Planificación de recursos humanos y reformas del sector salud*...experiencias de primera mano,...

Planificacioacuten de recursos humanos y reformas del sector salud

Dr Pedro E Brito Q1 Dra Moacutenica Padilla1 y Dr Feacutelix Riacutegoli1

DeCS PLANIFICACION SANITARIA PLANIFICACION EN SALUD RECURSOS HUMANOS EN SALUD EDUCACION EN SALUDrecursos humanos AMERICA LATINA

En los debates actuales relacionados con las reformas sectoriales es infrecuente escuchar referencias a la planificacioacuten sanitaria Es curioso que esto suceda en entornos institucionales donde vienen primando enfoques de mercado para la redefinicioacuten de las relaciones entre agentes o entre funciones de los sistemas de salud ya que la teoriacutea vigente (incluyendo cierta teoriacutea econoacutemica) indica que ante mercados imperfectos como los que nos ocupan se debiera intervenir mediante regulaciones y planificacioacuten

Es maacutes infrecuente auacuten encontrar referencias o informes de experiencias que esteacuten referidas a la planificacioacuten de los recursos humanos Esto no debiera llamar la atencioacuten considerando que las cuestiones o problemas de los recursos humanos de salud no han encontrado un lugar visible en las estrateacutegicas agendas ni en el discurso de quienes toman las decisiones en las reformas Y ha sido de esta manera como ha ocurrido en los uacuteltimos diez antildeos de reformas Aunque pareciera que ahora en muchos paiacuteses la situacioacuten de negligencia de este importante tema tiende a cambiar como un imperativo maacutes de la terca realidad

La planificacioacuten de los recursos humanos fue una funcioacuten consistente e importante en la mayoriacutea de Ministerios de Salud de la Ameacutericas al tiempo que una liacutenea de cooperacioacuten importante de la OPSOMS desde los antildeos sesenta hasta inicios de los ochenta Al tiempo que el debate sobre la planificacioacuten sanitaria y de los recursos humanos se polarizaba entre planificacioacuten normativa y planificacioacuten estrateacutegica la prioridad de la funcioacuten planificadora en las organizaciones de salud se fue diluyendo hasta casi desaparecer del lenguaje cotidiano de dirigentes y gerentes sectoriales Sin embargo persistieron algunas praacutecticas derivadas de la planificacioacuten Es decir aunque el discurso dominante no la incluya en los paiacuteses hay una planificacioacuten realmente existente que vale la pena considerar

A despecho de la ausencia de la palabra planificacioacuten en los discursos reformistas en la praacutectica de la cooperacioacuten teacutecnica internacional de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud las demandas por informacioacuten sobre normas o recomendaciones internacionales (recomendaciones) referidas a proporcioacuten de determinadas categoriacuteas profesionales por poblacioacuten o por nuacutemero de camas o sobre la relacioacuten entre dos categoriacuteas profesionales (meacutedicos y enfermeras) en un determinado nivel de atencioacuten o maacutes frecuente auacuten por meacutetodos y teacutecnicas para calcular dotaciones ideales para establecimientos sanitarios o redes de servicios

Es que un dato relevante de la realidad del campo de los recursos humanos en Ameacuterica Latina es la persistencia o agravamiento de problemas de disponibilidad distribucioacuten y estructura de la fuerza de trabajo en salud en casi todos por no decir todos los paiacuteses Es decir la persistencia de problemas tiacutepicos de la planificacioacuten de recursos humanos1 A estos viejos problemas se agregan otros derivados del contexto sanitario

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(incluidas las limitaciones de recursos para la operacioacuten y funcionamiento de los sistemas de salud) de los cambios sectoriales en curso (en el financiamiento o la estructura) o de los cambios en los modos de regulacioacuten laboral (algunos de ellos de alcance supra-sectorial) o se incorporan nuevas condiciones o situaciones consecuencia de objetivos sectoriales (cambios en los modelos de atencioacuten en modelos de gestioacuten programas de mejoriacutea de la calidad mejoriacutea de la productividad etc) Esta compleja problemaacutetica obliga a redefinir el rol el lugar y el alcance de las funciones sustantivas que expresan e instrumentan la intervencioacuten tanto del estado como de la sociedad civil en el campo de los recursos humanos entre ellas la planificacioacuten de recursos humanos ahora indisolublemente ligada a la regulacioacuten y la gerencia y en funcioacuten de las poliacuteticas de recursos humanos

El presente artiacuteculo se conforma de un conjunto de reflexiones debates y resentildeas de experiencias de primera mano vividos en la praacutectica de la cooperacioacuten teacutecnica internacional de la OPSOMS sobre el desarrollo de recursos humanos en los diez antildeos pasados de reformas sectoriales tomando como eje de esas reflexiones las peripecias de la planificacioacuten de recursos humanos las maacutes poleacutemica de las intervenciones estrateacutegicas en este campo

REFORMAS SECTORIALES Y RECURSOS HUMANOS DE SALUD

La compleja y nada armoniosa relacioacuten entre reformas sectoriales y desarrollo de recursos humanos de salud estaacute llena de paradojas Una de ellas se refiere a que a pesar de la ausencia de las cuestiones del personal de salud en las agendas y discursos poliacuteticos de las reformas eacutestas han producido importantes cambio con impactos significativos en el conjunto del campo de los recursos humanos como se podraacute observar a continuacioacuten En otras palabras las reformas sectoriales han sido de facto profundas reformas del orden laboral vigente e el sector en la regioacuten2

Para analizar el impacto de las reformas sectoriales sobre los trabajadores y su desempentildeo se necesita un marco de referencia que va maacutes allaacute de la institucionalidad del sector de la salud Asiacute cobran relevancia las reformas del estado y en la administracioacuten puacuteblica tanto por la reduccioacuten del personal (downsizing) que se llevoacute a cabo en muchos paiacuteses como por los cambios normativos que abren paso entre otras posibilidades a modos flexibles de empleo (puacuteblico y privado) Tambieacuten es importante tener en cuenta los cambios en la situacioacuten y en las normas generales de empleo de las economiacuteas nacionales configuradas por las llamadas reformas laborales asiacute como las reformas de los sistemas educacionales de manera especial las que afectan los niveles secundario y terciario

Durante los antildeos noventa de manera geneacuterica los paiacuteses de Ameacuterica Latina y el Caribe recuperaron parte de su dinamismo econoacutemico Aunque continuaba un alto nivel de desempleo habiacutea una tendencia a recuperar el trabajo un mayor nuacutemero de mujeres se incorporaba al mercado laboral y millones de personas seguiacutean migrando hacia las ciudades Sin embargo los salarios seguiacutean siendo bajos y desiguales y la pobreza seguiacutea en aumento Algunos de los adelantos logrados a principios del decenio estaban en peligro

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En ese marco los mercados laborales en la Regioacuten manifestaban cinco tendencias

bull De formales a informales durante los uacuteltimos antildeos el trabajo informal ha aumentado en casi todos los paiacuteses de la Regioacuten llegando en algunos de ellos a constituir 85 del empleo global De cada 10 nuevos puestos de trabajo creados en los uacuteltimos 20 antildeos ocho han pertenecido al sector no estructurado de la economiacutea3

bull De bienes a servicios ochenta por ciento de los nuevos empleos se han creado en el sector de los servicios que es el menos afectado por la competencia externa Aunque la expansioacuten del empleo puacuteblico en el campo de la salud se ha detenido en la mayoriacutea de los paiacuteses el Estado sigue siendo una fuente de empleo importante en Ameacuterica Latina

bull De baja a alta calificacioacuten a diferencia de lo observado en las uacuteltimas deacutecadas actualmente se aprecia una mayor demanda de mano de obra calificada Ello obedece a la orientacioacuten de los procesos productivos hacia el ajuste de costos y hacia una mayor eficiencia mediante el incremento de la productividad4

bull Hacia una mayor flexibilidad en las relaciones individuales de trabajo se aprecia un aumento de las formas atiacutepicas de contratacioacuten que va de la mano con la tendencia a la inestabilidad de dichas modalidades contractuales

bull Hacia la autorregulacioacuten de las relaciones colectivas existe la tendencia a retirar de manos del Estado la regulacioacuten de los mercados de trabajo pero como no se ha dado la esperada autorregulacioacuten el Estado estaacute ausente no se regula y a la vez se generan maacutes distorsiones e inestabilidad

Tambieacuten deben tenerse en cuenta las reformas educacionales promovidas en muchos paiacuteses Los cambios de regulacioacuten en torno a la apertura de escuelas y programas de educacioacuten en materia de salud las reformas en la educacioacuten superior (en algunos casos mediante nuevas leyes universitarias) y las nuevas relaciones entre el Estado y la universidad puacuteblica (que apuntan a redefinir el financiamiento y la funcioacuten de la institucioacuten en la sociedad y en la economiacutea) han generado cambios importantes en la poliacutetica educacional y en la gestioacuten institucional que afectan a la formacioacuten profesional y teacutecnica

Dentro del propio sector de la salud algunos procesos incluidos en las reformas han contribuido a cambiar las condiciones y las relaciones laborales en los servicios de salud El cuadro 1 intenta ilustrar los procesos reformistas y los cambios que provocan

Tabla 1 Impacto de las reformas sobre el desempentildeo del personal de salud

Aspectos principales de las reformas Implicaciones para el trabajo del personal

Descentralizacioacuten Mayor resolucioacuten

Cambios en los ministerios funciones y estructuras Nuevas funciones y aacutereas de competencia

Exigencia de mayor calidad y productividad

Cambios en el financiamiento y en los sistemas de pago

Cambios en la organizacioacuten del trabajo y conformacioacuten de equipos

Nuevas modalidades de gestioacuten externalizacioacuten o Nuevas formas contratacioacuten

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contratacioacuten de terceros compra de servicios autonomiacutea de servicios etceacutetera

Eacutenfasis en el desempentildeo y su evaluacioacuten

Cambios en los sistemas de incentivos

Regulacioacuten de los procesos de desarrollo de recursos humanos

Cambios en los modelos de atencioacuten tanto en sus aspectos baacutesicos como en su complejidad

Extensioacuten de la cobertura

Fuente Programa de Desarrollo de Recursos Humanos OPS 1999

Cabe ahora destacar algunos puntos criacuteticos que permiten caracterizar la dinaacutemica social e institucional generada como consecuencia de los cambios en los sistemas de atencioacuten

En primer lugar la existencia de actores sociales e intereses comparativos muacuteltiples dinaacutemicos y conflictivos exige un proceso muy complejo de construccioacuten de consensos y acuerdos como base para las poliacuteticas y la planificacioacuten en torno al personal En segundo lugar se tiende a poner en tela de juicio las ideas fundamentales sobre el personal y su trabajo intentaacutendose sustituirlas por visiones sociales e institucionales integrales En ello hay expresiones de visiones poliacuteticas que reivindican el derecho a la salud (reconocieacutendose que son ciudadanos tanto el personal como la poblacioacuten usuaria) y ecos de nuevos paradigmas organizacionales basados en el capital humano y en el papel del conocimiento como fuerza productiva

En tercer lugar actualmente se tiende a mirar con ojos criacuteticos los estilos de gestioacuten del personal y educacioacuten vigentes en los sistemas de servicios de salud Estaacuten apareciendo1) un nuevo enfoque de la gestioacuten con una visioacuten estrateacutegica que revalora la planificacioacuten y la construccioacuten de intervenciones de manera participativa seguacuten la realidad local 2) un estilo de gestioacuten de personal que subordina lo administrativo y subraya la organizacioacuten las relaciones sociales e institucionales y las cuestiones de poder y 3) en lo referente a la educacioacuten del personal se tiende a negar la mera capacitacioacuten reproductora vertical y centralista y se promueve su sustitucioacuten por una praacutectica educacional basada en la premisa del trabajo como factor y espacio educativo en el aprendizaje de adultos en el constructivismo cognoscitivo y en la buacutesqueda activa de aprendizajes significativos sobre la base del rescate del saber y la experiencia del trabajador o aprendiz

