Plauto Justus Baer Plauto Justus Baer – Neurologista– Neurologista

ABRAPOABRAPO

NeurônioNeurônio

• Manifestações do SNP > SNC:Manifestações do SNP > SNC:

• Maior suscetibilidade do SNP à ação Maior suscetibilidade do SNP à ação dos fatores ou substâncias envolvidos na dos fatores ou substâncias envolvidos na etiopa-togenia da PAI, p.ex. acúmulo de ALA etiopa-togenia da PAI, p.ex. acúmulo de ALA e aos efeitos dos e aos efeitos dos radicais livresradicais livres. .

• Presença da barreira Presença da barreira hematoencefálica, que se tornaria hematoencefálica, que se tornaria permeável à passagem destas substâncias permeável à passagem destas substâncias apenas em casos mais graves.apenas em casos mais graves.

FATORES PRECIPITANTES

• ConversãoConversão da doença latente em da doença latente em manifestações clínicas. manifestações clínicas.

““Embora o defeito fundamental, Embora o defeito fundamental, causa-dor da doença, ( de 50% nos causa-dor da doença, ( de 50% nos níveis de URO-S), esteja presente níveis de URO-S), esteja presente durante a vida in-teira do paciente, as durante a vida in-teira do paciente, as manifestações neuro-lógicas só manifestações neuro-lógicas só ocorrem ocasionalmente, e muitas ocorrem ocasionalmente, e muitas vezes nunca ocorrem”.vezes nunca ocorrem”.

““O defeito enzimático é necessário, porém O defeito enzimático é necessário, porém

não suficiente, para que a doença se manifeste não suficiente, para que a doença se manifeste clinicamente, já que a produção fisiológica de clinicamente, já que a produção fisiológica de heme não se altera se não houver uma heme não se altera se não houver uma demanda maior, como na presença de fatores demanda maior, como na presença de fatores que induzam o Citocromo P450”. que induzam o Citocromo P450”.

““Em todas as formas herdadas de Em todas as formas herdadas de porfiria humana, os fatores ambientais e porfiria humana, os fatores ambientais e metabólicos têm importância vital na metabólicos têm importância vital na determinação da expressão clínica da determinação da expressão clínica da anormalidade genética”. anormalidade genética”.

Fatores:Fatores:

• ExógenosExógenos: Medicações e substâncias : Medicações e substâncias químicas (álcool), etc.químicas (álcool), etc.

• EndógenosEndógenos: Hormônios, estresse, etc.: Hormônios, estresse, etc.

““Necessários para que o defeito genético Necessários para que o defeito genético transpareça, o que inclui as porfirias transpareça, o que inclui as porfirias agudas no rol das chamadas agudas no rol das chamadas doenças doenças toxicogenéticastoxicogenéticas”.”.

Quadro Neurológico da PAI: Quadro Neurológico da PAI: (Waldenströn)(Waldenströn). .

““Quatro tipos de porfiria hepática Quatro tipos de porfiria hepática apresentam-se, apresentam-se, clinicamenteclinicamente, através de , através de manifestações neurológicas semelhantes”.manifestações neurológicas semelhantes”.

• Porfiria Aguda IntermitentePorfiria Aguda Intermitente

• Porfiria por Deficiência dePorfiria por Deficiência de Delta-aminolevulinato DehidrataseDelta-aminolevulinato Dehidratase

• Coproporfiria HereditáriaCoproporfiria Hereditária

• Porfiria VariegataPorfiria Variegata

Quadro Clínico:Quadro Clínico:

• Alterações Neurovegetativas.Alterações Neurovegetativas. • Neuropatia Periférica Sensitivo-Motora.Neuropatia Periférica Sensitivo-Motora.

• Manifestações do Sistema Nervoso Central. Manifestações do Sistema Nervoso Central.

• Psiquiátricas.Psiquiátricas.

• Sistêmicas.Sistêmicas.

““Lesões e alterações funcionais Lesões e alterações funcionais podem ocorrer em qualquer área do podem ocorrer em qualquer área do sistema nervoso, tanto periférico quanto sistema nervoso, tanto periférico quanto central, embora algumas sejam afetadas central, embora algumas sejam afetadas mais freqüentemente que outras”. mais freqüentemente que outras”.

““Apesar de a maioria das as manifestações Apesar de a maioria das as manifestações encontradas no quadro clínico de uma crise encontradas no quadro clínico de uma crise serem de origem neurológica, nem sempre elas serem de origem neurológica, nem sempre elas são aparentemente pertencentes a esta esfera, são aparentemente pertencentes a esta esfera, podendo o paciente às vezes ser primeiramente podendo o paciente às vezes ser primeiramente encaminhado a um clínico geral, cirurgião ou encaminhado a um clínico geral, cirurgião ou psiquiatra”. psiquiatra”.

• ClassicamenteClassicamente: Dor abdominal, manifesta-: Dor abdominal, manifesta-ções neurológicas e quadro psiquiátrico remete ções neurológicas e quadro psiquiátrico remete ao diagnóstico de PAI.ao diagnóstico de PAI.

““Podem apresentar-se sob a forma de Podem apresentar-se sob a forma de

várias síndromes, em diversas combinações várias síndromes, em diversas combinações possíveis, e graus de intensidade variáveis”. possíveis, e graus de intensidade variáveis”.

MANIFESTAÇÕES NEUROVEGETATIVASMANIFESTAÇÕES NEUROVEGETATIVAS

GASTROINTESTINAIS: Inicial em 85% das crises. Inicial em 85% das crises.

• Dores.Dores.

• Alterações do ritmo intestinal.Alterações do ritmo intestinal.

• Náuseas com ou sem vômitos. Náuseas com ou sem vômitos.

DoresDores::

• Habitualmente intensas, geralmente em Habitualmente intensas, geralmente em cólica, pontadas ou ainda como câimbras, cólica, pontadas ou ainda como câimbras, sem sinais de peritonismo. sem sinais de peritonismo.

““Muito mais raramente têm intensidade Muito mais raramente têm intensidade menor, sendo então relatadas apenas como menor, sendo então relatadas apenas como vago desconforto na região abdominal”. vago desconforto na região abdominal”.

Localização Variável da DorLocalização Variável da Dor: :

• DifusaDifusa, no epigástrio, ou mesmo na , no epigástrio, ou mesmo na região lombar, sugerindo cólica renal, porém região lombar, sugerindo cólica renal, porém geral-mente localiza-se nos quadrantes geral-mente localiza-se nos quadrantes inferiores do abdômen ou no hipogástrio. inferiores do abdômen ou no hipogástrio.

““IrradiaçãoIrradiação pode atingir a região genital, pode atingir a região genital, e eventualmente ocorre migração da dor para e eventualmente ocorre migração da dor para outras localizações, inclusive durante o mesmo outras localizações, inclusive durante o mesmo episódio de porfiria”. episódio de porfiria”.

• Raramente, pode estar ausente durante a Raramente, pode estar ausente durante a crise de PAI.crise de PAI.

• DuraçãoDuração varia de apenas algumas horas a varia de apenas algumas horas a vários dias, podendo ocorrer episódios únicos ou vários dias, podendo ocorrer episódios únicos ou em número extremamente variável.em número extremamente variável.

““É freqüente a alteração de ritmo intestinal, É freqüente a alteração de ritmo intestinal, (obstipação), às vezes com duração superior a 15 (obstipação), às vezes com duração superior a 15 dias, e mais raramente diarréia”. dias, e mais raramente diarréia”.

• Náusea, acompanhada ou não de vômitos, é Náusea, acompanhada ou não de vômitos, é outro sintoma extremamente freqüente.outro sintoma extremamente freqüente.

““O abdome pode estar discretamente tenso, O abdome pode estar discretamente tenso, embora geralmente encontre-se flácido, sem dor embora geralmente encontre-se flácido, sem dor localizada à palpação e sem sinais de irritação localizada à palpação e sem sinais de irritação peritoneal, e à inspeção observa-se que o peritoneal, e à inspeção observa-se que o paciente adota uma posição encolhida como paciente adota uma posição encolhida como sendo a mais confortável”. sendo a mais confortável”.

• Ruídos HidroaéreosRuídos Hidroaéreos: : Diminuídos ou Diminuídos ou ausentes, quando a obstipação estiver presente, ausentes, quando a obstipação estiver presente, ou aumentado, quando o trânsito intestinal ou aumentado, quando o trânsito intestinal estiver acelerado.estiver acelerado.

““Radiografia simples de abdome pode Radiografia simples de abdome pode evidenciar áreas de espasmo e de dilatação das evidenciar áreas de espasmo e de dilatação das alças intestinais, sugerindo a presença de alças intestinais, sugerindo a presença de obstru-ção intestinal mecânica”. obstru-ção intestinal mecânica”.

““Freqüentemente estes pacientes são, des-Freqüentemente estes pacientes são, des-necessariamente, submetidos a laparotomias necessariamente, submetidos a laparotomias exploratórias, eventualidade em que pode exploratórias, eventualidade em que pode ocorrer agravamento dos sintomas, pela ocorrer agravamento dos sintomas, pela administração de administração de anestésicosanestésicos e outras e outras drogasdrogas, e , e mesmo pelo mesmo pelo estresse cirúrgicoestresse cirúrgico”. ”.

““Se o paciente já tiver sido submetido a Se o paciente já tiver sido submetido a várias intervenções cirúrgicas, pode haver maior várias intervenções cirúrgicas, pode haver maior sensibilidade abdominal devido à presença de sensibilidade abdominal devido à presença de aderências, o mesmo ocorrendo se houver aderências, o mesmo ocorrendo se houver obstipação por períodos muito prolongados”.obstipação por períodos muito prolongados”.

““Muitos doentes apresentam quadros re-Muitos doentes apresentam quadros re-correntes muito freqüentes, de evolução crô-correntes muito freqüentes, de evolução crô-nica, entre as crises mais bem definidas, de nica, entre as crises mais bem definidas, de desconforto abdominal inespecífico, de menor desconforto abdominal inespecífico, de menor intensidade, associado à alteração da cor da intensidade, associado à alteração da cor da urina, obstipação e labilidade emocional, muitas urina, obstipação e labilidade emocional, muitas vezes recebendo indevidamente o diagnóstico de vezes recebendo indevidamente o diagnóstico de pacientes hipocondríacos, ou deprimidos”.pacientes hipocondríacos, ou deprimidos”.

Achados Cardiovasculares e Respiratórios:Achados Cardiovasculares e Respiratórios:

• Nos Nos quadros severosquadros severos de PAI comumente de PAI comumente são encontrados sinais de hiperatividade são encontrados sinais de hiperatividade simpática, como hipertensão arterial sistêmica, simpática, como hipertensão arterial sistêmica, geralmente leve a moderada; sudorese geralmente leve a moderada; sudorese excessiva; taquicardia, cujo valor em geral excessiva; taquicardia, cujo valor em geral encontra-se entre 100 e 160 bpm; e taquipnéia. encontra-se entre 100 e 160 bpm; e taquipnéia.

• Quadros disautonômicos Quadros disautonômicos acarretam maior acarretam maior risco para os doentes, pois são potencialmente risco para os doentes, pois são potencialmente causa de arritmias cardíacas fatais, como causa de arritmias cardíacas fatais, como fibrilação ventricular, e morte súbita. fibrilação ventricular, e morte súbita.

• HiperventilaçãoHiperventilação deve ser diferenciada da deve ser diferenciada da falência respiratória (SNC). É também relatada falência respiratória (SNC). É também relatada hipotensão postural.hipotensão postural.

DISTÚRBIOS ESFINCTERIANOS:DISTÚRBIOS ESFINCTERIANOS:

• Bexiga neurogênica pode estar presente, Bexiga neurogênica pode estar presente, em geral associada à neuropatia motora ou em geral associada à neuropatia motora ou sensitivomotora. A disfunção da motilidade sensitivomotora. A disfunção da motilidade vesical pode resultar em vesical pode resultar em retençãoretenção, , urgênciaurgência, , disúriadisúria ou ou incontinência urináriaincontinência urinária (mais comum). (mais comum).

• Eventualmente, o distúrbio miccional pode Eventualmente, o distúrbio miccional pode se manifestar como hesitação ou retenção uriná-se manifestar como hesitação ou retenção uriná-ria intermitente, algumas vezes precedendo em ria intermitente, algumas vezes precedendo em algumas semanas o déficit motor nos membros.algumas semanas o déficit motor nos membros.

““Mais raramente observa-se disfunção tam-Mais raramente observa-se disfunção tam-bém do esfíncter anal”.bém do esfíncter anal”.

SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO:SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO:

““Em aproximadamente metade das Em aproximadamente metade das crises de PAI, a neuropatia periférica motora crises de PAI, a neuropatia periférica motora ou sensitivo-motora está presente”. ou sensitivo-motora está presente”.

• MotoraMotora mais freqüente – qualquer nervo: mais freqüente – qualquer nervo: mononeurite (isolada ou múltipla). mononeurite (isolada ou múltipla).

• Pode acometer os quatro membros, com Pode acometer os quatro membros, com assimetria > simetria, configurando polineuro-assimetria > simetria, configurando polineuro-patia, com paresia proximal*.patia, com paresia proximal*.

