Pólipos endometriais:

Quando ressecar?

FRANCISCO EDUARDO PROTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

Este documento reflete

emergentes avanços clínicos e

científicos até a data emitida e

está sujeito

a alterações.

As informações não devem ser

interpretadas como normas de

tratamento ou procedimento a

serem seguidas de forma

indiscriminada, mas como

recomendações para as boas

práticas em GO frente a temas

controversos, devendo se

considerar,

em cada caso, todas as variáveis

envolvidas.

Revisor: Prof. Lucia Costa Paiva/UNICAMP

Consultores: Prof. Ilza Monteiro; Prof. Francisco Prota;

Dr. Armando Antunes Júnior; Dra. Daniela Yela Gomes

Diagnóstico e Tratamento

dos pólipos endometriais:

recomendações clinicas

Uso crescente de ultra-sonografia pélvica transvaginal

Maior número de pólipos endometriais diagnosticados

Rotineiramente removidos por histeroscopia cirúrgica.

Não há consenso com respeito à indicação de polipectomia,

principalmente em mulheres assintomáticas e na pré-menopausa.

Alto custo, os riscos cirúrgicos, necessidade de um profissional

treinado e não facilmente disponível na rede pública de saúde.

MAGNITUDE DO PROBLEMA

Avaliar os métodos diagnósticos e a eficácia do

tratamento dos pólipos endometriais para afastar

malignidade, melhorar o sintoma de sangramento e

a infertilidade.

OBJETIVOS DA REVISÃO

Busca bases eletrônicas: MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library

e Scielo publicados em inglês ou português até Julho de 2012. A lista

de referências bibliográficas dos artigos revisados também foi

pesquisada. Priorizou-se evidências obtidas de estudos bem

desenhados e controlados, estudos de revisões sistemáticas e meta-

análises ou de maior casuística.

Palavras chaves : endometrial polyps, combinados com

hysteroscopy, malignancy, abnormal bleeding, Infertility,

Postmenopause, polypectomy, endometrial polyps treatment;

management endometrial polyps.

MÉTODOS

Estratégias para identificação dos estudos

Crescimento de tecido endometrial localizado,

pediculado ou séssil, único ou múltiplo, contendo

distribuição irregular das glândulas endometriais,

com hipercelularidade do estroma e espessamento

da parede dos vasos, recoberto por epitélio pseudo-

estratificado ou plano.

Peterson, 1956; Kim, 2004

DEFINIÇÃO

Histologicamente o arranjo paralelo das glândulas do endométrio

ao longo do eixo do epitélio superficial é uma característica

histológica de pólipos endometriais. Kim, 2004

MICROSCOPIA : PÓLIPOS

Prevalência geral : 7,8 % a 34,9 % das mulheres.

Na pós-menopausa, 56% das mulheres com polipos podem

apresentar sangramento pós-menopausa.

Na premenopausa , 10% a 40% das mulheres que sofrem de

sangramento causando menorragia, menstruações irregulares,

sangramento pós-coito, ou sangramento intermenstrual.

Podem ser diagnosticados em 1 a 12% das mulheres

assintomáticas.

PREVALÊNCIA E SINTOMATOLOGIA

Dresleir, 2009; Anastasiadis, 2000; Lieng, 2010

Estudo populacional (1660 randomizadas): prevalência de pólipos de acordo com idade, estado menopausal , uso de TH ou ACO.

Dresleir et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33: 102–108.

N=amostra populacional, randomização de 1660 , N= 619 , idade 20-74. Prevalência de 7,8%

0,9 %

5,8% 11,8%

2%

25%

Pólipos endometriais malignos

Revisão sistemática Lee et al., 2010

Autor Ano País Pacientes Malignos

Anastasiadis 1999 Grécia 126 8,0%

Rahimi 2009 Itália 694 7,7%

Ben-Aire 2003 Israel 420 6,4%

Dreisler 2008 Dinamarca 48 6,2%

Baiocchi 2009 Itália 1242 4,8%

Domingues 2009 Portugal 481 4,5%

Savelli 2003 Itália 509 3,9%

Antunes 2007 Brasil 475 3,9%

Ferrazi 2009 Itália 1922 3,3%

Martinez 2004 Espanha 1822 0,8%

Total= 10,572 mulheres (377 malignos) 5,42% na pós-menopausa e 1,7% na premenopausa

FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

Idade avançada

Sangramento anormal

Estado menopausal e uso da TH

Comorbidades: HAS, DM, Obesidade

Tamoxifeno (STAR)

