PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara
Transcript of PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara
![Page 1: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/1.jpg)
Klinička slika moždanog udara
kod dece
N. Dimitrijević, D. Bogicević, D. Nikolić, V. Mitić, S. Nedović, L. Dokmanović, P. Ivanovski, A. Dimitrijević
![Page 2: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/2.jpg)
Moždani udaruzrast 1 mesec - 18 godina
Incidenca 2 - 13 / 100.000 / godišnjeGiroud 1995, Lynch 2002, Papachan 2008, Cicone 2011.
Sekvele 50 - 80 %Chabrier 2000, Strater 2001, Teinlin 2005, deVeber 2000, Bernard 2008, Beslow 2010..
Smrtnost 20 - 40 %Zahuranec 2005, Laugesaar 2007, Telfer 2008.
Recidiv 7 - 20 % / 5 godinaSträter 2002, Ganesan 2006, Fullerton 2007, Roach 2008..
![Page 3: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/3.jpg)
Arterijski moždani udar ≥ 98 %
Tromboza moždanih vena i sinusa ≤ 2 %
![Page 4: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/4.jpg)
Arterijska okluzija
Tromboza
Embolija
Infarkt
ishemijski 55 %
hemoragijski 45 %
lakunarni
![Page 5: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/5.jpg)
Arterijski ishemijski moždani udar
• arteriopatije 50 - 80 %
• vaskularne anomalije
• vaskulitis
• infekcije (blage, varicela, sepsa, meningitis)
• USM
• bolest srpastih ćelija
• trauma glave i vrata
• genetsko/metaboličke bolesti
• trombofilije 30 - 50 %
Danchaivijiti 2006, Haywood 2005.
![Page 6: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/6.jpg)
Hemoragični moždani udarICH, IVH, netraumatska SAH
• vaskularne anomalije 40 - 90 % - AVM, kavernomi, aneurizme
• hemoragijske bolesti
• trombocitopenija
• tumori
• idiopatski 9 - 23 %
![Page 7: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/7.jpg)
Klinička slika
• Uzrast
• Etiologija
• Vaskularna teritorija
Lynch 2004, Lopez-Vicente et al. 2010.
![Page 8: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/8.jpg)
Klinički simptomi vaskularne okluzije
A. carotis internaprednja cirkulacija
hemiplegija 70%
afazija 20%
hemianopsia
konvulzije
A. basilariszadnja cirkulacija
oštećeni putevi
piramidni
senzorni
cerebelarni
kranijalni nervi
poremećaj svesti
![Page 9: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/9.jpg)
Klinički simptomi vaskularne okluzije
A. cerebri media
hemiplegija (lice, ruka)
senzorni deficiti
hemianopsia
konvulzije
afazija
A. cerebri anterior
hemipareza (noga)
senzorni deficiti
A. cerebri posterior
hemianopsia
senzorni deficiti
![Page 10: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/10.jpg)
Početak i tok
• EMBOLIJA – nagli početak, brzi / postepeni oporavak
• TROMBOZA – akutni početak - progresija nekoliko minuta ili sati - postepeni razvoj ili pojava u snu
• IKH - nagli početak, glavobolja, poremećaj svesti
• TIA – fokalni neurološki znaci - nekoliko minuta < 24h
Kees et al. 2007.
![Page 11: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/11.jpg)
Simptomi i znaci
hemiplegija
glavobolja
kranijalni nervi
konvulzije
poremećaj svesti, koma
90 %
25 %
![Page 12: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/12.jpg)
Dijagnostički izazovi / problemi
> 24 h
Gabis et. al.2002.
Prehospitalno 1,7h
Intrahospitalno 12,7h
Rafay et al. 2009. Srinivasan et al. 2009.
Prosečno vreme prvi simptomi - prijem / dg
![Page 13: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/13.jpg)
Neuroradiologija
Hemoragijski moždani udar
CT glave - metoda izbora
MR, MRA, MRV, DSA
Arterijski ishemijski moždani udar
Metoda izbora - MR-DW Problem anestezija !
MRA, MRV, DSA
CT - manja senzitivnost
Bowen 2007, Srinivasan et al. 2009.
![Page 14: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/14.jpg)
Odojče DecaKonvulzije HemiparezaPoremećaj svesti Deficit: senzorni, vizuelni, govorIritabilnost Glavobolja Povraćanje Ataksija
AnamnezaKlinička
slika
ABCDTh infekcije, konvulzija,Tº,IKPGlikemija, volemijasO2 >95%
OINTh
Anemija, bolesti krviUSM
TraumaInfekcijeVaskulitis
Monitoring – vitalni parametri
Pedijatrijski Neurološki
PregledLab.
Neuroradiologija
CT
Normal
MR
MRV – venska tromboza
MRA - AVM
IKH, SAH
LP
![Page 15: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/15.jpg)
Lab. analize
KS, SE, CRP
PT / aPTT
EKG, UZ srca
CT
MR, MRA, MRV
• u-organske kis.
• komplement
• laktati. amonijak
• LP
• virusologija
• genetika
• TrombofilijaAT III, PC, PS, aPC, F V Leiden, FII, MTHFR, LA, AFL At, FVIII, homocistein
• ANA
• lipidogram
• urea, kreatinin
• transaminaze
Tromboza, inflamacija, sistemske bolesti, hiperlipidemija
![Page 16: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/16.jpg)
Dif dg
Migrena
Todova paraliza
ADEM
Cerebelitis
Shellhaas et al. 2006.
