pleurodesis

Sociedad Vasco Navarra de Patología Respiratoria – Euskadi eta Nafarroako Arnas Patología Elkartea

Pleurodesis.

Dr Jose Miguel Izquierdo Elena.Servicio de Cirugía TorácicaHospital Donostia

Concepto: Pleurodesis se puede definir - aunqueno aparece ni en el diccionario de laReal Academia de la Lengua ni endiccionario médico alguno - comounión o sínfisis de la pleura visceral yparietal. Se trata de un procedimientoempleado para tratar pacientes conderrames pleurales recurrentes ysintomáticos.

Aunque la etiología de estos derrameses frecuentemente neoplásica, lapleurodesis en ocasiones se utilizatambién para manejar derrames noneoplásicos y en el tratamiento dealgunos tipos de neumotórax.

El mecanismo implicado sería laactivación de las células mesoteliales yla migración de los fibroblastos alespacio pleural con la consecuenteformación de adherencias pleurales.

Indicaciones:

Las principales situaciones donde se emplea la pleurodesis en la práctica clínica diariason las siguientes :

1.- DERRAMES PLEURALES NEOPLÁSICOS 2.- DERRAMES PLEURALES NO NEOPLÁSICOS 3.- PLEURODESIS EN EL NEUMOTÓRAX

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1.- DERRAMES PLEURALES NEOPLÁSICOS

Los derrames pleurales malignos,definidos como aquéllos con citologíapositiva, constituyen una complicaciónfrecuente en pacientes neoplásicos (enseries de necropsias se ha evidenciadoque presentaban derrame pleural el 15%de los enfermos). La causa másreiterada de derrame pleural malignoson las neoplasias pulmonares(aproximadamente el 33%), acontinuación el carcinoma de mama yen tercer lugar los linfomas. Otrasetiologías menos habituales son elmesotelioma pleural, carcinoma ováricoy carcinoma gastrointestinal.

Los mecanismos responsables de laacumulación de líquido pleural serían ladestrucción o invasión del sistemalinfático, la invasión directa de la pleuray los cambios inflamatorios localessecundarios a la invasión tumoral.

Los implantes pleurales metastáticosse originan por vía hematógena,linfática, invasión directa y siembradesde la pleura visceral a la pleuraparietal.

Se trata con frecuencia de exudadoscon predominio linfocitario (laeosinofilia no excluye malignidad). Losderrames pleurales malignos sonhemorrágicos en menos del 50% de lospacientes. El pH y la glucosa bajos enlos derrames pleurales malignos sonindicadores según algunos trabajos1 demenor eficacia de la pleurodesis y demenor supervivencia, sin embargo otrosestudios no corroboran estasconclusiones2.

Manejo del derrame pleural neoplásico

La principal indicación de lapleurodesis es el tratamiento de ladisnea y mejorar con ello la calidad devida de estos pacientes. La disneadepende del volumen de líquidoacumulado en el espacio pleural y de lacalidad del parénquima subyacente. Serecomienda realizar toracocentesis paracomprobar la respuesta a la misma; lano mejoría clínica implicaría linfangitiscarcinomatosa, atelectasia otromboembolismo entre otras entidadesy por tanto estaría desaconsejada lapleurodesis.

A.-TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA

Está indicada en casos de pocaesperanza de vida (mal estado general),enfermedad muy avanzada, pH <7.2 yglucosa < 60mg/dl, circunstanciasdonde la pleurodesis no aportarábeneficio alguno a estos pacientes. Serecomienda evacuar lentamente ellíquido para evitar edema pulmonar,dolor torácico intenso o tos severa.Algunas circunstancias como derramepleural escaso (<1cm de espesor en laradiografía de tórax en decúbito lateral),anticoagulación, problemashemorrágicos o ventilación mecánicapueden ser consideradascontraindicaciones relativas.



B.- PLEURODESIS

Puede ser de dos tipos química y contalco3. Estaría orientada comotratamiento paliativo de derramespleurales recurrentes y sintomáticos enpacientes con supervivencia esperada deal menos varios meses, no debilitados,pH >7.2, y que experimentan mejoríaclínica tras la evacuación. La noexpansión del parénquima tras laextracción del derrame pleural(generalmente por obstrucción de unbronquio principal o por atrapamientopulmonar por extensa infiltraciónpleural) contraindica la pleurodesis.Algunos trabajos, aún no concluyentes,introducen la medida de la elastance delespacio pleural como índice deatrapamiento pulmonar4.

