PLANO DE ACÇÃO 2015-2017 · UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR CONDE DE OEIRAS PLANO DE ACÇÃO 2015-2017...

Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Ocidental e Oeiras

UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR CONDE DE OEIRAS

PLANO DE ACÇÃO 2015-2017

Oeiras, 29 de maio de 2015

Plano de Ação 2015-2017

ii

ÍNDICE

I. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 8

II. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA DA UNIDADE FUNCIONAL ............... 9

a. Área global de influência ................................................................................................................. 9

b. Freguesias de influência .................................................................................................................. 9

c. População ........................................................................................................................................ 9

d. Geografia e Clima .......................................................................................................................... 10

e. História .......................................................................................................................................... 10

f. Acessibilidade e meios de transporte ........................................................................................... 11

g. Economia ....................................................................................................................................... 11

h. Recursos de saúde ......................................................................................................................... 12

i. Recursos sociais ............................................................................................................................. 13

j. Recursos desportivos e de lazer .................................................................................................... 14

k. Recursos culturais ......................................................................................................................... 14

III. CARACTERIZAÇÃO DA EQUIPA E DA POPULAÇÃO INSCRITA .............................. 15

IV. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS ....................................................................... 18

A. CONSULTA GERAL ........................................................................................................................ 19

a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 19

b. Introdução ..................................................................................................................................... 19

c. População-alvo .............................................................................................................................. 20

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 20

e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 21

f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 22

g. Metas............................................................................................................................................. 22

h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 23

i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 23

B. PLANEAMENTO FAMILIAR ........................................................................................................... 24


b. Introdução ..................................................................................................................................... 24

c. População-alvo .............................................................................................................................. 24

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 24



g. Metas............................................................................................................................................. 26




iii

C. RASTREIO ONCOLÓGICO .............................................................................................................. 27


b. Introdução ..................................................................................................................................... 27

c. População-alvo .............................................................................................................................. 27

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 27



g. Metas............................................................................................................................................. 29



D. SAÚDE MATERNA ........................................................................................................................ 30


b. Introdução ..................................................................................................................................... 30

c. População-alvo .............................................................................................................................. 30

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 30



g. Metas............................................................................................................................................. 32



E. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL ......................................................................................................... 34


b. Introdução ..................................................................................................................................... 34

c. População-alvo .............................................................................................................................. 34

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 34



g. Metas............................................................................................................................................. 37



F. DIABETES ..................................................................................................................................... 39


b. Introdução ..................................................................................................................................... 39

c. População-alvo .............................................................................................................................. 39

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 40



g. Metas............................................................................................................................................. 41



G. HIPERTENSÃO ARTERIAL .............................................................................................................. 43



iv

b. Introdução ..................................................................................................................................... 43

c. População-alvo .............................................................................................................................. 43

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 44



g. Metas............................................................................................................................................. 45

h. Carga horária ................................................................................................................................. 45


H. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ...................................................................................................... 47


b. Introdução ..................................................................................................................................... 47

c. População-alvo .............................................................................................................................. 47

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 47

e. Atividades ...................................................................................................................................... 48


g. Metas............................................................................................................................................. 48



I. VACINAÇÃO ................................................................................................................................. 50


b. Introdução ..................................................................................................................................... 50

c. População-alvo .............................................................................................................................. 50

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 51



g. Metas............................................................................................................................................. 52



J. CUIDADOS DOMICILIÁRIOS.......................................................................................................... 54


b. Introdução ..................................................................................................................................... 54

c. População-alvo .............................................................................................................................. 54

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 55

e. Atividades ...................................................................................................................................... 55


g. Metas............................................................................................................................................. 56



V. PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE ...................................................... 57

a. Responsáveis do programa ........................................................................................................... 57

b. Introdução ..................................................................................................................................... 57


v

c. População-alvo .............................................................................................................................. 58

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 58



g. Metas............................................................................................................................................. 59

VI. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA ........................ 60

a. Responsáveis do programa ........................................................................................................... 60

b. Introdução ..................................................................................................................................... 60

c. População-alvo .............................................................................................................................. 61

d. Objetivos ....................................................................................................................................... 61



g. Metas............................................................................................................................................. 62

ANEXO I: PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 2014-2015 .............................. 63

ANEXO II: PLANO INTEGRADO DE FORMAÇÃO 2015 ................................................ 72


vi

ACRÓNIMOS

ACES: Agrupamento de Centros de Saúde

ACSS: Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

ARS: Administração Regional de Saúde

ARSLVT: Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P.

DCI: Denominação Comum Internacional

DGS: Direção-Geral da Saúde

EPE: Entidade Pública Empresarial

ERA: Equipa Regional de Apoio e Acompanhamento

HSFX: Hospital São Francisco Xavier

HTA: Hipertensão Arterial

IAC: Interno do Ano Comum

IMC: Índice de Massa Corporal

IST: Infeções Sexualmente Transmissíveis

MCDT: Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

MGF: Medicina Geral e Familiar

MIF: Mulheres em Idade Fértil

PF: Planeamento Familiar

PNV: Programa Nacional de Vacinação

PNS: Plano Nacional de Saúde


vii

RN: Recém-Nascido

RNCCI: rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

SAM: Sistema de Apoio ao Médico

SAPE: Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

SIADAP: Sistema Integrado de Gestão e Avaliação do Desempenho na Administração

Pública

SM: Saúde Materna

UAG: Unidade de Apoio à Gestão

UCC: Unidade de Cuidados Continuados

URAP: Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados

USF: Unidade de Saúde Familiar

USFCO: Unidade de Saúde Familiar Conde de Oeiras

USP: Unidade de Saúde Pública

VAT: Vacina Antitetânica

VD: Visita Domiciliária


8

I. INTRODUÇÃO

Iniciamos este documento com a Caracterização da Área Geográfica e da População

Inscrita seguida da Carteira Básica de Serviços. Expomos ainda o nosso compromisso

na área do Desenvolvimento da Qualidade e na área do Desenvolvimento Profissional

e Formação Contínua.

As informações relativas ao concelho foram retiradas do documento Oeiras-Factos e

Números da Câmara Municipal de Oeiras (disponível em http://factosenumeros.cm-

oeiras.pt/), exceto onde estiver indicada outra fonte.

Este Plano de Ação para o triénio 2015-2017 contempla metas para os diversos

objetivos, baseadas nas necessidades de saúde identificadas e nos dados históricos

disponíveis.

Consideramos que se mantêm fatores externos que podem prejudicar o atingimento

das metas propostas, como o contexto social e económico desfavorável que o país

atravessa. Este irá influenciar provavelmente a procura de cuidados de saúde e a

adesão a programas de vigilância, devido a taxas moderadoras mais elevadas e à falta

de recursos económicos. A diminuição dos rendimentos pode afetar a acessibilidade a

transportes, exames e medicamentos.

Internamente, a equipa mantém-se coesa e empenhada, embora desgastada pelo

trabalho desenvolvido com a candidatura a modelo B do ano de 2014 e o atendimento

aos utentes da lista da Dra. Isabel Santos, médica que não chegou a ser substituída. A

não progressão a modelo B e, em particular, os argumentos apresentados no relatório

de auditoria, abalaram a motivação dos profissionais que consideram ter demonstrado

estar aptos para aquela evolução organizacional.

Este documento foi revisto e aprovado em Conselho Geral de 29 de maio de 2015.


9

II. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA DA UNIDADE

FUNCIONAL

a. Área global de influência

O concelho de Oeiras ocupa uma área total de 45,8Km². Situa-se na margem norte do

rio Tejo, sendo delimitado a Norte e Poente pelos concelhos de Sintra e Cascais, a

nascente pelos concelhos de Lisboa e Amadora e a Sul pela barra do rio Tejo,

perfazendo uma frente ribeirinha com cerca de 9 Km de extensão.

Em cumprimento da Lei n.º 11-A/2013 de 28 de janeiro, o Município de Oeiras passou

a ser constituído por 5 freguesias: União das Freguesias de Algés, Linda-a-Velha e Cruz

Quebrada/Dafundo, União das Freguesias de Carnaxide e Queijas, União das

Freguesias de Oeiras e S. Julião da Barra, Paço de Arcos e Caxias, Barcarena e Porto

Salvo. A área de influência da USFCO estende-se por 2 das antigas freguesias do

concelho: Oeiras e São Julião da Barra e Porto Salvo, que ocupam 30.8% da área total

do concelho (CMO 2008).

b. Freguesias de influência

Como ficou dito, a intervenção da USFCO exerce-se sobre as antigas freguesias de

Oeiras e São Julião da Barra e Porto Salvo e abrange ainda utentes que, não sendo

residentes naquelas freguesias, estavam previamente inscritos nos ficheiros médicos.

c. População

O concelho de Oeiras tem 172 120 habitantes e uma densidade populacional de 3752

habitantes/Km² (INE 2011).

Entre 2001 e 2011, evidenciou-se uma redução acentuada da população jovem em

idade ativa (15-24 anos), com uma taxa de variação de cerca de um quarto da

população residente neste concelho. Em contrapartida aumentou a população mais

idosa e a classe etária entre os 25 e 64 anos, com uma taxa de variação para ambas as

classes de 37%.


