Centro de Estudios Avanzados

Carretera Panamericana, km 11, Altos de Pipe Telf. (0212) 5041765

Apdo. 20632, Fax: 5041130- Cd. Postal, 1020-A www.cea.ivic.gob.ve

SOLICITUD DE INGRESO PARA

ESTUDIANTES, TCNICOS Y PROFESIONALES EN ENTRENAMIENTO

A. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

No. CEDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE:

DIRECCIN:

TELFONO:

FOTO

CELULAR:

LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: NACIONALIDAD ACTUAL:

SEXO ESTADO CIVIL INGRESO FAMILIAR GENERAL:

CORREO ELECTRNICO: RIF:

F M S C V D

NIVEL INSTITUCION ESPECIALIDAD FECHA GRADUADO AOS/SEM. CURSADOS

SI NO

MEDIA

DESDE:

HASTA:

SUPERIOR

DESDE:

HASTA:

POSTGRADO

DESDE:

HASTA:

OTROS ESTUDIOS

DESDE:

HASTA:

IDIOMAS (INDIQUE B=BIEN, R=REGULAR, P=POCO): INGLES FRANCES OTRO (ESPECIFIQUE):

CATEGORIA A LA CUAL POSTULA: ESTUDIANTE TECNICO PROFESIONAL

PERIODO DISPONIBLE: DESDE:__________ HASTA:__________

CENTRO O DEPARTAMENTO: LABORATORIO:

TUTOR: SOLICITA RESIDENCIA EN EL IVIC? SI NO

ESTA BECADO POR ALGUNA INSTITUCION?: SI NO

ESPECIFIQUE:

LUGAR

FECHA

FIRMA

B. PARA USO DEL TUTOR

APELLIDOS Y NOMBRES:

No. CEDULA DE IDENTIDAD: CENTRO O DEPARTAMENTO:

LABORATORIO:

EXTENSIN: PERIODO DE ENTRENAMIENTO: DESDE: HASTA:

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL TUTOR: FECHA: CONFORME DEL JEFE DE LABORATORIO:

NOMBRE JEFE DEL CENTRO:

CONFORME: FECHA:

C. SOLO PARA USO DEL CEA

TRAMITADO EN LA UNIDAD DE ADMISION POR:

FECHAS: FIRMA:

APROBACION COORDINACION:

FECHAS: FIRMA:

OBSERVACIONES:

APROBACION DEL DECANATO PARA PROFESIONALES:

FECHAS: FIRMA:

OBSERVACIONES:

DATOS DE ADMISION: I.E.: X: RA:

ANEXAR A ESTA PLANILLA LOS SIGUIENTES RECAUDOS:

2 FOTOS TAMAO CARNET

NOTAS Y CONSTANCIA DE ESTUDIO

CURRICULUM VITAE (CON SOPORTES)

COPIA DE C.I. Y DE RIF. ACTUALIZADO

PARA PROFESIONALES Y TCNICOS: COPIA DEL TTULO Y ENCUESTA