Plexus Brachial · 2017-04-24 · Plexus Brachial Evaluaon électroneuromyographique FC Wang –...

PlexusBrachial

Evalua0onélectroneuromyographique

FCWang–CHULiège

15 avril 2017

h:p://enmgblog.blogspot.be

Introduc0on

! Régiond’explora0ondifficile,

notammentsurleplanENMG

! Anatomiecomplexe

! Pointdes4mula4onunique:pointd’Erbsituésouventen

avaldusitelésionnel(SL)etparfoisenamont(lésion

infraclaviculaire)

! Grandevariétédesa:eintessurleplané0ologiqueetphysiopathologique(neurapraxie,axonotmèse,

neurotmèse,avulsion)

! Alacomplexitédesonanatomie,nousrépondonssouvent

parunetenta4vedesimplifica4on:lésionsdesTP,les

lésionsdesTSetleslésionspré-oupost-ganglionnaires

!  Laréalitéclinique,notammenttrauma0que,souventautre:

-lésionàlafoispré-etpost-ganglionnaire

-lésioncombinantuné4rementplexueletuneouplusieurs

rupturesnerveusesàproximitéd’unfoyerdefracture,

-unea:eintedesvaisseauxsous-clavierspeutajouterune

composanteischémique

Introduc0on

!  SurleplanENMG, sil’explora0onestréaliséeàJ6,àJ15,à

J40ouau3èmemoispost-lésionnel,lesanomalies

enregistréesseronttrèsdifférentes=>

!  L’électrophysiologistepeutêtredésemparéetrendredes

avispeuper4nentsparrapportàlasitua0onclinique=>

! Cesdiscordancesélectro-cliniquesconduisentpfsdesmédecinsd’autresspécialitésàdirequel’ENMGnesertà

riendansl’explora0ondesplexopathiesbrachialeset

qu’unecliniqueetuneimageriedequalitésuffisent

Introduc0on

! C’estfaux!!  L’ENMGrestelaseuletechniqued’explora4on

fonc4onnelledusystèmenerveuxpériphériquequijoueun

rôlecentraldanslaprécisiondusitelésionnelet

l’établissementdupronos4c:site(racine,SC,IC)

type(neurapraxie,axonale)

Introduc0on

!  Leganglionspinal=repaireanatomiquecrucialdans

l’évalua0ond’unelésionduplexusbrachial

!  Zonepré-ganglionnaire:filetsradiculaireset

racines

(dorsauxetventraux)

Régionsanatomiquesd’intérêt:parrapportauxganglionsspinaux


!  Zonepost-ganglionnaire:nerfspinal(réuniondesracinesdorsaleetventrale)

->lesrameaux

dorsauxetventrauxprimaires

=racineextra-foraminale(EF)

!  ->lesrameauxventraux

primairesdesnerfsspinaux

C5-D1s’anastomosentpourformer

leplexusbrachial

Régionsanatomiquesd’intérêt:parrapportàlaclavicule

!  Larégionsupra-claviculairecomprendlazonepré-

ganglionnaire,les5racinesEF(C5,C6,C7,C8,D1)

etlestroncsprimaires

supérieur(TPS),moyen(TPM)

etinférieur(TPI)

!  Larégionrétro-claviculairecorrespondaux6divisions

(3antérieureset

3postérieures)

Régionsanatomiquesd’intérêt:parrapportàlaclavicule

! Delarégioninfra-claviculaires’individualisentlestroncssecondairesantéro-externe

(TSAE),postérieur(TSP)et

antéro-interne(TSAI),

puisles5branchesterminales

(nerfsmusculocutané,

médian,axillaire,

radialetulnaire)

Régionsanatomiquesd’intérêt:parrapportauxplansfrontaletsagi:al

!  Leplexusbrachialsesubdiviseen3régions,unerégionsupérieure

proximale(TPS)etdistale(TSAE),

unerégionmoyenne(TPM)

etpostérieure(TSP)et

unerégioninférieure

proximale(TPI)etdistale(TSAI)

!  LesaReintesiatrogènes(7à10%desplexopathiesbrachiales)!  lésionneurapraxiqueavecblocdeconduc0on(BC)duTPS(paralysiepost-opératoire)

! A:einteradiculaireEFC8(pontageaorto-coronaireavecsternotomiemédiane)

! Aprèschirurgiedelarégioncoracoïdienne(ex.:interven0ondeLatarjet),lasouffrancenerveuseconcernelesbranches

nerveusesterminalescommelenerfmusculocutané

Contexteclinique

! Contextenéoplasique! Plexopathieinfiltra0vedouloureuseavecperteaxonalesévèreetévolu0vetouchantlaracineEFD1ouleTPI

! Plexopathiepost-radiqueavecmyokymies,BCinfra-

claviculairesdiffusetperteaxonalesecondaire

!  Lestumeursprimi0vesduplexusbrachialsonttrèssouvent

bénignes,schwannomesetneurofibromes,etsituéesàla

par4eproximaleduTPSouTPM

Contexteclinique

! Contextetrauma4que=>l’a:einteestsupra-claviculaire

dans70à75%descas

!  Lesaccidentsdelaroute(motosurtout)=70%desa:eintes

plexuellestrauma0ques

! Complètes,intéressantles5racines(classiquementrupture

C5C6etavulsionC7C8D1)ouselimitantàuneruptureduTPS

oudesracinesEFC5C6.