• Nervo radialNervo radial: Acometimento completo ou : Acometimento completo ou parcial (semelhante ao que ocorre na intoxicação parcial (semelhante ao que ocorre na intoxicação pelo chumbo). pelo chumbo).

• Preferência pelos nervos extensores das Preferência pelos nervos extensores das mãos e dos pés. Há também relatos isolados de mãos e dos pés. Há também relatos isolados de neurite braquial e mononeurite fibular, após neurite braquial e mononeurite fibular, após compressão pelo ato de cruzar as pernas.compressão pelo ato de cruzar as pernas.

““Pode imitar a Síndrome de Guillain-Barré, Pode imitar a Síndrome de Guillain-Barré, neuropatia aguda”. neuropatia aguda”.

• Musculatura TorácicaMusculatura Torácica (músculos inter- (músculos inter-costais e diafragma) e costais e diafragma) e abdominalabdominal encontram-se encontram-se afetadas menos freqüentemente, assim como os afetadas menos freqüentemente, assim como os nervos cranianosnervos cranianos. .

• Hipoestesia e parestesias, câimbras, Hipoestesia e parestesias, câimbras, disestesias e dores difusas ou localizadas. disestesias e dores difusas ou localizadas.

““Dor lombar, semelhante à lombociatalgia, Dor lombar, semelhante à lombociatalgia, pode estar presente”. pode estar presente”.

• Neuropatia periférica geralmente progride Neuropatia periférica geralmente progride de maneira contínua, até estabilizar-se, seguin-de maneira contínua, até estabilizar-se, seguin-do-se a recuperação dos déficits. do-se a recuperação dos déficits.

““Em menor número de casos, pode ser Em menor número de casos, pode ser observada uma evolução “em degraus”, com observada uma evolução “em degraus”, com períodos de estabilização alternados com períodos de estabilização alternados com recrudescência dos déficits".recrudescência dos déficits".

• Nervos cranianos: paralisia facial com maior Nervos cranianos: paralisia facial com maior freqüência, nervos: hipoglosso, acessório, ves-freqüência, nervos: hipoglosso, acessório, ves-tibular, trigêmeo (motor e sensitivo), e da tibular, trigêmeo (motor e sensitivo), e da motricidade ocular extrínseca e intrínseca, motricidade ocular extrínseca e intrínseca, excepcionalmente anisocoria. excepcionalmente anisocoria.

““Raramente os nervos ópticos são afetados, Raramente os nervos ópticos são afetados, causando redução da acuidade visual e mesmo causando redução da acuidade visual e mesmo amaurose, transitória ou definitiva, por atrofia amaurose, transitória ou definitiva, por atrofia do nervo óptico”.do nervo óptico”.

““Paralisia do nervo frênico e envolvimen-Paralisia do nervo frênico e envolvimen-to bulbar dão origem à insuficiência to bulbar dão origem à insuficiência ventilatória, que é a causa mais comum de ventilatória, que é a causa mais comum de mortalidade, e requer assistência respiratória mortalidade, e requer assistência respiratória imediata”.imediata”.

MANIFESTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRALMANIFESTAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

• Os sinais podem ser encobertos pela pre-Os sinais podem ser encobertos pela pre-sença de neuropatia periférica. sença de neuropatia periférica.

• Sinais piramidais e extra-piramidais. Sinais piramidais e extra-piramidais. Babinski e clônus de aquileu, rigidez, etc.Babinski e clônus de aquileu, rigidez, etc.

• Sinais de disfunção cerebelar também são Sinais de disfunção cerebelar também são observados em alguns pacientes.observados em alguns pacientes.

• Nível de consciênciaNível de consciência: Lentificação psico-: Lentificação psico-motora, estados confusionais, com déficit de motora, estados confusionais, com déficit de atenção, obnubilação, torpor e coma.atenção, obnubilação, torpor e coma. • Insônia e pesadelos. Crises convulsivas Insônia e pesadelos. Crises convulsivas generalizadas ou focais. generalizadas ou focais.

““Há descrições de episódios de amaurose Há descrições de episódios de amaurose cortical e, menos comumente, de agnosia cortical e, menos comumente, de agnosia visual”.visual”.

MANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICASMANIFESTAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

• Prevalência de PAI na população da Prevalência de PAI na população da Inglaterra é de Inglaterra é de 5:100.0005:100.000 indivíduos, na popu- indivíduos, na popu-lação psiquiátrica é de lação psiquiátrica é de 210:100.000210:100.000..

• Comportamentos histéricos e alterações Comportamentos histéricos e alterações de personalidade, erroneamente diagnosti-de personalidade, erroneamente diagnosti-cados como funcionais.cados como funcionais.

• Delírio, semelhante ao Delírio, semelhante ao DeliriumDelirium tremenstremens, , excitação catatônica, psicose paranóide, e me-excitação catatônica, psicose paranóide, e me-nos freqüentemente, quadros depressivos, an-nos freqüentemente, quadros depressivos, an-siedade, distúrbios do humor, como irritabili-siedade, distúrbios do humor, como irritabili-dade, alucinações visuais e auditivas, micro ou dade, alucinações visuais e auditivas, micro ou macropsia.macropsia.

““Conjuntamente, estes sintomas mentais Conjuntamente, estes sintomas mentais são conhecidos como são conhecidos como encefalopatia porfíricaencefalopatia porfírica”.”.

• ““É ainda controverso se a porfiria pode É ainda controverso se a porfiria pode estar estar causalmentecausalmente relacionada a quadros relacionada a quadros psiquiátricos crônicos, como depressão e psiquiátricos crônicos, como depressão e esquizofrenia, não existindo porém evi-esquizofrenia, não existindo porém evi-dências objetivas a este respeito”.dências objetivas a este respeito”.

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICASMANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS

• Algumas crises de porfiria podem inau-Algumas crises de porfiria podem inau-gurar-se com sintomas prodrômicos, como mal-gurar-se com sintomas prodrômicos, como mal-estar indefinido, irritabilidade e dores vagas, estar indefinido, irritabilidade e dores vagas, poucos dias antes de manifestações mais poucos dias antes de manifestações mais incisivas estarem presentes, porém este quadro incisivas estarem presentes, porém este quadro em geral só é valorizado quando avaliado re-em geral só é valorizado quando avaliado re-trospectivamente, dada a sua inespecificidade.trospectivamente, dada a sua inespecificidade.

• Hiponatremia, hipomagnesemia e hipo-Hiponatremia, hipomagnesemia e hipo-calcemia. calcemia.

• Leucocitose, anormalidades nas enzimas Leucocitose, anormalidades nas enzimas hepáticas, febre, intolerância à glicose, hepáticas, febre, intolerância à glicose, (particularmente durante as crises), (particularmente durante as crises), hipercolesterolemia, liberação inadequada de hipercolesterolemia, liberação inadequada de hormônio do crescimento em alguns pacientes, hormônio do crescimento em alguns pacientes, após sobrecarga de glicose.após sobrecarga de glicose.

