Plan Nursing 2

8/12/2019 Plan Nursing 2

1/21


2/21

Motivul internarii:- cefalee intensa- dureri epigastrice

- varsaturi- ameteli- tulburari senzoriale: acufene, diplopie

Anamneza:AHC - nesemnificativeAntecedente personale:- a suferit apendicectomie la 12 ani- Nasteri = 1, avorturi = 2,- Menstra la 14 ani- TA = 160/110 mmHg, puls = 120 bat

/minut- Greutatea = 50 Kg- naltimea = 1,75- A fost diagnosticata cu anemie

secundara din luna a VII-a de sarcina,

gravida a fost dispensarizata din luna aIII-a, de sarcina, iar din luna a VII-a,cu diagnosticul disgravidie tardivatrisimptomatica - SVR fiind ncadratan grupa gravidelor cu ROC.

Istoricul bolii:Bolnava a fost adusa de urgenta la S.J.N.

persistnd o stare generala alterata, cu semnece indica intrarea n criza preeclamptica.Datorita posibilitatii mari de aparitie aeclampsiei, gravida a fost internata de urgenta


3/21

pe sectia Obstetrica efectundu-se tratamentcurativ.Analize recoltate:

Valori obtinute Valori normaleSumar urina: glucozaabsent, albuminaprezent

Sumar urina: glucozaabsent, albuminaabsent.

Proteinurie = 6 g /24 h Proteinurie = pna la5 g /24 h

Hb = 11 g % Hb = 12 - 14 g %L = 3000 / mm L = 4000 - 8000 / mmHt = 39 % Ht = 39 - 51 %

Tratament efectuat

- oxigenoterapie 2 - 3 l / minut pe sonda;- s-a prins linie venoasa, s-a montat

sonda urinara;- s-au administrat:

- Adrenostazin 2f, Etamsilat 2f,Calciu gluconic 1f,

- Diazepam 10 mg i.v.- Hidralazin 5 10 mg la 15

20 minute i.v.- Furosemid 1 fiola la internare

si 3 f/24 h

- Furosemid 1f - ntr-o glucozade 5 % 500 ml- Ser fiziologic 1000ml


4/21

Analiznd datele prezentate anterioram considerat ca pacienta necesita ngrijirila nivelul urmatoarelor nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a evita pericolele2. Nevoia de a respira si avea o bunacirculatie

3. Nevoia de a elimina4. Nevoia de a-si mentine tegumentele

curate si integre5. Nevoia de a comunica6. Nevoia de a se misca si avea o buna

postura7. Nevoia de a dormi si a se odihni8. Nevoia de a se alimenta si hidrata9. Nevoia de a se recrea10. Nevoia de a nvata

1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEProblema1durere

Etiologia stare de crizaSimptome cefalee intensa, dureri

epigastriceProblema2risc de complicatii si infectii

nosocomialeEtiologia afectiunea de baza, mediu

spitalicesc

Simptomeedeme, tegumente si mucoasepigmentate de sarcina prurit

Obiective: Pacienta sa prezinte odiminuare a durerii si sa fie echilibrata fizic sipsihic.


5/21

Pacienta sa nu devina sursa deinfectii nosocomiale.

Interventii cu rol propriu

- am cerat un mediu ambiant, linistitor:salon aerisit, fara curenti de aer,temperatura optima de 18 - 20C,umiditate de 60X, care sa o linisteascasi sa o ncurajeze;

- am ncercat sa linistesc pacientancercnd sa-i obtin ncrederea n mine

si n restul echipei medicale;- am aplicat comprese reci pe frunte si

punga cu gheata pe regiuneaepigastrica;

- am sfatuit pacienta sa adopte o pozitieconfortabila, care sa-i nlature durerea;

- i-am explicat tehnicile care vor fi

aplicate;- am instalat pacienta ntr-o rezerva

datorita pericolului transmiteriiinfectiilor - are imunitate scazuta;

- am supravegheat atent pacienta,urmarindu-i la intervale regulate TA,pulsul, temperatura si durerea;

-

am asigurat lenjerie curata de pat side corp;- am sfatuit pacienta sa evite

scarpinatul;- pentru prevenirea infectiilor

nosocomiale am supravegheat daca sunt


6/21

respectate normele de igiena,dezinfectie, dezinsectie, deratizare;

- am nvatat pacienta sa foloseasca

mijloace de autoaparare, sa pastrezetegumentele si mucoasele n stareperfecta de curatenie, sa evitescarpinatul.