Contexteclinique

! Dans15%descas,lalésionestàlafoispré-etpost-ganglionnaireavecunea:einteinfra-claviculaireauniveaude

certainssitesd’encrage(nerfsaxillairedansl’espace

quadrilatère,musculocutanéauniveaudumusclecoraco-

brachial,sus-scapulairedansles2échancrures).

Contexteclinique

!  Lestrauma0smesavec

trac4onsurlebrasen

éléva4ons’accompagnent

fréquemmentd’une

avulsionC8D1detrès

mauvaispronos0c

Contexteclinique

!  Lesfracturesdelaclaviculepeuventsecompliquerd’une

a:einteduTSAI

!  Lessubluxa4onsgléno-huméralesetlesfracturesproximales

del’huméruspeuventléserlenerfaxillaireetparfoislesnerfs

musculocutanéet/ousus-scapulaire

!  L’u0lisa0ondebéquillesavecappuiaxillairepeutsecompliquerd’uneneuropathiecompressivedunerfradial

Contexteclinique

!  ledéveloppementaigud’unemasse(hématome,anévrisme)

entrelaclaviculeetlecoudepeutentrainerunsyndrome

compar4mentalbrachialinterneaigu(nécessitantune

décompressionenurgencedansles4heures)pouvantléser

gravementlenerfmédian,parfoisenassocia0onaveclenerf

ulnaire

Contexteclinique

!  Lethoracicoutletsyndrome(TOS)neurologiquevrai

correspondàunea:eintemicrotrauma4que,trèschronique,

delaracineEFD1ouduTPI

!  Laplexopathieobstétricalesecaractériseparunea:einteleplussouventpost-ganglionnaire,parfoispré-etpost-

ganglionnairedesracinesC5C6(50%descas)ouC5C6C7(35%

descas)

Contexteclinique

! Plexopathiesinflammatoires/dysimmunes

!  LesyndromedeParsonageetTurnerestsouventresponsable

d’unea:einteduplexussupérieuret/oudesbranches

terminales(nerfsthoraciquelongetsus-scapulaire)

! Danslaneuropathiemotricemul0focaleàblocdeconduc0on

(NMMBC)=> démyélinisa0onetBCàdifférentsniveauxduPB

sanscomposantesensi0ve

Contexteclinique

LESATTEINTESDUPLEXUSSUPÉRIEUR

! Déficitdeflexionducoude

! Déficitdel’abduc4ondubras=>unea:einteduTPS(territoireC5+C6)

! Abduc0ondubrasOK=>lésionduTSAE(territoiredesnerfsmédian+musculocutané)

vérifierlaflexiondupoignetetlaprona4ondel’avant-bras

dépendantdunerfmédian

Déficitmoteur

LESATTEINTESDUPLEXUSMOYEN/POSTÉRIEUR

! Rarementisolées

! Déficitd’extensionducoudeetdupoignet! Abduc0ondubrasOK=>a:einteduTPM

(territoireC7)

! Déficitd’abduc4ondubras=>lésionduTSP(territoiredesnerfsradialetaxillaire)

ouplusfréquemmenta:einteconjointedesTPSetTPM

Déficitmoteur

PLEXOPATHIEINFÉRIEURE

! Déficitdelamusculatureintrinsèquedelamain

! Déficitextensiondesar4cula4onsMPR1etR2

=>a:einteduTPI(territoireC8+D1)

!  Extar0cula0onsMPR1etR2OK=>lésionduTSAI

(territoiredesnerfsmédian+ulnaire)

