PIO Chapter 16 Kelompok 6
-
Upload
asti-mariska -
Category
Documents
-
view
21 -
download
0
description
Transcript of PIO Chapter 16 Kelompok 6
16
Pencegahan Kesalahan Manusia dalam Kerangka Teori Aktivitas
ANNE-SOPHIE NYSSEN dan VERONIQUE DE KEYSER
Dalam bab ini, kita akan membahas alat-alat pencegahan kesalahan dalam
ke rangka Teori Kegiatan Rusia, berkonsentrasi pada tiga alat: sistem pelaporan
kesalahan, simulator pelatihan dan bantuan perator . Teori Kegiatan akan
membawa kita untuk menggambarkan alat-alat ini bukan hanya sebagai artefak
atau bahan tetapi sebagai instrumen berdasarkan prinsip mediasi antara orang
dan objek pekerjaan. Kami akan memberi definisi kesalahan manusia dan
proses atribusi kausal dengan bertanda dan berdebat kebutuhan untuk
mengevaluasi bagaimana alat pencegahan kesalahan mendukung kegiatan,
interaksi dengan dimensi umum pekerjaan, mempengaruhi budaya dan
menghasilkan perubahan pada orang-orang yang bekerja.
Terdapat semakin banyak inovasi yang dirancang untuk mencegah
kesalahan manusia . Beberapa prototipe; lain sudah digunakan oleh organisasi dan
kita dapat mengikuti dampaknya terhadap keselamatan. Ini termasuk: program
pelatihan menggunakan alat-alat baru seperti simulator, sistem pelaporan
kecelakaan, bantuan operator, seleksi teknik, dan sebagainya. Namun, sebagian
besar dari teknik ini fokus pada kesalahan yang aktif dilakukan oleh pekerja
daripada kondisi kontekstual. Mereka diimplementasikan dalam isolasi daripada
diartikulasikan dalam program keselamatan; mereka sering bebas konteks lebih
dari disesuaikan dengan situasi kerja tertentu. Reason (1997) menunjukkan, alat
pencegahan kesalahan sering mengabaikan perkembangan yang terjadi selama 20-
30 tahun terakhir dalam daerah keselamatan dan kognitif. Hasil penelitian
mengungkapkan bahwa konteks di mana kecelakaan berkembang memainkan
peran utama dalam kinerja manusia. Kesalahan manusia memiliki beberapa
penyebab: pribadil, tugas-terkait, situasional dan organisasi. Biasanya ada rantai
menyebabkan, dan lebih merupakan hasil dari penilaian sosial untuk atribut
kecelakaan kesalahan manusia daripada proses pencarian obyektif (Cook &
Woods, 1994). Kesalahan karenanya harus dianggap sebagai hasil kondisi yang
serasi dalam sistem sociotechnical. Selanjutnya, dalam lingkungan yang dinamis,
Perilaku manusia tidak dapat disebut kesalahan tanpa memperhitungkan sejarah
seseorang dan konteks . Ekspresi ' kognisi di alam liar ' yang diusulkan oleh
Hutchins (1995 ) adalah tentang menemukan aktivitas kognitif dalam konteks , di
mana konteks tidak tetap melainkan dinamis . Semua perilaku dan cara
berinteraksi harus dipertimbangkan bersama dengan persyaratan tugas dan sumber
daya yang tersedia pada waktu tertentu untuk mendefinisikan kesalahan . Tidak
ada ide yang baru dalam perilaku belajar dalam konteks. Teori 'Kegiatan' yang
dikembangkan di Rusia pada akhir 1920-an adalah kontekstual nyata. Kaptelinin
( 1996) menunjukkan enam prinsip-prinsip umum yang utama pada teori ' aktivitas' ,
yaitu:
Kesatuan kesadaran dan aktivitas . P ikiran m anusia muncul melalui interaksi
manusia dengan nya atau lingkungannya .
Obyek - orientedness. Kegiatan didefinisikan sebagai perilaku berorientasi
pada objek , terikat dengan bahan - sosial lingkungan.
Hierarchization aktivitas . Struktur kegiatan harus diorganisasikan secara
hirarki sesuai dengan objek kegiatan . Pada tingkat atas , motif keseluruhan
diatur ; motif artefak , bahan atau cita-cita yang mengekspresikan kebutuhan .
