Pleurésie tuberculeuse à liquide clair

DR KHALLOUFI 2007-2008

DEF - INTRODUCTION

• LA PLEURESIE SE DEIFINIT COMME ETANT LA PRESENCE DE LIQUIDE AU SEIN DE LA CAVITE PLEURALE

• LA PLEURESIE A LIQUIDE CLAIR EST UN EPANCHEMENT DONT LE LIQUIDE EST JAUNE CITRIN OU HEMATIQUE

• LA PLEURESIE TUBERCULEUSE A LIQUIDE CLAIR EST UN PROCESSUS PATOLOGIQUE DU AU BACILLE DE KOCH

INTRODUCTION

• OCCUPE LE 2èmeRANG DES TEP

• ELLE EST SOUVENT POST PRIMAIRE

• HOMME JEUNE

• DFFICILE A DISTINGUER DES AUTRES CAUSES

• DC DE CERTITUDE: BK ET/OU HISTOLOGIE

RAPPEL

• La cavité pleurale est un espace virtuel limité par deux feuillets ou règne une Pression négative

• La plèvre pariétale assure la réabsorption (lymphatique) tout déséquilibre de la sécrétion / réabsorption entraîne l’accumulation de liquide dans la cavité pleurale

physiopathologie

Plusieurs mécanismes peuvent concourir à l’apparition d’une pleurésie

• Plèvre malade: exsudat riche en protéines augmentation de la perméabilité diminution de la réabsorption• Plèvre saine: transsudat augmentation de la P° hydrostatique, de la dépression pulmonaire (atélectasie), diminution de la P°oncotique(syndrome

néphrotique),ou passage trans diaphramatique de liquide d’ascite par les puits de Ranvier

Clinique

« Pleurésie autonome de la grande cavité » Début progressif +++• Signes généraux:fièvre,asthénie,AEG• Signes fonctionnels -Douleur thoracique en point de coté

accentuée par la toux et l’inspiration profonde -Toux sèche apparaissant aux changements

de position -dyspnée en fonction de l’importance de la

pleurésie et de l’état du poumon

clinique

• Signes physiques: trépied pleurétique

-diminution homolatérale de l’ampliation thoracique

-matité franche

-abolitions des vibrations vocales

-abolition ou diminution du murmure vésiculaire

Traduction radiographique

Télé thorax face/profil • Pleurésie de grande abondance: opacité

liquidienne homogène effaçant la coupole diaphragmatique, comblant les culs de sacs et refoulant le médiastin

• Moyenne abondance:opacité occupant une partie (<2/3)de l’hémi thorax, liquidienne à limite supérieure concave en haut et en dedans,effaçant la coupole diaphragmatique

•

Radio

• Petite abondance:comblement du cul de sac costo- diaphragmatique (intérêt d’un cliché en décubitus

Pleurésie interlobaire

•

radio

• Échographie : confirme la pleurésie

Ponction pleurale écho guidée

• TDM donne des éléments de certitude sur la nature liquidienne (densité,mobilité);et permet l’analyse de la plèvre et des autres structures thoraciques et de voisinage

Diagnostic positif

Devant tableau radio clinique en faveur d’un syndrome d’épanchement pleural liquidien trois questions se posent

1. FAUT-IL PONCTIONNER ?

OUILa ponction permet : - confirmation du diagnostic de pleurésie - de confirmer le caractère clair du

liquide(jaune citrin ou hématique) - de faire des prélèvements et d’évacuer la

plèvre

Diagnostic positif

• 2 S’agit d’un exsudat ou transsudat?Dans la pleurésie tuberculeuse le liquide est

« exsudatif »

L’étude biochimique du LP montre

- taux de protéines dans le LP>30g/L

-LDHpleural>2/3 du taux sérique de LDH

ou LDH pleural/ LDH sérique >0,6

Diagnostic positif

• Recherche de BK dans le liquide pleural

culture retrouve le BK dans 30%des cas

• Cytologie: lymphocytose pleurale

Diagnostic positif

3 FAUT-IL BIOPSIER (PEUT-ON )? OUI s il s’agit d’une pleurésie à liquide

clair exsudative• La biopsie permet de confirmer le

diagnostic de tuberculose(pleurale) par la mise en évidence du follicule giganto-épithélio-cellulaire avec nécrose caséeuse pathognomonique de TBC

• histoculture

Diagnostic positif

Le diagnostic de certitude de pleurésie tuberculeuse à liquide clair est bactériologique et/ou histologique et passe par 2 étapes

