Perdarahan Antepartum et causa Plasenta PreviaAlfonsus Rolando Sondakh 102008121Ari Filogus Sugiarto 102008121Sari Prasili Suddin 102010029Emily Nadya Akman 102010115Fredy Ferdian Pratama 102010117Cathelin Stella102010219Peggy Falentin Loban102010303Neng Nurmalasari 102010326Angela 102010349Fakultas KedokteranUniversitas Krida WacanaE-mail : fredy_coolz_f2p@yahoo.co.id

PendahuluanUsaha-usaha menurunkan angka kematian maternal dan angka kematian perinatal masih menjadi prioritas utama program Departemen Kesehatan RI.Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI), angka kematian maternal di Indonesia pada tahun 1998-2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih cukup jauh dari tekad pemerintah yang menginginkan penurunan angka kematian maternal menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup untuk tahun 2010. Angka kematian maternal ini merupakan yang tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Angka kematian maternal di Singapura dan Malaysia masing-masing 5 dan 70 orang per 100.000 kelahiran hidup.1Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan dalam kehamilan 40-60%, infeksi 20-30% dan keracunan kehamilan 20-30%, sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan.Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum.2Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus.Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervaginam setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin. Penyebab tersering perdarahan pada trimester III, yaitu : Solusio plasenta 30%, Plasenta previa 32%, Vasa previa 0,1%, Inpartu biasa 10%, Kelainan lokal 4%, Tidak diketahui sebabnya 23,9%. Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta, penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokasi pada vagina/serviks.3Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu. Plasenta previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Dapat meningkatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta previa biasanya digambarkan sebagai implantasi dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat serviks uteri).Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0,03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1.000 kelahiran hidup. Di indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablatio placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus (korpus uteri) dalam masa kehamilan lebih dari 20 minggu dan sebelum janin lahir. Dalam plasenta terdapat banyak pembuluh darah yang memungkinkan pengantaran zat nutrisi dari ibu ke janin, jika plasenta ini terlepas dari implantasi normalnya dalam masa kehamilan maka akan mengakibatkan perdarahan yang hebat. Hebatnya perdarahan tergantung pada luasnya area plasenta yang terlepas.3Selanjutnya pembahasan akan didasarkan pada scenario berikut:Ny. M sedang hamil 8 bulan, suatu malam ketika sedang tidur, tiba-tiba Ny. M terbangun karena sepreimya terasa basah, ia kaget karena dilihatnya sepreinyapenuh dengan darah. Oleh suamninya Ny. M segera dibawa kerumah sakit

DefinisiPlasenta Previa adalah keadaan dengan pembuluh-pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os interna. Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan-lahir. Plasenta Previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum.1,4

AnamnesisAnamnesis adalah suatu bentuk wawancara dokter dan pasien guna memperoleh informasi sebanyak-banyaknya sehingga dapat membantu dalam penegakkan diagnosa. Beberapa hal yang perlu ditanyakan diantaranya:1,41. Identitas Pasien2. Keluhan Utama Ada perdarahan dengan rasa sakit atau tidak? Jumlahnya sedikit atau banyak?3. Keluhan Tambahan4. Tentang Menstruasi Kapan hari pertama haid terakhir Menarche umur berapa? Apakah haid teratur Berapa lama Nyeri haid Perdarahan antara haid

5. Tentang Kehamilan Berapa kali hamil Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu Apakah pernah keguguran, berapa kali, umur kehamilan6. Tentang persalinan Berapa kali bersalin? Bagaimana persalinan terdahulu, komplikasi? Berapa berat badan bayi waktu lahir? Kalau persalinan dengan Sectio Caesarea apa alasannya7. Riwayat Perkawinan Berapa kali menikah Pernikahan sekarang sudah berapa lama8. Riwayat penyakit pasien Penyakit berat yang pernah diderita pasien Operasi didaerah perut dan alat kandungan.9. Riwayat penyakit keluarga Penyakit pada anggota keluarga yang berhubungan dengan penyakit herediter Adakah keturunan kembar