Tamanho

Runowicz et, 2011, Cohen, 2004; Oguz, 2004; Perrone, 2002

Revisão Cochrane: Riscos de atipia e malignidade de pólipos

20 estudos n=9266 casos 3,1%

Lieng, 2010

Diâmetro do pólipo e risco de malignidade em mulheres

assintomáticas e sintomáticas: estudo multicêntrico

Diâ

met

ro e

m m

m

Ferrazzi, el. 2009

N= 1152 assintomáticas N= 770 sintomáticas,

medida por histerossonografia ou histeroscopia

870 mulheres

4,1% pré-maligno/maligno

IDADE ≥ 60 SANGRAMENTO PÓS-

MENOPAUSA

1,05 (1,01-1,09) 3,67 (1,69-7,97)

Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal

and postmenopausal women according to clinicopathologic

characteristics Costa-Paiva l; Godoy CE; Antunes A Jr; Caseiro, JD, Arthuso M; Pinto-Neto AM

2011 Sep 15

Lieng, 2010; Hinckley, 2004; Preutthipan, 2003; Perez-Medina, 2005.

Pólipos endometriais e Infertilidade

Alta prevalência em mulheres

programadas para FIV (32%) (Hinckley, 2004)

Infertilidade primária: 3,8 a 38,5%

Infertilidade secundária: 1,8% a 17%

Revisões: maioria estudos não

controlados e retrospectivos

Taxa de gravidez após polipectomia histeroscópica em mulheres inférteis

Polipectomia Controles

Gravidez % n=101 n=103 P valor

SIM 63,% 28,2% <0.001

Não 36,6% 71,8%

Ensaio randomizado, N=215 mulheres , 24 meses em tratamento infertilidade com IIU65% de gravidez espontânea

Perez-Medina et al., 2005

Pólipos endometriais e Infertilidade

Apesar dos bons resultados da polipectomia sobre as

taxas de gravidez, são baseados em estudos

observacionais ou serie de casos. A relação causal

entre pólipo endometrial e infertilidade parece ter sido

confirmada baseada em apenas em um estudo

randomizado.

Bosteels, et al. 2010

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Ultra-sonografia Transvaginal (USTV)

Histerossonografia

USTV tridimensional- 3D

Dilatação e curetagem uterina

Histeroscopia diagnóstica e cirúrgica

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Ultra-sonografia Transvaginal (USTV)

Variação da acurácia pela falta de evidencias nível I

Único grande estudo prospectivo :

N=793 mulheres com SUA, prospectivo por 5 anos

Sensibilidade de 86%, Especificidade de 94%,

VPP de 91% e VPN de 90% comparado a histeroscopia.

Investigação inicial do SUA e das alterações uterinas

USTV deve preferencialmente ser realizado na fase folicular.

(Vercellini et al. 1997)

Nalaboff K M et al. Radiographics 2001;21:1409-1424

Histerossonografia: pólipo endometrial

Ultra-sonografia Transvaginal Histerossonografia

3 técnicas tem sensibilidades superiores a 90% para pólipo endometrial

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Doppler transvaginal

Doppler melhora visualização vascular , dados limitados

sobre capacidade de diferenciar malignidade nos pólipos.

Sensibilidade de 89% e especificidade de 87%

Padrão multivascular do câncer endometrial Padrão vascular único do pólipo endometrial

Dilatação e curetagem uterina

Biópsia às cegas através da curetagem uterina não é apropriada para o diagnóstico. (Svirsky, 2008)

Remoção incompleta em cerca de 50% dos casos (Bettocchi, 2001)

Curetagem podem fragmentar o pólipo e dificultar o diagnóstico histológico.

Referenciar paciente para tratamento histeroscópico.

Histeroscopia diagnóstica e cirúrgica

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Histeroscopia diagnóstica isolada permite avaliação subjetiva do tamanho, localização e características da lesão

A histeroscopia com exerese da lesão é o padrão ouro para o diagnóstico de pólipo endometrial.

Visualização direta e remoção simultânea

Procedimento ambulatorial: habilidade do cirurgião, equipamento, escolha da paciente.

Utilizar ópticas de 2,7 a 2,9 mm na pós-menopausa.

Suspeito de malignidade Carcinomatoso

PÓLIPOS ENDOMETRIAIS

Diretrizes para o diagnóstico de pólipo endometrial (Advancing Minimally Invasive Worldwide , 2012)

1. USTV fornece informação confiável para a detecção de pólipo endometrial e deve ser o método de escolha para investigação quando disponível (Nível B).

2. A adição do Doppler aumenta a capacidade do USTV para diagnosticar pólipos endometriais (Nível B).

3. A utilização de contraste intra-uterina na histerossonografia (com ou sem imagens 3-D), melhora a capacidade diagnóstica de pólipo endometrial (Nível B).

