PLEURITIS U DECEProf dr An|elka Stojkovi}Medicinski fakultet u KragujevcuKlini~ki centar-Kragujevac, De~ja klinika, jun 2010

PLEURALNI IZLIV U DECEPLEURALNI IZLIV je prekomerno nakupljanje tecnosti u pleuralni prostor

PLEURALNI IZLIV U DECE- posledica je narusene ravnoteze izmedju kontinuirane filtracije na parijetalnoj pleuri /sistemska cirk./ i reapsorpcije na visceralnoj pleuri /plucna cirk./- promena hidrostatskog i/ili koloidno-osmotskog pritiska i/ili kapilarne propustljivosti

PLEURALNI IZLIV U DECEPLEURA /gr./ = rebro- je dvodelna serozna opna pluca i okolnih zidova. Pleuralni, perikardijalni i perotonealni prostor se formiraju iz mezoderma do 3.n.GSPleuralni prostor se odvaja od perikardijalnog i peritonealnog do 9.n.GS ciste, defekti, divertikulumi

PLEURALNI IZLIV U DECEVisceralni deo pleure prelazi u parijetalni, obilazeci oko hilusa pluca. Povsina visceralne pleure 1 pluca je oko 1000cm2 . Parijetalna pleura 1 hemitoraksa je priblizne velicine.Cavitas pleuralis je sirine 18-20 mikrona i ispunjen je uvek sa malo serozne tecnosti,debljine mikrona, koja ublazava trenje pri disajnim pokretima.Intrapleuralni pritisak je za 4-5cmH2O nizi od atmosferskog i intersticijumskog. Tecnost se krece u pleuralni prostor. Ova negativnost je veca u toku inspirijuma i u gornjim partijama pleuralnog prostora.

PLEURALNI IZLIV U DECEMEZOTELIJUMSKE CELIJE imaju mikrovile na pleuralnoj povrsini sto doprinosi povrsini pleure I metabolickoj aktivnostiVisceralnu pleuru vaskularizuju bronhijalni k.s.Parijetalnu pleuru vaskularizuju interkostalni k.s., a.thoracica int, a musculophenica

PLEURALNI IZLIV U DECEPleuralna tecnost se drenira preko stoma na parijetalnoj pleuri do submezotelijalnih, intrakostalnih, parasternalnih I paraaortalnih limfatika, ductus thoracicus, sistemsku venu. Visceralna pleura se ne drenira u pleuralni prostor vec prati limfne sudove pluca.

PLEURALNI IZLIV U DECEPleuralna tecnost je alkalna, sadrzi bikarbonate vise nego plazma.

PH pleure: mezotelijumske celije, bazalna lamina, fibroblasti i makrofagi.

MEZOTELIJUMSKE CELIJE sekretuju:makromolekule vancelijskog matriksafagociteprokoagulacione faktorefibrinoliticke faktorefaktore hemotakse za neutrofile i monocitecitokine TGF-beta, EGF, PGF

PLEURALNI IZLIV U DECEParijetalnu pleuru inervisu interkostalni nervi i n.phrenicus i sadrzi senzorna vlakna /bol/ kostalna pleuradijafragmalna pleuramedijastinalna pleuraunutrasnji deo dijafragmalne pleure /bol u suprotno rame/

Visceralnu pleuru inervise px.pulmonalis (veget.) i ne sadrzi senzorne nerve.

PLEURALNI IZLIV U DECETRANSUDAT povecanog sistemskog ili plucnog kapilarnog pritiska ili pada onkotskog pritiska plazme

EKSUDAT u toku patoloskih procesa nakuplja se tecnost bogata proteinima I menja se permeabilitet primarna infekcija /hematogeno iz g.d.p, My.TBC/ sekundarna infekcija /parapneumonijski izliv ili efuzija, apsces pluca, egzacerbacija bronhiektazija, trauma, ruptura ezofagusa, hirurske I dijagnosticke procedure pleure/

PLEURALNI IZLIV Light-ovi kriterijumi za eksudat

PLEURALNI IZLIV U DECE - u 40% bakterijskih pneumonija /parapneumonijski izliv/ - cesce u odojcadi i male dece - od jeseni do proleca

PLEURALNI IZLIV U DECE - udruzen pleuritis sa peritonitisom i/ili perikarditisom

PLEURALNI IZLIV U DECE Parapneumonijski izliv:- nekomplikovani- komplikovani- parapneumonijski empijem

PLEURALNI IZLIV U DECE Parapneumonijski izliv nekomplikovani: u toku prvih 72h zapaljenski proces iz pluca zahvata pleuru, ostecuje permeabilitet, raste intersticijumska tecnost u plucima, mezotelijum oslobadja proinflamatorne citokine: IL1, IL6, IL8, TNF-alfa, PAF. deo tecnosti prolazi kroz visceralnu pleuru i stvara se mala kolicina STERILNOG pleuritisa, sto je eksudat sa PMN. Kultura pleuralnog punktata je (-), pH>7,2, gluk. je normalna, LDH veoma nizak. POVLACI SE sa rezolucijom pneumonije

