Plasmaceldyscrasieën - w1.uzleuven.be · Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG Maligne...

Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG

Lessenreeks Hematologie

Plasmaceldyscrasieën


Maligne aandoeningenMaligne aandoeningen

• Myelodysplastische Syndromen• Chronische myeloproliferatieve aandoeningen• Chronische lymfoproliferatieve aandoeningen• Acute leukemieën• Plasmacelpathologieën


MorfologieMorfologie

• Plasmacel = lymfoïde cel die zorgt voor de productie antistoffen (immunoglobulines) humorale immuniteit

• Meestal niet in perifeer bloed


MorfologieMorfologie

Excentrisch gelegen kern

Basofiel cytoplasmaPerinucleaire opklaring

Kern: wielpatroon zonder nucleool


AlgemeenAlgemeen

• Plasmaceldyscrasie = monoklonale proliferatie van PC met secretie van één enkele Ig zware en/of lichte keten

• Ig is meestal detecteerbaar in serum en/of urine mbv elektroforese ovv monoclonalepiek (= M-component)

• Dikwijls daling van de normale polyclonaleIg


AlgemeenAlgemeen

Proliferatie van abnormale plasmacellen– Lokaal (solitair myeloom)– Op verschillende plaatsen (multiple

myeloom: ribben, borstbeen, wervels, schedeldak)


Plasmacel Plasmacel MyelomaMyeloma

• Maligne plasmacellen: vaak een atypische morfologie

Mott cell

Flaming cell

Dutcher body

Meerkernigheid

Cytoplasm. inclusies


Evaluatie bij vermoeden Evaluatie bij vermoeden plasmaceldyscrasieplasmaceldyscrasie

• Complet• Serum en urine immunoelektroforese en

immunofixatie• Dosage IgG, IgA, IgM• Radiologisch onderzoek van skelet• beenmergonderzoek


WHOWHO--ClassificatieClassificatiePlasmacel cell myelomaVariants:Non-secretory myelomaIndolent myelomaSmoldering myelomaPlasma cell leukemia

PlasmacytomaSolitary plasmacytoma of boneExtramedullary plasmacytoma

Immunoglobulin deposition diseases:Primary amyloidosisSystemic light and heavy chain deposition diseases

Osteosclerotic Myeloma (POEMS syndrome)

Heavy chain diseases (HCD)Gamma HCDMu HCDAlpha HCD


Multiple Multiple MyelomaMyeloma (1)(1)

• Meest voorkomende plasmaceldyscrasie(10 à 15 % van hematologische aandoeningen)

• Mannen > vrouwen• Incidentie 2 x hoger bij zwarten dan bij

blanken• Ziekte van de ouderen (68 – 70 jaar)

• Incidentie neemt toe met de leeftijd


FysiopathologieFysiopathologie (1)(1)

1) normaal BM progressief vervangen door een plasmacelmassa− Pancytopenie: anemie, infectie, bloedingen

2) Productie van abnormale eiwitten− Overproductie van identieke Ig=

monoklonale gammopathieOfwel complete Ig: IgG>> IgA>>>IgD, IgM, IgEOfwel gedeelte Ig: lichte ketens



− Gevolgen• Bloed

− Hyperviscositeit− Interferentie met stollingsfactoren: bloedingen− Cryoglobulinen: Ig die neerslaan bij koude T

• Urine: overproductie van lichte ketens− kunnen gemakkelijk nierfilter passeren− Bence-Jones eiwit− Beschadiging van de nier (nierfalen)

• Weefsels: amyloidosis: neerslag van Ig in de organen: beschadiging, organomegalie



3) Verminderde productie van andere Ig: verhoogde gevoeligheid voor infecties

4) Botdestructie− Bij normaal bot: evenwicht tussen

botaanmaak en botdestructie− Bij MM: productie van factoren die

botdestructie stimuleren


Criteria voor de diagnose MM (2)Criteria voor de diagnose MM (2)Diagnostische criteria voor multiple myelomaMajor criteriaI. Bioptisch bewezen plasmocytomaII. Beenmergplasmocytose van > 30%III. Monoklonale piek: - serum : IgG > 35g/L, IgA > 20g/L

- urine: > 1g/24 u van een Bence Jones proteïneMinor Criteriaa. Beenmergplasmocytose (10%-30%)b. Monoklonale piek maar minder dan vermeld onder IIIc. Lytische bothaardend. Onderdrukking van normale immunoglobulines (< 50% van normale): IgG < 0.6

g/L; IgA < 0.1 g/L; IgM < 0.05 g/L.