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan obstetri1,2,51. Pemeriksaan umumPada pemeriksaan umum akan diperiksa keadaan umum, sikap,dan kesadaran pasien. Selanjutnya dilakukan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, serta frekuensi pernapasan. 2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan ini terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.1. Inspeksi Pada tahap ini, akan diperiksa beberapa hal diantaranya bentuk perut, terdapat bekas luka/operasi, perubahan warna kulit (linea nigra,striae gravidarum) atau tidak, serta terdapat tumor atau tidak.52. Palpasi Palpasi yang dilakukan ada Leopold 1 4. 1. Leopold 1 Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan tinggi fundus serta menentukan bagian tubuh anak apa yang terletak dibagian atas. Cara pemeriksaannya adalah pasien tidur terlentang dengan lutut ditekuk dan pemeriksa berdiri disebelah kanan pasien menghadap kearah kepala pasien, dengan kedua tangan menentukan bagian apa dari anak yang terletak dalam fundus. Apabila kepala maka akan didapatkan bentuk bulat, keras dan ada ballottement. Sedangkan apabila bokong maka akan didapatkan bentuk yang tidak begitu bulat, konsistensinya lunak, dan tidak ada ballottement. Pada letak lintang, fundus kosong. 2. Leopold 2Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan letak punggung anak. Cara pemeriksaannya adalah posisi pemeriksa sama halnya dengan Leopold 1, lalu dengan kedua belah jari-jari uterus ditekan ketengah untuk menentukan dimana letak punggung anak : kanan atu kiri. Punggung anak memberikan tahanan besar. Pada letak lintang dipinggir kanan kiri uterus terdapat kepala atau bokong. 3. Leopold 3 Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan bagian terendah anak apakah sudah masuk ke pintu atas panggul atau tidak. Cara pemeriksaannya adalah posisi pemeriksa tetap sama seperti leopold 1, pemeriksa memakai satu tangan menentukan apa yang menjadi bagian bawah (kepala atau bokong), bagian bawah coba digoyangkan apabila masih bisa, berarti bagian tersebut belum terpegang oleh panggul.4. Leopold 4 Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan seberapa jauh bagian tubuh anak sudah memasuki rongga panggul. Cara pemeriksaan adalah posisi pasien tetap, pemeriksa menghadap kearah kaki pasien, dengan kedua belah tangan ditentukan seberapa jauh bagian tubuh anak yang paling bawah sudah memasuki rongga panggul. Hal ini ditentukan dengan cara, apabila posisi tangan konvergen, berarti baru sebagian kecil kepala masuk panggul, apabila posisi tangan sejajar, berarti separuh dari kepala masuk kedalam rongga panggul, sedangkan apabila posisi tangan divergen, berarti sebagian besar kepala sudah masuk panggul.53. Auskultasi Auskultasi bisa dilakukan dengan stetoskop kebidanan atau dengan fetal heart detector (Doppler). Pada auskultasi bisa didengar bermacam bunyi dari anak akan terdengar bunyi jantung, bising tali pusat, gerakan anak selain itu juga dapat didengar bermacam bunyi dari ibu diantaranya bising arteri uterina, bising aorta, bising usus. Bunyi jantung anak dengan Doppler dapat didengar sejak umur kehamilan 12 minggu sedang dengan stetoskop baru didengar pada umur kehamilan 26 minggu. Frekuensi bunyi jantung anak antara 120 -140 per menit. Karena letak janin normal dalam posisi kyphose, dan didepan dada terdapat tangan, maka bunyi jantung janin paling jelas terdengar didaerah punggung anak dekat kepala. Pada presentasi kepala, tempatnya ialah di kiri atau kanan sedikit dibawah pusat. Bila janin masih kecil, bunyi jantung anak dicari dengan Doppler digaris tengah diatas symphisis . Bunyi jantung anak dihitung frekuensinya dan keteraturannya.1,5

