PLEVRA HASTALIKLARIPLEVRA HASTALIKLARI

Prof.Dr Birsen MUTLU

PLEVRANIN GPLEVRANIN GÖÖREVREVİİ

Akciğerlere şekil vermek

Akciğerlerin enerji kaybını azaltmak

PLEVRANIN YAPISIPLEVRANIN YAPISIMezenkim kaynaklı, yarı geçirgen, seröz bir zardır.VİSSERAL PLEVRA

- Hilus hariç tüm akciğer yüzeyini örter- Sinir innervasyonu yoktur- Pulmoner dolaşımdan kan alır,

PARİYETAL PLEVRA

- Göğüs kafesinin iç yüzünü, mediyastenyan yüzlerini ve diyafragmanın üst yüzeyini örter,

- Sinir innervasyonu vardır,- Sistemik dolaşımdan kaynaklanır,

PLEVRA SPLEVRA SİİNNÜÜSLERSLERİİ

Kosta-vertebral (arka)Kosta-sternal (ön)Kosta-frenik, kardio-frenik (alt)

PLEVRAL BOPLEVRAL BOŞŞLUKLUK

Akciğerin daima gergin kalmasının sağlayan (-) 5 cm H2O basınç vardır. Bu basıncın nedeni elastik recoil ve göğüs kafesinin dışarıya doğru çekme güçleridir.

İnspirasyonda basıncın negatifliği artarken, ekspirasyonda azalır.

Plevral sıvı filtrasyonu: pariyetalplevra seviyesinde olur.

Plevral sıvı drenajı: %75’i pariyetalplevra lenfatikleri yoluyla (diyafragma üstü, mediyastinalbölge) olur.

PlevranPlevranıın Gn Göörevirevi

Plevral boşluktaki hareket dinamiğini sağlamaktır.Son çalışmalar, iki

yaprağın birbiri üzerinden kaymasının nedeninin plevra

yüzeyinden absorbe edilen surfaktanolduğunu göstermiştir.

PLEVRAL SIVI FPLEVRAL SIVI FİİZYOLOJZYOLOJİİSSİİ

Miktarı: 0,3 ml/kgHücre/mm3: 1000-5000

-mezotel %3-70, -monosit %30-70, -lenfosit %2-30, -granülosit %10

Protein: 1-2 g/dlŞeker =plazma düzeyiLDH< %50 plazmaPH> plazma

Plevra sPlevra sııvvıılarlarıınnıın olun oluşşum um nedenlerinedenleri

Hidrostatik basınç artışı(Konjestif kalp yetersizliği)Osmatik basıncın düşmesi(Nefrotik sendrom, Siroz)Kapiller geçirgenlik artışı(Enfeksiyon, Malignite)İntra plevral negatif basınç artışı(Büyük atelektaziler)Lenfatik drenajın bozulması(Malign infiltrasyon)Periton boşluğundaki sıvının geçişi (Asit)

Plevra sPlevra sııvvıılarlarıınnıın n etyolojisietyolojisi

TRANSÜDAKonjestif kalp yetersizliğiKonstriktif perikarditSirozNefrotik sendromAsit, Periton diyaliziMiksödem

Plevra sPlevra sııvvıılarlarıınnıın n etyolojisietyolojisi

EKSÜDAEnfeksiyonlar (Pnömoni, Tüberküloz)Malignite (Metastaz, Mezotelyoma)Kollajen vasküler hastalıklar (RA, SLE)Pulmoner emboliSubdiafragmatik nedenler (Pankreatit)TravmaŞilotoraks

PlevralPlevral ssııvvıı ddüüşşüünnüülen hastada 3 len hastada 3 soru yansoru yanııtlanmaltlanmalııddıır!!!r!!!

1-TORASENTEZ YAPILMALI MI?2-SIVI TRANSÜDA MI YOKSA

EKSÜDA MI?3-EKSÜDA NİTELİĞİNDEKİ

SIVININ ETYOLOJİSİ NEDİR?

