PLASENTA DEKOLMANI; RİSK FAKTÖRLERİ, TAKİP -...

T.C Sağlık Bakanlığı

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

KLİNİK ŞEFİ : OP. Dr. Vedat DAYICIOĞLU

PLASENTA DEKOLMANI; RİSK FAKTÖRLERİ, TAKİP - TEDAVİ

PROTOKOLLERİMİZ VE SONUÇLARI.

UZMANLIK TEZİ

Dr. İsa ÇETİN

İstanbul, 2009

ÖNSÖZ

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Aaştırma

Hastane’sinde ihtisasım boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım,

tez çalışmam süresince deneyim ve bilimsel katkılarıyla bana destek olan,

her zaman örnek aldığım değerli hocam ve tez danışmanım sayın Op. Dr.

Vedat Dayıcıoğlu’na sonsuz saygılarımı sunarım. Aynı duygularla Klinik

Şeflerimizden Sayın Prof. Dr. Ateş Karateke’ye, Sayın Doç. Dr. Ayşenur

Celayir’e, Sayın Op. Dr. Sadiye Eren’e, Sayın Doç. Dr. Aktuğ Ertekin’e,

Sayın Op. Dr. Mehmet Uludoğan’a teşekkür ederim.

Ayrıca eğitimime katkısı olan tüm şef yardımcısı ve uzmanlarımıza,

tüm asistan arkadaşlarıma ve Zeynep Kamil Hatanesinin tüm

çalışanlarına teşekkür ederim.

Bitip tükenmek bilmeyen öğrenme çabasını tüm yaşamı boyunca

sergileyen ve tüm eğitimim boyunca bana destek olan rahmetli babama,

canımdan çok sevdiğim anneme ve kardeşlerime sonsuz teşekkür ederim.

Dr. İsa ÇETİN

S MGELER VE KISALTMALAR D Z N

IUGR : NTRA UTER N GEL ME GER L

VEGG: VASKÜLER ENDOLETYAL GROWTH FAKTÖR

PIGF:PLASENTAL NCUDES GROWTH FAKTÖR

TTP: TROMBOT K TROMBOS TOPEN K PURPURA

HÜS: HEMOL T K ÜREM K SENDROM

STB: S TOTROFOBLAST

ST:S NS SYOTROFOBLAST

APS:ANT PHOSPHOLYPIT ANT BODY SYNDROME

APA:ANT FOSFOL P T ANT KORLLAR

ADAMTS13:A D S NTEGR N-L KE AND METALOPROTEASE W TH

THROMBOSPOND N TYPE 1 MOT F 13

AFPL:ACUTE FATTY L VER OF PREGNANCY

sFlt -1:SOLUBL FMS-L KE TYROZ N K NAZ -1

sEng:SOLUBL ENDOGL N

MMP:MATR X METALLOPROTE NASE

TIMP :T SSU NH B TORS OF MMP

ESM:EKSTASELLÜLERMATR KS

VM: NTERV LLÖZ MESAFE

CAPS(ASHERSON SENDROMU): CATASTROF K APS

PPROM:PRETERM PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES

İÇİNDEKİLER

1-GİRİŞ VE AMAÇ.................................................................. 1

2-GENEL BİLGİLER ................................................................ 5

3-GEREÇ VE YÖNTEM........................................................... 33

4-BULGULAR .......................................................................... 36

5-TARTIŞMA VE SONUÇ........................................................ 61

6-ÖZET .................................................................................... 81

7-KAYNAKLAR ........................................................................ 83

8-EKLER.................................................................................. 95

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Plasenta dekolmanı veya abruptio plasenta,plasentanın çocuk doğmadan önce uterus duvarından kısmen veye tamamen ve 20.gebelik haftasından sonra ayrılmasıdır.Maternal ve perinatal mortalite ve morbidite özerinde önemli rol oynar.İnsidansı %0,49-1,8 arasında olduğu tahmin edilmektedir1.Hafif plasenta ayrılması gözden kaçabilir ve muhtemelen insidans daha fazladır.1

Plasenta dekolmanı acil bir obstetrik durumdur.Maternal mortalite oranı %1 oranında bildirilmektedir ve hipovolemik şok,postpartum kanama ,DİC ve akut böbrek yetmezliği başlıca ölüm nedenleridir.2Perinatal mortalite oranları %4,4 ile 67,3 arasında değişmektedir ve ölümlerin yaklaşık %50’si antenatal dönemde gerçekleşir3.Antenatal hemorajiye bağlı maternal mortalitenin ensık nedeni olarak gösterilmektedir.4Ayrıca couvelaire uterusa neden olarak postpartum kanama ve bazen histerektomiye neden olabilmektedir.5

Perinatal mortaliteden sorumlu başlıca faktörler doğum haftası ve dekolmanın ağırlık derecesidir.Abruptio plasenta kendisi erken doğuma neden olabilecği gibi,iatrojenik olarak da dekolman nedeniyle gebelik erken sonlandırılabilir ve perinatatal mortalitenin yaklaşık yarısı 32 hafta öncesinde gerçekleşen doğumlardır.6Abruptio plasenta nedeniyle erken ve düşük Apgar’lı doğan bebeklerde uzun vadede periventriküler lokomalazi,nörolojik gelişim sorunları gibi önemli nörolojik morbiditelerde gelişebilmektedir.7

Plasenta oluşumunda öncelikle trofoblastlar desidua basalisin içine yerleşirler.Ekstravillöz trofoblast ve trofoblast kolonları desidua basalisteki ekstrasellular matriks ile temasa geçtiklerinde onkofetal fibronektin ortaya çıkar.Fibronektin trofoblast ile desidua arasında yapıştırıcı fonksiyona sahip bir glikoproteindir ve trofoblast yapıştırıcısı olarak işlev görür.8Plasentayı yerinde tutan diğer bir güç intraamniyotik basınçtır.Uterus içindeki intraamniyotik basınç periton içi ve uterus dışındaki basınçtan yüksektir.9Bu da erken membran rüptürü ve preterm doğum eyleminde artmış abruptio plasenta riskinin nedeni olabilir.5

Plasentanın yapıştığı yerden ayrılması öncelikle desidua basalis içine kanamanın olması ile başlar.Kanama sonucu oluşan hematom küçük ve sınırlı olabileceği gibi,fazla miktarda,hidrostatik basıncı artıran ve plasentayı yapıştığı desidua basalisten ayıracak nitelikte de olabilir.Plasentanın arkasında oluşan kanama ve hematom buradan yol bularak serviksten dışarı sızabilir ya da gizli kalabilir.Abruptio plasentada kanamanın kaynağı anneye ait spiral arterlerdir.Spiral arteriolerde ani vazospazm, örneğin kokain kulanımı, desidual nekroz,kanama ve dekolmana yol açabilir.Gebelikte spiral arterlerde trofoblastik invazyon ile oluşması beklenen fizyolojik değişikliklerin gerçekleşmemesi ve düşük dirençli, lümenleri geniş uteroplasental damarlar haline dünüşmemeleri sonucu rüptüre olmaları ve desidua basalis içine kanamaları dekolmana neden olabilir.3

2

Preklampsi ve intrauterin gelişme.geriliği abruptio plasenta riskini artırmaktadır.10Uterin arter doppler tetkikinde yetersiz trofoblastik invazyon göstergesi .olan.Notch.tespiti de.takipte.dekolman.riskini.artırmaktadır11.Preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve abruptio plasentada benzer plasentasyon sorunları vardır,uterin arterde Notch tespiti de aynı patolojinin göstergesidir,dolayısıyla bu patolojilerde dekolman riskinin artması aslında bekelenen bir sonuçtur.12

Abruptio plasenta risk faktörleri:önceki gebeliklerde abruptio plasenta öyküsü,

IUGR,preeklampsi,kr.hipertansiyon,kokain.ve.sigara.kulanımı,çoğul.gebelik,PPROM,

abdo-minal travma ve uterin manüplasyon, artmış parite, plasenta

anomalisi(cirkumavallateplasenta),poli,oligohidroamnios,folat.eksikliği,trombofililer,1hi

pertroidi,hipotirodi,13um-blikal kord kısalığı,14alkol kulanımı 15ve nadir görülen marjinal

sinüs trombozudur.16

Gebeliğe bağlı hipertansiyon sadece insanlara özgü bir hastalıktır. Kullanılan

diagnostik kriterler ve çalışılan populasyona göre bildirilen insidansı % 2-7 arasında

değişmektedir .17,18

Gelişmiş ülkelerde halen maternal mortalitenin ciddi sebeplerinden (15-20%)

biridir.19 Ayrıca hem doğrudan intrauterin fetal gelişme kısıtlılığı yoluyla hem de

dolaylı olarak ablasyo plasenta ile birlikteliği ve mortalite ve morbiditeyi azaltmak için

sıklıkla gebeliğin sonlandırılması gerekliliğinden dolayı iatrojenik preterm doğum

nedeni ile neonatal morbidite ve mortalitenin de esas sebeplerindendir. Her yıl

dünyada yaklaşık 50 000 kadın ve 900 000 çocuk bu hastalık nedeni ile hayatını

kaybetmektedir.20

Preeklampsi etiyopatogenezinde sıklıkla normal gebelik fizyolojisine cevap

veremeyen maternal kardiyovasküler/endotelyal mekanizmalar suçlanmış ve

preeklampsinin, maternal endotelinin kompleks jeneralize disfonksiyonu olduğu

düşünülmüştü. Bununla birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalarda preeklampsi

etiyolojisinde paternal etkinin de önemli derecede rol oynadığı ileri sürülmüştür.18

İmmün teoriyle ilgili yapılan epidemiyolojik çalışmalarda sperm maruziyetinin

T-helper I, sitokinler, proteolitik enzimler ve serbest radikallerin desidual salınımı ile

mutlak bir inflamatuar cevap başlattığı gözlemlenmiştir.21 Sperm hücreleri tarafından

ayrıca mukozal alloimmünizasyon oluşturulmaktadır.22 Sperm maruziyeti ve

preeklampsi arasındaki ilişki; prekonsepsiyonel dönemde daha kısa süre sperme

3

maruz kalan gebelerde preeklampsi insidansının daha yüksek olması ile de

desteklenmiştir.23 Ayrıca, sperm maruziyetini dolayısı ile alloimmünizasyonu

engelleyen bariyer kontraseptif yöntemlerini kullanan olgularda preeklampsi insidansı

daha fazla bulunmuştur.24 Geçirilmiş sağlıklı bir gebelik preeklampsiye karşı

koruyuculuk sağlar iken, bu koruyucu etki eş değişikliği ile yitirilmektedir.25

İntrauterin gelişme kısıtlılığı (IUGR) yaygın olarak kabul kabul gören

tanımlama tahmini fetal ağırlık veya abdomen çevresi ölçümünün mevcut

gebelikhaftasına için %10 persantil veya 2.5 standart deviasyonun altında

olmasıdır.26IUGR ve SGA(small for gestational age) kavramları birbiri içine girmiş

olmakla birlikte,birbirinden farklı kavramlardır.SGA olan fetusların önemli bir kısmı

(yaklaşık %50-70’i) yapısal olarak küçük fetuslardır,gelişim sorunları yoktur,bir başka

değişle bu fetuslar ideal genetik gelişim potansiyellerine ulaşmışlardır.27

IUGR sıklığı %5-7 dolaylarında bildirilmektedir.28Simetrik IUGR bütün

organlarda hücresel proliferasyonun kısıtlanması neticesinde ve dolayısıylada gelişim

kısıtlılığına neden olan etkenin 1. Ve 2.trimestride etkili olduğu koşullarda ortaya

çıkar.IUGR fetusların %20-30’unda simetrik IUGR vardır.29 Asimetrik IUGR’nın daha

çok plsental yetmezlikten,simetrik IUGR’nin ise fetusa ait yapısal,kromozal veya

enfeksiyöz nedenlerden ortaya çıktığı kabul edilmektedir.Ancak etyolojik nedenin

kendisinden çok fetusun etkilenme zamanı gelişim paterni üzerine daha

belirleyicidir.28Örneğin çok erken başlayan plasenta yetmezliğinde de simetrik IUGR

gelişebilir30.

Çalışmalar, abruptio.plasenta, preterm.doğum.eylemi, gestasyonel hipertansiyon

ve IUGR’nın benzer bulguları paylaştığını veya tekrarlayıcı plasental disfonksiyonun

klinik görünümünü yansıttığını göstermektedir.31

IUGR ,anne,fetus ve plasentaya ait nedenlerden kaynaklanabilir.Anneye ait

nedenler:preeklampsi,kr.hipertansiyon,böbrek.hastalıkları,diabet (vasküler.komplikas-

yonlu).trombofililer,siyanotik,kalp.hastalıkları,astım,fenilketonüri,malnütrisyon,sigara,

alkol,olumsuz.çevre,32.Kokain,33ilaçlar (antineoplastikler,antikonvülzanlar,beta.blokör-

ler.ve.steroidler).33Fetusa.m ait. nedenler, kromozomal .anomaliler,33plasental

.mozaizim,34tek umblikal arter,35iskelet displazileri,fanconi sendrumu,silver–rusell

4

sendrumu,36rubella,CMV,HIV,varicella-zoster.enfeksiyonu,37malarya.ve toksoplazma

gibi protozoan enfeksiyonlarıdır.37

IUGR’nın en önde gelen nedeni plasental oluşum sorunlarıdır.38Bu tip

plasentaların çoğu hacim olarak küçüktür ve kordonları eksentrik yerleşimlidir.39İki

ayrı plasentadan bahsedebiliriz;biri doğum sonrası elimize gelen plasenta,diğeri ise

plasentanın uterusta yapıştığı bölge,plasenta yatağı’dır.Plasenta yetersizliği ve IUGR

ile ilişkili sorunlar her iki kısımda birden saptanır ve özellikle de uteroplasental ve

feto-plasental dolaşımlar ile ilişkilidir.Plasental yatakta bulunan spiral arterlerde

ekstravillöz trofoblastların invazyonu ile gebeliğe özgün değişikliklerin olması

gerekir.Spiral arterlerin desidual ve myometriyal kısımlarında meydana gelen bu

değişiklikler spiral arterleri,direnci düşük,lümeni geniş ve dış uyaranlardan

etkilenmeyen uteroplasental damarlar haline dönüştürür.40

Son çalışmalarda, birçok çalışmada abruptio plasenta,preeklampsi ve

IUGR’nın plasental disfonksiyonun değişik görünümleri olduğu iddia

edilmektedir.28Bu çalışmada maternal mortalite ve fetal mortalite ve morbiditede

önemli rol oynayan abruptio plasenta risk faktörlerini tespit etmek ve literatür bilgileri

ışığında preeklampsi,IUGR ilişkisinini araştırmak ve Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları kliniğinde uygulanan

tedavi protolünün sonuçlarını gözden geçirmeyi amaçladık.

Şekil 1.1:Plasental disfonksiyonun çeşitli klinik görünümünün şematik gösterilmesi.

5

2.GENEL BİLGİLER

2.1.TANIMLAR

Abruptio plasenta veya plasenta dekolmanı,plasentanın uterusa yapıştığı yerden

erken ayrılması olarak tanımlanır.Plasentanın normalde uterustan ayrılma zamanı,

çocuk doğduktan sonraki halas devresidir.Dolayısıyla 20.gebelik haftasından sonra

ve çocuğun doğumundan önce plasentanın uterusa yapıştığı yerden ayrılması zaman

olarak erkendir,ve dekolmanı ifade eder.41

Hipertansiyon tanımı:

• Herhangi bir ölçümde diastolik kan basıncı ≥ 110 mm Hg

veya

• En az dört saat ara ile iki ayrı ölçümde diastolik kan basıncı ≥ 90 mm

Hg

Ağır hipertansiyon tanımı:

• Herhangi bir ölçümde diastolik kan basıncı ≥ 120 mm Hg

veya

• En az dört saat ara ile iki ayrı ölçümde diastolik kan basıncı ≥ 110

mmHg

Proteinüri ölçümü 42 :

• 24 saatlik idrarda atılan protein miktarı (Esbah) ile tanı konulur.

• Ancak pratik olan yöntem tek idrar örneğinde dipstik ile tespit edilen

proteinüridir. ″++″ proteinüri tanı koydurucudur. ″+″ veya ″eser″

sonuçlarda idrarın spesifik graviditesi ve pH’ ı dikkate alınmalıdır;

spesifik graviditesi <1.03 ve pH <8 ise tanı koydurucu proteinüri olarak

değerlendirilmelidir.

Proteinüri tanımı:

• 24 saatlik idrarda 300 mg’ ın üzerinde proteinüri

• tek idrar örneğinde dipstik ile ″++″ saptanması

6

• Tek idrar örneğinin spesifik graviditesi <1.03 ve pH <8 olduğu

durumlarda dipstik ile ″+″ saptanması

IUGR için yaygın olarak kabul gören tanımlama ,tahmini fetal ağırlık veya

abdomen çevresi ölçümünün mevcut gebelik haftası için %10 persantil veya 2.5

standart deviasyonun altında olmasıdır.IUGR ve SGA kavramları birbiri içine girmiş

olmakla birlikte,birbirinden farklı kavramlardır.SGA olan fetusların %50-70’i yapısal

olarak küçük fetuslardır,gelişim sorunları yoktur,bir başka deyiş ile bu fetuslar ideal

genetik gelişim potansiyellerine ulaşmışlardır.

2.2. SINIFLAMA VE TANI KRİTERLERİ Abruptio plasenta tanısı klinik bir tanıdır.43Doğum sonrası retroplasental

hematomun gösterilmesi ile teyid edilir.

Klinik özelikler;vajinal kanama (genelikle siyah renkte) ,abdominal ağrı ve uterin

kontraksiyon görülür.1 Oguların yaklaşık %20-35’inde vajinal kanama gözlenmez ve

kan plasentanın arkasında gizlidir.3Gizli tip daha şiddetli komplikasyonlarla cok daha

tehlikelidir.44Abdominal ağrı ve uterin hasasiyet,aralıklı uterin kontraksiyon sonucu

olabir ve alt batında devamlı künt ağrı veya sırta (posterior plasenta)

hissedilebilir.Ağır abruptio plasentada ,ağrı şidetli, batın distandü ve uterus sert

izlenir. Uterus aşırı gerilmesi retroplasental hematom veya prostaglandin

sagılanması sonucu oluşan uterin kontraksiyon sonucu

oluşur.Prostaglandinler,bulantı-kusma ve bebek hareketlerinde azalma yada

kaybolmasınana neden olabilir.1Uterin kontraksiyonlar özellikle 10 dakikada 5’ten

fazla ,düşük amplütüdlü (testere dişi şeklinde) ve bazal seviyesi yüksektir.ancak bu

eksternal monitörizasyonda güvenli olmayabilir. Eğer membranlar rüptüre ise kanlı

amnion mayi izlenebilir.45

7

Şekil 2.1:Abruptio plasentada testere dişi şeklinde NST görüntüsü. Abruptio plasenta olgularında ultrasonografi ile saptanacak bulgular ayrışmanın büyüklüğüne,lokalizasyonuna ve dekolman sonrası inceleme yapılana kadar geçen süreye bağlıdır.

USG’de Pıhtı alanları:

● Kanama akut (0 – 48 saat ..) → Hiperekoik gözlenir.

• ● Kanama (+), (3 – 7 gün içinde) → İzoekoik “ • ● Kanama (+), (1 – 2 hafta “ ) → Hipoekoik “ • ● Kanamadan 2 hafta sonra : → Anekoik “ • ● Doppler USG : Hipoekoik retroplasenter venöz yapı ile akut hematomun

ayırdedilmesinde yararlı

Tablo 2.1.Dekolman süresine göre USG bulguları

18 hafta altındaki gebeliklerde marginal subkoryonik hemorajilerin, fizyolojik yapıdan ayrımı güç olabilir.

Dekolmanın ultrasonografik bulguları preplasental (plasenta ile amnios kesesi arasında).veya.retroplasental.(plasenta.ile.uterus.duvarı.arasında).koleksiyon,margi-nal,subkoryonik.veya.intraamniyotik.hematom.ve.plasenta.kalınlığında.artış.olabilir.

8

Klinik olarak dekolmandan şüphelenilen olgularda ultrasonografi bulgularının normal olması abruptio tanısını dışlamaz.Plasenta dekolmanı tanısında ultrasonografinin sensitivite,spesifisite,PPD ve NPD’nin sırasıyla %24,%96,%88 ve %53 olarak tespit edilmiştir.( PPD:Pozitf prediktif değeri, NPD:Negatif prediktif değeri).46

Şekil 2.2:abrupio plasentada kanama alanlarının şematik görünümü.

USG’de abruptio plasenta tanı kriterleri

1- Koryonik tabakanın altında preplasental birikim

( Plasenta ile amniotik mayi arasında )

2- Fetal aktivite ile, koryonik tabakanın jöle- benzeri hareketi

3-Retroplasental birikim

4-Marginal hematom

5-Subkoryonik hematom

6-Heterojen tarzda artmış plasental kalınlık(dikey planda 5cm den fazl

7-İntra – amniotik hematom

Tablo 2.2.USG’de abruptio plasenta tanı kriterleri

9

Şekil 2.3:Abruptio plasentada aşikar ve gizli kanamanın şematik görünümü.

TABLO 2.3.ABRUPTİO PLASENTANIN KLİNİK SINIFLAMASI

Sınıflama Tanım

0. Asemptomatik,doğum sonrası küçük retroplasental pıhtı tespiti

1. Vajinal kanama,uterus hasas,maternal şok ve fetal distres bulgusu yok

2. Vajinal kanama,uterus hasas,maternal şok bulgusu yok, fetal distres bulgusu var

3. Vajinal kanama,uterus tetanik,maternal şok ve fetal kayıp,%30’unda kuagulopati

Abruptio plasentanın tekrarlama oranı,daha önce bir abruptio plasenta geçirilmişse %10,iki abruptio plasenta geçirilmişse %25 oranındadır.47Sonraki gebeliğin kontrolü,plasental ayrılmanın herhangi bir zamanda aniden ortaya çıkması nedeniyle zorlaşmaktadır.Hata dekolmandan kısa bir süre önce nonstres test normalde olabilir.48

10

2.3.EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

Abruptio plasenta kulanılan diagnostik kriterler ve çalışılan populasyona göre sıklığı değişik serilerde %0.3 ile 1.6 arasında değişmektedir.43Geniş epidemiyolojik çalışmalarda tekil,ikiz.ve.üçüz gebeliklerde sırasıyla %0.5-0.6 %1.2ve %1.5 oranlarında bildirilmektedir.50Abruptio plasenta gebelik haftası ilişkisi değerlendirildiğinde,sıklık 24 ile 26. gebelik haftalarında artar.6

Abruptio.plasenta.risk.faktörleri:önceki.gebeliklerde.abruptio.plasenta.öyküsü,IUGR, preeklampsi,kr.hipertansiyon,kokain.ve.sigara.kulanımı,çoğul.gebelik,PPROM,korio-mniyonit,abdominal.travma.ve.uterin.manüplasyon,artmış.parite,plasenta.anomalisi(cirkumvallate.plasenta),poli,oligohidroamnios,folat.eksikliği,trombofililer,1hipertroidi,hipotirodi,13umblikal kord kısalığı,14alkol kulanımı15ve nadir görülen marjinal sinüs trombozu.16

Plasenta oluşumunda öncelikle trofoblastlar desidua basalisin içine yerleşirler.Ekstravillöz trofoblast ve trofoblast kolonları desidua basalisteki ekstrasellular matriks ile temasa geçtiklerinde onkofetal fibronektin ortaya çıkar.Fibronektin trofoblast ile desidua arasında yapıştırıcı fonksiyona sahip bir glikoproteindir ve trofoblast yapıştırıcısı olarak işlev görür.8Plasentayı yerinde tutan diğer bir güç intraamniyotik basıçtır.Uterus içindeki intraamniyotik basınç periton içi ve uterus dışındaki basınçtan yüksektir.9Bu da erken membran rüptürü ve preterm doğum eyleminde artmış abruptio plasenta riskinin nedeni olabilir.9

Yukarıda görüldüğü gibi,abruptio plasentaya yol açan faktörlerin bir kısmı plasenta oluşumu,spiral arterin gebeliğe özgü yeniden yapılanması ve bunu etkileyen çevresel,ilaç maruziyeti,enfeksiyonlar sonucu gelişirken,bir kısmıda plasentayı yerinde tutan güç dengesinde bozulma ve uterus aşırı gerilmesi sonucu olmaktadır.