10

Em 2011, os idosos com 65 ou mais anos constituíam 19,2% da população.

d. Geografia e Clima

Do ponto de vista geomorfológico, o concelho caracteriza-se por um ondulado suave

de baixas altitudes.

A localização do Concelho de Oeiras no extremo sudoeste da península de Lisboa

confere-lhe uma posição de transição entre o clima temperado mediterrânico,

caracterizado por um verão quente e seco e um inverno ameno e pluvioso de caráter

irregular e o clima temperado mediterrânico de feição atlântica, com verão moderado

e inverno suave e húmido.

e. História

A partir do século XVIII, com a atribuição do foral e a criação do concelho de Oeiras,

iniciou-se um período de profundas transformações económicas e sociais. A partir

deste momento, a história do concelho de Oeiras fica ligada à figura do Marquês de

Pombal, primeiro Conde de Oeiras.

No século XIX ocorre o declínio da atividade agrícola e o surgimento de novas

indústrias. De especial relevância, neste século, é a inauguração em 1889 da linha de

caminho-de-ferro de Cascais, com o comboio a vapor. Como consequência da

construção e expansão desta linha, instalam-se no concelho um conjunto de unidades

industriais, nomeadamente a Fábrica do Papel, a Fundição de Oeiras, a Lusalite e os

Fermentos Holandeses.

Já no século XX, a construção da estrada marginal entre Lisboa e Cascais, associada à

dinâmica balnear e turística instalada na Costa do Sol, leva a um período caracterizado

pela concentração das atividades económicas, em termos de mercado de trabalho, na

cidade de Lisboa e pela expansão demográfica do concelho que teve como principais

repercussões um aumento da procura e, consequentemente, um crescimento do ritmo

de construção de zonas habitacionais.


11

f. Acessibilidade e meios de transporte

A USF Conde de Oeiras está localizada numa zona bem servida por transportes

públicos, havendo autocarros a um intervalo máximo de 20 minutos. Para além disso,

existem, na proximidade, uma praça de táxis e uma estação ferroviária.

O acesso de carro individual é facilitado pois o edifício dispõe de um parque de

estacionamento gratuito destinado aos utentes.

Existe, ainda, uma rampa de acesso e elevadores para utentes com necessidades

especiais.

g. Economia

O concelho de Oeiras representa um polo de atividade económica e de consumo. A

estrutura produtiva do concelho revela uma grande capacidade de atrair não só as

empresas de maior dimensão a nível nacional, mas também as maiores empresas de

serviços avançados e tecnológicos.

Encontram-se localizados em Oeiras um conjunto alargado de infraestruturas de

investigação e tecnologia afetas a uma grande diversidade de áreas do conhecimento,

como são os casos:

• do Centro de Transferência de Tecnologia – Instituto de Soldadura e Qualidade;

• do Centro de Transferência de Tecnologia de Universidades – UMIC – Agência para

a Sociedade do Conhecimento I.P.;

• de instituições de investigação – Instituto de Biologia Experimental e Tecnologia e

Instituto Gulbenkian de Ciência;

• do Instituto de Novas Tecnologias – Instituto de Biologia Experimental e

Tecnologia;

• de laboratório associado – Instituto de Tecnologia Química e Biológica;

• de laboratório do Estado – Direção Geral de Proteção das Culturas;


12

• de unidades de investigação – Centro de Biologia do Desenvolvimento, Genética e

Desenvolvimento da Tolerância Natural, Instituto de Tecnologia Biomédica e Unidade

de I&D em Análise de Ciclo de Vida de Produtos e Componentes Industriais Soldados.

O Concelho de Oeiras caracteriza-se por ser um concelho altamente terciarizado,

apresentando o setor terciário económico (atividades de serviço de apoio às empresas,

financeiras, imobiliárias, entre outras) um peso superior ao do terciário social

(atividades relacionadas com o comércio, transportes, educação, saúde, entre outras).

Por sua vez o setor primário é praticamente inexistente e o secundário é pouco

representativo.

Quanto às habilitações dos trabalhadores por conta de outrem verifica-se que 35 %

possui estudos acima do ensino secundário: Bacharelato, Licenciatura, Mestrado e

Doutoramento, ocupando a primeira posição entre os concelhos da Grande Lisboa.

Quanto ao ganho médio mensal dos trabalhadores verifica-se que é superior ao valor

registado nos outros concelhos da Grande Lisboa e mesmo de Portugal.

Por outro lado, os elementos fornecidos pelo Instituto de Emprego e Formação

Profissional mostram que, no final de 2012, o desemprego registado no Centro de

Emprego de Cascais atingia 8161 indivíduos residentes, abaixo da média nacional.

h. Recursos de saúde

Apresentam-se, em seguida, alguns dos indicadores de saúde (INE) do concelho.

Em termos de equipamentos de saúde e, para além do conjunto do ACES de Lisboa

Ocidental e Oeiras, existem o Hospital de São Francisco Xavier, o Hospital de Egas

Moniz e o Hospital de Santa Cruz (constituindo o Centro Hospitalar de Lisboa

Ocidental, E.P.E.), serviços de saúde da Santa Casa da Misericórdia de Oeiras, Hospital


13

Sant’Ana (convenção com ARSLVT), clínicas privadas, farmácias, laboratórios de

análises, serviços de apoio a dependentes de álcool e drogas (nomeadamente grupos

de autoajuda), entre outros.

A USFCO tem também o apoio dos serviços do ACES transversais a todas as unidades:

UCC, URAP, UAG e USP.

i. Recursos sociais

Em 2012 estavam em funcionamento 172 equipamentos sociais pertencentes às redes solidária e lucrativa. Destes 59% disponibilizavam respostas dirigidas à infância e 41% respostas de apoio aos mais idosos. A estes junta-se um conjunto de equipamentos específicos com múltiplas respostas:

A crianças e jovens em risco

Centro de Alojamento Temporário de Tercena, Casa do Parque, Casa da Fonte e Centro Educativo Padre António Oliveira.

A portadores de deficiência

CERCIOEIRAS, Centro Nuno Belmar da Costa, Casa de Betânia, Associação de Surdos da Linha de Cascais (delegação de Oeiras) e Associação Quantum Satis.

De apoio na doença mental

Unidade Sócio-Ocupacional de Oeiras “Farol do Bugio” e ARIA - Associação de Reabilitação e Integração de Ajuda.

Para os sem abrigo

Centros Projeto “Mãos dadas para a Vida” e Casa dos Corações.

Para a família e comunidade em geral

Casa João Paulo II – Associação Ajuda de Mãe, Centro Comunitário Alto da Loba, Centro Comunitário dos Navegadores, Espaço Comunitário do Moinho das Rolas e Casa das Culturas.

De apoio a pessoas com problemas de álcool e outras dependências


14

Apartamento Terapêutico de Reinserção Social da Associação “Ares do Pinhal”, IDEQ – Instituto de Prevenção e Tratamento da Dependência Química e Comportamentos Compulsivos, Unidade de Tratamento de Oeiras, Área 7 – Associação de Serviços de Grupos de Alcoólicos Anónimos e Associação Arisco.

Para idosos

Universidade Sénior, Coração Amarelo, Centro de apoio Social de Oeiras e Unidade Residencial Madre Maria Clara.

Apoio em situação de dependência

Centro de Recursos e Ajudas Técnicas e Centro de Apoio a Dependentes.

j. Recursos desportivos e de lazer

Existem vários espaços no concelho que combinam lazer e atividade física,

nomeadamente o passeio marítimo de Oeiras, equipamentos de fitness na praia de

Paço de Arcos, o Parque Urbano de Miraflores, a Fábrica da Pólvora, o Parque dos

Poetas e o Complexo Desportivo do Jamor.

k. Recursos culturais

Entre os espaços de cultura destacam-se as bibliotecas municipais, a Fábrica da

Pólvora de Barcarena, o Museu da Pólvora Negra, o Centro de Experimentação

Artística, o Centro de Estudos Arqueológicos do Concelho de Oeiras com a exposição

permanente sobre o Povoado Pré-Histórico de Leceia, os teatros e auditórios

municipais, o Palácio do Marquês de Pombal, com os Jardins e outras dependências na

Quinta do Marquês, como a Casa da Pesca, o Palácio dos Arciprestes de Linda-a-Velha,

o Palácio Ribamar, o Palácio dos Anjos, o Centro de Arte Manuel de Brito, a Livraria-

Galeria Municipal Verney, o Lagar de Azeite, o Palácio do Egipto, a Quinta Real de

Caxias, o Aquário Vasco da Gama e os Jardins Municipais, entre muitos outros.


15

III. CARACTERIZAÇÃO DA EQUIPA E DA POPULAÇÃO INSCRITA

A equipa é, atualmente, constituída por 6 médicos, 7 enfermeiros e 4 secretários

clínicos.

Uma das médicas assumiu funções na Coordenação do Internato de Medicina Geral e

Familiar desde março de 2014 e não foi substituída, sendo que os seus utentes

transitaram recentemente para a situação de utentes sem médico de família,

conforme acordado com a Direção do ACES.

Outra médica saiu este mês após pedido de exoneração de funções públicas, ficando a

sua lista de utentes provisoriamente assegurada por um recém especialista.

Um dos enfermeiros encontra-se requisitado para outra unidade de saúde do ACES.