Interventii cu rol delegat

- la indicatia medicului am administrat:- Ser fiziologic 1500 ml

- Glucoza 5 % 1500 ml- Algocalmin 2 f- Adrenostazin 1 f

EVALUAREn urma medicatiei administrate durerea a

diminuat din intensitate. Tegumentele simucoasele sunt datorita graviditatii patologice

pigmentate de sarcina, dar nu reprezinta sursade infectii nosocomiale.

Pacienta este echilibrata psihic.2. NEVOIA DE A RESPIRA sI A AVEA

O BUN CIRCULAIEProblema1 circulatie inadecvataEtiologia disgravidie tardiva

SimptomeHTA, tahicardieProblema2 dificultate n a respiraEtiologia proces inflamatorSimptomedispneeObiective: Pacienta sa prezinte o

circulatie adecvata.


7/21

Pacienta sa prezinte o bunarespiratie.

Combaterea edemelor.


- am masat pacienta pe membrelesuperioare si inferioare;

- am ridicat temperatura n salon, amncalzit pacienta nvelind-o cu paturi;

- am sfatuit pacienta asupra regimuluide viata, insistnd asupra importantei

repausului fizic, a dozarii efortului, arespectarii unei alimentatii adecvatestarii sale;

- am supravegheat permanent TA, puls,temperatura, durere, caracterele lor;

- am monitorizat functiile vitale;- i-am recomandat pacientei repaus la

pat;- am umezit aerul din ncapere cu apa

alcoolizata;- am cerat un mediu ambiant, linistitor:

salon aerisit, fara curenti de aer,temperatura optima de 18 - 20C,umiditate de 60X, care sa o linisteasca

si sa o ncurajeze;- am nvatat pacienta sa efectuezeexercitii respiratorii seara sau de cteori a fost nevoie;


8/21

- am redus la maximum efortul fizicprin deservirea la pat a pacientei,pentru a-i conserva energia.


- la indicatia medicului am administrat:- Hidralazin i.v. 100 mg / zi- Furosemid 1f

- Aerosoli:- 1 f acetat de

hidrocortizon

- 4 6 picaturi debrofimen

- 1 f Miofilin, apa distilata- oxigen pe sonda n ritm de 2 3 l

/ minut- HHC 200 mg.

EVALUARE

n urma repausului prelungit la pat, ainterventiilor acordate, edemele au maidiminuat. Respiratia s-a mai mbunatatit darTA se mentine ridicata peste valori normale.

3. NEVOIA DE A ELIMINAProblema1varsaturiEtiologia sarcina patologica

Simptome varsaturi aproape n cantitatemoderataProblema2constipatieEtiologia alimentatie inadecvataSimptome scaune rare la 2 4 zile,

tenesme, ileus


9/21

Obiective: Pacienta sa nu mai prezintevarsaturi si sa aiba o stare de bine fizic sipsihic.

Pacienta sa prezinte un tranzitintestinal fiziologic.