ABRUPTİO PLASENTA RİSK FAKTÖRLERİ

2.3.1.PREMATUR MEMBRAN RÜPTÜRÜ(PPROM)

PPROM preterm doğumların yaklaşık 1/3’ünü komplike eder.PPROM vakalarının %15’ inde abruptio plasenta eşlik eder.51

2.3.2. ÇOĞUL GEBELİK

Geniş epidemiyolojik çalışmalarda tekil,ikiz ve üçüz gebeliklerde abruptio plasenta sırasıyla %0.5-0.6 %1.2ve %1.5 oranlarında bildirilmektedir.Abruptio plasenta kaynaklı perinatal mortalite tekil gebeliklerde ,ikiz ve üçüzlere göre daha fazla bulunmuştur.52Buda tekil gebeliklerde abruptio plasentanın daha çok erken plasental gelişim ve vaskulorizasyon buzukluğu sonucu oluştuğu ve bu nedenle fetusta IUGR’ye neden olarak perinatal mortaliteyi artırdığı şeklinde yorumlanmıştır.52

11

2.3.3.KORYOAMNİONİT

Koryoamnionit nötrofillerin iki veya daha fazla bölgede koryonik yüzeyde ve ekstraplasental membranları istila etmesi olarak tanımlanır.Nötrofil sayısına göre hafif,orta ve ağır olarak sınıflanabilir.53Abruptio plasenta ile korioamnionit arasındaki ilişki preterm gebeliklerde (OR 3.6;%95 CI 1.7-10.5),term gebeliklerde (OR 2.8;%95 CI,1.3-6.1),ciddi korioamnionit’te;preterm gebelikte (OR 7.2;%95 CI,1.6-20.1),term gebelikte (OR 18.3;%95 CI,2.2-150.4) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.53

2.3.4.PRETERM DOĞUM EYLEMİ

Preterm doğumların%72’sinde membran rüptürüne bağlı yada olmayarak ortaya çıkan spontan preterm travay neticesinde gerçekleşir.Diğer %28’lik kısım ise,preeklampsi %43,fetal disstres %27,IUGR %10,abruptio plasenta %7 ve fetal ölüme bağlı olarak %7 neticesinde gerçekleşir.54

2.3.4.TİROİD HASTALIKLARI

Tiroid hastalıkları kadın reprudüktif çağında en sık görülen 2.endokrin hastalıktır.Hipertroidizm yaklaşık tüm gebeliklerin %0.2 sini etkiler ve %95’inde neden Graves hastalığıdır.hipertroidizm eğer medikal olarak kontrol altında değilse maternal ve neonatal morbidite önemli derecede artar.13

Hipertroidiye bağlı maternal morbidite;preeklampsi,konjestif kalp yetmezliği,tiroid krizi ve abruptio plasentadır.Neonatal morbidite;IUGR,düşük doğum ağırlığı,preterm doğum,ölüdoğum ve yenidoğan otoimmun hipo-hipertroidi.13Maternal ve fetal akibet tamamen hipertroidizm kontrolüne bağlıdır.55Graves hastalığında dolaşan tiroid stimülan antikorlar fetusta tirotoksikozise neden olabilir.56

Açık hipotiroidi,düşük serbest troksin seviyesi ve artmış TSH ile tanınır ve ABD’de gebeliklerin yaklaşık %2.5’inde görülür.Subklinik hipotroidizm ,normal serbest troksin seviyesi ve artmış TSH seviyesi ile tanı konulur ve gebeliklerin %2-5’inde görülür.52Açık hipotridi özellikle 1.trimestride fetal beyin gelişiminin bozulması,annede ise hipertansiyon,preeklampsi,abruptio plasenta ,anemi,postpartum hemoraji,pretem doğum,düşük doğum ağırlığı ve fetal ölüm ile ilişkilidir.58Birçok çalışmada subklinik hipotroidizm’in gebelik esnasında fetusta psikomotor gelişim bozukluğu,annede abruptio plasenta,preterm doğum,düşük doğum ağırlığı ve ölü doğum gibi kötü gebelik sonuçları ile ilişkili bulunmuştur.59

2.3.5.TROMBOFİLİLER

Trombofili konjenital veya edinsel nedenler ile kuagulasyon sistemindeki dengenin pıhtılaşma lehine bozulmasına yol açan ve kişideki tromboz riskini artıran bozukluklar olarak tanımlanmaktadır60.Edinsel trombofili Antifosfolipid sendromu (APS), konjenital olanlardan en sık görülenler,faktörV,protrmbin (FII)

12

,metilentetrahidrofolatredüktaz (MTHFR) gen mutasyonları ve antitrombinIII (ATIII) .protein S ve protein C yetersizlikleridir61.

APS,sistemik otoimmün bir hastalıktır.APS tanısı için 1999 yılında Sapporo sınıflaması ortaya konulmuş ve daha sonra 2004 yılında güncelleştirilmiştir62.

APS tanısında kulanılan güncelleştirilmiş sapporo sınıflaması

Klinik kriterler

1. Vasküler tromboz Herhangi bir organda arteryel ,venöz veya kapiler tromboz

2. Gebelik morbidites 10.gebelik haftası üzerinde nedeni bilinmeyen morfolojik olarak normal görünümlü gebelik kaybı(1 veya daha fazla)

34. gebelik haftası öncesinde ağır preeklampsi,eklampsi veya plasental yetmezliği nedeniyle doğurtulmak zorunda kalınan gebelik (1 veya daha fazla)

10. gebelik haftasından önce nedeni belirlenemeyen 3 veya daha fazla düşük öyküsü.

Labaratuar kriterleri

1. Antikardiyolipin IgG veya IgM antikorlarının en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması

2. Lupus antikuagulan’ın en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması.

3. Anti-B2GPI(B2 glikoprotein I) antikorların (IgG veya IgM) en az 12 hafta arayla yapılan iki ayrı ölçümde de pozitif saptanması.

Tanı en az 1 klinik ve bir labratuvar kriterin bir arada bulunması ile konulur.

APS olan hastaların çok az bir kısmında (<%1) oldukça yüksek mortaliteye sahip (%50 dolayında) Katastrofik APS (CAPS,asherson sendrumu) gelişebilir63.Sendrom ,pek çok organı ilgilendiren ve özellikle küçük damarlarda yaygın trombozlar ve tıkanıklıklarla karekterizedir.Sendrumun tanısı için ,günler veya haftalar içinde en az üç farklı sistemi ilgilendiren organlarda trombozların oluşması gerekir.Renal disfonksiyon (%70),ARDS veya pulmoner emboli (%66),cilt nekrozları (%66), ,serebral arteryel veya venöz trombuslara bağlı koma veya ensefalopati (60) ve myokard enfarktları (%53) major klinik bulgulardır64.İnfeksiyon,cerrahi,SLE alevlenmeleri,travma,antikuagulan tedavinin kesilmesi ve gebelik CAPS gelişimini tetikleyebilir63. İntravenöz heparin,steroid ve plasmaferez önerilen tedavi seçenekleridir.63

Trombofililerin maternal etkileri;yükselmiş tromboembolizm riski (derin ven trombozu,pulmoner emboli ve serebral ven trombozu),arteryal trombozis (periferal ve

13

serebral) ve ağır preeklampsidir.Plasental ve fetal etkilenme;plasental tromboz ve infarkt,abruptio plasenta,tekrarlayan gebelik kaybı,IUGR,fetal inme ve ölüm65.

2.3.6.MYOMA UTERİ

Myomlu hastalarda,düşük tehdidi,preterm doğum tehdidi,ablasyo plasenta ve pelvik ağrıda istatiksel olarak anlamlı bir artış olduğu gözlenmiştir.Ablasyo plasentanın özellikle.myomu 200 santimetreküpten büyük,submukozazal yerleşimli ve plasentanın süperimpozisyonu olan kadınlarda belirgin olduğu gözlenmiştir.66

2.3.7.PLASENTA VE UMBLİKAL KORD ANOMALİLERİ

Ekstrakoryal plasenta ,fetal membranların plasenta kenarına kadar uzanmadığı,böylece koryal tabakanın bazal tabakadan daha ufak olduğu plasenta tipidir.Fetal membranların koryal tabakaya yapıştığı halka şeklindeki bölge düz ise plasenta sirkummarginata, kıvrımlı ise plasenta sirkumvallata söz konusudur.67Plasentanın fetal yüzündeki halka,bir daire oluşturabileceği gibi,kısmi de olabilir.Plasenta sirkummarginatanın klinik önemi olmamasına karşın,plasenta sirkumvallatada preterm travay,düşük tehdidi,perinatal mortalite ve marginal kanamalar daha sık görülür.68

Klinik abruptio plasenta,sirkumvallat plasenta sonucu periferal kanama ,ağır asendan enfeksiyon sonucu marginal kanama şeklinde ve çok nadir bir durum olan marginal sinus trombozu sonucu olabilir.69Marginal sinus trombozunda 1.trimestr vajinal kanama daha belirgin ancak geç gebelik haftalarındada görülebileceğine inanılmaktadır.70

Umblikal kordon uzunluğundaki anormal uçlar kordonun hiç olmamasından(akordia),300 cm’ye kadar olan boyutlara kadar ulaşmasına kadar değişir.Nadiren ,aşırı kısa umblikal kordonlar ablasyo plasenta ve uterus inversiyonuna yol açabilir.71

2.3.8.TÜTÜN

Sigara.nikotin,kotinin,siyanid,tiyosiyanat,karbonmonoksit,kurşun,çeşitli.hidrokarbonlar ve kadmiyum gibi birçok teratojen içerir.Fetotoksik olmasının yanı sıra bu ajanların bir çoğunun vazoaktif etkileri vardır ya da oksijen düzeyini azaltırlar.Sigara kulanımıyla ilişkili olarak en iyi belgelenmiş reprodüktif sonuç IUGR’dir.Sigara kulanımı ayrıca subfertilite,spontan abortus,plasenta previa ve abruptio plasenta ve preterm doğum insidansında hafif bir artışa neden olabilir.72Göğüs ve kolun vasküler desteğinin bozulması sonucu gelişen Poland sekansı riskinde iki kat artış olduğu Martinez-Frias ve arkadaşları (1999) tarafından bildirilmiştir.Sigara kulanımı,sadece transforming growth factor-α genindeki sık olmayan bir poliformizm için heterozigot ya da homozigot olan bireylerde yarık damak ve dudakla ilişkilendirilmiştir (Shaw ve

14

arkadaşları,1996).Öte yandan tartışmalı olsa da,preeklampsi insidansında hafif bir azalış nedeni olabileceğine ilişkin yayınlar da vardır.

2.3.9.KOKAİN

Kokain kulanımının abruptio plasenta riskini dört kat artırdığı bazı çalışmalarda tespit.edilmiştir.73Ayrıca.kokain kulanımı.myokard.enfarktüsü,aritmiler,aort.rüptürü,in-me,nöbetler,barsak iskemisi,hipertermi ve ani ölümle ilişkilendirilmiştir.73

2.3.10.ALKOL

Etil alkol en potent teratojenlerden biridir.Birleşik Devletlerdeki bilinen en sık mental retardasyon nedenlerinden biridir,ki bu önlenebilir bir trajedidir.Etkilenmiş çoçukta ilk yılarda tipik olarak hiperaktivite ve persistan irritabilite vardır.Marbury ve arkadaşları alkol kulanım miktarıyla abruptio plasenta riski arasında anlamlı bir korelasyon olduğunu bulmuşlardır.15

2.3.11.DIŞ TRAVMA

Travmatik plasental ayrılma,rölatif olarak elastik olmayan plasentanın etrafındaki elastik miyometriyumun deformasyonu sonucu gelişmektedir.74Ayrılma,minör yaralanmaların %1-6’sında,major yaralanmaların ise %50’sinde bir komplikasyon olarak ortaya çıkar.75Travmaya bağlı plasenta ayrılması gizlenebileceğinden,bu durum ile ilişkili ağır koagülopati insidansı travmatik olmayan ayrılma vakalarına göre daha yüksek olabilir.75

2.3.12.HİPERTANSİYON

Abruptio plasenta ile öteden beri en sık karşılaşılan ilşkili durum hipertansiyonun bazı tipleridir.Bazı çalışmalarda kronik hipertansiyoda üç kat,ağır preeklampside dört kat76 ve eklampside %10 abruptio plasenta riski olduğu bulunmuştur.77

Gebelikte hipertansif hastalıklar için birçok sınıflama olsada günümüzde,

“National Institutes of Working Group On Hypertension In Pregnancy” tarafından

hazılanan klasifikasyon daha anlaşılır olması nedeniyle uluslararası araştırmacılar

tarafından kabul edilmiştir.78 Bu klasifikasyona göre gebelikte hipertansif bozukluklar

4 grupta incelenir (Tablo 1).

Tablo 2.4. Gebelikte Hipertansif Bozuklukların Sınıflandırılması

1) Gestasyonel hipertansiyon

2) Preeklampsi

15

-Hafif

‐Şiddetli

3) Kronik hipertansiyon

4) Kronik hipertansiyon üzerine süperimpoze preeklampsi/eklampsi

2.3.12.1. GESTASYONEL HİPERTANSİYON

Önerilen tanı kriterleri 78:

1. İlk kez gebeliğin 20. haftasından sonra tespit edilen kan basıncı yüksekliğidir,

ancak proteinüri eşlik etmez.

2. Kan basıncı postpartum 12. haftadan önce normal değerlere döner.

3. Kesin tanısı ancak postpartum konulabilir.

4. Preeklampsinin diğer klinik belirtileri olabilir. Örneğin; epigastrik rahatsızlık,

trombositopeni.

Önemli bir nokta ,hafif gestasyonel hipertansiyonun %25-50 ‘nin ilerde

preeklampsiye dünüşebileceğidir.79

2.3.12.2 PREEKLAMPSİ

Preeklampsi tanısı için önerilen tanı kriterleri 78:

1. Daha önceden normotensif olduğu bilinen bir gebenin en az 4-6 saat ara ile

alınan iki kan basıncı ölçümünün 140/90 mm Hg veya üzeri olması ve

16

2. 24 saatlik idrar spesimeninde üriner protein ekskresyonunun 0.3 gr ve üzeri

olmasıdır. 24 saatlik idrar toplanmamış ise en az 4-6 saat ara ile alınan spot

idrar örneğinde 30 mg/dl (+1 dipstik) veya üzeri protein bulunmasıdır.

Preeklampsi bazen atipik şeklerde ortaya çıkabilir.Yılardır,Mississippi

Üniversitesi Tıp Merkezinde bir grup,doğuma rağmen preeklampsi‐eklampsinin

sebat ettiği atipik bir sendrom olduğunu ileri sürmektedir80.Hipertansiyon

preeklampsinin en belirgin bulgusu olsada son çalışmalar, bazı hastalarda

kapiller.sızıntı.(capillary.leak.senydrom).sonucu.preeklampsi.kendini;proteinüri,

asit,pulmoner ödem,aşırı kilo alma ve hematolojik anormalik ile birlikte

multiorgan disfonksiyonu şeklinde gösterebilir.80

normal proteinüri

hafif fasial ödem

kakanbas pulmoner ödem

ağır asit

plevral efüzyon

DİC

epigastrik HELLP

ağrı böbrek yetmezliği

bilinç değişikliği trombosit düşüklüğü

kanama bulantı/kusma

Şekil 2.4. Preeklampsinin değişik klinik görünümü

Preeklampsi ve eklampsi,plasentanın hidropik şişmesi ve molar gebelikte 20.gebelik

haftasından önce (fetus olsun veya olmasın) görülebilir.81Çok nadiren molar gebelik

olmadan da 20.haftadan önce preeklampsi görülebilir82.Diğer taraftan

FİBRİNOLİZ

HEMOLİZ

KAPİLLER

SIZINTI

KAN BASINCI

SEMPTOMLAR

17

hipertansiyon,proteinüri ve anormal labratoar bulguları,20.haftadan önce

görülürse,lupus nefriti,Hemolitic-Üremik sendrom (HÜS),Antifosfolipit sendrumu

(APS) ve trombotik trombositopenik purpura göz önünde tutulmalıdır.82

Preeklampsi bazen hidrops fetalisin seyrinde görülebilir ve ayna sendromu

(Mirror sendromu) olarak adlandırılır.83Genişlemiş hidropik plasentadaki vasküler

değişiklikler nedeniyle oluştuğuna inanılır ve erken gelişebilir ve tedaviyle

gerileyebilir.84

2.3.12.3. EKLAMPSİ

Eklampsi, tüm dünyada maternal mortalitenin en önemli nedenlerinden biri olan, acil,

hayatı tehdit eden bir durumdur. Preeklamptik hastalarda 20. gebelik haftasından

sonraki izlem sürecinde, doğum eylemi sırasında ya da doğumdan sonra

konvülziyonların gelişmesidir. Eklamptik konvülziyonlar grand mal tipindedir ve diğer

konvülziyon nedenlerinin ayırıcı tanısı henüz yapılamamış olduğu halerde de

"eklampsi" olarak değerlendirilir.

2.3.12. 4. HELLP SENDROMU

Bu sendrom şiddetli preeklampsinin bir varyantıdır. Hemoliz, karaciğer enzimlerinde

yükselme ve trombosit sayısında azalma ile karakterizedir. Trombositopeni

(<100.000/mm³) en sık rastlanılan bulgusudur.

Tanı kriterleri 78:

1) Hemoliz

a) anormal periferik kan yayması

b) artmış bilirubin ( >1.2 mg/dl)

c) artmış laktat dehidrogenaz ( >600 IU/L)

2) Artmış karaciğer enzimleri

a) SGOT ≥ 72 IU/L

b) LDH > 600

18

3) Trombositopeni

Trombosit sayısı < 100.000/mm³

HELLP sendromu değişik prezentasyonlarla ortaya çıkabilir.%10-15’inde

hipertansiyon ve proteinüri olmayabilir ve bazen pulmoner emboli bulgularıyla

karıştırılabilir.85HELLP sendromu bu nedenle çeşitli şeklerde sınıflandırılmıştır.

MİSSİSSİPPİ SINIFLAMASI

1) Sınıf I ağır HELLP sendromu: maternal trombosit sayısı ≤ 50,000/mm3

2) Sınıf II Orta HELLP sendromu: maternal trombosit sayısı 50,000/mm3≤ ve

≤100,000

3) Sınıf III hafif HELLP sendromu:maternal trombosit 100,000≤ ve ≤150,000

HELLP sendrumu bazı araştırmacılar tarafından eğer HELLP sendrumunun üç

kriteride varsa komplet,bir veya iki kriteri varsa parsiyel olarak

sınıflandırılmıştır.86Yaklaşık HELLP sendromunun %20-30 ilk klinik bulguları

doğumdan 48 saat sonra ortaya çıkar.88HELLP sendromu olgularının önemli bir

yüzdesinde (yaklaşık %20) tanı esnasında hipertansiyon mevcut değildir.Böylece

klinik açıdan çok önemli yere sahip iken,klinik değerlendirmede gözden kaçabilir.

2.3.12.5. KRONİK HİPERTANSİYON

Kronik hipertansiyon tanısı için önerilen kriterler 78:

1. Gebelikten önce tespit edilmiş hipertansiyon,

2. Gestasyonel trofoblastik hastalık olmadığı sürece 20. gebelik haftasından

önce tespit edilen hipertansiyon,

3. Doğumdan sonraki 6. Haftayı takiben de devam eden hipertansiyon.

Takipsiz gebelerde kronik hipertansiyon tanısı koymak güçleşebilir, çünkü kan

basıncı 2. ve erken 3. trimesterde hem normotansif hem de hipertansif hastalarda

düşer.Ayrıca kronik hipertansiyon;proteinürik veya non-proteinürik olabilir.

KRONİK HİPERTANSİYONUN NEDENLERİ

1. Esansiyel familyal hipertansiyon (hipertansif vasküler hastalık)

2. Arteryel bzukluklar (renovasküler hipertansiyon,aort koarktasyonu)

19

3. Endokrin bozukluklar

a. Diyabet

b. Cushing sendromu

c. Primer hiperaldosteronizm

d. Feokromasitoma

e. Tirotoksikoz

4. Glomerülonefrit (akut veya kronik)

5. Böbreklerin işlev yapmaması veya çıkarılmasına bağlı hipertansiyon

a. Kronik glomerülonefrit

b. Kronik renal yetersizlik

c. Diyabetik nefropati

6. Bağ dokusu hastalıkları

a. Sistemik lupus eritematozus

b. Skleroderma

c. Poliarteritis nodoza

7. Polikistik böbrek hastalığı

8. Akut böbrek yetmezliği

9. Obesite

Tablo 2.5. Kronik hipertansiyonun nedenleri

2.3.12.6. KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE EKLENMİŞ (SUPEREMPOZE) PREEKLAMPSİ

Kronik hipertansiyonu olan hastalarda ortaya çıkan preeklampsi olarak tanımlanır.

Önerilen tanı kriterleri 78:

1. 20. gebelik haftasından önce proteinürisi olmayan hipertansif hastada 0.3

gr/24 st ve üzeri olmak üzere yeni başlayan proteinüri,

2. 20. gebelik haftasından önce hipertansiyon ve proteinürisi olan kadında

a) Aniden artan proteinüri (üriner enfeksiyon olmadan 4 saat ara ile ölçülen idrar

tahlilinde proteinürinin dipstik testi ile +2 veya 24 saatlik idrarda 0.3 gr veya

daha fazla artışı)

20

b) Önceden kan basıncı kontrol altına alınmış bir hastada kan basıncında ani

artış

c) Trombositopeni (< 100.000)

d) ALT veya AST düzeylerinin anormal yükselmesi

2.3.13.IUGR

İntrauterin gelişme kısıtlılığı (IUGR) yaygın olarak kabul kabul gören tanımlama

tahmini fetal ağırlık veya abdomen çevresi ölçümünün mevcut gebelik haftası için

%10 persantil veya 2.5 standart deviasyonun altında olmasıdır.25IUGR ve SGA

(small for gestational age) kavramları birbiri içine girmiş olmakla birlikte,birbirinden

farklı kavramlardır.Amerikan kayaklarına göre doğum tartısınının %10persantilin

altında olması SGA,oysa tahmini fetal ağırlığın %10 persantilin altında olması IUGR

olarak değerlendirilir.89SGA olan fetusların önemli bir kısmı (yaklaşık %50-70’i)

yapısal olarak küçük fetuslardır,gelişim sorunları yoktur,bir başka değişle bu fetuslar

ideal genetik gelişim potansiyellerine ulaşmışlardır.29SGA bebekler için, küçük ama

mutlu bebek (small but happy baby) deyimi de kulanılabilir.

