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Plaies et risque infectieux: cas groupés d’infections à SGA

Hygiène et PRI en EHPAD

Jeudi 17 novembre 2011

CHU ROUEN

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Introduction

Augmentation des soins sur des plaies en

EHPAD

Vieillissement des résidents

Risque infectieux sur les plaies est mesurée

en EHPAD :

Enq de prévalence européenne 2010

13%

Enquête de prévalence européenne – HALT 2010

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LES SOINS LES PLUS à RISQUE de TRANSMISSION CROISEE

-secteur personnes âgées -100 recommandations 1999, n°91

toilette

change et autres soins de proximité

réfection des pansements

certains actes de rééducation, mobilisations

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Connaissez vous les SGA?

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Streptocoque du groupe A (SGA)

Streptococcus pyogenes

Bactérie CG+ hémolytique, commensale: peau et muqueuse Infections des voies respiratoires supérieures

Pharyngite, Angine bactérienne

Otite, sinusite

scarlatine

Infections de la peau et T mous:

Impétigo, surinfections de plaies ou brûlures

Infections sous-cutanées +/-septicémies: érysipèles, celluliteset fasciites

Infections du site opératoire

Infections invasives

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infections invasives à SGA

Groupes d’âge les plus touchés: enfants< 4 ans : méningites, arthrites…

adultes > 70 ans : cellulites ou érysipèles

Létalité globale: 12 % Maximale chez adulte > 70 ans: 30%

Facteurs de risque autres que l’âge : Traumatisme ou plaie: 47%

Diabète: 15%,cancer 12% …

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Nécrose des tissus mous à SGA

Facteurs de virulence spécifiques au SGA

Dans 50% commence au site d’un

traumatisme cutanée pénétrant: brûlure, piqûre,

coupure, abrasion, vésicule de varicelle, incision chirurgicale

Se manifestant par

Fasciite nécrosante

Myosite nécrosante

gangrène

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mode de contamination du SGA

Réservoir strictement humain :

Portage pharyngé, cutané, anal ou vaginal

Contamination inter-humaine dans l'entouragedes enfants ou adultes atteints de pharyngites ou delésions cutanées

GOUTELETTES RESPIRATOIRES ++++

CONTACT direct +++ (mains contaminées)

CONTACT indirect + (objets contaminés)

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Source Quebec 2007

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SGA et transmission

Période de contagiosité: 10 à 21j si infection non traitée

24h après début d’une antibiothérapie adéquate

Si infection de plaie avec écoulement purulent: peut durer des semaines/mois si non traitée

Si pharyngite: colonisation pharyngée pdt plusieurs mois mais

contagiosité diminue en quelques semaines

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Transmission du SGA lors des soins

Risque en gynéco-obstétrique

Risque en Chirurgie

Guide pour la prévention et l’investigation des infections hospitalières à Streptococcus pyogenes

CTINILS novembre 2006

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SGA en secteur personnes âgées

Risque en Gériatrie

- Moins documenté en France

- Bien documenté aux USA et Canada et R.Unis

- Épidémies décrites en structure d’hébergement: « éclosions d’infections invasives »

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SGA en secteur personnes âgées

Cas d’infections à SGA/105 personnes >65 ans

% de cas décédés

Période de

surveillance

Nb de cas

d’infection

SGA

communautaire Hébergement

pour

personnes

âgées

Commun-

autaire

Hébergement

pour

personnes

âgées

1998-2003 1754 6,2 37 21 32

1994-1995 183 9,3 74 25 33

Tb 1: Comparaison de l’incidence des infections invasives à SGA pour la personne

âgée en communautaire ou en hébergement selon 2 études américaines

X 8x8

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- « lorsqu’un cas de maladie invasive à SGA

confirmé par une culture survient dans un ESLD, la probabilité qu’un second cas confirmépar une hémoculture positive pour la même souche soit détecté dans l’établissement dans les

6 semaines suivantes est de 38%. »- A. Mc Geer, Toronto, juill 2005

SGA en secteur personnes âgées

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Mode de contamination en ESLD Selon sources canadiennes (RMTC)

Printemps-été

Grappe de cas: même chambre, unité de soins

l’infection se propage par contact interpersonnel (entre patients)

Le personnel soignant:

Transmission du SGA

Lors des pratiques inadéquates

Porteurs asymptomatiques

Retour d’expérience autour de 2 épidémies d’infections à SGA en EHPAD en 2007 et 2011

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1ère « éclosion » en 2007

Un EHPAD de 70 résidents sur 4 étages

étalée sur 4 mois : du 6 mai au 22 août

4 patients 2 septicémies sur érysipèles

et 2 colonisations de plaies

Souches identiques: envoyées au CNR

Pulsotype 89-A3, sérotype T3/13/B3264

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Circonstance de l’alerte

Entre le 11 et 16 juillet:

2 prélèvements positifs à SGA

au laboratoire du CHI

Mme M hémoculture Érysipèle hospitalisation

11 .07.2007

Mme G Prélèvement vaginal

leucorrhée 16.07.2007

2 patientes d’une même EHPAD le laboratoire informe l' EOH du CHI Début de l'investigation

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1ère investigation de l'EOH

Antériorité des infections à SGA

auprès des IDE

Sur le listing du laboratoire

3 cas en 10 semaines dont 2 infections invasives

Décision d’alerter

Le médecin référent, cadres

Président de CLIN

Mme L: septicémie à SGA le 6 mai 2007

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Courrier d’information sur

les modes de transmission du SGA

le risque potentiel de transmission au sein de l'HEPAD autour de Mme G

précautions complémentaires “contact”

recherche active de cas

le respect de l'hygiène

des mains pour tous les soins et activités d'hôtellerie (SHA)

de l'hygiène des locaux et linge

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Confirmation de l’alerte le 22 août