Uma das assistentes técnicas mantém-se ausente por doença prolongada e o ACES

disponibilizou, em sua substituição, um assistente operacional que aguarda mobilidade

intercarreiras.

A USF decidiu recandidatar-se a progressão para modelo B para o que pretende a

integração de mais dois médicos.

Assim, a 15.05.2015 existem 12 414 utentes inscritos na USF (MIM@uf) com a seguinte

distribuição por género e grupo etário, representando-se, ainda, a respetiva pirâmide

etária e as listas ponderadas por médico de família.


16

LISTA DE UTENTES INSCRITOS (MIM@uf, 15.05.2015)

Grupo Etário Masculino Feminino Total

0-4 anos 367 329 696

5-9 anos 376 326 702

10-14 anos 358 334 692

15-19 anos 294 319 613

20-24 anos 283 321 604

25-29 anos 296 354 650

30-34 anos 348 471 819

35-39 anos 443 560 1 003

40-44 anos 421 523 944

45-49 anos 315 457 772

50-54 anos 310 436 746

55-59 anos 307 421 728

60-64 anos 302 449 751

65-69 anos 350 463 813

70-74 anos 252 327 579

75-79 anos 226 304 530

80-84 anos 164 242 406

85-89 anos 83 163 246

90-94 anos 29 68 97

≥ 95 anos 4 19 23

TOTAL 5 528 6 886 12 414


17

PIRÂMIDE ETÁRIA (MIM@uf, 15.05.2015)

LISTAS DE UTENTES POR MÉDICO DE FAMÍLIA

Médico Lista de

Utentes

0-6 7-64 65-74 ≥75 Lista

Ponderada M F M F M F M F

Ana Campos 1 759 75 50 507 662 92 148 84 141 2 399

Ana Isabel Dias 1 774 82 69 559 711 74 110 65 104 2 287

Ana Lorena 1 786 76 77 594 715 90 99 52 83 2 254

Ana Ribeiro 1 742 87 58 545 667 80 112 68 125 2 296

Cristina Bastos 1 893 63 66 609 746 75 111 98 125 2 478

Margarida Lobão 1 741 83 72 524 666 94 115 70 117 2 308

Mª João Martins 1 719 89 81 527 660 97 95 69 101 2 251

TOTAL 12 414 555 473 3 865 4 827 602 790 506 796 16 273

1028 8 692 1 392 1 302


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IV. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS

A equipa multiprofissional da unidade pretende ser proativa no processo de vigilância,

promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida, de acordo com

as orientações estratégicas do PNS, as normas e orientações da DGS ou a melhor

evidência científica disponível.

Os objetivos da unidade vão ao encontro das reais necessidades em saúde dos seus

utentes e famílias, alinhados com os objetivos do ACES e do PNS 2012-2016.

Procurámos, ainda, integrar as indicações da ACSS e da ERA.

Em todos os programas foram contabilizadas as cargas horárias previstas para os

diferentes grupos profissionais com base na população-alvo e nas metas propostas

para cada atividade.

Os valores dos indicadores no histórico da USF dizem, por vezes, respeito a indicadores

diferentes cuja construção mudou recentemente.


19

A. CONSULTA GERAL

a. Responsáveis pelo programa

Dr.ª Ana Isabel Dias, Dra. Ana Ribeiro, Enf.ª Sofia Alves, Assistente Técnico Luís Pedro

Reis.

b. Introdução

A USFCO compromete-se a responder às necessidades de cuidados de saúde, quer na

vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde

e, também, na reabilitação ou minimização da incapacidade.

Este programa destina-se a todos os utentes com necessidade de avaliação,

acompanhamento e tratamento das suas complicações, aos utentes com risco

acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce, e aos indivíduos saudáveis

com preocupação com o seu estado de saúde, ou necessidades temporárias de

cuidados de saúde, evitando intervenções que não promovam ganhos em saúde.

Nesta consulta confundem-se, por vezes, os programas pela imprevisibilidade das

situações que motivam as marcações de consulta por iniciativa do utente. Nesta

consulta surgem, ainda, as situações de doença aguda de todas as faixas etárias e de

todos os grupos de risco e vulneráveis.

A acessibilidade do utente é assegurada pela possibilidade de programação de

consultas de vigilância gerais e através de uma resposta no próprio dia às situações de

doença aguda.

Esta atividade é, preferencialmente, realizada pelo médico e pelo enfermeiro de

família do utente, mas poderá ocorrer intersubstituição por outro profissional.

Nela se incluem múltiplas atividades de diagnóstico, terapêutica, prevenção, educação,

acompanhamento e os contactos indiretos.

Os cuidados domiciliários são tratados em capítulo próprio, assim como o rastreio

oncológico.


20

c. População-alvo

Total de utentes inscritos: 12 414.

Total de utentes com idade superior a 18 anos: 10 024.

Utentes dos 18 aos 64 anos : 7 330.

Utentes com 65 ou mais anos: 2 694.

d. Objetivos

Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes durante todo o período

de funcionamento da USFCO.

Apostar em metodologias de marcação de consultas à distância, nomeadamente por

telefone e e-agenda.

Disponibilizar o contacto indireto por telefone ou correio eletrónico dos utentes com

os profissionais da equipa.

Promover a adoção de estilos de vida saudável.

Assegurar o cumprimento do PNV.

Prestar cuidados de saúde adequados a adultos e idosos.

Tratar ou referenciar as situações clínicas que necessitem de outros cuidados

especializados.


21

e. Atividades e estratégias

O QUÊ? Consulta programada de saúde do adulto e do idoso

QUEM? Médicos e secretários clínicos; os enfermeiros poderão ser chamados a intervir

por solicitação do médico ou do secretário clínico

COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro

QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação

ONDE? Gabinete médico

DURAÇÃO Consulta: 20 minutos para médicos, 3 minutos para secretários clínicos

Contacto indireto: 5 minutos para médicos, 3 minutos para secretários clínicos

UTILIZAÇÃO 2 consultas/utente/ano

1 contacto indireto/utente/ano

AVALIAÇÃO Semestral

O QUÊ? Consulta por doença aguda

QUEM? Médicos e secretários clínicos; os enfermeiros poderão ser chamados a intervir

por solicitação do médico ou do secretário clínico

COMO? Marcação por iniciativa do utente

QUANDO? Todo o ano, dando resposta no próprio dia a todas as situações


DURAÇÃO 15 minutos para médicos, 3 minutos para secretário clínicos

UTILIZAÇÃO 1 consulta/utente/ano

AVALIAÇÃO Semestral

A equipa propõe-se usar, entre outras, as seguintes estratégias:

Convocar utentes não utilizadores há mais de 3 anos;

Divulgar de forma clara e consistente a diferença entre uma consulta

programada e uma consulta por doença aguda de forma a melhorar a

adequação da procura pelos utentes;

Manter registos clínicos atualizados e completos;

Reduzir a prescrição por nome comercial;

Assegurar uma referenciação oportuna e adequada aos cuidados hospitalares e

à UCC;

Incentivar a participação dos utentes nos rastreio oncológicos.


22

f. Indicadores de execução

Indicador Descrição

2013.006.01 Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos

2013.001.01 Proporção de consultas realizadas pelo respetivo médico de família

8.07.02 Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos

2013.070.01 Despesa média de medicamentos prescritos por utente utilizador

2013.071.01 Despesa média de MCDT prescritos por utente utilizador

2013.074.01 Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos

uma codificação ICPC-2

2013.056.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65 anos a quem não foram

prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos no período em análise

2013.098.01 Proporção de utentes com 25 ou mais anos que têm a vacina antitetânica

atualizada

2013.030.01 Proporção de idosos ou doença crónica com vacina da gripe

2013.092.01 Proporção de doentes hipocoagulados que são controlados na unidade de

saúde

g. Metas

Indicadores Histórico Metas Contratualizado

2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.006.01 84,3 85,03 87 88 89 88

2013.001.01 90,91 84,72 91 91,5 92 -

8.07.02 98,4/100 96,2/97,3 98 98,3 98,6 -

2013.070.01 154,4 141,45 140 139 138 140

2013.071.01 50,8 51,04 45,4 45 44,5 45,4

2013.074.01 94,2 96,79 97 97,5 98 98

2301.056.01 64,2 66,89 73,6 74 74,5 73,6

2013.098.01 62,4 66,36 62,5 63 63,5 -

2013.030.01 - 32,56 38 39 40 -

2013.092.01 - 38,52 20 25 30 -


23

h. Carga horária anual

Tipo de atividade Carga horária

Médicos Secretários Clínicos

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Consulta

programada

17 642 20 5 880 26 463 3 1 323

Consulta por

doença aguda

8 821 15 2 205 13 232 3 661

Contacto indireto 8 821 5 735 17 642 3 882

Considerou-se que por cada consulta programada ou de doença aguda há 1,5

atendimentos administrativos e que por cada contacto indireto há 2 atendimentos

administrativos.

i. Serviços mínimos

Renovação de receituário crónico.

Emissão de certificados de incapacidade temporária para o trabalho.

Situações de doença aguda.

Atendimento/referenciação de utente com resultados sugestivos de doença

oncológica.