Pese a estas sentildeales de cambio en muchos servicios sigue habiendo condiciones y praacutecticas obsoletas riacutegidas y poco eficaces Persiste la escasez de informacioacuten oportuna y de calidad para la toma de decisiones en materia de personal ademaacutes de poco profesionalismo entre los responsables de la gestioacuten de los recursos humanos terreno restringido a las jefaturas de personal en vez de ser funcioacuten de la direccioacuten del servicio

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SIGUE HABIENDO UNA GESTIOacuteN BASADA EN UNA PRAacuteCTICA EXCLUSIVAMENTE ADMINISTRATIVA

La educacioacuten superior y teacutecnica de profesionales de Salud tambieacuten ha sido y sigue siendo objeto de cambios muy importantes en este periacuteodo de reformas sectoriales El viejo problema de la inadecuacioacuten de la formacioacuten frente a las necesidades poblacionales y de los servicios (derivado de la vigencia de un modelo educacional biomeacutedico recuperativo centrado en la enfermedad y orientada a una praacutectica especializada) sigue siendo todaviacutea el maacutes importante Modelo que es refractario tanto a cambios curriculares como a iniciativas de integracioacuten docente-asistencial y que se traduce entre otras situaciones en un divorcio-y no siempre buenas relaciones-entre escuelas y servicios A esta condicioacuten cuasi estructural se han agregado otras cuestiones o novedosas manifestaciones de las viejas cuestiones derivadas de nuevas visiones educacionales de nuevas necesidades del sistema de salud y de nuevas posiciones de los actores sobre todo del Estado

Los cambios en los modelos de atencioacuten no han encontrado una respuesta adecuada y oportuna en la formacioacuten de los recursos humanos Las razones tienen que ver con lo que se afirmaba en el paacuterrafo anterior pero tambieacuten con las resistencias de las corporaciones profesionales la escasez de incentivos y en la debilidad o ausencia de poliacuteticas de salud que de manera clara y efectiva definan y desarrollen un determinado modelo de atencioacuten Hay excepciones y tal vez la maacutes reciente amplia y notoria en Ameacuterica Latina sea la de Brasil y su poliacutetica de fortalecimiento del nivel baacutesico de atencioacuten y la expansioacuten de la estrategia del programa de salud de la familia En este caso el impacto sobre la formacioacuten de recursos humanos ha sido muy significativa En otros paiacuteses se pueden encontrar poliacuteticas sisteacutemicas o institucionales (en la Seguridad Social por ejemplo) de cambio en los modelos de atencioacuten sin que haya existido una consistente respuesta del sistema formador

Las reformas sectoriales han impulsado tambieacuten cambios muy importantes en la gestioacuten de los servicios al amparo e impulso de procesos de descentralizacioacuten Dichos cambios que comprenden lo econoacutemico-financiero los recursos humanos y la propia organizacioacuten y prestacioacuten de servicios impactan la gestioacuten del personal los mercados de trabajo y el propio desarrollo del personal Sin embargo en la dimensioacuten organizacional o de redes de servicios la progresiva introduccioacuten de praacutecticas de atencioacuten gerenciada en muchos paiacuteses y no soacutelo en los servicios privados tiende a cambiar la orientacioacuten las condiciones de la praacutectica y los resultados de la atencioacuten que el personal brinda a la poblacioacuten Es difiacutecil hallar en los programas educacionales contenidos y experiencias que tengan que ver con estos importantes cambios en los servicios

Se asiste a una demanda general y creciente por mejorar la calidad de la formacioacuten y la capacitacioacuten del personal que en muchos casos se asocia a procesos de regulacioacuten especiacuteficamente de acreditacioacuten de escuelas y programas educacionales Hay razones de peso de un lado ha existido un progresivo deterioro en muchas instituciones educacionales de las condiciones en las que se desarrolla la praacutectica educativa (por varias razones limitacioacuten de recursos crisis institucionales fluctuaciones de los mercados de trabajo etc) De otro lado se han promovido en algunos paiacuteses procesos de desregulacioacuten de la educacioacuten superior y teacutecnica que no han sido acompantildeados de los imprescindibles controles de las autoridades sanitarias o educativas La cuestioacuten de la

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calidad (con su correlato regulatorio) no se restringe a la educacioacuten de pregrado o de calificacioacuten teacutecnica es tambieacuten un problema en el posgrado y nos remite a la compleja cuestioacuten de las residencias la especializacioacuten y la educacioacuten permanente y continuada asiacute como a la educacioacuten en Salud Puacuteblica

Hay otras condiciones y situaciones que estaacuten cambiando el panorama de la educacioacuten profesional y teacutecnica como son los cambios de paradigmas educacionales y las nuevas posibilidades tecnoloacutegicas que estaacuten innovando las praacutecticas tradicionales procesos de internacionalizacioacuten de los procesos educacionales y laborales etc que deberaacuten ser enfrentados maacutes temprano que tarde Sin embargo la resentildea realizada bastaraacute para ilustrar la complejidad y el dinamismo del campo de recursos humanos complejidad y dinamismo que determinan las posibilidades y liacutemites de la planificacioacuten de los recursos humanos en los actuales momentos

REFORMAS MERCADOS Y PLANIFICACIOacuteN

Es ya reconocido que las reformas sectoriales en los primeros diez antildeos de su vigencia (las denominadas reformas de primera generacioacuten) en la mayoriacutea de paiacuteses se concentraron en los cambios de la estructura del sistema (descentralizacioacuten) del financiamiento en la redefinicioacuten de las responsabilidades y funciones del Estado en Salud la separacioacuten de funciones la apertura de mercados en salud cambios en los modelos de gestioacuten y la privatizacioacuten de servicios de salud Los cambios del modelo de atencioacuten la Salud Puacuteblica y el desarrollo de recursos humanos quedaron como asignaturas pendientes excluidas de las agendas estrateacutegicas de quienes tomaron las decisiones acerca de estos cambios muchos de ellos ajenos a los valores y fines del sector de la Salud

La redefinicioacuten de las funciones de los ministerios y secretarias nacionales de Salud se dio en un marco de tensiones entre la perspectiva subsidiaria neoliberal y una reivindicacioacuten de rol rector de las instancias de gobierno que se responsabiliza por la garantiacutea de la salud ciudadana y el desempentildeo de funciones esenciales de la Salud Puacuteblica En esa conflictiva dinaacutemica institucional los ministerios y secretariacuteas se transformaron buscando ser maacutes efectivos aunque maacutes ligeros (downsizing mediante) y flexibles objetivo no siempre alcanzado

Ahora mirando hacia atraacutes a tenor de los cambios que se han producido en el campo del personal se percibe con claridad que las reformas sectoriales fueron en gran medida reformas de facto de las estructuras y procesos de recursos humanos sobre todo en el orden laboral en el que se dio un radical cambio del modo de regulacioacuten del trabajo De manera concurrente a los cambios mencionados se aprecia tambieacuten que desaparecieron o quedaron reducidas a una expresioacuten teacutecnica y poliacutetica simboacutelica las instancias del gobierno que se dedicaban de manera limitada a las poliacuteticas planificacioacuten y regulacioacuten de los recursos humanos de salud Sin embargo los sistemas de carrera funcionaria (servicio civil en algunos paiacuteses) se mantuvieron por lo general imperturbables aunque por lo general no significaron un obstaacuteculo a la flexibilidad de los contratos de trabajo

Como sucedioacute con estructuras y organizaciones de otros campos (como Salud Puacuteblica por ejemplo) que quedaron disfuncionales u obsoletas a los objetivos del campo sisteacutemico en Salud sus funciones fueron asumidas sustituidas o duplicadas por cierto

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en mejores condiciones de infraestructura y de remuneracioacuten por las unidades ad-hoc generadas por los proyectos de apoyo a las reformas (a instancias de los organismos internacionales de financiamiento) hayan sido de inversioacuten o de desarrollo institucional

Se podriacutea decir sin ser aventureros que los proyectos de apoyo a las reformas por lo menos en el campo de recursos humanos se hicieron cargo de las funciones de intervencioacuten estrateacutegica (planificacioacuten regulacioacuten y gestioacuten de los recursos humanos) que antes se adjudicaban a las direcciones o departamentos de recursos humanos aunque ya no maacutes con la finalidad de orientar y desarrollar el personal necesario a los fines del sistema sino a los objetivos limitados de sus respectivos proyectos El campo de los recursos humanos quedoacute fragmentado en dos dimensiones de una lado la de los tradicionales agentes institucionales y de otro la de los proyectos de apoyo a las reformas que no siempre coincidieron Ello explica los frecuentes conflictos entre las corporaciones profesionales y los sindicatos sectoriales (en general excluidos de las decisiones sobre los proyectos) y las dirigencias sectoriales identificadas con las reformas Este movimiento de reestructuracioacuten del poder al interior de ministerios y secretarias afectoacute significativamente su legitimidad y su capacidad de intervencioacuten efectiva (la rectoriacutea) en este campo sectorial

Por ello en un contexto sectorial en que se alteroacute la estructura y dinaacutemica sectorial de maacuteximo protagonismo y dependencia estatal para ser sustituida por un orden mercantil competitivo descentralizado interrelacionado y poco regulado las posibilidades y capacidades de orientar el campo de recursos humanos fueron muy deacutebiles o inexistentes Por varios costosos antildeos el estado estuvo ausente de intervenir estrateacutegicamente en el campo de recursos humanos y en muchos paiacuteses auacuten sigue ausente Muchos de los problemas identificados en el apartado previo se explican en buena parte por esta ausencia

En ese marco la funcioacuten de planificacioacuten de recursos humanos realmente existente fue de las maacutes afectadas ya que casi desaparecioacute Pareciera que primoacute la razoacuten de que doacutende se confiaba al mercado las decisiones sobre disponibilidad de personal la orientacioacuten y dinaacutemica de la formacioacuten de pre y postgrado y del empleo era innecesaria la planificacioacuten Maacutes auacuten si se trataba de una funcioacuten que poco habiacutea mostrado en efectividad y eficacia como se veraacute luego Pero tambieacuten estuvieron ausentes las poliacuteticas de recursos humanos la regulacioacuten se fue redefiniendo lentamente y la gestioacuten de recursos humanos se enfrentaba a un cambio copernicano derivado de exigencias de la descentralizacioacuten y los cambios del orden regulatorio laboral Difiacuteciles fueron los tiempos de la primera generacioacuten de reformas para el desarrollo del recurso maacutes valioso que poseen las organizaciones de salud

LA PLANIFICACIOacuteN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN PERSPECTIVA

En este apartado se haraacute una breve revisioacuten histoacuterica de la experiencia de planificacioacuten de recursos humanos de salud seguacuten se vivioacute desde la cooperacioacuten teacutecnica de la OPSOMS A continuacioacuten se revisaraacute la bibliografiacutea existente sobre este tema referida principalmente a paiacuteses desarrollados Es muy escasa la referencia a la experiencia latinoamericana

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La OPS ha acompantildeado paso a paso los procesos planificadores de salud y de personal en los paiacuteses de la Regioacuten Los antildeos sesenta y setenta fueron testigos de los estudios nacionales (Peruacute Chile Colombia entre otros paiacuteses) sobre recursos humanos realizados para establecer criterios de base para planificar la dinaacutemica del personal Estuvieron a cargo de unidades especializadas que formaban parte de las aacutereas de planificacioacuten de los ministerios de salud Muchos de estos estudios se realizaron con la ayuda de fundaciones internacionales y de la propia Organizacioacuten Es de recordar la capacidad y experiencia que en esos lejanos antildeos desarrollara el Ministerio de Salud de Colombia en planificacioacuten de personal de salud