- am ajutat pacienta sa-si mentinategumentele si mucoasele curate;

- am schimbat lenjeria de pat si decorp pentru a nlatura mirosul

neplacut;- n timpul varsaturii am asezat

pacienta n decubit dorsal cu capulntr-o parte sau semiseznd;

- i-am oferit un pahar cu apa pentru a-si clati gura dupa eliminarea varsaturii;

- am efectuat toaleta cavitatii bucale;- am facut bilantul ingesta-excreta,

pentru a calcula aportul hidric necesargravidei pe 24 ore;

- am monitorizat functiile vitale;- am cntarit zilnic pacienta;- pentru combaterea constipatiei am

sfatuit pacienta sa bea dimineata ceaicaldut, sa consume alimente bogate nreziduuri;

- am stabilit cu pacienta un program deeliminare;


10/21

- am respectat pudoarea pacienteiprotejnd-o cu un paravan;

- i recomand ca dupa fiecare eliminare

trebuie sa fie efectuata toaleta vulvo-perineala pastrnd o igiena riguroasa aorganelor genitale externe;

- am urmarit si notat n FO consistentasi frecventa scaunelor.


- la indicatia medicului am administrat:

- supozitoare cu glicerina 2 /zi- Plegomazin 1 f

- s-a efectuat clisma evacuatoareEVALUAREVarsaturile s-au mentinut n primele 2

zile, fiind apoase si n cantitate neadecvata,dar n urma tratamentului efectuat au ncetat.

Materiile fecale au lipsit n primele 3 4zile, dar n urma clismei pacienta a avutscaun la 1 2 zile de consistenta normala.

4. NEVOIA DE A-sI MENINETEGUMENTELE sI MUCOASELE CURATE

sI INTEGREProblema1 alterarea tegumentelor si

mucoaselorEtiologiadificultate de a se deplasaSimptomeedemeProblema2 carente de igienaEtiologia lipsa de cunostinteSimptome unghii netaiate, halena fetida


11/21

Obiective: Pacienta sa nu devina sursa deinfectii nosocomiale

Pacienta sa aiba o igiena

corespunzatoare.Interventii cu rol propriu

- am explicat pacientei necesitateapastrarii unei bune stari generale aunei stari de sanatate;

- am nvatat-o sa-si efectueze toaleta peregiuni;

- am schimbat lenjeria de pat si decorp ori de cte ori a fost nevoie;

- am educat pacienta privind un regimalimentar adecvat desodat pentrureducerea edemelor.

- am ajutat pacienta sa-si taie unghiile,sa le curete;

- constientizez pacienta n legatura cuimportanta mentinerii curate ategumentelor pentru prevenireambolnavirilor.

EVALUAREn ciuda ngrijirilor acordate edemele

datorate SUR se mentin, dar carentele de

igiena au fost nlaturate, pacienta nsusindu-sicorect tehnicile de efectuare a igieneicorporale.

5. NEVOIA DE A COMUNICAProblema1 comunicare ineficace la nivel

senzorial si motor


12/21

Etiologia starea de crizaSimptome acufene, diplopieProblema2 comunicare ineficace la nivel

afectivEtiologiainsuficienta cunoastere de sinesi a bolii

Simptome percepere inadecvata de sineObiective: Pacienta sa fie echilibrata

psihic si sa foloseasca mijloacele decomunicare adecvate starii sale.

Pacienta sa se poata afirma, saaiba perceptie pozitiva de sine.


- am linistit pacienta cu privire la boalasa si la stadiul n care se afla,explicndu-i scopul si naturainterventiilor si ncercnd sa-i cstig

ncrederea;- am familiarizat pacienta cu mediul sau

ambiant si cu celelalte colege ale salede salon;

- am cercetat posibilitatile decomunicare ale pacientei, prezentndu-itoate modalitatile de comunicare;

-

am nvatat-o sa utilizeze aceste moduride comunicare conform posibilitatilorsale;

- am cerat un mediu ambiant, linistitor:salon aerisit, fara curenti de aer,temperatura optima de 18 - 20C;


13/21

- am pus n valoare capacitatile,talentele si realizarile anterioare alepacientei;

- i-am dat posibilitatea de a lua singuradecizii;- am nvatat pacienta:

- tehnici de afirmare de sine;- tehnici de comunicare;- tehnici de relaxare;

- am ajutat pacienta sa-si identificeposibilitatile de a asculta, de aschimba idei cu altii, de a avealegaturi semnificative.

