53| Cilt: 2 • Say›: 2 • Y›l 2008 |

ÖZET

Karaci¤erde büyük hidatik kist ve sa¤da eksudatifplevral efüzyon ile prezente olan 30 yafl›nda erkekolgu sunulmufltur. Karaci¤erdeki kist ile plevral ka-vitenin iliflkisi toraks ve üst bat›n bilgisayarl› to-mografi görüntüleri ile gösterilememifltir. Karaci-¤erde yerleflmifl olan hidatik kistin intratorasik rüp-türü, ülkemizdeki baz› bölgelerde hidatik hastal›kendemik olarak görülmesine ra¤men, nadir veciddi bir komplikasyondur. Olgumuz, sekonderplevral hidatidozise örnek oluflturmas› ve bu ne-denle eksudatif plevral efüzyonlar›n ay›r›c› tan›s›n-da göz önüne al›nmas› gerekti¤ini vurgulamakamac› ile sunulmufltur.

Anahtar Kelimeler: Hidatik kist, plevral efüzyon,rüptür

SUMMARY

We reported a thirty-year-old man presented witha large hepatic hydatid cyst and right sided exu-dative pleural effusion. Communication betweenthe hepatic hydatid cyst and the pleural cavitywas not documented on computarized tomog-raphic scan of the chest and upper abdomen. In-trathoracic rupture of hydatid cysts located in theliver is a rare and serious complication, althoughhydatid disease is endemic in some regions of ourcountry. We reported this case as an example ofsecondary pleural hydatidosis which should beconsidered in the differential diagnosis of exuda-tive pleural effusions.

Key Words: hydatid cyst, pleural effusion, rupture

Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›ndaKist Hidatik

Dr. Füsun fiAH‹N1, Dr. Mesut BAYRAKTARO⁄LU1, Doç. Dr. P›nar YILDIZ1, Dr. Güler ÖZGÜL1

Dr. Levent CANSEVER2, Dr. Mehmet Ali BED‹RHAN2

1 Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul2 Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi, ‹stanbule-mail: pinary70@yahoo.com

Olgu Sunusu

G‹R‹fi

Hidatik hastal›k ülkemizde görülme s›kl›¤›1/20.000 ile 1/50.000 aras›nda bildirilen, genellik-le Echinococcus granulosis’in etken olarak saptan-d›¤› helmintik bir zoonozdur (1). Özellikle büyük-bafl ve küçükbafl hayvan beslemenin yayg›n oldu-¤u Do¤u ve Güneydo¤u bölgelerinde daha s›k gö-rülmektedir. Tenya, ara konakç› olan etoburlardageliflimini tamamlayarak d›fl ortama at›l›r. Son hal-kada bulunan yumurtalar feçes ile do¤ay› konta-mine eder. ‹nsanlara bulaflma, kontamine su ve yi-yecekler veya etoburlar ile direkt temas yoluylaolabilir. ‹nsan barsak duvar›n› penetre eden larva-lar baflta karaci¤er olmak üzere akci¤er, böbrek,beyin gibi organlara mezenterik dolafl›m yolu ileulafl›rlar. Bu nedenle en s›k tutulan organlar %55-75 ile karaci¤er ve % 10-40 ile akci¤erlerdir (2,3).Fakat saç, difl ve t›rnak d›fl›nda tüm organlar tutu-labilir (4).

Hidatik kistli tüm hastalar›n sadece %0.9-7.4’ündeplevra ya da gö¤üs duvar›n›n ekinokokkal infestas-yonu bildirilmifltir (5-7). Burada, karaci¤er kist hi-dati¤inin nadir bir komplikasyonu olarak, intrato-rasik rüptüre ba¤l› geliflen plevral kist hidatik olgu-su, hem kist hidati¤e ba¤l› plevral tutulumun na-dir görülmesi, hem de özellikle ülkemiz gibi ende-mik bölgelerde plevral efüzyon ay›r›c› tan›s›ndadüflünülmesi gereken bir hastal›k olmas› nedeniy-le sunulmufltur.