Kemudian serangkaian tindakan subordinasi yang diproduksi dan dieksekusi
untuk memenuhi tujuan dalam cara atas-bawah sampai tingkat terendah ,
langsung terkait dengan kegiatan otot . Hirarki ini biasanya digambarkan
sebagai pergi dari pemikiran untuk aksi jantan. Saat ini, kami berpikir bahwa
ada dimensi lain yang terlibat akan kesadaran berpikir untuk perilaku
otomatis. Struktur hirarkis ini berguna dalam pemahaman kesalahan.
Kesalahan manusia dapat dibedakan menurut berbagai tingkat regulasi
aktivitas. Kesalahan pengetahuan terletak pada tingkat regulasi yang tinggi;
Tindakan eksekusi pada tingkat yang lebih rendah. Hal ini terintegrasi dalam
pendekatan yang berbeda untuk kesalahan manusia – misalnya taksonomi
berdasarkan keterampilan Rasmussen, aturan, klasifikasi pengetahuan
(Rasmussen, 1982, 1987a; Alasan 1987a,b); analisis tindakan yang diberikan
(Norman, 1981; Alasan & Mycielska, 1982); taksonomi berorientasi pada
proses tindakan (Rouse & Rouse, 1983), dan penelitian kesalahan dalam
pemecahan masalah yang kompleks (Dorner, 1987).
Internalisasi - eksternalisasi. Menurut Vygotsky (1962 ), fungsi mental yang
lebih tinggi tentu melewati tahap eksternal dalam pembangunan karena pada
awalnya , pada beberapa t itik fungsi sosial . Dengan demikian, dan tidak
seperti penulis lain seperti Piaget (1958, 1959), Vygotsky menganggap
internalisasi sebagai proses sosial. Tentu saja dari internalisasi mengubah
proses itu sendiri dan mengubah struktur dan fungsinya (Wertsch, 1985).
Mediasi . Aktivitas manusia dimediasi oleh alat eksternal ( seperti komputer,
bahasa , buku dll ) dan alat internal ( seperti heuristik ) yang membentuk cara
orang bertindak dan sangat mempengaruhi perkembangan kognitif mereka .
Pembangunan . Setiap fenomena harus dipahami dan dijelaskan dalam hal
perkembangannya untuk p roses dan tidak seperti dalam bentuk yang ada .
Teori aktivitas terlihat di Rusia bukan hanya sebagai ilmu deskriptif
perilaku kerja tetapi sebagai preskriptif ilmu yang harus memberikan kontribusi
untuk rancangan pekerjaan. Dalam beberapa tahun terakhir, telah memberikan
kontribusi untuk pendekatan asli bagi konsep alat sebagai mediator antara orang
dan artefak kerja. Banyak sekali peneliti AS dan Eropa Barat telah melakukan
pendekatan ini lebih lanjut (teori tindakan: Frese & Zapf, 1994; Nardi, 1996). Di
Perancis, Rabarbel (1993) mengembangkan kerangka kerja untuk analisis dan
rancangan kegiatan menggunakan instrumen yang didasarkan pada prinsip
mediasi; ia membedakan artefak dari instrumen. Artefak adalah amplop, baik
materi atau simbolik dari instrumen; dengan sendirinya, itu tak berdaya. Konsep
instrumen mengintegrasikan penggunaan seseorang, pemberian dan adaptasi dari
materi yang liar dalam mengerjakan tugas. Hal itu dapat sangat berbeda dari
penggunaan resmi yang ditentukan oleh perancang. Teori aktivitas menyusun
instrumen sebagai mediator antara orang dan objek pekerjaan; instrumen
perubahan artefak kerja. Seseorang memiliki dampak pada instrumen tetapi
Instrumen juga berdampak pada seseorang dengan mengubah tindakan dan
strategi kontrol dan mengubah distribusi pengetahuan antara orang-orang dan
peralatan. Pertimbangan ini adalah salah satu asumsi utama Distributed Cognition
(Norman, 1991; Zhang & Norman, 1994).
Dalam bab ini , fokus kita ada pada pemeriksaan teknik pencegahan
kesalahan menggunakan k onsep alat sebagai mediator antara orang dan kegiatan
untuk menilai relevansi mereka . Pada tingkat pertama , teknik pencegahan
kesalahan dikembangkan oleh perancang untuk memenuhi tujuan tertentu .
