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41 CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 58 años con antecedentes de obesidad mórbida y cirrosis (Child-Pugh B) secundaria a esteatohepatitis no alcohólica (NASH), con requerimiento de colocación de una derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS) por ascitis intratable 3 meses pre- vios a la consulta, que ingresa por cuadro de encefalopatía hepática asociado a aumento de dosis de diuréticos. Al examen físico, temperatura: 36.5° FC: 100 latidos por minuto, FR: 14 por minuto, TA: 100/60mmHg, Glasgow 10/15. La química del laboratorio mostró una bilirrubina total (BT) de 2.87mg/dl, bilirrubina directa (BD) de 1.39mg/dl, fosfatasa alcalina (FAL) 196UI/L, ASAT 41UI/L, ALAT 24UI/L, creatinina 0.7mg/dl, glucemia 95mg/dl, ionogrma 139/3.9/106mEq/L, Quick de 53%, y albúmina 2.2g/dl. Se realizó tratamiento con perfusión glucosada, enema de lactulosa y heparinoprofilaxis, con buena evolución; recuperando el total de su capacidad cognitiva basal en menos de 24hs. Se decidió el alta hospitalaria al 7mo día de internación, sin indicación de diuréticos. Reingresa una semana más tarde, por disnea progresiva y dolor pleurítico en hemitórax derecho. No presentaba fie- bre, tos, expectoración, ni edemas en miembros inferiores. Se encontraba estable hemodinamicamente, TA: 110/70mmHg FC: 80 latidos por minuto, FR: 14 por minu- to, temperatura: 36°, con marcada hipoventilación hasta campo medio de hemitórax derecho, y matidez a la percu- sión. La analítica presentó una BT: 1.9mg/dl, BD: 1.1mg/dl, FAL: 235UI/L, ASAT: 46UI/L, ALAT: 23UI/L, TP 53%, creatinina 0.69mg/dl, ionograma: 133/4.3/104mEq/L, albu- mina: 2.2g/dl. En la radiografía de tórax se evidenció derrame pleural derecho, por lo que se realizó toracocentesis. El líquido era color amarillo, con un pH de 8.5, albumina: 1,12g/dl, lácti- co dehidrogenasa (LDH): 300UI/L, glucosa: 84mg/dl, ele- 3 mentos: 2345/mm , polimorfonucleares (PMN) 78%, hema- 3 tíes 1310/mm . El estudio bacteriológico directo y el cultivo del líquido fueron negativos. Comenzó tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g/ día. A las 48hs, se repitió punción pleural, las características del mismo fueron: pH 8.5, 1370 elementos, con 5 % de PMN. Se drenaron en total 3000ml del líquido y se comple- taron 7 días de tratamiento antibiótico. DISCUSIÓN La ascitis es la forma de presentación mas frecuente de la descompensación de la cirrosis y presenta una prevalen- cia del 50% en las cirrosis compensadas a los 10 años del 1, 2 diagnóstico . La importancia de su desarrollo radica en el aumento de la morbimortalidad, con una sobrevida media 2 de 2 a 5 años . Un 5% de los pacientes con cirrosis, se complican con hidrotórax hepático, definido como un derrame pleural (ma- yor a 500ml) en ausencia de enfermedad cardio-pulmo- pleural u otra patología que lo justifique. Generalmente se presenta en el hemitórax derecho, y suele acompañarse de 3, 4, 5 ascitis moderada . El mecanismo, en la mayoría de los casos, es el pasaje directo de ascitis a través de defectos en el diafragma, motivado por el gradiente hidrostático entre la presión positiva intra-abdominal y la presión negativa intra- torácica. En los casos de hidrotórax hepático sin ascitis, el pasaje del líquido equivale al ritmo de producción del mis- 6, 7, 8 mo . La pleuritis o pleuresía bacteriana espontánea (mal lla- mado empiema bacteriano espontáneo) hace referencia a la infección espontánea del líquido pleural, representando una 5,7 complicación específica del hidrotórax hepático . La fisiopatología es similar a la peritonitis bacteriana espontánea, siendo los factores de riesgo una baja concen- tración de proteínas totales, bajo complemento C3 y dismi- nución de la actividad de opsonización del líquido, y un alto score de Child-Pugh (B o C). Escherichia Coli, Streptococcus sp, Enterococcus sp y Klebsiella sp, son las bacterias rescatadas con mayor frecuencia. Las mismas colonizan e infectan el hidrotórax a partir de translocación 5, 8 bacteriana intestinal . Para el diagnóstico se requiere un alto índice de sospe- cha, ya que suele presentarse con escasos síntomas locales. Es por esto que debe realizarse una paracentesis diagnóstica a todo paciente con hidrotórax hepático que desarrolle fie- bre, dolor pleurítico, encefalopatía y/o deterioro de la fun- 3, 5 ción renal . (Tabla 1) La terapéutica de la pleuritis bacteriana espontánea incluye tratamiento antibiótico endovenoso con cefalospo- rina de 3era generación (Ceftriaxona 1g cada 12 hs) por 7 a 10 días, dieta hiposódica, restricción hídrica (si presenta hiponatremia asociada), diuréticos, y drenaje a través de PLEURITIS BACTERIANA ESPONTANEA: COMPLICACIÓN DE LA CIRROSIS CASUÍSTICA Andrés Capriotti Rastelli Conosciuto Elena Tonn Laborda Molteni 1 1 1 1 1 1 , Laureano , Juan , Sebastián , Federico , Mauricio Basile , Jorge 1 Servicio de Gastroenterología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina. Volumen 17, número 1, Diciembre 2014
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CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 58 años con antecedentes de obesidad mórbida y cirrosis (Child-Pugh B) secundaria a esteatohepatitis no alcohólica (NASH), con requerimiento de colocación de una derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS) por ascitis intratable 3 meses pre-vios a la consulta, que ingresa por cuadro de encefalopatía hepática asociado a aumento de dosis de diuréticos.