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:6 Pemeriksaan inspekulo amniocentesis Pemeriksaan radio isotopic UltrasonografiTingkat akurasinya adalah sekitar 96-98%. Hasil positif palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu, ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang adalah identifiaksi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke os interna serviks.Pemakaian ultrasonografi transvaginal telah secara nyata menyempurnakan tingkat ketepatan diagnosis plasenta previa.6Pemeriksaan laboratorium juga dibutuhkan, terutama pemeriksaan darah lengkap, yang diukur adalah Hb, Ht, trombosit, waktu tromboplastin, leukosit.6,7

Pemeriksaan dalam pemeriksaan labolatorium ( darah rutin )

Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium pada kasus perdarahan antepartum.1Pemeriksaan Keterangan

Darah LengkapUntuk mendapatkan gambaran keasaan darah dan persiapan untuk memberikan transfuse

AlbuminUntuk menentukan jumlah absolute albumin yang mencerminkan keadaan osmotic darah. Jika terlalu rendah dapat terjadi ekstravassasi cairan darah dan menimbulkan edema

Trombosit darahWaktu pembekuanWaktu pendarahan Untuk menetapkan apakah terjadi gangguan pembekuan darah, sekalipun hanya mungkin terjadi pada pendarahan antepartum yang banyak Gangguan faktor pembekuan darah akan dapat disubstitusi sehingga akan mengurangi perdarahan akibat gangguanfaktor pembekuan darah Beberapa faktor pembekuan darah dapat diberikan, antara lain trombosit atau fibrinogen

Urine lengkap Perhatikan jumlah urine setiap jam karena perdarahan banyak akan menimbulkan oligouria bahan anuria Hasil lainnya akan menunjukkan kemungkinan sudah terjadinya gangguan ginjal

Deferential DiagnosisSolusio PlasentaDefinisiSolusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum janin lahir.6Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir.Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus, sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22 minggu atau berat janin diatas 500 gram.

EtiologiSolusio plasenta merupakan keadaan gawat kebidanan yang memerlukan perhatian karena penyulit yang ditimbulkan terhadap ibu maupun janin.5,6Penyebab solusio plasenta adalah: Trauma langsung terhadap uterus hamil:1. Terjatuh terutama tertelungkup2. Tendangan anak yang sedang digendong3. Atau trauma langsung lainnya. Trauma kebidanan artinya solusio plasenta terjadi karena tindakan kebidanan yang dilakukan:1. Setelah versi luar2. Setelah memecahkan ketuban3. Persalinan anak kedua hamil kembar4. Dapat terjadipada kehamilan dengan tali pusat yang pendek(manuaba) Faktor predisposisi terjadinya plasenta adalah:71. Hamil pada usia tua2. Mempunyai tekanan darah tinggi3. Bersamaan dengan pre-eklampsia atau eklampsia4. Tekanan vena kafa inferior yang tinggi5. Kekurangan asam folik.

Klasifikasi7

Gambar 11 Solusio plasenta dengan perdarahan keluar1. Biasanya inkomplit2. Jarang disertai toxaemia3. Merupakan 80% dari solusio plasenta Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi1. Pelepasan biasanya komplit2. Sering disertai toxaemia3. Hanya merupakan 20% dari solutio plasenta.

Gambar 2. solusio plasenta2

Gambaran klinik solusio plasenta tergantung dari seberapa bagian plasenta yang terlepas81. Solusio plasenta ringan. Terlepasnya plasenta kurang dari luasnya Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah persalinan Keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan Persalinan berjalan dengan lancar pervaginam2. Solusio plasenta sedang Terlepasnya plasenta lebih dari , tetapi belum mencapai 2/3 bagian Dapat menimbulkan gejala klinik:a. Perdarahan dengan rasa sakitb. Perut terasa tegangc. Gerak janin berkurangd. Palpasi bagian janin sulit dirabae. Auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringn dan sedangf. Pada pemeriksaan dalam ketuban menonjolg. Dapat terjadi gangguan pembekuan darah3. Solusio plasenta berat Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri Penyulit pada ibua. Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan meningkat.b. Dapat terjadi gangguan pembekuan darahc. Pada pemeriksaan dijumpai turunnya tekanan darah sampai syok, tidak sesuai dengan perdarahan dan penderita tampak anemis.d. Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjole. Solusio plasenta berat dengan Couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri.