““Algumas pacientes podem apresentar Algumas pacientes podem apresentar galactorréia durante o surto”.galactorréia durante o surto”.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Segundo WALDENSTRÖM, uma grande Segundo WALDENSTRÖM, uma grande variedade de diagnósticos incorretos pode ser variedade de diagnósticos incorretos pode ser feita num paciente com PAI. feita num paciente com PAI.

• Não existe um teste laboratorial que seja Não existe um teste laboratorial que seja isoladamente suficiente para que se exclua o isoladamente suficiente para que se exclua o diagnóstico de PAI, e se existe esta suspeita, diagnóstico de PAI, e se existe esta suspeita, recomenda-se que sejam investigadas também recomenda-se que sejam investigadas também a PV e a CPH. a PV e a CPH.

• Estas porfirias, assim como a D-ALA-D, Estas porfirias, assim como a D-ALA-D, podem ter quadro clínico semelhante, pois podem ter quadro clínico semelhante, pois são as que apresentam alterações neuropsi-são as que apresentam alterações neuropsi-quiátricas mais proeminentes. quiátricas mais proeminentes.

• Tomando-se isoladamente o quadro Tomando-se isoladamente o quadro neurológico, pode-se afirmar que este é neurológico, pode-se afirmar que este é indistinguível entre estas porfirias, embora indistinguível entre estas porfirias, embora quadros severos de neuropatia geralmente quadros severos de neuropatia geralmente sejam encontrados especificamente na PAI. sejam encontrados especificamente na PAI.

EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO

• Ataques de PAI geralmente têm Ataques de PAI geralmente têm progressão rápida, e a recuperação ocorre em progressão rápida, e a recuperação ocorre em dias ou às vezes em semanas, de modo dias ou às vezes em semanas, de modo imprevisível. A ocorrência de quadros fatais é imprevisível. A ocorrência de quadros fatais é estimada em 5% dos ataques que necessitam de estimada em 5% dos ataques que necessitam de hospitalização.hospitalização.

““Esta porcentagem eleva-se quando o Esta porcentagem eleva-se quando o diagnóstico é tardio ou se o paciente é tratado diagnóstico é tardio ou se o paciente é tratado inadvertidamente com drogas contra-inadvertidamente com drogas contra-indicadas”. indicadas”.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Interação de vários fatores, em seqüência Interação de vários fatores, em seqüência ou paralelamente, causando diversas manifes-ou paralelamente, causando diversas manifes-tações clínicas:tações clínicas:

• Interação do ALA com receptores para o Interação do ALA com receptores para o ácido gama-amino-butírico (GABA), ácido gama-amino-butírico (GABA),

• Alteração do metabolismo do Alteração do metabolismo do triptofano, e depleção de heme nas células.triptofano, e depleção de heme nas células.

• Alterações bioquímicas podem causar Alterações bioquímicas podem causar dois tipos de anormalidades: dois tipos de anormalidades:

• Funcionais Funcionais (SNC)(SNC) e estruturais e estruturais (SNP)(SNP). .

• Alterações funcionais → estruturais, Alterações funcionais → estruturais, dependendo da intensidade do aco-dependendo da intensidade do aco-metimento. (metimento. (SNASNA).).

• HemeHeme é fundamental para a constituição é fundamental para a constituição de enzimas respiratórias, responsáveis pelo de enzimas respiratórias, responsáveis pelo transporte de oxigênio, de elétrons, e pelo transporte de oxigênio, de elétrons, e pelo sistema do citocromo P450. sistema do citocromo P450.

• Deficiência de HemeDeficiência de Heme: Restrição da capa-: Restrição da capa-cidade do processo oxidativo mitocondrial nas cidade do processo oxidativo mitocondrial nas células nervosas, levando à hipóxia celular e ao células nervosas, levando à hipóxia celular e ao comprometimento da função nervosa.comprometimento da função nervosa.

• Este mecanismo causa um bloqueio Este mecanismo causa um bloqueio neuronal funcional, com redução na utilização neuronal funcional, com redução na utilização tecidual de oxigênio. tecidual de oxigênio.

• Transporte mitocondrial de elétrons tam-Transporte mitocondrial de elétrons tam-bém é dependente de hemoproteínas, e a bém é dependente de hemoproteínas, e a depleção destas levaria a um distúrbio na depleção destas levaria a um distúrbio na produção de produção de ATPATP e provavelmente também no e provavelmente também no transporte axonal, causando degeneração transporte axonal, causando degeneração axonal no axonal no SNPSNP. .

• Disfunção mitocondrial podeDisfunção mitocondrial pode favorecer favorecer oo dano causado pelos dano causado pelos radicais livresradicais livres..

• Distúrbio na função do citocromo P450, Distúrbio na função do citocromo P450, no tecido cerebral ou em outros locais do no tecido cerebral ou em outros locais do sistema nervoso, pode alterar o metabolismo sistema nervoso, pode alterar o metabolismo de compostos neuroativos, que poderiam de compostos neuroativos, que poderiam secundariamente afetar a função neurotrans-secundariamente afetar a função neurotrans-missora. missora.

• Atualmente, considera-se que a hipótese Atualmente, considera-se que a hipótese mais provável é a que envolve o ALA e o PBG na mais provável é a que envolve o ALA e o PBG na etiopatogenia das manifestações clínicas da PAI.etiopatogenia das manifestações clínicas da PAI.

• Estes precursores são detectados no Estes precursores são detectados no líquido cefalorraquidiano durante as crises de líquido cefalorraquidiano durante as crises de porfiria, enquanto que nas fases latentes e nos porfiria, enquanto que nas fases latentes e nos indivíduos normais eles estão ausentes. indivíduos normais eles estão ausentes.

• Em alguns pacientes, embora haja me-Em alguns pacientes, embora haja me-lhora no padrão bioquímico, ocorre persistência lhora no padrão bioquímico, ocorre persistência do quadro clínico.do quadro clínico.

““Provável permanência prolongada do ALA Provável permanência prolongada do ALA no SNC, onde sua metabolização é lenta, ou no SNC, onde sua metabolização é lenta, ou presença de lesões neurológicas irreversíveis”.presença de lesões neurológicas irreversíveis”.

““Justifica a dissociação eventualmente en-Justifica a dissociação eventualmente en-contrada entre o padrão de excreção de ALA e contrada entre o padrão de excreção de ALA e PBG e a gravidade das manifestações clínicas”.PBG e a gravidade das manifestações clínicas”.