Al examen físico, temperatura: 36.5° FC: 100 latidos por minuto, FR: 14 por minuto, TA: 100/60mmHg, Glasgow 10/15.
La química del laboratorio mostró una bilirrubina total (BT) de 2.87mg/dl, bilirrubina directa (BD) de 1.39mg/dl, fosfatasa alcalina (FAL) 196UI/L, ASAT 41UI/L, ALAT 24UI/L, creatinina 0.7mg/dl, glucemia 95mg/dl, ionogrma 139/3.9/106mEq/L, Quick de 53%, y albúmina 2.2g/dl.
Se realizó tratamiento con perfusión glucosada, enema de lactulosa y heparinoprofilaxis, con buena evolución; recuperando el total de su capacidad cognitiva basal en menos de 24hs. Se decidió el alta hospitalaria al 7mo día de internación, sin indicación de diuréticos.
Reingresa una semana más tarde, por disnea progresiva y dolor pleurítico en hemitórax derecho. No presentaba fie-bre, tos, expectoración, ni edemas en miembros inferiores. Se encontraba estable hemodinamicamente, TA: 110/70mmHg FC: 80 latidos por minuto, FR: 14 por minu-to, temperatura: 36°, con marcada hipoventilación hasta campo medio de hemitórax derecho, y matidez a la percu-sión.
La analítica presentó una BT: 1.9mg/dl, BD: 1.1mg/dl, FAL: 235UI/L, ASAT: 46UI/L, ALAT: 23UI/L, TP 53%, creatinina 0.69mg/dl, ionograma: 133/4.3/104mEq/L, albu-mina: 2.2g/dl.
En la radiografía de tórax se evidenció derrame pleural derecho, por lo que se realizó toracocentesis. El líquido era color amarillo, con un pH de 8.5, albumina: 1,12g/dl, lácti-co dehidrogenasa (LDH): 300UI/L, glucosa: 84mg/dl, ele-
3mentos: 2345/mm , polimorfonucleares (PMN) 78%, hema-3tíes 1310/mm . El estudio bacteriológico directo y el cultivo
del líquido fueron negativos.Comenzó tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g/
día. A las 48hs, se repitió punción pleural, las características
del mismo fueron: pH 8.5, 1370 elementos, con 5 % de PMN. Se drenaron en total 3000ml del líquido y se comple-taron 7 días de tratamiento antibiótico.
DISCUSIÓN
La ascitis es la forma de presentación mas frecuente de la descompensación de la cirrosis y presenta una prevalen-cia del 50% en las cirrosis compensadas a los 10 años del
1, 2diagnóstico . La importancia de su desarrollo radica en el aumento de la morbimortalidad, con una sobrevida media
2de 2 a 5 años .
Un 5% de los pacientes con cirrosis, se complican con hidrotórax hepático, definido como un derrame pleural (ma-yor a 500ml) en ausencia de enfermedad cardio-pulmo-pleural u otra patología que lo justifique. Generalmente se presenta en el hemitórax derecho, y suele acompañarse de
3, 4, 5ascitis moderada . El mecanismo, en la mayoría de los casos, es el pasaje directo de ascitis a través de defectos en el diafragma, motivado por el gradiente hidrostático entre la presión positiva intra-abdominal y la presión negativa intra-torácica. En los casos de hidrotórax hepático sin ascitis, el pasaje del líquido equivale al ritmo de producción del mis-
6, 7, 8mo .
La pleuritis o pleuresía bacteriana espontánea (mal lla-mado empiema bacteriano espontáneo) hace referencia a la infección espontánea del líquido pleural, representando una
5,7complicación específica del hidrotórax hepático .
La fisiopatología es similar a la peritonitis bacteriana espontánea, siendo los factores de riesgo una baja concen-tración de proteínas totales, bajo complemento C3 y dismi-nución de la actividad de opsonización del líquido, y un alto score de Child-Pugh (B o C). Escherichia Coli, Streptococcus sp, Enterococcus sp y Klebsiella sp, son las bacterias rescatadas con mayor frecuencia. Las mismas colonizan e infectan el hidrotórax a partir de translocación
5, 8bacteriana intestinal .