Working DiagnosisPlasenta previa ialah plansenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. Plasenta previa dapat mengakibatkan pendarahan pada kehamilan di atas 22 minggu.2,3,8Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Pembagiannya sebagai berikut:1. Plasenta previa totalis. Seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta2. Plasenta previa parsialis. Sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta3. Plasenta previa marginalis. Pinggir plasenta tepat pada pinggir pembukaan4. Plasenta letak rendah. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen-segmen bawah uterus, akan tetapi belum samapai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggur plasenta kira-kira 3-4 cm di atas pinggir pmbukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.Adapun keadaan lain yang disebut vasa previa, yaitu keadaan dengan pembuluh-pembuluh janin berjalan melewati selaput ketuban dan terdapat di os. Interna. Kondisi ini merupakan penyebab penarahn antepartum yang jarang dan memiliki angka kematian janin yang tinggi.Karena klsifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomic melainkan fisiologik, yaitu bergantung pada pembukaan serviks saat diperiksa, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Sebagai contoh: plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm. Sebaliknya, plasenta yang letaknya rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa parsial pada pembukaan 8 cm karena serviks yang berdilatasi akan memanjangkan plasenta. Pada plasenta previa totalis dan parsial, terlepasnya plasenta secara spontan sampai tahap tertentu merupakan konsekuensi yang tidak terhindarkan dari pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan serviks. Pelepasan ini menyebabkan pendarahan akibat robeknya pembuluh darah. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi apabila ditangani dengan baik. Palpasi dengan jari untuk memastikan hubungan perubahan antara tepi plasenta dan os interna sewaktu serviks membuka dapat memicu pendarahan hebat.3,7,8Klasifikasi plasenta previa berdasarkan beratnya dan juga penatalaksanaan yang tepat, yaitu grade I sampai grade IV. Grade I dan II termasuk kriteria minor dan masih memungkinkan persalinan pervaginam. Sementara itu Grade III dan IV termasuk kriteria major yang tidak memungkinkan untuk persalinan pervaginam sehingga dibutuhkan tindakan operasi.. Pembagian plasenta previa berdasarkan grade ini adalah sebagai berikut (Hamilton-Fairley D. 2004):Table 2. grade pembagian plasenta previa2GradeDeskriksi

MinorIPlasenta berada pada segmen bawah rahim tetapi tepi terbawah tidak mencapai ostium uteri internum.

IITepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri internum tetapi tidak menutupinya.

IITepi terbawah dari plasenta letak rendah mencapai ostium uteri internum tetapi tidak menutupinya.

MayorIIIPlasenta menutupi ostium uteri internum tetapi asimteris.

IVPlasenta menutupi ostium uteri internum secara simetris.

Gambar 3 placenta previa2

EtiologiPlasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ketiga. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan kondisi sebagai berikut :8 1. ParitasParitas adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar rahim (28 minggu) . Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. Pada paritas tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena keadaan endomentrium kurang subur.8,9

2. Usia ibu Usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia < 20 dan > 35 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-35 tahun.Prevalensi plasenta previa meningkat 3 kali pada umur ibu > 35 tahun. Plasenta previa dapat terjadi pada umur diatas 35 tahun karena endometrium yang kurang subur, sklerosis pembuluh darah arteri kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat. Plasenta previa terjadi pada umur muda karena endometrium masih belum sempurna.3. Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesarea (risiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksio sesarea).Seksio sesarea yaitu pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.3Riwayat persalinan sesarea akan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa yaitu (3,9 %) lebih tinggi bila dibandingkan dengan angka (1,9 %) untuk keseluruhan populasi obstetric. Kejadian plasenta previa meningkat pada ibu dengan riwayat seksio sesarea di sebabkan karena endometrium yang cacat akibat bekas luka sayatan.4. Kehamilan kembar (ukuran plasenta lebih besar).Kehamilan kembar yaitu Kehamilan dengan 2 janin atau lebih. Pada kehamilan kembar ukuran plasenta lebih besar dari ukuran normal dan tempat implantasinya membutuhkan ruang yang luas, untuk mendapatkan aliran darah yang lebih kuat.8,9