IUGR %30-40 oranında hipertansiyon ile ilişkilidir.Annenin doğum öncesi

kiliosu,gebelik esnasında aldığı kilo ve doğum esnasındaki kilosu,bebeğin kilosunu

tespit etmede belirleyici rol oynar.İnfertilite ve ART ,bebeğin az kilo alması için

bağımsız risk faktörüdür.Genetik hastalıklar IUGR’nın yaklaşık %7-10’nundan

sorumludur.IUGR’li fetusların plasentaları tam olarak incelendiğinde %5 oranında

plasentaya sınırlı mozaizm bulunduğu saptanmıştır.Yapısal anomaliler IUGR ‘nın

%10-20’sinden sorumludur.Yaygın örnekleri;konjenital kalp hastalıkları,diafragma

hernisi,abdominal duvar defektleri (omfalosel,gastroşizis) ve diğer bozukluklar.90

IUGR ile ilişkili risk faktörleri

Maternal

• Hipertansiyon

• DM

21

• Otoimmun hastalıklar (Lupus,v.b)

• Kalp hastalıkları

• Böbrek hastalıkları

• Anemi

• İnflamatuar barsak hastalıkları

• Astım

• Toksine maruz kalma

• Malnütrisyon

• Dişeti yarası ve ağız hastalıkları

• Bazı ilaçlar

• Yüksek rakım

• Düşük sosyo ekonomik düzey

• Irk

• Aile öyküsü

Fetal/neonatal

• Genetik hastalıklar (trizomi21,trizomi18,v.b)

• Yapısal anomaliler

• Fetal infeksiyon

• Plasental anomaliler

• Çoğul gebelik

Tablo 2.5.IUGR ile ilişkili risk faktörleri

IUGR’nın en önde gelen nedeni plasental oluşum sorunlarıdır.38Bu tip

plasentaların çoğu hacim olarak küçüktür ve kordonları eksentrik yerleşimlidir.39İki

ayrı plasentadan bahsedebiliriz;biri doğum sonrası elimize gelen plasenta,diğeri ise

plasentanın uterusta yapıştığı bölge,plasenta yatağı’dır.Plasenta yetersizliği ve IUGR

ile ilişkili sorunlar her iki kısımda birden saptanır ve özellikle de uteroplasental ve

feto-plasental dolaşımlar ile ilişkilidir.Plasental yataktata bulunan spiral arterlerde ekstravillöz trofoblastların invazyonu ile gebeliğe özgün değişikliklerin olması

gerekir.Spiral arterlerin desidual ve myometriyal kısımlarında meydana gelen bu

22

değişiklikler spiral arterleri,direnci düşük,lümeni geniş ve dış uyaranlardan

etkilenmeyen uteroplasental damarlar haline dönüştürür.40Ayrıca,plasenta previa,

akreata,abruptio plasenta,umblikal kordon velamentöz yerleşimi,plasental

infarkt,hemanjioma , koryoanjioma gibi bir çok plasenta ve umblikal kord bozuklukları

IUGR ile ilişkili bulunmuştur.90

Fetus ağırlığı üzerine etkili olduğu bilinen maternal ağırlık,boy,etnisite ve pariteyi

dikate alarak oluşturulan özgün fetal gelişim grafiklerinin IUGR olan fetusları

belirlemedeki sensitivite ve spesifitesinin standart grafiklere kıyasla daha yüksek

olduğu gösterilmiştir.40

2.3.2.ETYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

Abruptio plasenta ,desidua ve plasenta arayüzeyinde kanama ile başlar.Bu

kanama desidua ve plasentayı birbirinden ayırır ve fetus için gerekli olan gaz ve

besin transferini ,dekolmanın ciddiyetine göre azaltır.Bu kanama kendini

sınırlayabileceği gibi,daha fazla ayrılmayada neden olabilir.91 Abruptio plasentada

kanamanın kaynağı spiral arterlerdir.Gebelikte spiral arterlerde trofoblastik invazyon

ile oluşması beklenen fizyolojik değişikliklerin gerçekleşmemesi ve düşük dirençli

lümenleri geniş uteroplasental arterler haline dünüşmemeleri sonucu rüptüre olmaları

ve desidua basalis içine kanamaları dekolmana neden olabilir.3Normal gebelikte

beklenen trofoblastik invazyonun olmaması,inflamatuar,immunolojik,genetik ve

dietsel faktörlerin etkileşimi sonucu olabilir.92

Abruptio plasentanın plasenta patolojisi zayıf trofoblastik invazyon kanıtlarını

gösterir.93Spiral arterlerin gebelikte uygunsuz yeniden yapılanması kendini anormal

uterin arter doppler akımı ile gösterir94 ve preklampsi,IUGR ve abruptio plasenta

plasental disfonksiyonun değişik yansımaları olabilir.Bu nedenla öncelikle gebelikte

plasenta gelişimi ve spiral arter yeniden yapılanmasını incelemek bu hastalıkların

patogenezini anlamaya yardımcı olacaktır.

2.3.2.1.İNSAN PLASENTASI

İnsan plasentası hemokoryoendotelyal tiptedir.Fetal ve maternal dolaşımlar

birbirinden tamamen farklıdır.İntervillöz mesafede serbest olarak bulunan maternal

23

kan,villus yüzeyinde bulunan trofoblastlar ile direk temas halindedeir.Maternal ve

fetal dolaşımlar arasındaki tabakalar;1-sinsisyotrofoblastlar 2-sitotrofoblastlar

(1.trimestride devamlılık gösterir,2.ve 3.trimestride kesintilidir) 3-trofoblast bazal

lamina 4-ekstraembriyonik mesoderm kaynaklı fetal konektif doku 5-fetal

endoteldir.Maternal yüzü,bazal yüzey olarak adlandırılır,lobüle yapıdadır ve her bir

lobule kotiledon denir.Fetal yüzü ,koryonik yüzey olarak adlandırılır ve düzgün

yüzeylidir.95

Histolojik olarak değerlendirildiğinde plasentayı oluşturan yapıya villus adı

verilir.İmplantasyondan yaklaşık 1 hafta sonra plasenta ekstraembriyonik mesoderm

ve trofoblast tabakalarından oluşur.Sitotrofoblastların tek sıra sinsisyotrofoblastlar ile

çevrili olduğu trofoblast kolonları Birincil (Primary) villusları oluşturur.Trofoblast

kolonlarının içine altaki ekstraembriyonik mesodermin girmesi ile İkincil (Secondary)

villuslar oluşur.Postkonsepsiyon 3.haftadan itibaren trofoblast kolonları içindeki

mesodermal hücrelerden hemangiogenik prekürsör hücreler ortaya çıkar ve yapı

Üçüncül (Tertiary) villus adını alır.Villusler makroskopik olarak ağaç gibi

yapılanmışlardır.Her bir villus ağacı koryonik yüzeyden kalın bir kök ile çıkar ve ileriye

doğru gittikçe dallanır.Bunların çoğu intervillöz mesafede (İVM) serbestçe yüzer,az

kısmı ise maternal stroma içine girer.Serbest olanlarına yüzen (floating),maternal

stroma içine girenlere ise çapalanan (anchoring) villus adı verilir.Her bir villus ağacı

ve etrafındaki intervillöz mesafe plaseantone adı verilen fonksiyonel bir ünite

oluşturur.95

24

Şekil2.5:İVM’de maternal ve fetal dolaşım.

Bazal yüzeyde İVM’ye açılan yaklaşık 50-100 adet spiral arter ve 50-200 adet

maternal venöz çıkış vardır.95Spiral arterler İVM’ye villöz ağacın (plaseantonun)

merkezinin bulunduğu yerden açılırlar.İVM’deki kanın drene olduğu uterus venleri ise

villöz ağacın periferine yerleşimlidir.Dolayısıyla intervillöz mesafedeki kan akımı

fiskiye tarzında organize olmuştur.Anne kanı damarlar içinde değil,serbest olarak

villusların etrafında dolaşır.Maternal kanın serbest olarak dolaştığı alana intervillöz

mesafe (İVM) denir.Gebeliğin ilk 2-3 haftasında spiral arterlerin lümenleri trofoblastik

hücrelerin oluşturduğu bir tıkaç ile kapatılır.Gebeliğin başında intervillöz mesafede

gerçek bir dolaşım ve maternal kan yoktur,maternal kandan süzülen plasma

mevcuttur.Bu olay gebelik ürününün kan akımının basıncı ile mekanik anlamda

süpürülüp gitmesini önler.Ayrıca da gebeliğin erken döneminin (özellikle 7-13.hafta)

düşük oksijen basınçlı ve nisbeten anaerobik ortamda gelişmesine olanak sağlar.95

25

2.3.2.2.İMPLANTASYON

Zona pelusdasından kurtulmuş olan blastokist,embriyoblastların bulunduğu bölgeden endometriuma yaklaşır (Apozisyon evresi).Daha sonra blastokist endometriumun glandüler epiteline yapışır (Adezyon evresi).Endometriuma yapışan blastokist daha sonra endometriumun içine doğru ilerler (İnvazyon evresi).Blastomerler 4-8 hücreli evreye kadar kolaylıkla seçilebilir ve sayılabilir,embriyoda bir polarite henüz oluşmamıştır.Ancak 8 hücreli evreden sonra blastomerler komşu yapılara (zona pelusida) hücre adezyon molekülleri vasıtası ile değmeye başlar ki,bu döneme kompaktlaşma evresi denir.Kompaktlaşma evresinde artık 2 farklı blastomer populasyonu ortaya çıkmıştır.Dış kısımda zona ile temas halinde olan ve trofoektodermal yapıların gelişeceği blastomerler-dış hücre kitlesi (plasenta ve membranları oluşturur),içkısımda ise embriyonun gelişeceği embriyoblastlar-iç hücre kitlesi (fetus gelişir).İç hücre kitlesi proliferasyon ve diferansiyasyon sonucunda fetusa dönüşür.dıştaki trofoektodermin diferansiyasyonu ilede villöz ve ekstravillöz trofoblastlar oluşur.96

Şekil 2.6:Erken gebelikte desidua gelişimi.

İnvazyon esnasında embriyonun trofoblast hücreleri lüminal epitelden ve bazal laminadan içeri geçerek stromaya girer ve maternal vasküler yatağı invaze edrler.96Tofoblastların stromayı invaze etmeleri ile eş zamanlı olarak stromada desidualizasyon reaksiyonu meydana gelir.Birkere blastokist sağlamlaştıktan sonra pluripotent sitotrofoblastlar,sinsisyotrofoblast ve ekstravillöz trofoblast olarak ikiye ayrılır.Sitotrofoblastik kök hücreler birleşir,sinsiyotrofoblast denen multinukleuslu tabakaları meydana getirir.Bu birleşme gelişen plasentanın en dış tabakasını meydana getirir ve sitotrofoblastik kök hücrelerden devamlı olarak yeni gelen eklemelerle hacmi genişler.Sitotrofoblastik kök hücreler bu fusiform tabakadan yarıklaşır ve akarlar ve sonunda birbirine paralel ekstravillöz trofoblast kolonlarından oluşmuş yapıları meydana getirirler.Bu formasyondaki ekstravillöz trofoblastlar

26

stromayı deler.Bu kolonlar stromaya girdikçe lateral olarak dallanırlar ve daha derin endometrium-miyometrium tabakaları arsında seyirlerine devam ederler.Miyometriumun derinliklerine ilerleyen bu sitotrofoblast kolonları maternal dolaşımla karşı karşıya gelir ve kemokinleri salgılarlar.Ekstravillöz trofoblastlar daha ileri doğru giderek spiral arter ve venleri invaze ederler.Maternal endotelin yerini alırlar.Hatta damar duvarındaki düz kasları invaze ederler.Artan oksijen tansiyonu hücresel diferansiyasyonu ilerletirken proliferasyon baskılar.84Serin proteaz,katepsin ve matriks metalloproteinaz (MMP),ekstasellülermatriksi (ESM) sindirebilecek kabiliyete sahiptir.97MMP’lar çinko bağımlı endopeptidazlar olup,ESM’i eritirler.ESM de MMP’ların aktiviteleri,TIMP (Tissu inhibitors of MMP) substansı ile baskılanır.TIMP’lar çinkoyu bağlayarak bu etkilerini gösterirler.95TGF-α ise desidual TIMP yapımını artırır.98

İnsanda CD4+ T hücreleri saldıkları sitokinlere göre Th1 ve Th2 olrak iki gruba ayrılır.Th1 hücrelerin ürettikleri sitokinler IL-1,IL-2,IL-12,IL-15,IL-18,TNF-α Ve β,INF-γ,CSF’S iken,Th2 hücrelerinin ürettikleri sitokinler IL-3,IL-4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-13,IL-17 dir.Th1 hücre ürünleri kabaca makrofajların yönlendirdiği hücre içi infeksiyonlardaki fagositik konak defansından sorumludur.Th2 hücre ürünleri ise fagositik olmayan genelde antikorların yönlendirdiği konak defasından sorumludur.Başarılı bir gebelik endometrium-desiduada Th1 hücre aktivasyonundan Th2 hücre aktivasyonunun dominansının başarısına bağlı bir fenomendir.99Lösemi inhibitör faktör (LIF) implantasyonda ve embriyo gelişiminde rol oynayan ,endometriyal epitelyum hücreleri,NK hücreleri ve Th2 hücreleri tarafından yapılan bir proteindir.100

2.3.2.3.TROFOBLASTLAR VE GEBELİK İMMÜNOLOJİSİ

Hubrecht, blastokist’den köken alan ,embriyo yapısında bulunmayan ve fakat embriyonun gelişimi ve beslenmesinde rol alan hücreleri tanımlamak için ˝trofoblast hücreler˝deyimini kulanmıştır.101Embriyo uterus kavitesi içine ulaştığında (32 hücre) trophektodermal hücreler,ekstrasellüler mesafeye sıvı pompalayarak blastokist kavitesini oluşturur.102Blastokist uterusa implante olduktan sonra tropectodermal hücreler sitotrofoblast adını alırlar.Blastokist endometriuma yapıştığında trofoblastlar iki temel hücre grubuna farklılaşmaya başlar.Uterus endometriumu ile direk temas halinde olan hücreler birleşerek ilk sinsisyotrofoblastları (ST) oluşturur.Tek nukleuslu diğer trofoblastlar ise sitotrofoblast olarak (STB) olarak adlandırılır ve sürekli çoğalarak ST ve STB’lar için kaynak sağlarlar.Sinsisyotrofoblastlar implante olan embriyo ve sitotrofoblastları tamamen sararlar ve dolayısıyla ilk implantasyon aşamasında maternal hücreler ile direk temas halinde olan tek bir embriyonik hücre tipi vardır ki,o da sinsisyotrofoblastlardır.103Erken plasenta gelişimi:

A. Prelaküner evre;Fertilizasyon sonrası 7-8 gündür.Sinsisyotrofoblastlar uterus epitelini geçmiş ve desiduaya ulaşmışlardır.Sitotrofoblastlar ise embriyo ile ST arasında tek sıra halinde bulunmaktadır.

27

B. Laküner evre;Fertilizasyondan sonra 8-9 gündür.Sinsisyotrofoblastlar arasında içi sıvı dolu vakuoler belirir.Bu lakünler gittikçe büyür ve tek bir boşluk haline dönüşür.Bu boşluk da intervillöz mesafeyi oluşturur.Embriyo ile sitotrofoblastlar arasında ekstraembriyonik mesoderm hücreleri farklılaşır ve gelişr.

C. Villöz evre;Fertilizasyondan sonraki 10.gün ve üzeridir.Laküner evre sonunda embriyo endometrium içine tamamen gömülmüştür ve üzeri uterus epiteli ile kapanmıştır.Bu evrede sitotrofoblastlar kolonlar şeklinde ST’ları yararak ilerlemeye başlar (12.günden başlayarak) ve yaklaşık 14. Günde ilerledikleri kolonun ucundaki ST’ları delerek maternal stroma ile temas ederler.Aynı zamanda ekstraembriyonik mesoderm hücreleri de oluşan sitotrofoblast kolonları içine girerek ilerler.İçinde mesoderm hücrelerinin bulunduğu trofoblast kolonlarına koryon adı verilir.Bu arada spiral damarlardan ekstravaze olan plasma ve endometrium glandlarının sekresyonlarından oluşan sıvı ile de intervillöz mesafe dolar.

İntervillöz mesafede iki tip plasenta villusu gözlenir;biri,maternal kan içinde serbestçe yüzen(floating) villuslar,diğeri ise endometriyal stroma içine tutunmuş ,çapalanmış (anchoring) villuslar.Her iki villus da aynı yapıya sahiptir ve tek sıra STB ve bunun özerini örten ST tabakası ile çevrilidir.Yüzen villus yapısı içinde intervillöz mesafede maternal kan ile temas halinde bulunan trofoblastlara villöz sito ve sinsisyotrofoblastlar (vSTB ve vST) adı verilir.Çapalanmış villuslarda endometrium stroması içine giren ve intervillöz mesafedeki dolaşım ile ilişkisi olmayan trofoblastlara ise ekstravillöz trofoblast (evSTB ve evST) denir.Trofoblast kolonların distal ucundaki evSTB’lar morfolojik olarak farklılaşır,artık bölünmezler ve invazif özellik kazanırlar.Masenkimal hücre özelliğinde olan ve maternal desidua içine giren evSTB’lara ˝interstisyel trofoblastlar˝,spiral arterler içine girenlere ise ˝endovasküler trofoblastlar˝adı verilir.Ekstravillöz trofoblastların önemli ve kanser hücrelerinden ayrılan özelliği ,invazif karakter taşımalarına karşın proliferasyon göstermemeleridir.104İntervillöz dolaşım plasentanın periferinde 9.gebelik haftası dolaylarında başlar ve 12.gebelik haftasında tüm plasentayı kapsar.105Düşük O2,STB proliferasyonunu uyarır,evSTB ve ST farklılaşmasını inhibe eder.106

Plasental yatakta yaklaşık 100-150 tane 200-300µm çapında spiral arterler mevcuttur.93Gebe olmayan kadınlarda spiral arterlerin hormon ve büyüme faktörlerine karşı duyarlı olup ileri derecede etkilendiği,buna karşılık bazal arterlerin bu uyarılara karşı daha dirençli ve duyarsız olduğu gösterilmiştir.108Gebelikte spiral arteler yeniden yapılanır,buna remodelling denir.Bu değişiklikler:

a. Desidua–bağımlı erken damar değişimi;Spiral arter düz kasında gevşeme,şişme ve lümeni döşeyen endotelde vakuolizasyon gözlenir

b. İnterstisyel trofoblast-bağımlı erken damar değişimi;Spiral arter damar kas tabakasında disorganizasyon,düz kas hücrerinin birbirinden ayrışması ve lümeni döşeyen endotelde vakuolizasyonda artış gözlenir.

28

c. Endovasküler trofoblastların belirmesi:lümeni döşeyen endotelde ayrışmaların ortaya çıkması ve kas tabakasındaki disorganizasyonun artması aşamasıdır.

d. Trofoblastların damar duvarı içine girmesi;Damar duvarındaki kas yapısı yerine geçen PAS-pozitif fibrinoid materyalin içine trofoblastların yerleştiği aşamadır.

e. Maternal damar onarım aşaması;Damar lümenini döşeyen endotel onarılır ve kapanır.Endotel üzerindeki subintimal tabakada kalınlaşma olur ve içinde de alfa-aktin içeren myointimal hücreler gözlenir.

Spiral arterlerin desidual ve myometriyal kısımlarında meydana gelen bu değişiklikler spiral arterleri,direnci düşük,lümeni geniş ve dış uyaranlardan etkilenmeyen uteroplasental damarlar haline dönüştürür.İlginç olan bir nokta arterlerde olan değişikliklerin spiral venlerde gözlenmemesi,dolayısıyla spiral venlerde trofoblast invazyonunun olmamasıdır.109

Preeklampside spiral arter duvarında yetersiz trofoblastik invazyon,damar çevresinde interstisyel dokuda çok hücreli damara invaze olmamış trofoblastlarda artış,kalın duvarlı spiral arterler ve lümen içinde de tromboz ve aterom plakları gözlenir.110Spiral arterlerin uteroplasental damarlara dönüşümündeki problem,bir başka deyiş ile yetersiz trofoblastik invazyon IUGR olgularında da gözlenir.111

Trofoblastların invazif karakter kazanması integrinler,VE-cadherin,ve matriks mettaloproteinazlar gibi adezyon moleküllerinin üretiminin artması ile de ilişkilidir.Ayrıca değişik sitokinler de trofoblastların invaziv karakter kazanmasında rol alır.Örneğin TGF-β,TNF-α trofoblast invazyonunu engeller.112

Damar oluşumunda iki farklı mekanizma rol almaktadır;vaskulogenesis ve anjiogenesis.112Vaskulogenesis kan damarlarının mesoderm kaynaklı kök hücrelerden meydana gelmesine,anjiogenesis ise mevcut kan damarlarından yeni damarların oluşumuna verilen isimdir.Genel anlamda anjiogenik proses büyüme faktörleri (FGF,VEGF,PIGF,TNF vb) ile gerçekleşir.112

Vaskuler endotelyal growth faktör (VEGF) ;İlk olarak Senger ve ark.(1983) tarafından tümör hücrelerinden salınarak kapillerlerin proteinlere olan geçirgenliğini arttıran multifonksiyonel bir sitokin olarak keşfedilmiştir.Daha sonraları endotel hücrelerinde mitojenik etki gösterdiği ve anjiogenezi uyardığı gözlemlenmiştir.113VEGF’nın 5 üyesi tanımlanmıştır:VEGF-A,VEGF-B,VEGF-C,VEGF-D ve Plasental growth faktör (PIGF).VEGF-A bu grubun en önemli üyesidir.PIGF özellikle arteriogenez ve kollateral arteriol oluşumundan,VEGF-C ve VEGF-D ise primer olarak lenfanjiogenezden sorumludur.VEGF mitojenik etki dışında,serin proteazların indüksiyonu,kemotaksis ve vazodilatasyona da yol açar.114

Anjiopoetin1 ve 2 (Ang-1 ve 2) vaskulogenesis sırasında damar oluşumunda önemli fonksiyonlara sahiptir.Primer kapiller pleksusun stabilizasyonunda ve endotel hücrelerinin yaşamlarını sürdürmelerinde önemli fonksiyoları vardır.115

29

Plasenta villuslarındaki damar oluşumu bizzat villusun içindeki mesenkim hücre kaynaklı hemanjioblastik kök hücrelerden kaynaklanır.116Hemanjioblastik kök hücreler temas halinde oldukları sitotrofoblastlardan salınan VEGF’ün parakrin etkisiyle hemapoetik ve anjioblastik kök hücrelere farklılaşır.Birinci trimestir sonuna kadar villuslarda damarlar tomurcuklanan ve dallanan anjiogenez ile sayıca artar,etrafları kısmen perisitler ile çevrilir ve ilkel damar yapıları ortaya çıkar.117 Villus damar gelişimi 26.gebelik haftasından sonra karakter değiştirerek,dallanan yerine dallanmayan anjiogeneze yönelir.Terminal villuslarda bulunan kapillerler gebelik haftası ilerledikçe dilate olarak sinüsoidlere dönüşür.117

Oksijenin VEGF ve PIGF dengesinde major düzenleyici olduğu ve hipoksinin VEGF yapımı ve salınımını arttırdığı bildirilmektedir.118VEGF dallanan anjiogeneze yol açarken,hiperoksi durumunda artan PIGF villuslarda dalanmayan anjiogeneze yol açar.118

Mevcut bulgular maternal bağışiıklık sisteminin gebelikte anlamlı olarak değişmediğini göstermektedir.119İnsanda 6.kromozomun kısa kolunun telomerik kısmında (6p21) bulunan ve doku reddinden sorumlu membran proteinlerini (doku antijenlerini) kodlayan genlere major histokompatibilite kompleks (MHC) adı verilir.120MHC genleri Human Lökosit Antijen (HLA) olarak isimlendirilen 2 major tip (classI ve classII) membran proteinlerini sentezlerler.HLAclassI molekülleri hemen bütün çekirdekli hücrelerin yüzeylerinde bulunan glikoprotein yapısında maddelerdir. Bu gün için belirlenen 6 tane class I antijeni vardır;bunlardan 3 tanesi (HLA-A,HLA-B,HLA-C) ˝klasik,class Ia˝,3 tanesi ise (HLA-E,HLA-F,HLA-G) ˝klasik olmayan,classIb˝antijenleridir.Klasik HLA antijenleri ileri derecede değişkendir,dolayısıyla da antijenik özelliğe sahiptir ve her birey kendine özgü HLA kombinasyonuna sahiptir.Klasik class Ia tipi HLA antijenleri doku reddinden başlıca sorumlu olan doku antijenleridir.121Buna karşılık klasik olmayan class Ib antijenler değişkenlik göstermezler ve her bireyde benzer yapıdadır.122MHC kompleksinde 3 tane class II HLA antijen lokusu bulunur;HLA-DR,HLA-DP ve HLA-DQ.Class II moleküller de ileri derecede değişkendir ve antijenik özellik gösterirler ancak vücudun her hücresinde eksprese edilmezler.Kemik iliğinde üretilen makrofajlar,dentritik hücreler ve lenfositler gibi antijen sunan hücrelerin (antijen presenting cell,APC) yüzeylerinde bulunurlar.123Trofoblastlar HLA class II antijenleri içermezler.Acak bir class Ia molekülü (HLA-C) ve her üç class Ib molekülünü (HLA-E,HLA-F ve HLA-G) eksprese ederler.120

HLA-G düşük genomik polimorfizm (15 allel) gösterir ve oluşan tek bir mRNA’nın farklı ekspresyonu sonucu 7 farklı protein izoformu ortaya çıkar.124İzoformlardan 4 tanesi hücre membranı bağımlı (HLAG1-G4) ve üç tanesi (HLAG5-G7) çözünür formdadır.Klasik HLA class Ia antijenlerinin aksine HLA-G allogenik reaksiyon ve immunolojik uyarı oluşturmaz.125

30

2.3.2.4.PLASENTAL DİSFONKSİYON

Abruptio plasentada kanamanın kaynağı anneye ait spiral arterlerdir.Gebelikte spiral arterlerde trofoblastik invazyon ile oluşması beklenen fizyolojik değişikliklerin gerçekleşmemesi ve düşük dirençli lümenleri geniş uteroplasental arterler haline dönüşmemeleri sonucu rüptüre olmaları ve desidua basalis içine kanamaları da dekolmana neden olabilir.3 Anormal damar oluşuşumundan sorumlu olabilecek Faktör V Leiden,methylenetetrahydrofolate redüktaz,prothrombin ve homosistein genlerinde mutasyon sıklığı dekolman gözlenen gebelerde kontrollere kıyasla daha yüksek oranlarda saptanmıştır.126Tikkanen ve ark. (2007) ikinci trimestir MSAFP düzeyini takiplerinde abruptio gelişen gebelerde anlamlı olarak yüksek saptamış,MSAFP düzeyinin 1.5 MoM üzerinde tespitinin dekolmanı belirlemede sensitivitesini %29,yalancı pozitiflik oranı ise %10 olarak belirlemişlerdir.127Brinci trimester Down taraması uygulanan 34 271 gebeyi içeren FASTER çalışmasında,pregnancy-associated plasenta protein-A (PAPP-A) düzeyleri 5.persantilin altında olan gebelerde abruptio riskinin arttığı gösterilmiştir.128

Preeklampsi ve IUGR abruptio plasenta riskini artırmaktadır.10Uterin arter Doppler tetkikinde yetersiz trofoblastik invazyon göstergesi olan Notch tespiti de takipte dekolman riskini artırmaktadır.12Preeklampsi,IUGR ve abruptio plasenta da benzer plasentasyon sorunları vardır,uterin arterde Notch tespitide aynı patolojinin göstergesidir,dolayısıyla bu patolojilerde dekolman riskinin artması aslında beklenen bir sonuçtur.12

31

Şekil2.7:Dopplerde notch görülmesi abruptio plasenta,preeklampsi ve IUGR riskini artırmaktadır.