Déficitmoteur

!  Lesbranchesnerveusesdes0néesauxmusclespectorauxse

dégagentàlapar0eproximaledestroncssecondaires=>

undéficitdelamusculaturepectoralesignifiequelalésionest

probablementsupra-claviculaire

! Unea:eintedansleterritoiredesnerfsdorsaldel’omoplate

(musclesrhomboïdes)etthoraciquelong(musclegrand

dentelé)=>lésiondesracinesEFouplusproximale

Déficitmoteur

! Al’excep0onduterritoireC5(régionantéro-latéraledubras),

ledéficitsensi0fclinique

(DSC)estrecherchédansles

mêmesterritoirescutanésque

ceuxtestéslorsdela

neurographiesensi0ve

!  Silespoten4elssensi4fsrestentd’amplitudenormalelàoùun

DSCestobservé,cetapparentparadoxeestenfaveurd’une

aReintepré-ganglionnaire

Déficitsensi0f

!  Lesracinesventralesmotrices,

plusfinesetentouréesparun

sacduralplusfin,sontplus

fragilesquelesracinesdorsales

sensi0ves

! A:einteprédominant

ne:ementsurleversantmoteur=>absenced’anomalieàla

neurographiesensi4ve

! Maisdanscecas,pasdeDSC

Déficitsensi0f

!  LesnerfsspinauxC8etDIcon0ennentdesfibressympathiquespré-ganglionnaires

! Unelésionàceniveauouplusproximaleestresponsabled’un

signedeClaudeBernard-Horner(myosis,ptosis,pseudo-

enophtalmie,anhydrose)

SignedeClaudeBernard-Horner

!  L’ENMGrestelameilleureprocédurepourlocaliserleSL,

établirlaphysiopathologie,lasévéritéetlepronos4c

! Dèsle12èmejour,l’ENMGpermetdeprécisersilalésionest

pré-oupost-ganglionnaire

Apportsdel’ENMG

! >3èmesemaine,lorsquelesfibrilla4onsetpointesposi4ves

sontenregistrablesaureposdanslesmusclesdistaux,l’EMG

esthabituellementplussensiblequel’examencliniquepour

documenterunea:eintenerveusepar0elle

Apportsdel’ENMG

!  Seulel’ENMGpermetd’affirmerlanatureneurapraxique

d’uneplexopathie.

! >7èmejour,uneréponsemotricedetaillenormalelorsdela

s0mula0onaupointd’Erb

dansunterritoireplégique

=>BCsupra-claviculaire,

(pourautantqu’ilsoitpossible

des0mulersousleSL)

Apportsdel’ENMG

Apportsdel’ENMG

!  Sil’amplitudemotriceestréduitelorsdelas0mula0onau

pointd’Erbetnormalelorsd’unes0mula0ondistale(sousleSL),

leBCestinfra-claviculaire

!  Silas4mula4onsousleSLn’est

pastechniquementréalisable,

leBCinfra-claviculairenepourra

êtresuspecté>3èmesem

(contrasteentredesréponsesM

depe0tetailleetfibs/pointes+

absentesoupeuabondantes)

BCSC

BCIC

Erb SousSLB-AB-P

ErbSousSL

MédianUlnaireRadial

Axi

MédianUlnaireRadial

! Danslesa:eintesplexuellesaxonalespar4elles!  Lasurfacedupicnéga4fini4aldesréponsesmotrices

évoquées(enl’absencedeBCentres0mula0onetdétec0on)

estlemeilleurparamètrepourévaluerledegrédeperte

axonale,pourautantquel’ENMGsoitréaliséeavantqueles

processusderéinnerva0onmusculairenesesoientmisenplace

(entreJ12etS8PL)

!  Ex.: lésionduPBinférieur,s0mdun.ulnaireauP(àS4)

lasurfacedelaréponseM(ADM)=4mV

comparéeaucôtésain(8mV)=>50%deperteaxonale

Apportsdel’ENMG

!  Lepronos4cdelaplexopathiebrachialeestd’autantmeilleurquelalésionnerveuseest:

-neurapraxique(BC)

-EFouplusdistale

-par0elle

-prochedesmusclescibles(<60cm)

-récente(<2anssurleplanmoteur)

-accessibleauxtechniquesdechirurgieréparatrice

Apportsdel’ENMG

Démarchediagnos0que

!  l’ENMGestsouventpriseendéfaut

! Neurographiesensi0venormale(dégénéWincomplète)

!  TailledelaréponseM

-toujoursNStsousleSL(dégénéWincomplète)

-NStsousleSLetréduiteStErb(dansunterritoireplégique)

=>BC/pseudoBC(perteaxonalesecondaire)IC

Démarchediagnos0queAvantle6èmejourpost-lésionnel

! Ac0vitéEMGderepos:absente(troptôt)

!  LestracésEMGsontappauvrispropor0onnellementà

l’effortdéveloppéparlepa0ent(maisledéficitdeforce

peutêtreliéàunemobilisa0ondouloureuse,fractures…)

! Neurogènesiaugmenta4ondurecrutementtemporel

! PUMnormaux


!  l’ENMGprécocen’estnéanmoinspasinu0le

! Peutrévéleruneneuropathiepréexistanteàlalésionplexuelle(canalcarpien,ulnaireaucoude,PNPetc…)