EpidemiologiAngka kejadian plasenta previa sekitar 1 dari 200 persalinan. Insiden pada multipara berkisar 1 dari 20 proses kelahiran. Di RS Parkland didapatkan prevalensi plasenta previa 0,5%. Clark dkk (1985) melaporkan prevalensi plasenta previa 0,3%. Nielson dkk (1989) dengan penelitian prospektif menemukan 0,33% plasenta previa dari 25.000 wanita yang bersalin, di Indonesia berkisar 2-7% [1]. Prevalensi plasenta previa di negara maju berkisar antara 0,26 - 2,00 % dari seluruh jumlah kehamilan. Sedangkan di Indonesia dilaporkan oleh beberapa peneliti berkisar antara 2,4 - 3,56 % dari seluruh kehamilan. Angka kejadian plasenta previa relative tetap dalam tiga yaitu rata-rata 0,36-0,37 %, tetapi pada dekade selanjutnya angka kejadian meningkat menjadi 0,48 %, mungkin disebabkan karena meningkatnya faktor risiko terjadinya plasenta previa seperti umur ibu hamil semakin tua, kelahiran secara bedah sesar, paritas yang tinggi serta meningkatnya jumlah abortus yang terjadi,terutama abortus provokatus.Di Amerika Serikat plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kelahiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1071-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 dari 125 persalinan. Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan pramigravida yang berumur kurang dari 25 tahun, pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahunkira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun (Wiknjosastro, 2005).8,9

PatofisiologiImplantasi plasenta diprakarsai (initiate) oleh embrio (embryonic plate) menempel diuterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut rahim (cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel endometrium) defective terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Sebagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa.Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, plasenta previa memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disetai rasa nyeri (painless bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan (attachment) plasenta terganggu (distrupted) karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi darah dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu (promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle) : perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan.1-5,9

Manifestasi klinisPendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Pendarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, pendarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen-segmen uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-bawah uterus akan melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi pendarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solution plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber pendarahan ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan pendarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan pedarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah plasenta, makin dini pendarahan terjadi. Oleh karena itu, pendarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai.8Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presetasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.Nasib janin tergantung dari banyaknya pendarahan, dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Pendarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfuse darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu dapat dihindarkan.Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, pendarahan post partum sering kali terjadi karena kekurangmampuan serabut-serabut otot segmen-bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan pendarahan dari bekas insersio plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan segmen-bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam.8

Penatalaksanaan1. Terapi ekspektatif (pasif)8,9 Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik.Syarat-syarat terapi ekspektatif : a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Penanganan pasif pada kasus kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti di maksudkan dapat memberikan kesempatan pada janin untuk tetap tumbuh dan berkembang dalam kandungan sampai janin matur. Dengan demikian angka kesakitan dan kematian neonatal karena kasus preterm dapat ditekan.b. Belum ada tanda-tanda in partu.Menunda tindakan pengakhiran kehamilan segera pada kasus plasenta previa bila tidak terdapat tanda-tanda inpartu ditujukkan untuk mempertahankan janin dalam kandungan. Hal ini memberikan peluang janin untuk tetap berkembang dalam kandungan lebih lama sampai aterm, dan dengan demikian pula kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi. c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal).Selama ibu tidak memiliki riwayat anemia, terapi pasif dapat dilakukan karena kemungkinan perdarahan berkelanjutan kecil terjadi karena kadar Hb normal bila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksan dalam. d. Janin masih hidup.Bila janin masih hidup, berarti besar kemungkinan janin masih dapat bertahan dalam kandungan sampai janin matur. Sehingga tidak perlu mengakhiri kehamilan dengan segera karena hanya akan memperkecil kesempatan hidup janin bila sudah berada di luar kandungan. 2. Terapi aktif Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa :.a. Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.b. Melahirkan pervaginam Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut : 1) Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/ marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus oksitosin. 2) Versi Braxton Hicks Tujuan melakukan versi Baxton Hicks ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup. 3) Traksi dengan Cunam WilletKulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan pendarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif.8,9Menurut Manuaba , Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah : 1) Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak untuk mengurangi kesakitan dan kematian.2) Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.3) Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup.9