LATERAL DEKUBUTİS GRAFİSİ

LLİİGHT KRGHT KRİİTERLERTERLERİİ

1-Plevra sıvısı proteini/serum proteini>0.52- Plevra sıvısı LDH/serum LDH>0.63- Plevra sıvısı LDH kantitatif değerinin

serum için önerilen normal LDH üst sınırının 2/3’ünden yüksek olması.

En az birinin olması eksüda tanısınıkoydurur.

Serum- plevral sıvı albumin gradienti

< 1.2 g/dl: EKSÜDA> 1.2 g/dl: TRANSÜDA

DansiteDansite ööllçüçümmüü

BASİT, HIZLI, YARARLI !!!

> 3 gr/dl protein 1015 (sınır değer)

EKSEKSÜÜDA NDA NİİTELTELİĞİİĞİNDEKNDEKİİSIVININ ETYOLOJSIVININ ETYOLOJİİSSİİ NEDNEDİİR ?R ?

TANIYA YAKLATANIYA YAKLAŞŞIMIM

ANAMNEZFİZİK MUAYENERADYOLOJİK BULGULARTORASENTEZPLEVRA BİYOPSİSİTORAKOSKOPİ ve VATSTORAKOTOMİ

ANAMNEZANAMNEZ

Yan ağrısıÖksürükNefes darlığı

FFİİZZİİK MUAYENEK MUAYENE

İnspeksiyon: Solunuma katılımı azalmıştırPalpasyon: Vibrasyon torasik azalmıştırPerküsyon: Matite alınırOskültasyon: Solunum sesleri azalmış

“Plöritik sufl”“Frotman”

RADYOLOJRADYOLOJİİK BULGULARK BULGULAR

Sinüs kapalılığıHomojen opasite “Damoiseau Ellis hattı”Ankiste sıvıFantom tümörü: “Vanishing” tümörİnfrapulmoner: Subpulmoner epanşman

Lateral dekübitis grafisinde 200 ml’den az sıvıgörülebilir.Ultrasonik tetkik:

- 50-100 ml sıvı saptanabilir- Abse ile loküle efüzyonları ayırabilir- Torasentez yerini saptayabilir.

Bilgisayarlı Tomogrofi

TORASENTEZTORASENTEZ

Tanı ve tedavi amacıyla yapılır.50-100 ml sıvı inceleme için yeterlidirOturur pozisyonda matite sınırının altındaki interkostal aralıktan, alttaki kostanın üst yüzeyine paralel olarak yapılır.

SSııvvıınnıın n makroskopikmakroskopik öözelliklerizellikleri

KOKU: Fekaloid koku: Anaerob (ampiyem)İdrar kokusu: Ürinotoraks

GÖRÜNÜM:TRANSÜDA :Berrak, Açık sarı, kokusuz, visközolmayan sıvıEKSÜDA: Bulanık

*Hücre sayısı↑ (Ampiyem)*Lipid ↑ (Şilotoraks)

Çikolata rengi: Karaciğer amibiyazisiKanlı sıvı: - Hemotoraks

- Malignite- Pulmoner Emboli

Sarı-yeşil: Romotoid ArtritSiyah: AspergillozKAREKTER: Visköz sıvı: Mezotelyoma

AmpiyemYemek partikülleri: Özofagus rüptürü

SSııvvıınnıın n mikroskopikmikroskopik öözelliklerizellikleri

ERİTROSİT: 5000-10000/mm3 Kırmızı renk

>100000/mm3 Htc???