Son yıllarda plasentadan salgılanan ,solubl fms-like tyrozin kinaz 1 (sFlt 1) ve solubl endoglin (sEng) adlı iki antioangiogenik peptidin preeklampsinin patogenezine eşlik edebileceği bulunmuştur.129Araştırmacılar hipoksik plasentanın sFlt-1 salgılandığnı öne sürmektedirler.Bu anti-angiogenik peptidler vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) ve plasental growth faktör (PIGF) reseptörlerine bağlanmakta,vasküller endotelin VEGF ve PIGF gibi önemli angiogenik faktörlerden mahrum kalması sistemik endotelyal disfonksiyona neden olmaktadır.130Sistemik endotelyal disfonksiyonda sonuçta preeklampsi,IUGR ve abruptio plasenta ile sonuçlanmaktadır.2003 yılında Maynard ve arkadaşları sFlt-1 mRNA’sını insan plasentasında bulmuşlar ve gebelikte artığını tespit etmişlerdir.131Bu araştırmacılar bir kanser merkezinde çalışmaktaydılar ve tumor tedavisi için kulandıkları anti-angiogenik sFlt-1’in yan etki olarak yeni başlayan hipertansiyon ve proteinüri tespit etmişlerdir.130Serum seviyeleri preeklampsinin başlangıcından 6 hafta önce

32

yükselmekte ve bazı çalışmalarda sensitivite ve spesifitesi %90 olarak belirtilmektedir.132

Şekil 2.8:Gebelikte olması gereken fizyolojik değişiklikler şekil A,B,C,D’de gösterilirken,şekil E’de preeklampsiye özgü olan spiral arterlerin yetersiz trofoblastik invazyonu göstermektedir.

33

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Bu vaka-kontrol çalışması,Haziran 2008 ile Ağustos 2009 yılları arasında Zeynep

Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum

bölümünde doğumhane ve sezaryan servislerinde prospektif olarak yürütülmüştür.

Haziran 2008 ile Ağustos 2009 tarihleri arasında hastanemizde doğum yapan 12146

olgu vardır. Bunların 5037’si (%41,5) sezaryen ile 7109’u (%58,6) ise vajinal yol ile

doğum yapmıştır. Çalışmada 112 çalışma grubu (plasenta dekolmanı) olgusu ve 111

kontrol grubu olgusu vardır.

Abruptio plasenta vakaları ,hastanede;doğumhane,preeklampsi odası ve tokoliz

bölümlerinde yatan hastaların her gün monitörize edilmeleri ile belirlenmiştir.Çalışma

verileri hastanede kalış süresi içinde elde edilmiştir.Abruptio plasenta kesin tanısı için

kayıtlar titizlikle gözden geçirilmiş ve geç gebelik döneminde kanamaya neden

olabilecek diğer durumlar dışlanmaya çalışılmıştır.Abruptio plasentanın kesin tanısı

postpartum plasenta arkasında kan pıhtısının gözlenmesi ile konulabileceği için

çalışmaya yalnızca sezeryan ile doğum yapan hastalar dahil edilmiştir.Kontrol grubu

bu süre içinde sezeryan ile doğum yapıp dekolman tespit edilmeyen hastalar

arasından seçilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen hastalar;öz geçmiş,soy geçmiş,yaş,obstetrik

özgeçmiş,sigara-alkol kulanımı,ilaç kulanımı açısından sorgulanmış ve daha önceki

hastalıklarla ilgili belgeleri varsa incelenmiştir.

Abruptio plasenta tanısı," klinik veriler" ve "sonrasında doğum sonrası

retroplasental kan pıhtısının gözlenmesi" ile konulmuştur.Klinik bulgular:

1) 20.gebelik haftasından sonra başka nedenlerle açıklanamayan vajinal kanama

2) Uterin hasassiyet ve abdominal ağrı

3) Fetal disstres veya ölüm

4) NST ve USG’de abruptio plasentayı düşündüren bulgular.

Bu klinik bulgulara eğer postpartum retroplasental kan pıhtısı eşlik etmiyorsa

çalışmaya dahil edilmemiştir.

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın

Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde dekolman acil bir obstetrik durum olarak

34

değerlendirilir. Hastanemizde abruptio plasenta yönetimi,gebelik haftasına,anne ve

fetusun durumuna ve dekolman ile ilişkili komplikasyonların durumuna göre

belirlenir.Eğer orta ve ağır dekolman tanısı kesin ise,annenin durumu stabilize

edildikten sonra doğum planlanır.Eğer tanı kesin değilse (nedeni açıklanamayan

antepartum kanama v.b) , retroplasental kanama az ve kendini sınırlamışsa,semptom

yoksa,gebelik haftası da hesaba katılarak tedavi bireyseleştirilir.Hasta eğer travma

geçirmişse,subklinik bir ayrılmayı ekarte etmek için ,24 saat hastaneye yatırılır ve ilk

6 saate fetal monitörizasyonla anne ve fetus izlenir.

Annenin genel durumu hızlı bir şekilde değerlendirilir.Alta yatan hipertansiyon gizli

bir kanamayı maskeleyebileceği için vital bulgular sık aralıklarla monitörize

edilir.Fetal ölüm gerçekleşmişse, çok daha dikkatli bir şekilde hareket edilir ,çünkü bu

büyük bir kan kaybı ve buna bağlı gelişebilecek DIC,hemorajik şok,böbrek yetmezliği

gibi komplikasyonlara işaret olarak değerlendirilir. Ağır hastalarda iki damar yolu

açılır ve mesaneye sonda takılır.Hipovolemi işaretleri varsa başlangıçta kristaloid

solüsyonlar verilir.Başlangıç laboratuar tetkikleri tablo 1’de gösterilmiştir

Tablo 3.1 başlangıç laboratuar tetkikleri

• Tam kan sayımı

• Kroslanmış kan

• Tüm biyokimya ve serum elektrolitleri

• Kan gazları ve asit- baz durumu (hemorajik şok düşünülüyorsa)

• Kuagülasyon testleri

• NST ve USG

Eğer orta ve ağır dekolman tanısı kesin ve fetus canlı ise derhal doğum kararı

verilir.Bu durumda maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi artırmaksızın vajinal

doğumun gerçekleşip gerçekleşmeyeceği değerlendirilir.Fetal distres bulguları varsa

sezaryen yapılır,ama fetal kalp hızı trasesi normal ve uterus kontraksiyonlar arasında

gevşek ise vajinal doğum denenebilir.Vajinal doğum kararı verilmişse doğuma kadar

fetal ve maternal durum çok sıkı bir şekilde takip edilir.Dekolman gitikçe büyüyorsa

,doğum eylemi çok ilerlemediği sürece sezaryenı gerektirir.Hernekadar canlı fetus ile

DIC nadiren görülsede anestezi doktoru hasta hakında bilgilendirilir.Maternal ve fetal

35

durumun aniden kötüleşebileceği ve kararsızlığın fetal ölümle sonuçlanabileceği

daima göz önünde bulundurulur.

Fetal ölüm ve kuagulopati ağır dekolmanda yaygındır.Böyle durumlarda vajinal

doğum yolu özellikle servikal yapının uygun olduğu hallerde seçilebilir ancak ,nadiren

maternal endikasyon nedeniyle sezaryende yapılabir. Eğer dekolman hafif,kendini

sınırlamışsa ve tanı kesin değilse hastanede takip edilebilir.Böyle hastalarda ,vajinal

kanama az,karın ağrısı hafif veya yok ve anne ve bebeğin durumu tamamen stabil

olmalıdır.İdiopatik preterm doğum eylemi ile hafif dekolman arasındaki ayırıcı tanı her

zaman mümkün olmayabilir ve bu nedenle bazı hastalarda,özellikle termden uzak ise

tokoliz çok dikkatli bir şekilde uygulanabilir.bebeğin akciğer maturasyonunu

hızlandırmak için 24-34.haftalar arasında kortikosteroid uygulanabilir.Kan grubu Rh(-)

olan hastalara endikasyon varsa anti-D immunglobulin verilir. Tokolizde magnezium

sulfat tercih edilmelidir,ritodrin kanama nedeniyle oluşması beklenen taşikirdiyi

artırabilir veya taşikardinin nedenini bulmayı güçleştirebilir. Herşeye rağmen belirgin

plasental ayrılma, çoğu araştırıcı tarafından tokoliz için kontrendikasyon olarak kabul

edilir ve bizim hastanemizdede benimsenen tutum bu yöndedir.71

İstatistiksel İncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım

gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t test; normal

dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise Mann

Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve

Fisher’s Exact Ki-Kare test kullanıldı. Plesenta dekolmanına etki eden risk faktörleri

ise Lojistik Regresyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında,

anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

36

4.BULGULAR

Çalışma Haziran 2008-Ağostus 2009 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve

Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum servisinde doğum

yapan 223 kadın olgu üzerinde yapılmıştır. Yaşların dağılımlarına bakıldığında 18 ile

46 arasında değişmekte olup ortalama yaş 27,81±5,92’dir. Çalışmada 112 çalışma

grubu (plasenta dekolmanı) olgusu ve 111 kontrol grubu olgusu vardır.

Tablo 1: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğum oranları

N %

Normal doğum 7109 58,5

Sezaryen 5037 41,5

Toplam Doğum 12146 100

Haziran 2008 ile Ağustos 2009 tarihleri arasında hastanemizde doğum yapan

12146 olgu vardır. Bunların 5037’si (%41,5) sezaryen ile 7109’u (%58,6) ise vajinal

yol ile doğum yapmıştır.

Şekil 1

Vajinal doğum58,5%

Sezaryen41,5%

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniğinde

Haziran 2008-Ağustos 2009 süresinde doğum Sayısı

37

Şekil 1: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğum oranları

Tablo 2: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde perinatal çocuk ölümleri oranı

Perinatal çocuk ölümü N %

Var 179 58,5

Yok 11967 41,5

Toplam Doğum 12146 100


12146 olgunun 179 (%1,47) unda perinatal çocuk ölümü gözlenmiştir.

Perinatal Çocuk Ölümü

Var1,47%

Yok98,53%

Şekil 2: Perinatal Çocuk Ölümleri Oranı

38


12146 olgunun birinde maternal ölüm gözlenmiştir. Maternal ölüm oranı 100 binde 8

olarak saptanmıştır.

Tablo 2: Yaşların ve özgeçmişe yönelik özelliklerin gruplara göre değerlendirilmesi

Kontrol Grubu (n=111)

Çalışma Grubu (n=112)

n (%) n (%)

p

<35 yaş 93 (%83,8) 98 (%87,5) Yaş

≥ 35 yaş 18 (%16,2) 14 (%12,5) 0,429

Yok 109 (%98,2) 111 (%99,1) HT

Var 2 (%1,8) 1 (%0,9) 0,622

Yok 110 (%99,1) 112 (%100,0) DM

Var 1 (%0,9) 0 (%0,0) 0,498

Yok 109 (%99,1) 108 (%96,4) Hipotirodi

Var 1 (%0,9) 4 (%3,6) 0,369

Yok 110 (%99,1) 110 (%98,2) Hipertiroidi

Var 1 (%0,9) 2 (%1,8) 1,000

Ki kare test

Kontrol grubu olgularında yaş ortalaması 27,60±5,94; çalışma grubu

olgularında ise 28,02±5,92 olarak saptanmıştır. Otuzbeş yaş baz alınarak yapılan

değerlendirmede ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

39

görülmemektedir (p>0,05). ODDS oranı 0,738 (%95 CI:0,34-1,57) olarak

saptanmıştır.

Grupların hipertansiyon görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık görülmemektedir (p>0,05). ODDS oranı 0,491 (%95 CI:0,04-5,94) olarak

saptanmış olup önemli bulunmamıştır.

Grupların diyabet görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05).

Grupların hipotiroidi görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık görülmemektedir (p>0,05). ODDS oranı 4,037 (%95 CI:0,44-36-70) olarak

saptanmış olup; hipotiroidi olması plesenta dekolmanı görülme riskini 4,037 kat

arttırmaktadır diyebiliriz.

Grupların hipertiroidi görülme oranları arasında da istatistiksel olarak anlamlı


saptanmış olup; hipertiroidi olması plesenta dekolmanı görülme riskini 2 kat


40

Tablo 3: Soygeçmiş hikayesine göre değerlendirmeler



n (%) n (%)

p

Yok 92 (%82,9) 78 (%69,6) Soygeçmiş Hikayesi Var 19 (%17,1) 34 (%30,4)

0,020*

Yok 92 (%82,9) 78 (%69,6)

Anne HT 9 (%8,1) 22 (%19,6)

Baba HT 0 5 (%4,5)

Anne DM 5 (%4,5) 6 (%5,4)

Soygeçmiş Hikayesi

Baba DM 5 (%4,5) 1 (%0,9)

-

Ki kare test

* p<0.05

Gruplarda soygeçmiş hikayesi görülme oranları arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık vardır (p<0,05); çalışma grubu olguların soygeçmiş hikayesi oranları

anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. ODDS oranı 2,11 (%95 CI:1,16-3,99)

olarak saptanmış olup; soygeçmiş hikayesi olguların plesenta dekolmanı görülme

riskini 2,11 kat arttırmaktadır diyebiliriz.

41

Soygeçmiş hikayesine göre dağılımlar incelendiğinde; kontrol grubu olgularda

annede HT % 8,1 oranında; annede DM % 4,5 oranında ve babada DM ise %4,5

oranındadır. Çalışma grubu olgularda ise annede HT % 19,6 oranında; babada HT

%4,5; annede DM % 5,4 oranında ve babada DM ise %0,9 oranındadır.

%82,9

%17,1

%69,6

%30,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Kontrol Grubu Çalışma Grubu

YokVar

Soygeçmiş öyküsü

oran (%)

Şekil 3: Soy geçmiş öyküsünün gruplara göre dağılımları

42

Tablo 4: Sigara durumuna göre değerlendirmeler



n (%) n (%)

p

Yok 100 (%90,1) 109 (%97,3) Sigara alışkanlığı Var 11 (%9,9) 3 (%2,7)

0,026*

Ki kare test

* p<0.05

Gruplarda sigara kullanım alışkanlığı görülme oranları arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,05); kontrol grubu olguların sigara kullanım oranları

anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. ODDS oranı 0,250 (%95 CI:0,068-

0,923) olarak saptanmıştır.

43

Tablo 5: Gruplarda; sigara durumuna gebelik haftası, bebek kilosu ve yoğun bakımda yatışlara göre değerlendirmeler

Sigara alışkanlığı

Var; Ort±SD Yok; Ort±SD p

Kontrol Gr. 37,55±4,00 37,86±2,85 0,767 Doğum haftası Çalışma Gr. 31,40±3,06 32,96±4,47 0,166

Kontrol Gr. 2918,75±643,66 3213,83±696,33 0,249 Bebek kilosu Çalışma Gr. 1885,71±660,29 2009,78±932,04 0,732

n(%) n(%) P

Kontrol Gr. 1 (%11,1) 7 (%6,9) 0,644 YBUY

Çalışma Gr. 6 (%75,0) 50 (%54,3) 0,460

Mann Whitney U test ve Fisher’s exact test kullanıldı

Sigara kullanan ve kullanmayan gebelerin; doğum haftalarına göre

değerlendirmelerinde kontrol grubunda sigara kullananların gebelik haftası 37,55±4;

kullanmayanların 37,86±2,85 olup aralarında anlamlı farklılık görülmemektedir.

Çalışma grubunda ise sigara kullananların gebelik haftası 31,4±3,06 iken sigara

kullanmayan olguların gebelik haftası 32,96±4,47 olarak saptanmış, sonuç

anlamlılığa yakın bulunmakla beraber sigara kullanan olgu sayılarının azlığı

sebebiyle anlamlı değildir.

Kontrol grubu olgularda; sigara kullanan annelerin bebekleri 2218,7±643,66 gr

iken sigara kullanmayanların 3213,8±696,3 olarak saptanmış ve istatistiksel olarak

anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Çalışma grubunda da sigara kullananların

1885,7±660,29; kullanmayanların ise 2009,7±932,04 olarak saptanmış ve istatistiksel

olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05).

Yoğun bakımda yatış durumuna göre yapılan değerlendirmelerde; kontrol

grubunda sigara kullananların % 11,1’i yatırılırken; kullanmayanların % 6,9’u

yatırılmıştır; Çalışma grubunda sigara kullanan olguların % 75’i YBU yatırılırken;

44

sigara kullanmayanların % 54,3’ü yatırılmıştır. Sigara kullanımına göre yoğun bakım

ünitesine yatış arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05).

Tablo 6: Obstetrik öykünün değerlendirilmesi



Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

+p

Gravida 2,04±1,17

(2)

2,48±1,69

(2) 0,106

Parite 1,72±0,88

(1)

2,11±1,42

(2) 0,049*

Yaşayan 1,72±0,82

(2)

2,01±1,48

(2) 0,338

Abort 0,35±0,62

(0)

0,32±0,68

(0) 0,459

n (%) n (%) ++p

Yok 105 (%94,6) 108 (%96,4) PPEX

Var 6 (%5,4) 4 (%3,6) 0,508

+ Mann Whitney U test ++Ki kare test

*p<0,05

45

Grupların gravidaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). Her iki grubun gravida medyan değeri 2 olarak

saptanmıştır.

Grupların pariteleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,05). Çalışma grubu olguların pariteleri daha yüksek olarak

saptanmıştır. Kontrol grubunda parite medyan değeri 1 iken çalışma grubunda 2


Grupların yaşayan çocuk sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). Her iki grubun yaşayan çocuk sayıları medyan değeri 2


Grupların abort görülme sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). Her iki grubun abort sayısı medyan değeri 0 olarak

saptanmıştır.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Gravida Parite Yaşayan


ort

*

Şekil 4: Gruplara göre gravida, parite ve abort dağılımı

46

Önceki gebeliklerinin herhangi birinde; plesenta dekolmanı görülen;

komplikasyon görülen, 2000 gr altında düşük doğum ağırlıklı bebeği olan; 34 hafta

öncesinde doğum yapan ve doğum sonucu mort de fetus olan olguları önceki

gebeliklerinde risk görüldü olarak kabul ederek değerlendirme yaptık.

Tablo 7: Önceki gebeliğinde risk görülme oranlarının gruplara göre

değerlendirmesi



n (%) n (%)

p

Yok 52 (%94,5) 53 (%77,9) Önceki gebelik riski

Var 3 (%5,5) 15 (%22,1) 0,010*

Ki kare test * p<0.05

Grupların önceki gebelikte risk görülme oranları arasında ise istatistiksel

olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,05). Kontrol grubunda %5,5 olguda önceki

gebeliğinde risk; çalışma grubunda ise % 22,1 olguda risk saptadık. ODDS oranı

4,91 (%95 CI:1,34-17,95) olarak saptanmış olup; önceki gebeliğin riskli oluşu

plesenta dekolmanı görülme riskini 4, 91 kat arttırmaktadır diyebiliriz.

Şekil 5: Gruplara göre önceki gebelikte risk dağılımı

%94,5

%5,5

%77,9

%22,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


YokVar

Önceki gebelikte

risk

oran (%)

47

Tablo 8: Şimdiki gebeliğe ilişkin değerlendirmeler



n (%) n (%)

p

Tek 107 (%96,4) 107 (%95,5)

İkiz 3 (%2,7) 4 (%3,6) Şimdiki gebelik seyri

Üçüz 1 (%0,9) 1 (%0,9)

0,933

Yok 108 (%97,3) 108 (%96,4) HT

Var 3 (%2,7) 4 (%3,6) 1,000

Yok 110 (99,1) 108 (%96,4) Gestasyonel DM Var 1 (%0,9) 4 (%3,6)

0,369

Yok 99 (%89,2) 75 (%67,0) Preeklampsi

Var 12 (%10,8) 37 (%33,0) 0,001**

Yok 111 (%100,0) 109 (%97,3) Hellp Sendromu Var 0 (%0,0) 3 (%2,7)

0,247

Yok 109 (%98,2) 107 (%95,5) Koryoamnoyit

Var 2 (%1,8) 5 (%4,5) 0,446

Yok 94 (%84,7) 91 (%81,3) EMR

Var 17 (%15,3) 21 (%18,8) 0,495

Normal 99 (%89,2) 101 (%90,2) AFI

Oligohidroamnios 11 (%9,9) 10 (%8,9)

0,969

48

Polihidroamnios 1 (%0,9) 1 (%0,9)

Yok 101 (%91,8) 102 (%91,1) Sigara

Var 9 (%8,2) 10 (%8,9) 0,842

Ki kare test ** p<0.01

Şimdiki gebeliğin seyri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık

göstermemektedir (p>0,05). Kontrol grubunda; %96,4 tek; % 2,7 oranında ikiz ve

%0,9 oranında ise üçüz bebek varken; çalışma grubunda; % 95,5 oranında tek; %3,6

oranında ikiz ve % 0,9 oranında üçüz bebek vardır.

Şimdiki gebelikte hipertansiyon görülme oranı gruplara göre istatistiksel olarak

anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). ODDS oranı 1,333 (%95 CI:0,29-6,09)

olarak saptanmıştır, gebelikte hipertansiyon görülmesi plesenta dekolmanı görülme


Şimdiki gebelikte gestasyonel diyabet görülme oranı gruplara göre istatistiksel

olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). ODDS oranı 4,074 (%95 CI:0,44-

37,04) olarak saptanmıştır, gebelikte diyabet görülmesi plesenta dekolmanı görülme


Şimdiki gebelikte preeklampsi görülme oranları ise gruplara göre istatistiksel

olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01). Kontrol grubu olguların %10,8’inde,

çalışma grubu olguların ise % 33’ünde preeklampsi vardır. ODDS oranı 4,070 (%95

CI:1,98-8,34) olarak saptanmıştır, gebelikte preeklampsi görülmesi plesenta

dekolmanı görülme riskini 4,070 kat arttırmaktadır diyebiliriz.