Diagnostic d'un 4ème cas:

Mr C , prélévement positif

Sur une escarre talonnière

Aspect modifié

Résidant au rez-de-chaussée

CAS âge Contexte

clinique

Nature

prélèvement

SGA

Date

prélèvem

ent

Lésions cutanées Evolution

Mme L

Inf

invasive

certaine

97 Erysipèle

choc

septique

hémoculture 06.05.2007 Plaie

traumatique

suturée

Favorable après

hospitalisation

Mme M

Inf

invasive

certaine

76 Erysipèle

choc

septique

hémoculture 11.07.2007 Ulcère

chronique de

jambe

Favorable après

hospitalisation

Mme G

Inf non

invasive

93 leucorrhée Prélèvement

gynécologique

16.07.2007 Plaie

abdominale

atone et ulcère

étendu de jambe

Portage chronique

du SGA sur plaie

ulcérée

Mr C

Inf non

invasive

70 Recherche

active

Prélèvement

cutané sur

plaie

chronique

22.08.2007 Escarre

talonnière

évoluant vers

des lésions

vésiculeuses

Favorable.

Définition des cas de 2007

>2 mois

107 109108

104105106 local

linge

sanitaire

Salle d'activitéEspaceconvivial

Salle détente

119

115

116117Salle à manger

118

114113110 111 112

Accèspremier étage

101

102103

bureau salon

Mme M.

Mme L.

Mme G.

Répartition des cas dans l'espace

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Décisions prises avec DDASS/DGS/Cire/InVs/CCLIN/CNR

Audit des pratiques d’H

Dépistage de toutes les plaies (7 résidents)

Renforcement ciblé des pratiques d’hygiène lors des soins de plaies cutanées

+ port de masque pour le soignant lors de soins de plaies « compliqués »

Le dépistage du personnel est à envisager devant tout nouveau cas dépisté

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Résultat des mesures prises

Pas de nouveaux cas

3 patients sur 7 avec plaies + SGA

Audit des pratiques:

Pratiques satisfaisantes

Consommation des PHA: x 2

Le port du masque difficilement adopté: « tenue trop hospitalière »

Surveillance levée après 6 mois devant l’ absence de nouveau cas

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2ème « éclosion » en 2011

en EHPAD de 78 résidents en 4 unités

Du 21 avril au 05 juillet 2011: < 3 mois

4 patients:

4 septicémies à SGA

Souches identiques (CNR)

emm28-B10 productrices de toxines B et C et de l’enzyme SmeZ

CAS âge Contexte

clinique

Nature

prélèvement

SGA +

Date

prélèvem

ent

Lésions cutanées Evolution

1. femme

Inf invasive

certaine

89 Fièvre,

frisson

hémoculture 21 avril Escarre sacrum

et ulcère

chronique mb

inf

Favorable après

ATB

2. femme

Inf invasive

certaine

80 Erysipèle

mb inf

hémocultures 26 mai Ulcères

artériels des

chevilles

Favorable après

hospitalisation et

ATB

3. femme

Inf invasive

certaine

90 Erysipèle

sur mb inf

hémocultures 28 juin Nécrose talon

droit

Favorable après

Hospitalisation et

ATB

4. homme

Inf invasive

certaine

81 Fièvre et

pus franc

cicatrice

pied opéré

Prélèvement

cutané sur

plaie infectée

et

hémoculture

05 juillet Plaie

chirugicale

amputation

orteil avec ISO

Amputation du

pied, décès

Définition des cas de 2010

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Mesures prises immédiatement après le signalement

Rappel sur les pratiques d’H Soins des pansements (+ port du masque)

Audit des pratiques

Dépistage des plaies (7 résidents): 4 connus

Dépistage du portage pharyngé (6 IDE): tous neg

Antibioprophylaxie des résidents « contact »: 1 unité complète: recommandations de 2005

Élimination des fauteuils en tissu, non nettoyables

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Résultat de l’audit 1 seule IDE sur la journée qui réalise

l’ensemble des pansements 1 chariot de soins « pansements » qui reste dans

le couloir Installation du matériel non satisfaisante

matériel commun: ciseaux non stériles, Easifix Interruption de soins possible (téléphone de l’EHPAD)

Patient au fauteuil: position inconfortable pour l’IDE

Absence de changement de gants au cours des différentes étapes de soins de plaies Contamination du matériel de soins Contamination du cabinet de toilette et adaptable Contamination du nouveau pansemnt

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Analyse des causes

Médecin coordinateur pas toujours informé des cas d’infections à SGA

Peu de contrôle interne des pratiques de soins

Turnover important du personnel avec Cadre pas toujours présent sur le site

IDE seule

Formation des nouveaux arrivants

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Programme d’action

2 sessions de formation spécifique au personnel d’EHPAD sur le risque infectieux

Formation obligatoire pour les IDE sur les plaies et pansements (CPC)

Formation des nouveaux recrutés à pérenniser

Révision protocole pansement:

Pratiques d’hygiène, tenue, installation

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conclusion

Importance du bon respect des règles d’hygiène autour des pansements Politique de formation

Politique d’évaluation des pratiques

Importance de mettre en place les précautions contacts autour des patients SGA+ jusqu’à ttt efficace

signaler toute infection invasive à SGA acquise en EHPAD

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En conclusion

« Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il plus raisonnable

de ne pas en introduire ?»

Louis Pasteur