1.- Pleurodesis química

Se han empleado agentes noneoplásicos (tetraciclinas y derivadoscomo la doxiciclina -menos eficaz quela tetraciclina - desaparecida ésta últimapor razones comerciales) y neoplásicos(bleomicina). La forma de aplicación esa través de un drenaje pleural (calibrevariable entre 8 F -24F), disolviendo elprincipio químico en 100cc de suerofisiológico- doxiciclina 500mgr ybleomicina 60 UI- , cerrando el drenajeuna hora, reconectando al sistematricameral a una presión aspirativa de-20 cm H2O y retirando el drenajecuando el débito cada 24 horas seamenor de 150cc aproximadamente. Serecomienda analgesia con narcóticosdurante el procedimiento.

Un trabajo bien diseñado5(prospectivo y randomizado) compara la

eficacia de ambos agentes esclerosantes.El porcentaje de éxitos (70%) de lapleurodesis fue similar con ambosproductos. La crítica que se plantea estárelacionada con el elevado precio de lableomicina.

2.- Pleurodesis con talco

Se debe emplear talco libre de fibrasde asbesto, cuyo tamaño de laspartículas oscile entre 10 y 30 micras yenvasado estérilmente. No serecomienda aplicar más de 5 gr.

Múltiples estudios han demostradola superioridad de la pleurodesis contalco (91% de eficacia) respecto a lableomicina y doxiciclina.

Existen dos formas de administrarel talco 1.- espolvoreado o "poudrage"y 2.- talco disuelto en suero salino o"slurry". La primera de ellas es másfrecuentemente empleada y se debeejecutar en un quirófano, previasedación, a través de un procedimientotoracoscópico (un metaanálisis6 sugiereventajas del talco espolvoreado frente aldisuelto).

En el segundo método se disuelven5 gr. de talco en 100cc de suero salino yse introducen a través de un drenaje decalibre entre 10 y 25 F, se cierra eldrenaje durante 1 hora, se aconseja alpaciente que realice movimientos derotación y se reabre el drenajeconectando a aspiración a -20 cm H2O.El drenaje se retira siguiendo losmismos criterios señalados en lapleurodesis química. Aunque el talcodisuelto también es eficaz, puedepresentar ciertos inconvenientes



respecto al espolvoreado, tales comofalta de uniformidad en la distribución,acumularse en zonas dependientes,mayor probabilidad de loculaciones ymenor tiempo de contacto debido a lasuspensión líquida. Está en marcha unestudio randomizado multicéntrico en elgrupo cooperativo de Oncólogos deNorteamérica para contrastar la eficaciade ambos métodos de administracióndel talco.

Dentro de las complicaciones que sehan descrito por la aplicación de talco,las más frecuentes son fiebre (puedeaparecer 4-12 horas después de lainstilación del talco), empiema, dolortorácico de intensidad variable yfinalmente cuadros respiratorioscompatibles con síndromes de distressrespiratorio del adulto. Este últimoinconveniente, afortunadamente pocohabitual, ha sido atribuido a dosisexcesivas de talco, tamaño mínimo delas partículas, ausencia de esterilidad,pulmón subyacente muy deteriorado yepisodios de edema agudo de pulmóntras evacuación rápida del derramepleural.

C.- TRATAMIENTO DE LASRECURRENCIAS

Los fracasos en la pleurodesispueden producirse por una incorrectaselección de los pacientes o por elempleo deficiente de la técnica. Comose ha citado con anterioridad esclaramente inferior el índice de fracasosen los pacientes tratados con talcorespecto a otros agentes esclerosantes.

Se puede realizar un segundointento de pleurodesis. A partir de este

momento se recomienda toracocentesisde repetición o drenaje pleuralconectado a bolsa de colostomía.Excepcionalmente algunos autoresrecomiendan tratamientos derivativos(shunt pleuro-peritoneal) o másagresivos desde el punto de vistaquirúrgico como la pleurectomía.