49

%89,2

%10,8

%67

%33

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


YokVar

Preeklampsi

oran (%)

Şekil 6: Gruplara göre şimdiki gebelikte preeklampsi görülme oranının dağılımı

Şimdiki gebelikte koryoamnoyit görülme oranı gruplara göre istatistiksel olarak


olarak saptanmıştır, gebelikte koryoamnoyit görülmesi plesenta dekolmanı görülme


Şimdiki gebelikte erken membran rüptürü görülme oranı gruplara göre

istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). ODDS oranı 1,276

(%95 CI:0,63-2,57) olarak saptanmıştır, gebelikte erken membran rüptürü olması

plesenta dekolmanı görülme riskini 1,276 kat arttırmaktadır diyebiliriz.

AFI oranları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir

(p>0,05). Kontrol grubunda; %89,2 normal; % 9,9 oranında oligohidroamnios ve %0,9

oranında ise polihidroamnios görülmektedir. Çalışma grubunda; %90,2 normal; % 8,9

oranında oligohidroamnios ve %0,9 oranında ise polihidroamnios görülmektedir.

Şimdiki gebelikte sigara kullanma oranı gruplara göre istatistiksel olarak


50

olarak saptanmıştır, gebelikte sigara kullanımı plesenta dekolmanı görülme riskini

1,10 kat arttırmaktadır diyebiliriz.

Tablo 9: Gebelik haftalarının gruplara göre değerlendirmesi



Ort±SD Ort±SD

°p

Gebelik haftası 37,81±2,93 32,82±4,37 0,001**

n (%) n (%) ++p

>34 hafta 99 (%89,2) 42 (%37,5) Gebelik haftası ≤34 hafta 12 (%10,8) 70 (%62,5)

0,001**

° student t test ++ Ki kare test ** p<0.01

Gebelik haftası kontrol grubu olgularda 37,81±2,93; çalışma grubunda

32,82±4,37 olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,01).

Gebelik haftası 34 haftanın altında olanları erken doğum şeklinde

sınıflandırdığımızda; gruplara göre erken doğum oranları arasında da istatistiksel

olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01). Otuzdört hafta altında kontrol

grubunda % 10,8 olgu varken; çalışma grubunda ise % 62,5 olgu bulunmaktadır.

ODDS oranı 13,75 (%95 CI:6,75-27,99) olarak saptanmıştır, gebelik haftası 34’ün

altında doğum yapanların plesenta dekolmanı görülme riski 13,75 kat fazladır.

51

%89,2

%10,8

%37,5

%62,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


>34 hafta≤34 hafta

Geb.Hf.

oran (%)

Şekil 7: Gebelik haftalarına göre grupların dağılımı

Tablo 10: Plesenta dekolmanı görülen olguların gebelik haftalarına göre

dağılımı

Geb.hf. N %

23 hafta 1,00 0,9

25 hafta 4,00 2,6

26 hafta 5,00 4,5

27 hafta 4,00 3,6

28 hafta 7,00 6,3

29 hafta 6,00 5,4

30 hafta 7,00 6,3

31 hafta 15,00 13,5

32 hafta 6,00 5,6

33 hafta 4,00 3,6

52

34 hafta 11,00 9,9

35 hafta 6,00 5,4

36 hafta 11,00 9,9

37 hafta 8,00 7,2

38 hafta 4,00 3,6

39 hafta 6,00 5,4

40 hafta 3,00 2,7

41 hafta 4,00 3,6

Toplam 112 100

Plesenta dekolmanı görülen 112 olgunun gebelik haftalarına göre dağılımları

incelendiğinde; %0,9 23 haftalık, %2,6’sı 25 haftalık; % 4,5’i 26 haftalık, %3,6’sı 27

haftalık; % 6,3’ü 28 haftalık; % 5,4’ü 28 haftalık; % 5,4’ü 29 haftalık; % 6,3’ü 30

haftalık; % 13,5’i 31 haftalık; % 5,6’sı 32 haftalık; % 3,6’sı 33 haftalık; % 9,9’u 34

haftalık; % 5,4’ü 35 haftalık; % 9,9’u 36 haftalık; %7,2’si 37 haftalık; % 3,6’sı 38

haftalık; %5,4’ü 39 haftalık; % 2,7’si 40 haftalık ve % 3,6’sı 41 haftalıktır.

%0,90

%2,60

%4,50

%3,60

%6,30

%5,40

%6,30

%13,50

%5,60

%3,60

%9,90

%5,40

%9,90

%7,20

%3,60

%5,40

%2,70

%3,60

0 2 4 6 8 10 12 14

23 hafta

25 hafta

26 hafta

27 hafta

28 hafta

29 hafta

30 hafta

31 hafta

32 hafta

33 hafta

34 hafta

35 hafta

36 hafta

37 hafta

38 hafta

39 hafta

40 hafta

41 hafta

Gebelik Haftası

oran (%)

Şekil 8: Plesenta dekolmanı görülen olguların gebelik haftalarına göre dağılımı

53

Tablo 11: myoma uteri ve aldığı tedavilere göre grupların değerlendirilmesi



n (%) n (%)

p

Yok 111 (%100,0) 109 (%97,3) +MYOM

Var 0 (%0,0) 3 (%2,7) 0,247

Yok 96 (%86,5) 65 (%58,0) Annenin tedavi alması Var 15 (%13,5) 47 (%42,0)

0,001**

Ki kare test kullanıldı + Fisher’s Exact test

**p<0,01

myom sadece 3 olguda görülmüş olup bu olguların tamamıda çalışma

grubundadır. Grupların myom oranları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık

bulunmamıştır (p>0,05).

% 86,5

% 13,5

%58

%42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


YokVar

Annenin aldığı tedavi

oran (%)

Şekil 9: Annenin aldığı tedaviye göre grupların dağılımı

54

Tablo 12: Apgar 1.dk ve 5.dk ölçümlerinin gruplara göre değerlendirmesi



Ort±SD

(Medyan)

Ort±SD

(Medyan)

p

Apgar 1. dk 7,31±1,14

(8)

5,06±2,47

(6) 0,001**

Apgar 5. dk 8,67±0,86

(9)

7,30±1,72

(8) 0,001**

Mann Whitney U test kullanıldı ** p<0.01

Apgar 1.dk ölçümleri çalışma grubu olgularda kontrole göre anlamlı düzeyde

düşük olarak saptanmıştır (p<0,01); Apgar 5.dk ölçümleri de çalışma grubu olgularda

kontrole göre anlamlı düzeyde düşüktür (p<0,01).

0

2

4

6

8

10

12

Apgar 1. dk Apgar 5. dk


ort+SD

Şekil 10: Apgar 1.dk ve 5.dk ölçümlerine göre grupların dağılımı

55

Tablo 13: Bebeğe ilişkin değerlendirmeler



Ort±SD Ort±SD

°p

Kilo 3188,14±691,84 1999,19±909,47 0,001**

n (%) n (%) ++p

< 1000 gr 0 (%0,0) 9 (%11,0)

1000 – 1500 gr 3 (%2,8) 17 (%20,7)

1501 – 2500 gr 14 (%13,0) 34 (%41,5) Kilo

> 2500 gr 91 (%84,3) 22 (%26,8)

0,001**

Kız 43 (%38,7) 56 (%52,8) Cinsiyet

Erkek 68 (%61,3) 50 (%47,2) 0,037*

° student t test ++ Ki kare test * p<0.05 ** p<0.01

Bebeklerin doğum kiloları çalışma grubu olgularda kontrole göre anlamlı

düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p<0,01).

Kilo dağılımları da gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,001).

1500-2500 gr arası bebek çalışma grubu olgularında %41,5 oranında iken kontrol

grubunda %13; 2500 gr üzerinde bebek çalışma grubu olgularında %26,8 oranında

iken kontrol grubunda %84,3 oranındadır.

56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 1000 gr 1000 – 1500 gr 1501 – 2500 gr > 2500 gr

Kilo

Kontrol Gr. Çalışma Gr.

oran (%)

Şekil 11: Bebek kilolarına göre grupların dağılımı

Bebeğin cinsiyetlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,05). Çalışma grubunda kız oranı erkek olgulardan anlamlı

düzeyde yüksek olarak saptanmıştır.

%38,7

%52,8

%61,3

%47,2

0

10

20

30

40

50

60

70


Kız Erkek

oran (%)

Şekil 12: Bebek cinsiyetlerine göre grupların dağılımı

57

Tablo 14: Yoğun bakıma alınma durumlarının gruplara göre dağılımı



n (%) n (%)

p

Yok 103 (%92,8) 44 (%44,0) YBUA

Var 8 (%7,2) 56 (%56,0) 0,001**

Ki kare test ** p<0.01

Yoğun bakım ünitesine alınma durumuna göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık vardır (p<0,01). Çalışma grubunda olguların

%56’sı yoğun bakıma alınırken kontrol grubunda bu oran % 7,2’dir.

%92,8

% 44

% 7,2

% 56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


YokVar

YBUA

oran (%)

Şekil 13: Yoğun bakım ünitesinde alınma durumuna göre grupların dağılımı

58

Tablo 15: IUGR gruplara göre dağılımı



n (%) n (%)

p

Yok 107 (%97,3) 92 (%92,0) IUGR

Var 3 (%2,7) 8 (%8,8) 0,087

Ki kare test kullanıldı

IUGR görülme oranları çalışma grubunda %8,8; kontrol grubunda %2,7

oranında olup, gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemekle

birlikte anlalılığa yakın bulunmuştur (p>0,05). ODDS oranı 3,101 (%95 CI:0,79-12,3)

olarak saptanmıştır.IUGR’ındekolman riskini 3 kat artırdığını söyleyebiliriz.

59

LOJİSTİK REGRESYON

Plesenta dekolmanı görülen çalışma grubu olgularına univariate analizler

sonucunda etkilediğini saptadığımız önceki gebelikte risk faktörü taşımak, parite,

sigara içme, soygeçmiş öyküsü ve preeklampsi parametrelerini lojistik regresyon

analizi ile değerlendirdik.

Tablo 16: Çalışma grubuna etki eden risk faktörlerinin Lojistik Regresyon

analizi ile değerlendirme sonuçları

B S.E. P ODDS %95 CI

Önceki Geb.Risk 1,356 0,710 0,046* 3,880 1,07-15,59

Parite;

2 0,284

3 -0,356 0,459 0,438 0,701 0,28-1,72

≥ 4 0,813 0,673 0,227 2,254 0,60-8,43

Soygeçmiş risk 0,829 0,463 0,043* 2,291 1,02-5,68

Sigara -0,589 0,987 0,551 0,555 0,08-3,84

Preeklampsi 1,453 0,573 0,011* 4,275 1,33-12,19

ODSS : Risk oranları %95 CI: %95 confidence interval değerleri

*p<0,05

Doğum yapan olgularda; Plesenta dekolmanı tanısına önceki gebelikte risk

faktörü taşımak, parite, sigara içme, soygeçmiş öyküsü ve preeklampsi

parametrelerinin etkilerini Enter Lojistik regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde;

modelin ileri düzeyde anlamlı (p<0.001) bulunduğu ve Negelkerke R square

değerinin 0.227 olarak saptandığı, modelin açıklayıcılık katsayısının (% 70,1) iyi

60

düzeyde olduğu görüldü. Plesenta dekolmanına önceki gebelikte risk görülmesinin,

preeklampsi olmasının ve soy geçmişinde risk taşıyanların etkileri istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Preeklampsinin 4,275 kat, önceki gebeliğinde risk

görülmesinin 3,880 kat ve soy geçmişinde risk saptanmasının ise 2,291 kat plesenta

dekolmanı riskini arttırıcı etkisi olduğu görülmüştür. Univariate analizde önemli

bulunan sigaranın lojistik regresyondaki etkisi önemli değildir. Parite ise anlamlı

bulunmamasına rağmen 4 ve üzerinde parite görülen olgularda plesenta dekolman

riski 2,291 kat fazladır.

61

5.TARTIŞMA VE SONUÇ

Konjenital doğum defektleri ve idiopatik erken doğum dışında,36.gebelik haftası

ve daha küçük ağır preeklampsi,intrauterin growth retardation(IUGR),20 hafta ve

sonrasında fetal kayıp ve abruptio plasenta tüm gebelik kayıplarının 3/4’ünden

sorumludur.133Son çalışmalarda birçok çalışmada abruptio plasenta,preeklampsi ve

IUGR’nın plasental disfonksiyonun değişik görünümleri olduğu iddia

edilmektedir.31Bu çalışmada maternal mortalite ve fetal mortalite ve morbiditede

önemli rol oynayan abruptio plasenta risk faktörlerini tespit etmek ve literatür bilgileri

ışığında preeklampsi,IUGR ilişkisinini araştırmak ve Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları kliniğinde uygulanan

tedavi protolünün sonuçlarını gözden geçirmeyi amaçladık.


12146 olgu vardır ve bunların 112 tanesi dekolmanla komplike olmuş,dekolman oranı

%0.9 bulunmuştur.Bu oran birçok çalışmada %1 olarak verilen dekolman oranıyla

uyuşmaktadır.134

Bu süre zarfında hastanemizde doğum yapan 12146 olgunun 179 (%1,47) unda

perinatal çocuk ölümü gözlenmiştir.Perinatal mortalite oranları gelişmiş ülkelerde

%0,6-1 dolayındayken,az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde %5-10

dolayındadır.135Yine bu süre zarfında doğum yapan 12146 olgunun birinde maternal

ölüm gözlenmiştir. Maternal ölüm oranı 100 binde 8 olarak saptanmıştır.Gelişmiş

ülkelerde maternal mortalite oranları 100 000 doğumda 10’un altında iken, az

gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde %1 lere çıkmaktadır.136

Grupların özgeçmişlerinde hipertansiyon görülme oranları arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık bu çalışmada görülmemektedir (p>0,05 ).Aynı şekilde

grupların özgeçmişinde diyabet görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık görülmemektedir (p>0,05). Sibai ve arkadaşları kronik hipertansiyonlu

kadınların %1,5’nin plasental ayrılma yaşadığını bildirmişlerdir.136

Grupların hipotiroidi görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmemektedir (p>0,05). ODDS oranı 4,037 (%95 CI:0,44-36-70) olarak saptanmış

olup; hipotiroidi olması plesenta dekolmanı görülme riskini 4,037 kat arttırmaktadır

diyebiliriz. Çalışma grubunda 4 tane ve kontrol grubunda 1 tane hipotiroidi tespit

62

edilmiştir.Çalışma grubundaki hipotiroidi olan hastalardan bir tanesinde,biri dekolman

olmak üzere 2 tane ölü doğum öyküsü ve başka bir hastada ise ölü doğum

görülmüştür.

Grupların hipertiroidi görülme oranları arasında da istatistiksel olarak anlamlı


saptanmış olup; hipertiroidi olması plesenta dekolmanı görülme riskini 2 kat


Gruplarda soygeçmiş hikayesinde, hipertansiyon ve diyabet olması açısından

gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,05) . Soygeçmiş

hikayesinde hipertansiyon ve diyabet olan olgularda plesanta dekolmanı görülme

riskini 2,11 kat artmaktadır.

Lilian M.Kaminsky ve arkadaşları yaptıkları çalışmada sigara kulanımının

abruptio plasenta sonucu fetal ölüm riskini 2-5 kat artırdığını bildirmişlerdir.138Bizim

çalışmamızda sigara içme ile dekolman arasında anlamlı bir ilşki

bulunmamıştır,ancak sigara içen annelerin gebelik haftası ve yenidoğan tartıları

anlamlı olmamakla birlikte daha düşük tespit edilmiştir.Sixto E.Sanchez ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmadada sigarayla dekolman arasında anlamlı bir ilişki

bulunmamamış ve bunu çalışılan topluluğun az sigara içmesine bağlamıştır.139Öte

yandan sigara kullanımının preeklampsi gelişimini %30 azaltığını söyleyen çalışmalar

vardır.140Morgan ve arkadaşları yaptığı çalışmada sigara kulanan gebelerde eğer

IUGR gelişirse preeklampsiye karşı koruma sağladığı,normal kilolo bebeklerde böyle

bir koruyucu etkisi olmadığını bildirmişlerdir.Yazarlar sigara kulanımının plasental

hasar oluşturarak solubl fms-like tyrozin kinaz 1(sFlt-1) seviyesini azatlığını ve

bununda preeklampsiye karşı koruma sağladığını bildirmişlerdir.Son zamanlardaki

çalışmalarda,hipoksiye cevap olarak plasentanın sFlt-1 salgıladığını ve bu anti-

angiogenik peptidin maternal dolaşıma katılarak preklampsi,IUGR etyolojisinde rol

oynadığı bildirilmektedir.141

Önceki gebeliklerinin herhangi birinde; plesenta dekolmanı görülen, 2000 gr

altında düşük doğum ağırlıklı bebeği olan, 34 hafta öncesinde doğum yapan ve

doğum sonucu intrauterin ölü doğum öyküsü olan olguları, önceki gebeliklerinde risk

görüldü olarak kabul ederek değerlendirme yapıldığında, grupların önceki gebelikte

63

risk görülme oranları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir

(p<0,05. ODDS oranı 4,91 (%95 CI:1,34-17,95) olarak saptanmış olup; önceki gebeliğin riskli oluşu plesenta dekolmanı görülme riskini 4,91 kat arttırmaktadır

diyebiliriz.

Şimdiki gebelikte hipertansiyon görülme oranı gruplara göre istatistiksel olarak


olarak saptanmıştır, gebelikte hipertansiyon görülmesi plesenta dekolmanı görülme


Şimdiki gebelikte gestasyonel diyabet görülme oranı gruplara göre istatistiksel


37,04) olarak saptanmıştır, gebelikte diyabet görülmesi plesenta dekolmanı görülme


Şimdiki gebelikte preeklampsi görülme oranları ise gruplara göre istatistiksel

olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01). Kontrol grubu olguların %10,8’inde,

çalışma grubu olguların ise % 33’ünde preeklampsi vardır. ODDS oranı 4,070 (%95

CI:1,98-8,34) olarak saptanmıştır, gebelikte preeklampsi görülmesi plesenta

dekolmanı görülme riskini 4,070 kat arttırmaktadır diyebiliriz. Ananth ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada ayrılma insidansı kronik hipertansiyonda üç kat,ağır

preeklampside ise dört kat artış bildirmişlerdir.76

Şimdiki gebelikte koryoamniyonit görülme oranı gruplara göre istatistiksel olarak


olarak saptanmıştır, gebelikte koryoamnoyit görülmesi plesenta dekolmanı görülme


Şimdiki gebelikte erken membran rüptürü görülme oranı gruplara göre istatistiksel


2,57) olarak saptanmıştır, gebelikte erken membran rüptürü olması plesenta

dekolmanı görülme riskini 1,276 kat arttırmaktadır diyebiliriz.

Myoma uteri sadece 3 olguda görülmüş olup bu olguların tamamıda çalışma

grubundadır. Grupların myom oranları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık

bulunmamıştır (p>0,05).

64

Gebelik haftası kontrol grubu olgularda 37,81±2,93; çalışma grubunda

32,82±4,37 olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

görülmektedir (p<0,01).Ananth ve arkadaşları yaptığı çalışmada abruptio plasenta

sıklığının 24 ile 26.gebelik haftalarında daha sık rastlandığını bildirmişlerdir.45

IUGR görülme oranları çalışma grubunda %8,8; kontrol grubunda %2,7 oranında

olup, gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

ODDS oranı 3,101 (%95 CI:0,79-12,3) olarak saptanmıştır.IUGR’ındekolman riskini 3

kat artırdığını söyleyebiliriz.

Son zamanlarda bir çok çalışmada,preeklampsi,IUGR ve abruptio

plasentanın,plasental disfonksiyonun değişik görünümleri olduğu belirtilmektedir.

Abruptio plasenta kaynaklı perinatal mortalite tekil gebeliklerde ,ikiz ve üçüzlere göre

daha fazla bulunmuştur.47Bu da dekolmanın tekil gebeliklerde, daha çok plasental

disfonksiyon sonucu gelişmesi ve fetusun gelişiminin kısıtlanması,çoğul gebeliklerde

ise ,daha çok travma sonucu geliştiği için bebeklerin etkilenmediği şeklinde

yorumlanmıştır. Abruptio plasentanın tekrarlama oranı,daha önce bir abruptio

plasenta geçirilmişse %10,iki abruptio plasenta geçirilmişse %25 oranında tekrarlama

riski vardır.28,41Yine dekolman riskinin , kronik hipertansiyonda üç kat,ağır

preeklampside ise dört kat artış olduğu bildirmiştir.70Bzim çalışmamızda da

dekolman riskini,preeklampsinin dört kat ve IUGR’nın üç kat artırdığını

bulduk.Hernekadar bütün bu bulgular abruptio plasenta,preeklampsi ve IUGR’nın

plasental disfonksiyon sonucu oluştuğuna işaret etse de,plasenta - fetus gelişimi

sürecinde gelişen olaylar ve annenin buna verdiği tepki, bilimsel kanıtlarla çözüldüğü

zaman bu konu daha iyi aydınlığa kavuşacaktır.

Hastanemizde abruptio plasenta yönetimi,gebelik haftasına,anne ve fetusun

durumuna ve dekolman ile ilişkili komplikasyonların durumuna göre belirlenir.Eğer

orta ve ağır dekolman tanısı kesin ise,annenin durumu stabilize edildikten sonra

doğum planlanır.Eğer tanı kesin değilse (nedeni açıklanamayan antepartum kanama

v.b) , retroplasental kanama az ve kendini sınırlamışsa,semptom yoksa,gebelik

haftası da hesaba katılarak tedavi bireyseleştirilir.

Abruptio plasenta hastanemizde acil bir obstetrik durum olarak

değerlendirilir.Annenin genel durumu hızlı bir şekilde değerlendirilir.Alta yatan

65

hipertansiyon gizli bir kanamayı maskeleyebileceği için vital bulgular sık aralıklarla

monitörize edilir.Fetal ölüm gerçekleşmişse, çok daha dikkatli bir şekilde hareket

edilir ,çünkü bu büyük bir kan kaybı ve buna bağlı gelişebilecek DIC,hemorajik

şok,böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara işaret olarak değerlendirilir.Fetal ölüm gerçekleşen 96 dekolman hastasını kapsayan retrospektif bir çalışmada %53’ünde

major komplikasyon gelişmiş,ama dikkatli tersiyer bakımla komplikasyonların

azalabileceği bildirilmiştir.142 Ağır hastalarda iki damar yolu açılır ve mesaneye sonda

takılır.Hipovolemi işaretleri varsa başlangıçta kristaloid solüsyonlar verilir.

Eğer orta ve ağır dekolman tanısı kesin ve fetus canlı ise derhal doğum kararı

verilir.Bu durumda maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi artırmaksızın normal

doğumun gerçekleşip gerçekleşmeyeceği değerlendirilir.Fetal disstres bulguları varsa

sezaryen yapılır,ama fetal kalp hızı trasesi normal ve uterus kontraksiyonlar arasında

gevşek ise vajinal doğum denenebilir.Vajinal doğum kararı verilmişse doğuma kadar

fetal ve maternal durum çok sıkı bir şekilde takip edilir.Dekolman gitikçe büyüyorsa

,doğum eylemi çok ilerlemediği sürece sezaryenı gerektirir.Hernekadar canlı fetus ile

DIC nadiren görülsede anestezi doktoru hasta hakında bilgilendirilir.Maternal ve fetal

durumun aniden kötüleşebileceği ve kararsızlığın fetal ölümle sonuçlanabileceği

daima göz önünde bulundurulur.