Contohnya adalah bantuan diagnosis yang harus membantu para praktisi untuk
mendiagnosa penyakit. Pada tingkat kedua, alat harus mendukung aktivitas
manusia dalam konteks ; praktisi harus dapat menggunakan bantuan dalam
kegiatan sehari-hari mereka . Hal ini hanya ketika persyaratan ini bertemu bahwa
artefak menjadi alat pencegahan yang memfasilitasi kegiatan dalam konteks,
mendukung pengetahuan akuisisi dan, pada gilirannya, mengurangi kesalahan
manusia tanpa menciptakan bentuk-bentuk baru dari risiko. karena kesalahan
diambil dari penelitian kami di dalam anestesiologi, sebagian besar diskusi
tentang teknik pencegahan dalam anestesi, tetapi hasilnya berlaku untuk domain
yang lain seperti dalam penerbangan dan tenaga nuklir tanaman menggunakan
teknik pencegahan yang sama. Kita akan menangani tiga kelas teknik : ( 1)
kesalahan sistem pelaporan , ( 2) simulator pelatihan , dan ( 3) teknologi bantu
operator. Tujuan utama sistem pelaporan adalah untuk menciptakan database dan
mengidentifikasi resiko kecelakaan , tetapi mereka juga mengubah ide-ide saat ini
tentang kesalahan dan mengembangkan budaya . Di tingkat pertama, upaya
simulator untuk melatih orang tapi mereka juga mengubah pengetahuan operator
tentang kognisi atau metaknowledge. Tujuan pertama teknologi bantu adalah
untuk meningkatkan kinerja manusia, tetapi mereka juga mengubah strategi
pengendalian atau peraturan tindakan dalam hal teori aktivitas Rusia.
KESALAHAN SISTEM PELAPORAN
Kebanyakan sistem berisiko tinggi telah diganggu oleh masalah kesalahan
manusia ( Hollnagel, 1993 ). Dalam beberapa kasus pelaporan formulir telah
dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang kinerja manusia, dan ukuran
ini di banyak negara, yang dibutuhkan oleh asuransi perusahaan. Secara umum,
bentuk pelaporan termasuk laporan rinci dari insiden tersebut, klasifikasi sifat
kejadian dan apresiasi terhadap faktor penyebab (Sistem Pelaporan Keselamatan
Penerbangan (ASRS); Runciman, Webb, Lee & Holland, 1993). Metode ini sering
didasarkan pada diri pelaporan dan potensi bias yang ada. Sebuah studi yang
dilakukan di sebuah rumah sakit Australia (Currie, Pybus & Torda, 1989)
menggunakan teknik seperti menunjukkan bahwa dalam 80% dari kasus yang
dilaporkan, kecelakaan melibatkan dijelaskan perawat dan terbatas pada masalah
yang relevan kepada mereka Bias lain datang dari apa yang psikolog sebut
'mendasar atribusi kesalahan' yang membuat orang lebih fokus pada pribadi dan
bukan dari faktor-faktor situasional saat melihat seseorang berperforma buruk
(Ross & Anderson, 1982). Mengingat Bias tersebut, laporan tidak dapat
digunakan sebagai statistik dasar untuk memperkirakan probabilitas kecelakaan.
Utilitas teknik ini sistem pelaporan dalam pengumpulan informasi sensitif tentang
mekanisme kegagalan.
Secara umum, dilaporkan insiden ditelaah untuk karakteristik umum dan
diklasifikasikan ke dalam salah satu tiga kategori: kesalahan manusia, kegagalan
peralatan dan komplikasi lainnya. Dalam setiap kategori, yang jenis kesalahan
atau kegagalan dipecah menjadi subkategori mencerminkan proses kausal yang
mendasari kegagalan. Kesalahan, misalnya, dapat memiliki yang berbeda bentuk,
asal psikologis yang berbeda, terjadi pada yang berbeda bagian dari sistem.
Pemilihan subkategori mencerminkan definisi bahwa perancang memiliki dari
kesalahan. Hollnagel (1998) telah mengkaji berbeda taksonomi kesalahan manusia
yang telah dikembangkan selama dua puluh tahun terakhir. Secara skematis, kita
dapat membedakan tiga bentuk taksonomi: slot, diagram, dan skenario. Masing-
masing mencerminkan model yang berbeda dari kausalitas kesalahan manusia
yang, pada gilirannya, akan memiliki praktis implikasi pada tindakan perbaikan
yang dihasilkan dari analisis teknik pelaporan. Ketiga bentuk taksonomi muncul
berturut-turut dan hari ini hidup berdampingan. Gambar 16.1 menunjukkan
evolusi konsepsi kausalitas bersama-sama dengan unsur-unsur definisi
diperhitungkan dalam teknik.