• O ALA atua como agente oxidante no te-O ALA atua como agente oxidante no te-cido cerebral de ratos.cido cerebral de ratos.

• O nível de estresseO nível de estresse oxidativo pode ser oxidativo pode ser constatado através de parâmetros como aumen-constatado através de parâmetros como aumen-to da atividade de enzimas anti-oxidantes, to da atividade de enzimas anti-oxidantes, aumento da captação de Ca, e sinais de danos a aumento da captação de Ca, e sinais de danos a estruturas lipídicas e protéicas celulares. estruturas lipídicas e protéicas celulares.

• Existe efeito pró-oxidante do ALA, indutor Existe efeito pró-oxidante do ALA, indutor da auto-oxidação da oxihemoglobina, com da auto-oxidação da oxihemoglobina, com conseqüente prejuízo da função fisiológica conseqüente prejuízo da função fisiológica mitocondrial, lipossomal, do ADN, e de outras mitocondrial, lipossomal, do ADN, e de outras proteínas. proteínas.

• Alterações estruturais aumento da Alterações estruturais aumento da permeabilidade da membrana mitocondrial, pois permeabilidade da membrana mitocondrial, pois os lípides que a formam são particularmente os lípides que a formam são particularmente sensíveis ao estresse oxidativo. sensíveis ao estresse oxidativo.

““Radicais livres têm efeito sobre a Radicais livres têm efeito sobre a concentração de óxido nítrico, que exerce concentração de óxido nítrico, que exerce importante função como vasodilatador, inibidor importante função como vasodilatador, inibidor da agregação plaquetária e neurotransmissor”. da agregação plaquetária e neurotransmissor”.

• Radicais hidroxila podem promover lesão Radicais hidroxila podem promover lesão endotelial mais extensa. endotelial mais extensa.

““Ação neurotransmissora do óxido nítrico Ação neurotransmissora do óxido nítrico envolve vias não-adrenérgicas e não-colinérgicas envolve vias não-adrenérgicas e não-colinérgicas em vários sistemas, como o respiratório e o em vários sistemas, como o respiratório e o gastrointestinal”.gastrointestinal”.

““Alterações causariam distúrbios autonô-Alterações causariam distúrbios autonô-micos na motilidade intestinal”.micos na motilidade intestinal”.

• Estes processos que ocorrem na mito-Estes processos que ocorrem na mito-côndria provavelmente teriam lugar também em côndria provavelmente teriam lugar também em tecidos como músculos, cérebro, e rins.tecidos como músculos, cérebro, e rins.

• Piridoxal fosfato (vit. B6) é um co-fator Piridoxal fosfato (vit. B6) é um co-fator essencial para a ALA-S. Admitindo-se que essencial para a ALA-S. Admitindo-se que durante uma crise de PAI ocorra aumento da durante uma crise de PAI ocorra aumento da atividade desta enzima, haveria depleção de atividade desta enzima, haveria depleção de piridoxal fosfato, causando sua diminuição nos piridoxal fosfato, causando sua diminuição nos tecidos neurais neuropatias.tecidos neurais neuropatias.

““A Glicina é um substrato para a ALA-S. A Glicina é um substrato para a ALA-S. Havendo excesso de atividade da ALA-S na crise Havendo excesso de atividade da ALA-S na crise de PAI, e maior consumo de glicina, haveria de PAI, e maior consumo de glicina, haveria deficiência deste substrato em outras vias deficiência deste substrato em outras vias bioquímicas, tais como para a síntese de bioquímicas, tais como para a síntese de acetilcolina (neurotransmissor)”.acetilcolina (neurotransmissor)”.

• Porfirinas são potencialmente neurotóxicas, Porfirinas são potencialmente neurotóxicas, com capacidade de ligarem-se a receptores ben-com capacidade de ligarem-se a receptores ben-zodiazepínicos, (membrana externa das mito- zodiazepínicos, (membrana externa das mito- côndrias), provavelmente acoplados a um canal côndrias), provavelmente acoplados a um canal de Ca++ voltagem-dependente, inibindo assim a de Ca++ voltagem-dependente, inibindo assim a respiração mitocondrial. respiração mitocondrial.

““ALA e o PBG podem inibir a liberação de ALA e o PBG podem inibir a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular”. acetilcolina na junção neuromuscular”.

““Há possibilidade de mecanismo vascular Há possibilidade de mecanismo vascular na patogênese das lesões encontradas no SNC, na patogênese das lesões encontradas no SNC, (focos cerebrais isquêmicos ou necróticos), além (focos cerebrais isquêmicos ou necróticos), além da semelhança das imagens obtidas na da semelhança das imagens obtidas na ressonância magnética ressonância magnética (RM)(RM) com a de com a de vasculopatias: (lúpus eritematoso sistêmico e vasculopatias: (lúpus eritematoso sistêmico e vasculite isolada de SNC)”.vasculite isolada de SNC)”.

NEUROPATOLOGIA:NEUROPATOLOGIA:

““Nas autópsias de pacientes falecidos Nas autópsias de pacientes falecidos durante os surtos de porfiria não foram encon-durante os surtos de porfiria não foram encon-tradas lesões patológicas significativas no siste-tradas lesões patológicas significativas no siste-ma nervoso, sugerindo que os distúrbios meta-ma nervoso, sugerindo que os distúrbios meta-bólicos são a alteração mais importante na fase bólicos são a alteração mais importante na fase inicial, e que as alterações histológicas só são inicial, e que as alterações histológicas só são evidentes em fases mais adiantadas e severas evidentes em fases mais adiantadas e severas deste processo”. deste processo”.

• O fato de muitos dos pacientes terem O fato de muitos dos pacientes terem sofrido vários ataques de porfiria dificulta a sofrido vários ataques de porfiria dificulta a interpretação dos resultados histopatológicos, já interpretação dos resultados histopatológicos, já que há somação de alterações crônicas e que há somação de alterações crônicas e agudas.agudas.

• Existe, por este motivo, necessidade de Existe, por este motivo, necessidade de avaliação criteriosa que diferencie as alterações avaliação criteriosa que diferencie as alterações decorrentes da própria doença daquelas atri-decorrentes da própria doença daquelas atri-buíveis a outros fatores, como insuficiência renal buíveis a outros fatores, como insuficiência renal e hipóxia secundária à insuficiência respiratória.e hipóxia secundária à insuficiência respiratória.

NERVOS PERIFÉRICOS:NERVOS PERIFÉRICOS:

• Não há lesões estruturais patognomô-Não há lesões estruturais patognomô-nicas da PAI. Em geral, estas seguem o padrão nicas da PAI. Em geral, estas seguem o padrão de processos tóxicos, com envolvimento de de processos tóxicos, com envolvimento de múltiplas áreas do Sistema Nervoso. múltiplas áreas do Sistema Nervoso.