EVALUAREAm suplinit zilnic pacienta n satisfacerea

nevoilor afectate, iar dupa iesirea din crizaaceste simptome dispar, pacienta prezentnd ocomunicare adecvata senzoro-motor.

6. NEVOIA DE A SE MIsCAProblema1imobilitateEtiologia sarcina, durereSimptome oboseala, nelinisteProblema2 dificultate de a se misca si

a-si mentine o buna posturaEtiologia circulatie inadecvata,

slabiciune, obosealaSimptome restrictia mobilitatiiObiective: Pacienta sa aiba tonusul

muscular si forta musculara pastrata.


14/21

Pacienta sa-si mentinaintegritatea tegumentelor si a activitatiiarticulare.


- am stabilit un program de exercitii nfunctie de starea pacientei, nvatnd-osa execute gimnastica;

- am redat ncrederea pacientei caimobilitatea sa e o stare trecatoare si

ca si va reveni dupa nastere;- am suplinit pacienta n satisfacerea

nevoilor sale, servind-o la pat cu celenecesare;

- am schimbat pozitia pacientei lafiecare 2 ore;

- am efectuat masaj ale membrelor

superioare si inferioare;- am nvatat pacienta sa efectueze

exercitii pasive la fiecare 2 ore;- datorita dispneei, am ncercat sa-i ridic

capul pentru a nu favoriza aspirareasecretiilor;

- am asigurat lenjerie curata de pat si

de corp;- am nlaturat resturile alimentareramase n pat, prevenind astfelescarele.

EVALUARE


15/21

Amplitudinea miscarilor: initial au fostreduse, treptat s-au n mod fiziologic. Datoritasarcinii avansate si a edemelor prezente

deplasarea se efectueaza cu dificultate.Echilibruln starea de criza a predominat ousoara stare de oboseala, slabiciune dar care adisparut odata cu instalarea programului derepaus la pat.7. NEVOIA DE A DORMI sI A SE ODIHNI

Problemadificultate de a dormi si a seodihni

Etiologia anxietate, durereSimptome lipsa partiala a somnului

noapteaObiective: Pacienta sa aiba un somn

corespunzator calitativ si cantitativ.


- am cerat un mediu ambiant, linistitor:salon aerisit, fara curenti de aer,temperatura optima de 18 - 20C,umiditate de 60X, care sa o linisteascasi sa o ncurajeze;

- nu am permis vizitele de lunga durata;- am solicitat familia, prietenii pentru a

o sustine pe plan moral;- am nvatat pacienta sa efectuezetehnici de relaxare, inspiratii adncinainte de culcare n fata geamuluideschis;


16/21

- am oferit pacientei un pahar cu laptecald seara nainte de culcare;

- am evitat zgomotul n timpul

interventiilor facute celorlalte bolnave;- am urmarit somnul pacientei si stareaei la trezirea din somn aducndu-i lacunostinta medicului rezultateleobtinute.



- Diazepam 1 f seara- Fenobarbital 1 f seara

EVALUAREDurata somnului pacienta prezinta o

stare de veghe prelungita pna la instalareasomnului astfel nct durata lui este de 4 6ore.

Calitatea somnului somn linistit,odihnitor. n urma interventiilor, problemele dela aceasta nevoie au fost mbunatatite, avndun rezultat pozitiv asupra pacientei.

8. NEVOIA DE A SE ALIMENTA sIHIDRATA

Problema alimentatie inadecvata calitativ

si cantitativEtiologia inapetenta, greataSimptome ingestie de alimente care nu

satisfac nevoile organismului


17/21

Obiective: Pacienta sa se alimentezecorespunzator calitativ si cantitativ si sarespectnd regimul alimentar.