24

B. PLANEAMENTO FAMILIAR


Dr.ª Margarida Lobão, Enf.ª Ana Sofia Alves, Assistente Operacional Pedro Pereira.

b. Introdução

Os cuidados em Planeamento Familiar permitem aos utentes acesso a informação

sobre a vivência segura e saudável da sexualidade, a meios contracetivos eficazes e

seguros e a uma maternidade e paternidade planeadas e responsáveis, assegurando as

melhores oportunidades de construção de famílias funcionais com crianças saudáveis.

c. População-alvo

Mulheres entre os 15 e os 49 anos elegíveis para consulta de PF: 3 005.

d. Objetivos

Promover uma vivência saudável e segura da sexualidade.

Regular a fecundidade segundo o desejo do casal.

Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis.

Promover a construção de famílias saudáveis.

Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil.

Reduzir a incidência das IST.


25


O QUÊ? Consulta de planeamento familiar

QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos


QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas

também oportunisticamente

ONDE? Gabinete médico e de enfermagem

DURAÇÃO 30 minutos para médicos e enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos

UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente/12 meses

AVALIAÇÃO Trimestral

A equipa propõe-se utilizar, nomeadamente, as seguintes estratégias:

Realizar consultas de planeamento familiar oportunisticamente;

Fazer registos médicos e de enfermagem oportunisticamente;

Incentivar a realização de consulta preconcecional;

Incentivar a participação das utentes nos rastreio do cancro da mama e do colo

do útero;

Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência

científica disponível.



2013.008.01 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar (médicas ou de

enfermagem)

2013.052.01 Índice de acompanhamento adequado em planeamento familiar nas mulheres

em idade fértil


26

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.008.01 55,1 48,46 65,9 67 68 65

2013.052.01 45,2 49,93 54 54,5 55 0,725


Tipo de

atividade

Carga horária

Médicos Enfermeiros Secretários clínicos

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Consulta

de PF

2 043 30 1 022 2 043 30 1 022 3 064 5 255


Fornecimento de contracetivos, incluindo os de emergência.

Resposta ao pedido de referenciação para interrupção voluntária da gravidez.

Consulta de planeamento familiar após interrupção voluntária da gravidez.


27

C. RASTREIO ONCOLÓGICO


Cancro da mama e do colo do útero: Dr.ª Margarida Lobão, Enf.ª Ana Sofia Alves,

Assistente Operacional Pedro Pereira.

Cancro do cólon e reto: Dr.ª Ana Isabel Dias, Dr.ª Ana Ribeiro, Enf.ª Sofia Alves,

Assistente Técnico Luís Pedro Reis.

b. Introdução

As doenças oncológicas constituem a segunda causa de morte em Portugal e têm um

profundo impacto no doente, nos que lhe estão próximos e na população em geral.

O cancro da mama e o do colo do útero são os mais prevalentes no sexo feminino. O

cancro do cólon e reto é o terceiro em termos de incidência em Portugal.

O combate à doenças oncológicas é uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde e

a aposta deverá ser no diagnóstico precoce.

c. População-alvo

Mulheres entre os 50 e os 69 anos elegíveis para rastreio do cancro da mama: 1 769.

Mulheres entre os 25 e os 59 anos elegíveis para rastreio do cancro do colo do útero:

3 222.

Utentes dos 50 aos 74 anos elegíveis para rastreio do cancro do cólon e reto: 3 617.

d. Objetivos

Identificar indivíduos e famílias de risco acrescido.


28

Detetar precocemente o cancro da mama.

Detetar precocemente o cancro do colo do útero.

Detetar precocemente o cancro do cólon e reto.

Reduzir a morbimortalidade por cancro.


O QUÊ? Rastreio oncológico

QUEM? Médicos e secretários clínicos; os enfermeiros intervêm no rastreio do cancro

do colo do útero realizado no âmbito da consulta de PF





DURAÇÃO 20 minutos para médicos e 5 minutos para secretário clínicos

UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente/24 meses para os rastreios dos cancros da mama

e do cólon e reto

Pelo menos 1 consulta/utente/36 meses para o rastreio do cancro do colo do

útero


A equipa propõe-se utilizar, nomeadamente, as seguintes estratégias:

Realizar os rastreios oncológicos oportunisticamente;

Propor o rastreio através de carta;

Facilitar a entrega de resultados dos rastreios no secretariado, por carta ou por

correio eletrónico;




29



2013.044.01 Proporção de mulheres entre 50; 70 anos com mamografia registada nos

últimos 2 anos

2013.045.01 Proporção de mulheres entre 25; 60 anos com colpocitologia nos últimos 3

anos

2013.046.1 Proporção de utentes com idade entre 50; 75 anos com rastreio do cancro do

cólon e reto efetuado

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.044.01 64,6 61,88 73 73,5 74 70

2013.045.01 55,4 54,70 67 67,5 68 66

2013.046.01 63,6 62,34 64 64,5 65 64,1



Médicos Secretários Clínicos

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Rastreio do cancro da

mama

650 20 217 650 5 54

Rastreio do cancro do

colo útero

725 20 241 1 500 5 125

Rastreio do cancro do

cólon e reto

1 166 20 388 1 166 5 97


Atendimento e referenciação dos utentes com rastreio positivo.


30

D. SAÚDE MATERNA


Dr.ª Maria João Martins, Enf.ª Cristina Dantas, Assistente Técnica Cláudia Oliveira.

b. Introdução

O Plano Nacional de Saúde prevê como área prioritária de intervenção a prestação de

cuidados de saúde à grávida.

Assim, e no cumprimento do Programa de Saúde Materna da DGS, os profissionais da

USFCO propõem-se promover cuidados de saúde globais e de qualidade a todas as

grávidas, assegurando as atividades de vigilância e de promoção de saúde

indispensáveis, em articulação com o HSFX, através da Unidade Coordenadora

Funcional.

c. População-alvo

Número total de grávidas estimado na USF = 145.

d. Objetivos

Promover uma vivência saudável da gravidez.

Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis.

Promover a construção de famílias saudáveis.

Proporcionar uma vigilância adequada da gravidez de baixo risco de acordo com a

melhor evidência científica disponível.

Identificar e referenciar aos cuidados secundários as grávidas de médio e alto risco.


31

Identificar e tratar ou referenciar complicações da gravidez.

Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil.


O QUÊ? Primeira consulta de saúde materna







UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente até aos 90 dias de gestação


O QUÊ? Consultas seguintes de saúde materna







UTILIZAÇÃO Pelo menos 6 consultas/utente/gestação


As estratégias a adotar por toda a equipa serão, entre outras:

Realizar a primeira consulta de saúde materna oportunisticamente;

Agendar sempre as consultas de saúde materna seguintes;

Promover o aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses;

No momento da realização do diagnóstico precoce de doenças metabólicas do

RN ou da primeira consulta de vida do RN programar a consulta de revisão de

puerpério;

Convocar todas as grávidas que faltem às consultas;


32

Realizar visitação domiciliária às puérperas de risco;





2013.011.01 Proporção de grávidas com 1ª consulta médica de vigilância da gravidez

realizada no 1º trimestre

2013.012.01 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde

materna

2013.050.01 Proporção de grávidas com consulta de revisão do puerpério efetuada

2013.051.01 Índice de acompanhamento adequado em saúde materna

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.011.01 78,69 74,74 79 79,5 80 -

2013.012.01 40,37 47,17 40,5 41 41,5 -

2013.050.01 66,4 75,45 73 73,5 74 80

2013.051.01 18,9 27,36 24 24,5 25 0,671


Tipo de

atividade

Carga horária

Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Consulta

de SM (7x)

812 30 406 812 30 406 812 5 68


33


Primeira consulta de gravidez.

Avaliação de intercorrências na gravidez em qualquer idade gestacional.

Administração de imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação.

Referenciação para a consulta hospitalar às 36 semanas de gestação.

Consulta de revisão do puerpério até ao 42º dia após o parto.


34

E. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL


Dr.ª Ana Lorena, Enf.ª Sandra Silva, Assistente Técnica Ana Paula Vilela.

b. Introdução

Neste programa a Unidade segue as orientações do PSIJ da DGS de forma a

proporcionar aos recém-nascidos, às crianças e aos jovens um acompanhamento

adequado.

A equipa procura estabelecer com os pais e cuidadores uma relação de cooperação e

confiança mútua.

c. População-alvo

Utentes com idade igual ou inferior a 18 anos: 2 390, distribuídos pelas seguintes

faixas etárias:

Grupo

etário

0-11

M

12-23

M

2-5

A

6-7

A

8

A

9

A

10

A

11

A

12-13

A

14

A

15-18

A

Nº de utentes 119 130 438 244 125 148 129 125 276 146 300

d. Objetivos

Promover o papel parental e a paternidade consciente.

Incentivar a adoção de estilos de vida saudável.

Contribuir para a prevenção de acidentes.

Assegurar o cumprimento do PNV.


35

Avaliar o desenvolvimento estatoponderal e psicomotor das crianças e jovens.

Detetar precocemente situações que possam a afetar o desenvolvimento das crianças

e jovens.

Prestar cuidados de saúde adequados de forma a garantir a saúde das crianças e

jovens.

Tratar ou referenciar as situações clínicas ou de risco sociofamiliar que necessitem de

cuidados especializados.

Reduzir a mortalidade e a morbilidade perinatal, infantil e juvenil.


O QUÊ? Primeira consulta de saúde infantil e juvenil







UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente até aos 28 dias de vida


O QUÊ? Consultas seguintes de saúde infantil e juvenil







UTILIZAÇÃO Pelo menos 6 consultas/utente/1º ano de vida

Pelo menos 3 consultas/utente/2º ano de vida

Pelo menos 1 consulta nas idades-chave preconizadas pelo PSIJ a partir do 3º

ano de vida



36

As estratégias a adotar por toda a equipa serão, entre outras:

Agendar a primeira consulta de vida e as consultas de vigilância seguintes do

RN, na sequência da receção da notícia de nascimento, da inscrição na Unidade

e/ou da realização do diagnóstico precoce doenças metabólicas;

Realizar consultas e registos médicos e de enfermagem oportunisticamente;

Promover o aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses;

Avaliar regularmente o desenvolvimentos psicomotor através da escala de

Mary Sheridan;

Convocar as crianças e jovens que faltem às consultas;

Convocar as crianças e jovens que tenham o PNV em atraso

Realizar visitas domiciliárias a crianças de risco;





2013.015.01 Proporção de RN com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º

dia de vida

2013.016.01 Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de

saúde infantil no 1º ano de vida

2013.058.01 Índice de acompanhamento adequado na área de saúde infantil durante o 1º

ano de vida

2013.017.01 Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de

saúde infantil no 2º ano de vida

2013.027.01 Proporção de crianças com 2 anos com PNV totalmente cumprido até ao 2º

aniversário

2013.063.01 Proporção de crianças com 7 anos com consulta médica de vigilância realizada

no intervalo 5; 7 anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário

2013.064.01 Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada

no intervalo 11; 14 e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário

2013.033.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos com IMC registado

nos últimos 3 anos

2013.047.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos com quantificação

dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos


37

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.015.01 10,1 5,97 11 11,5 12 -

2013.016.01 69,6 53,13 70 70,5 71 -

2013.058.01 24,3 43,75 42 42,5 43 0,794

2013.017.01 83,7 42 84 84,5 85 -

2013.027.01 89 83,66 95 95,5 96 -

2013.063.01 63,2 60,45 63,5 64 64,5 -

2013.064.01 62,4 52,23 65 65,5 66 65

2013.033.01 71,5 72,63 80,5 81 81,5 80,5

2013.047.01 53,7 61,28 64 64,5 65 64,1


Atividade

por

idade-chave


Nº

utentes

Nº

consultas

Total

horas

Nº

utentes

Nº

consultas

Total

horas

Nº

utentes

Nº

atendimentos

Total

horas

0-11 M (6x) 84 504 252 84 504 252 84 504 42

12-23 M (3x) 110 330 165 110 330 165 110 330 27

2-7 anos (5x) 436 2 180 1 090 436 2 180 1 090 436 2 180 182

8-10 anos (2x) 281 564 282 281 564 282 281 564 47

11-18 anos

(1,5x)

783 1 174 587 783 1 174 587 783 1 174 98


38


Rastreio metabólico do RN.

Primeira consulta de vida do RN.

Atualização inadiável do PNV.

Cuidados em situação de doença aguda ou inadiável.


39

F. DIABETES


Dr.ª Cristina Bastos, Enf.ª Cláudia Miranda, Enf.ª Maria José Vazão, Assistente Técnica

Cláudia Oliveira.

b. Introdução

As doenças cardiovasculares continuam a ser uma das principais causas de morte com

fatores de risco modificáveis, entre os quais a diabetes é um dos mais importantes.

As unidades de saúde familiar são locais privilegiados para a abordagem deste

problema, por permitirem a execução de um conjunto de técnicas e atitudes dirigidas

ao indivíduo e à sua família, baseadas em orientações clínicas atuais, através duma

abordagem multidisciplinar, em complementaridade.

Cada um dos profissionais envolvidos presta cuidados em articulação estreita com

outras entidades envolvidas nesta área, de modo a obter ganhos em saúde, muito

importantes nesta patologia.

As consultas de vigilância são programadas e realizadas em articulação médico-

enfermeiro de família.

c. População-alvo

Utentes diabéticos identificados: 937.

Prevalência da diabetes mellitus na população adulta inscrita na USFCO: 9,5%.

Prevalência da diabetes mellitus na população inscrita na USFCO com idades entre os

20 e os 79 anos: 10,6%.


40

d. Objetivos

Identificar diabéticos de novo.

Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes diabéticos.


Tratar ou referenciar as situações clínica que necessitem de cuidados especializados.

Reduzir as complicações micro e macrovasculares da diabetes.

Reduzir a morbilidade e mortalidade por diabetes.


O QUÊ? Consulta de diabetes


COMO? Marcação por iniciativa do médico ou do enfermeiro

QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas,

também, oportunisticamente


DURAÇÃO 20 minutos para médicos, 30 minutos para enfermeiros, 5 minutos para

secretários clínicos

UTILIZAÇÃO Pelo menos 2 consultas médicas/utente/ano

Pelo menos 1 consulta de enfermagem/utente/ano



Convocar utentes diabéticos identificados e não utilizadores;

Programar sempre as consultas seguintes de vigilância médicas e de

enfermagem;

Realizar consultas oportunisticamente;

Otimizar resultados por cooperação dentro das microequipas médico-

enfermeiro;


41


científica disponível;

Prosseguir na implementação do Plano de Acompanhamento Interno sobre

insulinoterapia.



2013.037.01 Proporção de utentes com diabetes com consulta de enfermagem de vigilância

em diabetes no último ano

2013.035.01 Proporção de utentes com diabetes com pelo menos um exame dos pés

registado no último ano

2013.038.01 Proporção de utentes com diabetes com uma HbA1c por semestre

2013.039.01 Proporção de utentes com diabetes com o último registo de HbA1c inferior ou

igual a 8,0%

2013.041.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 em terapêutica com insulina

2013.042.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com terapêutica com metformina

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.037.01 92,1 78,01 92,5 92 93,5 -

2013.035.01 82,5 64,03 83 83,5 84 -

2013.038.01 80,8 58,23 81 81,5 82 -

2013.039.01 59,2 61,90 70 70,5 71 70

2013.041.01 5,2 5,85 6 6,1 6,2 78

2013.042.01 51,7 52,34 60,9 70 70,1 80


42


Tipo de

atividade

Carga horária


Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Consulta

de

Diabetes

1 527

20

609

862

30

431

2 389

5

199


Cuidados em situação de descompensação da diabetes;

Prestar assistência aos utentes em início de insulinoterapia.


43

G. HIPERTENSÃO ARTERIAL


Dr.ª Cristina Bastos, Enf.ª Emília Luz, Assistente Técnica Cláudia Oliveira.

b. Introdução

As doenças cardio e cerebrovasculares continuam a ser uma das principais causas de

morte em Portugal e a HTA é, sem dúvida, o fator de risco que mais contribui para

estes elevados números.

A hipertensão é uma das doenças crónicas com maior repercussão nos órgãos vitais

(coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos), exigindo, por isso, um controlo adequado.

Para além de continuar a investir no diagnóstico de HTA e no melhor controlo da

pressão arterial, é essencial fazer uma abordagem integrada de outros fatores de risco

como o tabagismo, a dislipidemia, a diabetes, o aumento do perímetro abdominal, a

obesidade, o abuso do álcool, o sedentarismo e o stress.

As consultas de vigilância são programadas e realizadas em articulação médico-

enfermeiro de família.

c. População-alvo

Utentes hipertensos identificados: 3 106.

Utentes hipertensos com <65 anos: 1 935.

Prevalência da HTA na população adulta inscrita na USFCO: 31,4%.


44

d. Objetivos

Identificar hipertensos de novo.

Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes hipertensos.


Tratar ou referenciar as situações clínica que necessitem de cuidados especializados.

Reduzir as complicações micro e macrovasculares da hipertensão.

Reduzir a morbilidade e mortalidade por hipertensão.


O QUÊ? Consulta de hipertensão


COMO? Marcação por iniciativa do médico ou do enfermeiro






UTILIZAÇÃO Pelo menos 2 consultas médicas/utente/ano

Pelo menos 1 consulta de enfermagem/utente/ano



Convocar utentes hipertensos identificados e não utilizadores;

Programar sempre as consultas seguintes de vigilância médicas e de

enfermagem;

Realizar consultas oportunisticamente;

Otimizar resultados por cooperação dentro das microequipas médico-

enfermeiro;


45





2013.019.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial com registo de pressão arterial

em cada semestre

2013.020.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial com idade inferior a 65 anos

com pressão arterial inferior a 150/90 mmHg

2013.018.01 Proporção de utentes com hipertensão com pelo menos um registo de IMC nos

últimos 12 meses

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.019.01 75,8 57,20 76 76,5 77 -

2013.020.01 43 51,67 60 60,5 61 60

2013.018.01 89,9 78,36 90 90,5 91 -

h. Carga horária

Tipo de

atividade

Carga horária


Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Consulta

de HTA

6 212 20 2 071 3 106 30 1 553 7 765 5 647


46


Cuidados em situação de descompensação da hipertensão.


47

H. CUIDADOS DE ENFERMAGEM


Enf.ª Maria José Vazão, Enf.ª Emília Luz, Assistente Técnica Paula Alves.

b. Introdução

A cada enfermeiro está atribuída uma lista de utentes a quem assegura cuidados em

articulação com o médico de família.

A atividade de enfermagem inclui consultas para os grupos vulneráveis e de risco,

consulta aberta, cuidados curativos, vacinação e visitas domiciliárias.

As consultas aos grupos vulneráveis e de risco, a vacinação e as visitas domiciliárias

estão descritas em capítulos próprios. Nestes casos o atendimento ao utente é feito,

preferencialmente, pelo enfermeiro de família respetivo, mas poderá ocorrer

intersubstituição por outro profissional.

Este capítulo refere-se ao trabalho em sala de tratamentos.

c. População-alvo

Todos os utentes inscritos na Unidade: 12 414.

d. Objetivos

Garantir cuidados de enfermagem acessíveis e de qualidade a todos os utentes.


48

e. Atividades

O QUÊ? Cuidados de enfermagem

QUEM? Enfermeiros e secretários clínicos; o médico pode ser chamado a intervir por

solicitação do enfermeiro

COMO? Marcação por iniciativa dos utentes, do enfermeiro ou do médico

QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação e para

consulta aberta

ONDE? Sala de tratamentos

DURAÇÃO 15 minutos para enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos

UTILIZAÇÃO Variável




2013.099.01 Taxa de utilização global de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.099.01 - 70,61 69 71 71,5 -



Enfermeiros Secretários Clínicos

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Sala de tratamentos 8 814 15 2 203 8 814 5 734


49


Cuidados em situação de doença aguda.

Administração de terapêutica e realização de tratamentos de enfermagem inadiáveis e

que careçam de continuidade.


50

I. VACINAÇÃO


Enf.ª Ana Filipa Almeida, Dra. Cristina Bastos, Assistente Operacional Pedro Pereira.

b. Introdução

A vacinação permite salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença que qualquer

tratamento médico.

O PNV é universal e gratuito e os seus resultados refletem-se positivamente na saúde

pública. Apenas taxas de cobertura vacinal superiores a 95% garantem imunidade de

grupo e, no caso do tétano, em que a imunidade é individual, só uma cobertura vacinal

de 100% pode evitar novos casos.

Por ser uma atividade transversal a todos os programas está descrita em vários

capítulos deste documento.

c. População-alvo

Todos os utentes inscritos na Unidade: 12 414.

Crianças no 1º ano de vida: 119.

Crianças no 2.º ano de vida: 130.

Crianças com 7 anos: 119.

Jovens com 14 anos: 146.

Adultos com idade igual ou superior a 25 anos: 9 107.

Utentes com 65 ou mais anos: 2 694.


51

d. Objetivos

Reduzir a morbilidade e mortalidade por doenças preveníveis através da vacinação.

Atingir taxas de vacinação superiores a 95% na população das idades chave (1, 2, 7 e

14 anos) de modo a permitir obter imunidade de grupo e nas raparigas entre os 10 e

os 18 anos para a vacina contra o vírus do papiloma humano.

Aumentar a taxa de cobertura da vacinação antitetânica, em que a imunidade é

individual e apenas a cobertura vacinal de 100% pode evitar novos casos.

Aumentar a taxa de cobertura de vacinação antigripal no idosos e doentes crónicos.


O QUÊ? Vacinação


COMO? Marcação por iniciativa dos utentes, dos cuidadores, do médico ou do

enfermeiro



ONDE? Sala de tratamentos e sala de vacinação infantil

DURAÇÃO 15 minutos para enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos

UTILIZAÇÃO De acordo com o PNV


A equipa propõe-se utilizar as seguintes estratégias, entre outras:

Vacinar oportunisticamente;

Convocar utentes para atualização do PNV;

Realizar visitas domiciliárias às crianças e jovens com o PNV em atraso;

Consultar regularmente o Registo Centralizado de Vacinas para conhecer o

estado vacinal de utentes utilizadores de outros serviços de saúde.


52



2013.027.01 Proporção de crianças com 2 anos com PNV totalmente cumprido até ao 2º

aniversário

2013.063.01 Proporção de crianças com 7 anos com consulta médica de vigilância realizada

no intervalo 5; 7 anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário

2013.064.01 Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada

no intervalo 11; 14 e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário

2013.098.01 Proporção de utentes com 25 ou mais anos que têm a vacina antitetânica

atualizada

2013.030.01 Proporção de idosos ou doença crónica com vacina da gripe

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.027.01 89 83,66 95 95,5 96 -

2013.063.01 63,2 60,45 63,5 64 64,5 -

2013.064.01 62,4 52,23 65 65,5 66 65

2013.098.01 62,4 66,36 62,5 63 63,5 -

2013.030.01 - 32,56 38 39 40 -


53


Atividade

Enfermeiro Secretário clínico

Nº utentes Nº

vacinas

Total horas Nº

atendimentos

Total horas

1º A (3x) 113 339 85 339 28

2º A (2x) 124 248 62 248 21

7 A (1x) 76 76 19 76 6

14 A1x) 95 95 24 95 8

25A(1x) 5 737 5 737 1 434 5 737 478

65 a (1X) 1 050 1 050 262 1 032 87


Atualização inadiável do PNV.


54

J. CUIDADOS DOMICILIÁRIOS


Dr.ª Ana Ribeiro, Enf.ª Emília Luz, Assistente Operacional Pedro Pereira.

b. Introdução

Com o aumento da esperança de vida, da prevalência de doenças crónicas

incapacitantes e do número de indivíduos com doença terminal aumenta a

importância da prestação de cuidados no domicílio.

Neste âmbito a equipa propõe-se realizar, em colaboração com outros recursos de

cuidados na comunidade, consultas para promoção de saúde ou prestação de cuidados

médicos e de enfermagem aos utentes com perda de autonomia e que não possam

deslocar-se à USF.

Estes cuidados no domicílio podem ser da iniciativa dos utentes, dos seus cuidadores

ou dos profissionais e são prestados em articulação médico-enfermeiro.

c. População-alvo

Utentes inscritos na Unidade: 12 414.

A equipa assegura este tipo de cuidados a utentes com perda de autonomia

temporária ou permanente, com diversos tipos e graus de dependência, a utentes

acamados e a utentes em situação de doença aguda cuja situação impossibilite ou

contraindique a deslocação à Unidade.

A avaliação médica e de enfermagem para referenciação à RNCCI é outro dos motivos

para visita domiciliária.

Efetuar-se-ão também visitas domiciliárias de promoção de saúde a puérperas e

crianças de risco psicossocial e a crianças e jovens com PNV em atraso.


55

d. Objetivos

Conhecer a situação habitacional e sociofamiliar dos utentes dependentes.

Otimizar a utilização dos recursos de saúde e sociais da comunidade para apoio aos

utentes dependentes e suas famílias.

Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes dependentes.

Apoiar e capacitar os cuidadores.

Referenciar adequada e atempadamente para a RNCCI.

Avaliar e referenciar, quando adequado, puérperas e crianças de risco psicossocial.

Atualizar o PNV de crianças e jovens.

e. Atividades

O QUÊ? Consulta no domicílio


COMO? Marcação por iniciativa dos utentes, dos cuidadores, de instituições da

comunidade, do médico ou do enfermeiro



ONDE? Domicílio



UTILIZAÇÃO Variável

Pelo menos 1 consulta médica/semana




2013.003.01 Taxa de consultas médicas no domicílio por 1 000 inscritos

2013.004.01 Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1 000 inscritos


56

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2015

2013.003.01 16,1 15,46 17 18 19 -

2013.004.01 121,5 105,72 122 100 101 100


Tipo de

atividade

Carga horária


Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

consultas

Minutos Total

horas

Nº

atendimentos

Minutos Total

horas

Consulta

domiciliária

223 60 223 1 241 30 620 1 464 5 122


Cuidados em situação de doença aguda.

Administração de terapêutica e realização de tratamentos de enfermagem inadiáveis e

que careçam de continuidade.


57

V. PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE

a. Responsáveis do programa

Dr.ª Ana Ribeiro, Enf.ª Cristina Dantas e Conselho Técnico constituído pela Dr.ª Maria

João Martins e pela Enf.ª Maria José Vazão.

b. Introdução

O programa de garantia da qualidade visa contribuir para a melhoria contínua do

desempenho das unidades funcionais, através da análise da sua atividade.

Este programa abrange o Plano de Acompanhamento Interno, a avaliação do

desempenho profissional, a avaliação da satisfação dos profissionais e dos utentes e a

análise de sugestões, reclamações e elogios.

O Plano de Acompanhamento Interno encontra-se no Anexo I deste Plano de Ação.

O desempenho dos profissionais é avaliado de acordo com as determinações legais em

vigor (SIADAP).

A satisfação e o burnout dos profissionais são avaliados através de questionários

aplicados anualmente.

A avaliação da satisfação dos utentes é realizada através da aplicação de um

questionário semestral e através da análise das reclamações, sugestões e elogios.

A USF possui livro de reclamações e é, ainda possível ao utente deixar as suas

sugestões na caixa da sala de espera ou no sítio da internet.

