Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
-
Upload
grigorescucristina -
Category
Documents
-
view
995 -
download
37
Transcript of Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
1/11
CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI CU FRACTURA
DE GAMBA
CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMATIE- primare (pacienta);
- secundare (familia pacientei, echipa medicala, foaia de observatie).
DATE PRIVIND IDENTITATEA BOLNAVULUI
Date relativ stabile
Nume: S.
Prenume: A.
Varsta: 21 ani
Sex: femeiesc
Stare civila: necasatorita
Nationalitate: romana
Religia: ortodoxa
Ocupatia: studenta
Date variabile
Domiciliul: Ploiesti
Alimentatia: echilibrata i diversificata care ii asigura necesarul zilnic de calorii; preferinte:
dulciurile i cartofii prajiti. Masticatie i apetit normale.
Consumul de cafea, tutun, alcool, droguri: consuma o ceasca de cafea zilnic, 1-2 tigari ocazional.Nu consuma alcool, droguri.
Obiceiuri: isi petrece timpul liber cu parintii i fratele, citeste, merge cu grupul de prieteni in
excursii, la teatru.
Conditii de viata: Locuieste impreuna cu parintii i cu fratele mai mic intr-un apartament de 4
camere. Fiind o persoana sociabila, are foarte multi prieteni.
Starea de sanatate anterioara
Boli anterioare: bolile infecto-contagioase ale copilariei. Neaga boli cronice sau infecto-
contagioase in familie.
Stari fiziologice: menarha la 12 ani, flux moderat, nedureros. 0 G. 0 P.Interventii chirurgicale: apendicectomie la varsta de 6 ani.
Accidente: nu a avut.
Date antropometrice:
Grup sanguin: A II
Rh: pozitiv
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
2/11
Greutate: 60 kg
Inaltime: 170 cm
Deficite senzoriale: nu prezinta
Proteze: nu prezinta
Alergii: nu este alergica la nimic
INFORMATII LEGATE DE BOALA
Temperatura: 36,9oC
Puls: 70 p/min, regulat
Tensiunea arteriala: 120/65 mmHg
Respiratia: 19 r/min
Apetit: normal
Eliminare: mictiuni i scaune normale
Somn: linistit, doarme 8-9 ore pe ziMiscarea: mobilitate foarte buna, practica gimnastica aerobica
Anxietate: moderata
Stres: nu este stresata
Confort: nu este obisnuita cu mediul spitalicesc
Stare depresiva: nu prezinta
Stare de constienta: constienta, orientata in timp i spatiu
Capacitate de comunicare: este comunicativa
Motivele internari i: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a membrului
inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente osoase.
I storicul bolii: in dimineata zilei de 07.03.2012, in drum spre piata, tanara aluneca pe scara din
fata blocului in care locuieste, se dezechilibreaza i cade pe piciorul stang. Imediat ce a cazut,
pacienta a simtit o durere vie la nivelul gambei stangi. Se prezinta la Unitatea Primiri Urgente a
Spitalului Judetean Ploiesti, unde i se acorda primele ingrijiri i i se recomanda internarea.
Diagnostic medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.
Data internari i: 07.03.2012, ora 9:30
Examen clini c general
Tegumente i mucoase: normal colorate.
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat.
Sistem ganglionar-limfatic: normal la palpare.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
3/11
Sistem osteo-articular: intreruperea continuitatii osoase la nivelul gambei stangi; imobilitatea
membrului inferior stang.
Aparat respirator: torace normal conformat, miscari respiratorii simetrice, murmul vezicular
prezent bilateral. Frecventa respiratorie: 19 r/min.
Aparat cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, pulsul periferic prezent
i bine batut. TA = 126/65 mmHg. P = 70 p/min, regulat.
Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros la palpare, tranzit intestinal normal, ficat i splina in
limite normale.
Aparat uro-genital: loji renale libere, suple i nedureroase, mictiuni fiziologice.
SNC: echilibrat.
Examen clini c local
- echimoza plantara este liniara i discreta;
- deformarea regiunii este tipica;
- la palpare se percep crepitatii osoase;- miscarea membrului inferior stang este limitata i dureroasa.