• O primeiro estudo de autópsia em pa-O primeiro estudo de autópsia em pa-ciente comciente com PAI, precipitada por sulfa, data de PAI, precipitada por sulfa, data de 1903. 1903.

““Na ocasião, foi notada degeneração Na ocasião, foi notada degeneração axonal com focos de desmielinização no nervo axonal com focos de desmielinização no nervo femoral. É ainda controverso se a alteração femoral. É ainda controverso se a alteração patológica primária ocorre na bainha de patológica primária ocorre na bainha de Schwann ou no axônio”.Schwann ou no axônio”.

• Raízes Nervosas Ventrais e DorsaisRaízes Nervosas Ventrais e Dorsais: : Diversos graus de degeneração.Diversos graus de degeneração.

• Ponta Anterior da MedulaPonta Anterior da Medula: : Perda de neurônios e cromatólise Perda de neurônios e cromatólise

celular, (degeneração retrógrada) celular, (degeneração retrógrada) causadacausada pela degeneração axonal. pela degeneração axonal.

““Não há nível medular preferencialmente acome-Não há nível medular preferencialmente acome-tido. Não foi descrita desmielinização na tido. Não foi descrita desmielinização na medulamedula”.”.

• SNA:SNA: Espasmo intestinal alternado com Espasmo intestinal alternado com atonia e dilatação, em localizações variáveis. Esta atonia e dilatação, em localizações variáveis. Esta atonia foi observada também no segmento atonia foi observada também no segmento esofágico. esofágico.

““Vasoespasmo foi citado como possível meca-Vasoespasmo foi citado como possível meca-nismo responsável pela dor abdominal, que tam-nismo responsável pela dor abdominal, que tam-bém pode ser causada pelo acúmulo de ácido bém pode ser causada pelo acúmulo de ácido lático, em decorrência da formação de complexo lático, em decorrência da formação de complexo entre as porfirinas circulantes e o zinco sérico”.entre as porfirinas circulantes e o zinco sérico”.

• No cérebro, é possível perda neuronal No cérebro, é possível perda neuronal difusa e desmielinização na substância branca, difusa e desmielinização na substância branca, assim como cromatólise em neurônios do assim como cromatólise em neurônios do córtex e dos núcleos da base e gliose, porém córtex e dos núcleos da base e gliose, porém sempre em menor grau que a encontrada no sempre em menor grau que a encontrada no bulbo e medula. bulbo e medula.

““Os focos de desmielinização ocorrem prefe-Os focos de desmielinização ocorrem prefe-rencialmente ao redor de vasos sangüíneos, rencialmente ao redor de vasos sangüíneos, havendo degeneração axonal em menor havendo degeneração axonal em menor extensão”.extensão”.

• TaquicardiaTaquicardia: :

““Neuropatia autonômica e desnervação dos Neuropatia autonômica e desnervação dos barorreceptores, o que pode ser reforçado pelo barorreceptores, o que pode ser reforçado pelo fato destas duas manifestações ocorrerem muito fato destas duas manifestações ocorrerem muito próximas temporalmente”.próximas temporalmente”.

““AAlteração na recaptação de noradrenalina lteração na recaptação de noradrenalina pelos neurônios adrenérgicos, provocada pelo pelos neurônios adrenérgicos, provocada pelo ALA e PBG”.ALA e PBG”.

• Níveis de serotonina podem estar elevados Níveis de serotonina podem estar elevados nas crises de PAI, agindo no sistema neurovege-nas crises de PAI, agindo no sistema neurovege-tativo alterações funcionais:tativo alterações funcionais:

GastrointestinalGastrointestinal: : Contração e relaxamento da Contração e relaxamento da musculatura da parede intestinal. musculatura da parede intestinal.

CardiovascularCardiovascular: : Hipertensão e arritmias. Hipertensão e arritmias.

Função vesicalFunção vesical: Retenção, incontinência, etc. : Retenção, incontinência, etc.

• Alterações da esfera cognitiva, no nível de Alterações da esfera cognitiva, no nível de consciência, distúrbios psiquiátricos, distúrbios consciência, distúrbios psiquiátricos, distúrbios autonômicos e crises epilépticas, são atribuídos autonômicos e crises epilépticas, são atribuídos ao defeito metabólico primário, decorrente da ao defeito metabólico primário, decorrente da deficiência de heme ou do excesso de ALA.deficiência de heme ou do excesso de ALA.

““A encefalopatia pode ser decorrente de A encefalopatia pode ser decorrente de distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente da distúrbios hidroeletrolíticos, principalmente da redução do sódio sérico (manifestação geral-redução do sódio sérico (manifestação geral-mente transitória)”. mente transitória)”.

• No SNC, a serotonina está relacionada a No SNC, a serotonina está relacionada a alterações do humor, como depressão e ansie-alterações do humor, como depressão e ansie-dade. Há alterações dos níveis deste neuro-dade. Há alterações dos níveis deste neuro-transmissor e do seu precursor, o triptofano, na transmissor e do seu precursor, o triptofano, na PAI, devido à redução da atividade da enzima PAI, devido à redução da atividade da enzima triptofanopirrolase. triptofanopirrolase.

““A alteração da serotonina pode também A alteração da serotonina pode também estar relacionada à anorexia e perda de peso”. estar relacionada à anorexia e perda de peso”.

• Redução nos níveis de melatonina (PAI) Redução nos níveis de melatonina (PAI) pode ser responsável pelos distúrbios do sono pode ser responsável pelos distúrbios do sono presentes nas fases iniciais da crise, como a presentes nas fases iniciais da crise, como a insônia. insônia.

““Melatonina é responsável pela manu-Melatonina é responsável pela manu-tenção do ciclo vigília-sono e de outros ritmos tenção do ciclo vigília-sono e de outros ritmos circadianos, sendo que em condições normais a circadianos, sendo que em condições normais a sua secreção é maior no período noturno, quando sua secreção é maior no período noturno, quando é indutora do sono.”é indutora do sono.”

“ “Pode haver correlação direta entre o nível Pode haver correlação direta entre o nível de ansiedade, distúrbios psiquiátricos, especi-de ansiedade, distúrbios psiquiátricos, especi-ficamente esquizofrenia e doença maníaco-ficamente esquizofrenia e doença maníaco-depressiva, e excreção urinária de metabólitos de depressiva, e excreção urinária de metabólitos de porfirinas, sugerindo que a PAI deve ser porfirinas, sugerindo que a PAI deve ser considerada no diagnóstico diferencial”.considerada no diagnóstico diferencial”.