Diagnose wordt gesteld bij een symptomatische patiënt in volgende combinaties:

1 major + 1 (niet overlappend) minor criteria

3 minor criteria welke a en b moeten omvattenUit: Hematologische klapper



Kliniek - botpijnen vnl rug, borst- vermoeidheid, zwakte (anemie)- hypercalcemie, nierinsufficiëntie

(complicaties)- recurrente infecties(tgv onderdrukking van normale Ig

synthese)



Labo− Anemie: tgv BM infiltratie en verminderde EPO

productie− PB: vaak rouleauxvorming, achtergrondkleuring− Thrombopenie/leukopenie

(< 20% vd gevallen)

− BeenmergMeestal 30 tot 40 % PCNormale tot zeer atyp morf



Labo− eiwitelektroforese: screening: toename aan bep.

eiwitfracties− Immunoelektroforese: identificatie van

paraproteïne− Meestal hypogammaglobulinemie− Bence-Jones proteïnurie



M-proteïne− IgG (+/- 50%)− IgA (+/- 20%)− lichte keten (= Bence Jones)

(+/- 15%)− IgD (2%)− IgM (0.5%)Kappa is de predominante

lichte ketenUrine: Bence Jones proteïne bij75 % vd patiënten.



Diagnostische criteria voor MGUS, Indolent en Smoldering myeloma

A. MGUS:- M-component aanwezig, maar lager dan de myeloma levels- Beenmergplasmocytose < 10%- Geen lytische bothaarden- Geen myeloma-gerelateerde symtomen

B. Smoldering Myeloma: hetzelfde als MGUS behalve:- Serum M-component op myeloma levels- Beenmergplasmocytose 10%-30%

C. Indolent Myeloma: hetzelfde als myeloma behalve:- M-component : IgG < 7g/dl, IgA < 5g/dl- Zeldzame botletsels (< of= 3 lytische letsels), zonder compressiefracturen- Normaal hemoglobine, serum calcium en creatinine- Geen infecties

Differentieel diagnose

Reactieve plasmocytose


MGUS (1)MGUS (1)

• Serum monoclonaal proteïne• Geen evidentie voor MM, Waldenström,…• Patiënten zijn meestal asymptomatisch• Prevalentie M-proteïne:

– > 50 jaar: +/-1%– > 70 jaar: +/-3%


MGUS (2)MGUS (2)

Diagnostische criteria• serum monoclonaal proteïne < 3g/dl• Bence Jones in urine: afwezig of zr lage

hoeveelheid• Geen anemie, NI of hypercalcemie• Geen botletsels• < 10% plasmacellen in BM


MGUS (3)MGUS (3)

• 25% vd patiënten evolueren naar MM, Waldenström of een andere lymfoproliferatieve aandoeningen

• Long-term follow-up


Varianten van MMVarianten van MM

Non-secretory multiple myelomaPlasmacelleukemieSmoldering myelomaIndolent myelomaOsteosclerotisch myeloma (POEMS)


NonNon--SecretorySecretory MMMM

• zeldzaam (+/- 1% van myeloma’s)• geen detectie van M-proteïne in serum of urine• 85%: wel synthese, maar geen secretie van Ig• 15%: noch synthese, noch secretie van Ig• Klinisch: idem MM, lagere incidentie NI• monoclonaliteit: immunologische kleuringen BB• Vrije lichte ketens in serum


Plasmacelleukemie (1)Plasmacelleukemie (1)

• Leukemische variant van MM – Primair: leukemisch bij diagnose– Secundair: leukemische transformatie

• Diagnostische eigenschappen– > 20% circulerende PC– PC > 2.0 x 109/L

• Meest frekwent bij lichte keten, IgD en IgE• Zz: IgA, IgG


Plasmacelleukemie (2)Plasmacelleukemie (2)

• Slechte prognose– Primair: +/- 13 maanden– secundair:+/- 3 maanden

• Jongere leeftijd• Minder botletsels en botpijnen• Frekwent nierfalen• Lagere hoeveelheden M-proteïne