Stare fizica la internare
- stare generala relativ buna;
- durere vie in focarul de fractura;
- impotenta functionala a membrului inferior stang;
- tahipnee moderata;
- functii vitale cu urmatoarele valori: TA = 120/65 mmHg, P = 70 p/min, R = 19 r/min, T =
36,9oC
Examen r adiologic: radiografie fata i profil gamba stanga, in urma careia se precizeaza
diagnosticul: fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
4/11
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
a. Nevoi afectatesurse de dificultate
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Sursa de dificultate
- a respira i a avea o
buna circulatie
- respiratie ritmica,
simetrica- R=16-19 r/min- TA=120/65 mmHg
- P=70 p/min, regulat
- tegumente normalcolorate
- tahipnee moderata - durere i imobilitate
- a bea i a manca - dentitie buna,
completa- masticatie usoara i
eficace
- reflex de deglutitie
prezent- digestie normala
- apetit diminuat - durere
- imobilizare- spitalizare
- a se misca i a avea
o buna postura
- limitarea miscarilor
- dificultate de a se
mobiliza
- aparat gipsat
- durere
- a dormi i a se
odihni
- adormiri cu
dificultate- treziri frecvente in
timpul noptii
- oboseala
- durere
- imobilizare gipsata- anxietate
- a fi curat, ingrijit, a
proteja tegumentele imucoasele
- tegumente i fanere
curate, ingrijite iintegre
- dificultate temporara
in a-i acorda ingrijiriigienice
- durere
- imobilizare in AGFP
- a evita pericolele - frica, neliniste,perturbarea somnului
- predispozitie la
accidente
- durere- afectare fizica,
imobilizare in AGFP
- spitalizare- necunoasterea
prognosticului bolii
- a comunica - integritatea
persoanei i a
organelor sale de simt
- dezvoltareintelectuala normala
- dificultate de a
stabili legatura cu
familia i prietenii
- spitalizare
- aparat gipsat
- a se recrea - inactivitate - spitalizare
- durere
- aparat gipsat
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
5/11
b. Stabilirea problemelor
Probleme actuale:
- alterarea integritatii fizice;
- durere vie la nivelul gambei stangi;
- imobilizare;
- disconfort, oboseala;
- anxietate;
- vulnerabilitate fata de pericole;
- deficit temporar de autoingrijire;
- dificultate de a lua legatura cu familia i prietenii;
- dificultate de a indeplini activitati recreative.
Probleme potential e:
- risc de complicatii cauzate de alterarea integritatii fizice i imobilizare:
- atrofie musculara;
- anchiloiza;- tulburari respiratorii i circulatorii;
- formarea unui calus vicios.
- risc de accidentare (cadere);
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului.
c. Stabilirea gradului de dependenta
- grad 3 de dependenta temporara; pacienta prezinta surse de dificultate diferite, deci are nevoie
de echipa de ingrijire i ulterior de o persoana pentru a-i satisface anumite nevoi fundamentale.
d. Diagnostic de nursing
- alterarea integritatii fizice in urma traumatismului prin cadere manifestata prin impotenta
functionala insotita de durere vie in focarul de fractura;-postura inadecvata din cauza aparatului gipsat i a durerii, manifestata prin limitarea miscarilor
i dificultate de a se mobiliza;
- risc de alterare a nutritiei prin deficit din cauza diminuarii apetitului, in conditiile durerii,
imobilizarii i spitalizarii;
- somn inadecvat cantitativ i calitativ din cauza constrangerii fizice in aparat gipsat, durerii i
anxietatii, manifestat prin adormiri cu dificultate, treziri frecvente in timpul noptii, oboseala;
- anxietate moderata i vulnerabilitate fata de pericole din cauza durerii, afectarii fizice cu
imobilizare in aparat gipsat, necunoasterii prognosticului bolii, manifestata prin frica, neliniste,
perturbarea somnului, predispozitie la accidente (caderi);
- deficit temporar de autoingrijire din cauza durerii i imobilizarii in aparat gipsat manifestat prin
dificultate in executia ingrijirilor igienice;
- perturbarea comunicarii cu familia i prietenii din cauza spitalizarii i imobilizarii in aparat
gipsat manifestata prin dificultate de a stabili legatura cu acestia;
- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza durerii, imobilizarii in aparat gipsat,
spitalizarii, manifestata prin inactivitate;
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
6/11
- risc de complicatii cauzat de alterarea integritatii fizice i imobilizarii: atrofie musculara,
anchiloza, tulburari respiratorii i circulatorii, calusare vicioasa.
PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
a. Obiectiv global
- pacienta sa fie recuperata din punct de vedere functional pentru a putea sa-i satisfaca singura
nevoile fundamentale i sa se reintegreze in societate.
b. Obiective specifice
-pacienta sa beneficieze de conditii optime de ingrijire i de tratament adecvat;
- pacienta sa inteleaga importanta imobilizarii;
- pacienta sa prezinte dureri diminuate in intensitate intr-un timp cat mai scurt posibil;
-pacienta sa aiba un regim alimentar corespunzator, bogat in calciu i vitamine;
- pacienta sa fie echilibrata psihic, sa adopte masurile necesare pentru diminuarea anxietatii.
c. Obiective pe perioada de urgenta
- pacienta sa fie linistitacalmarea durerilor;- pacienta sa beneficieze de ingrijiri generale i locale de urgenta, sa i se explice, sa inteleaga
necesitatea acestora, sa coopereze cu echipa de ingrijire;
- imobilizarea provizorie;
-precizarea diagnosticului clinic i radiologic;
- primul ajutor a fost acordat in Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean Ploiesti i a
constat in: - calmarea durerii cu Algocalmin 2 fiole, i.m.;
- examinarea clinica a segmentului fracturat;
- efectuarea unei radiografii fata i profil a oaselor gambei stangi pentru precizarea
diagnosticului;
- imobilizarea provizorie intr-o atela Cramer.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
7/11
APLICAREA INTERVENTIILOR
Problema Obiective Interventii autonome i
delegate
Evaluare
Alterarea
integritatiifizice.Cauza:
- traumatismul
Manifestari:- durere vie in
focarul de
fractura i
impotentafunctionala
Pacienta:
- sa prezintedureri diminuatein intensitate pana
la disparitie in
decurs de 24-48ore;
- imobilizare
corecta in aparat
gipsat in vedereaformarii i
consolidarii
calusului osos;- sa prezinte stare
de relativ confort
fizic.
- pacienta a fost internata in
sectia Ortopedie intr-un saloncurat, luminos, aerisit, cu otemperatura optima;
- am asigurat conditiile de
microclimat, confort, utilajulauxiliar necesar schimbarii
pozitiei i mobilizarii pacientei;
- am sfatuit pacienta sa nu
efectueze miscari care i-ar puteaaccentua durerea;
- am condus pacienta la serviciul
Radiologie pentru radiografia decontrol;
- am masurat i notat functiile
vitale;
- la indicatia medicului amadministrat antialgic
(Algocalmin 1 fiola i.m.);
- am evaluat caracteristiciledurerii;
- am recoltat produse biologice
i patologice la indicatia
medicului (VSH, HLG, ureesanguina, hematocrit, TGO,
TGP);
- am pregatit pacienta in vedereareducerii ortopedice;
- la indicatia medicului am
executat testare la Xilina 2 %;- am participat cu medicul lareducerea ortopedica a fracturii.
- in urma
interventiilorautonome i delegatedurerea a diminuat
treptat; dupa
imobilizare in AG s-amentinut o jena
dureroasa la nivelul
focarului de fractura;
- functiile vitale s-auincadrat in limite
normale;
- rezultateleexamenelor de
laborator au foat in
limite normale;
- controlul radiologicconfirma imobilizarea
corecta.
Postura
inadecvata.
Cauze:- imobilizare inAG;
- durere.
Manifestari:- limitarea
miscarilor;
- dificultate de a
Pacienta:
- sa-i adapteze
miscarile la noileconditii create deimobilizarea in
AG;
- sa beneficiezede relativ confort
fizic;
- calmarea durerii
- am invatat pacienta modalitati
de mobilizare activa permise, i-
am fixat pe marginea distala apatului agatatoare cu ajutorulcarora sa se poata ridica mai
usor in pozitie sezand;
- la fiecare 2 ore am ajutatpacienta sa se mobilizeze, sa ia
in pat pozitii cat mai comode
pentru a preveni aparitia
- dupa 2 zile pacienta
se acomodeaza
aparatul gipsat;durerile au cedat;- pacienta a inceput sa
se mobilizeze cu
ajutorul carjelor; aretonusul i forta
musculara pastrate.
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
8/11
se misca. escarelor de decubit. Am
protejat zonele expuse prinasezarea de pernite moi de vata
invelite in tifon;
- am ajutat pacienta sa se
imbrace/dezbrace, sa-iefectueze toaleta zilnica, sa se
alimenteze;- la indicatia medicului am
administrat Algocalmin 2 fiole
i.m.
Risc de alterare
a nutritiei:
deficit.Cauze:
- durere;
- imobilizare;- spitalizare.Manifestari:
- diminuarea
apetitului.
Pacienta:
- sa-i recapete
apetitul inurmatoarele 2
zile;
- sa fie echilibratanutritional;- sa i se asigure
un regim
alimentar bogat incalciu i vitamine.