D.- OTROS TRATAMIENTOS

Cirugía: Los tres tratamientosquirúrgicos que se han propuesto sonpleurectomía, decorticación pleural ypleuroneumonectomía. Aunque lasituación clínica de estos pacientes lespermitiera soportar intervenciones deestas características, ninguno de estosprocedimientos ha demostradosuperioridad respecto a la pleurodesiscon talco. En casos de falta deexpansión pulmonar – fibrosispulmonar, paquipleuritis o lesionesintrabronquiales- y por lo tantocontraindicación de pleurodesis sepueden emplear derivacionespleuroperitoneales o drenaje a bolsa.

Terapia intrapleural: Escasamenteempleada en nuestro medio. Cuando seaplica la instilación de fármacosantineoplásicos en la cavidad pleuralhay que evitar que éstos difundan a lacirculación sistémica evitando asíefectos secundarios indeseables. Paraconseguir este objetivo se ha propuestocolocar los agentes citostáticos enmicroesferas de ácido poliglicólico.



También pueden ser introducidasdirectamente citokinas activas. Se hanempleado básicamente en el tratamientodel derrame pleural secundario almesotelioma pleural la interleukina 2,interferon β e interferon γ, con éxitosvariables según las publicaciones7.

Otra posible indicación de la terapialocal intrapleural sería los derramesneoplásicos de tumor 1º desconocido,ya que en ocasiones el origen de éstosse ha atribuido a pequeños carcinomassubpleurales.

2.- DERRAMES PLEURALES BENIGNOS

Aunque la pleurodesis es un métodopara tratar básicamente derramespleurales neoplásicos, en ocasionesalgunos derrames recidivantes de origenno neoplásico también pueden sersusceptibles de procedimientos desínfisis pleural.

En estos derrames se recomiendatambién el talco como agente inductorde la pleurodesis por su disponibilidad,buena tolerancia, economía y escasodolor secundario a la aplicación delmismo.

La indicación sería pacientes condisnea que no mejoran con tratamientomédico convencional. Este tipo decircunstancias se presentan básicamenteen pacientes sometidos a diálisisperitoneal, en quilotórax, síndromenefrótico, hidrotórax hepático einsuficiencia cardiaca congestiva.

Los logros de la pleurodesis deberíanser mayores en derrames pleuralesbenignos que en los neoplásicos porquelas superficies pleurales son normales,sin embargo no siempre acontece así.

Por ejemplo en pacientes con derramepleural secundario a diálisis peritonealla respuesta favorable sólo alcanza al67% de ellos.

Casos especiales.

Hidrotórax hepático. Los resultados trasla pleurodesis no son propicios, quizáspor aumento de la presiónintraabdominal y por defectosanatómicos del diafragma. Se hautilizado talco y sutura de los defectosdiafragmáticos por videotoracoscopiacon escasos resultados (48% de éxitos)y elevada morbi-mortalidad. Tambiénse ha empleado el shunt transyugularportosistémico intrahepático con un58% de resultados satisfactorios.

Hidrotórax por insuficiencia cardiaca.El derrame pleural debe a lahipertensión en el sistema venosopulmonar. Se ha descrito pleurodesisunilaterales exitosas. Sin embargo no serecomienda practicar procedimientossimultáneos bilaterales porque se puededesencadenar edema agudo de pulmónrefractario al tratamiento.



3.- PLEURODESIS EN EL NEUMOTÓRAX

a.- Neumotórax espontáneo o primario.

El tratamiento mayoritariamenteaceptado es intervenir quirúrgicamentelos neumotórax recidivantes (a partir delsegundo episodio) o durante el primerosi la fuga aérea es persistente y elpulmón permanece sin expansión apesar del correcto funcionamiento deldrenaje torácico.

Mediante videotoracoscopia, previaanestesia general, se resecan las bullassubpleurales apicales empleandoendograpadoras y posterior intento depleurodesis. De las múltiples técnicasde pleurodesis -pleurectomía parietal,instilación intrapleural de talco oderivados de la tetraciclina, abrasióncon laser y abrasión con gasa seca, esesta última la que parece más simple yefectiva. Algunos autores desaconsejanel talco, sobre todo en pacientesjóvenes8 por el riesgo de distressrespiratorio, dudas acerca de suseguridad y el excesivo engrosamientopleural con calcificaciones que genera.

b.- Neumotórax secundario.