““As lesões no eixo hipotalamo-hipofisário As lesões no eixo hipotalamo-hipofisário podem levar a aumento da liberação do hormô-podem levar a aumento da liberação do hormô-nio anti-diurético (HAD), com conseqüente altera-nio anti-diurético (HAD), com conseqüente altera-ção na concentração eletrolítica normal”.ção na concentração eletrolítica normal”.

““Além da causa central, menos freqüente, a Além da causa central, menos freqüente, a hiponatremia em muitos casos é decorrente de hiponatremia em muitos casos é decorrente de perdas gastrointestinais, sobrecarga hídrica, e, perdas gastrointestinais, sobrecarga hídrica, e, secundariamente, embora ainda não compro-secundariamente, embora ainda não compro-vado, poderiam também ocorrer lesões renais, vado, poderiam também ocorrer lesões renais, que causariam perda de sódio, e a hipovolemia que causariam perda de sódio, e a hipovolemia decorrente estimularia a secreção de HAD”.decorrente estimularia a secreção de HAD”.

• A A galactorréiagalactorréia é um sinal atribuído à é um sinal atribuído à disfunção hipotalâmica, e, em alguns casos, à disfunção hipotalâmica, e, em alguns casos, à administração de fenotiazínicos: administração de fenotiazínicos:

Prometazina:Prometazina: (Fenergan)(Fenergan)RR

Clorpromazina:Clorpromazina: (Amplictil)(Amplictil)RR

TRATAMENTOTRATAMENTO

• A profilaxia das crises é o aspecto mais A profilaxia das crises é o aspecto mais importante da abordagem terapêutica dos importante da abordagem terapêutica dos pacientes com PAI. A identificação de pessoas pacientes com PAI. A identificação de pessoas portadoras na família é realizada através da portadoras na família é realizada através da quantificação de URO-S no sangue, evidenciando quantificação de URO-S no sangue, evidenciando um bloqueio maior que 50%; teste este que pode um bloqueio maior que 50%; teste este que pode ser realizado em qualquer idade, e tem sensi-ser realizado em qualquer idade, e tem sensi-bilidade comprovada. bilidade comprovada.

• Quantificação de ALA, PBG, COPRO e Quantificação de ALA, PBG, COPRO e URO na urina fresca também são úteis. URO na urina fresca também são úteis.

• No caso de sintomas sugestivos de PAI, No caso de sintomas sugestivos de PAI, havendo a necessidade de submeter-se o havendo a necessidade de submeter-se o paciente a uma intervenção cirúrgica, com paciente a uma intervenção cirúrgica, com anestesia, é recomendável que os testes sejam anestesia, é recomendável que os testes sejam repetidos, mesmo se à primeira vista foram repetidos, mesmo se à primeira vista foram normais. normais.

• Fatores na anamnese familiar que po-Fatores na anamnese familiar que po-dem sugerir crises de PAI são: reações adver-dem sugerir crises de PAI são: reações adver-sas a drogas como sulfas, barbitúricos, pintu-sas a drogas como sulfas, barbitúricos, pintu-ras ou solventes; convulsões, afecções psiquiá-ras ou solventes; convulsões, afecções psiquiá-tricas e episódios de confusão mental.tricas e episódios de confusão mental.

““Estudo Genético é ferramenta útil, para Estudo Genético é ferramenta útil, para identificar portadores identificar portadores sintomáticos ou não sintomáticos ou não das mutações”.das mutações”.

• Evitar períodos, mesmo curtos, de jejum, Evitar períodos, mesmo curtos, de jejum, inclusive em pós-operatórios.inclusive em pós-operatórios.

• Em mulheres que sofram a influência do Em mulheres que sofram a influência do ciclo menstrual no desencadeamento das crises, ciclo menstrual no desencadeamento das crises, o uso de análogos do hormônio liberador de o uso de análogos do hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH), como a gona-hormônio luteinizante (LHRH), como a gona-dorrelina, pode ser útil, pois suprimem a dorrelina, pode ser útil, pois suprimem a ovulação, sem serem porfirinogênicos. ovulação, sem serem porfirinogênicos.

• Em convulsões, evitar fenobarbital, di-Em convulsões, evitar fenobarbital, di-fenilhidantoína, primidona e carbamazepina:fenilhidantoína, primidona e carbamazepina:(indução hepática da ALA-S). (indução hepática da ALA-S).

• Bem como clonazepan, lamotrigina, topira-Bem como clonazepan, lamotrigina, topira-mato, valproato de sódio e ácido valpróico.mato, valproato de sódio e ácido valpróico.

• Pode-se optar, com relativa segurança, pelo Pode-se optar, com relativa segurança, pelo uso de lorazepan, paraldeído, vigabatrina e uso de lorazepan, paraldeído, vigabatrina e gabapentina.gabapentina.

• Tratamento sintomático das dores ab-Tratamento sintomático das dores ab-dominais,dominais, (clorpromazina ou outros fenotia-(clorpromazina ou outros fenotia-zínicos), que atuam provavelmente através da zínicos), que atuam provavelmente através da inibição da atividade autonômica. inibição da atividade autonômica.

• São eficientes também no combate à São eficientes também no combate à ansiedade, às náuseas e vômitos. O quadro álgico ansiedade, às náuseas e vômitos. O quadro álgico também é efetivamente combatido com o uso de também é efetivamente combatido com o uso de narcóticos como codeína, meperidina ou morfina. narcóticos como codeína, meperidina ou morfina.

• Hiperatividade adrenérgica é controlada Hiperatividade adrenérgica é controlada com beta-bloqueadores. com beta-bloqueadores.

• O uso destas drogas, ou ainda de lorazepan O uso destas drogas, ou ainda de lorazepan e hidrato de cloral, pode ser útil no tratamento e hidrato de cloral, pode ser útil no tratamento da ansiedade e da insônia. da ansiedade e da insônia.

• A lactulose e a neostigmina podem ser A lactulose e a neostigmina podem ser usadas nos casos de obstipação mais severa. usadas nos casos de obstipação mais severa.

• Algumas medicações são absolutamente Algumas medicações são absolutamente contra-indicadas em pacientes com PAI, contra-indicadas em pacientes com PAI,

• Tratamento de quadros infecciosos e a Tratamento de quadros infecciosos e a manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, dada manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, dada a importância que a hiponatremia pode assumir a importância que a hiponatremia pode assumir na gravidade das crises de PAI.na gravidade das crises de PAI.

• Terapias específicas para a crise de PAI são Terapias específicas para a crise de PAI são restritas ao aumento da ingestão ou à restritas ao aumento da ingestão ou à administração parenteral de carboidratos; à administração parenteral de carboidratos; à administração de hematina ou de heme-arginato, administração de hematina ou de heme-arginato, e de substâncias quelantes de metais, como o e de substâncias quelantes de metais, como o ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA).ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA).