KANLI SIVIKANLI SIVIPlevra/serum Htc>%5 Htc<%1Htc>%50 Plevra/serum Htc<%50

Hemotoraks P. Emboli DiğerTüp torokostomi Travma nedenlerKan akımı>100 ml/saat Malignite

TORAKOTOMİ

Sıvının Makrofajlarda Sıvıdarengi Hb inklüz. Trombosit

İatrojenik Homojen (-) (+)değil

Kanlı sıvı Homojen (+) (-)

LÖKOSİT: Normalde < 1000/mm3

- Mezotel hücresi- Monosit- Lenfosit- PMN

Transüda <1000 /mm3

* Mezotel hücresiEksüda > 1000 /mm3

* Mezotel hücresi değişik oranlardadır

Lökosit > 10.000 /mm3: PARAPNÖMONİK EPANŞMAN

PMN ↑* Akut Pakreatit* Pulmoner Emboli* Subfrenik abseye bağlı plörezi* Tüberküloz plörezi (akut dönem)* Transüda (%10)

LENFOSİT: T Lenf.* Tbc Plörezi(500-2500 /mm3)* Malign sıvılar

B Lenf.* KLL* Lenfoma

Koroner bypass cerrahisi plörezi (lenfosit ↑)

Eosinofil > %101- Hemotoraks2- Pnömotoraks3- Pulmoner Emboli4- Asbest maruziyeti5- İlaçlar (Dantrolene, bromokriptin,

nitrofurantoin)6- Mantar ve parazitlere bağlı (Kist hidatik)7- Churg- Strauss Sendromu

BAZOFİL: > %10 nadir* Lösemi

MAKROFAJ: Klinik anlamı yok

PLAZMA HÜCRESİ: Çok sayıda olur ise M. Myelom lehinedir.

SSııvvıınnıın Biyokimyasal n Biyokimyasal ÖÖzelliklerizellikleri

Glukoz düzeyi ↓ : (60 mg/dl) *** RA (< 30 mg/dl)

* Tbc* Malignite*** Ampiyem(<40mg/dl)

Tüp torakostomi

Amilaz düzeyi ↑

* Pankreatit(>1000 U)* Malignite (met. Adenokanser)* Özofagus rüptürü

(Tükrük orjinli amilaz ↑)* Ektopik gebelik

LİPİD DÜZEYİ:

Kolesterol düzeyi > 60 mg/dl EKSÜDA

Kolesterol (plevra/serum) > 0.3 EKSÜDA

ŞİŞİLL--PSPSÖÖDODOŞİŞİL AYIRIMIL AYIRIMI

Şil Psödoşil:şiliformEter Berrak Berrak değilSudan III Boyanır BoyanmazTrigliserid > 110 mg/dl (-)düzeyiLipoprotein Şilomikron (-)elektroforeziKolesterol kris. (-) (+)Kolesterol düz. (-) >200 mg/dl

LDH ARTIYOR LDH ARTIYOR İİSE!!!SE!!!

ACİL!!!> 1000 IU/L: *Parapnömonik

epanşman*Ampiyem*Malignite*P. Emboli

ADENOZADENOZİİN DEAMN DEAMİİNAZ NAZ ↑↑

TÜBERKÜLOZROMOTOİD ARTRİTAMPİYEM

Plevra sıvı lenfosit/nötrofil > 0,75 ise ADA yüksekliğinin tüberküloz için spesifitesi artar.

> 70 U/L ADA Tbc’de tanı koydurucu> 40 U/L ADA Büyük olasılıkla tbc

GAMAGAMA--İİNTERFERON NTERFERON ↑↑

Tbc plörezide sensitivitesi: %99spesifitesi: %98

PLEVRAL SIVI PH PLEVRAL SIVI PH ÖÖLLÇÜÇÜMMÜÜ

Plevral sıvı pH > serum pH (&7,60)Plevra sıvı pH < 7,30 ise düşük glikoz düzeyiTransüda pH: 7,40-7,50Eksüda: pH: 7,30-7,45

Plevra sıvı pH < 7,30 ise* Özofagus rüptürü* Ampiyem* R. Artrit* Malignite* Tüberküloz

Malign sıvılarda pH ↓ ise

- Kötü prognoz- Plöredeze yanıtsızlık

Parapnömonik epanşman

- pH < 7,0 ise tüp torakostomi- pH > 7,2 ise prognoz iyi

drenaj gereksiz

İİmmmmüünolojik Parametrelernolojik Parametreler

Romotoid faktör (RF) ↑* RA* Parapnömonik epanşman* Malign plörezi

Plevra sıvı RF titresi 1:320 ve serum titresine eşit ya da büyük ise RA

Plevra sıvı ANA titresi > 1: 160Plevra sıvı/serum ANA oranı > 1 isePlevra sıvısında LE hücresi

