PLAIES PENETRANTES DE

L’ABDOMEN

Maud COUDROTSaint-Etienne

DES CardiologieDESC Réa. Med. 2ème année

INTRODUCTION Avec l’augmentation de la violence urbaine, et

notamment dans les grandes villes nord-américaines, on observe une augmentation des plaies pénétrantes.

L’abdomen et le thorax font partie des régions les plus souvent touchées.

Jusqu’à présent, les plaies de l’abdomen justifiaient classiquement d’une laparotomie systématique.

Toutefois, cette attitude semble pouvoir être modulée en fonction de l’agent vulnérant, de la précision des examens d’imagerie s’ils écartent l’urgence de la chirurgie, avec une surveillance en milieu chirurgical.

CONDUITE DIAGNOSTIQUE

INTERET DE L’ EXAMEN CLINIQUE

INTERET: Pour objectiver une plaie intra-abdominale Pour sélectionner les patients qui nécessitent une

laparotomie d’emblée Et donc limiter les laparotomies « non-

thérapeutiques »

« The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma »

Ernst and al. Injury, Int. Care Injured 30 (1999) 599-604 370 patients

48 blessés par arme à feu 322 blessés par arme blanche

Sélection des patients non chirurgicaux d’emblée, et réalisation d’un examen physique répété.

Conditions: Stabilité hémodynamique TDM abdo et Thorax

RESULTATS: Nbre de laparo non-thérapeutique en cas de plaie par

arme à feu de 55% à 30% Nbre de laparo non thérapeutique en cas de plaie par

arme blanche de 24% à 0% Pas d’augmentation de la mortalité lorsque la laparotomie

devait être réalisée secondairement

L’ EXAMEN CLINIQUE DOIT COMPORTER:

Evaluation de l’hémodynamique conditionnement Evaluation de la quantité de sang perdue Mécanisme: arme à feu /arme blanche Situation de la plaie: en-dessous de la 7ème côte, elle

intéresse l’abdomen Chercher l’orifice d’entrée et de sortie Diagnostic clinique de plaie pénétrante ( = franchissement

du péritoine) signes directes: éviscération, extériorisation d ’épiploon,

écoulement digestif ou urinaire... Signes indirects: hémorragie par l ’orifice, contracture

abdominale...Il est illusoire d’établir un diagnostique lésionnel précis

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN PARACLINIQUE: Chez des patients stables hémodynamiquement Bilan biologique Bilan radiologique: ASP, RP, échographie abdominale,

scanner +/- injection de PC, artériographie…

EXPLORATION DE LA PLAIE, sous anesthésie locale, au bloc opératoire, dans des conditions d ’une éventuelle laparotomie complémentaire.

INTERET DE L’ECHOGRAPHIE AU LIT DU PATIENT

Pour identifier le patient qui nécessite une chirurgie en urgence et celui dont l’intervention peut être différée

« The hand-held ultrasound examination for penetrating abdominal trauma »

The American Journal of Surgery 2004, 187: p 660-665

Méthodes: Réalisation d’une échographie au lit de la victime

avec un appareil d’échographie portable Résultats comparés à d’autres méthodes

d’investigation: échographe standard, TDM, lavage péritonéal, autopsies

RESULTATS

DONC ce type d’échographe a une excellente sensibilité et spécificité pour détecter les épanchement intrapéritonéaux

MAIS une sensibilité moindre pour détecter les lésions intra abdominales

CONDUITE THERAPEUTIQUE

DISTINGUER Plaies par arme à feu / Plaie par arme blanche

LAPAROTOMIE D’ EMBLEE?

De moins en moins… Sauf indication évidente:

Choc hémorragique Péritonite Éviscération Écoulement digestif ou urinaire

POURQUOI?

Morbidité et Mortalité importantes

« Morbidity of negative coeliotomy in trauma » Injury, Vol 26, N°6, pp 393-394- 1995

Etude rétrospective entre Janvier 1986 et Décembre 1990

Laparotomies « blanches » associées Taux de mortalité=6% Taux de morbidité=22%

PLACE DE LA LAPAROSCOPIE

« Diagnostic and Therapeutique Laparoscopy for Penetrating Abdominal Trauma: A Multicenter Experience »

Etude rétrospective, 3 centres différents

510 patients hémodynamiquement stables, sans nécessité urgente de laparotomie 316 blessés par arme blanche 194 blessés par arme à feu

Luis F. Zantut and al. The Journal of Trauma, 1997, Vol 42, N°5, p 825-831

RESULTATS:510 patients

Laparotomies évitées Laparotomies

Plaies non pénétrantes Blessure traitée Thérapeutique Non thérapeutique

Absence de blessure par laparoscopie

DONC, rôle important dans le diagnostic lésionnel chez des patients stables. Chez certains patients bien sélectionnés, elle peut même permettre de traiter la lésion (en étant moins invasif qu ’une chirurgie classique).

303 (59,4%)

207 (40,6%)

277 26

155 52

PLACE DE L’ARTERIOGRAPHIE

Rôle établi dans les traumatismes fermés du foie ou du pelvis. Qu’en est-il dans les plaies ouvertes de l’abdomen?