Fetal ölüm ve kuagulopati ağır dekolmanda yaygındır.Böyle durumlarda vajinal

doğum yolu özellikle servikal yapının uygun olduğu hallerde öncelikle seçilebilir,

ancak maternal endikasyon nedeniyle sezaryende yapılabir.Vajinal doğum kararı

verildiğinde, amniyon zarı en kısa zamanda açılarak doğum hızlandırılmaya ve

intrauterin basınç azaltılarak tromboplastinin anne dolaşımına katılması

engellenmeye çalışılır.Fetal ölüm esnasında kanamanın devam etmesi nedeniyle

komplikasyon riski yüksektir ve bu nedenle taze tam kan ve taze donmuş plazma

transfüzyonunu gerektirebilir.Desidua ve fetal membranları ayıran kan prostaglandin

salgılanmasını artırmakta ,böylece doğumu genelikle hızlandırmaktadır.Uterus

hiperstimülasyonu ve rüptür riski nedeniyle oksitosin çok dikkatlı düşünelerek,gerekli

görülürse verilmeye çalışılır.Operatif doğumdan kaçınılmaya çalışılır.Eğer hastada

sezaryen sıkarı varsa,uterus rüptürüne bağlı fetal ölüm ile abruptio plasenta arasında

ayırıcı tanı zor olabilir.Böyle hastalarda tedavi bireyseleştirilir ve kuagülasyon

testlerinden sonra abdominal doğum mantıklı bir yaklaşım olarak

66

değerlendirilir.Doğumdan sonra oksitosinli mayi verilerek postpartum kanama

önlenmeye çalışılır.

Eğer dekolman hafif,kendini sınırlamışsa ve tanı kesin değilse hastanede takip

edilebilir.Böyle hastalarda ,vajinal kanama az,karın ağrısı hafif veya yok ve anne ve

bebeğin durumu tamamen stabil olmalıdır.İdiopatik preterm doğum eylemi ile hafif

dekolman arasındaki ayırıcı tanı her zaman mümkün olmayabilir ve bu nedenle bazı

hastalarda,özellikle termden uzak ise tokoliz çok dikkatli bir şekilde

uygulanabilir.bebeğin akciğer maturasyonunu hızlandırmak için 24-34.haftalar

arasında kortikosteroid uygulanabilir. Tokolizde magnezium sulfat tecih

edilmelidir,ritodrin kanama nedeniyle oluşması beklenen taşikirdiyi artırabilir veya

taşikardinin nedenini bulmayı güçleştirebilir.Tower ve arkadaşları 3.trimestride

dekolman olan 131 hastayı kapsayan bir çalışmada,hastaların %73’üne tokoliz

uygulamış.Fetal mortalite tamamen prematuriteye bağlı gelişmiş ve tokolize bağlı

maternal ve fetal yan etki görülmediğini bildirmişlerdir.143Herşeye rağmen belirgin

plasental ayrılma, çoğu araştırıcı tarafından tokoliz için kontrendikasyon olarak kabul

edilir ve bizim hastanemizdede benimsenen tutum bu yöndedir.71

67

Şekil 5.1 A ,Terme yakın dekolman yönetimi.B,Preterm dönemde

dekolman yönetimi

68

Hastanemizde abruptio plasenta takibinde, gelişebilecek koplikasyonlara karşı

önlem alınır.Bu komplikasyonların en önemlileri,DIC,hemorajik şok ve böbrek

yetmezliğidir.Hemoraşik şok doku hipoperfüzyonu sonucu oluşur ve eğer hastada

hipertansiyon varsa başlangıçta gerçek kan kaybını gizleyebilir.Devam eden kan

kaybı uygun şekilde yerine konulamazsa,anaerobik metabolizma sonucu olşan

asidoz , sol ventrikül yetmezliğine ve şokun irreversibl döneme girmesine neden

olabilir.Şok’ta intravasküler alandan ekstravasküler alana belirgin kan değişimi

olduğundan başlangıçta tahmin edilen kan kaybının 2-3 katı kristaloid verilir.Esas

olarak eksiği yerine koyma tedavisi amacıyla kan ürünleri ,hemoglobin ve hemotokrit

değerlerine göre verilir.Vajinal doğumda trombosit sayısı 50,000/mm3’ün altında

veya taze donmuş plazma verilmesine rağmen yara kenarlarında sızıntı varsa

trombosit transfüzyonu yapılır.Sezaryende trombosit seviyesinin 50,000/mm3’ün

üzerinde olması hedeflenir ve trombositler hızla tükenebileceği için, ameliyatan çok

kısa bir süre önce verilmeye çalışılmalıdır.Özelikle böbrekler etkilenmiş ıse volüm

replasmanı idrar çıkışına (>0.5mL/kg/saat) göre veya santral venöz basınca göre

verilmelidir.Masif transfüzyonda (6-8 ünite kan) potasyum seviyesi takip edilmelidir.

Hemorajik şok gibi DIC’da ağır abruptio plasentada ,özellikle fetal ölüm ile birlikte

ise yaygındır.Bazı çalışmalarda dekolmanla birlikte %10 oranında kuagülopati

geliştiği belirtilmektedir.145Kuagülasyon sisteminin değişmesi,kanamanın devam

etmesi,özellikle zedelenmiş plasental alandan anne dolaşımına prokuagülan

maddelerin (doku tromboplastini) salınmasına neden olur.Hipovolevi ve hipoksi,

endotel cevabı ile birlikte beyaz küreleri aktive ederek proinflamatuar sitokin ve

serbest oksijen radikalleri üretmelerine neden olur.Endotel hasarı ve tromboplastin

pıhılaşma kaskadının yayılmasına neden olur.Kontrolsüz ve hızlı bir şekilde

pıhtılaşma faktörleriyle beraber trombositlerin tüketilmesi,plasentanın maternal

tarafında trombus formasyonu ile birlite mikrodolaşımda fibrin depolanmasına neden

olur.Sonuç olarak defibrinasyon,trombositopeni,fibrin yıkım ürünlerinin artması ve

hemostaz kontrolünün kaybolması meydana gelir.Bununla birlikte bazı

hastalarda,önceden klinik belirti vermeyen kuagülasyon bozuklukları olabilir.

Gebeliğin akut yağlı karaciğerinde (AFLP) %73 oranında DIC görülür ve bu

pıhtılaşma faktörlerinin üretim azlığına bağlı iken,ağır preeklampsi ve abruptio

69

plasentada ise bu faktörlerin tüketilmesine bağlıdır.145 DIC’da çalışılan laboratuar

değerleri ve kulanılan kan ürünleri aşağıdaki tablolarda gösterilmitir.

DIC tanısı için kulanılan testler

Test Neyi ölçer Normal değer DIC tanısındaki önemi

Kanama zamanı vasküler bütünlük 1-5 dakika kulanımı sınırlı

Trombosit fonksiyonu

Tam kan pıhtılaşma trombosit fonksiyonu Pıhtı oluşumu :4-8 dak. Pıhtı formasyon boz-

Zamanı fibrinolizis Pıhtı retrak.:<1saat ukluğu ağır eksikliği

Pıhtı lizis:24 saat gösterir.

Fibrinojen Fibrinojen seviyesi 400-650mg/100mL Genelde düşer

Trombosit sayımı Trombosit sayısı >140,000/mm3 Genelde düşer

Fibrin yıkım ürünleri Fibrin ve fibrin yıkım <10 µg/mL Genelde her zaman

Ürünleri yükselir.Sensitivitesi

Euglobin pıhtı lizis Fibrinolitik aktivite İki saat içinde yok Fibrinojen düşükse

zamanı yorumu güç

PT Faktör II,V,VII,X 10-12 saniye Normal veya uzamış

PTT Faktör II,V,XIII,IX,X,XI 24-38 saniye Normal veya uzamış

Trombin zamanı Faktör I,II 16-20 saniye Dekolmann ciddiyeti

İçin iyi bir gösterge

Kırmızı küre Mikroanjiopatik hemoliz Fragmantasyon ve Fragmantasyon ren-

Morfolojisi şekil bozukluğu yok al kortikal hasar riski-

ni gösterir.

Tablo 5.1 DIC’da istenilen laboratuar tetkikleri ve yorumu

70

DIC’da kulanılan kan replasman ürünleri

Ürün 1 ünitenin volümü * İçerdiği faktörler 1ünitenin etkisi

Taze tam kan 500mL RBC,tüm prokuagülan Hematocrit %3 artar

Eritrosit 350 mL Yalnız RBC Hematocrit %3 artar

TDP 200-250mL Tüm prokuagülanlar Fibrinojen 25mg/dmL artar

Kriyopresipitat 5-15 mL Fibrinojen,faktör VIII,XIII Fibrinojen %15-25 artar

Trombosit Random 50 mL Trombosit,az fibrinojen

Aferez 300-500mL Faktör V,VIII Trombosit 8000/mm3 artar

Tablo 5.2.DIC’da kulanılan kan replasman ürünleri

Yukarıdaki kan ürünleri dışında son zamanlarda rekombinant faktör VII’nın(rFVII)

ağır DIC ‘da kulanımı tartışılmaktadır.Moscardo ve arkadaşları,33 yaşında 31 haftalık

ikiz gebeliği olan,karaciğer disfonksiyonu,böbrek yetmezliği ve ağır DIC tablosu

gelişen ve sezaryenden sonra intraabdominal kanaması olan bir hastada rFVII’i ilk

kez tanımlamıştır.Yoğun kan ürünleri transfüzyonu desteğine ve histerektomiye

rağmen kanaması durmayan hastaya rFVII verilmiş ve ilk iki dozdan sonra kanama

miktarında azalma tespit edilmiştir.147Bu konuda en geniş vaka çalışması

Sobieszczyk ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır.148DIC gelişen 8 hastanın 5’i

kanamanın durması için histerektomi gerekli olmuş ve tüm hastalara tek doz rFVII

(ortalama doz 31.6µm/kg) verilmesi kanamanın durması için yeterli olduğunu

bildirmişlerdir.Şu ana kadar ilaca bağlı yan etki,özellikle trombotik episod

görülmemesine rağmen,yazarlar randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç olduğunu

bildirmektedirler.149

Plasenta dekolmanı acil bir obstetrik durumdur.Maternal mortalite oranı %1 Oranında bildirimektedir ve hipovolemik şok,postpartum kanama ,DİC ve akut böbrek yetmezliği başlıca ölüm nedenleridir.2Perinatal mortalite oranları %4,4 ile 67,3 arasında değişmektedir ve ölümlerin yaklaşık %50’si antenatal dönemde gerçekleşir.Antenatal hemorajiye bağlı maternal mortalitenin ensık nedeni olarak gösterilmektedir.4Ayrıca couvelaire uterusa neden olarak postpartum kanama ve

71

bazen histerektomiye neden olabilmektedir.Hastanemizde bu çalışmayı yaptığımız

süre içinde ,1 tane tromboemboliye bağlı anne ölümü gerçekleşmiştir.Çalışma

grubunda hiç anne ölümü gerçekleşmemiş,ancak başlangıçta HELLP sendromu

düşünülen ve fetal distres nedeniyle sezaryen olan bir hastamız, postoperatif 2.saate

erişkin yoğun bakım olanakları olan bir hastaneye sevk edilmiş ve sevk edildiği

hastanede postoperatif 2.günde DIC tablosu gelişmesi üzerine ölmüştür.Bu

hastamızın klinik seyrini ve ağır preeklampsi-HELLP sendromunu taklit eden

hastalıkları tartışmayı bu nedenle uygun buluyoruz.

Çalışma grubunda 3 vaka başlangıç olarak HELLP sendromu "Hemolyz,Elevated

Liver enzym,Low Platellet" tanısı almıştır.Bunlardan bir tanesinde daha sonraki

değerlendirmede gebeliğin akut yağlı karaciğeri ile uyumlu klinik ve labratuar bulgular

elde edilmiştir.Bu hasta 38 yaşında son adet tarihini bilmeyen ve ultrasona göre 35

haftayla uyumlu gebeliği vardı. Gravida 10,para 9,yaşayanı 9 olan hastanın obstetrik

özgeçmişi özellik arzetmiyordu.Koyu mekonyumlu suları gelen hasta hastaneye

yatırılmış.Fizik muayenede T.A:80/50,tüm vucutta yaygın ikter mevcuttu,diğer sistem

muayeneleri özelik arzetmiyordu.Abdominal USG’de karaciğer normal büyüklükte ve

subkapsüller hematom düşündürecek bulguya

rastlanmadı.Labratuarda:aPTT:60,PT:39,AST:199,ALT:191,LDH:448,total.billuribin:

15.4,direkt billuribin:13.3,trombosit:257 000/mm3,kreatinin:1.7 ve beyaz küre:30,

500/ml ,urikasit:10.8 ve diğer değerler özellik arzetmiyordu.Fetal monitörizasyonda

NST’de spontan deselerasyon görülmesi üzerine hasta sezeryan oldu.Sezeryanda

plasentada %50 dekolman mevcuttu ve APGAR’ı 3/5 olan ve yoğun bakım ünitesine

nakledilen kız bebek doğurtuldu.Postoperatif dönemde 2 saat boyunca diurezi

olmaması üzerine hasta erişkin yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze sevk

edildi.Hasta post operatif 2.günde gelişen DIC tablosu sonucu kaybedildi.

Bu vakadan bahsetmemizdeki amaç HELLP sendromunun değişik klinik

prezentasyonlarla görülebileceği gibi,gebeliğin akut yağlı karaciğeri(Acute Fatty Lıver

of Pregnancy kısaca AFLP),trombotik trombositopenik purpura(TTP),hemolitik üremik

sendrum(HUS) ve sistemik lupus eritematosus(SLE) ile sıkça tanı karmaşasına yol

açmasıdır.

72

Sibai, vaka serilerine dayanarak yaptığı bir derlemede ağır preeklampsi ve HELLP

sendromunu taklit eden durumları şöyle sıralamıştır;150

• AFPL(Acute Fatty Liver of Pregnancy)

• TTP

• HUS

• SLE alevlenmesi

• Katastrofik antifosfolipit sendrom

• Sistemik viral sepsis(dissemine herpes)

• SIRS/septik şok

• Diğer durumlar (gebelik kolestazisi,nekrotizan pankreatit)

Bu hastalıkların tedavi yaklaşımları ve prognozları farklı olduğu için kısaca

bahsetmek yararlı olacaktır.

Gebeliğin akut yağlı karaciğeri (AFLP) insidansı 1/10 000-1/15 000 arasında

değişmektedir.151 Primipar ve multifetal gebeliklerde daha sık görülür.Tipik olarak 1-2

hafta öncesinde başlayan güçsüzlük,iştahsızlık,bulantı-kusma,orta epigastrik ve sağ

üst kadran ağrısı,başağrısı ve sarılık mevcuttur.İdrar rengi parlak sarı görünümde

olabilir.Nadiren hastada hepatik ensefalopati bulunabilir.Yaklaşık %15-20 hastada

yukarıdaki semptomlar bulunmayabilir.152

Fizik muayenede sarılık görülür.Bazı hastalarda düşük derecede ateş

olabilir.Diğer bulgular,hipertansiyon,proteinüri,asit ve kuagulopatiye bağlı

kanamadır.Nörolojik bulgular normal olabileceği gibi letarji,ajitasyon,konfüzyon ve

koma da olabilir.

Laboratuar bulguları;tam kan sayımında hemokomsantrasyon,beyaz küre

artışı,başlangıçta normal olan trombosit sonra düşebilir,düşük fibrinojen,uzamış PT

ve düşük antitrombin.Serum elektrolitlerinde metabolik asidoz kanıtları ve artmış

kreatinin ve urik asit değerlerini gösterir.Kan şekeri başlangıçta normal olabilir ama

postpartum dönemde düşer.Sekonder pankreatit gelişmişse kan şekeri yüksekte

olabilir.Karaciğer enzimleri AST,ALT,ALP ve billuribin yükselebilir.Özelikle konjuge

billuribin yükselir ve genelikle 5mg/dl’nin üzerine çıkar.Geç dönemde amonyak

yükselebilir.Aynı anda pankreatit de eklenmişse amilaz ve lipaz yükselebilir.

73

USG’de ağır olgularda karaciğer ekojenitesinde artış ve tomografide karaciğerde

incelme tespit edilebilir.

Karaciğer biyopsisi tanıda altın standartdır.Karaciğer biyopsisi kuagulasyon

parametreleri düzeltildikten sonra alınmalıdır.Ancak klinik pratikte nadiren kulanılır ve

tanı genelde klinik ve laboratuar bulgularına göre konulur.

Ayırıcı tanıda ,idiopatik kolestazis,Budd-Chiari sendromu,geç başlangıçlı Reye

sendromu ve ilaç bağımlı hepatik toksisite (asetaminofen aşırı

dozu,tetrasiklin,antikonvülzan aşırı sensitivitesi ve metildopa hepatiti).153

Geçmişte maternal mortalite %70 civarında iken son zamanlarda %10’nun altına

düşmüştür.Mortalitedeki bu azalma çeşitli komplikasyonların multidisipliner ekip

tarafından agresif tedavisi ile başarılmıştır.

Tedavi; AFLP kendiliğinden düzelen bir hastalık olmadığı için, maternal

stabilizasyon sağlandıktan sonra doğumdur.Eğer gestasyon yaşı,fetus durumu uygun

ise ve doğum eylemi başlamışsa doğum eylemi indüklenebilir.24 saate kadar doğum

gerçekleşmezse sezaryen yapılabilir.Sezaryende midline inzisyon tercih edilmeli ve

subfasial dren konularak cilt inzisyonu hematom oluşma olasılığına karşı açık

bırakılabilir.154Çoğu vaka doğumdan 2-3 gün sonra iyileşir.Bazı hastalarda ise 1

haftaya kadar sürebilir ve bu vakalarda plazmaferesis yararlı olabilir.Pankreatit en

korkulan komplikasyonudur.Bazı hastalarda fulminant hepatit gelişebilir ve karaciğer

transplantasyonu gerekebilir.

Trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik uremik sendrom

(HUS),mikroanjiopatik hemolizle seyreden ve gebelikte nadir görülen

hastalıklardır.Muhtemelen gebelik ve postpartum dönemde insidansı 1/100 000’den

daha azdır.155Alta yatan patolojik mekanizma,sistemik veya intrarenal arteriol ve

kapiller damarlarda trombosit agregasyonu ve endotel hücrelerinin

hasarlanmasıdır.TTP’li hastaların serumunda yüksek seviyede endotelyal membran

proteini,trombomodulin ve von Willebrand faktör (VWF)’ün büyük multimerleri tespit

edilmiştir.Bu anormal moleküller mikrovasküler alanda trombosit agregasyonuna ve

bunun sonucundada trombositopeniye ve eritrositlerin mekanik hasarına neden

olur.156

74

VWF’yi yıkan metalloproteaz (ADAMTS13) normalde bu olağan olmayan büyük

multimerlerin dolaşıma katılmasını önler.ADAMTS13(A Disintegrin-like And

Metaloprotease with Thrombospondin type 1 motif 13 )normalde karaciğer tarafından

üretilir ve TTP hastalarında belirgin derecede düşer (normal değerin <% 5).157

TTP’nin klinik pentadı;trombositopeni,coombs negatif mikroanjiopatik hemolitik

anemi,ateş,nörolojik değişiklikler ve renal disfonksiyondan oluşur.Bu bulguların hepsi

nadiren bulunur ve ilk üç bulgu hastaların yarıdan fazlasında bulunur.Anemi ve

trombositopeni genelde ağırdır.158

Hastalığın ortaya çıkış semptomları abdominal ağrı,bulantı-

kusma,gastrointestinal kanama,epistakis,peteşi ve purpura şeklinde

olabilir.134Norolojik bulgular geçici veya tekrarlayıcı tarzda başağrısı,görme

bozuklukları,konfuzyon,afazi,geçici parezi,kas zayıflığı ve nöbet şeklinde

olabilir.134Renal tutulum proteinuri,hematuri ve böbrek yetmezliği şeklinde kendini

gösterebilir.İdrar rengi HELLP sendrumunda olduğu gibi koyu çay

rengindedir.Hipertansiyon olabilir veya olmayabilir.Ağır olgularda

karaciğer,akciğer,pankreas ve kalpte patolojik lezyon bulunabilir.158

Laboratuarda trombositopeni (trombosit <100,000,genelde <20,000), Ağır

anemi,belirgin LDH yükselmesi ve fragmante eritrositler görülür (şistosit ve helmet

hücreleri).Karaciğer enzimleri normal veya artmış olabilir ve kuagülasyon testleri

genelde normaldır.158

HUS genelde çocuklarda görülür ve şiga toksin üreten echerchia coli suşları

sorumlu tutulmaktadır.Gebelikte çok nadirdir ve çoğu vaka postpartum dönemde tanı

almıştır.Mikrovasküler hasar esas olarak böbrekleri etkiler ve glomerullerde ve

arteryollerde fibrin trombüsleri görülür.Laboratuar bulguları TTP’ye benzer ama

değerler daha düşüktür.158

TTP/HUS’un tedavisinde hematoloji ve nefroloji konsultasyonu

gerekmektedir.Plazma transfüzyonu ve Exchange tedavide devrim açmıştır.Taze

donmuş plazma (trombositten fakir),plazmadan fakir kriyopresipitat

(kriyosupernatant) ve plazma, çözücü ve deterjan etkili karışımla birlikte tedavide

75

kulanılarak metaloproteinaz eksikliğini giderir.159Plazma Exchange trombosit sayısı

normale dönünceye kadar ve hemoliz düzelene kadar (LDH’ın düşmesi) günlük

olarak sürdürülmelidir.159

TTP’da maternal mortalite plazma infüzyonundan ve Exchange transfuzyondan

önce %60 cıvarındayken yeni vaka serilerinde %0-10 olarak vermektedir. TTP’lı bazı

hastalar ve ADAMTS13’e karşı yüksek titrede antikor bulunanlar yalnız plazma

Exchange tedavisine yanıt vermeyebilirler.Bu hastalar immunsupresif tedavi ve

splenektomi gerekebilir.Mikroanjipatik trombozu artıracağı için mümkünse trombosit

transfüzyonu yapılmamalıdır.Hayatı tehdit edici kanama riski varsa trombosit

verilebilir.Eritrosit transfüzyonu klinik ihtiyaca göre verilebilir.134HUS’unun tedavisi

TTP’ye benzer ancak plazma infüzyonu istenildiği kadar başarılı olmaz ve çoğu

hastaya dializ gerekebilir.

HELLP sendrumu ve AFLP için doğum tek tedavi seceneği iken,TTP/HUS’da ise

termden uzak dönemde eğer fetal disstres yoksa ve plazma infüzyonu veya

Exchange transfüzyona cevap varsa gebelik devam etmelidir.1160

Sistemik lupus eritematosus (SLE) antijen-antikor kompleksinin kapiller damarlar

ve organlarda birikmesiyle karakterizedir.Klinik görünüm hafif veya ağır olabilir ve

çeşitli organları etkileyebilir.Böbrek tutulumu (nefritis),akciğer tutulumu

(pleuritis),karaciğer tutulumu (hepatitis) ve beyin tutulumu olabilir.161Lupus nefriti olan

hastaların klinik ve laboratuar bulguları ağır preeklampsiye benzer.161Çoğu hastada

cilt lezyonları (tipik diskoid ve malar döküntü),eklem semptomları ve ateş akut

alevlenmede yaygındır.161

Hastalığın alevlenmesinin akut fazında pansitopeni,trombositopeni,hemolitik

anemi ve yükselmiş anti-DNA antikor titresi tespit edilebilir.Serum kompleman

seviyesi normal veya düşebilir.Lupus nefriti olan hastalar eğer gebelikte aktif

alevlenme geçirirse klinik ve laboratuar bulguları ağır preeklampsi ve HELLP

sendrumuna benzer.

Antifosfolipit antikorlar (Lupus antikuagulan veya Antikardiyolipin antikorlar)

SLE’da %30-40 bulunur.SLE’da eğer antifosfolipit antikor (APA) mevcutsa

tromboemboli ve trombotik mikroanjiopati sonucu doku iskemi riski artar ,klinik

76

görünüm ise HELLP sendrumu,eklampsi,TTP ve HUS ‘a benzer.Katastrofik

antifosfolipit sendrumu APA olan hastaların <%1’inde oluşur.