OLGU SUNUMU

Daha önce yak›nmas›z olan 30 yafl›ndaki erkek has-ta üç gün önce aniden nefes al›p vermekle artansa¤ yan›nda, s›rt›nda ve karn›n sa¤ üst k›sm›ndaa¤r› flikayeti ile hastanemize baflvurdu. Özgeçmi-flinde 1998 y›l›nda karaci¤er kist hidati¤i nedeniyleopere oldu¤u ö¤renildi. Fizik muayenesinde per-küsyonla sa¤ hemitoraks orta ve alt alanda matite,oskültasyonla ayn› alanda solunum sesleri azalm›fl-t›. Bat›n sa¤ üst kadran palpasyonla hassas ve a¤r›-l›yd›. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon: 75mm/h, hemogram ve kan biyokimyas› normaldi.

PA akci¤er grafisinde, sa¤da üçüncü ön kot hiza-

s›ndan bafllayan, sa¤ diyafram›n lateral konturunusilen hiperbolik hat gösteren, ankiste plevral s›v›imaj› uyand›ran homojen dansite art›fl› izlendi (Re-sim 1). Toraks bilgisayarl› tomografisinde sa¤ he-mitoraksta masif plevral efüzyon, sa¤ akci¤er altlobda kompresyon atelektazisi, sol hemitorakstaefüzyon-kal›nlaflma ayr›m› yap›lamayan minimalplevral reaksiyon, karaci¤er sa¤ lobda en büyü¤ü9 cm çap›nda araba tekerle¤i görünümü veren hi-datik kistler, büyük kist s›n›r›nda kalsifikasyonlartespit edildi (Resim 2a ve 2b). Karaci¤erdeki kistile plevral kavitenin iliflkisi, teknik nedenlerle re-konstrüksiyon görüntüleri elde edilememesi nede-ni ile, toraks ve üst bat›n bilgisayarl› tomografi gö-rüntüleri ile gösterilememifltir. Torasentezle sar›bulan›k renkte plevra s›v›s› al›nd› ve s›v›n›n labora-tuvar incelemesinde pH: 7.12, Glukoz: 16, LDH:336, T. protein: 4.9, Albümin: 3.2, %95 lenfosit,%5 PMNL, yaymalarda aside dirençli basil saptan-mad›, ADA: 116 idi. Kan biyokimyas› ile yap›lanoranlamalar neticesinde s›v›n›n eksuda vasf›ndaoldu¤u belirlendi. Plevra s›v›s› yayma, hücre blo-¤unda; bol lökosit, lenfositler, mezotelyal hücre-ler, fibrin görüldü. Malign hücre görülmedi. Ultra-sonografi ile iflaretlenmesine ra¤men s›v› zorluklaaz miktarda al›nabilmesi nedeniyle plevra biyopsi-si yap›lamad›. Kist hidatik IHA serolojik testi pozitifolarak bulundu. Bronkoskopide her iki bronfl siste-

Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik

54 | TTD Plevra Bülteni |

Resim 1. Olgunun hastaneye baflvuru s›ras›nda çe-kilen PA grafisi.

mi normal ve aç›kt› ve sa¤ bronfl sisteminden lavajal›nd›. Lavaj incelemesi normal respiratuvar sitolo-ji olarak raporland›. Hastada mevcut plevral efüz-yonun etyolojisini ayd›nlatmak ve ayn› zamandatedavi olana¤› sa¤lamak amac› ile VATS (Video-As-sisted Thoracic Surgery) yap›ld›. Plevral yataktayayg›n kist membranlar› ve diyafram üzerinde çoksay›da kist saptand›. Kistektomi ve dekortikasyonyap›ld›. Cerrahi sonras› üçüncü ayda toraks BT’deplevral patoloji saptanmad› (Resim 3). Cerrahi ma-

teryallerin patolojik incelemesi sonucunda plevra-da kronik granülomatöz iltihap saptand› ve kistek-tomi materyali ile birlikte “kist hidatik” teflhisi ko-nuldu.

TARTIfiMA

Hidatik hastal›kta plevral tutulum, primer olarakhematojen veya lenfatik yol ile plevran›n direkt lar-val infestasyonu veya sekonder olarak pulmonerveya hepatik komflu bir kistin rüptürü sonucu kistiçeri¤inin plevra boyunca yay›lmas› ile oluflur (5-8).