.- Secundario a EPOC: S.E.P.A.R9 The British ThoracicSociety y American Collage of ChestPhysicians han publicado protocolospara el manejo tanto del neumotóraxespontáneo o primario, como del

secundario. Aunque estos protocolospresentan algunas diferencias, laindicación de cirugía – mencionada enlíneas precedentes- sería básicamente lamisma en ámbos tipos de neumotórax.Puesto que las posibilidades de recidivadurante el primer episodio son máselevadas en los pacientes conneumotórax secundarios a EPOC,algunos autores instilan doxiciclina através del drenaje durante el primerepisodio reduciendo así, según ellos, lasrecurrencias al 25%, y otros practicanvideotoracoscopia y resección de bullascon pleurodesis también durante elprimer episodio.

.- Secundario a SIDA:Se recomienda resecar las bullas y losquistes asociados a la necrosissubyacente y posterior intento depleurodesis. Algunos autores hanpracticado la insuflación de talco sinresección de bullas con notable éxito. .- Secundario a FIBROSIS QUÍSTICA:El tratamiento es similar al asociado alneumotórax secundario a enfermos conEPOC. Puesto que estos pacientes sonpotencialmente trasplantables no seconsidera indicada la pleurodesis contalco ni la pleurectomía por laintensidad de las adherencias queprovocan y el importante riesgo desangrado que implica la liberaciónpulmonar previa al trasplante.



Alternativas Actuales:

1.- FACTORES PRONÓSTICOS

De acuerdo con numerosos estudios1 elpH y los niveles de glucosa en el líquidopleural son los mejores parámetrospredictivos, tanto de la eficacia de lapleurodesis como de la supervivencia deestos pacientes con derrames pleuralesneoplásicos. Sin embargo unmetaanálisis10 que recopila 400pacientes obtiene un escaso valorpredictivo en el pH del líquido pleuralpara el éxito de la pleurodesis. Unestudio prospectivo, señalado en líneasprecedentes, ha asociado la elastance

del espacio pleural con la eficacia de lapleurodesis4.

Conviene incidir en que la indicación dela pleurodesis debe ser consideradateniendo muy en cuenta la calidad o elestado general del enfermo.

Recordar también que el primerobjetivo es resolver la disnea y que elprocedimiento que se aplique no genereni disconfor ni hospitalizacionesprolongadas.

2.- FUTURAS DIRECCIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Para evaluar los resultados de lapleurodesis en primer lugar habrá queconsensuar lo que se entiende por éxitode la misma ya que según los diferentesestudios se consideran distintosconceptos. Se debe distinguir entre:

1.Exito completo: ausencia de síntomasy radiología de tórax normal.

2.Exito parcial: disminución de ladisnea con acumulación parcial delíquido en la radiografía de tórax perosin necesidad de toracocentesisposteriores y

3.Fracaso de la pleurodesis: no mejoríade los síntomas y reacumulación delíquido pleural.

Son necesarios estudios prospectivosbien diseñados que respondan a losnumerosos interrogantes relacionadoscon determinados aspectos de lapleurodesis, a saber:

.- Pleurodesis en las fases precoces de laenfermedad, aún con derrames mínimosparece más efectiva que la pleurodesisen fases avanzadas de la enfermedad.

.- Valorar la eficacia del talco en susdos formas de administración, a travésdel drenaje o slurry o a través deltoracoscopio o poudrage.

.- Encontrar explicación para los efectoscolaterales del talco como eldesencadenamiento de alteraciones de lacascada de la coagulación, distress entreotros.



.- Tratamientos novedosos con terapiasgénicas, tales como la inoculación en lacavidad pleural de adenovirusmodificados genéticamente con un gende virus del herpes simple para queinduzca la expresión de las célulastumorales del mesotelioma y seansusceptibles de tratamiento conantivirales.

.- Investigar los mecanismos íntimos dela formación de las metástasis pleurales,tales como adhesión, migración,

angiogénesis, apoptosis etc que aún soninsuficientemente comprendidos. Paraavanzar en su comprensión sonnecesarios estudios encaminados aevitar estos mecanismos.

.- También deben ser clarificados losmecanismos íntimos por los que lainstilación en la cavidad pleural de unagente esclerosante conduce al éxito ofracaso en el tratamiento de un derramepleural neoplásico.

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