-96Başarı oranları ; %64-96• En büyük yan etkisi plöretik göğüs En büyük yan etkisi plöretik göğüs

ağrısı ve sistemik hipotansiyonağrısı ve sistemik hipotansiyon


Ne ile uygulanacak?Ne ile uygulanacak?• Küçük boyutlu kateterler (8-12 F)Küçük boyutlu kateterler (8-12 F)• Büyük boyutlu kateterler (24-32 F)Büyük boyutlu kateterler (24-32 F)

• Küçük boyutlu kateterler de en az Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir.büyük boyutlular kadar etkilidir.

• Küçük boyutlu kateterler ayaktan Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. plöredesise olanak sağlarlar.

Chest 2001;120:19-25Respiration 2004; 71: 559-566.J Ultrasound Med. 2004; 23:1171-6.

Sedasyon?Sedasyon?• Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs

ağrısına neden olabilir ; ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40Talk ile %7, doksisiklin ile %40

• Lignocain en tercih edilen lokal anestezikLignocain en tercih edilen lokal anestezik• Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır.Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır.• DDoz 3 mg/kg, maksimum 250 mgoz 3 mg/kg, maksimum 250 mg

• AAnksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler nksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon öönerilmektedir nerilmektedir


Ne zaman?Ne zaman?

• Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesigösterilmesi

• Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zamanGünlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman

• Tam ekspanse olamamasının nedenleri;Tam ekspanse olamamasının nedenleri;1.1. Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung”Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung”2.2. Plevral lokulasyonPlevral lokulasyon3.3. Proksimal havayolu obstruksiyonuProksimal havayolu obstruksiyonu4.4. Dirençli hava kaçağıDirençli hava kaçağı

Ne zaman?Ne zaman?

• İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması uygulanması

Chest 2003; 123: 1895-98Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 19-22Lung Cancer 2006; 54: 51-55

Rotasyon ?Rotasyon ? • Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını

takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir.role sahip olabilir.

• Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemezajanın dağılımını etkilemez

• Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir. rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir.

Lung Cancer 2002; 36: 77-81

Klemp? – Negatif Basınç?Klemp? – Negatif Basınç?• Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası

göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir. klemplenmesidir.

• Göğüs tüpünün klempi açıldıktanGöğüs tüpünün klempi açıldıktansonra hasta 20 cmH2O ‘luk emme sonra hasta 20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir basıncı ile desteklenmelidir


Tüp ne zaman Tüp ne zaman çıkarılacak?çıkarılacak?

• Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı 100-150 ml’nin altına indiğinde 100-150 ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir.çıkarılabilir.

• Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat Göğüs tüpü drenajı 48-72 saat

sonra hala fazla ise (>250 sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdırtekrarlanmalıdır


Ne zaman başarılı kabul Ne zaman başarılı kabul edilecekedilecek

Tam yanıt: Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvı30 gün içinde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvıtoplanması olmaması,toplanması olmaması,

Kısmi yanıt:Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar torasentezSemptom oluşturmayacak veya tekrar torasentezgerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı gerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı

toplanması,toplanması,

Başarısız:Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom oluşturan Otuz günden daha kısa sürede semptom oluşturan

veya veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı toplanmalarıtedavi edici torasentez gerektiren sıvı toplanmaları

Plöredezis başarısızlığının Plöredezis başarısızlığının nedenlerinedenleri

• Tuzak akciğer “Entrapped lung”Tuzak akciğer “Entrapped lung”• Plevral yaprakların karşılıklı bir araya Plevral yaprakların karşılıklı bir araya

gelmemesigelmemesi• Hastanın genel durumunda Hastanın genel durumunda

düşkünlükdüşkünlük• Yüksek plevral tümör yükü (düşük Yüksek plevral tümör yükü (düşük

pH, düşük glikoz)pH, düşük glikoz)• Kortikosteroid uygulamasıKortikosteroid uygulaması

Plöredezis başarısız Plöredezis başarısız olur ise !olur ise !

• Farklı bir ajan kullanımıFarklı bir ajan kullanımı• Kronik kalıcı kateter Kronik kalıcı kateter

yerleştirilmesiyerleştirilmesi• Plöro-peritoneal şantPlöro-peritoneal şant• Seri torasentezlerSeri torasentezler• VATS ile cerrahi plöredezisVATS ile cerrahi plöredezis

Respirology 2004; 9: 148-156

Lung Cancer 2008; 62: 139-144

İntraplevral basınç İntraplevral basınç ölçümleriölçümleri

• Akciğerin ekspanse olup Akciğerin ekspanse olup olamayacağının belirlenmesiolamayacağının belirlenmesi

• Plevral alandan sıvının güvenli olarak Plevral alandan sıvının güvenli olarak çıkarılacak miktarının belirlenmesiçıkarılacak miktarının belirlenmesi

• Plöredezis başarısının belirlenmesiPlöredezis başarısının belirlenmesi• Re-ekspansiyon pulmoner ödemin Re-ekspansiyon pulmoner ödemin

belirlenmesibelirlenmesi

İntraplevral basınç İntraplevral basınç ölçümleriölçümleri

Tuzak Akciğer Tuzak Akciğer “Entrapped lung”“Entrapped lung”

• Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır.

• Zırh gibi akciğerin etrafını saran

kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir.

• Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir.

Chest 2004; 126: 1764-1769


Un-ekspandable Akciğer

Visseral Plevral Kalınlaşma

Endobronşial Obstruksiyon

Şiddetli Parankimal Fibrozis

Trap Akciğer

Entrap Akciğer

Plevral Hasar

Plevral Yapışma Entrap Akciğer(erken, eksüda)

Rezolüsyon Trap Akciğer(geç, transüda)

RezolüsyonEvet Hayır

Yetersiz tamir EvetHayır

Clin Chest Med 2006; 27: 229-240

Patogenez Geçirilmiş inflamasyon

Aktif inflamasyon

PA grafi Kontralateral şift yok Kontralateral şift olabilir /olmayabilir

Plevral sıvı analizi Daima transüda Eksüda

Başlangıç plevral basıncı

Daima negatif Genellikle pozitif

Plevral elastans Yüksek elastans Normal-yüksek elastans

Tedavi Gözlem, dekortikasyon

Spesifik tedavi, dekortikasyon, palyasyon

Trap Akciğer Entrap Akciğer

““Trapped” AkciğerTrapped” AkciğerEtyoloji; Etyoloji;

• CAGBCAGB• Poskardiak injury sendromuPoskardiak injury sendromu• AmpiyemAmpiyem• Üremik plöritisÜremik plöritis• HemotoraksHemotoraks• Romatoid plöreziRomatoid plörezi• Tüberküloz plöreziTüberküloz plörezi

Inflamasyon Kollojen Birikimi

Eksüda Plevral sıvı LDH / Nükeluslu hücrelerTransüda

Entrap AkciğerNonspesifik fibrinöz plörit

Trap AkciğerFibröz kalınlaşma

ZAMAN

Chest 2007; 131: 206-213

ZAMAN

TeknikTeknik• Hasta oturur Hasta oturur

pozisyondapozisyonda

• 18-22 G fleksibl 18-22 G fleksibl iğneiğne

• USG ile USG ile belirlenen en alt belirlenen en alt noktadan girişnoktadan giriş


BASİT MANOMETRE

MONİTOR

Basit Manometre & Monitor

İntraplevral Basınç İntraplevral Basınç ÖlçümüÖlçümü

1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH2O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H2O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)]

Chest 2004; 126: 1764-1769

Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü

Documents

Transcript of Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü