PLAIES DE LA MAIN
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PLAIES DE LA MAIN
Dr Christine FRÉBAULT
Service Pr Herzberg
30 janvier 2004
Plan
• Bilan initial
• Déroulement de l’intervention et tactique opératoire
• Stabilisation osseuse
• Réparation vasculaire
• Réparation cutanée
• Réparation tendineuse et nerveuse
• Période postopératoire
• Indications particulières dans les amputations complètes
• Indication en fonction de l’agent vulnérant
Plaies de la main
BILAN INITIALPrise de contact avec le patient
• Horaire accident• Circonstances, mécanisme• Renseignements: âge, sexe, dominance, besoins
socio-professionnels,antécédents, tabagisme• Examen général
BILAN INITIALExamen de la lésion
• Examen avant toute prémédication• Recherche dévascularisation• Saignement des berges• Evaluation œdème• Testing tendineux : effet ténodèse et examen de
chaque tendon• Sensibilité• Radiographies
Anatomie
Anatomie
Examen clinique
Examen clinique
Anatomie
Anatomie
Examen de l’appareil extenseur du pouce
Examen de l’appareil extenseur du pouce
Examen de l’appareil extenseur des doigts longs
Examen de l’appareil extenseur des doigts longs
BILAN INITIALExamen de la lésion
• Examen avant toute prémédication• Recherche dévascularisation• Saignement des berges• Evaluation œdème• Testing tendineux : effet ténodèse et examen de
chaque tendon• Sensibilité• Radiographies
Examen de la sensibilité
Atteinte sensitive
BILAN INITIALExamen de la lésion
• Bilan initial diagnostic lésionnel provisoire
• Bilan initial degré d’urgence
• Bilan initial décision de transfert
• Bilan initial choix de l’anesthésie
2) Examen clinique :
• recherche de l’ischémie
• motricité
• sensibilité
1) Prise de contactInterrogatoire
3) Radios
Détermination du degré d’urgence (absolue ou relative)
Transfert éventuel en milieu spécialisé
Examen par l’anesthésiste :• choix du type d’anesthésie• prémédication• antibiothérapie
Urgences absolues:
• Amputation en ischémie chaude
• Amputation subtotale
• Plaies très souillées
• Injection sous pression
Urgences relatives:
• Amputation en ischémie froide
Conditions d’acheminement
• Simple pansement compressif
• Fragment amputé dans la glace
• Pas de contact direct avec la glace
• Ischémie chaude : 6 heures
• Ischémie froide : 12 heures
DEROULEMENT DE L’INTERVENTION ET
TACTIQUE OPERATOIRE• Nettoyage
• Garrot de bras (<90 min)
• Parage
• Agrandissement
• Exploration et traitement
Priorité
• STABILISATION OSSEUSE
• CONTINUITE VASCULAIRE
• Réparation nerveuse et tendineuse
• Penser à l’utilisation possible d’un doigt banque
• Préparation d’un segment amputé
STABILISATION OSSEUSE
• Ostéosynthèse stable
• Mobilisation précoce
• Replantation = RACCOURCIR
REPARATION VASCULAIRE
• Technique microchirurgicale
• Dissection lunettes grossissantes
• Suture sous microscope au 10/0
• 1 artère = 2 veines
REPARATION CUTANEE
• Besoins énormes
• Parage avare mais rigoureux
• Apport cutané généreux par greffes ou lambeaux
PERTES DE SUBSTANCES PULPAIRES
• Cicatrisation dirigée
• Greffes de peau
• Raccourcissement-suture
• Lambeaux locaux
Cicatrisation dirigée
Greffes de peau
Raccourcissement-suture
Lambeau d’Atazoy
Lambeau d’Atazoy
Lambeau de Kutler
Lambeau de Hueston
Lambeau de Moberg
Lambeau de Moberg
Lambeau d’O’Brien
Lambeau en îlot homodactyle
Lambeau en îlot homodactyle
Lambeau en îlot « a contrario »
PERTES DE SUBSTANCES SEGMENT DIGITAL PALMAIRE MOYEN
• Cicatrisation dirigée
• Greffes de peau
• Lambeaux locaux
Lambeau de Hueston
Lambeau de Hueston
Lambeau en îlot
Cross-finger
Cross-finger
PERTES DE SUBSTANCES DORSALES
• Cicatrisation dirigée
• Greffes de peau
• Lambeaux locaux
Lambeau de Hueston
Lambeau de Hueston
Cross-finger
REPARATION TENDINEUSE ET NERVEUSE
PERIODE POSTOPPERATOIRE
• Pansement
• Immobilisation : position et temps en fonction des lésions
• Surveillance horaire et décubitus strict les premiers jours.
• Anticoagulation : Aspirine + HBPM (décubitus)
• Saignement dirigé, pour les doigts si pas de veine.
• Antibiothérapie (fracture ouverte).
• Rééducation, mobilisation passive si la synthèse le permet
(souvent repoussée à la troisième semaine pour les réparation
nerveuses).
INDICATION PARTICULIERE AMPUTATIONS COMPLETES• Poignet et transméta replantation
• Pouce replantation
• Enfant replantation
• Pluridigital replantation
• Doigt long variable
• Ring-finger mauvais pronostic
INDICATION EN FONCTION DE L’AGENT VULNERANT
• Les morsures
• Les corps étrangers
• Les plaies septiques par machine agricole
• Les dilacération par toupies de menuisiers
• Les lésions par écrasement
• Les plaies par arme à feu
• Les injections sous pression