Gebelikte SLE alevlenmesi yönetimi,organ tutulumuna,laboratuar bulgularına

(trombositopeni,APA) ve böbrek tutulumu olup olmamasına bağlı olmalıdır.Lupus

nefritinde prednisone 40-80 mg/gün,eğer APA varsa prednison ve düşük doz

aspirin,alternatif olarak heparin ile birlikte düşük doz aspirinde kulanılabilir.Eğer ağır

trombositopeni bu tedavilere cevap vermezse i.v gama globulin yararlı

olabilir.Katastrofik APS sendrumunda ise heparin ile full doz heparinizasyon,steroid

ve plazmaferesis yapılmalıdır.

Preeklampsi/eklampsiyi taklit eden hastalıkların semptom ve işaretlerin görülme

sıklığı

Semptom HELLP AFLP TTP HUS SLE alevlenmesi

Hipertansiyon %85 %50 %25-75 %80-90 %80,APA,nefrit ile

Proteinuri %90-95 %30-50 hematüri ile %80-90 %100 nefrit ile

Ateş yok %25-32 %20-50 ? alevlenmede çok

Sarılık %5-10 %40-90 nadir nadir yok

Bulantı/kusma %40 %50-80 çok fazla yaygın yalnız APA ile

Karın ağrısı %60-80 %35-50 yaygın yaygın yalnız APA ile

CNS %40-60 %30-40 %60-70 ? %50 APA ile

Tablo 5.3 Preeklampsiyi taklit eden hastalıkların semptom sıklığı

77

Preeklampsiyi taklit eden hastalıkların laboratuar bulgularının sıklığı

laboratuar HELLP AFLP TTP HUS SLE alevlenmesi

trombositopeni >20,000 >50,000 ≤20,000 >20,000 >20,000

(<100,000/mm3)

Hemoliz %50-100 %15-20 %100 %100 %14-23 APAile

Anemi <%50 yok %100 %100 %14-23 APAile

DIC <%20 %73 nadir nadir nadir

Hipoglisemi yok %61 yok yok yok

VWFmultimer yok yok %80-90 %80 <%10

ADAMTS13%<%5 yok yok %33-100 nadir nadir

Böbrek tutulumu %50 %90-100 %30 %100 %40-80

LDH(IU/L) ≥600 değişken >1000 >1000 APA ile

Amonyak artışı nadir %50 yok yok yok

Billuribin artışı %50-60 %100 %100 <%10

AST,ALT artışı %100 %100 hafif hafif APA ile

Tablo 5.4 Preeklampsiyi taklit eden hastalıkların laboratuar değerleri

APA:Anti fosfolipit antikorllar

Sistemik viral sepsis genelde immunyetmezlikli gebe hastalarda görülür.Genelde

3,trimestride ateş,karın ağrısı ve üst solunum bulguları ile ortaya çıkar.162Bazı

hastalarda sarılık olmadan hepatit ve ensefalit görülebilir.162Hepatit fulminan sepsisin

yaygın bulgusudur. Hipertansiyon ve proteinüri bulunmaz.Laboratuar

bulguları,lökopeni,trombositopeni,hemoliz,DIC,belirgin yükselmiş AST (<2000IU/L) ve

çok yükselmiş LDH seviyesini gösterir.Fulminan vakalarda amonyak düzeyi

yükselir,buna rağmen bilirubin seviyesi genelde normal veya hafifçe yükselir.Tanı

genelde cilt,perineum ve servikste veziküler lezyonların görülmesi ile

78

konulur.Karaciğer biyopsisi tipik intranukleer inklüzyon cisimciklerini (Cowdri A) ve

hücre nekrozu ile hemorajiyi gösterebilir.Tomografide karaciğer benekli görünebilir.

Dissemine herpes infeksiyonu hemen tedavi edilmediği takdirde maternal ve

perinatal mortalite oranı yüksektir.Kangal ve arkadaşları yayınladıkları 24 vakalık

seride maternal ve perinatal mortalite oranını %39 olarak bildirmişlerdir.162Mternal

mortalite asiklovir tedavisi alan 13 hastada %0,vidarabinle tedavi edilen 4 hastada

%20 ve hiç tedavi almayan 15 hastada %69 olarak tespit edilmiştir.162Asiklovirin

intravenöz dozo 10-15 mg/kg 8 saate bir ve 10 gün sürdürülmelidir.Fetal endikasyon

olmadıkça erken doğum endikasyonu yoktur.162

Sistemik inflamatuar respons sendrom (SIRS),enfeksiyon veya pankreatit,yanık

ve travma sonucu oluşan sistemik inflamatuar yanıt sonucu oluşur.139SIRS

hiperdinamik bir durumdur ve endotelyal hücre hasarı,lökositoz,nötrofil

aktivasyonu,doku hipoperfüzyonu ve multiorgan disfonksiyonu ile

karakterizedir.139SIRS eğer enfeksiyon sonucu gelişirse buna sepsis denir ve buda

hipoperfüzyon , hipotansiyonla ve organ disfonksiyonu ile seyreder.Sepsise bağlı

hipotansiyon uygun sıvı resusitasyonuna rağmen giderilemiyorsa ve beraberinde

laktik asidoz gibi perfüzyon anomalikleri,renal disfonksiyon (oliguri,renal tubuler

asidoz),hepatik disfonksiyon,mental değişiklikler mevcutsa septik şok adı

verilir.163Laboratuar bulguları,lökositoz veya lökopeni (beyaz küre sayısı

<4000),trombositopeni,hemoliz,DIC,karaciğer enzimlerinde artma ve bilirubin artışı

olabilir.

Bazı araştırıcılar preeklampsinin, SIRS ile, ortak bazı klinik ve laboratuar

bulgularını paylaştığını önermektedirler.1163Her iki sendrom da sistemik

inflamasyon,nötrofili ve nötrofil aktivasyonu.ile.karekterizedir.GerçektenHELLP

sendromunun,hemoliz,hepatosellular nekroz,renal disfonksiyon,pulmoner

ödem,ARSD ve trombositopeni gibi laboratuar ve klinik bulguları,ciddi sepsis ve

septik şokta da görülür.163

Genel olarak ciddi sepsis ve septik şokta ateş bulunurken,hipertansiyon ve

proteinüri bulunmaz.HELLP sendromunu %10-15’nde de hipertansiyon ve proiteinüri

bulunmayabilir.Özelikle sezaryen doğum sonrası hastada endometrit gelişmişse

HELLP sendromunda da ateş olabilir.

79

Mabie ve arkadaşları gebelik esnasında septik şok olan 18 hastanın

etyoloji,yönetim ve sonuçlarını açıklayan bir rapor yayınlamıştır.163Septik şok’un

etyolojik nedenleri; 6 hasta pyelonefrit,3 hasta koryoamniyonit,3 hasta postpartum

endometrit,2 hasta toksik şok sendromu ve her birisinden bir tane olmak üzere,septik

abortus,apendisit,nekrotizan fasciit,bakteriyel endokardit olarak tespit edilmiştir.5

hasta (%28) ölmüş ve 15 hastada (%82) multiorgan disfonksiyonu gelişmiştir.

Septik şokun tedavisi, sıvı tedavisi,vazopressör ilaçlar,antibiyotik,hemodinamik

monitörizasyon,enfeksiyon kaynağının temizlenmesi ve inflamatuar cevabın modifiye

edilmesine dayanır.3-4 litre kristaloid sıvılar 60 dakikada verilerek santral venöz

basınç 8-12 mm Hg ‘ye ulaşması hedeflenir.Buna rağmen hipotansiyon devam

ederse vazopressör kulanılmalıdır.Eğer geniş spektrumlu antibiyotiklere iyi cevap

verilmezse hasta gebelik ürünü retansiyonu,uterin duvar enfeksiyonu ve pelvik apse

açısından dikkatle değerlendirilmelidir.Fetus,amniyotik sıvı ve plasentanın enfekte

olduğuna dair kanıt varsa gebelik sonlandırılmalıdır.Öte yandan eğer uterusun

enfekte olduğuna dair kanıt yoksa doğum gerekli değildir.164

Yukarıda bahsedilen birçok hastalık gibi,abruptio plasenta da beklenmedik bir

anda ve çok hızlı bir şekilde gelişerek anne ve bebeğin durumunu tehlikeye

atabilir.Örneğin her şeyi ile normal seyreden bir doğum eyleminin aniden hızlanması

ve polihidroamniosta suyun aniden hızlı bir şekilde boşalması dekolmanla

sonuçlanabilir.

Abruptio plasentanın etyolojik faktörlerinin bir kısmı,plasentayı yerinde tutan güç

dengesini bozarak,diğer bir kısmı da plasentanın sağlıklı gelişimini bozan

kalıtımsal,immunolojik, maternal hastalıklar ve toksik faktörlerin etkisiyle oluşur.Bu

nedenle eğer dekolman bir travma sonucu oluşmamışsa,yukarıda saydığımız

etyolojik faktörlerin mutlaka göz önünde tutulması gerekmektedir.

Öteden beri, gebeliğin geç dönemlerinde vajinal kanama ağrılı olduğunda,

haklı olarak abruptio plasenta,ağrısız olduğunda plasenta previya olarak

değerlendirilmiştir.Doğum eylemi ile birlikte giden plasenta previa,abruptio plasentayı

düşündürür şekilde ağrıya nden olabilir ve özellikle plasenta uterusun arkasına

yapışıksa,abruptio plasenta normal doğum eylemini taklit edebilir veya hiç ağrıya

80

neden olmayabilir.Ayrıca karın ağrısına neden olabilen hastalıklarla

(apandisit,pyelonefrit,kolesistit v.b) da mutlaka ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

81

6.ÖZET.

GİRİŞ-AMAÇ: Çalışmamızda abruptio plasenta risk faktörleri ve iskemik plasental hastalıklarla (preeklampsi,IUGR) ilişkisi güncel bilgiler ışığında değerlendirmeyi amaçladık.Bu hastalıklar plasental yetmezliğin değişik derecesi ve değişik klinik yansımaları.olduğu.birçok.çalışmada.idia.edilmektedir.

GEREÇ VE YÖNTEM: Bu vaka-kontrol çalışması,Haziran 2008 ile Ağostus

2009 yılları arasında Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma hastanesinde doğumhane ve

sezeryan servislerinde yürütülmüştür. Haziran 2008 ile Ağustos 2009 tarihleri

arasında hastanemizde doğum yapan 12146 olgu vardır. Bunların 5037’si (%41,5)

sezaryen ile 7109’u (%58,6) ise normal doğum yapmıştır. Çalışmada 111 kontrol

grubu olgusu ve 112 çalışma grubu (plesenta dekolmanı) olgusu vardır.

Abruptio plasenta vakaları ,hastanede doğumhane,preeklampsi odası ve tokoliz

bölümlerinde yatan hastaların her gün monitörize edilmeleri ile belirlenmiştir.Çalışma

verileri hastanede kalış süresi içinde elde edilmiştir.Abruptio plasenta kesin tanısı için

kayıtlar titizlikle gözden geçirilmiş ve geç gebelik döneminde kanamaya neden

olabilecek diğer durumlar dışlanmaya çalışılmıştır.Abruptio plasentanın kesin tanısı

postpartum plasenta arkasında kan pıhtısının gözlenmesi ile konulabileceği için

çalışmaya yalnızca sezeryan ile doğum yapan hastalar dahil edilmiştir.Kontrol grubu

bu süre içinde sezeryan ile doğum yapıp dekolman tespit edilmeyen hastalar

arasında seçilmiştir.

Çalışmaya dahil edilen hastalar;öz geçmiş,soy geçmiş,yaş,obstetrik

özgeçmiş,sigara-alkol kulanımı,ilaç kulanımı açısından sorgulanmış ve daha önceki

hastalıklarla ilgili belgeleri varsa incelenmiştir.

Abruptio plasenta tanısı, klinik veriler ve doğum sonrası retroplasental kan

pıhtısının gözlenmesi ile konulmuştur.Klinik bulgular:

1) 20.gebelik haftasından sonra başka nedenlerle açıklanamayan vajinal kanama

2) Uterin hasassiyet ve abdominal ağrı

3) Fetal disstres veya ölüm

4) NST ve USG’de abruptio plasentayı düşündüren bulgular.

Bu klinik bulgura eğer postpartum retroplasental kan pıhtısı eşlik etmiyorsa

çalışmaya dahil edilmemiştir.

82

BULGULAR: Çalışmamızda şimdiki gebelikte preeklampsi görülme oranları

gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01). Kontrol

grubu olguların %10,8’inde, çalışma grubu olguların ise % 33’ünde preeklampsi

vardır. ODDS oranı 4,070 (%95 CI:1,98-8,34) olarak saptanmıştır,gebelikte

preeklampsi görülmesi plesenta dekolmanı görülme riskini 4,070 kat arttırmaktadır .

Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmasada IUGR’ındekolman riskini

3 kat artırdığını tespit ettik. Gebelik haftası kontrol grubu olgularda 37,81±2,93;

çalışma grubunda 32,82±4,37 olarak saptanmış olup gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01).Önceki gebeliklerinin herhangi birinde;

plesenta dekolmanı görülen, 2000 gr altında düşük doğum ağırlıklı bebeği olan; 34

hafta öncesinde doğum yapan ve doğum sonucu intrauterin ölü doğum öyküsü olan

olguları önceki gebeliklerinde risk görüldü olarak kabul ederek değerlendirme

yapıldığında, grupların önceki gebelikte risk görülme oranları arasında ise istatistiksel

olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,05. ODDS oranı 4,91 (%95 CI:1,34-17,95)

olarak saptanmış olup; önceki gebeliğin riskli oluşu plesenta dekolmanı görülme

riskini 4,91 kat arttırmaktadır.Ayrıca gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark

olmasa da şimdiki gebelikte hipotiroidi, dekolman riskini 4,037 kat,hipertroidi :2 kat

,gestasyonel hipertansiyon :1,33 kat ,GDM:4,074 kat,koryoamniyonit:2,547 kat ve

erken membran rüptürünün 1,276 kat artırdığını tespit ettik.

SONUÇ: Çalışmamızda dekolman riskini,preeklampsinin dört kat ve

IUGR’nın üç kat artırdığını ve çalışma grubunda abruptio plasentanın 32.haftada

daha sık olduğunu tespit ettik.Bu bulgular, travma dışındaki abruptio plasenta

nedenlerinin çoğunun, plasental gelişimi bozarak etkili olduğunu düşündürmektedir.

Bu nedenle , plasenta-fetus gelişimişimi ve bu süreçte annenin oynadığı rolün

bilimsel çalışmalarla kanıtlanması gerektiğini düşünoyoruz.

83

7.KAYNAKLAR

1.Hall DR.Abruptio Placentae and Dissminated Intravascular

Coagulopathy.Semin Perinatol 2009;33:189-195.

2.Deparment of Health(2004)Whi mothers die:Areport on confidental enquiries

into maternal deaths in the United Kingdom 2000-2002,London,the stationary Office.

3.Ngeh N ve Bhide (2006) Antepartum haemorrhage.Curr Obstet

Gynecol,16:79-83.

4.Chichakli LO,Atrash HK,Mackay AP,Musani AS,Berg BJ:Pregnancy-related

mortality in the United States due to haemorrhage:1979-1992. Obstet Gynecol

1999;94:721.

5.Madazlı R.Plasenta.s.325-326,Nobel Tıp Kitapevleri,İstanbul,2008.

6.Oyelese Y ve Ananth CV (2006) Placental Abruption.Obstet

Gynecol.108:1005-16

7.Matsuda Y,Maeda T,Kouna S(2003) Comparison of neonatal outcome

ıncluding cerebral palsy between abruptio placenta and placenta previa.Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol ,106:125-129.

8.Feinberg RF,Kliman HJ,Cocwood LH(1991) İs oncofetal fibronectin a

trophoblast glue for human implatation.Am J Pathol,138:537-542.

9.Faber JJ,Barbara A(1992) Convention for reporting amniotic pressure.Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol,47:181.

10.Kramer MS,Usher RH,Pollack R,BodyM,Usher S (1997) Etiologic

determinante of abruptio placentae.Obstetrics and Gynecology,89:221-6

11.Harrington K,Cooper D,Lees C,Hecher K,Campbell S (1996) Doppler

ultrasound of the uterine arteries.Ultrasound Obstet Gynecol,7:182-8


13.Dunlop AL,Jack BW,Bottalico JN,Lu MC,et al.The clinical content of

preconception care:women with chronic medical conditions.Am J Obstet Gynecol

Supplement to december 2008,pp:310-323.

14.Cunnıngham FG,Gant NF,Leveno KJ,Gılstrap LJ,Hauth JC,Wenstrom KD.

Williams Doğum Bilgisi,Nobel Tıp Kitapevleri,2005,s.831.

15.Marbury MC,Linn S,et al.The association of alcohol consumption with

outcome of pregnancy.Am J Puplic Health 1983;73:1165-1168.

84

16.Bartholomew RA.Haemorrhages of late pregnancy.With emphasis on

placental circulation and the mechanism of bleeding.Postgraduate Med 1961;30:397-

406

17.Dekker G, Robillard P. Preeclampsia: a couple’s disease with maternal and

fetal manifestations. Current Pharmaceutical Design, 2005; 11:699-710.

18.Sibai BM, , Dekker G, Kupferminc M. Preeclampsia. Lancet, 2005; 365:785-799.

19.Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. National High Blood

Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in

Pregnancy: consensus report. Am J Obstet Gyncol, 1990; 163:1689-72.

20.Mohaupt M. Molecular aspects of preeclampsia. Mol Asp Med, 2007;

28:169-191.

21.Dekker G, Sibai B. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current

concepts. Am J Obstet Gyncol, 1998; 179:1359-75.

22.Peters B, Whittall T, Babaahmady K, Gray K, Vaughen R, Lehner T. Effect

of heterosexual intercourse on mucosal alloimmunisation and resistance to HIV-1

infection. Lancet 2004; 363:518-24.

23.Marti JJ, Hermann U. Immunogestosis: a new etiologic concept of essential

EPH gestosis, with special consideration of primigravid patient. Am J Obstet Gyncol,

1977; 128:489-93.

24.Klonoff-Cohen HS, Savitz DA, Cefalo RC, McCann MF. An epidemiologic

study of contraception and preeclampsia. JAMA. 1989; 262:3143-7.

25.Saftlas AF, Levine RJ, Klebanoff MA, Martz KL, Ewell MG, Morris CD, et al.

Abortion, changes paternity, and risk of preeclampsia in nulliparous women. Am J

Epidemiol. 2003; 157:1108-14.

26.ACOG (2000) Pratice Bulletin,Intrauterine Growth Restriction.Number 12.

27.RCOG (2002) The investigation and management oft he small for gestation

age fetus.Guedeline No.31.

28.Brodsky D,Christou H (2004) Current concept in Intrauterine Growth

Restriction.J İntensive care Med,19;307-319.

29.Lin CC,Su SJ,River LP (1991) Comparison of associated high-risk factors

and perinatal outcome between symmetric and asymmetric fetal intrauterine growth

restriction.Am J Obstet Gynecol,164:1535-1541


85

31.Rasmussen S,Lorentz M,Dalaker K.Outcome of pregnancies subsequent to

placental abruption,a risk assesment.Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:469-501.


33.Maulik D (2006) Fetal Growth Restriction:The Etiology.Clin Obstet

Gynecol,49:228-235.

34.Tower C,Baker P (2006) Reviews in Gynaecological and Perinatal Pratice

6;99-105

35.Gornal AS,Kurinezuk JJ,Konje JC (2003) Antenatal dedection of a single

umblical artery:does it matter? Perinatal Diagn,23:117-123.

36.Berghella V:Prevention of recurrent fetal growth restriction.Obstet Gynecol

2007;110:904-911

37.Ergaz Z,Avgil M,Ornoy A (2005) Intrauterine growth restriction-Etiology

and consequences:What do we know about the human situation and experimental

animal models?Reproductive Toxicology,20:301-322.

38.ACOG (2002) Pratice Bulletin , Perinatal Care at the Threshold of

Vability. Number 38

39.Nordenvall M , Ullberg U , Laurin J ve ark. ( 1991) Placental morfology in

relation to umblical artery blood velocity waveforms . Eur J obstet Gynecol Reprod

Biol, 40 : 179-190

40.Chaddha V , VieroS , hoppertz B Kingdom J ( 2004) Develop mental

biology oft he placenta and the origins of placental insufficiency. Seminar Fet

Neonatal Med, 9: 357-369


42.Madazlı R, Kucur M, Gezer A, Isman F, Bulut B. Chitotriosidase and YKL-

40 in normal and preaaclamptic pregnancies. Int J Gynecol Obstet, 2008; 100:239-

243.

43.Neilson,JP (2007) İnterventions for treating placental abruption (Review)

The cochrane Collaboration,2007.

44.Fraser R,Watson R.Bleeding during the later half of pregnancy.In Chalmers

I (ed) :Effective care in pregnancy and childbirth.London,Oxford university

press,1989.


86

46.Glantz C ve Purnell L (2002) Clinical utility of sonography in the diagnosis

and treatmen of placental abruption. J Ultrasound Med,21:837-40

47.Karegard M, gennser G. incidence and recurrence rate of abruptio

placenta in Sweden . obstet Gynecol 1986: 67: 523-8

48.Seski JC,Compton AA.:Abruptio placentae following a negative oxytocin

challenge test.Am J Obstet Gynecol 125:276,1976

49.Konge JC ve Taylor DJ ( 2006) Bleeding in late pregnancy. James DK ,

stcer PJ, Weiner CP, Gonik B ( eds), high Risk Pregnancy. Manegement options .

50.Saliho HM, Bekan B, Aliyu MH ve ark. ( 2005) Perinatal mortality

associated vith abruptio placenta in sinpletions and multiples AM J obstet Gynecol,

194: 225-30.

51.Gonen R, Hannah ME, Millipan JE. Does prolonped preterm premature

rupture oft he membranes predispose to anruptio placenta . Obstet Gynecol 1996:

88: 309-18 ( Meta-analysis)

52.Saliho HM, Bekan B, Aliyu MH ve ark. ( 2005) Perinatal mortality

associated vith abruptio placenta in singletions and multiples AM J obstet Gynecol,

193: 198-203

53.Nath CA,Ananth CA,Smulin SJ,et al.Histologic evidence of inflammation

and risk of placental abruption.Am J Obstet Gynecol 2007;197:319.e1-319.e6.

54.Meis PJ. Goldenberg RL, Mercer B et al. The preterm prediction study:

Signifacance of vaginal infections. Am J obstet Gynecol 1995: 173-123.

55.Meistman JH , Hyperthyroidism in pregnancy. Clin obstet 1997: 40: 45-

64

56.ACOG. Thyroid disease in pregnancy obstet Gynecol 2002: 100: 387-96

57.Klein RZ, Haddow JE, Faix JD , et al. Prevalance of thyroid deficiency in

pregnant women. Clin Endocrinal 1991: 35: 41-6.

58.Leung AS, Millar LK et al. Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies

obstet gynecol 1993: 81: 349- 553.

59.Haddow JE , Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency

during pregnancy an subseguent neuroposy chological devolopment oft he child N

Eng J Med 1999: 341: 549-55.

60.Stella CL ve Sibai BM ( 2006) . Thrombophilia and Adverse Mternal

perinatal outcome Clin obstet Gynecol, 49: 850-860

87

61.Kujovich ( 2004) Thrombophilia and pregnancy complications Am J obstet

Gynecol 191. : 412-424


63.Makatsariya A, asherson RA , Bitsadze V, Baimuradovd S , Akinshin S (

2006) Catastrophic antiphospholipid ( Ashersons) syndrome and genetic

thrombophilic disordes in obstetrics. Autoimmun Rev, 6 : 89-93

64. Hanly JG ( 2003) Antiphospholipid syndrome an overwiew. CMAJ, 168:

1675-82

65.Rey E, Kahn SR, David M, Shries L, Thrombophilic dicorders and fetal

loss a metaanalysis lancet 2003: 361: 901-8

66.Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and

complications in pregnancy obstet Gynecol : 1993: 82-97

67.Fleischer A.C, Manning FA ,ve ark.Obstetrik ve jinekolojik sonografi.Çeviri

editörü Atıl Yüksel,s.189,2000.

68.Fox H.Pathology of the placenta.Philadelphia:Saunders:1987

69.Benırscke K,Kaufmann P,Baergen RN.Pathology oft he human

placenta.Fıfth edition,2006:617-620.