Debe recordarse que por esa misma eacutepoca muchos paiacuteses de Ameacuterica Latina habiacutean desarrollado fuertes organizaciones estatales e intentaban que el desarrollo nacional se rigiera por sendos planes nacionales compuestos a su vez por planes sectoriales Sin embargo la planificacioacuten de recursos humanos estuvo distante de estar integrada a la planificacioacuten de la atencioacuten en los servicios de salud

Durante muchos antildeos la planificacioacuten de recursos humanos fue un componente importante de la cooperacioacuten del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS y de la propia OMS5 Se trataba de lo que posteriormente fuera hacia fines de los antildeos ochenta y principios de los noventa planificacioacuten normativa

Tradicional y convencionalmente la planificacioacuten de recursos humanos ha sido entendida como la buacutesqueda de un balance de la ecuacioacuten entre oferta y demanda de personal en los sistemas de salud La maacutes usada fue la acuntildeada por Hall que enfatizaba la estimacioacuten del nuacutemero de personas y los tipos de conocimiento habilidades y actitudes que requieren para alcanzar objetivos sanitarios predeterminados y una determinada situacioacuten de salud6 El convencional proceso planificador implica un momento analiacutetico seguido por un momento de formulacioacuten e implementacioacuten de un plan de accioacuten que continuacutea con la evaluacioacuten y el monitoreo de cambios en los entornos educacional y laboral para realizar los ajustes que fueran necesarios

La planificacioacuten (vista como un proceso aislado) ha sido histoacutericamente reactiva a las variaciones del sistema de salud no consideraba los condicionantes poliacuteticos (en entornos institucionales inestables y conflictos) y no logroacute establecerse como procesos permanentes con proyeccioacuten al futuro Se realizaba en tiempos reales y con acciones concretas en el presente

La mayoriacutea de los esfuerzos de planificacioacuten de recursos humanos en el mundo y tambieacuten en nuestra Regioacuten se han centrado baacutesicamente en el meacutedico Muy pocos procesos han incluido a otros profesionales y en estos casos fueron principalmente de enfermeriacutea Mucho menos han sido los casos que dirigieron a la fuerza laboral como un todo La necesidad (y la capacidad) de contar con el nuacutemero correcto de una mezcla de profesiones con las competencias adecuadas en el lugar y tiempo adecuados ha sido el intereacutes de quienes intentan planificar desde siempre Sin embargo no ha sido esa la experiencia internacional

La praacutectica real de planificacioacuten de recursos humanos se basaba en el caacutelculo de la disponibilidad o de la oferta usando alguno de los meacutetodos conocidos (por lo comuacuten dependiente de la informacioacuten disponible) y a partir de alliacute se proyectaban las

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necesidades futuras en un determinado horizonte temporal en funcioacuten de una meta o paraacutemetro internacionalmente aceptada

Por lo general los procesos de planificacioacuten y tambieacuten los referidos estudios nacionales de recursos humanos se originaron por la presioacuten corporativa o la preocupacioacuten de los dirigentes sectoriales en coyunturas marcadas por

bull Ciclos de sobreoferta y escasez bull Escasez percibida pero no estudiada bull Periacuteodos de aumento en el nuacutemero de plazas bull Intentos de disminucioacuten de cupos de formacioacuten debido a sobreoferta percibida bull Disminucioacuten de los presupuestos destinados a financiar puestos de trabajo

En siacutentesis los procesos de planeacioacuten han sido por lo comuacuten esporaacutedicos y en general inefectivos ya que los planes fueron ejecutados soacutelo en casos excepcionales En muchos otros fueron improvisados e influenciados y limitados en su alcance por intereses de actores diversos Es reconocido en el campo de recursos humanos que

bull Los poliacuteticos no quieren perderse el reacutedito que da abrir las escuelas meacutedicas sin pensar en necesidades calidad ni situacioacuten de los mercados de trabajo

bull La sociedad no quiere perder oportunidades de educarse en carreras privilegiadas

bull Las corporaciones defienden sus intereses utilizando la oportunidad de formacioacuten como un recurso estrateacutegico de acuerdo con la situacioacuten de los meacutedicos en el trabajo

bull Donde hay modalidad de pago por free for service la tendencia es a resistirse a aumentos muy grandes de competidores especialmente si la economiacutea estaacute mal

bull Las autoridades de las universidades se resisten a la disminucioacuten de la matriacutecula por riesgo a su supervivencia a pesar de no tener condiciones adecuadas para la formacioacuten masiva

bull No existen poliacuteticas sanitarias ni claridad en los modelos de atencioacuten que sirvan de orientacioacuten a la formacioacuten ni a la gestioacuten del personal7

El uso de meacutetodos a partir de estaacutendares de caacutelculo no tomaron en cuenta en la praacutectica las condiciones del entorno poliacutetico ni sanitario y los cambios en las condiciones de trabajo como son el nuacutemero de horas de las jornada la modalidad full o part time el nuacutemero de hombres y mujeres las necesidades de tiempo libre el envejecimiento de los trabajadores el dinamismo tecnoloacutegico la competencia en los mercados de trabajo la influencia de las modalidades de pago etceacutetera

A mediados de los ochenta insurgioacute como consecuencia de los problemas de inefectividad de la planificacioacuten de recursos humanos e influenciada por el pensamiento estrateacutegico aplicado a la salud (bajo la advocacioacuten de autores como Testa y Matus) los planteos teoacutericos de la llamada planificacioacuten estrateacutegica yo situacional El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos promovioacute activamente el desarrollo de nuevas aproximaciones a la planificacioacuten del personal que consideraran las dimensiones poliacuteticas la incertidumbre y la complejidad del campo sanitario y del campo de recursos humanos como condicionantes del proceso y de planificacioacuten y de los objetivos y componentes del plan8

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Una mirada retrospectiva aunque poco sistemaacutetica de los logros de este esfuerzo de casi diez antildeos muestra que fueron maacutes en el terreno conceptual de lo que se podriacutea llamar del pensamiento estrateacutegico aplicado al campo de recursos humanos que en la ejecucioacuten de planes y operacioacuten de procesos organizaciones meacutetodos y teacutecnicas de planificacioacuten Sin embargo auacuten estaacute pendiente la realizacioacuten de un balance maacutes profundo del trabajo por la Organizacioacuten en este campo

El capiacutetulo que se abrioacute con los procesos de reforma sectorial ha obligado a redefinir queacute es y coacutemo debe ser una planificacioacuten de recursos humanos que permita orientar las dinaacutemicas de formacioacuten trabajo y gestioacuten de los recursos humanos considerando las nuevas condiciones del entorno y con la finalidad de contribuir a los objetivos de los sistemas de salud

Se podriacutea afirmar que en los uacuteltimos diez antildeos muy pocos paiacuteses de Ameacuterica Latina (tal vez ninguno) han emprendido un proceso organizado e institucionalizado de planificacioacuten de recursos humanos a pesar de que los determinantes del campo de personal generados en los procesos de reforma animaban o exigiacutean un esfuerzo de este tipo No obstante desde la cooperacioacuten teacutecnica de OPS se han podido identificar y acompantildear algunos ejercicios proclives o tendencias a sentar bases para una planificacioacuten de recursos humanos en respuesta a determinantes de las reformas sectoriales en curso

En el marco de la reforma del sector en Colombia se realizaron cuatro estudios de recursos humanos2 que pueden ser de enorme valor para generar un proceso consistente de planificacioacuten de recursos humanos Como una paradoja estos estudios se han realizado y han generado informacioacuten de valor cuando en el Ministerio de Salud ha sido eliminada cualquier instancia que se refiera a los recursos humanos Es muy llamativo que esto haya sucedido en el mismo lugar que albergoacute durante los antildeos sesenta a ochenta una de las mejores unidades ministeriales de desarrollo de recursos humanos

En Bolivia en antildeos recientes se desarrolloacute e implantoacute un sistema operativo destinado a generar criterios para asignar personal de salud de manera racional seguacuten criterios de equidad y ajustada a la poliacutetica de extensioacuten de la cobertura y el desarrollo de servicios en las zonas rurales utilizaacutendose para ello foacutermulas matemaacuteticas de asignacioacuten

En Chile se ha utilizado recientemente por el Ministerio de Salud la metodologiacutea de caacutelculo de necesidades de personal basada en el anaacutelisis de la carga de trabajo con la finalidad de racionalizar con criterio teacutecnico la asignacioacuten y distribucioacuten del personal En este caso el uso de una metodologiacutea de caacutelculo de necesidades utilizada en planificacioacuten se usoacute maacutes bien con finalidad de gestionar recursos humanos

En Peruacute el Instituto Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos y la OPS promovieron hace unos meses un estudio de escenarios sanitarios y de desarrollo de recursos humanos utilizando una metodologiacutea sofisticada probada en la construccioacuten de escenarios sociales econoacutemicos y poliacuteticos junto a meacutetodos similares a los usados en Colombia en la construccioacuten del modelo de oferta y demanda

La experiencia reciente de Brasil en el marco del programa de Salud de la Familia se puede catalogar maacutes bien como planificacioacuten estrateacutegica en la medida que combinoacute la formulacioacuten de metas cuantitativas en un determinado periacuteodo (20000 equipos de salud

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de la familia a ser conformados en un lapso de 4 antildeos) con la concertacioacuten de actores (municipalidades estados universidades) y la utilizacioacuten amplia e inteligente de incentivos econoacutemicos para sumarlos a la iniciativa y comprometerlos en el logro de las metas y en acciones de mejoriacutea del desempentildeo de los servicios de salud y del personal9

En el presente antildeo el gobierno de Canadaacute (que tiene la intencioacuten de renovar su praacutectica de planificacioacuten de recursos humanos) encargoacute un anaacutelisis de la experiencia internacional en planificacioacuten de recursos humanos de salud10 El estudio recoge la experiencia en seis paiacuteses de desarrollo econoacutemico y social similar y trata de extraer lecciones uacutetiles para la realidad canadiense En esta parte se trataraacute de extraer algunos elementos esenciales del anaacutelisis y mostrar un cuadro comparativo construido a partir de los datos de los paiacuteses seleccionados a los que se ha agregado Cuba y el mismo Canadaacute

El documento plantea de entrada la necesidad de moverse desde una planificacioacuten centrada en el meacutedico hacia una planificacioacuten centrada en los equipos de salud y a la fuerza de trabajo como un todo en el marco de entornos complejos de reformas en los sistemas de salud En la experiencia recogida la planificacioacuten de recursos humanos en salud aparece como una necesidad para enfrentar los ciacuteclicos desequilibrios entre oferta y demanda de profesionales meacutedicos

Una de las criacuteticas que se realiza a la experiencia de planificacioacuten es su alineacioacuten del contexto poliacutetico y sanitario y su excesiva confianza en las mediciones y proyecciones cuantitativas Por ello el documento llama de manera eneacutergica a considerar para una nueva planificacioacuten la identificacioacuten y el conocimiento en profundidad de los determinantes del proceso de su organizacioacuten de sosteacuten y del propio plan Para ello sentildeala una larga (e incompleta) relacioacuten de influencias que actuacutean sobre la fuerza de trabajo del sistema como un todo y que aquiacute recogemos soacutelo a modo de ilustracioacuten

bull Restricciones fiscales a los presupuestos disponibles bull Impulso a la atencioacuten primaria basada en la comunidad bull Impulso a la promocioacuten de la salud y a una mayor responsabilidad social por la

salud bull Maacutes informacioacuten disponible y mayor diseminacioacuten de la misma bull La propia reforma del sistema de salud y las alternativas financieras

organizacionales y del modelo de atencioacuten bull Disponibilidad de nueva tecnologiacutea para la resolucioacuten de problemas y la

necesidad de definiciones sobre poliacutetica y evaluacioacuten tecnoloacutegica bull Cambios en los roles profesionales y en las competencias de individuos y grupos

ocupacionales bull Definiciones o redefiniciones sobre el primer punto de contacto del usuario con

el sistema iquestel meacutedico general la enfermera el equipo de salud de la familia bull Definiciones sobre la base de poblacioacuten para el trabajo meacutedico y la forma de su

remuneracioacuten pago per caacutepita y asignacioacuten territorial bull Dinaacutemica de la profesioacuten y de la carrera funcionaria bull Cambios en los patrones de trabajo especialmente en las relaciones

interprofesionales y composicioacuten de los equipos bull Tendencia a la especializacioacuten del trabajo de los profesionales bull Regulaciones validacioacuten de tiacutetulos y movilidad internacional bull Controles sobre nuacutemero de profesionales o proveedores bull Controles sobre las horas de trabajo11

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Otro tema criacutetico es la falta de datos confiables en general y la poca informacioacuten que existe sobre del resto del equipo (no meacutedico) para tomar decisiones El anaacutelisis de la magnitud estructura composicioacuten y tendencias de la F de T es central Esas variables son diferentes por paiacutes o por la definicioacuten que se aplique La organizacioacuten y los resultados del trabajo variacutean de acuerdo con la posicioacuten y calificacioacuten del grupo profesional en cada paiacutes Se resalta el hecho de que actualmente algunos paiacuteses estaacuten poniendo en funcionamiento mecanismos de planificacioacuten permanente de la fuerza de trabajo con amplia participacioacuten Para ello se requiere el uso de metodologiacuteas y teacutecnicas que incorporan muacuteltiples modalidades de recoleccioacuten de informacioacuten anaacutelisis y planificacioacuten

La tabla 2 muestra los hallazgos maacutes importantes del anaacutelisis seguacuten la organizacioacuten que desarrolla el proceso de planificacioacuten y la metodologiacutea que se utiliza

Tabla 2 Comparacioacuten de experiencias de planificacioacuten de recursos humanos de salud en ocho paiacuteses

Paiacuteses Organizacioacuten Metodologiacutea

Alemania

- Contexto laboral enfatiza derechos individuales y poca intervencioacuten y regulacioacuten desde el Estado - Regionalizacioacuten geograacutefica - Tendencia a la sobreproduccioacuten de meacutedicos recorte de presupuestos para contratos - Reforma de salud de 1993 - Disminucioacuten del estaacutendar de meacutedicos por poblacioacuten - Control del ingreso a empleo por panel de meacutedicos - Asociaciones de meacutedicos regionales y locales y fondos de aseguramiento definen las reglas de planificacioacuten usando baacutesicamente estaacutendares por poblacioacuten Que luego aprueba el Ministerio de Salud

- Valores estandarizados por regioacuten y por poblacioacuten (4 tipos de regiones y 10 categoriacuteas de planificacioacuten) - Dos niveles de decisioacuten 1- Definicioacuten de marco de dotacioacuten determinada por estaacutendar de profesionales por poblacioacuten sobre oferta gt 10 escasez lt 75 GP lt 50 especialistas y salarios de meacutedicos 2- Si hay desequilibrios el comiteacute regional analiza el caso (actividad productividad estructura de edad estructura de la praacutectica meacutedica estructura y caracteriacutestica de la poblacioacuten) y toma decisiones Ej Si hay sobreoferta se bloquea el nuacutemero de entradas disponibles

Paiacuteses Bajos

- Asociaciones profesionales determinan su propia poliacutetica en cuanto al nuacutemero y las especialidades - Las plazas para residencias para meacutedicos y enfermeras se determinan por el gobierno - Los organismos estatales tienen la responsabilidad de contratar a los estudiantes y financian sus contratos - En 1999 se inicia proceso de planeacioacuten con una unidad creada por el gobierno con participacioacuten tripartita (grupos profesionales compantildeiacuteas de seguros fondos de enfermedad e instituciones de formacioacuten y

- Anualmente esta unidad tripartita emite recomendaciones sobre nuacutemero de doctores a ser entrenados anaacutelisis de la demanda y oferta del sistema de salud en un horizonte de 10 y 20 antildeos - Apoyo del instituto nacional de investigacioacuten en servicios de salud NIVEL investigaciones especiacuteficas sobre fuerza de trabajo - En el 2002 recomendoacute aumentar el nuacutemero de estudiantes a ser admitidos a las universidades y aumentar el nuacutemero de puestos para entrenamiento de meacutedicos generales - Existe un fondo adicional para entrenar especialistas

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entrenamiento) Alliacute se establece el modelo y el proceso- Enfermeriacutea tiene comiteacutes locales y definen las plazas los departamentos de Educacioacuten y salud

Australia

- Existe un comiteacute de asesoriacutea al gobierno en fuerza de trabajo meacutedica que reporta al consejo de ministerios de salud australianos - Participan Instituto de salud y bienestar especializado en datos Comisioacuten de aseguramiento en salud departamento de inmigracioacuten y asuntos multiculturales departamento de educacioacuten entrenamiento y asuntos de juventud departamento comuacuten de salud y cuidados autoridades estatales y territoriales de salud

- Se da actualmente una redefinicioacuten del foco sobre meacutedicos a una aproximacioacuten de equipo de salud- Utiliza una combinacioacuten de metodologiacuteas en uso y generacioacuten de escenarios de futuro Software disentildeado ad-hoc para proyeccioacuten de oferta y demanda a 10 antildeos panel de expertos para seleccionar las medidas y estimar impacto de los avances tecnoloacutegicos evidencias para decisiones en el sistema y la productividad Anaacutelisis continuo de productividad de grupos de meacutedicos y su capacidad de resolucioacuten de problemas de salud - El comiteacute trabaja de acuerdo con el lugar nuacutemero de servicios y complejidad y se procede a medicioacuten de estaacutendares de productividad y existencia de acuerdo con el escenario - Los requerimientos se definen por estaacutendar meacutedico-poblacioacuten medicioacuten de necesidades benchmarking internacional mejores praacutecticas medicioacuten econoacutemica de la demanda y su crecimiento - Con informacioacuten sobre demanda y oferta se estiman las necesidades de grupos de atencioacuten - Se establece plan para enfrentar escasez o sobre oferta y criterios para balancear la fuerza de trabajo en los 10 antildeos siguientes - Se dicta la poliacutetica y se monitorea la implementacioacuten de las decisiones cada cinco antildeos y se hacen los ajustes

Nueva Zelanda

Con el objetivo de fortalecer atencioacuten primaria y equipos de trabajo se crea un comiteacute asesor de la fuerza de trabajo 2001

La solicitud formal del Gobierno para este comiteacute es asumir una visioacuten estrateacutegica de la fuerza de trabajo requerida para prestar servicios en el futuro maacutes allaacute de cuantos se requieren y hacer un plan para ello

Cuba

El gobierno nacional a traveacutes del Ministerio de Salud y su unidad especializada en planificacioacuten de recursos humanos formulan un plan nacional de necesidades de personal en un periacuteodo de 10 antildeos El plan que sigue las directivas emanadas de la direccioacuten estrateacutegica del desarrollo del paiacutes responde a las metas y

- Utiliza una combinacioacuten de metodologiacuteas normativas y anaacutelisis de tendencias con uso predominante del meacutetodo de balance lt con paneles de expertos para seleccionar las medidas y estimar impacto de los avances tecnoloacutegicos evidencias para decisiones en el sistema y la productividad Anaacutelisis continuo de productividad de grupos de meacutedicos de familia y de

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directrices del desarrollo del sistema nacional de salud y se formula participativamente con las provincias y es de cumplimiento obligatorio por todas las instancias jurisdicciones y organizaciones del sistema de salud y de las instituciones formadoras de recursos humanos de salud (subordinadas al Ministerio de Salud)

especialistas y su capacidad de resolucioacuten de problemas de salud Se trabaja de acuerdo con niveles de resolucioacuten nuacutemero de servicios y complejidad y se procede a medicioacuten de estaacutendares de productividad y existencia de acuerdo con el escenario Los requerimientos se definen por estaacutendar meacutedico- poblacioacuten medicioacuten de necesidades mejores praacutecticas medicioacuten de la demanda y su crecimiento- Se establece un plan para la formacioacuten agregando al caacutelculo la reserva de personal destinada a la colaboracioacuten internacional y las implicaciones del antildeo sabaacutetico en funcioacuten de las metas del sistema12

Estados Unidos de Ameacuterica

Gobierno federal asume responsabilidad de planificar y corregir los desequilibrios en la distribucioacuten Los estados planifican y financian educacioacuten licencian y regulan la praacutectica Controla los seguros Compra los servicios y define los subsidios y programas de incentivos para profesionales seguacuten especialidad Gobierno federal produce informacioacuten actualizada sobre profesionales y trabajadores disponibles acreditados y trabajando nuacutemero de empleados en las instalaciones de salud salarios poblacioacuten servida infraestructura de salud y gasto en atencioacuten de salud Implementa poliacuteticas para aumentar el acceso como financiar la oferta o becas para la distribucioacuten de profesionales

Existe un consejo asesor para fuerza de trabajo y una unidad pequentildea de informacioacuten (Oficina de planeacioacuten de fuerza de trabajo)que Hace investigacioacuten y genera reportes sistemaacuteticos de datos que analizados se distribuyen perioacutedicamente Define las principales prioridades de la agenda en fuerza de trabajo para cada antildeo Crea estaacutendares definiciones y protocolos para facilitar la comunicacioacuten anaacutelisis realiza estudios especiales por asuntos legislativos Desarrolla modelos para proyeccioacuten de oferta y demanda Obtiene consensos sobre los temas aacutelgidos Mantiene una red electroacutenica con participacioacuten de organizaciones para compartir informacioacuten Discute con grupos profesionales y va tomando decisiones de acuerdo con escenarios definidos

Canadaacute

- Hace maacutes de 20 antildeos existe un Comiteacute Asesor de Recursos Humanos en Salud (ACHHR) Funciona con delegados de los Viceministerios de salud de las Provincias y Territorios y delegados del Gobierno federal (Health Canada) Se dedica a la planificacioacuten de la mano de obra meacutedica y realiza estudios sobre la oferta y demanda de enfermeras Posee dos comisiones especializadas una vinculada a la previsioacuten de escenarios futuros (forecasting) y otra que ha

- Los principales esfuerzos de planificacioacuten sistemaacutetica se han hecho en relacioacuten con el nuacutemero de meacutedicos utilizando como variables el nuacutemero de ingresos en las escuelas de Medicina y el nuacutemero de aceptaciones de solicitudes de graduados extranjeros Este caacutelculo se hace con horizontes de cinco antildeos En los uacuteltimos diez antildeos se integroacute en este caacutelculo la tasa de poblacioacuten femenina en la fuerza de trabajo meacutedico dadas las evidencias sobre las diferencias en nuacutemero de horas semanales y edad de retiro en hombres y mujeres

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desarrollado un marco de objetivos principios guiacuteas de trabajo y directivas estrateacutegicas que permiten planificar en forma coherente a las diferentes provincias y territorios Como cada jurisdiccioacuten es independiente para fijar sus prioridades la funcioacuten de estas Comisiones es financiar estudios que luego las diferentes autoridades regionales utilizan en forma coordinada - Maacutes allaacute de la buena calidad y disponibilidad de informacioacuten a partir de 2001 fue reconocida la necesidad de integrar en el proceso de planificacioacuten la participacioacuten y la opinioacuten de actores interesados (no soacutelo meacutedicos sino de las diversas profesiones y tomadores de decisiones poliacuteticas en varios niveles) Es la fase 3 de la Task force on Human Resources Strategy del Comiteacute Asesor En 2002 se ha comenzado a discutir la integracioacuten de estos actores al propio Comiteacute Asesor