Dalam beberapa tahun terakhir , konsensus telah muncul untuk
mempertimbangkan kesalahan sebagai gejala dan bukan penyebab. Psikolog
setuju untuk menentukan kesalahan manusia sebagai kegagalan tindakan yang
direncanakan untuk mencapai yang diinginkan Hasil - tanpa intervensi dari
beberapa terduga Acara ( Leplat, 1985; Alasan , 1990) . di sana tiga unsur dalam
definisi ini : ( a) kesalahan hanya muncul dalam kegiatan berorientasi pada tujuan
yang menggabungkan baik tujuan dan cara-cara untuk mencapainya , ( b) mereka
menyiratkan , untuk beberapa derajat , yang nonattainment dari Tujuannya , dan ( c)
mereka seharusnya berpotensi dihindari ( Frese & Altmann , 1989) . definisi ini
berbeda dengan pendekatan teknis, yang mendefinisikan error sebagai
pelanggaran aturan atau standar. Sejak manusia secara sukarela dapat melanggar
ditentukan prosedur , ini tidak akan dianggap sebagai kesalahan oleh psikolog
kognitif ( Reason , 1990) .
Tabel 16.1 klasifikasi kelalaian jabatan
Kesalahan kelalaian Kesalahan jabatan
Seluruh tugas atau suatu langkah Pilihan kesalahan (pilihan kontrol
Dalam tugas yang salah, kontrol kedudukan yang
salah, aba-aba yang salah...)
Kesalahan urutan waktu kesalahan
(terlalu cepat, terlalu lambat)
Kesalahan kualitatif (terlalu sedikit,
terlalu banyak)
Sumber: Berdasarkan pada Swain dan Guttman (1983)
The ‘Slots’
Bentuk tradisional taksonomi yang digunakan dalam pelaporan Sistem
mengklasifikasikan kesalahan manusia ke dalam kategori, memberikan kesalahan
status kegagalan teknis dan evaluasi probabilitas kemunculannya. Kategori
biasanya telah ditentukan menurut beberapa teori dasar. Tabel 16.1
menggambarkan contoh klasik dari bentuk taksonomi yang dikembangkan oleh
Swain dan Guttman (1983). Human error didefinisikan sebagai perilaku
penyimpangan dari kursus ditentukan tindakan, dan pendekatan ini kesalahan
manusia telah banyak digunakan dalam industri pembangkit listrik tenaga nuklir.
Pokok proses kognitif diabaikan serta konteks dan lingkungan di mana kesalahan
terjadi. kelas-kelas juga dapat terbentuk iteratif selama review laporan. Hal ini
sering terjadi ketika koleksi laporan mengejar tujuan pragmatis seperti penilaian
teknologi baru. Secara umum, kelas di sini akan dibangun atas dasar luas
observasi lapangan. Dalam penilaian obat baru Sistem pengiriman anestesi,
misalnya, berikut kategori telah dikembangkan melalui pengamatan interaksi
anestesi 'dengan Sistem: penempatan jarum suntik yang salah, modus
kebingungan, kesalahan encoding. Berikut ide tidak untuk membuat umum atau
kategori kesalahan abstrak, melainkan untuk menentukan interaksi penting dalam
proses desain yang mempengaruhi bagian dari artefak untuk instrumen status
bantuan kinerja baru. Dalam beberapa tahun terakhir, psikolog, dipengaruhi oleh
perkembangan ilmu kognitif, telah melihat jauh dalam upaya untuk menemukan
lebih generik jenis kesalahan. Konsep struktur hirarkis Aksi pertama kali
digunakan oleh Rasmussen (1982) untuk menganalisis kesalahan di lapangan.
Alasan (1987b) mengembangkan taksonomi yang membedakan antara
keterampilan berbasis (SB), berbasis aturan (RB) dan berbasis pengetahuan (KB)
kesalahan. Pada tingkat berbasis keterampilan, ketika kita melaksanakan rutin,
sangat dipraktekkan tugas secara otomatis, slip dan penyimpangan terjadi ketika
tindakan gagal untuk pergi direncanakan namun rencana memadai. Contoh
mungkin menjadi ketika seorang praktisi lupa untuk mengaktifkan ventilator
setelah ia terganggu oleh panggilan telepon. Slips mengacu pada tindakan yang
lebih diamati. Penyimpangan lebih peristiwa internal.
Objek analisis susunan yang teratur (jaringan
berbagai faktor dalam interaksi
Sistem teknis sosial
Tempat kerja Multikausalitas
Operator unikausalitas
Struktur penyebab kesalahan manusia
Gambar 16.1 Perkembangan pemikiran tentang penyebab kesalahan manusia
Pada tingkat berbasis aturan, ketika kita menerapkan belajar aturan
semacam itu 'jika - maka', kesalahan dapat terjadi ketika keputusan yang salah
dibuat dalam tugas rencana (penyalahgunaan aturan yang baik, aplikasi aturan
buruk atau kegagalan untuk menerapkan aturan yang baik). Itu Tindakan mungkin
sesuai dengan rencana, tetapi rencana tersebut dilakukan dalam situasi yang salah.
Sebagai contoh, seorang praktisi bisa salah mendiagnosa penyakit tetapi
menerapkan baik pengobatan terkait. Kesalahan berdasarkan aturan yang khas
terjadi ketika beberapa informasi diabaikan atau diproses solusi tidak benar dan
sudah ada yang telah sukses sebelum diterapkan. Pada tingkat pengetahuan-
aturan, ketika kita resor untuk berpikir lambat dan effortful setelah kegagalan
yang sudah ada sebelumnya solusi, kesalahan dapat terjadi ketika ada adalah
kurangnya pengetahuan tentang fakta-fakta terkait dengan tugas dan alat untuk
melaksanakan tugas-tugas tersebut. Kesalahan sering terjadi karena pengolahan
informasi kapasitas terbatas. Contoh kesalahan yang dijelaskan oleh Dorner
(1987) adalah pengobatan fenomena dinamis sebagai statika, dan persepsi entitas
yang berbeda
sebagai lebih mirip daripada yang sebenarnya.
Ada taksonomi kesalahan lain yang telah berpengaruh. Rasmussen ( 1987a)
membedakan kesalahan menurut ketergantungan mereka pada operasi mental
tersirat dalam tugas . Kategori-kategori berikut ada: ( a) deteksi permintaan , ( b)
observasi, mencari informasi ; ( c) identifikasi sistem negara; ( d) pengembangan
tujuan dan keputusan strategis , termasuk prognosis kejadian masa depan ; ( e)
generasi rencana , keputusan untuk memilih rencana tertentu ; ( f) prosedur ; ( g)
pelaksanaan dan pemantauan Rencana . Kesalahan dapat terjadi di setiap langkah,
tapi bisa ada Langkah lebih dari satu kesalahan dalam proses kegagalan yang
sama. Sebagai contoh, praktisi dapat gagal untuk mendeteksi relevan input dan
kemudian salah mendiagnosa masalah. Penggunaan 'celah' taksonomi untuk
mengklasifikasikan data dari sistem pelaporan memberikan indikasi global yang
tentang terjadinya kesalahan manusia. Itu sudah sebagian besar digunakan oleh
media untuk mengklaim bahwa 80-90% dari kecelakaan melibatkan kesalahan
manusia dan oleh insinyur untuk menggantikan manusia dengan otomatisasi. Itu
Pendekatan telah memiliki beberapa dampak pada cara manusia kesalahan
dirasakan.
Konteks
Di slot taksonomi saat ini , kesalahan diklasifikasikan ke dalam kategori
yang telah ditentukan tanpa informasi tentang konteks yang terjadi . Hanya
Beberapa peneliti mengusulkan untuk menyeberangi dimensi yang berbeda ;
mengklasifikasikan kinerja manusia dengan mengacu elemen tugas ( waktu,
tempat terjadinya ) untuk mengidentifikasi pola atau unsur-unsur tugas yang
memiliki lebih potensi kesalahan . Namun, kesalahan masih diklasifikasikan sesuai
dengan mode mereka: apa yang salah, tidak kenapa. Di slot taksonomi saat ini,
kesalahan diklasifikasikan ke dalam kategori yang telah ditentukan tanpa
informasi tentang konteks yang terjadi. Hanya Beberapa peneliti mengusulkan
untuk menyeberangi dimensi yang berbeda; mengklasifikasikan kinerja manusia
dengan mengacu elemen tugas (waktu, tempat terjadinya) untuk mengidentifikasi
pola atau unsur-unsur tugas yang memiliki lebih potensi kesalahan. Namun,
kesalahan masih diklasifikasikan sesuai dengan mode mereka: apa yang salah,
tidak kenapa. Sebagai Rasmussen (1987b) menunjukkan, dalam rangka memiliki
nilai yg menjelaskan, atribut diadopsi untuk mendefinisikan elemen tugas harus
cukup tepat untuk mendefinisikan karakteristik modus internal Peraturan perilaku
manusia juga. Ini tidak bisa secara praktis diwujudkan dalam sistem pelaporan ad
hoc. Ada kebutuhan untuk analisis yang cermat dari manusia Kegiatan perilaku
dalam konteks dengan bantuan pengamatan dan wawancara untuk menentukan
atribut unsur kinerja yang sistem pelaporan.