LUPUS

Plevra sıvısı kompleman düzeyi ↓(C3,C4)

* RA* SLE

SSııvvıınnıın n sitolojiksitolojik öözelliklerizellikleri

> %50 tanı koydurur.Tümör Belirteçleri

- CEA (Adenokarsinom)- NSE ( Küçük hücreli karsinom)- Hyaluronik asit (Mezotelyoma)

SitolojikSitolojik tantanıı oranoranıınnıı arttarttııran ran yyööntemlerntemler

Flow sitometri ile DNA analiziİmmunositometriElektron mikroskopik incelemeİmmunohistokimyasal incelemeler

Elektron mikroskopik Imm.histokim

mikrovillus boyamalar

Mezotelyoma Birçok, uzun Hiçbir antikorile boyanmaz

Adenokanser Az, kısa En az iki antikorla boyanır

SSııvvıınnıın mikrobiyolojik n mikrobiyolojik öözellilerizellileriDirekt inceleme: Parapnömonikepanşman, AmpiyemEZN: Tbc (< %5)Kültürel inceleme: Aerob, Anaerob, tbc, mantarYatak başı ekim yapılmalı !!!Materyel direkt aspirasyon ile alınmalıPCR (tbc) PAHALI !!!

PLEVRA BİYOPSİSİ

TORAKOSKOPİ ve VATS

TORAKOTOMİ (Açık biyopsi)

PLEVRA BPLEVRA BİİYOPSYOPSİİSSİİ

TÜBERKÜLOZ- Sitolojik incelemede direk basili bulma oranı < %5- Histopatolojik tanı (Granülomatöz lezyon) %50-80- Kültür (BACTEC, L.Jensen) pozitifliği %35

MALİGNİTE- Sitolojik inceleme ile tanı%66- Plevra biyopsisi ile tanı%46- Sitoloji ve biyopsi ile tanı %73

TEDAVTEDAVİİ YYÖÖNTEMLERNTEMLERİİ

DRENAJ

MEDİKAL TEDAVİ

PLÖREDEZ

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ PLLOZ PLÖÖREZREZİİ15-30 yaşlarında, post primer devreUnilateralEksüda, seröz, serö fibrinöz, hemorajikkarekterdeLenfosit hakimiyetiProtein↑, Glukoz ↓, pH ↓, ADA>50 IU/l

TTÜÜBERKBERKÜÜLOZ PLLOZ PLÖÖREZREZİİ

Plevra sıvısında direk basil (+) bulma oranı< %5Kültürde üreme oranı%25Biyopsi ile patolojik tanı%50-80Biyopsi materyelinde (+) kültür %35

PARAPNPARAPNÖÖMONMONİİK EPANK EPANŞŞMANMAN

Pnömoniye sekonder olarak plevra boşluğunda steril eksüda vasfında sıvıtoplanmasıdır.

KONJESTKONJESTİİF KALP YETERSF KALP YETERSİİZLZLİĞİİĞİ

Genellikle tek taraflı ve sağda lokalizedir.“VANISHING TÜMÖR” Fantom tümörüİnterlober sıvı toplanmasıdır, PA grafideyuvarlak veya oval opasiteler şeklinde görülür.

KOLLAJEN VASKKOLLAJEN VASKÜÜLER LER HASTALIKLARHASTALIKLAR

ROMOTOİD ARTRİT- Seyrek, erkeklerde daha fazla, - Asemptomatik,- %80 tek taraflıdır- Eksüda, şeker ↓( < 30 mg/dl), PH ↓- RF(+)

SİSTEMİK LUPUS ERİTAMATOZUS

- %50-60 bilateral- Eksüda, PMN ve lenfosit↑, C3 ve C4↓- ANA(+), LE(+), RF genellikle (-) - Steroide yanıt verir.

pH Gluikoz(mg/dl) LDH(IU/L)

RA < 7,2 < 30 > 700

SLE > 7,35 > 60 < 500

ÖZoFAGUS PERFORASYONU

- Endoskopi komplikasyonudur- %60 tek taraflı genelde soldadır- Sıvıda tükrük orijinli amilaz ↑, PH<6.