Birçok çal›flma pulmoner hidatik kistli hastalar›nyaklafl›k %30’unun tan› an›nda asemptomatik ol-du¤unu göstermifltir (8,9). Semptomlar kistin ol-du¤u bölgeye göre de¤iflmekle birlikte en s›k gö-rülenler karaci¤er ve akci¤er tutulumuna ba¤l›olanlard›r. Bunun sonucu olarak genellikle üstabdominal a¤r›, sar›l›k, kilo kayb›, halsizlik, gö-¤üs a¤r›s›, öksürük ve hemoptizi görülür(2,10,11). Büyük boyutlu kistler özefagus, kalp,trakea, büyük damarlar gibi çevre vital organlarabas› oluflturarak semptoma yol açabilirler (12).Karaci¤erdeki özellikle büyük boyuta ulaflan veyakomplike olan kistler biliyer sisteme, peritonealbofllu¤a ve nadiren de toraks içine rüptüre olabi-lir. Karaci¤er kist hidati¤inin intratorasik rüptürü-ne yol açan sebepler olarak, abdomen ile plevralkavite aras›ndaki bas›nç gradienti, kist çevresin-deki inflamasyona ba¤l› diyafram›n kompresyonve iskemisi, son olarak da safran›n akci¤er, plev-ra ve diyafram üzerindeki kimyasal etkisinin rolüüzerinde durulmaktad›r (13). Nitekim, kistin bo-yutlar›n›n artmas›, travma ve öksürük gibi intra-torasik bas›nç art›fl›na yol açan sebepler, kist rüp-türünü kolaylaflt›rabilmektedir (14). Kist içi ba-s›nç, kist çap›n›n küpü ile orant›l›d›r. Dolay›s›ylakist çap›ndaki en küçük art›fl bile kist içi bas›nc›ciddi düzeyde art›rarak büyük rüptür riski olufltu-rur. Olgumuza benzer flekilde, karaci¤er sa¤ lob,kubbe lokalizasyonundaki hidatik kiste ba¤l› geli-flen intratorasik rüptür, plevral ve parankimal ola-bilece¤i gibi bronfl içine de olabilir. Bu durumnadir görülen ciddi bir komplikasyondur ve acilcerrahi tedavi gerektirir (15). Hastam›z, karaci¤er

fiahin F, Bayraktaro¤lu M, Y›ld›z P, Özgül G, Cansever L, Bedirhan MA.

55| Cilt: 2 • Say›: 2 • Y›l 2008 |

Resim 2a. Baflvuru s›ras›nda toraks BT’de sa¤damasif plevral efüzyon görünümü.

Resim 2b. Baflvuru s›ras›nda BT kesitlerinde karaci-¤erdeki kistlerin görünümü.

sa¤ lobda yerleflmifl 9 cm gibi büyük bir boyuttakist mevcudiyetine ra¤men daha önce çevreyebas› semptomu olmaks›z›n, üç gündür devameden plevral efüzyona ba¤l› yak›nmalar ve sa¤üst kadran a¤r›s› birlikteli¤i ile baflvurdu. ToraksBT’de karaci¤erdeki kistin saptanmas› nedeni ile,kist hidati¤e ba¤l› plevral tutulum baflta olmaküzere; ayr›ca s›v›da lenfosit hakimiyeti ve ADAyüksekli¤i nedeniyle tüberküloz plörezi de ay›r›c›tan›ya al›nd›. Olgumuzun anamnezinde, kist rüp-türünü kolaylaflt›rabilecek travma öyküsü yoktu.

Hidatik kist tan›s›nda kan eozinofil say›s›, Casonideri testi, kompleman fiksasyon ve indirekt he-maglütinasyon gibi testler tan›ya yard›mc› olmak-la birlikte yalanc› pozitiflik gibi yanl›fl sonuçlar ve-rebildiklerinden spesifik de¤illerdir (10,12). Ekstra-pulmoner intratorasik hidatik kist tan›s› oldukçazordur. Ancak birlikteli¤inde baflka bir organ tutu-lumu var ise flüphelenilebilir. Olgumuzda da IHAtesti pozitif saptanm›flt›r. Fakat karaci¤erde dekistlerin olmas› nedeni ile, plevral efüzyonun etyo-lojisini kesinlefltirmek aç›s›ndan seroloji ek bir fay-da sa¤lamam›flt›r.