Como o conteúdo das sugestões é muito variado, após a sua análise algumas não são

consideradas sugestões propriamente ditas e passam a integrar o grupo das

reclamações e ou o dos elogios.

Da análise destas reclamações, sugestões e elogios resulta a deteção e correção de

conformidades e a apresentação à equipa de propostas de melhorias a implementar.


58

c. População-alvo

Toda a comunidade da unidade funcional, incluindo profissionais, utentes e parceiros.

d. Objetivos

Garantir a qualidade dos cuidados prestados.

Assegurar um ambiente de trabalho saudável e estimulante para os profissionais.


A equipa propõe-se, nomeadamente:

Continuar a elaboração, discussão e aperfeiçoamento dos Manuais de

Procedimentos Organizativos e de Boas Práticas Clínicas;

Desenvolver a implementação do Plano de Acompanhamento Interno;

Estimular a atualização científica dos profissionais, nomeadamente pela seleção

criteriosa dos conteúdos de formação interna;

Promover auditoria internas regulares ao cumprimento dos procedimentos;

Detetar e corrigir não conformidades;

Investir na melhoria da comunicação oral e escrita aos utentes;

Assumir, em intersubstituição, cada utente como se pertencesse à lista

respetiva do profissional;

Ouvir os profissionais e procurar responder às suas necessidades individuais,

sem prejuízo dos interesses do grupo.

Utilizar as sugestões e reclamações dos utentes para otimizar os cuidados

prestados;

Usar sistematicamente o consentimento informado para procedimentos

invasivos;

Analisar trimestralmente e partilhar com a equipa as reclamações, sugestões e

elogios com vista à implementação de melhorias.


59



AVALIAÇÃO SIADAP Proporção de profissionais com a classificação de, pelo menos,

suficiente no SIADAP

SATISFAÇÃO DE UTENTES Proporção de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos

RECLAMAÇÕES N.º de reclamações por ano

ELOGIOS N.º de elogios por ano

SATISFAÇÃO DE

PROFISSIONAIS

Proporção de profissionais satisfeitos ou muito satisfeitos com o

trabalho na equipa

BURNOUT Número de profissionais em risco alto ou moderado de

despersonalização

g. Metas


2013

-

98,4/100

2014

8

2/3

2014 2015 2016 2014

AVALIAÇÃO SIADAP - - 80 83 87 -

SATISFAÇÃO DE UTENTES 98,4/100 98,3/98,4 98 98,2 98,4 -

RECLAMAÇÕES 23 19 15 14 13 -

ELOGIOS 6 18 8 19 20 -

SATISFAÇÃO DE PROFISSIONAIS 2/3 - 2/3 2/3 3/3 -

BURNOUT 8 7 - 5 4 -


60

VI. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA

a. Responsáveis do programa

Conselho Técnico constituído pela Dr.ª Maria João Martins e pela Enf.ª Maria José

Vazão.

b. Introdução

Tudo muda vertiginosamente: as regras, as normas e orientações clínicas, as condições

sociais e económicas, a força conhecida da evidência e a evidência que suporta os

procedimentos preventivos e curativos praticados e, por isso, é essencial investir no

desenvolvimento dos profissionais e na sua formação contínua.

O Plano Integrado de Formação constitui o Anexo II deste Plano de Ação. Dele

constam as necessidades formativas apresentadas pelos diferentes grupos

profissionais no questionário anual e, posteriormente, selecionadas pelo Conselho

Técnico. Em resumo, os secretários clínicos apresentaram necessidades formativas em

PowerPoint, Excel e gestão de conflitos, os enfermeiros em gestão de conflitos, Excel e

monitorização de indicadores através do MIM@uf e os médicos em Planeamento

Familiar, feridas, PowerPoint, Excel e monitorização de indicadores através do

MIM@uf.

A equipa reúne-se semanalmente para discussão de assuntos diversos do serviço e,

nomeadamente incidentes críticos. Ainda, semanalmente, estão previstos 40 minutos

para formação interna destinada a todos os grupos profissionais.

Trimestralmente a equipa reúne-se para discussão dos indicadores de execução e

desenvolvimento de estratégias de melhoria.

A USF é, também, lugar de formação pré e pós graduada em Medicina e Enfermagem.

Acolhe estágios de estudantes de enfermagem do 3.º e 4.º anos da licenciatura e da

especialização, de alunos do 5.º e do 6.º anos da Faculdade de Ciências Médicas de

Lisboa, de Internos do Ano Comum e de Internos do Internato Complementar de

Medicina Geral e Familiar e de Pediatria.


61

Finalmente, a USF terminou o projeto de investigação sobre referenciação a Pediatria

e a Ginecologia com a criação de novos protocolos de articulação com o Hospital de

São Francisco Xavier e planeia apoiar e desenvolver um projeto sobre cuidados de

saúde a diabéticos e pretende dar continuidade ao estudo de qualidade sobre o

atendimento do secretariado clínico realizado há 2 anos.

c. População-alvo

Todo os profissionais da equipa.

d. Objetivos

Melhorar o conhecimento científico e a qualidade técnica dos profissionais da equipa.

Assegurar um ambiente de trabalho estimulante para os profissionais.

Melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos utentes.


A equipa irá desenvolver diversas atividades neste âmbito, nomeadamente:

Revisão sistemática;

Relatos de caso;

Avaliação da qualidade;

Trabalhos de investigação;

Journal Club;

Normas de Orientação Clínica;

Partilha de formações externas.


62



APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Número de apresentações de caráter clínico por ano

FORMAÇÕES EXTERNAS Proporção de formações externas partilhadas com a

equipa

N.º DE INTERNOS DE MGF Número de internos de MGF por ano

Nº DE INTERNOS DE PEDIATRIA Número de internos de pediatria por ano

Nº DE IAC Número de IAC por ano

N.º DE ALUNOS DE MEDICINA Número de alunos de medicina por ano

N.º DE ALUNOS ENFERMAGEM Número de alunos de enfermagem por ano

N.º TRABALHOS

INVESTIGAÇÃO

Número trabalhos de investigação por ano

g. Metas


2013 2014 2014 2015 2016 2014

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 13 12 6 7 8 -

FORMAÇÕES EXTERNAS 40 35 50 55 60 -

N.º DE INTERNOS DE MGF 5 5 5 6 7 -

Nº DE INTERNOS DE PEDIATRIA 1 1 1 2 2 -

Nº DE IAC 3 3 4 4 4 -

N.º DE ALUNOS DE MEDICINA 54 47 56 58 60 -

N.º DE ALUNOS DE ENFERMAGEM 11 6 12 13 14 -

N.º DE TRABALHOS DE INVESTIGAÇÃO 1 5 1 2 2 -


63

ANEXO I: PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 2014-2015

PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO

USF CONDE DE OEIRAS

JUNHO 2014


64

RESPONSÁVEIS__________________________________________________________

Conselho Técnico: Maria João Martins, Maria José Vazão

Colaboração: Ana Carvalho/Sara Nabais,

Ana Lorena/Andreia Castro

Ana Ribeiro/Ana Viegas

TEMA__________________________________________________________________

Insulinoterapia na diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

FUNDAMENTAÇÃO

Em 2012, a prevalência da DM2 diagnosticada na população portuguesa dos

20 aos 79 anos era de 7,3%. Nas Unidades de Saúde Familiares (USF) este valor era de

6,5% e havia 24,4 % de diabéticos com HbA1c registadas com valores superiores a 8%1.

A hiperglicemia crónica que caracteriza a DM2 é um dos fatores responsáveis

pelo desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, pela redução

da esperança e qualidade de vida e por um aumento dos custos em saúde2.

A insulina deve ser considerada no tratamento:

- Dos doentes recém-diagnosticados marcadamente sintomáticos e/ou com glicemias

elevadas (300-350 mg/dl) ou HbA1c (10-12%);

- Dos doentes em que a terapêutica não farmacológica associada aos antidiabéticos

orais (ADO) não foi suficiente para uma adequada compensação metabólica2.

No tratamento farmacológico da DM2, a insulina comparativamente

aos restantes fármacos hipoglicemiantes, é o fármaco mais potente2.

1 Diabetes – Factos e Números 2013. Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes.

2 Direção-Geral da Saúde: Norma nº 025/2011 de 29/09/2011 atualizada a 27/01/2014.


65

Recomenda-se que a insulina deva ser obrigatoriamente considerada após

terapêutica tripla com ADO. Nos casos de terapêutica dupla ou até de monoterapia

com ADO, a insulina deverá ser considerada de acordo com a situação clínica2.

Os doentes com uma HbA1c basal elevada (≥9,0%) têm uma reduzida

probabilidade de atingirem o objetivo terapêutico em monoterapia, pelo que pode

justificar-se principiar a terapêutica com uma combinação de 2 ADO ou com insulina3.

Apesar da administração de insulina ter o potencial de alcançar as reduções

mais significativas no controlo glicémico, o início de insulinoterapia requer mais

recursos, mais tempo e mais esforço dos cuidadores e dos doentes do que

o tratamento com ADO.

Por outro lado, vários estudos demonstraram que os médicos iniciam insulina

em menos de metade dos doentes com controlo glicémico desadequado com ADO, um

fenómeno designado “inércia clínica”4.