![Page 17: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/17.jpg)
Principi terapije
Intenzivna terapija
Terapija osnovne bolesti
Trombolitična terapija
Profilaksa recidiva
Rehabilitacija
![Page 18: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/18.jpg)
Intenzivna terapija i potporne mere
Oksigenacija Sat. O2 > 95%
MV - teška hipoksija, kardiorepiratorna nestabilnost
Hipo/hiperglikemija
Hipertermija
Krvni pritisak
Intrakranijalna hipertenzija
RCP 2004. ACCP 2008. AHA 2008.Preporuke zasnovane na ekstrapolaciji terapije kod odraslih
![Page 19: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/19.jpg)
Hiperakutna terapija idiopatskog moždanog udaraTromboliza i mehaničko otklanjanje tromba
Akutna sistemskatromboliza
Ne Ne?
• iv rtPA• 0,9 mg/kg. max. 90 mg• 3h od početka šloga
Akutna netrombolitička th
IMU
Aspirin 5 mg/kgCave ! IKH, BSĆ
UFH / NMH5 - 7 dana
* dok se ne isključi disekcija i srčana embolija
Aspirin 325 mgunutar 24-48h od šloga
Upotreba IAtPA, IA trombektomije, i.v. tPA kod dece: pojedinačni slučajevi, male serije, ekstrapolacija primene kod odraslih
Akutna intraarterijska tromboliza Ne Ne
• određeni pacijenti• masivni šlog• ne može i.v. tPA• < 6h od okluzije
RCP Pedijatrijski vodič
AHA, ACCPPedijatrijski vodič
AHAVodič za odrasle
![Page 20: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/20.jpg)
Antitrombocitna terapija
Aspirin 1 - 5 mg/kg/d
Cave !IKHBSĆ
disekcija, kardioembolija,Moya-moya sy
Standardna terapija za prevenciju recidiva moždanog udara
RCP, 2008, ACCP 2008, AHA 2008, Mohr 2001.
Antikoagulantna terapija
Heparin (NFH, NMH)
Monitoring: anti-FXa aktivnost NFH 0,35 - 0,7 U/ml NMH 0,5 - 1 U/ml
WarfarinINR 2-3
kardioembolije, disekcije, tromboza vena/sinusa
![Page 21: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/21.jpg)
PROGNOZA
50 - 80 % sekvele
Hemipareza
Mentalna retardacija
Epilepsija
![Page 22: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/22.jpg)
Naši rezultati
• I.2004 - XII.2010. Uzrast 2 meseca - 18 godina 44 dece - radiološki povtrđena Dg AIMU 1 dete - tromboza sag. sinusa
• Hemipareza / hemiplegija 40/44 90 %
• Kompletan oporavak 10 / 40 25 %
• Sekvele Epi 27 % RPM 29 %
![Page 23: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/23.jpg)
Hopyan et al. 2010
![Page 24: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/24.jpg)
Srčane bolesti
• 25% ishemičnih udara Fe / anemija arterijski moždani udar
Hct / cijanoza venska tromboza
Terapijske preporuke
I. 1. terapija srčane insuficijencije
2. korekcija USM
II. rizik za ponovljeni embolizam: NH / NMH warfarin 1 godina
rizik - aspirin 1 godina
Roach et a. 2008.
![Page 25: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/25.jpg)
Bolest srpastih ćelija
i.v. rehidracija
Transfuzije HbS < 30% totalnog Hb
Ponavljane transfuzije na 3 - 6 nedelja
Transkranijalni doppler > 200 m/s
http://rcplondon.ac.uk 2004, Roach et. al. 2008.
![Page 26: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/26.jpg)
Moya-moya sy
Referentna ustanova
Hirurška revaskularizacija
http://rcplondon.ac.uk 2004, Roach et. al. 2008.
![Page 27: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/27.jpg)
Hiperkoagulacioni poremećaji
20 - 50 % kod AIMU33 - 99 % kod tromboza moždanih vena / sinusa
Barnes 2006, Sträter et a. 2002, Ganesan et al. 2006., Lidegaard 2002.
Mali rizik za moždani udar udruženost sa drugim faktorima
Ukinuti kontracepciju kod adolescentkima sa AIMU / TVS
![Page 28: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/28.jpg)
Kraniocervikalna disekcija
8 % AIMUrecidiv ≈ 12%
ThNFH / NMF Warfarin 3 - 6 mes.
Fullerton et al. 2001, Rafay et al. 2006, Sacco et al. 2006, Touze et al. 2003
Održavanje simptoma - hirurgija
![Page 29: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/29.jpg)
Hemoragični moždani udar
Stabilizacija pacijenta - adekvatna ventilacija - kontrola hipertenzije - prevencija epi napada - th intrakranijalne hipertenzije
Korekcija nedostatka faktora koagulacije
Lee et al. 2008, Mendelow et al. 2005, Richling et al. 2006.
Hirurška korekcija vaskularne malformacije
Hirurška evakuacija hematoma ?
![Page 30: PIV 3 N Dimitrijevi_ Klinika slika mo~danih udara](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062311/5895a0361a28ab1f028b64b5/html5/thumbnails/30.jpg)
(1) ZI. 2 meseca. Epi status – hemigeneralise sin. 2h. Todova pareza - 24h. CT - ICH F dex. (2) 2 godine. Bez sekvela. CT – posthemoragijska cista F dex..