70.Bartholomew RA.Haemorrhages of late pregnancy.With emphasis on

placental circulation and the mechanism of bleeding.Postgraduate Med 1961;30:397-

406

71.Cunnıngham FR,Gant NF,Leveno KJ,GılstrapIII LC,Haut JC,Wenstrom

KD.Williams Doğum Bilgisi,Nobel Tıp Kitapevleri,2005,s.831-832

72.Werler MM:Teratogen update:Smoking and reproductive

outcomes.Teratology 1997;55:382

73.Chasnoff IJ,Landress HJ,Barret ME:The prevalence of illicit drug or alcohol

use during pregnancy and the discrepancies in mandatory reporting in Pinellas

country,Florida.N Eng J Med 1990;322:1202

74.Crosby WM,Syınder RG,Snow CC,Hanson PG,Impact injuries in

pregnancy,1.Experimental studies.Am J Obstet Gynecol 101:100,1968.

75.Goodwin TM,Breen MT:Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage

after noncatastrophic trauma.Am J Obstet Gynecol 162:665,1990

76.Ananth CV , Berkowitz GS, Savitz DA, Capinski RH: Placental Abruption

and addverse perinatal outcomes. JAMA 1996: 282: 1646.

88

77.Mattor F, Sibai BM: Eclampsia: vııı. Risk factors for maternal morbidity.

Am J obstet Gynecol 2000: 182-307

78.Report of the National High Blood Pressure Education Program Working

Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gyncol, 2000;

183:1-22.

79.Barton JR,,O’Brien JM,Berger NK,Jacques DL,Sibai BM.Mild gestasyonal

hypertension remote from term:progression and outcome.Am J Obstet Gynecol

2001;184:979-83.

80.Martin JN Jr,Files JC,Blake PG,Perry KG Jr,,Morrison JC,Norman

PH:Postpartum plasma exchange for preeclampsia-eclampsia as HELLP

syndrome.Am J Obstet Gynecol 1995;172:1107.

81.Sibai BM.Diagnosis,controversies and management oft he HELLP

syndrome. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.

82.Sibai BM. İmitator of severe preeclampsia obstet Gynecol 2007: 109: 956-

66

83.Midgley DY, Hardrug K: The mirror syndrome Eure J obstet Gynecol and

Reprod Biol 2000: 8:201

84.Duthie SJ, Walinshaw SA: Parvovirus associated fetal hydrops: reversal

of pregnancy induced proteinuric hypertension by in utero fetal thansfusion. Br j

obstet Gynecol 1995: 102: 1011

85.Stella CL,Malik MD,Sibai BM.HELLP syndrome:an atypical

presentation.Am J Obstet Gynecol 2008:e.1-e.6.

86.Martin Jn JI: Rinchart BK, May WL, Magane FF et al. The spectrum of

severe preeclampsia : comporative analysis by HELLP syndrome classification Am J

obstet Gynecol 1999: 180: 1373-84

87.Sibai BM. The HELLP syndrome Much ado nothing? Am J obstet Gynecol

1990: 162: 311-6

88.Sibai BM.Diagnosis,controversies and management oft he HELLP

syndrome. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.

89.American college of obstetricans and Gynecologist intrauterin growth

restriction Washington, DC: American college obstetricians and gynecologist: 2000.

89

90.Wilkins-Haug L,Quade B,Morton CC.Confined placental mosaicisim as a

risk factor among newborns with fetal growth restriction.Prenatal Diagn 2006;26:428-

32.

91.Crasy K,Resnik R,et al.Maternal fetal medicine 2009:733-738.

92.Shim JY,Jun K,Jung BK et al.Vascular endothelial growth factor gene+936

C/T polymorphism is associated with preeclampsia in Korean women.Am J Obstet

Gynecol 2007;197:271.e1-271.e4

93.Dommisse J, titman AJ: Placental bed biopsies in placental abruption.

BJOG.99:651-654,1992.

94.Harrington K,Cooper D,Lees C,et al:Doppler ultrasound oft he uterine

arteries.Ultrasound Obstet Gynecol 7:182-188,1996.

95.Kaufman P ve Kingdom J (1999) development oft he placental and ist

circulation.In Rodeck CH ve Whittle MJ(eds)Fetal Medicine basic Science and clinical

pratice.Churchill and Livingstone,London.pp93-100.

96.Nikas G (2000) Endometriyal receptivity changes in cell-surface

morphology.Semin Reprod Med,18:299-235.

97.Nages H (1997) Activation mechanism of matrix metalloproteinases. Biol

Chem. 378: 151-160


99.Wegmam TG, Ln H, Guilbert L, Mossmenn TR ( 1993) Bidirectional

cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is saccesful pregnancy a TH2

phenomenon ? immunal Today 14: 353-356

100.Piccinni MP. Belon İL, Livic ve ark ( 1998) Defective production of both

leukemid inhibitory factor and Type 2 t-helper cytokines by decidual t cells in

unexplaned recurreol abortions Nat med, 4: 1020-1024.

101.Goldman-Wohl D ve Yapel S ( 2002) Regulation of trophoblast invasion

from normal implantation to preeclampsia mol cell endocrinal, 187: 233-238

102.Watari H, Opiso Y, Abc K ve ark ( 1996) Dome formation induced by V-

H-ras oncogene in a human shoriocarcinoma cell line. Placenta, 17: 443-449

103.Huppertz B ( 2007) The feto-maternal interface: setting the stape for

potential immune interactions Semin immunopathol, 29: 83-94

90

104.Kemp B, kertschansko S, Kady mov M ve ark. ( 2002) İnvasive depth of

extravillous trophoblast correlates with celluler phenotype a comparison of intra and

extrauterin implatasyon sites. Histochem cell Biol, 117: 401-414

105.Jauniaux E, Watson AL, hempstock J ve ark. ( 2000) Onsel of maternal

arterial blood flow and placental oxidativ stress a possible factor in human eurly

pregnancy failure Am J, pathol 157: 2111-2112

106.Lunghil , Ferret: ME, Medici S, Biandi C, VesceF ( 2007) Control of

human trophoblast function, Reprod Biol Endocrinol, 5:6-20

107.Lyall F, ( 2005) Priming and Remodelling of human placental bed. Spiral

arteries during pregnancy-A Review. Placenta, 19: 26-34

108.Ramsey EM ve Donner MW ( 1980) Placental vasculature and

circulation. Stuttgart. Georg Thieme Publishus, 101pp

109.Pijnenborg R,Vercruysse L,Hanssens M (2006) The Uterine Spiral

Arteries In Human Pregnancy:Fact and Controversies.Placenta,27:939-958.

110.Madazlı r, Budak E, Calay Z, Aksu MF ( 2000). Corelation between

placental bed biopsy finding, vascular cell adhesion molecule ( VCAM-1) and

fibronektin levels in preeclampsia. BJOG, 107: 514-518

111.Pijnenborg R,Vercruysse L,Hanssens M (2006) The Uterine Spiral

Arteries In Human Pregnancy:Fact and Controversies.Placenta,27:939-958.

112.Poole TJ, ve Coffin JD (1989) Vasculogenesis and angiogenesis :two

distinct morfogenetic mechanisms establish embryonic vascular patern. J Exp

Zool,251:224-231.

113.Dvorak HF, Brown LF, Detmar M, Dvorak Am ( 1995) Vascular

permeability factor VEGF microvascular hypopermeability and angiogenesis Am J

Dathol, 146: 1029-1039

114.Ahmed A ve perkins J ( 2000) Angiogenesis and intrauterine growth

restriction Bo illiere’s clinik obstet Gynecol, 14: 981-998

115.Suri C, Mc Clain, Thueston G ve ark ( 1998) Yancopoules GD increased

vascularisation in mice overexpressing angiopoietin-1 Science, 282: 468-471.

116.Demir R, kayısli UA, Cayli S, Hupprtz B ( 2006) Sequentrial steps during

vasculogenesis and angiogenesis in the very eurly human placenta. Placenta, 27:

535-539

91

117.Benir schine K ve Kautmann P ( 1995) Phatology of Human placenta.

London: Springer Verlag

118.Wheeler T, Elcock CL, Anthony FW ( 1996) VEGF ( 121) induced

proliferation of vascular endothelial cells and expression of FLK-1 without acting

lymphatic vessels oft he chorioallantoic membrane. Devel Biol , 176: 76-85

119.Aagard-Tillery KM, Silver R, Dalton J ( 2006) immunology of normal

pregnancy. Semin Fet Neonatal Med. 11: 279-295

120.Hunt JS, ( 2006) Stranger in a strange land. Immunal Rev, 231: 36-47

121.Loke YW ve King A ( 2001) HLA Class1 molecules in implantation. Fet

Mat

Med Rev, 12: 299-314

122.Loke YW, ve King A(2001) HLA Class I molecules in implatation.Fet Mat

Med Rev,12;299-314.

123.Afzali B, Lechler RI, Hermandez-Fuentez MP ( 2007) Allorecognition

and the alloresponse: Clinical implication. Ti ssu Antigens, 69: 545-556

124.Fuji T, İsbitani A, geraphty DE ( 1994) A solubl form oft he HLAG antigen

is encoded by a messenger ribonucleic acid containing intron J İmmunol, 153:

5516-24

125.Le Maoult J, Rouas-Freis N, carosella ED ( 2005) immuno-tolerogenic

function of HLA-G : Relevance in transplantation and oncology. Autoimmunity

Reviews, 4: 503-509

126.de Vries JIP, Dekker GA, Huıjpens PC ve ark( 1997)

Hyperhomocysteinemia and protein S deficiency in complicated pregnancyes BJOG,

104: 1248-54

127.Tikkanen M, Hamalainen E, Nuutila M ev ark ( 2007) Elevated maternal

second trimester serum alpha-fetoprotein as a risk factor for placental abruption.

Prenatal Diagn, 27: 240-243

128.Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD ve ark( 2004) Trimester maternal

serum PAPP-A and Free-beta subunit human shorionic gonadotropin concertrations

and study ( the Fastertrial) Am J obstet Gynecol , 191: 1446-51

129. Salahaddin S, Lee Y, Vadnais M, et al. Diagnostic utility of solubl fms-like

tyrosine kinase 1 and soluble endoplin in hypertensive diseases of pregnancy. Am J

obstet Gynecol 2007, 197: 28.e1-28e6.

92

130.Vatten LJ, Eskild A, Nilsen Til, Jeanson S, Jenum PA, Staff AC. Changes

in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as a

predictors of preeclampsia Am J, obstet Gynecol 2007: 196: 239e1-e6

131.Maynard SE, Min JY, Merchan J et al. Excess sFLt-1 may contribute to

endothelial dysfunction hypertension and proteinuria in women with preeclampsia J

Clin invest 2003: 111: 649-58

132.Lindheimer MD.Unraveling the mysteries of preeclampsia.Am J Obstet

Gynecol 2005;193:3-4.

133.Paida MJ,Ku DW, Ankel YS.Screening and management of inherited

thrombophilia in the setting of adverse pregnancy outcome.Clin Perinatol

2004;31:783-805.

134.Sanchez SE,Pacora PN,Farfan JH,Fernandez A,Qiu C,Ananth

CV,Williams MA.Risk factors of abruptio placentae among peruvian women.Am J

Obstet Gynecol 2006;194:225-30

135.Public Healt Service ( 1997) Health Resources and Services

Administration. Clild Health USA. 97-48.

136.Nowak R ( 1995) New push to reduce maternal mortality in poor

countries. Science, 269: 780-2.

137.Sibai BM, Lindheimer M, et al. Risk factor for preeclampsia, abruptio

placenta and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension.

N Engl J Med . 1998: 339: 667.

138.Kominsky LM, Ananth CV, Prasad V et al. The influence of maternal

cigarette smoking on placental pathology in pregnan cies complicated by abruption

Am J obstet gynecol 2007, 197-275e1-275e5.

139.Sanchez SE,Pacora PN,Farfan JH,Fernandez A,Qiu C,Ananth

CV,Williams MA.Risk factors of abruptio placentae among peruvian women.Am J

Obstet Gynecol 2006;194:225-30

140.Mehendale R,Hibbard J,Fazleabas A,Leach R.Placental angiogenesis

markers sFlt-1 and PIGF:response to cigarette smoke. Am J Obstet Gynecol

2007;197:363.e1-363.e2.

141.Peltier MR, Ananth CV, ist he association of maternal smoking and

pregnancy induced hypertension dependent on fetal growth? Am J obstet Gynecol

2007, 196: 532.e1-532e6.

93

142.Leunen K, HallDR. Odendial HJ et al. The profile and compliications of

women with placental abruption and intrauterin death . J Trop Pediatr 2003; 49: 231-

234.

143.Towers CV,Pircon RA,Heppard M:Is tocolysis safe in the management of

third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999;180:1572-1578.

144.Cunnıngham FR,Gant NF,Leveno KJ,GılstrapIII LC,Haut JC,Wenstrom

KD.Williams Doğum Bilgisi,Nobel Tıp Kitapevleri,2005,s.628-629.

145.Pritchhard JA,Mason R,Corley M,Prithard :Genesis of severe placental

abruption.Am J Obstet gynecol 108:22-27,1970

146.Sibai BM:Diagnosis,controversies,and management of HELLP

syndrome.Obstet Gynecol 2004;103:981-991.

147.Moscardo F, Perez F, de la Rubia J, Balerdi B, Lorenzo J, Senent ML et

al. Successful treatment of severe intraabdominal bleeding associated with

disseminated intravascular cuagulation using Fvıı. Br J Heamatol 2001. 113: 174-

176.

148.Sabieszczyk S, Breborowicz G, Platicanov V, Tahchev S, Kessler CM,

recombinant factor vııa in the management of postpartum bleeds: an audit of clinical

use. Acto obstet Gynecol 2006: 85: 1239-1247 .

149.Vincent JL,Rossaint R,Riou R,Ozier Y,Zideman

D,SpahnDR.Recommendation on the use of recombinant activated factor VII as an

adjunctive treatment for massive bleeding-a European perspective.Crit care

2006;10:1-12.

150.Sibai BM.İmitator of severe preeclampsi.Semin Perinatol. Elsevier

2009:196-204.

151.Sibai BM.İmitator of severe preeclampsi.Semin Perinatol. Obstet Gynecol

2007;109:956-960.

152.Pereira S,O’Donohue J,Wendon J,Williams R:Maternal and perinatal

outcome in severe pregnancy related liver disease J Hepatol 1997;26:1258-1262.

153.Reyes H: Acute fatty Liver of pregnancy. Clin Liver Dis 3: 69-81, 1999.

154.Rofasri AG, Srehta R, Mitchell J AFLP: An overview J obstet Gynecol 27:

237-240, 2007.

94

155.Martin JN gr, Bailey AP. Rebberg JF, et all. Thorombotik

thorombocytopenic purpura in 166 pregnancies, 1955-2006 Am J obstet Gynecol

199: 98-104, 2008.

156.Moake JL, Thorombotic microangiopathies. N Engl J Med 347: 589-600,

2002.

157.George JN, Terell DR, Swisher KK, et al. Lessons learned from the

oklahoma TTP-HUS registry. J Clin Apher 23. 129-137, 2008.

158.George JN:Thrombotic thrombocytopenic purpura.N Eng J Med

2006;354:1927-1935.

159.Bartz C, Brandenburg V, Rath W: is Von-Willebrand-cleaving protease

( ADAMTs-I3) useful in differentiating HELLP frem TTP. Hypertens pregnancy 23 (

Suppl1) : Abstract no: 69, 2004.

160.Strasser SM,Kwee A,Fijnheer R,,et al:Transient severe fetal heart rate

abnomalities in pregnancy complicated by thrombotic thrombocytopenic

purpura.Obstet Gynecol 111:517-521,2008.

161.Ticani A,Bompane D,Danieli E,et al:Pregnancy,lupus and antiphospholipid

sydrome (Huges Syndrome).Lupus 15:15761160,2005.

162.Kang AH, Graves CR, : Herpes Simplex hepatitis in pregnancy: A case

report and review of the literature obstet Gynecol 54: 463-468, 1991.

163.Mabie WC, Barton JR, Sibai BM, Septic shock in pregnancy obstet

Gynecol 90.: 553-561, 1997.

164.Fernandez-Perez ER, Salam S, Pendem S et al. Sepsis during

pregnancy. Crit care Med 33: 5286-5293, 2005.

95

8.EKLER

EK-1:Çalışma grubu hastaları

Adı,Soyadı Protokol Tarih

S,M 17099 07.07.2009

N,D 8522 03.04.2009

S,G 2338 27.01.2009

S,A 8159 06.03.2009

N,Y 350 05.01.2009

S,B 18878 01.07 .2009

G,Ö 16905 14.07.2009

A,M 484 06.01.2009

H,Ü 12186 14.05.2009

N,E 13583 30.05. .2009

Ş,S 26979 29.12.2008

A,G 12211 29.07.2008

G,Ö 35938 26.05.2009

N,Y 350 15.11.2008

G,T 23236 29.07.2008

A,G 23504 14.05.2009

K,Ç 36 19.12.2008

A,U 6372 30.07.2008

Y,B 15538 20.06.2009

İ,P 4688 14.10.2008

96

S,A 8159 30.03.2009

Ö,D 02.03.2009

S,N 27945 1709.2008

F,K 14891 14.06.2009

M,A 27204 13.09.2008

E,I 09.12.2008

F,T 27213 09.09.2008

B,U 02.09.2008

N,T 27203 04.09.2008

N,B 21.02.2009

D,A 17.03.2009

H,İ 26979 06.09.2008

E,A 12.03. 2009

S,A 31.02.2009

T,B 21.02.2009

H,T 26634 15.02.2009

S,Y 18.02.2009

N,C 26.05.2009

S,D 201 11.01.2009

K,A 21.01.2009

S,C 27.01.2009

G,D 3489 09.02.2009

Z,Y 3287 06.02.2009

97

B,T 2317 27.01.2009

Y,E 1920 22.01.2009

Ş,Y 2468 28.01.2009

S,Y 3468 09.02.2009

F,Ç 5224 27.07.2008

A,G 03.02.2009

Ş,B 10243 22.04.2009

G,D 8729 07.04.2009

İ,E 10237 22.04.2009

H,D 10501 21.04.2009

A,M 9980 20.04.2009

H,Ü 10310 24.04.2009

S,B 10347 24.04.2009

N,K 10447 25.04.2009

A,Z 10551 22.04.2009

E,G 10715 28.04.2009

E,Ö 1114 0305.2009

Y,M 379 05.01.2009

E,Ç 13160 26.05.2009

H,Ö 13209 26.05.2009

A,Ş 13879 03.06.2009

S,G 12985 11.12.2008

A,Ç 23503 01.08.2009

98

E,Ç 13973 23.06.2009

G,A 15925 24.06.2009

Y,A 14263 07.06.2009

N,Y 14796 13.06.2009

G,D 14509 19.06.2009

E,S 14508 09.06.2009

H,K 27900 16.09.2008

G,H 31881 03.11.2008

E,Y 32268 06.11.2008

Z,K 27594 13.09.2008

P,E 15304 18.06.2009

E,T 15143 16.06.2009

S,Y 15203 17.06.2009

K,Y 15249 17.06.2009

Ş,Ç 32500 10.11.2008

C,U 32157 05.11.2008

A,A 27.11.2008

K,B 31947 03.11.2008

S,Ç 28554 24.09.2008

G,A 28311 21.09.2008

E,Ö 29458 27.09.2008

S,T 28612 25.09.2008

A,K 27613 13.09.2008

99

F,Z 32667 13.11.2008

H,A 4695 22.02.2009

D,K 5934 07.03.2009

S,B 7019 19.03.2009

F,K 4033 15.02.2009

Ö,B 6064 09.03.2009

D,K 8142 31.03.2009

A,T 16394 28.06.2009

S,Ç 35276 24.05.2009

G,B 30394 16.10.2008

A,K 5733 05.03.2009

N,Ö 27777 16.09.2008

Ç,Y 12557 20.05.2009

K,T 35480 13.12.2008

Ö,P 27.12.2008

A,S 35462 13.12.2008

M,M 13559 30.05.2009

A,G 13602 30.05.2009

F,M 35918 06.08.2008

F,K 37157 31.12.2008

H,A 469 22.02.2009

N,A 36210 20.12.2008

A,K 11916 12.05.2009

100

EK-1:Kontrol grubu hastaları

Adı,Soyadı Protokol Tarih

N,S 16842 2009

B,Y 16271 26.06.2009

H,A 144 09.06.2009

A,E 16099 25.06.2009

B,B 17072 2009

N,Ö 17255 08.07.2009

K,D 16284 27.06.2009

Ö,E 16275 26.06.2009

R,B 16287 27.06.2009

S,G 16311 27.06.2009

D,Ç 16091 25.05.2009

Ş,K 16187 26.06.2009

S,T 16146 25.06.2009

Z,U 16148 25.06.2009

Z,İ 16177 26.06.2009

K,D 16137 25.06.2009

G,E 8665 06.04.2009

A,Y 15742 22.06.2009

S,G 16182 27.06.2009

T,K 16195 26.06.2009

Z,S 16225 26.06.2009

101

A,B 16154 25.06.2009

B,G 16160 26.06.2009

A,A 15901 23.06.2009

H,B 16105 25.06.2009

F,S 5375 01.03.2009

D,K 5901 2009

A,A 8685 2009

G,E 8665 06.04.2009

S,A 8683 06.04.2009

S,Y 8712 2009

Z,A 8744 07.04.2009

E,D 10357 24.04.2009

R,M 10398 24.04.2009

E,Y 10436 2009

D,D 10439 2009

S,K 5345 2009

M,K 5346 01.03.2009

A,T 16773 02.02.2009

S,E 16509 29.06.2009

G,A 16481 26.06.2009

E,Y 16623 01.07.2009

M,D 16675 01.07.2009

B,M 16216 26.06.2009

102

G,Y 16787 03.07.2009

G,D 16665 01.07.2009

B,B 16672 01.07.2009

Ş,T 16673 01.07.2009

R,D 16464 30.06.2009

H,S 10992 01.05.2009

P,K 6296 2009

L,Ç 16661 01.07.2009

F,A 10897 2009

Y,Ö 11043 2009

S,A 17107 07.07.2009

Y,V 16771 02.07.2009

E,Y 17085 06.07.2009

B,A 17259 08.07.2009

F,A 17234 07.07.2009

N,T 17133 06.07.2009

E,R 17232 07.07.2009

S,S 17098 06.07.2009

H,S 17079 06.07.2009

N,S 17203 07.07.2009

F,D 17131 2009

H,Y 17104 2009

E,R 16922 04.07.2009

103

A,K 16941 04.07.2009

Ü,K 16975 05.07.2009

S,A 16898 04.07.2009

N,M 16988 04.07.2009

Ş,Ü 16932 04.07.2009

V,D 17043 06.07.2009

S,B 16867 03.07.2009

H,Ş 16954 05.07.2009

A,M 16996 05.07.2009

Z,B 16936 04.07.2009

N,O 16933 04.07.2009

A,K 16827 2009

N,T 10717 28.04.2009

Z,E 17383 09.07.2009

F,T 13359 2009

N,Y 17390 09.07.2009

B,A 1721 2009

D,T 17434 09.07.2009

S,A 17298 08.07.2009

A,K 16541 30.06.2009

N,K 6586 2009

M,K 17397 09.07.2009

K,G 17401 09.07.2009

104

S,K 17396 09.07.2009

Z,K 17392 09.07.2009

S,A 16898 04.07.2009

A,Y 17405 09.07.2009

A,K 27006 2009

Z,D 6881 2009

S,E 6990 2009

S,A 11779 2009

F,B 17623 2009

F,K 17601 2009

S,D 11798 2009

E,E 11784 2009

N,U 11602 2009

E,A 11750 2009

L,B 11815 2009

G,P 11836 2009

S.T 11781 2009

M,G 11850 2009

E,Ç 11763 04.05.2009

N,K 11788 2009

D,G 11794 2009

M,D 11620 2009

PLASENTA DEKOLMANI; RİSK FAKTÖRLERİ, TAKİP -...

Documents

Transcript of PLASENTA DEKOLMANI; RİSK FAKTÖRLERİ, TAKİP -...