Posteroanterior ve lateral akci¤er grafileri, ultraso-nografi (US), bilgisayarl› tomografi (BT) ve manye-tik rezonans görüntüleme (MR) tan›da kullan›lanradyolojik yöntemlerdir (3,12). Pulmoner hidatik

kistin yayg›n radyolojik bulgular› kistik görüntü,hava kabarc›¤› belirtisi, nilüfer çiçe¤i görüntüsü,menisküs belirtisidir (16,17). Radyografik olarakdüzgün s›n›rl›,yuvarlak, dens opasite fleklinde gö-rülür (12). Akci¤er grafisinde sa¤ diyafram elevas-yonu, hava-s›v› seviyesi, bazal infiltrasyonlar veplevral efüzyon görülebilir (11). Ayr›ca, kist ile ak-ci¤er dokusu aras›na giren hava, menisküs belirti-si denilen yar›may fleklinde radyolüsen bir alan›noluflmas›na yol açabilir. Bu görüntü akci¤er kist hi-dati¤inin karakteristik özelliklerindendir (3). Olgu-muzun direkt grafisinde sa¤da plevral efüzyonauyan görüntü tespit edilmifltir. USG özellikle kistikmembranlar›n, septalar›n ve hidatik kumlar›n sap-tanmas›nda faydal›d›r (18). Ultrasonografide plev-ral efüzyon tespit edilebilir ve ayr›ca karaci¤er degörüntülenerek kistin primer oda¤› de¤erlendirile-bilir (14). Olgumuzda ise toraks USG’de kist lehi-ne herhangi bir bulgu saptanmam›flt›r. Toraks BT,kistin morfolojik karakteristikleri ve toraks içindekitam pozisyonu hakk›nda daha net bilgiler verebilir(12). BT'de akci¤er alt lobda direkt grafi bulgular›-na ek olarak k›z veziküller de saptanabilir. Kist du-var›n›n kalsifikasyonu ve kistin rüptüre olmas›ylaoluflan hava-s›v› seviyeleri daha net görülebilir(19). Ayr›ca, ince kesitler oluflturularak lezyonunprimer yerleflim yeri, diyafragmatik defekt ve rüp-

Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik

56 | TTD Plevra Bülteni |

Resim 3. Cerrahi sonras› üçüncü ayda toraks BT görüntüsü.

tür sonucu ortaya ç›kan akci¤er bulgular› daha de-tayl› olarak saptanabilir (14). MR görüntüleme sa-dece hidatik hastal›k tan›s› flüpheli oldu¤unda ya-rarl›d›r. Parazitin yaflayabilirli¤inin azald›¤›na dairbir belirti olan kist duvar›n›n düzensizli¤ini sapta-mada oldukça sensitiftir (19). Lezyon MR’da T1a¤›rl›kl› görüntülerde hipointens, T2 a¤›rl›kl› gö-rüntülerde hiperintens sinyal karakterinde izlenir.Ancak MR’›n dezavantaj›, yayg›n olmamas› ve ma-liyetinin yüksek olmas›d›r. Bu nedenle lezyon uza-n›m›n›n de¤erlendirilmesinde BT rekonstrüksiyongörüntüleri ile birlikte de¤erlendirildi¤inde, MR’agöre daha uygun bir görüntüleme yöntemidir(14,19). Olgumuzda toraks BT görüntülerinde ka-raci¤er kistinin plevral boflluk ile devaml›l›¤›, tek-nik olarak rekonstrüksiyon görüntülerinin elde edi-lemesi nedeni ile gösterilemedi. BT görüntülerin-de plevral efüzyon masif görünümde, yer yer lokü-le idi, plevral kistik tutuluma ait bulgu yoktu ve s›-v› sitolojisinde de bu yönde herhangi bir bulguyarastlanmad›. Bu nedenle tan› ve tedavi amac› ileVATS ifllemi uyguland›.