« Angiographic Embolization for Arrest of Bleeding after Penetrating trauma of the Abdomen »

Georges C. and al. Am. J Surg. 1999; 178:367-373 Etude rétrospective 40 patients entre Janvier 1992 et Mai 1998 Réalisée:

Si possibilité d’un TTT non chirurgical Si échec d’un contrôle chirurgical de l’hémorragie Si complication hémorragique secondairement alors que le

contrôle chirurgical était satisfaisant

RESULTATS:

40 patients

Hémorragie active Pas d’hémorragie 32 patients active

8 patients

Succès de l’embolisation Nvelle chirurgie29 patients 2 patients

Décès 1 patient

CONCLUSION:

Il semble exister une place pour l’artériographie chez certains patients bien sélectionnés

Essentiellement 3 indications:

Hémorragie n’entraînant pas d’instabilité hémodynamique, en l’absence d’indication d’une exploration chirurgicale pour un autre motif

Hémorragie non contrôlée malgré un TTT chirurgical Hémorragie survenant à distance de la chirurgie (par ex.,

pseudo anévrismes post traumatiques)

LIMITES: Radiologue entraîné Patient suffisamment stable pour être transporté Complications notamment ischémiques si l’embolisation n’est

pas suffisamment sélective

Exemple d’une embolisation compliquée d’une ischémie mésentérique

ANTIBIOPROPHYLAXIE EPIDEMIOLOGIE:

Rôle de l’antibioprophylaxie chez les patients présentant 1 plaie pénétrante de l’abdomen décrit pour la première fois en 1972

FULLEN and al. J Trauma 12:282-289

Etude rétrospective sur 295 patients bénéficiant d’1 laparotomie

Evolution selon le moment d’administration de la première dose d’ATB (pré-op., per-op. ou post-op.) Tx de complications infectieuses de 7%, 33%, 33%

repectivement En cas de plaie digestive, taux de complications infectieuses de

11%, 57%, 70% respectivementD’où l’importance de débuter tôt les ATB

Importance d’une ATB de large spectre démontrée en 1993 par l’équipe de Thadepalli.

Etude prospective, randomisée Comparaison de 2 ATB administrés en pré-op. Résultats:

Taux d’infection 27% dans le groupe Céphalotine* (C1G) Taux d’infection de 10% dans le groupe

Clindamycine*(lincosamide) Lié à une incidence plus élevée d’infections à germes

anaérobies dans le groupe C1G (21% versus 2% dans le groupe clindamycine).

« Practice Management Guidelines for Prophylactic Antibiotic Use in Penetrating Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work

Group »FRED A. and al., The Journal of Trauma, 2000, Vol.48, N°3, p508-518

Influence du mécanisme de la plaie sur l’incidence de l’infection

Choix de l’antibiotique Monothérapie versus bithérapie Durée de l’antibiothérapie Dosage optimal

La plupart des études concluent sur l’intérêt:

D’une antibiothérapie pré-op. Durée brève ( ≤24h ). Pas de bénéfice d’une antibiothérapie prolongée.

FACTEURS INFLUENCANT LA MORBIDITE ET LA MORTALITE

« Factors Affecting Mortality and Morbidity in Patients with Abdominal Gunshot Wouns »

A.A. Adesanya and al., Injury, Int. J. Care Injured 31 (2000), p397-404

Etude prospective

BUT: Etudier l’influence de 12 potentiels facteurs de risque chez 82 patients présentant une plaie abdominale par arme à feu qui nécessitaient une laparotomie

RESULTATS: ANALYSE UNIVARIEE:

Etat de choc à l’admission Plaie du colon Nombre d’organes intra-

abdominaux atteints >2 PATI score >15

(penetrating abdominal trauma iindex)

Sont associés de manière significative à une de la mortalité.

ANALYSE MULTIVARIEE:

PATI score Nombre de complication post-opératoires Etat de choc à l’admission

Sont des facteurs indépendants associés de manière significative à une de la mortalité

EXPERIENCE FRANÇAISE« LES PLAIES PENETRANTES DE L ’ABDOMEN, CONDUITE

DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT. A PROPOS DE 79 CAS »O.J.-Y. Monneuse, Annales de Chirurgie, 129 (2004) 156-163

DESCRIPTION: Etude monocentrique, rétrospective sur 79 patients De mai 1995 à mai 2002 Plaie pénétrante de l ’abdomen (=franchissant le péritoine) 47 par arme blanche / 32 par arme à feu

ETUDE: Corrélation radio-chirurgicale Traitement Suites opératoires

METHODES:

Diagnostic de plaie pénétrante Clinique, Radiologiqueou Par une exploration sous anesthésie locale

Prise en charge Soit chirurgie d ’emblée Soit surveillance « armée »

Bilan TDM initial Evaluation clinique répétée toutes les 8h Bilan bio. quotidien Echographie à la recherche d ’un épanchement péritonéal à 48h

Paramètres étudiés

Mécanisme lésionnel

Circonstances du trauma

Type d ’examen complémentaire réalisé

Traitement envisagé

Suites opératoires

Durée d ’hospitalisation

CORRELATION DONNEES RADIO PREOP./LESIONS

DECRITES PEROP.

Classement en 3 catégories Bonne corrélation Corrélation partielle (lésion per-op. non diagnostiquée par les

examens radiologiques mais dont le dg n’aurait pas changé l’attitude thérapeutique)

Mauvaise corrélation

RESULTATS: Importance de la nature de l’agent vulnérant Plaie par arme blanche de moindre gravité qu’une plaie par

arme à feu (mortalité 2% versus 16%) Association lésionnelle plus fréquente en cas de plaie par arme

à feu (en moyenne 3 lésions par patient) Les plaies par arme blanche peuvent dans un certain nombre

de cas bénéficier d’un TTT non chirurgical

EN CONCLUSION