Para el diagnóstico se requiere un alto índice de sospe-cha, ya que suele presentarse con escasos síntomas locales. Es por esto que debe realizarse una paracentesis diagnóstica a todo paciente con hidrotórax hepático que desarrolle fie-bre, dolor pleurítico, encefalopatía y/o deterioro de la fun-
3, 5ción renal . (Tabla 1)
La terapéutica de la pleuritis bacteriana espontánea incluye tratamiento antibiótico endovenoso con cefalospo-rina de 3era generación (Ceftriaxona 1g cada 12 hs) por 7 a 10 días, dieta hiposódica, restricción hídrica (si presenta hiponatremia asociada), diuréticos, y drenaje a través de
PLEURITIS BACTERIANA ESPONTANEA: COMPLICACIÓN DE LA CIRROSIS
CASUÍSTICA
Andrés Capriotti Rastelli Conosciuto Elena Tonn Laborda Molteni1 1 1 1 1 1, Laureano , Juan , Sebastián , Federico , Mauricio Basile , Jorge
1 Servicio de Gastroenterología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.
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toracocentesis, siendo el tubo de tórax una contraindica-ción. El uso de albúmina es controversial, y se recomienda repetir la toracocentesis en los pacientes con evolución
3, 5, 8, 9lenta y/o tórpida .
Finalmente, la pleuritis bacteriana espontánea es una fre-cuente aunque subdiagnosticada complicación del hidrotó-rax hepático, y un predictor de mal pronóstico; por lo que debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial en
5, 7cirrosis descompensadas .
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Tabla 1. Criterios diagnósticos de pleuritis bacteriana espontánea.
Gradiente albúmina sérica/pleural > 1.1g/dL
R e c u e n t o d e PM N > 5 0 0 / m m 3 , o c u l t i vo p o s i t i vo c o n recuento>250cels/mm3
Ausencia de Neumonía y/u otro proceso infeccioso en la radiografía de tórax
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INTRODUCCIÓN
La fístula enterovesical, es una comunicación anormal entre la vejiga y un segmento del tubo digestivo. Se la rela-ciona con procesos inflamatorios o neoplásicos y se ha divi-dido en cuatro categorías basadas en el segmento del intes-tino implicado: colovesical (92%), rectovesical (1.8%, incluyen la rectouretral), ileovesical (5,3%) y apendicove-
1, 2sical (menos del 1%) .
La forma de presentación más frecuente, es la fístula colovesical secundaria a procesos diverticulares y por lo general está situada entre el colon sigmoides y el domo o
1, 3, 4techo de la vejiga .
La resección colónica y la anastomosis primaria deben 1,4
ser consideradas como de elección . El objetivo de este reporte es describir la forma como se
diagnosticó y trató a un paciente con fístula colovesical.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 76 años derivado por infecciones urinarias a repetición y neumaturia.
Con la sospecha de fístula colovesical se realiza un colon por enema que evidencia el trayecto fistuloso (Fig. 1), se solicita tomografía computada de abdomen (TC), resul-tando ésta concluyente con el diagnóstico (Fig. 2).
Ante la presencia de fístula colovesical, se decide reso-lución quirúrgica.
Se realiza hemicolectomía izquierda laparoscópica, disección y separación de la fístula, hallando en la misma un cuerpo extraño, que impresionó ser un fragmento de hue-so. Se realiza prueba hidroneumática sin evidencias de solu-ción de continuidad en vejiga, se dejó drenaje en Douglas y sonda vesical.
La anatomía patológica informa enfermedad diverticu-lar de colon complicada con trayecto fistuloso que exhibe inflamación aguda y crónica (Fig. 3).
DISCUSIÓN
Las fístulas colovesicales son más comúnmente obser-vadas en asociación con enfermedad diverticular, aunque también puede asociarse con neoplasias, enfermedades inflamatorias intestinales o menos frecuente luego de irra-
5, 6diación pélvica .
FÍSTULA COLOVESICAL POR CUERPO EXTRAÑO. REPORTE DE CASO
CASUÍSTICA
1 1 1 1 1 1Silvina A. Martino , Marcelo R. Córdoba , Cristian M. Ferreyra , Priscilla López , Martín Pastorino , Juan A. Perriello
1 Servicio de Cirugía General. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba
4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.Contacto: [email protected] de intereses: Ninguno por declarar. Fecha: 09/09/2014
Figura 1: Colon por enema: sin evidencia del trayecto fistuloso
La clínica es fundamental para el diagnostico ya que la mayoría de las veces no se confirma la presencia por los estu-dios convencionales. Muchos de estos pacientes se operan únicamente con la sospecha clínica ya que es muy difícil la confirmación por estudios contrastados. Tanto la citoscopia como la cistouretrogafia tienen bajo rendimiento, pero en el
Volumen 17, número 1, Diciembre 2014
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