PLEURALNI IZLIV U DECE Parapneumonijski izliv komplikovani: progresijom I stadijuma ukoliko postoji perzistentna bakterijska kontaminacija pleuralnog prostora /fibrinopurulentni stadijum, traje 3-7d./Bakterije prolaze kroz endotel kapilara koji je ostecen, pokrece se koagulaciona kaskada, smanjuje se fibrinoliza, talozi se fibrin u pleuralnom prostoru i zahvata oba lista pleure /TNF-alfa/, pregradjivanje pleuralnog prostora, adhezije pleuraRaste broj neutrofila, acidoza pleuralnog izliva /pH=7,1-7,3/ usled anaerobnog metabolizma glukoze, raspadanja bakterija i neutrofila. Liziranje neutrofila daje porast LDH u izlivu />1000IU/l), glukoza pada. Kultura pleuralnog izliva moze biti sterilna, jer su bakterije ociscene

PLEURALNI IZLIV U DECE Parapneumonijski empijem - usled akumulacije gnoja u pleuralnom prostorukultura moze biti (+); Ako je empijem inkapsuliran punkcijom se dobija uzorak iz okoline ucaurenog i inficiranog dela sto je sterilan inflamacijski izliv. Ako se infekcija odrzava dodatno se skupljaju neutrofili,... , glukoza u izlivu pada, teza acidoza izliva, umnozavaju se fibroblasti na oba pleuralna lista i teznja ka inkapsulaciji, sinteza kolagenih vlakana, priraslice izmedju 2 lista, debeo pleuralni omotac koji zarobljava pluca, ometa plucnu ventilaciju i reapsorpciju izlivaova faza se javlja u toku 2-3 nedelje

PLEURALNI IZLIV U DECE Bakterijski uzrocnici: pneumokokstreptococus haemolyticus gr Astaphylococcus aureusanaerobi /poremecen akt gutanja/mycoplasma pneumoniae U NN g(-) uzrocniciAerobi su najcesci uzrocnici u vanbolnickim parapneumonijskim izlivima. Pneumococcus 91 serotipDNK-pneumokoka- antipneumokokna vakcina sa 7-13 serotipova obuhvatajuci i tip 1 i 19A /4,6B,9V,14,18C,19F,23F/

PLEURALNI IZLIV U DECE Klinicka slika: - visoka toCbol u grudnom kosu, abdominalni bolkasalj, otezano disanjepozitivni parametri zapaljenja

Fizikalni pregled: asimetrija g.k., perkutorna tmulostznaci RI, retrakcija mekih tkiva, cijanoza, tahipneaauskultacijski: oslabljen d.z. ili pleuralno trenje

Ro (+)

PLEURALNI IZLIV U DECE - u 40% bakterijskih pneumonija /parapneumonijski izliv/ - cesce u odojcadi i male dece - od jeseni do proleca

PLEURALNI IZLIV U DECE TBC pleuritis

PLEURALNI IZLIV U DECE TORAKOCENTEZA se cini ako je debljina sloja > 10mmminimalni izliv zasencenje KD ugla

umeren izliv homogeno zasencenje sa konkavnom gornjom ivicom, superponira sa pneumonicnom senkom

masivan izliv - ne diferencira se izliv od pneumonije, pomeranje medijastinuma na suprotnu stranuglukoza u izlivu > 3,4mmol/l .... bolja prognoza

PLEURALNI IZLIV U DECELaboratorijske analize: kks sa LFjonogram /gasne analize/ukupni proteini i albuminiLDH u serumuCRP >60mg/l UZ pregled grudnog kosaCT grudnog kosatorakocenteza

PLEURALNI IZLIV U DECELECENJE: neinvazivno /antibiotici/ delimicno invazivno /terapijska torakocenteza, tubarna torakostomna drenaza, intrapleuralna primena fibrinolitika invazivna /torakostomija, torakotomija, otvorena toraksna drenaza, dekortikacija/ ACCP smernice za toraksnu drenazu: - veliki izliv >1/2 hemitoraksa bez pregrada- izliv sa pregradama ili zadebljanjem parijetalne pleure- pH < 7,2 - kultura (+), bojenje po Gramu (+)- rizik za los ishod bolesti je umeren- empijem pleure, gnoj u kulturi, visok rizik za los ishod bolesti

PLEURALNI IZLIV U DECELECENJE je odredjeno smernicama za lecenje pneumonija, koriguje se u skladu sa nalazom hemokulture, kulture punktata pocetna terapija: AB protiv pneumokoka i H.infl cristacillin u veoma visokim dozama, cefalosporini II generacije za parenteralnu primenu, makrolidi cefalosporini III generacije vankomicin aminoglikozidi imaju losu penetraciju u pleuralni prostor, smanjuje im se aktivnost u kiseloj sredini posle 48h uraditi KONTROLNU Ro grudnog kosa

PLEURALNI IZLIV U DECE