- Se han desarrollado dos bases de datos para la planificacioacuten futura de meacutedicos y enfermeras Los componentes de informacioacuten de estas bases son los siguientes nuacutemero de identificacioacuten uacutenico base de datos de instituciones educativas conjunto de equivalentes de carga de trabajo modelos matemaacuteticos de oferta futura y datos de migracioacuten y movilidad interprovincial Sin embargo el impacto de los nuevos modelos de atencioacuten en especial el viraje hacia lo ambulatorio obligoacute a crear una base de datos especiacutefica para meacutedicos de familia

Reino Unido

- En 1999 se definioacute un enfoque global de la fuerza de trabajo Las bases son trabajo interprofesional en equipo trabajo flexible planificacioacuten en funcioacuten del paciente maximizar contribucioacuten del staff al paciente modernizar educacioacuten y entrenamiento desarrollo de carreras nuevas y flexibles expansioacuten de la fuerza de trabajo hacia futuras demandas Se formulan planes locales y regionales que son consolidados en el Buroacute de Desarrollo Nacional de Fuerza de Trabajo que asegura la integracioacuten de los puntos clave - Participacioacuten educacioacuten meacutedica entrenamiento y sttafing especialistas en fuerza de trabajo comiteacute de meacutedicos y no meacutedicos

- Se ha cambiado su enfoque en respuesta a la Unioacuten Europea Desde hace 7 antildeos se aplican las regulaciones europeas para el movimiento del trabajo promedio de especialidad con duracioacuten de 5 antildeos seguacuten especialidad - Hasta 2001 grupo asesor de fuerza de trabajo especializada formada por planificadores decanos de posgrado de medicina representantes de los meacutedicos generales gerentes de hospital la asociacioacuten meacutedica meacutedicos joacutevenes y autoridad de salud - Analizan datos de los uacuteltimos 5 antildeos analizan demandas y necesidades seguacuten razones especialidad por poblacioacuten Comparacioacuten de la demanda con la oferta existente y los perfiles actuales - Resultante el nuacutemero de puestos de entrenamiento que se necesitan para el antildeo Si es maacutes de lo que hay se crea o si no se disminuye El manejo de los aumentos y disminuciones es gradual

Fuente Elaboracioacuten basada en Steady State Finding a Sustainable Balance Point International Review of Health Workforce Planning Health Canada Ottawa 2002 y en informes de la cooperacioacuten teacutecnica de la OPS-OMS

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Planificacioacuten de reformas sectoriales iquestde queacute planificacioacuten hablamos iquestqueacute planificacioacuten necesitamos

iquestQueacute se debe entender aquiacute y ahora por planificacioacuten de recursos humanos De una manera general creemos que la sinteacutetica definicioacuten inglesa que plantea que la planificacioacuten de recursos humanos tiene como propoacutesito fundamental asegurar que haya suficiente personal disponible con las competencias adecuadas para entregar una atencioacuten de salud de buena calidad a la poblacioacuten ayuda mucho a entender la razoacuten de ser y de estar de esta poco comprendida y no siempre valorada intervencioacuten estrateacutegica13

Asumiendo esa definicioacuten la posicioacuten del Programa de Recursos Humanos de la OPS es clara la planificacioacuten es una intervencioacuten estrateacutegica y necesaria para la factibilidad viabilidad y ejecucioacuten de las poliacuteticas para orientar la intervencioacuten regulatoria y para junto a la orientacioacuten de poliacutetica de recursos humanos definir marcos para la gestioacuten de recursos humanos en las jurisdicciones descentralizadas y organizaciones de salud Por ello se requiere replantear a partir de la experiencia acumulada la funcioacuten planificadora de recursos humanos que asiacute podriacutea ser considerada una de las funciones esenciales del desarrollo de los recursos humanos de salud Una primera y esencial condicioacuten contemporaacutenea de la planificacioacuten es que no maacutes se le considera como funcioacuten aislada de posibilidades sobredimensionadas

Se requiere configurar de manera colectiva una nueva planificacioacuten de los recursos que asiacute podriacutea ser considerada una de las funciones esenciales del desarrollo de los recursos humanos en salud sobre la base de la experiencia acumulada las ensentildeanzas internacionales y las necesidades que emanan del nuevo contexto sanitario y las nuevas finalidades que se le asignan Existen un conjunto de cuestiones a ser analizadas en busca de respuestas para configurar una idea o una pauta (que no un modelo) de la planificacioacuten de recursos humanos necesaria

bull El contexto sanitario y de las reformas sectoriales bull La integracioacuten de la planificacioacuten a las poliacuteticas la regulacioacuten y la gestioacuten de los

recursos humanos bull La viabilidad poliacutetica y la participacioacuten de actores bull La descentralizacioacuten de los servicios y la planificacioacuten bull El sujeto planificador bull La cuestioacuten de la informacioacuten para las decisiones bull La cuestioacuten metodoloacutegica

EL CONTEXTO SANITARIO Y LAS REFORMAS

Antes en este documento se tratoacute de mostrar los cambios que han ocurrido en el campo de recursos humanos en el periacuteodo marcado por las reformas y como consecuencia de las redefiniciones al interior del sector y del sistema de salud y tambieacuten fuera de eacutel La planificacioacuten que se requiere deberaacute considerar este nuevo contexto y sus derivaciones futuras (los nuevos escenarios) y ajustar sus meacutetodos la organizacioacuten de sus procesos y los usos y efectividad de sus productos (la calidad de los planes en teacuterminos de pertinencia relevancia y utilidad)

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Las nuevas condiciones del desarrollo de los sistemas de salud en lo poliacutetico econoacutemico e institucional y los propios objetivos de las reformas le definen un nuevo espacio y le proponen otros objetivos maacutes ajustados a las condiciones de viabilidad poliacutetica y econoacutemica del contexto tanto a la funcioacuten planificadora como al conjunto de intervenciones de alcance estrateacutegico que sustentan la rectoriacutea sectorial en este campo

La tabla 3 muestra de manera sinteacutetica las implicaciones de los objetivos sustantivos de las reformas para las intervenciones estrateacutegicas sobre la fuerza de trabajo en salud ya no enfatizando como antes se hiciera los procesos sino algunos de los objetivos de las reformas ya que tales objetivos son el marco de las intervenciones estrateacutegicas en el campo de recursos humanos poliacuteticas planificacioacuten regulacioacuten y gestioacuten de los recursos humanos tanto de manera especiacutefica como integrada

Tabla 3 Implicaciones de las reformas del sector salud para la intervencioacuten sobre la fuerza de trabajo

Objetivos Implicaciones para las intervenciones estrateacutegicas sobre la fuerza de trabajo

Equidad

Distribucioacuten geograacutefica y por condiciones sociales Distribucioacuten entre subsectores puacuteblico privado seguridad social Equidad en las remuneraciones Equidad de geacutenero

Eficiencia distributiva

Descentralizacioacuten transferencia de poder de decisioacuten y de la autoridadTransferencia de presupuestos y otros recursos Transferencia y desarrollo de las capacidades efectivas de la gestioacuten de los recursos humanos Garantiacutea de efectividad en programas especiales de ampliacioacuten o recuperacioacuten de cobertura

Eficacia econoacutemica

Cambios en las relaciones de trabajo contrato y salario Garantiacutea de adecuadas condiciones de trabajo Gestioacuten y sostenibilidad de sistemas de incentivos Regulacioacuten de la flexibilidad y gestioacuten de la tercerizacioacuten Negociacioacuten colectiva

Calidad

Cambios positivos en las competencias y calificaciones del personal en relacioacuten con los modelos y resultados de la atencioacuten Regulacioacuten de la oferta educacional superior y teacutecnica basada en evaluacioacuten de la calidad de procesos educacionales y de la competencia de los egresados Nuevas formas de organizacioacuten y divisioacuten del trabajo Garantiacutea de desarrollo profesional permanente

Participacioacuten

Balance de poder entre personal de salud y usuarios de los servicios Apertura de espacios institucionales sostenibles para la participacioacuten de los actores en las decisiones Participacioacuten del sector Salud en las decisiones econoacutemicas y poliacuteticas que lo afectan

Fuente Elaboracioacuten propia inspirada en Dussault y Dubois 200114

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LA PLANIFICACIOacuteN COMO INTERVENCIOacuteN ESTRATEacuteGICA EN EL CAMPO DE LOS RECURSOS HUMANOS

Dos de las criacuteticas maacutes frecuentes en la revisioacuten de la experiencia internacional realizada por los investigadores canadienses y que son coincidentes con la maacutes limitada experiencia latinoamericana son la separacioacuten de la planificacioacuten de los recursos humanos de la planificacioacuten de los servicios y de programas de salud y su focalizacioacuten en la proyeccioacuten cuantitativa de las necesidades de la fuerza de trabajo meacutedica

Entre otras que se revisaraacuten luego hay dos condiciones baacutesicas subyacentes que explican los problemas indicados Una es la vigencia entre los antildeos 60 y 80 de paradigmas del desarrollo de recursos humanos y de la atencioacuten sanitaria que reduciacutean la produccioacuten de servicios a la contribucioacuten de la categoriacutea profesional maacutes poderosa en lo poliacutetico y en lo teacutecnico (la meacutedica) y las posibilidades de su desarrollo a una mayor disponibilidad de dichos profesionales lo que implicaba la necesidad de conocer su disponibilidad actual las necesidades futuras para alcanzar una meta estandarizada internacionalmente y el ritmo de la formacioacuten por la escuelas de medicina

La otra es la confianza exagerada en las posibilidades de un plan teacutecnicamente fundamentado a despecho de una realidad poliacutetica que negaba con demasiada frecuencia muchos de los supuestos del plan La planificacioacuten era en la ideologiacutea desarrollista del momento una premisa esencial para la intervencioacuten estatal Ambas condiciones eran expresiones de una ideologiacutea superada no soacutelo por otra ideologiacutea con status de pensamiento uacutenico sino por los propios cuestionamientos de una realidad mucho maacutes compleja y dinaacutemica de lo que se pensaba

En el balance de los beneficios y perjuicios que trajeron las reformas debe contarse entre los primeros la confrontacioacuten que debieron procesar el pensamiento y la investigacioacuten en el campo de los recursos humanos con la naturaleza del mismo La complejidad dinamismo incertidumbre y complejidad de los problemas del campo del personal debieron ser asumidos y enfrentados como una expresioacuten especiacutefica de la realidad de la condicioacuten objetiva de los sistemas de salud como sistemas adaptativos complejos15

Esa confrontacioacuten con la complejidad y el dinamismo de los procesos de desarrollo de recursos humanos trajo como consecuencia el desarrollo de una visioacuten integrada del campo que resaltaba no solamente la dimensioacuten de la educacioacuten (definitoria de la oferta) sino tambieacuten la del trabajo (que establece la demanda) y que se realiza en los servicios de salud (con lo que se hace evidente el viacutenculo orgaacutenico entre ambas dimensiones del sistema) estableciendo entre educacioacuten y trabajo una relacioacuten tan compleja y conflictiva como las que se establecen al interior del sistema mismo La visioacuten del campo como lugar complejo se completa con la participacioacuten protagoacutenica de actores y la interferencia de otras dimensiones de la realidad Los actores significativos como sindicatos las corporaciones profesionales las universidades y las propias organizaciones de atencioacuten se hacen visibles Del mismo modo los mercados laborales los mercados educacionales y otros mercados subsidiarios en la economiacutea poliacutetica de la atencioacuten de la salud y los procesos poliacuteticos y sociales de profesionalizacioacuten se hacen mediadores de la interaccioacuten entre lo educativo y lo laboral Ese campo complejo se refiere a toda la fuerza de trabajo y no soacutelo a la fuerza de trabajo meacutedica