Kategori Eksklusif yang Gonta-ganti
Ini jauh dari terpenuhi dalam taksonomi Slot disajikan ; seperti yang
disebutkan sebelumnya , kesalahan yang berbeda langkah yang dapat hidup
berdampingan dalam acara yang sama . Selain itu, tiga tingkat kinerja tidak saling
eksklusif. Misalnya, injeksi obat dengan praktisi dilakukan pada tingkat SB.
Pilihan obat, dengan mempertimbangkan keadaan pasien, terjadi pada RB atau
KB tingkat. Dalam kondisi ini, mengklasifikasikan kesalahan sesuai dengan
tingkat kinerja bisa sulit. Selain itu, hasil taksonomi tersebut berdasarkan teori
psikologi dapat sulit bagi orang-orang yang bersangkutan untuk digunakan.
Usia kasus yang miskinnya
pasien belum jelas evaluasi kesadaran
negara
Extubation peristiwa
Cepat (laryngospasm)
Rencana yang padat mempercepat
Dalam panggilan
Gambar 16.2 hipotesis struktur penyebab kejadian
Kesalahan Determinasi
Beberapa taksonomi secara jelas menyebutkan aturan yang mereka tetapkan
dari kesalahan atribusi. Terdapat beberapa kategori standar yang dapat digunakan.
Sebuah kesalahan dapat diberi label seperti itu dengan mengacu pada sebuah
model yang telah ditetapkan oleh kinerja tugas. Ini dibatasi pada tugas-tugas yang
pengetahuan rinci tentang situasi masalah dan bagaimana menyelesaikan masalah
yang ada. Standar lainnya adalah perbandingan dengan prosedur operasi standar.
Misalnya, dalam pengobatan tidak mungkin untuk memprediksi semua jenis
situasi masalah, tapi terdapat beberapa standar perawatan yang menyediakan
beberapa panduan untuk kegiatan dalam beberapa kondisi. Pendekatan ketiga
disebut kriteria pengamat yang netral oleh De Keyser dan Woods (1990). Ini
dikembangkan berkaitan dengan dinamika dan ketidakpastian situasi kerja
modern, dan merupakan pendekatan empiris yang membandingkan perilaku
praktisi pada saat peristiwa dengan perilaku praktisi yang sama di berbagai titik
dalam situasi berkembang yang sama.
Untuk alasan ini, taksonomi Slot dalam sistem pelaporan dapat di sesuaikan.
Proses kesalahan terlalu rumit untuk diklasifikasikan ke dalam salah satu kategori
mandiri tunggal. Selain itu, 'kesalahan manusia bukanlah kategori berbeda dari
kinerja manusia' (Cook & Woods, 1994: 304). Atribusi kesalahan, seperti yang
kita katakan sebelumnya, lebih banyak hasil dari penilaian sosial dan bukan
analisis obyektif.
The ‘Diagram’
Sebuah alternatif untuk mengklasifikasikan kesalahan adalah dengan
menggunakan diagram untuk menggambarkan urutan kegagalan. Metode ini
terdiri dari membangun kembali grafis, dalam bentuk bercabang, serangkaian
kombinasi kausal, mulai dari acara dan mencari (sampai ke hulu semaksimal
mungkin) penyebabnya. Pertama, peneliti menggunakan metode untuk mengukur
faktor-faktor manusia dengan menghitung probabilitas terjadinya cabang,
penyebab dan acara. Mereka mengadopsi pendekatan teknis untuk kesalahan.