KomplikasiBerikut ini adalah kemungkinan komplikasi plasenta previa :1,8,9 1. Pertumbuhan janin lambat karena pasokan darah yang tidak mencukupi. Adanya atrofi pada desidua dan vaskularisasi yang berkurang menyebabkan suplai darah dari ibu ke janin berkurang. Dalam darah terdapat oksigen dan zat-zat makanan yang dibutuhkan tubuh janin untuk berkembang. Kekurangan suplai darah menyebabkan suplai makanan berkurang.2. Anemia janinTekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta akan mengurangi sirkulasi darah antara uterus dan plasenta sehingga suplai darah ke janin berkurang.3. Shock dan kematian ibu jika pendarahan berlebihan. Pada kasus yang terbengkalai, bila ibu tidak mendapatkan pertolongan transfuse darah akibat banyak kehilangan darah akibat perdarahan hebat dapat menyebabkan shock bahkan kematian pada ibu.4. Infeksi dan pembentukan bekuan darahLuka pada sisa robekan plasenta rentan menimbulkan infeksi intrauterine. Ibu dengan anemia berat karena perdarahan dan infeksi intrauterine, baik seksio sesarea maupun persalinan pervaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya.6

PrognosisPlasenta Previa1-3,8 IbuDengan adanya fasilitas diagnosa dini (USG), transfusi darah, teknik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar Rumah Sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. Janin Kematian janin umumnya disebabkan prematuritas.Solusio Plasenta Ibu Tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat koagulasi, adanya hipertensi menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus. Angka kematian ibu 0,5%-5% di seluruh dunia. Kebanyakan karena perdarahan (segera atau lambat) atau gagal jantung atau ginjal Janin Pada solusio plasenta berat sekitar 50%-80% mengalami kematian. 15% sudah tidak terdengar denyut jantung janin saat tiba di Rumah Sakit, dan 50% dalam kondisi gawat janin. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luas plasenta yang terlepas dan usia kehamilan.

Kesimpulan Berdasarkan makalah diatas dapat disimpulkan bahwa perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan berumur diatas 22 minggu. Penyebabnya antara lain placenta previa, solusio placenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya. Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen-bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Gejala klinis yang khas adalah perdarahan yang terjadi tiba-tiba tanpa adanya rasa sakit. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penyakit ini terdiri dari terapi ekspektatif dan terapi aktif. Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya anemia, pertumbuhan janin lambat, shock, serta infeksi. Prognosis penyakit ini tergantung dari kecepatan penanganan terhadap penyakit ini. Oleh karena itu, dengan pemaparan makalah ini diharapkan dapat memberi informasi seputar plasenta previa sehingga dapat membantu menurunkan prevalensi penyakit ini.

Daftar Pustaka1. Ariani DW, Astari MA, Anita H. Pengetahuan Sikap dan Perilaku tentang Kehamilan, Persalinan, serta Komplikasinya pada Ibu Hamil Nonprimigravida di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Majalah Kedokteran Indonesia, vol 55, Jakarta,2005:637-48.2. Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam : Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi, Ed I. Widya Medika, Jakara,2005:129-43.3. Rachimhadi T, Wibowa B. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan Prawirohardjo S., Winkjosastro H., Saifudin A B., Rachimhadi T., eds, edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2005:362-76.4. Winkjsosastro, Hanifa dkk. Perdarahan Antepartum. Dalam : Sinopsis Obstetri, Edisi 1. EGC,Jakarta,2005:105-11.5. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri Williams, edisi 21. Airlangga,Surabaya,2001:456-70.6. Prawirohardjo, Sarwono. 2007. lmuKebidanan edisi ketiga cetakan kesembilan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.7. Manuaba, Ida Bagus. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC. 2007. Hal:481-968. Oxorn, H. Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essentia Medika. 2003. Hal: 90-59. Datta, Misha. Rujukan Cepat Obstetri & Ginekologi. Jakarta: EGC. 2010. Hal: 111-2

19