SmolderingSmoldering myelomamyeloma

• Diagn. criteria voor myeloma voldaan• > 10% PC in BM + M-piek in serum of urine• Geen anemie, botletsels, NI of hypercalcemie• Stabiel verloop ged. enkele maanden, jaren• Uiteindelijk progressie naar MM


Indolent Indolent myelomamyeloma

• Gelijkaardig aan smoldering myeloma• Zeldzame botletsels (≤ 3), maar zonder

botpijnen• Hoeveelheid M-component: intermediair (IgG <

7g/dL; IgA < 5g/dL)

• Normaal Hb, serum calcium en creatinine• Geen infecties• Meesten ontwikkelen MM binnen de 3 jaar


OsteoslerotischOsteoslerotisch MyelomaMyeloma ((POEMSPOEMS)(1))(1)

• P: Polyneuropathy (demyelination)

• O: Organomegaly (hepatosplenomegaly, lymphadenopathy)

• E: Endocrinopathy (hypothyroidism, hypogonadism)

• M: Monoclonal gammopathy (IgG of IgAlambda)

• S: Skin changes (hyperpigmentation)


OsteoslerotischOsteoslerotisch MyelomaMyeloma ((POEMSPOEMS) (2)) (2)

• Hb is meestal normaal• Thrombocytose komt veel voor• Zeldzaam NI en hypercalcemie• BM meestal < 5% PC• M-proteïne (meestal < 2g/dL)• Overleving is beter dan MM (60% vs 20% 5-

jaar overleving)


PlasmacytomaPlasmacytoma

= plasmaceltumor

Bot Huid


SolitarySolitary PlasmacytomaPlasmacytoma of of BoneBone (1)(1)

Diagnose• Eén enkel botletsel met een monoclonale PC

infiltratie• Afwezigheid van andere lytische botletsels• < 5% PC en afwezigheid van focale

plasmacelinfiltraties in een willekeurige botbiopsie

• Geen anemie, hypercalcemie of NI


SolitarySolitary PlasmacytomaPlasmacytoma of of BoneBone (2)(2)

• Zeldzaam (+/- 5% van de PC neoplasmen)• Mannen > vrouwen• Pt is meestal jonger dan MM pt• Meestal geen M-proteïne• Meeste pt ontwikkelen MM (> ½ binnen 10

jaar)


ExtramedullaryExtramedullary PlasmacytomaPlasmacytoma (1)(1)

• Plasmaceltumor buiten het beenmerg• 3-5 % van alle plasmacelneoplasmen• 80% bovenste luchtwegen: orofarynx,

nasofarynx, sinussen en larynx• Andere plaatsen: GI-tractus, blaas, CNS,

testis, borst, lymfeknopen, huid,…


ExtramedullaryExtramedullary PlasmacytomaPlasmacytoma (2)(2)

• Mediane leeftijd: 55 jaar• mannen > vrouwen (2/1)• 15-20 % hebben een M-piek• Geen anemie, hypercalcemie, NI• Evolutie naar MM: minder dan bij een

solitair plasmacytoma van het bot (+/- 15%)


ImmunoglobulinImmunoglobulin depositionsdepositions diseasedisease

• depositie van Ig thv organen en de weke weefsels orgaandysfunctie

• 2 soorten:– Primaire amyloïdose– Light chain and heavy chain deposition

disease


Primaire Primaire amyloamyloïïdosedose (1)(1)

• Secretie van abnormaal Ig neerslaat in ≠weefsels en vormt een β-sheet structuur= amyloïd.

• Amyloïd accumuleert in:– Hart hartfalen– Lever hepatomegalie– Nieren nefrotisch syndroom/ nierfalen– GI malabsorptie– Tong macroglossia– Zenuwen perifere neuropathie– Kan ook thv bot


Primaire Primaire amyloamyloïïdosedose (2)(2)

• Geassocieerd met MM in 20% vd gevallen• Overige gevallen: lichte stijging van PC in

BM• Diagnose: aantonen van amyloïddepositie

op een biopt (congo-roodkleuring)


WaldenstrWaldenströömm macroglobulinemiemacroglobulinemie(1) (1)

• Overproductie van monocl. IgM door plasmocytoïde lymfocyten: intermediair stadium tussen B-lymfocyten en plasmacellen