Secara progresif, tujuan mereka menjadi preventif dan diagram yang digunakan
terutama untuk menekankan aspek multicausal kecelakaan. Di Perancis, diagram
pohon kausal, diciptakan pada 1970-an oleh National Institute Français de
Recherche Scientifique (Krawsky, Monteau & Szekely, 1981) mengacu pada
Pohon Kegagalan methodformalized oleh Bell Telephone dan diadopsi oleh
industri kedirgantaraan (Boeing, 1993). Ini adalah metode yang berorientasi klinis
didasarkan pada dua fase utama: pembangunan pohon dan evaluasi kualitatif.
Pohon ini dibangun dengan mencari peristiwa-peristiwa yang, tunggal atau
kombinasi, dapat menyebabkan terjadinya peristiwa indeks (sebelumnya
ditentukan). Proses ini kemudian diulang dalam rangka untuk menentukan
masing-masing kejadian mendasar. Waktu sumbu bergerak pohon dari kiri ke
kanan mendekati peristiwa indeks. Acara yang dihasilkan dianggap sebagai
konsekuensi dari peristiwa sebelumnya. Pemeriksaan terjadinya kecelakaan
analisis sering mengungkapkan urutan tindakan yang bertujuan untuk memulihkan
situasi yang tidak biasa. Moyen, Quinot, dan Heimfert (1980) disebut ini 'tindakan
vicariant'. Jika berhasil, mereka harus mengizinkan penghapusan masalah, tetapi
ketika mereka gagal mereka membuat yang baru, kondisi tak terduga yang akan,
pada akhirnya, harus diperbaiki. Gambar 16.2 memberikan contoh pohon kausal
disusun dari data kami yang dikumpulkan dalam anestesi.
Karena tidak ada kerugian benar-benar datang kepada pasien dalam kasus ini,
tidak ada jejak kasus seperti itu akan ditemukan di sebagian besar institusi, kecuali
pengumpulan sistematis (misalnya, untuk Konferensi Kualitas) adalah yang
berlaku. Tampaknya (dan tampaknya rekan ahli yang dievaluasi insiden dalam
konferensi kualitas) bahwa kegagalan di sini terdiri dari evaluasi yang buruk
keadaan kebangkitan pasien. Ini mungkin tampak sederhana hanya untuk atribut
kasus ini kesalahan manusia dan berhenti sampai disini. Pohon kausal formalisme,
bagaimanapun, mengungkapkan cerita yang lebih rumit tentang kinerja
manusia.Bergerak kembali melalui pohon, dapat melihat bahwa ada lebih
peristiwa terkait dengan organisasi kerja, dan peristiwa yang lebih sedikit terkait
dengan tindakan anestesi. Beberapa peristiwa ini merupakan keadaan tersembunyi
hadir dalam organisasi sebelum kejadian, lainnya adalah kesalahan yang aktif.
Melalui interaksi mereka yang muncul dengan situasi masalah.
Sebagai taksonomi Slot, teknik diagram memiliki beberapa bias yang
kemudian berdampak pada cara orang memandang kesalahan.
Kerangka Definisi
Tidak ada aturan yang mapan mendefinisikan seberapa jauh pencarian
retrospektif untuk menyebabkan harus dilanjutkan. Waktu analisis retrospektif
tergantung pada peristiwa khusus dari setiap kecelakaan dan sumber-sumber
informasi yang tersedia (misalnya, dua tahun untuk Three Mile Island dan
sembilan tahun untuk Challenger). Teknik ini dapat dengan mudah digunakan
oleh orang yang bersangkutan. Misalnya, di sebuah pabrik tekstil, operator dilatih
untuk teknik diagram untuk meningkatkan analisis kecelakaan (De Keyser, 1981).
Pertama, mereka membangun pohon yang sangat kaya menggambarkan faktor
latent yang mengakibatkan kesalahan manusia. Kemudian, pencarian retrospektif
dipersingkat dan analisis penyebab berhenti ketika tanggung jawab
didistribusikan. Ini menggambarkan hubungan antara teknik dan penggunaannya
dalam konteks. Ini menunjukkan pentingnya menghubungkan penelitian dan
tindakan perbaikan untuk mempertahankan penggunaan teknik dalam jangka
panjang.
