Place de la chimiothérapie dans

le sarcome d’ewing

Pr Ag Olfa Gharbi

Service de Médecine Carcinologique

CHU Faarhat Hached Sousse

5ème GETOM1- 2 Juillet 2011

Introduction

Deuxième tumeur osseuse de l’enfant et l’adulte jeune.

30 dernières années : polyCT a permis d’augmenter les chiffres de SG de 5 à 65 à 70% (formes localisées) et à 25-30% (formes métastatiques)

Les choix thérapeutiques : guidés par les facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

25% des patients sont M1 Les sites métastatiques :

pulmonaires, médullaires, osseuses. Formes métastatiques : très

mauvais pronostic, thérapeutiques innovantes.

La SG à 5 ans : 25-30% <10% si métastases osseuses ou

ostéomédullaires.

Rechute : 30 à 40% des cas. SG à 5 ans : 30%

(locales+pulmonaires) Plus péjoratifs si os ou multiples.

FACTEURS PRONOSTIQUES Présence de métastases Qualité de l’exérese chirurgicale Réponse histologique à la CT Volume tumoral Site tumoral initial (tronc et bassin) Autres : age, sexe, fièvre, LDH. Détection de micrométastases par

RT-PCR Type de transcrit de fusion

Moyens thérapeutiques

Développement de la CT

RT : 90% de réponse …. MAIS doses élevées

Gravité des séquelles.20% récidives locales Chirurgie : MAIS mauvaise

délimitation de la tumeur, jeune âge, localisation sur le tronc, séquelles.

TTT locorégional seul: 10 à 20% SE : tumeur chimiosensible

Evolution de la RT

Evolution des indications

Médicaments

Vincristine Doxorubicine Cyclophosphamide Etoposide Actinomycine D Ifosfamide

Traitement systémique

Premier essai randomisé (73-78) : bénéfice de la CT sur la survie

Les drogues : doxorubicine, ifosfamide, etoposide,

Intensification thérapeutique : aug des doses d’ifosfamide, aug du rythme des cures.

1ère étude CT adjuvante

Evolutions des résultats thérapeutiques

Résultats thérapeutiques

Formes M0 : SSR = 55 à 65%Protocole de CT par vincristine,

adriamycine, cyclophosphamide et/ou ifosfamide, actinomycine.

Protocole basée sur une CT intensifiée (Euroewing 99)

Principes du traitement

Chimiothérapie préopératoire suivie de l’exèrése chirurgicale de la tumeur primitive.

Puis une chimio d’entretien RT complémentaire : si l’exérese

n’est pas complété ou si la réponse à la chimio est insuffisante.

La CT a permis d’obtenir des survies de l’ordre de 60 à 80%

Chimiothérapie première

Eradication des micro-métastases Réduire le volume tumoral afin de faciliter la

chirurgie conservatrice. Facilite le ttt local : - Irradiation d’une masse tumorale réduite- Exérèse d’un résidu Evaluer l’efficacité de la chimiothérapie

préopératoire sur la tumeur primitive. Adapter la CT postopératoire en fonction de la

réponse histologique.

Protocole Ewing 99CT première 6 cures VIDE

CHIRURGIE

Mauvais

répondeur

Bon répond

eur

CT intensiv

eRT

LR±pul

CT par VAI/VAC

±RT

Résultats thérapeutiques Euro-Ewing 99 Bras R1 638 patients320 VAI - 318 VAC

SSR à 3 ans : 76%Bas risque : SSR = 70%

Haut risque : SSR = 55%

Toxicités des cures VIDES Ifosfamide : Tubulopathie Adriamycine : Cardiopathie VP16 : Aplasie (infection,

thrombopénie) Vincristine : ConstipationAdria + VP16 : Mucite + AniteA long terme : Alopécie, risque rénal,

stérilté, risque de ménopause précoce.

Nouvelles stratégies

Antiangiogéniques et thérapies ciblées Essais en cours Anticorps monoclonaux inhibent le

récepteur de l’IGF qui est impliqué dans la prolifération des cellules de type PNET/Ewing

Blocage de ce récepteur favorise l’apoptose de ces cellules

Travaux précliniques : fenrétinide (dérivé synthétique de la vitamine A), acide zolédronique

Expérience du centre tunisien

ETUDE

Travail : thèse de Médecine 2009 [Boughattas A]

40 cas : service orthopédie Sahloul/médecine Carcinologique.

Période : 13 ans (1994-2007)

Résultats

Age moyen : 19 ans (extrêmes 3-53 ans) 80% âge < 25 ans Prédominance masculine (sex-ratio

1,22) 35 OS / 5 extrasquelettique. Délai moyen : 4,5 mois Signes : douleur 90% / tuméfaction 70% Siège : membres 15 cas/ pelvis 12 cas.

Résultats

Taille tumorale moyenne : 10,7 cm Biologie : synd inflammatoire 50% Radio standard : région

métaphysodiaphysaire, lytique, aspect perméatif périphérique, destruction corticale

15 cas métastatiques (37,5%) : poumon 12 cas

Biopsie chirurgicale : 28 cas

Résultats

Chimiothérapie : 52% protocole Ewing 93 (doxorubicine+cyclophosphamide)/ 28% Euro Ewing 99 (doxorubicine+ifosfamide+vincristine+etoposide)

Chirurgie : 29 patients Type : conservateur 24 cas/ amputation

5 cas Reconstruction : 9 cas Radiothérapie : 17 cas

Résultats

Réponse clinique objective 52,5 % Progression 22,5% Stabilité tumorale 25%.

Réponse histologique

70%

30%

Résultats

Evolution : récidive locale 4 cas, métastases 5 cas, locale + métastases 4 cas.

Recul de 43 mois : 12 vivants, 2 perdus de vue et 26 décédés.

SG à 3 ans : 46,8% (64% M0 et 10% M1)

SSR à 3 ans : 25% (36% M0) Résultats fonctionnels : bon (5 cas),

moyen (2 cas), mauvais (2 cas).

Résultats

Facteurs pronostiques : SG à 3 ans - Présence de métastases (63% vs 10%)- Qualité de l’exérèse chirurgicale (64%

vs 33%)- Taille tumorale (61% vs 40%)- Réponse clinique à la

chimiothérapie(69% vs 33%)- Réponse histologique à la

chimiothérapie(75% vs 45,5%)

Conclusion

Survie des patients atteints de sarcome d’Ewing est augmentée ces 40 dernières années mais a atteint un plateau

Rechutes et formes métastatiques : pronostic effroyable.

Amélioration : thérapeutiques innovantes Anticorps anti-IGFR : voie prometteuse Rareté de ces tumeurs : collaboration au

sein d’essais multicentriques internationaux.