• Diagnostic de la pleurésie à liquide clair: suspectée devant le tableau radio clinique et confirmé par la ponction pleurale

• Confirmation de la nature tuberculeuse: exsudat ,riche en lymphocytes avec présence de BK dans le LP ou la mise en évidence du granulome tuberculeux par la biopsie pleurale

Diagnostic différentiel

• Avant ponction: atélectasie, pachypleurite,Pleurésiepurulente,

hémorragique,pleurésies transsudatives (rénale,cardiaque,hépatique)

condensations pulmonaires et syndrome pseudo pleurétique de Pins

• Après ponction: -pleurésies cancéreuses :souvent récidivantes

métastatiques(bronches,seins,cavum, larynx) diagnostic cyto-histologique

Diagnostic différentiel

• Mésothélium : tumeur pleurale primitive douloureuse avec épaississement pleural

• Pleurésie virale: de petite abondance rapidement résolutive

• Pleurésie bactérienne: peut accompagner une pneumopathie(para-pneumonique) liquide riche en polynucléaires neutrophiles non altérés

Diagnostic différentiel

• Pleurésie post traumatique: notion de traumatisme ,rechercher une fracture de cote

• Pleurésie des collagénoses:lupus dans le cadre d’une polysérite ou pleurésie révélatrice de polyarthrite rhumatoide

• Pleurésie pancréatique: amylase augmentée dans le LP

• Pleurésie médicamenteuse• Pleurésie avec embolie pulmonaire:tableau

clinique et électrique d’embolie pulmonaire

Evolution

SOUS TRAITEMENT:

L’évolution est souvent favorable cependant la suppuration est possible

Egalement la possibilité de séquelles est possible pachypleurite(syndrome restrictif)

Traitement

Objectifs du traitement:triples

• Evacuer le liquide: ponctions pleurales évacuatrices

• Stériliser des lésions: traitement anti tuberculeux RHZ 2 mois puis RH 4mois adapté au poids

• Eviter la symphyse pleurale: kinésithérapie

références

1/Diallo.S,Hassan.M,Sissoko.F,M’Baye.O, Gomez.P : Etiologies des pleurésies dans le service de pneumologie du Pont G ; Mali médical2006.TXXI N°4

2/Pilate.I and Choi.Y:

tuberculosis pleural effusion.Radiology,April1,2004;231(1):

283-284

3/Truffot.C,Veziris.P.N,Sougokoff.W: Diagnostic moderne de la tuberculose.Presse médicale 2OO6;35:1739-46

EVALUATION

• Donnez la définition de la pleurésie tuberculeuse

LA PRESENCE DE LIQUIDE AU SEIN DE LA CAVITE PLEURALE DUE AU BACILLE DE KOCH

EVALUATION

• QUELS SONT LES MECANISMES PHYSIOPATH AMENANT A L’APPARITION D’UNE PLEURESIE?

• Plèvre malade: exsudat riche en protéines: augmentation de la perméabilité

diminution de la réabsorption• Plèvre saine: transsudat augmentation de la P° hydrostatique diminution de la P°oncotique dépression pulmonaire

• Décrivez l’image radiologique de pleurésie de la grande cavité

• REPONSE: Opacité liquidienne homogène comblant le cul de sac costo diaphragmatique, effaçant la coupole diaphragmatique à limite supérieure concave en haut et en dedans

Évaluation

• La pleurésie tuberculeuse à liquide clair est:

-une pleurésie à liquide jaune citrin riche en polynucléaires

- Une pleurésie exsudative- De diagnostic radio- clinique- Toujours associée a une tuberculose pulmonaire- Bénéficie du même traitement que la péricardite

tuberculeuse

évaluation

• Le diagnostic de certitude de pleurésie tuberculeuse repose sur

-le tableau clinique

-l’image radiologique

-le liquide exsudatif

-la lymphocytose du liquide pleural(cyto)

-la mise en évidence du BK dans le LP ou du granulome caséeux à l’histologie

• Quels sont les caractres d un liquide pleural exsudatif?

REPONSE:

-aspect jaune citrin ou hématique

-teneur en protéines > g/l

-LDH pl / LDH s >

EVALUATION

• Quels les objectifs du traitement?

Evacuer le traitement: ponctions pleurales

Stériliser les lésions: 2RHZ/4RH

Eviter la symphyse: kinésithérapie