ASBEST MARUZİYETİ

* %10 bilateral, <%5 plevral kalsifikasyon

<%10 akciğerde fibrozis,

* <%20 plevral plak şeklindedir

* %20 masif plevral fibrozis,%5 mezetolyamagelişir.

ŞİLOTORAKS

- Duktus torasikustaki lenf sıvısının plevralboşlukta toplanması olup genellikle sağtaraftadır.

- Klinik; nefes darlığı ve siyanoz vardır.- Konjenital , travmatik(iatrojenik, noniatrojenik)- Travmatik olmayan(%50) ; mediasten

maligniteleri, D. Torasikus obstruksiyonu

YELLOW NAİL SENDROMU

- Deforme sarı tırnak - Lenfödem- Plevral efüzyon.

• MEİGS SENDROMU

- Over tümörü(fibrom)- Assit- Plevral efüzyon- Tümörün çıkarılmasıyla iyileşme olur.

• DRESSLER SENDROMU(Post perikardiektomi ve / veya postmiyokardial infarktüs)

- Kardiyak antijenlere immunolojik bir yanıttır,- Nonsteroid antienflamatuar, steroide yanıt verir.

PLEVRA TÜMÖRLERİA-PRİMER= MEZOTELYOMA

1- Bening( fibroz) mezotelyoma2- Malign(diffüz) mezotelyoma=MPM:Mezotel hücrelerinden kaynaklanır,%70’inde asbest maruziyetivardır, sağda daha sıktır tanı sitolojik ve histopatolojik olarak konulur.

B-METASTATİK PLEVRA TÜMÖRLERİ

%70’den fazlasında;-Akciğer kanseri-Meme kanseri-Lenfoma altta yatan nedendir.

PNÖMOTORAKSPlevra boşluğunda hava toplanmasıdır.

Spontan

A- Primer ; %80 20-40 yaşlarında, K/E: 1/3, apikal bül ve bleblerin yırtılması ile olur.

B- Sekonder; * Amfizem* Kistik Fibrozis* Tüberküloz* Astım* Pnömokonyoz* Lenfanjioleiomyomatoz

Travmatik

A- İatrojenik: Torasentez, Plevra biyopsisi, TBB, TTİAB

B- Noniatrojenik

VisseralVisseral veya veya parietalparietal plevra deliplevra deliğğinin inin durumuna gdurumuna gööre re pnpnöömotoraksmotoraks üçüçe ayre ayrııllıır:r:

1- Açık pnömotoraks: ACİL TEDAVİ!!!2- Kapalı pnömotoraks3- ventil (sübaplı: tansiyon) pnömotoraks:

Solunum ve dolaşım yetersizliği gelişebilir.

Akciğerdeki kollapsın miktarına göre:Total PxParsiyel Px

PNPNÖÖMOTORAKSMOTORAKS--TANITANI

ANAMNEZ- Ağrı- Nefes darlığı- Siyanoz, anksiyete- Öksürük

FİZİK MUAYENE- İnspeksiyon: Solunum hareketleri ↓- Palpasyon: VT ↓- Perküsyon: Hipersonorite- Oskültasyon: Solunum sesleri ↓

AYIRICI TANIAYIRICI TANI

- Miyokard infarktüsü

- Pulmoner emboli

TEDAVTEDAVİİ

* Spontan px %40 tekrarlar* Hemitoraksın %20’den az ise tedavi

gerekmez* Amaç; akciğerin hızla ve tam

reekspansiyonu, olayın tekrarının ve komplikasyonlarının önlenmesidir.

* Yatak istirahati* Tüp torakostomi: kapalı su altı drenajı* Reekspansiyon sağlanamıyor veya px

tekrarlıyorsa CERRAHİ gereklidir