- am explorat preferintele pacienteiasupra alimentelor permise si interzise,lasnd-o sa aleaga alimentele preferateconform prescriptiilor medicului;

- i-am adus la cunostinta regimulalimentar permis;

- am constientizat pacienta asupraimportantei regimului alimentar;

- am servit pacienta cu alimente la otemperatura moderata, la ore regulate,prezentate atragator;

- mesele le-am administrat fractional ncantitati mici, asigurnd necesarul

minim de calorii;- am sfatuit pacienta sa evite alimentele

ce produc gaze sau ntrzie tranzitulintestinal;

- am informat pacienta privind valoareanutritiva a alimentelor, a continutuluilor n proteine, glucide si lipide;

-

am urmarit apetitul, cantitatea sicalitatea alimentelor si lichideloringerate.




18/21

- Torecan 1f/zi- Vitamina B1, B6, C - 1f/zi- Ser glucozat 5 % - 1500 ml

- Ser fiziologic 1500 mlEVALUAREn urma interventiilor efectuate, a

supravegherii atente raportul dintre alimenteleingerate si nevoile organismului s-a echilibrattreptat.

9. NEVOIA DE A SE RECREAProblema dezinteres de a efectua

activitati recreativeEtiologia anxietate, stare depresivaSimptome neparticipare la activitati

recreativeObiective: Pacienta sa desfasoare activitati

recreative adaptate posibilitatilor sale.


- am explorat gusturile si preferintelepacientei n ceea ce priveste activitatilerecreative;

- am planificat activitati recreative cupacienta;

- am analizat si stabilit daca acestea

sunt n concordanta cu starea de spiritsi cea fizica a pacientei;- am avut grija ca activitatile recreative

sa nu solicite pacienta, sa nu ooboseasca;


19/21

- i-am recomandat plimbari n aer liberpentru a se bine dispune;

- am observat si notat orice schimbare

n comportamentul pacientei (depresie,satisfactie).EVALUARELa externare pacienta utilizeaza la maxim

capacitatile proprii de a se destinde chiar dacan primele 4 zile de internare, ea nu aprezentat nici un interes pentru a se recrea.

10. NEVOIA DE A NVAProblema dezinteres de a nvata si

descoperiEtiologia lipsa de motivatieSimptome insuficienta cunoastere a bolii,

a masurilor de prevenire, atratamentului medical, aregimului dietetic, a

satisfacerii nevoilor saleObiective: Pacienta sa acumuleze

cunostinte noi.


- i-am dat explicatii privind boala sitratamentul medical, ngrijirile necesare,

masurile preventive, regimul dietetic;- am explorat nivelul de cunoastere alpacientei privind boala, modul demanifestare, masurile preventive sicurative;


20/21

- am stimulat dorinta de cunoastere apacientei;

- am constientizat pacienta asupra

propriei responsabilitati privindsanatatea;- am verificat daca pacienta a nteles

corect mesajul pe care l-am transmis sidaca l-a nsusit corect;

- am identificat obiceiurile sideprinderile gresite ale pacientei si le-am corectat pe cele daunatoaresanatatii;

- i-am explicat importanta regimuluidietetic.

EVALUAREPacienta cunoaste notiunile elementare

despre boala sa si cauta sa se informeze ncontinuare.

Evaluare finala

Pacienta P.O., internata de urgenta nsectia Obstetrica cu diagnosticul preeclampsie,a fost externata dupa 7 zile de tratament sisupraveghere atenta. TA a revenit la valorimai scazute: 145/95 mmHg, pulsul 82

bat/minut, temperatura 36,8C si 17 resp/minut.Respiratia este greoaie datorita sarcinii,efortului pe care-l face.

La externare, gravida prezinta urmatoarelenevoi nesatisfacute:


21/21

1. Nevoia de a avea o buna circulatie sirespirati

2. Nevoia de a se misca

3. Nevoia de a evita pericolele4. Nevoia de a avea tegumente simucoase integre

Plan Nursing 2

Documents

Transcript of Plan Nursing 2