!  l’ENMGprécoceestparfoisleseulmomentoùilserapossible

delocaliserunpseudo-BC(a:einteaxonale)IC


! Neuropathiepréexistante!  LocaliserlalésionenICouSC


!  LadégénérescenceWallérienneesthabituellementcomplète

!  Sil’amplitudedesréponsessensi0vesdistalesrestenormale

dansunterritoiredéficitairesurleplanclinique

=>lésionneurapraxique:réponsesMnormalesenamplitude

=>avulsionradiculaire:réponsesMréduitesenamplitude

=>a:eintepurementmotrice:pasdeDSC

(NMMBC,Parsonage&Turner,lésionisoléedesracines

ventralesplusfragiles)

Démarchediagnos0queEntrele12èmejouretla3èmesemainepost-lésionnel

!  TailledelaréponseM(nerfsmédian,ulnaireetradial),

3situa0onspeuventseprésenter:

-normaleStErb

=>BCsupra-claviculaire

-réduiteStnerveusesousleSL

=>aReinteaxonale

-réduiteStErbetnormaleStsousleSL

=>BCinfra-claviculaire


ErbSousSL

1

2

3

! C’estàcestadequelasurfacedupicnéga4fini4aldesréponsesMestlemeilleurparamètrepourévaluerledegréde

perteaxonale(StsousleSL)

!  L’enregistrementd’uneac4vitédereposdanslesmuscles

prochesduSLoudePUMpolyphasiques

=>dénerva4onrécente=>axonopathie


Côtésain CôtéaReint

! AReinteneurapraxiqueversusaReinteaxonalePourautantqu’ilsoitpossibledes0mulersousleSL

! Avulsionversuslésionplusdistale

Pourautantquelaneurographiesensi0vesoitpossible

Démarchediagnos0que>12èmejour

! TouslesparamètresENMGsontdisponiblespourpréciserle

SL,lasévéritéetlepronos0cdelaplexopathie

!  Laneurographiesensi0veetmotriceresteinchangée

! Absenced’ac4vitésderepos-myélinopathie:BC(nerfaxillaire)

! Présenced’ac4vitéderepos-axonopathiemotrice

-sonétenduepermetdepréciserleSL

Démarchediagnos0queEntrela3èmeetla8èmesemainepost-lésionnelle

! Réinnerva4oncollatérale(danslesa:eintespar0elles)!  LatailledesréponsesMsous-es0mel’importancedelaperte

axonalemotrice

! Absenced’ac4vitéderepos=>guérisonsansséquelleouuneréinnerva0ondetouteslesfibresmusculaires

! Abondanted’ac4vitéderepos=>mauvaispronos0cet/ou

absencederéinnerva0onmusculaireefficace

! PUMdegrandetaille

Démarchediagnos0queEntrele3èmeetle6èmemoispost-lésionnel

Démarchediagnos0queAReintesduplexussupérieur

AvulsionC5-C6(accidentdemoto,plexopathieobstétricale),

! DSCsystéma4quedansleterritoiredesnerfsCABLetmédian

(R1uniquement),inconstant(60%descas)dansleterritoire

sensi0fterminaldunerfradialetrarementdansleterritoire

R2R3dunerfmédian

! Neurographiesensi0venormale

! NeurographiemotricealtéréeenC5-C6

!  Signesdedénerva0ondanslesm.rhomboïdesetgranddentelé

(lésionesttrèsproximale)etdanslesautresmusclesC5C6


RacineC5

! unDSCdelarégionantéro-latéraledubras! Pasdeneurographiesensi4vedisponible

=>pasdedis4nc4onpré-oupost-ganglionnaire

!  L’étudeEMGdesm.

paravertébrauxpermetdedire

silalésionestsituéedistalement

ouproximalementparrapport

aurameaudorsalprimaire

!  Lemusclerondpronateurestindemne


1 ou 2 cm en dehors de la ligne médiane

Au niveau de l’espace intervertébral

Démarchediagnos0queAReintesduplexusmoyenetpostérieur

!  A:einterarementisolée

!  TPM=C7EF–granddentelé

!  TSP=radial+axillaire

Démarchediagnos0queAReintesduplexusinférieur

!  AvulsiondesracinesC8D1(trauma0smebrasenéléva0on)

=>neurographiesensi4venormaledansleterritoireduDSC

!  A:einteduTSAI=>respectdum.extpropredel’index

! A:einteduTSAI=>respectdum.extpropredel’index

! DansleTOS,lacompressionprédominesurlaracineEFD1ou

surlecon4ngentD1duTPI=>lesanomaliesprédominentdans

leterritoiredun.BCIetdum.courtabducteurdupouce

Démarchediagnos0queAReintesduplexusinférieur

TOS

TSP

MERCI

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