A SITUAÇÃO NA USF CONDE DE OEIRAS

A USF Conde de Oeiras tinha, em 2013, uma prevalência de DM2 diagnosticada

de 6,5%5.

Entre os diabéticos 76 tinham HbA1c≥9%, mas apenas 21 estavam

insulinotratados6.

Desta avaliação, emergiu a necessidade de implementação e avaliação da

eficácia de medidas corretivas neste âmbito, pelo que nos propomos à realização do

presente Plano de Acompanhamento Interno.

A recente mudança na constituição do Conselho Técnico e a necessidade de

atender à elaboração do Relatório de Atividades e do Plano de Ação e à atualização do

Regulamento Interno, levaram a um atraso na redação do presente documento, pelo

que a sua operacionalização se estenderá ao próximo ano.

3 Direção-Geral da Saúde: Norma nº 052/2011 de 27/12/2011 atualizada a 10/12/2013.

4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1829438/.

5 USF Conde de Oeiras – Relatório de Atividades 2013.

6 MIM@UF dezembro 2013.


66

OBJETIVOS GERAIS

Objetivos Gerais • Otimizar o tratamento dos utentes com DM

• Obter ganhos em saúde ao contribuir para a diminuição

das complicações micro e macrovasculares da DM

• Estimular o trabalho em equipa

Objectivos Específicos [2014]

Objetivos Específicos [2015]

• Identificar os diabéticos a quem foi introduzida

“de novo” insulinoterapia.

• Identificar os diabéticos com “mau controlo glicémico”

• Capacitar os utentes em insulinoterapia

Objetivos Específicos [2014]

Identificar os diabéticos insulinotratados

Identificar os diabéticos com “mau controlo glicémico”*

Identificar os diabéticos que potencialmente beneficiariam

da introdução de insulinoterapia

Atualizar os conceitos teóricos de enfermeiros e médicos

Melhorar os conhecimentos práticos de enfermeiros e médicos

*Na metodologia é definido o conceito aqui designado como mau controlo glicémico.


67

METODOLOGIA_________________________________________________________

População-alvo

Utentes da USF Conde Oeiras com o diagnóstico de DM2, de ambos os sexos,

com idades entre os 20 e os 79 anos, não grávidas.

Tempo de estudo

De Junho de 2014 a Dezembro de 2015.

Operacionalização em 2014

1.

Ação Identificar os utentes com idades entre os 20 e os 79 anos inclusive,

não grávidas, com o diagnóstico de DM2.

Destinatário Enfermeiros

Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2014.

Prazo Em Junho de 2014.

2.

Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 insulinotratados

Destinatário Médicos

Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2014 e/ou consulta dos

registos clínicos realizados até 30 de Junho de 2014

Prazo De Julho a Setembro de 2014


68

3.

Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 com mau controlo

glicémico, isto é, com HbA1c≥ 9%.



registos clínicos realizados até 30 de Junho de 2014.

Considerar a Hb1ac mais recente.

Prazo De Julho a Setembro de 2014.

4.

Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 com HbA1c≥ 9% e sem

elevado risco de hipoglicemia, nomeadamente utentes alcoólicos, com

diminuição significativa das funções cognitivas ou incapazes de fazerem

autovigilância da glicemia.


Método Através de consulta dos registos clínicos realizados até 30 de Junho de

2014

Prazo De Julho a Setembro de 2014.

5.

Ação Receber formação específica em insulinoterapia

Destinatário Enfermeiros e médicos

Método 1. Através de 4 sessões teóricas e de resolução de casos clínicos, ministradas por formadores internos e/ou externos

2. Através de 2 sessões de treino prático de utilização dos dispositivos de insulinoterapia (canetas, agulhas) e de autovigilância (aparelhos, lancetas e tiras-teste)

Prazo De Outubro a Novembro de 2014


69

6.

Ação Receber aconselhamento na introdução de insulinoterapia

Destinatário Enfermeiros e Médicos

Método Realização de discussão em grupo de qualquer caso clínico para início

de insulinoterapia, se solicitado

Prazo De Outubro a Novembro de 2014

7.

Ação Avaliar a formação específica em insulinoterapia


Método Através da aplicação de questionários prévios às 6 sessões de formação

e de questionário aplicado 1 mês após o fim da formação

Prazo De Outubro a Dezembro de 2014

Operacionalização em 2015

1.

Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 insulinotratados “de

novo”




Prazo De Julho a Setembro de 2015


70

2.

Acção Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 com mau controlo

glicémico, isto é, com HbA1c≥ 9%.




Prazo De Julho a Setembro 2015.

3.

Ação Capacitar os utentes em insulinoterapia.

Destinatário Secretários clínicos, enfermeiros e médicos

Método 1. Convocatória telefónica para 3 sessões de grupo a todos os utentes com DM2 insulinotratados ou aos seus cuidadores

2. Treino de 2 diabéticos como formadores para as sessões de grupo/partilha

3. Dinamização de 3 sessões de grupo/partilha sobre insulinoterapia com os utentes que responderem à convocatória

Prazo De Outubro a Dezembro de 2015

4.

Ação Avaliar a eficácia do Plano de Acompanhamento Interno.


Método Através da identificação dos utentes com o diagnóstico de DM2 com

mau controlo glicémico nas listagens do MIM@UF de Dezembro de

2015 e/ou consulta dos registos clínicos realizados até 31 de Dezembro

de 2015.

Prazo Em Dezembro de 2015


71

RESULTADOS____________________________________________________________

Os resultados constarão dos Relatórios de Atividades de 2014 e 2015.


72

ANEXO II: PLANO INTEGRADO DE FORMAÇÃO 2015

Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Agrupamento de Centros de Saúde de Lisboa Ocidental e Oeiras

PLANO INTEGRADO DE FORMAÇÃO 2015

Unidade de Saúde Familiar Conde de Oeiras

Oeiras, 12 de janeiro de 2015


73

INTRODUÇÃO

O Conselho Técnico é responsável pela elaboração deste Plano Integrado de Formação

e deverá zelar pelo seu cumprimento.

Parece-nos insuficiente a estratégia formativa que a equipa tem adotado,

reconhecendo que, em parte, isso se deve a circunstâncias organizativas adversas que

marcaram os últimos dois anos, nomeadamente ao nível da estabilidade dos grupos

profissionais.

Outra questão importante, neste âmbito, é o número crescente de formandos na USF,

nomeadamente internos de Medicina Geral e Familiar, e a necessidade de atender às

suas necessidades formativas.

NECESSIDADES FORMATIVAS

Em novembro de 2014 foi entregue aos profissionais o questionário anual sobre

necessidades formativas. Das respostas conclui-se que:

4 Secretários clínicos apresentaram necessidades formativas coincidindo nas

escolhas de apresentações em PowerPoint, trabalho em Excel e gestão de

conflitos.

6 Enfermeiros apresentaram necessidades formativas, sendo as mais apontadas a

gestão de conflitos, o trabalho em Excel e a monitorização de indicadores através

do MIM@uf.

5 Médicos apresentaram necessidades formativas com dispersão pelos temas de

Planeamento Familiar, feridas, apresentações em PowerPoint, trabalhos em Excel e

monitorização de indicadores através do MIM@uf.

Iremos dar prioridade à formação nestas áreas.

Para que o Plano de Formação possa ser, realmente, útil, é necessária a participação

de todos os profissionais no questionário anual de levantamento das necessidades

formativas e maior especificidade nos temas apontados.


74

FORMAÇÃO INTERNA

Propomo-nos aumentar o tempo para formação interna, distribuindo-o por dois

momentos semanais:

10 Minutos para partilha e discussão de formação externa, incidentes críticos,

conflitos, questões éticas ou formas de atuação, quinzenalmente, das 13:00 às

13:10, na reunião semanal de quarta-feira, em alternância com;

10 Minutos para uma apresentação do tipo Journal Club, quinzenalmente, das

13:00 às 13:10, na reunião semanal de quarta-feira;

30 minutos, à sexta-feira das 15:00 às 15:30, para apresentação e discussão de

NOC da DGS, revisões de tema, casos clínicos ou projetos e trabalhos de

investigação.

O Conselho Técnico assegurará formação interna em Excel e monitorização de

indicadores através do MIM@uf.

Aguardamos, ainda, para todos os grupos profissionais, formação em suporte básico

de vida e em controlo de infeção, da iniciativa do ACES ou, em alternativa, por

patrocínio externo.

PARTILHA DE FORMAÇÕES EXTERNAS

Como consta do Regulamento Interno da USF, os profissionais que beneficiarem de

formações externas deverão partilhar o essencial dessas aprendizagens com o resto da

equipa, preferencialmente na quarta-feira disponível mais próxima.

Será dada prioridade à formação externa nas áreas apontadas como prioritárias pelos

profissionais.

TRABALHOS DE INVESTIGAÇÃO E/OU DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE

A equipa deverá manter a apresentação de um projeto de investigação e/ou a

realização de um trabalho de investigação e/ou de avaliação da qualidade por ano.


75

CARGA HORÁRIA

A carga horária semanal para formação interna para todos os profissionais será de 40

minutos semanais.

A carga horária para formação externa será a solicitada pelos profissionais,

respeitando os limites legais, a equidade dentro da equipa e a garantia de

continuidade de prestação de cuidados.

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