placenta previa

DR SAMUEL RUIZ RUIZ R1 MF CD REYNOSA TAMPS

PLACENTA PREVIA

DEFINICION

• Es la complicación obstétrica consistente en la implantación anormal de placentaria, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.

CIE 10 044 PLACENTA PREVIA

Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er Trimestre del Embarazo, Mexico Secretaria de Salud 2008

PLACENTA PREVIA INCIDENCIA• 1 de cada 200-300 nacimiento

• Se asocia con placenta acreta en un 5%

• La frecuencia de aparición con la paridad aumenta . • Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en

multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.

• La placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea.

• La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%.The relevance of placental location at 20-23 gestational weeks for prediction of

placenta previa at delivery evaluotion of 8650 cases, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001; 17: 496-501

INCIDENCIA• Revista gineco, México 1998, frecuencia en

términos generales oscila entre el 3 y 5%.

• Frecuencia de 1 de cada 200 embarazos.*

• El riesgo de tener placenta previa en otro embarazo es de un 4 - 8 %. *

* UNC Center for Maternal & Infant Health (school of medice)///Ginecolocia y Obstetricia aplicada manual moderno 2003.

CLASIFICACION • Se clasifica de acuerdo a la distancia entre el borde placentario y el

orificio cervical interno

Insercion baja

• El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 7 cm del orificio cervical interno

Marginal 25 a 50%

• El borde placentario alcanza los margenes del orificio cervical interno.

Central parcial 30 %

• La placenta cubre el orificio interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacion igual o mayor a 3 cm solo cubre parcialmente el orificio cervical interno.

Central total 20-45 %

• La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacion avanzada.


TOTAL: el orificio cervicouterino interno esta cubierto por completo por la placenta

PARCIAL: placenta cubre parcialmente el orificio interno

Localizada sobre el orificio interno o

muy cerca de este.

• Una complicación de esta condición se da al presentarse una placentación anómala lo que lleva a una adherencia de las vellosidades placentarias al miometrio, atribuido a la ausencia completa o parcial de la decidua basal y membrana fibrinoide de Netabuch.

• Lo mas frecuente es la placenta acreta ( llega al miometrio) , luego la increta (invade el miometrio) y la menos frecuente la percreta (atraviesa el miometrio).


ETIOLOGIA

• La etiología de la placenta previa es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia

Uterinas. Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación

Placentarias. Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de implantación

Uterinas • Antecedentes de cesárea• Legrado uterino• Multiparidad• Edad sobre 35 años• Intervalo intergenésico corto• Miomas uterinos (miomectomías tienen 4 veces

mayor riesgo)• Endometritis• Antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor

probabilidad de presentar nuevo episodio).

Placentarias• Una reducción en el oxigeno úteroplacentario

promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior.

• Embarazo gemelar

• Eritroblastosis

• Feto de sexo masculino

• Tabaquismo y Cocaina.

Fisiopatologia

• El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar:

Endometrio :

De menor grosor

Una decidua más delgada y con menor vasculatura

La placenta tiende a ser más:

ExtendidaAplanada Irregular

Con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.

Menos fibras musculares

Cuadro Clinico

• Metrorragia con las siguientes características:• Aparece en el 3er trimestre, preferentemente

en los meses 7- 8 de la gestación.• Aparición brusca, inesperada, a veces en el

más absoluto reposo.• Sangre líquida y roja; su cuantía es moderada,

excepcionalmente sobrepasa los 500 ml).• Existe tendencia a la hemostasia espontánea.


Síntomas generales

• Posible hipotensión• Taquicardia• Palidez, etc.

Dependerán de la intensidad y repetición de las metrorragias. Igual sucede con la afectación de los valores de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito.


Datos de exploración obstétrica

• Situaciones y presentaciones anómalas (transversas, oblicuas, de nalgas) en el 15 – 30% de los casos


Datos de exploración obstétrica

• Auscultación del corazón fetal. Intensidad y ritmo normales

• Tacto vaginal. Contraindicado

• Exploración con espéculo. Permite constatar la procedencia de la metrorragia y descartar lesiones cervicales y vaginales.


Diagnóstico• Signos

1. Hallazgos abdominales:

• Útero está suave, relajado y no distendido.• Contacciones pueden ser palpadas. • Presentación pélvica.

2. Foco cardiaco fetal no auscultable • Shock.• Desprendimiento de placenta.


Diagnóstico• Examinación con especulo• Descartar otras causas de sangrado, como erosión

cervical, polipos o cáncer.

• Tacto vaginal restringido (raramente usado)

• Tacto rectal es innecesario y peligroso


Diagnóstico

• Ultrasonido:• El método diangóstico más exitoso: 95%• Confirmar diagnóstico despues de las 32

semanas.

• Resonancia Magnética

• Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea.


Prevencion Oportuna

• La Ecografia trasvaginal, si se encuentra disponible, podra utilizarse para investigar la ubicación de la placenta en cualquier momento durante el embarazo cuando la placenta se piensa que es de insercion baja.

• Es significativamente mas preciso que la Ecografia abdominal.


PLACENTA PREVIADIAGNOSTICO

PLACENTA PREVIATRATAMIENTO

•Magnitud del sangrado.• Edad del embarazo y vitalidad del feto.• Tipo de implantación placentaria.• Presencia o no de sufrimiento fetal.• Presentación y situación fetal.• Presencia o no de trabajo de parto.