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Se sabe ahora que la atencioacuten de la salud es un producto igualmente complejo al que confluyen muacuteltiples saberes e infinidad de tecnologiacuteas y que tambieacuten estaacute sujeto a determinaciones tanto poliacuteticas y culturales que se originan precisamente en la accioacuten colectiva de las diversas agrupaciones y ocupaciones que se realizan en ese servicio social tan importante como inasible que es la atencioacuten de salud como a determinaciones econoacutemicas y teacutecnicas Ese campo de recursos humanos en sus muacuteltiples dimensiones y mediaciones requiere de intervenciones integrales e integradas para modular su desarrollo Una constante en la revisioacuten de las experiencias nacionales en el estudio canadiense es la necesidad de que la planificacioacuten contribuya a la definicioacuten de criterios para el desarrollo de equipos integrados de salud seguacuten niveles de resolutividad y naturaleza de las acciones seguacuten programas

De alliacute que no se pueda maacutes pensar que la planificacioacuten realmente existente como se le conocioacute y practicoacute por treinta antildeos pueda seguir vigente La visioacuten de la planificacioacuten necesaria se integra en un conjunto de intervenciones de finalidades y posibilidades estrateacutegicas conformadas por la definicioacuten de poliacuteticas la accioacuten regulatoria y la gestioacuten de recursos humanos en las organizaciones de salud Cada una de ellas tiene su propoacutesito especiacutefico su teoriacutea de base y sus propios correlatos metodoloacutegicos y praacutecticos pero en la praacutectica cotidiana muchas veces y cada vez maacutes es difiacutecil distinguir o separar esas cuatro intervenciones

No hay posibilidades de que las poliacuteticas se ejecuten y generen los resultados buscados sin planes adecuados que a su vez solo seraacuten papel impreso sino existe la viabilidad que da la masa criacutetica de poder (poliacutetico econoacutemico y simboacutelico) para que se llegue a implementar En el flexible y desregulado mundo actual y no soacutelo en los sistemas de salud la regulacioacuten ejercida por instituciones de la sociedad y el estado es necesaria para que los mercados imperfectos de la salud y la educacioacuten no agraven maacutes los ya graves problemas del campo y una buena parte de las posibilidades del plan se juegan en el campo de la regulacioacuten Se podriacutea decir que aquiacute y ahora y tal vez maacutes tarde con mayor insistencia la planificacioacuten necesaria requiere de una alta composicioacuten orgaacutenica de regulacioacuten Un ejemplo de esto son los sistemas de incentivos tan amplia y efectivamente utilizados en Brasil en el programa de salud de la familia16 para alcanzar metas de reclutamiento y desempentildeo del personal y para sumar las universidades al trabajo en el desarrollo del nivel baacutesico de salud

La gestioacuten de recursos humanos y la planificacioacuten se basan en los mismos meacutetodos y usan la misma base de informacioacuten para definir criterios y estimar necesidades de personal de salud para su reclutamiento distribucioacuten y ubicacioacuten adecuada Se podriacutea decir que la gestioacuten tiene un momento de planificacioacuten que le es esencial Lo mismo sucede con la educacioacuten del personal que requiere de la planificacioacuten para identificar necesidades de capacitacioacuten y definir las competencias a ser desarrolladas en el proceso educativo

LA VIABILIDAD POLIacuteTICA DE LAS INTERVENCIONES

Una de las condiciones evidentes en los anaacutelisis de la pasada experiencia de planificacioacuten y un requisito cada vez maacutes urgente en las actuales experiencias internacionales tienen que ver con la participacioacuten de los actores y la consideracioacuten de los intereses de los diversos agentes actuantes en los sistemas de salud en la

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formulacioacuten del plan y de sus estrategias Como se mencionaba antes la viabilidad poliacutetica del plan y la construccioacuten del suficiente poder para ejecutarlo es una condicioacuten esencial de esta intervencioacuten y de cualquier otra en el campo de los recursos humanos

Si antes cuando el protagonismo del estado era decisivo la viabilidad poliacutetica fue un elemento criacutetico lo es maacutes en el contexto actual de reformas donde la definicioacuten poliacutetica del actor maacutes importante tiende a ser una maacutes y donde la fragmentacioacuten de intereses y el juego competitivo de agentes hace maacutes compleja y demandante la viabilidad del plan Si a esto se le agregan los cambios en los sistemas de relaciones laborales que afectan el status social y profesional y las condiciones de desempentildeo del personal de salud se comprenderaacute faacutecilmente cuaacuten critica se hace esta condicioacuten

La viabilidad poliacutetica del plan se asegura en buena medida con la participacioacuten de actores significativos (es decir con poder suficiente para hacer fracasar el plan o cuyos intereses pueden ser afectados por ser mayoritarios o por estar ligados a funciones claves del sistema) La experiencia indica que esa participacioacuten siempre que sea posible debe darse desde la definicioacuten de las cuestiones poliacuteticas a ser enfrentadas y no soacutelo en funcioacuten de cuestiones de estrategia Por ello como se describe en la tabla 2 casi todos los paiacuteses cuya experiencia se resentildea estaacuten desarrollando formas participativas de definir planes o intervenciones en recursos humanos incluyendo a los principales actores y a representantes de las diversas categoriacuteas de los trabajadores

Los procesos de reforma como se ha mostrado antes traen consigo importantes cambios en la situacioacuten y perspectivas futuras de la fuerza de trabajo Las condiciones de la implantacioacuten de las reformas (y sus planes si asiacute se pueden llamar) casi siempre ignoraron los intereses y aspiraciones del personal del maacutes importante componente de las organizaciones de salud y no siempre se cuidaron de comunicar adecuadamente los fines y razones de los cambios Por ello las condiciones de viabilidad de muchos procesos de reforma fueron precarias y en otros casos los cambios fueron pasiva o activamente resistidos por los trabajadores de salud Recientemente Rigoli y Dussault han analizado la reaccioacuten colectiva de los trabajadores ante las reformas en diversos paiacuteses mostrando que en todas las latitudes fue activa aunque con algunas diferencias entre los diversos actores seguacuten sus intereses su posicioacuten o su capacidad de negociacioacuten Ello se muestra en la tabla 4

Tabla 4 Reacciones colectivas ante las reformas en la deacutecada de los 90 en la Regioacuten de las Ameacutericas

Paiacutes

Categoriacutea de la fuerza de trabajo Asociacioacuten

Accioacuten colectiva

Argentina Meacutedicos

Demostraciones debido a establecimiento de vinculacioacuten entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencioacuten de salud

Brasil

Secretariacuteas de salud de gobiernos municipales

Presioacuten al gobierno por recursos para la contratacioacuten de personal y el tratamiento de medidas para enfrentarla flexibilidad de los de contratos de trabajo

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Canadaacute (Alberta)

Personal de Lavanderiacutea

Movilizacioacuten contra cortes de presupuesto y reorganizacioacuten administrativa Aunque fueron prohibidas las huelgas fueron suspendidas las actividades de este personal

Canadaacute (Queacutebec) Meacutedicos

La congelacioacuten de la modalidad de pago por servicios para procedimientos meacutedicos en el proceso de reduccioacuten del deacuteficit Como resultado fueron reducidas las horas de trabajo disponibles

Chile Meacutedicos


Repuacuteblica Dominicana Meacutedicos

Demostraciones debido a establecimiento de vinculacioacuten entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencioacuten puacuteblica

Peruacute Meacutedicos Enfermeras

Desarrollo de propuestas alternativas a la propuesta de reformas del sistema y movilizacioacuten por mejoriacutea de condiciones de trabajo

Venezuela Meacutedicos

Movilizacioacuten contra propuestas interpretadas como privatizacioacuten de servicios y contra las malas condiciones de los servicios de salud

Ecuador Todas las categoriacuteas


Fuente Elaboracioacuten sobre la base de Rigoli y Dussault 17

DESCENTRALIZACIOacuteN Y PLANIFICACIOacuteN DE RECURSOS HUMANOS

La experiencia acumulada en planificacioacuten de recursos humanos ha sido por lo comuacuten desde aacutembitos centrales nacionales y pretendiendo un alcance nacional Ya se ha visto coacutemo los viejos problemas de concentracioacuten de personal en las grandes ciudades y los desequilibrios entre niveles de atencioacuten han persistido y han sido renuentes a poliacuteticas e intervenciones basadas en incentivos si bien esporaacutedicas y de dudosa efectividad La descentralizacioacuten de los sistemas de salud impulsadas en casi todos los paiacuteses replantea el escenario y las posibilidades para las intervenciones estrateacutegicas Ha significado importantes cambios que entrantildea nuevas posibilidades y nuevos problemas para la gestioacuten de recursos humanos las condiciones de trabajo y las posibilidades de mejores resultados en la atencioacuten

Las implicaciones para la planificacioacuten derivan en teoriacutea de la necesidad que las entidades descentralizadas y las redes de servicios tienen de asumir su responsabilidad de cubrir y atender a una poblacioacuten asignada para lo cual han recibido atribuciones recursos e instrumentos en tanto expresioacuten sanitaria del gobierno local Si bien la realidad estaacute con frecuencia distante de la teoriacutea y maacutes diversa de lo que siempre se preveacute lo cierto es que con las nuevas atribuciones y dependiendo del alcance de las mismas en especial en lo referente a la gestioacuten del personal se requiere

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bull Traducir en metas de recursos humanos (no solo cuantitativas sino y tal vez maacutes importante en teacuterminos de competencias y resultados de desempentildeo (como calidad y productividad) los objetivos sanitarios del gobierno local

bull Definir las necesidades de personal en los diversos niveles y servicios para alcanzar los objetivos del gobierno local en salud y planificar las acciones para lograrlo

bull Generar intervenciones para resolver los desequilibrios existentes y que provienen de la estructura de los servicios pero tambieacuten de la inefectividad y limitaciones de la gestioacuten centralizada sus rigideces normativas escasez de recursos y tambieacuten de las distorsiones del juego poliacutetico local

Ello significa movilizar poder recursos financieros y teacutecnicos para asegurar en el mercado local el personal que se forma en las instituciones autoacutectonas y estaacute disponible Del mismo modo se deberaacute competir en mercados de alcance nacional por recursos escasos pero necesarios (determinadas categoriacuteas de especialistas) asiacute como exigir tarea casi permanente por los recursos financieros asignados y por mayor flexibilidad normativa para intervenir sobre problemas que impiden los cambios y avances

Significa tambieacuten coordinar y trabajar con las instituciones formadoras de nivel local para reorientar los perfiles de formacioacuten modular los flujos de produccioacuten y utilizar las posibilidades locales para el desarrollo continuo de las competencias del personal de los servicios Ejemplos de lo uacuteltimo son los Polos de Capacitacioacuten del Programa de Salud de la Familia en Brasil18

Una planificacioacuten de recursos humanos efectiva a nivel local como la que tratan de desarrollar las experiencias de Australia Reino Unido Estados Unidos Canadaacute y tambieacuten en Brasil requiere contar con una clara poliacutetica de recursos humanos que se define por y para la vigencia de un modelo de atencioacuten definido con una capacidad teacutecnica para usar meacutetodos apropiados seguacuten sean necesarios recursos financieros para generar incentivos y participacioacuten de los actores significativos

iquestQUIEacuteN PLANIFICA

El actual escenario sectorial en general y del campo de recursos humanos se caracteriza por su complejidad fragmentacioacuten y conflicto de intereses de estrategias y de acciones de los agentes sectoriales En sociedades democraacuteticas de economiacutea de mercado el rol del estado se ha redefinido y a pesar de que en las reformas de primera generacioacuten fuera casi descartado como agente clave del desarrollo sanitario y de la atencioacuten a la poblacioacuten ahora reconocidas las limitaciones e imperfecciones de los mercados en las aacutereas sociales se le reconoce un rol protagoacutenico garante y promotor un rol de rectoriacutea sectorial

En la compleja e inestable realidad regional el estado nacional con todas las mediatizaciones que le impone el orden global vigente aunque ya no es el uacutenico planificador si es el maacutes importante en la medida que posee un mandato y una legitimidad democraacuteticas es el promotor y garante de las poliacuteticas puacuteblicas que hacen viable e instrumentan el proyecto poliacutetico elegido por la mayoriacutea de la poblacioacuten