• O tratamento com alta quantidade de O tratamento com alta quantidade de carboidratos, como glicose, glicerol ou levulose, carboidratos, como glicose, glicerol ou levulose, reduz a síntese de porfirinas, o que é conhecido reduz a síntese de porfirinas, o que é conhecido como “efeito glicose”. como “efeito glicose”.

• ““O mecanismo pelo qual isto ocorre O mecanismo pelo qual isto ocorre pode ser explicado da seguinte forma: O pode ser explicado da seguinte forma: O efeito benéfico ocorreria pela repressão da efeito benéfico ocorreria pela repressão da ALA-S mediada pela glicose, que levaria à ALA-S mediada pela glicose, que levaria à diminuição da excreção de ALA e do PBG diminuição da excreção de ALA e do PBG durante a terapia”.durante a terapia”.

““Recomenda-se o uso da hematina: Recomenda-se o uso da hematina: (PanHematin e Normosang)(PanHematin e Normosang)RR eem casos que não m casos que não responderam à remoção dos fatores preci-responderam à remoção dos fatores preci-pitantes e à administração de glicose, pitantes e à administração de glicose, especialmente quando existem indícios de especialmente quando existem indícios de progressão do quadro neurológico”. progressão do quadro neurológico”.

• A função da hematina, administrada por A função da hematina, administrada por via endovenosa na dose de 3-4 mg/kg/dia, em via endovenosa na dose de 3-4 mg/kg/dia, em 30 minutos, é a de repor o produto final da via 30 minutos, é a de repor o produto final da via produtora de heme, cuja síntese está reduzida, produtora de heme, cuja síntese está reduzida, levando ao aumento do contingente de heme levando ao aumento do contingente de heme livre intracelular, auxiliando a recuperação da livre intracelular, auxiliando a recuperação da função celular fisiológica, especialmente se função celular fisiológica, especialmente se administrada em fases iniciais do ataque..administrada em fases iniciais do ataque..

• Secundariamente, também reduz a pro-Secundariamente, também reduz a pro-dução excessiva de porfirinas e seus precur-dução excessiva de porfirinas e seus precur-sores em aproximadamente 50%, tempora-sores em aproximadamente 50%, tempora-riamente, por exercer ação repressora sobre a riamente, por exercer ação repressora sobre a ALA-S, pois a hematina atravessa facilmente a ALA-S, pois a hematina atravessa facilmente a membrana mitocondrial.membrana mitocondrial.

““A resposta clínica à hematina pode não A resposta clínica à hematina pode não ser observada até 48 horas após sua admi-ser observada até 48 horas após sua admi-nistração”.nistração”.

““Alguns autores afirmam que a PAI é Alguns autores afirmam que a PAI é doença de regressão espontânea, e por isto, em doença de regressão espontânea, e por isto, em alguns casos, não é possível atribuir-se a alguns casos, não é possível atribuir-se a melhora clínica ao uso da hematina”.melhora clínica ao uso da hematina”.

• A hematina é capaz de induzir a heme-A hematina é capaz de induzir a heme-oxigenase, fato que se torna importante oxigenase, fato que se torna importante quando é administrada repetidamente, o que quando é administrada repetidamente, o que pode teoricamente reduzir sua eficácia.pode teoricamente reduzir sua eficácia.

• O heme-arginato é um composto de O heme-arginato é um composto de utilização mais recente que a hematina, e utilização mais recente que a hematina, e possui as mesmas vantagens desta, sem possui as mesmas vantagens desta, sem maiores riscos de flebite e de coagulopatias. maiores riscos de flebite e de coagulopatias.

Alguns efeitos colaterais relatados com uso Alguns efeitos colaterais relatados com uso endovenoso da hematina: endovenoso da hematina:

• Episódios febris, coagulopatias com san-Episódios febris, coagulopatias com san-gramentos, flebite e insuficiência renal. gramentos, flebite e insuficiência renal.

““Esta última, caracterizada por necrose Esta última, caracterizada por necrose tubular aguda, foi descrita em uma paciente tubular aguda, foi descrita em uma paciente que havia recebido dose excessiva de hematina que havia recebido dose excessiva de hematina (1000 mg), e que posteriormente recobrou (1000 mg), e que posteriormente recobrou totalmente sua função renal normal”. totalmente sua função renal normal”.

Manifestações Crônicas:

• Padrão genético diverso?Padrão genético diverso?

““Indica que o distúrbio metabólico, e Indica que o distúrbio metabólico, e conseqüente indução da ALA-S, está cons-conseqüente indução da ALA-S, está cons-tantemente presente, o que pode ter impli-tantemente presente, o que pode ter impli-cações terapêuticas, na evolução e no cações terapêuticas, na evolução e no prognóstico da doença para determinados prognóstico da doença para determinados pacientes”. pacientes”.

““Há relatos de boa resposta, freqüen-Há relatos de boa resposta, freqüen-temente imediata, ao tratamento com EDTA, temente imediata, ao tratamento com EDTA, mesmo nos casos mais severos de porfiria. O mesmo nos casos mais severos de porfiria. O mecanismo de ação deste quelante de metal mecanismo de ação deste quelante de metal seria a remoção do excesso de zinco, permi-seria a remoção do excesso de zinco, permi-tindo a restituição à normalidade dos comple-tindo a restituição à normalidade dos comple-xos das porfirinas ligadas ao zinco”.xos das porfirinas ligadas ao zinco”.

““A administração de antioxidantes, A administração de antioxidantes, como as vitaminas E, ácido ascórbico, ß-como as vitaminas E, ácido ascórbico, ß-caroteno e selênio, não se mostrou benéfica caroteno e selênio, não se mostrou benéfica no trata-mento das crises de PAI, o que pode no trata-mento das crises de PAI, o que pode ser devido à sua biodisponibilidade restrita ser devido à sua biodisponibilidade restrita em locais particularmente afetados, ou às em locais particularmente afetados, ou às doses empregadas”.doses empregadas”.

Sites e outras Fontes:

www.cfnavarra.es/.../Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/7.Endocrinologicas/Porfirias.pdf

http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNHNlMDhzYjAxZ20xMW1vMDE%3D

http://www.porphyriafoundation.com/about_por/drugs/drugs02.html

http://www.porfiria.org.br/

http://www.mcgraw-hill.com.br/harrisonmanual.html

http://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query-meta?v:project=medlineplus-spanish&query=porfirias+hep%C3%A1ticas

http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5138/tde-22062002-101053/

http://www.porphyriafoundation.com/Portuguese/for_physicians-p/index.html

http://www.porphyriafoundation.com/

http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp

http://www.porphyriafoundation.com/about_por/drugs/drugs02.html

http://bases.bireme.br/

Software: Neurobase / edlink