- am explicat pacientei rolul
alimentatiei pentru mentinerea
echilibrului biologic alorganismului i pentru
favorizarea vindecarii (formarea
calusului);- am luat legatura cu familiapentru furnizarea alimentelor
preferate i in acelasi timp
bogate in calciu (lapte, branza,oua) dar i fructe proaspete
pentru favorizarea tranzitului i
combaterea eventualeiconstipatii din cauza
imobilizarii;
- am ajutat pacienta sa se
alimenteze, servindu-ialimentele in conditii igienice,
pe cat posibil alimentele
preferate.
-pacienta i-a
recapatat apetitul, se
alimenteaza i sehidrateaza
corespunzator.
Somn inadecvat.
Cauze:- aparat gipsat;
- durere;
- anxietate.Manifestari:
- adoarme cu
dificultate;- trezirifrecvente;
- oboseala.
Pacienta:
- sa beneficiezede ore suficiente
de somn;
- sa prezinte somnodihnitor.
- am ajutat pacienta sa aiba o
pozitie corespunzatoare in patpentru a se putea odihni;
- am rugat pacienta sa evite
picotelile in timpul zilei;- la indicatia medicului am
administrat Diazepam 10 mg, 1
tableta seara, inainte de culcare.
- pacienta beneficiaza
de ore de somnsuficiente; se simte
odihnita.
- Anxietate
moderata;
- Vulnerabilitatefata de pericole.
Pacienta:
- sa-i inteleaga
boala, necesitateaimobilizarii;
- am explicat pacientei
mecanismul de producere dar i
de vindecare a fracturii;- am discutat cu pacienta despre
- anxietatea s-a
diminuat odata cu
acomodarea cuaparatul gipsat i
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
9/11
Cauze:
- durere;- imobilizare;
- necunoasterea
prognosticului
bolii.Manifestari:
- frica;- neliniste;
- perturbarea
somnului;
- predispozitiela accidente.
- sa coopereze cu
echipa de ingrijirepentru o evolutie
favorabila rapida;
- pacienta sa
beneficieze de unmediu de
siguranta, faraaccidente.
tratamentul pe care il va face pe
perioada spitalizarii;- la indicatia medicului am
administrat medicatie antialgica
(Algocalmin) i tranchilizanta
(Diazepam) pe cale orala;- am ajutat pacienta sa se
mobilizeze, sfatuind-o sa nu facamiscari inutile, spre a reduce
riscul unei eventuale caderi;
- am invatat pacienta cum sa
foloseasca carjele i cum sa sedeplaseze corect cu ele.
diminuarea durerii;
- pacienta colaboreazacu echipa de ingrijire;
- pacienta prezinta o
stare psihica buna;
- pacienta semobilizeaza corect cu
carjele; este atenta.
Deficit temporarde autoingrijire.
Cauze:
- durere;- imobilizare inAG.
Manifestari:
- dificultate inexecutia
ingrijirilor
igienice.
Pacienta sa-imentina
tegumentele i
mucoasele curatei integre.
- am efectuat toaleta corporala apacientei, pe regiuni;
- interventiile aplicate nevoii de
a se misca i de a avea o bunapostura satisfac i aceastanevoie.
- in urma aplicariiinterventiilor pacienta
prezinta tegumente i
mucoase curate iintegre.
Perturbarea
comunicarii cufamilia i
prietenii.Cauze:
- spitalizare;- imobilizare in
aparat gipsat.
Manifestari:- dificultate de a
stabili legatura
cu acestia.
Pacienta:
- sa poatacomunica cu
familia i prieteniisai.
- inlesnesc accesul familiei i
prietenilor pacientei in salon intimpul orelor de vizita;
- sfatuiesc pacienta sa comunicetelefonic cu apropiatii sai in
afara orelor de vizita.
Obiectiv realizat.
Dificultate de a
se recrea.
Cauze:- durere;
- imobilizare in
AG;- spitalizare.
Manifestare:
- inactivitate.
Pacienta:
- sa prezinte stare
de bunadispozitie.
- explorez i stabilesc impreuna
cu pacienta ce activitati
recreative ii produc placere, inconditiile imobilizarii i
spitalizarii;
- permit ca familia sa-i aduca unaparat TV portabil pentru ca
pacienta sa urmareasca
emisiunile preferate.
Obiectiv realizat
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
10/11
-
7/28/2019 Plan de Ingrijire Fractura Inchisa de Gamba
11/11
- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;
- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare
grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.