4. Dilatação e curetagem ou biópsia as cegas não deve ser usado para o diagnóstico de pólipo endometrial (Nível B).

5. Histeroscópica com retirada da lesão continua sendo o padrão ouro para o diagnostico e tratamento (Nível B).

Tratamento Conservador

Tratamento expectante, sem intervenção.

Conhecimento sobre a evolução dos pólipos endometriais sem tratamento é limitado.

2 estudos classe II , 27% dos pólipos endometriais assintomáticos regrediu espontaneamente durante um ano de acompanhamento.

Os pólipos < 10 mm tem maior chance de regredir.

Pacientes assintomáticas, sem fatores de risco.

Discutir riscos e benefícios com paciente e follow-up periódico rigoroso.

Lieng, 2010; Salim, 2011; AAGL; 2012; Steward, 2012

Opções terapêuticas

TratamentoHisteroscopia cirúrgica- Polipectomia

Tratamento ideal dos pólipos- padrão ouro, eficaz e seguro.

Remoção com ressectoscópio apresenta menor taxa de recorrência (15% com outras técnicas).

Taxa de sucesso do tratamento em relação ao sintoma ao redor de 75 a 100% .(Nível C)

Baixa taxa de complicações: 0,28% para histeroscopia diagnóstica e 0,4% para polipectomia- passagem pelo canal cervical, complicações da irrigação ou gasosa, infecções pós-operatória, experiência do cirurgião e tipo de equipamento.

Lieng, 2010; Nathani, 2006; Bradley, 2002.

Eficácia da Polipectomia vs observação sobre o sintoma de sangramento

Único Ensaio clinico n=150 mulheres premenopausa, 6 meses

Lieng, 2010

Polipectomia

Opções cirúrgicas radicais

Tratamento

A HISTERECTOMIA é o tratamento definitivo para pólipos

endometriais.

Apesar de garantir não recorrência e afastar malignidade, os

riscos cirúrgicos, custos e implicações sobre a fertilidade são

fatores que requerem uma avaliação cuidadosa e discussão com

o paciente.

Em casos excepcionais quando existe indicação de

histerectomia, deve-se realizar uma avaliação histológica

endometrial prévia para afastar malignidade.

AAGL, 2011; Salim, 2012; Stewart, 2012

Diretrizes para a manejo de pólipos endometriais (Advancing Minimally Invasive Worldwide , 2012)

1.O tratamento conservador é razoável para pólipos pequenos e em mulheres assintomáticas (Nível A).

2.Polipectomia histeroscópica continua sendo o padrão ouro para o tratamento (Nível B).

3. Não parece haver diferenças nos resultados clínicos com as diferentes técnicas de polipectomia histeroscópica (Nível C).

4 Remoção para a avaliação histológica é apropriado em mulheres pós-menopausa com sintomas (Nível B).

5. Remoção histeroscópica é preferível à histerectomia devido à sua natureza menos invasiva, menor custo e menor risco para o paciente ( Nível C).

6. Em pacientes inférteis a polipectomia é recomendada para melhorar as taxas de gravidez espontânea ou de reprodução assistida (nível A).

Diagnóstico: pode ser feito com USTV, histerossonografia ouhisteroscopia diagnostica e/ou cirúrgica.

Mulheres pré-menopausa:

Assintomáticas: pode-se adotar uma conduta expectantenaquelas sem fatores de risco para malignidade. A remoçãopode ser realizada naquelas com: pólipos maiores de 15mm,pólipos múltiplos, e nas com infertilidade para melhorar astaxas de gravidez.

Sintomáticas: a polipectomia é recomendada. O resultado dapolipectomia parece melhorar principalmente o sangramentointermenstrual, entretanto naquelas com sangramentomenstrual muito abundante pode não ser suficiente pararesolução completa do sintoma.

Conclusões e recomendações finais

Mulheres pós-menopausa:

Assintomáticas: o tratamento deve ser individualizado em funçãodo tamanho do pólipo, presença de fatores de risco paramalignidade, estado geral e preocupações da paciente emrelação à malignidade.

Quando a conduta expectante for adotada, deve-se realizar um rigoroso acompanhamento destas pacientes.

Na presença de pólipos de maior tamanho ou de outros indicadores de risco para malignidade, como o uso de tamoxifeno ou obesidade, a polipectomia histeroscópica deve ser realizada.

Sintomáticas: apresentam maior risco de malignidade e os póliposdevem ser removidos para tratamento e para excluirmalignidade.

Conclusões e recomendações finais

Conclusões e recomendações finais

“ Devido escassez de evidências decorrentes de

estudos bem desenhados sobre a eficácia da

polipectomia e com longo tempo de

acompanhamento a força destas recomendações

clínicas é limitada”.