Kist komplikasyonlar›n›n radyolojik görüntüsüplevral kal›nlaflmadan, basit plevral efüzyon ve kis-tin plevra bofllu¤una rüptüre olmas›yla oluflan hid-ropnömotoraksa kadar de¤iflkenlik gösterir (8).Plevral efüzyon olmaks›z›n izole pnömotoraks dabildirilmifltir (5,6). Di¤er nadir bir komplikasyonda sekonder plevral hidatik hastal›kt›r. Rüptüreolan intrapulmoner kistten ç›kan canl› skolekslerinplevral kavite içerisinde büyümesiyle ortaya ç›kar(8). Plevral s›v› ve biyopsi materyalinin sitolojik in-celemesinin tan› aç›s›ndan de¤erli oldu¤u bildiril-mifltir (20). Fakat olgumuzda da oldu¤u gibi, sito-loji incelemeleri ile sonuca var›lamay›p üstelik deplevra patoloji örneklerinde tüberküloz yönündeyan›lt›c› sonuçlara neden olabilece¤i de unutul-mamal›d›r. Plevral efüzyon ve kal›nlaflma pulmo-ner inflamasyon ya da kist içindeki enfeksiyona birreaksiyon olarak oluflabilir. Kistin enfekte olmas›komplike olmam›fl parapnömonik efüzyona veyaampiyeme neden olabilir. Ampiyem insidans› hid-ropnömotoraksl› hastalarda daha yüksektir. Olgu-

muzda bulan›k görünümlü, eksuda karakterindeefüzyon saptanm›flt›r. VATS ile plevral yüzey vekomflu parankim alan›nda yayg›n kistler gözlenmiflolup, operasyonla al›nan materyallerin sonucu kisthidatik olarak gelmifltir. Görüntüleme yöntemleriile karaci¤erde kist hidatikle uyumlu görüntü sap-tanmas› ve serolojik tetkikle bunun do¤rulanmas›neticesinde sa¤ hemitorakstaki plevral efüzyonun,karaci¤erdeki kistin rüptüre olarak komfluluk yo-luyla diyaframdaki defektten plevral bofllu¤a geçiflyaparak olufltu¤u kanaatine var›lm›flt›r. Torasen-tezle al›nan s›v›n›n loküle mayi alanlar›ndan ve azmiktarda al›nabilmesinin, VATS öncesi tan›ya var›-lamay›fl›n›n bafll›ca nedeni oldu¤u düflünülmüfltür.

Hidatik kistin tedavisinde; enfeksiyon, pnömoni vesepsise kadar ilerleyebildi¤inden bunu önlemekiçin antibiyoterapi ve perioperatif dönemde anti-helmintik olarak mebendazol ve albendazol kulla-n›l›r. Cerrahi tedavide kistotomi ve kapitonaj öne-rilmektedir. (14). Hastal›k tedavisinde primer yön-tem cerrahi olsa da, son zamanlarda erken evrekistlerde ultrasonografi ya da tomografi eflli¤indeyap›lan perkütan drenaj ve skolosidal ajanlarla kistkavitesinin irrigasyonu da kullan›lmaktad›r. Ancakkist içeri¤inin yay›lmas› riskinin yüksek olmas› ne-deniyle rutin olarak önerilmemektedir (3,19). Bizde olgumuzda öncelikle cerrahi giriflim (VATS) uy-gulad›k. Plevra üzerine yay›lm›fl kistler, membran-lar› ile birlikte uzaklaflt›r›ld›ktan sonra dekortikas-yon, sonras›nda disseminasyonu önlemek amac›y-la albendazol tedavisi uyguland›. Diyaframda rad-yolojik olarak veya cerrahi s›ras›nda gözle görülürherhangi bir defekt saptanmad›. Bu nedenle litera-türde önerildi¤i flekilde defekt tamiri yap›lmad›.

Sonuç olarak, ülkemiz gibi endemik olan bölgeler-deki tan› konulamayan plevral efüzyon ve ampiyemolgular›n›n ay›r›c› tan›s›nda, özellikle karaci¤erde kistvarl›¤›nda, karaci¤er kistinin komplikasyonu olarakgeliflebilen plevral rüptür olas›l›¤› akla gelmelidir.

fiahin F, Bayraktaro¤lu M, Y›ld›z P, Özgül G, Cansever L, Bedirhan MA.