• Mediane leeftijd: 63 jaar• Mannen > vrouwen


WaldenstrWaldenströömm macroglobulinemiemacroglobulinemie(2)(2)

Complicaties• Hyperviscositeit symptomen

– Neurologische symptomen (desoriëntatie, hoofdpijn)

– Circulatoire overbelasting– Adenopathieën, hepatosplenomegalie– Interferentie met stollingsfactoren

• Cryoglobulinemie• Koude agglutinines


Casus A (1)Casus A (1)

Vrouw, 59 jaar• Toevallig gevonden lichte nierfunctiebeperking

met hyperproteïnemie tgv een monoclonale piek• Klachten van rugpijn, pijn thv beide enkels,

moeheid, intermittente duizeligheid en hoofdpijn.



Parameter Eenheid ReferentiewaardenHemoglobine g/dL 9,8 12,0-16,0

Hematocriet 0,308 0,370-0,470RBC telling 10^12/L 3,16 3,90-5,60MCV fl 97,5 76,0-96,0MCH pg 31 27,0-32,0MCHC g/dL 31,8 30,0-35,0RDW % 13,4 11,7-14,5Reticulocyten % 0,7 0,5-2,0Plaatjes 10^9/L 327 150-450MPV fl 8,7 9,0-13,0WBC telling 10^9/L 5,4 4,0-10,0



• EEF: M-piek in de beta-gammafractiekwantitatief: 45.34g/L

• IF (serum): IgA-paraproteïne typelambda

• Urine:– Totaal eiwit: 2.98 g/L (0.12) – sterke overmaat vrije lambda ketens

• Lichte hypercalcemie



Perifeer bloed

Rouleauxvorming



beenmerg

64.7% plasmacellen



RX Kahler skelettypische Kahlerletsels in de schedel en de tubulaire beenderenIndeukingsfracturen thoracolumbaal: ikvosteopenie.



DiagnoseM. Kahler type IgA lambda

BM plasmocytose: 64.7%IgA paraproteïne, lambda (45.34 g/L)Meerdere osteolytische letsels

2 Major criteria + 1 minor criterium


Casus B (1)Casus B (1)

Vrouw, 80 jaar• VG

92’: M. Waldenström, waarvoor initieel afwachtende houding 95’: Toename paraproteïnemie (tot > 7000 mg/dl) start Leukeran omwille van risico op hyperviscositeitssymptomengoede respons met daling proteïnemie (tot 1710 mg/dl)97’: recidief oplopen paraproteïnemie to 4241 mg/dl, met hyperviscositeitssymtomen ovv flebitis thv li onderbeenherstart leukeran gunstige evolutie9/99’: opnieuw herstart leukeran owv vermoeidheid , oplopend IgM en anemie



• Problematiek 21/12/99

Patiënte voelt zich behoorlijk. Zeer actief voor haar leeftijdVermagerd + verminderde eetlustSinds 2 maanden links in de mond een zwelling: raadpleging stomato: lokalisatie M. Waldenströmvroeger doorverwezen



• Klinisch onderzoek2 kg vermagering op 3 wekenGeen hepatosplenomegalieKlieren submandibulair, links>rechts, vergrote speekselklierZwelling links thv het verhemelte met ulceratie



Parameter Eenheid ReferentiewaardenHemoglobine g/dl 8,9 12,0-16,0

Hematocriet 28,4 0,370-0,470RBC telling 10^12/l 3,08 3,90-5,60MCV fl 92,2 76,0-96,0MCH pg 28,9 27,0-32,0MCHC g/dl 31,3 30,0-35,0Plaatjes 10^9/l 204 150-450MPV fl 8,2 9,0-13,0WBC telling 10^9/l 2,7 4,0-10,0



• IgM: 22.4 g/l• APO letsel mond: palatum lokalisatie van een

kleincellig B-NHL, met IgM kappa phenotype. Het beeld kan passen in de klinische context van M. Waldenström.



• Perifeer bloed

Rouleauxvorming



• Beenmerg

Lymfocytose: 60%



Lymfoplasmocyt



Plasmacel

Plasmaceldyscrasieën - w1.uzleuven.be · Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG Maligne...

Documents

Transcript of Plasmaceldyscrasieën - w1.uzleuven.be · Caroline Brusselmans & Sara Vijgen LAG Maligne...