El tratamiento puede ser expectante o intervencionista:

•Cunningham,Leveno, Bloom.Williams Obstetricia.23ª edición. Editorial McGrawHill. Págs. 769-773.


TRATAMIENTO EXPECTANTE:

• Transfusiones sanguíneas

• Tocolíticos (sulfato de Mg)

Hemorragia leve, sin trabajo de parto ni modificaciones cervicales y productos de pretérmino.

•Cunningham,Leveno, Bloom.Williams Obstetricia.23ª edición. Editorial McGrawHill. Págs. 769-773.


TRATAMIENTO EXPECTANTE:

• Inductores de la madurez fetal (betametasona o dexametasona) si esta entre la semana 24 y 34

• 75% se interrumpe el embarazo entre las 36 y 40 semanas


TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

• Hemorragia intensa

• Trabajo de parto incontrolable y modificaciones del cérvix avanzadas.

• Embarazo de termino

•Alan H. DeCherney. Diagnóstico y trtamiento ginecoobstétricos. 9ª edicion. Editorial Manual Moderno. Págs. 348-351


TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA (Vía de nacimiento)

• Parto vaginal: implantación baja de placenta y presentación cefálica.

• Cesárea : tratamiento de elección.

PLACENTA PREVIAPRONOSTICO

• Materno: bueno con una mortalidad menor 1%.

• Fetal: mortalidad entre 15 y 20%.

PROTOCOLO DE PLACENTA PREVIA 2009Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.

Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, et al. Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

PLACENTA PREVIACOMPLICACIONES

• Maternas: • anemia, choque hipovolémico, atonía uterina, acretismo

placentario y muerte.

• Fetales: • distocias de presentación y situación, prematurez (60%

causa de muerte), hemorragia fetal y muerte.

CRITERIOS DE REFENCIA

• Edad y desarrollo alcanzado por el feto• Curso y magnitud de la hemorragia• Variedad de insercion de la placenta• Presencia de o no de trabajo de parto• Matifestaciones de sufrimiento fetal• Presencia o no de complicaciones maternas


BibliografíaLIBROS:• Cunningham,Leveno, Bloom.Williams Obstetricia.23ª edición.

Editorial McGrawHill. Págs. 769-773.• Alan H. DeCherney. Diagnóstico y trtamiento ginecoobstétricos.

9ª edicion. Editorial Manual Moderno. Págs. 348-351• Dr. Carlos J. González.Guía EXARMED. Editorial trillas. Págs.1031

y 1032.• Dr. Guadalupe. Pandoro Barón. Obstetricia. 1ª edición. Págs.

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ARTICULOS:• The relevance of placental location at 20-23 gestational weeks

for prediction of placenta previa at delivery evaluotion of 8650 cases, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001; 17: 496-501.

• The relevance of placental location at 20-23 gestational weeks for prediction of placenta previa at delivery evaluotion of 8650 cases, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001; 17: 496-501.

• Third-trimester transvaginal ultrsasonography in placenta previa: does the shape of the loer placel edge predict clinical outcome?; Ultrasound; Obstet Gynecol 2001 ; 18; 103-108

Caso Clinico

10 agosto del 2012 23:50 hrs• Femenina de 28 años de edad • Originaria y residente : Cd Reynosa Tamps.• Ocupacion: operadora.• Estado civil: soltera.

Antecedetes GYO.

• Menarca: 12 años • Ciclos regulares de 28x 5 • IVSA: 18 años• No parejas sexuales 3

• Gesta : 4 , Parto 2 , C1, • Ultimo evento obstetrico hace 2 años x preeclampsia• FUR:27 de enero del 2012

• Cursa con embarazo de 28 semanas de gestacion aproximadamente por fecha de ultima regla , refiere llevar control prenatal irregular al igual de referir que por USG le diagnosticaron: inserción baja de placenta.

Padecimiento ActualAcude a area de TocoUrgencias.

Motivo de consulta:

Refiere inicio con sangrado transvaginal, rojizo, de inicio subito, hace menos de 30 minutos, refiere cursar con embarazo, y que es de alto riesgo, por placenta de insercion baja, diagnosticada por USG tomado en su control prenatal

Inmendiatente desde su entrada , se observa sangrado franco y agudo, se procede a la exploracion fisica.

Exploracion Fisica.

T/A FC FR

90/60 110x 22x

Paciente consiente orientada, buena coloración estado de hidratación se encuentra conservado, tórax sin compromiso cardiorespiratorio agudo, abdomen blando depresible, no actividad uterina contráctil.

Se realiza rapido rastreo USG: encontrando producto unico vivo , presentación pelvica, con una frecuencia cardiaca fetal de 165x, placenta de inserción baja anterior, sangrado aprox 750 ml-100 ml

IDx• Embarazo de 28 semanas de gestacion x FUR• Placenta previa• Desprendmiento parcial de placenta

CODIGO ROJO

Plan 23:55• 1.- Pasa a cesarea de Urgencia• 2.-Canalizar 2 vias de acceso periferico• 3.-Pasar 1000 cc sol hartman para 1 hora• 4.-Lab: BHC, QS, ES,TP TPT, GPO Y RH , VIH, VDRL• 5.- Cruzar y tipar 2 paquetes globulares de

urgencia y tenerlos al solicitar.• 7.-Monitoreo del estado hemodimico materno fetal• 6.-ACTIVACION DE CODIGO ROJO.

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