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La tabla 5 intenta reflejar esa complejidad Muestra los principales agentes del campo de recursos humanos (hay otros que poseen tanta significacioacuten) y algunos rasgos de sus respectivos proyectos poliacuteticos y estrategias de accioacuten

El estado deberaacute generar condiciones y establecer el escenario y las reglas del juego para modular la dinaacutemica de intereses y las acciones colectivas de los diversos actores tratando de orientarlas hacia el logro de objetivos de bien comuacuten y no solamente de beneficio de sectores sociales (o econoacutemicos) representados por los partidos y por los grupos de poder o corporativos con influencia en el gobierno de turno Es decir hay una accioacuten importante de construccioacuten de instituciones legiacutetimas estables y efectivas para la accioacuten de gobierno en salud En esa institucionalidad para la gobernabilidad se ubican y se hacen efectivas las intervenciones estrateacutegicas en el sector salud y en el campo de recursos humanos

La funcioacuten de rectoriacutea implica instituciones (normas valores pautas legiacutetimas y aceptadas) y organizaciones (capacidades teacutecnicas y poliacuteticas y sus efectividades resultantes) activas y efectivas en dos dimensiones

bull Una dimensioacuten especiacutefica derivada de la naturaleza del campo y que se refiere a la responsabilidad y capacidad de generar poliacuteticas de planificar regular y gestionar los recursos humanos de orientar hacia objetivos de equidad efectividad y calidad de la atencioacuten la educacioacuten y el desempentildeo laboral en Salud

bull Una dimensioacuten geneacuterica a toda accioacuten poliacutetica que implica sumar a los actores a un proyecto de bien comuacuten legiacutetimo y democraacutetico Y para ello requiere tener capacidad de orientar convocar negociar concertar y controlar actores y agentes involucrados Debe concertar planes y subordinarlos al plan que instrumenta la poliacutetica puacuteblica Debe hacer factible viable y sostenible el proyecto poliacutetico

Tabla 5 La complejidad poliacutetica del campo de recursos humanos actores y proyectos

Actores Proyecto

Estado

Objetivos de poliacutetica puacuteblica Tensiones entre roles estatales rol subsidiario vs rol garante del derecho ciudadano universal Logro de objetivos del sistema de salud Rectoriacutea sectorial poliacuteticas de recursos humanos planificacioacuten regulacioacuten gestioacuten Funciones esenciales de la salud Puacuteblica RRHH principal componente de la atencioacuten Principal empleador Regulacioacuten de la educacioacuten el desempentildeo las profesiones y los mercados de trabajo

Estado Gobierno Local

La descentralizacioacuten le entrega responsabilidades jurisdiccionales de gobierno para cobertura de salud de poblaciones RRHH principal componente de la atencioacuten Importante empleador Regulacioacuten jurisdiccional de la educacioacuten el desempentildeo las profesiones y los mercados de trabajo

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Corporaciones profesionales

Defensa de intereses corporativos de asociaciones de profesionales legitimados por el monopolio de capital simboacutelico saberes tecnologiacutea Soberaniacutea y autonomiacutea de la profesioacuten Participacioacuten negociacioacuten presioacuten corporativa

Sindicatos

Defensa de intereses econoacutemicos de los trabajadores salario condiciones de trabajo Participacioacuten negociacioacuten presioacuten social

Agentes econoacutemicos ligados a mercados de la atencioacuten

Objetivos econoacutemicos de ganancia en la llamada industria de la atencioacuten de salud Estrategias de mercado y gestioacuten empresarial Captar clientela profesionales pacientes asegurados Influir sobre mercados de trabajo

Ciudadanos

Sujetos de derecho a la salud equidad acceso calidad Gran diversidad de intereses y expresiones organizacionales Expresioacuten de sus intereses intermediados por partidos asociaciones y diversas formas sociales No siempre presentes en los espacios nacionales de participacioacuten Mayores posibilidades a nivel local

Agentes poliacuteticos parlamentarios

Responsables de formalizar en instituciones legales y juriacutedicas las poliacuteticas Intermediarios interesados de otros actores y agentes del campo incluyendo a la poblacioacuten

Actores educacionales

Formacioacuten de profesionales y teacutecnicos Desarrollo de conocimiento Autonomiacutea institucional fortalecimiento institucional y sobrevivencia en entorno poco regulado y muy competitivo

Fuente OPS-OMS Programa de Desarrollo de Recursos Humanos 2002

LA CUESTIOacuteN DE LA INFORMACIOacuteN PARA LA PLANIFICACIOacuteN Y LAS DECISIONES

El nuevo contexto de planificacioacuten (como intervencioacuten estrateacutegica y muy vinculada a la gestioacuten descentralizada y con participacioacuten de muacuteltiples actores) requiere de un tipo especiacutefico de informacioacuten que le deacute sustento Sin embargo en esta situacioacuten la informacioacuten sistematizada y amplia es un requisito necesario pero no suficiente19 para crear una base comuacuten de evidencias que le permita a los actores planificar sobre bases coherentes Si por ejemplo las tendencias evidenciadas muestran que la cantidad total de meacutedicos por habitante crece en forma desproporcionada esto debe ser una indicacioacuten para las universidades los colegios profesionales y los empleadores que algunas acciones deben ser programadas Si los datos del sistema de informacioacuten sentildealan que la concentracioacuten de especialistas o de enfermeras en las capitales o grandes ciudades sigue aumentando en desmedro de las zonas alejadas los sistemas de servicios se veraacuten obligados a planificar programas de incentivos a mediano plazo o a disentildear perfiles de carreras funcionales que reviertan esta tendencia

Por esta razoacuten disponer de una plataforma de informacioacuten cobra mayor importancia dadas las caracteriacutesticas de mercado imperfecto de este recurso que necesita la implementacioacuten de un sistema emisor de sentildeales muy poderoso para no oscilar

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erraacuteticamente (y muchas veces simultaacuteneamente) de la abundancia a la escasez2021 como ha ocurrido frecuentemente

Esta plataforma deberiacutea estar constituida por un set de datos baacutesicos mantenidos por informacioacuten de fuentes primarias regulares (registros permanentes fuentes estadiacutesticas)22 que sea al mismo tiempo alimentada y usada por los actores principales del sistema

Existe una interaccioacuten permanente entre los principales objetivos de la planificacioacuten y las necesidades de informacioacuten Un problema detectado a priori precisa datos para ser cuantificado pero a la inversa un relevamiento de informacioacuten amplio puede cuantificar problemas que hasta el momento no habiacutean sido considerados prioritarios Por esta razoacuten los sistemas de informacioacuten precisan estar orientados a problemas pero recoger en forma permanente datos baacutesicos de tendencias generales que monitoreen el panorama y adviertan de futuros desequilibrios

La extensioacuten de las bases de datos informatizadas para el pago de salarios cobro de matriacuteculas registro de actividad profesional y otros procedimientos administrativos asiacute como la extensioacuten del uso de las nuevas clasificaciones ocupacionales en los censos y encuestas nacionales permiten suponer que un adecuado uso de estas fuentes de datos permitiraacute gradualmente la construccioacuten de almacenes de datos (datawarehousing) tal como los construidos por la Secretariacutea de Salud de Meacutexico el Consejo Nacional de Recursos Humanos de Ecuador o la Universidad de Antioquia en Colombia Estas bases de datos estaacuten disponibles a traveacutes de internet y constituyen la base de trabajo de los Observatorios de Recursos Humanos en esos paiacuteses

Los sistemas de informacioacuten toman en cuenta caracteriacutesticas especiacuteficas del recurso humano tales como

bull La brecha de tiempo entre el proceso de toma de decisiones y el logro de los resultados

bull El creciente entrecruzamiento entre las diferentes funciones profesionales y sus consecuencias

bull Las implicancias de geacutenero en la fuerza laboral sus caracteriacutesticas debilidades y oportunidades

bull Los liacutemites imprecisos del conocimiento de la relacioacuten entre las necesidades de salud las necesidades de servicios de salud y los recursos humanos exigidos para satisfacerlos23

La caracteriacutestica de plataforma de informacioacuten compartida es de suma importancia El contexto antes descrito muestra un proceso de planificacioacuten imbricado en la gestioacuten y marcado por la descentralizacioacuten y el poder compartido El esfuerzo de los sistemas de informacioacuten es apoyar este proceso con la difusioacuten amplia de datos baacutesicos intentando crear una base de evidencias que sustente la interaccioacuten de valores e intereses24 de los actores educativos empleadores sindicales y de gobierno

LA CUESTIOacuteN METODOLOacuteGICA

Existe consenso sobre la necesidad de que la planificacioacuten necesaria en el escenario actual requiere del uso de un amplio espectro de metodologiacuteas combinadas en la medida

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de las necesidades y problemas a resolver No obstante en la medida en que subsisten algunos cuestionamientos sobre la idoneidad de algunas metodologiacuteas cuantitativas usadas ampliamente en la experiencia previa la cuestioacuten de la pertinencia de los meacutetodos requiere un anaacutelisis cuidadoso

Los meacutetodos para determinacioacuten de oferta necesidad y demanda de la fuerza de trabajos a la luz de la experiencia internacional tienen un conjunto de problemas25

entre los cuales se deben sentildealar

bull El marco impliacutecito de utilizacioacuten de estos meacutetodos ha sido una visioacuten de futuro susceptible de ser previsto por medio de la extrapolacioacuten de los rasgos del presente

bull Otra visioacuten que se demostroacute erroacutenea suponiacutea que los criterios de calidad teacutecnica del plan y la exactitud de sus meacutetodos eran condicioacuten necesaria y suficiente de factibilidad del plan Las variables poliacuteticas (poder) y econoacutemicas (recursos) aunque previstas en el modelo fueron ignoradas en la praacutectica

bull Dichos meacutetodos fueron utilizados bajo un criterio de que la planificacioacuten era una funcioacuten aislada separada del resto de la gestioacuten de servicios de salud Por lo comuacuten la planificacioacuten de recursos humanos se realizaba despueacutes de completada la planificacioacuten de servicios Con ello el caacutelculo de necesidades y su proyeccioacuten teniacutea un fin en siacute mismo y no se orientaba a contribuir al logro de objetivos de los servicios

bull Existioacute y auacuten existe una tendencia a la aplicacioacuten acriacutetica y estricta de normas y estaacutendares internacionales que aunque fueron desarrollados como simples aproximaciones o criterios indicativos y flexibles fueron (y son) usados casi como dogmas

Con la experiencia acumulada estas limitaciones y supuestos erroacuteneos estaacuten siendo superados Con las reservas y garantiacuteas epistemoloacutegicas y metodoloacutegicas del caso es posible y necesario seguir usando dichos meacutetodos cuantitativos de manera flexible e indicativa Es de resaltar que ante las limitaciones de informacioacuten existentes para usar meacutetodos de mayor sofisticacioacuten muchas veces estos meacutetodos de caacutelculo de necesidades ayudan mucho a perfilar mejor una intervencioacuten en la gestioacuten de recursos humanos en los servicios de salud a nivel local

Los meacutetodos de estimacioacuten de necesidades de personal basados en la opinioacuten de expertos por los cuales se definiacutea un nuacutemero de profesionales (por lo general meacutedicos) necesarios para resolver un determinado problema o tratar una determinada condicioacuten patoloacutegica se basaban en un criterio de eficacia de las intervenciones que luego se demostroacute dudosa o erroacutenea Sin embargo ahora se utilizan estimaciones de la utilizacioacuten actual de servicios como un indicador proxy de requerimientos de profesionales de salud26

Las estimaciones suelen ser de mucha utilidad siempre y cuando se ajusten al ritmo de la actualizacioacuten permanente de la informacioacuten y se tomen en consideracioacuten las diversas modalidades de comportamiento de los profesionales seguacuten las modalidades de pago (capitacioacuten o pago por servicios) Es necesario que la utilizacioacuten de meacutetodos para estimar necesidades y demanda basados en utilizacioacuten de servicios considere los cambios en las modalidades de gestioacuten de servicios y la expansioacuten de los sistemas de atencioacuten gerenciada los fenoacutemenos de elasticidad de la praacutectica meacutedica (o induccioacuten de