57| Cilt: 2 • Say›: 2 • Y›l 2008 |

KAYNAKLAR

1. Ünlü Y, Ceviz M, Karao¤lano¤lu N, et al. Arterial em-bolism caused by a ruptured hydatid cyst in the heart:Report of a case. Surg Today 2002; 32: 989-91.

2. Ifl›tmangil T, Sebit S, Tunc H, et al. Clinical experienceof surgical therapy in 207 patients with thoracichydatidosis over a 12-year period. Swiss Med 2002;132: 548-52.

3. Pekcici R, ‹nceköy M, Ünlü Y. ‹zole dalak kist hidati¤i(olgu sunumu). Genel T›p Dergisi 2004; 14: 27-9.

4. Gupta RK, Kakkar AK, Bhagat R, Pant K. Phrenomedi-astinal echinococcosis. Chest 1990; 98: 1528-30.

5. Özdemir N, Akal M, Kutlay H, Yavuzer S. Chest wallechinococcosis. Chest 1994; 105: 1277-9.

6. Ar›bafl OK, Kanat F, Görmüfl N, Türk E. Pleural comp-lications of hydatid disease. J. Thorac. Cardiovasc.Surg 2002; 123: 492-7.

7. O¤uzkaya F, Akçal› Y, Kahraman C, et al. Unusuallylocated hydatid cysts: Intrathoracic but extrapulmo-nary Ann Thorac Surg 1997; 64: 334-7.

8. Skerrett SJ, Plorde JJ. Parasitic infections of the pleuralspace. Semin Respir Crit Care Med 1992; 13: 248-54.

9. Aguilar X, Fernandez-Muixi F, Magarolas R, et al. Anunusual presentation of secondary pleural hydatido-sis. Eur Respir J 1998; 11: 243-5.

10. Sanl› M, Tunçözgür B, Elbeyli L. Pulmonary hydatid di-sease and surgical therapy. Turk J Thorac CardiovascSurg 2000; 8: 703-5.

11. Kabiri EH, El Maslout A, Benosman A. Thoracic ruptu-re of hepatic hydatidosis (123 cases). Ann ThoracSurg 2001; 72: 1883-6.

12. Ülkü R, Eren N, Çak›r Ö, et al. Extrapulmonary intrat-horacic hydatid cysts. Can J Surg 2004; 47: 95-8.

13. Sakhri J, Ben Ali A, Letaief R, et al. Hydatic cysts of theliver ruptured into the thorax. Diagnostic and thera-peutic aspects. J Chir (Paris). 1996; 133: 437-41.

14. Balc› AE, Eren N, Eren S, Ülkü R. Ruptured hydatidcysts of the lung in children: Clinical review and resultsof surgery. Ann Thorac Surg 2002; 74: 889-92.

15. Leviav S, Weissberg D. Traumatic rupture of hydatidcysts. Canad J Surg 1996; 39: 293-6.

16. Köktürk O, Öztürk C, Diren B, et al. “Air bubble”: Anew diagnostic CT sign of perforated pulmonaryhydatid cyst. Eur Radiol 1999; 9: 1321-3.

17. Kervanc›o¤lu R, Bayram M, Elbeyli L. CT findings in pul-monary hydatid disease. Acta Radiol 1999; 40: 510-4.

18. Pedrosa I, Saíz A, Arrazola J, et al. Hydatid disease:Radiologic and pathologic features and complicationsRadiographics 2000; 20: 795-817.

19. Ahuja SR, Karande S, Koteyar SR, Kulkarni MV. Hepa-tic hydatid cyst rupturing into sub-diaphragmatic spa-ce and pericardial cavity. J Postgrad Med 2001; 47:37-9.

20. al Karawi MA, Mohamed AR, el Tayeb BO, YasawyMI. Unintentional percutaneous aspiration of a pleu-ral hydatid cyst. Thorax 1991; 46: 859-60.

Plevral Efüzyonun Ay›r›c› Tan›s›nda Kist Hidatik

58 | TTD Plevra Bülteni |