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la demanda) la introduccioacuten de formas de trabajo en equipo y en algunos paiacuteses la utilizacioacuten de teacutecnicos asistentes auxiliares o agentes comunitarios

Parecen ser promisorios los resultados que se vienen obteniendo con la utilizacioacuten de meacutetodos de benchmarking basados en una experiencia exitosa (asumida como modelo) de sistema local o regional hospital red de servicios o plan de salud Esta experiencia proporciona orientacioacuten en base a resultados reales y posibles de ser alcanzados Sin embargo debe considerarse que tales experiencias pueden tener sus limitaciones ya que las condiciones de acceso cobertura equidad pueden no ser equivalentes o extrapolables Ademaacutes es necesario asegurar informacioacuten disponible (costos uso cobertura) muchas veces muy superior a la que de manera rutinaria se cuenta en los servicios para la toma de decisiones27

Actualmente se usan con frecuencia teacutecnicas para establecer dotacioacuten de personal en instituciones de salud basadas en el anaacutelisis de cargas de trabajo28 En general se estima la dedicacioacuten profesional y no profesional en horas de acuerdo con la demanda estadiacutestica y la productividad de cada unidad de produccioacuten de la institucioacuten Los paraacutemetros (indicadores oacuteptimos) para dotacioacuten definidos por la comparacioacuten de estos indicadores de demanda vs productividad son revisados seguacuten el criterio de expertos en los niveles deseables de composicioacuten y distribucioacuten de personal respecto al patroacuten de servicios a ser ofertados Normalmente estos indicadores constituyen un referente que permanentemente debe ser ajustado seguacuten las necesidades de la organizacioacuten para ajustarse a las exigencias de la oferta y demanda de servicios de salud tanto en aspectos de cobertura como en la complejidad de servicios a ser ofertados

A pesar de las dudas que existen en cuanto a la aplicacioacuten de normas de dotacioacuten es importante subrayar la necesidad de establecer una propuesta para la composicioacuten del equipo humano de una institucioacuten de salud y sobre todo de considerar la dotacioacuten de personal como una tarea de permanente ajuste con la poliacutetica de la organizacioacuten

CONCLUSIOacuteN PROVISIONAL Y SIacuteNTESIS

A pesar de la escasa vigencia de la planificacioacuten de recursos humanos en Ameacuterica Latina durante la uacuteltima deacutecada a diferencia de otros paiacuteses de mayor desarrollo relativo que siacute la usaron la situacioacuten tiende a cambiar en la medida en que las cuestiones de recursos humanos cobran mayor relevancia en las agendas de cambio sectorial Existe una amplia experiencia que ha sido recuperada y analizada recientemente y que permite reubicar con mejores evidencias el papel de esta importante intervencioacuten estrateacutegica para el desarrollo de los recursos humanos de salud

Luego de una deacutecada de ausencia de poliacuteticas expliacutecitas de recursos humanos de vaciamiento teacutecnico y de escasa prioridad poliacutetica de las instancias responsables de recursos humanos en muchos gobiernos una nueva agenda de problemas se ha configurado en parte por la persistencia de viejos problemas estructurales del sector y en parte por las nuevas condiciones situaciones y objetivos impuestos por los cambios de reforma sectorial En ese contexto se requiere fortalecer la funcioacuten rectora del estado en este campo para ajustar los procesos de recursos humanos a los objetivos trascendentes de las reformas y para enfrentar la nueva y compleja agenda

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Es la hora de las poliacuteticas de recursos humanos de planes y proyectos que permitan su ejecucioacuten y realizacioacuten de regulaciones modernas y efectivas que modulen los procesos esenciales (educacioacuten y desempentildeo) y los comportamientos de agentes y actores en un entorno mercantil imperfecto que promueve la flexibilidad del trabajo y permite la precarizacioacuten del empleo y de la educacioacuten Es la hora de un cambio radical en los modelos y praacutecticas de la gestioacuten de recursos humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad productividad y efectividad de la atencioacuten asegure tambieacuten buenas condiciones y trabajo decente Esta es la esencia de la funcioacuten rectora que se hace efectiva mediante un conjunto de intervenciones estrateacutegicas integradas Es decir en esta hora la planificacioacuten de recursos humanos es una funcioacuten estrateacutegica en apoyo a las poliacuteticas y a la gestioacuten de recursos humanos y que se combina y potencia con los marcos y mecanismos de regulacioacuten En ese camino se ubica el mandato recibido por el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS del 43 Consejo Directivo de la OPS-OMS en septiembre del 2001 que se refleja en la resolucioacuten CE 128R3) Por primera vez en 20 antildeos el Consejo se refiere de manera expliacutecita y amplia al tema de Poliacuteticas y Gestioacuten de Recursos Humanos en Salud convocando el intereacutes y la voluntad poliacutetica sectoriales para dar mayor prioridad a las poliacuteticas de recursos humanos en general y de manera especiacutefica impulsar un mayor desarrollo y fortalecimiento de la gestioacuten de recursos humanos en los servicios de salud Se insta ademaacutes a promover la participacioacuten multiprofesional y a impulsar activamente la iniciativa del Observatorio de Recursos Humanos facilitando la participacioacuten de las dirigencias sectoriales y otros actores sociales relevantes alrededor del tema

Basaacutendose en las experiencias acumuladas los anaacutelisis de los procesos existentes y la consideracioacuten de los elementos contextuales derivados de los cambios ocurridos en los sistemas de salud es necesario y posible perfilar una planificacioacuten necesaria a la nueva funcioacuten de rectoriacutea indispensable como criterio de gobernabilidad sectorial y de orientacioacuten estrateacutegica del campo de recursos humanos de salud El artiacuteculo que en buena parte es una reflexioacuten de la praacutectica de la cooperacioacuten teacutecnica en el campo de recursos humanos en Ameacuterica Latina presenta una serie de elementos basados en la experiencia y la literatura existente para contribuir a perfilar esa necesaria planificacioacuten estrateacutegica de recursos humanos de salud

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28 Shipp P Workload indicators for staffing needs a manual for implementation WHOHRB982 World Health Organization Division of Human Resources Development and Capacity Building Geneva WHO 1998

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Recibido 24 de noviembre de 2002 Aprobado 26 de noviembre de 2002

Una breve referencia sobre lo que aquiacute se entiende por plan es necesaria El plan en esta perspectiva es la indicacioacuten sistemaacutetica de los resultados que se esperan obtener mediante el desarrollo de estrategias y acciones concretas que realizan los actores involucrados en el desarrollo de los recursos humanos del sistema de salud como un todo Ejemplos de tales resultados son el nuacutemero y perfil competencial de profesionales que se forman en un periacuteodo dado por las universidades el tipo y nuacutemero de plazas de residencia meacutedica el nuacutemero y el perfil a ser alcanzado por las auxiliares de enfermeriacutea que seraacuten calificadas profesionalmente para mejorar la calidad del cuidado a los pacientes la composicioacuten del equipo de atencioacuten primaria en las aacutereas rurales y la necesidad de las diversas categoriacuteas profesionales asiacute como los incentivos a ser asegurados para su radicacioacuten las formas de pago que se deben implementar para los profesionales etc) Este plan debe contar con metas establecidas en el corto y mediano plazo y la especificacioacuten de indicadores apropiados para evaluar y monitorear los avances y tendencias de las acciones concertadas El plan al establecer so soacutelo metas sino tambieacuten estrategias es tambieacuten el marco para la negociacioacuten y concertacioacuten con actores y agentes

1Especialista del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud

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(incluidas las limitaciones de recursos para la operacioacuten y funcionamiento de los sistemas de salud) de los cambios sectoriales en curso (en el financiamiento o la estructura) o de los cambios en los modos de regulacioacuten laboral (algunos de ellos de alcance supra-sectorial) o se incorporan nuevas condiciones o situaciones consecuencia de objetivos sectoriales (cambios en los modelos de atencioacuten en modelos de gestioacuten programas de mejoriacutea de la calidad mejoriacutea de la productividad etc) Esta compleja problemaacutetica obliga a redefinir el rol el lugar y el alcance de las funciones sustantivas que expresan e instrumentan la intervencioacuten tanto del estado como de la sociedad civil en el campo de los recursos humanos entre ellas la planificacioacuten de recursos humanos ahora indisolublemente ligada a la regulacioacuten y la gerencia y en funcioacuten de las poliacuteticas de recursos humanos

El presente artiacuteculo se conforma de un conjunto de reflexiones debates y resentildeas de experiencias de primera mano vividos en la praacutectica de la cooperacioacuten teacutecnica internacional de la OPSOMS sobre el desarrollo de recursos humanos en los diez antildeos pasados de reformas sectoriales tomando como eje de esas reflexiones las peripecias de la planificacioacuten de recursos humanos las maacutes poleacutemica de las intervenciones estrateacutegicas en este campo

REFORMAS SECTORIALES Y RECURSOS HUMANOS DE SALUD

La compleja y nada armoniosa relacioacuten entre reformas sectoriales y desarrollo de recursos humanos de salud estaacute llena de paradojas Una de ellas se refiere a que a pesar de la ausencia de las cuestiones del personal de salud en las agendas y discursos poliacuteticos de las reformas eacutestas han producido importantes cambio con impactos significativos en el conjunto del campo de los recursos humanos como se podraacute observar a continuacioacuten En otras palabras las reformas sectoriales han sido de facto profundas reformas del orden laboral vigente e el sector en la regioacuten2

Para analizar el impacto de las reformas sectoriales sobre los trabajadores y su desempentildeo se necesita un marco de referencia que va maacutes allaacute de la institucionalidad del sector de la salud Asiacute cobran relevancia las reformas del estado y en la administracioacuten puacuteblica tanto por la reduccioacuten del personal (downsizing) que se llevoacute a cabo en muchos paiacuteses como por los cambios normativos que abren paso entre otras posibilidades a modos flexibles de empleo (puacuteblico y privado) Tambieacuten es importante tener en cuenta los cambios en la situacioacuten y en las normas generales de empleo de las economiacuteas nacionales configuradas por las llamadas reformas laborales asiacute como las reformas de los sistemas educacionales de manera especial las que afectan los niveles secundario y terciario

Durante los antildeos noventa de manera geneacuterica los paiacuteses de Ameacuterica Latina y el Caribe recuperaron parte de su dinamismo econoacutemico Aunque continuaba un alto nivel de desempleo habiacutea una tendencia a recuperar el trabajo un mayor nuacutemero de mujeres se incorporaba al mercado laboral y millones de personas seguiacutean migrando hacia las ciudades Sin embargo los salarios seguiacutean siendo bajos y desiguales y la pobreza seguiacutea en aumento Algunos de los adelantos logrados a principios del decenio estaban en peligro

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24













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28





















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Australia



Nueva Zelanda



Cuba



13






Canadaacute



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Reino Unido




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Equidad






Calidad


Participacioacuten



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Paiacutes





Brasil



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Chile Meacutedicos














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Actores Proyecto

Estado




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Sindicatos




Ciudadanos










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Canadaacute



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Reino Unido




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Equidad






Calidad


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Paiacutes





Brasil



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Chile Meacutedicos














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Actores Proyecto

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Reino Unido




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Equidad






Calidad


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Paiacutes





Brasil



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Chile Meacutedicos














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Actores Proyecto

Estado




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Sindicatos




Ciudadanos










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Paiacutes





Brasil



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Chile Meacutedicos














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Actores Proyecto

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Sindicatos




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Equidad






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Paiacutes





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Chile Meacutedicos














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Planificación de recursos humanos y reformas del sector salud*...experiencias de primera mano,...

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