Keganjilan
Salah satu kritik yang sering ditujukan pada teknik diagram adalah bahwa
pohon kausal berdasarkan metode klinis hanya menyediakan satu set singular
fakta- fakta dan keadaan. Meskipun batas tersebut, analisis klinis yang dilakukan
tetap menjadi sumber informasi yang berharga. Berbeda dengan repertoar
sederhana keadaan serta kejadian yang menyebabkan pembuatan sebuah
kecelakaan, pohon memungkinkan tidak hanya representasi, secara skematis,
rantai kausal yang ada antara peristiwa, tetapi juga mengungkapkan di mana dan
bagaimana cara meningkatkan kehandalan dapat diterapkan. Dengan menerapkan
teknik ini dengan cara yang sistematis untuk berbagai kasus, kita dapat
menemukan konfigurasi khas urutan disengaja, yang akan memungkinkan
diagnosis keselamatan tanpa menunggu kesalahan atau kecelakaan muncul.
Pengetahuan tentang Sistem
Membangun diagram memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang
situasi kerja dan model yang relevan pengambilan keputusan manusiawi. Tutup
kerjasama antara beberapa disiplin ilmu yang profesional diperlukan.
The 'Skenario'
Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa peneliti telah melihat lebih jauh ke
dalam gagasan multicausality kecelakaan mempertanyakan sejauh mana interaksi
faktor yang pengaruh penting terhadap kecelakaan dibandingkan dengan peristiwa
atau sejarah (Carroll, 1995; Cook, Woods & Miller, 1998) . Dengan kata lain,
tidak berpikir tentang karakteristik kecelakaan 'memberitahu kita tentang mengapa
kecelakaan dan kesalahan manusia terjadi di tempat kerja. Misalnya, untuk
memahami makna perilaku seseorang di tempat kerja, mengetahui tentang faktor-
faktor yang terkait tentu penting, tapi apa yang mungkin jauh lebih relevan adalah
'sejarah' dari orang dan konteksnya, bagaimana kejadian tersebut berkembang dari
waktu ke waktu. Pendekatan ini juga menekankan dalam lingkungan kerja yang
dinamis seperti anestesi di mana setiap konfigurasi situasi tertentu menuntut
penyesuaian yang berbeda dan tuning dari ahli anestesi. Perilaku manusia tidak
dapat disebut kesalahan dengan mengacu pada beberapa prosedur yang biasanya
dilakukan dalam domain aturan yang didominasi seperti pembangkit tenaga.
Semua perilaku dan cara berinteraksi harus dipertimbangkan dengan persyaratan
tugas dan sumber daya yang tersedia pada saat itu.
Terinspirasi oleh teori-teori ekologi (Woods, 1995), beberapa peneliti telah
menerapkan penggunaan skenario untuk menjelaskan kecelakaan. Unit analisis
tersebut kemudian semantik. Idenya adalah untuk memberikan gambaran tentang
lingkungan yang secara langsung berkaitan dengan budidaya perilaku. Skenario
menangkap hubungan antara lingkungan dan aktivitas dan bagaimana hal ini
terungkap dari waktu ke waktu. Dari perspektif ini, merupakan proses konstan
interaksi antara orang dan lingkungan yang penting, daripada karakteristik tertentu
dari orang atau lingkungan pada waktu tertentu. Jelas bahwa perilaku atau
pengambilan keputusan seseorang dapat dijelaskan oleh masing-masing peristiwa
yang mendahului, tapi jauh lebih penting adalah seluruh peristiwa dan sejarah
keterlibatan seseorang dengan organisasi dan tugas. Tantangan utama adalah
untuk menyaring sejarah dilaporkan ke sejumlah kecil skenario yang berisi isu-isu
kritis analisis mengenai kecelakaan. Masak et al. (1998) telah menggunakan
teknik ini untuk mengumpulkan korpus kasus di anestesi menggambarkan
beberapa kesulitan kognitif generik. Para peneliti juga mencari terjadinya
rekurensi dan menggunakan data dari observasi lapangan dan diskusi untuk
menyaring skenario yang relevan.
Salah satu implikasi langsung dari pendekatan taksonomi ini adalah bahwa
penilaian awal menggunakan kategori formal dan menunjukkan kesalahan
manusia sebagai penyebab utama kecelakaan mungkin harus dilengkapi dengan
teknik yang dapat menilai perilaku dalam konteksnya. Implikasi selanjutnya
adalah bahwa memahami hubungan antara perilaku dan tugas Requirements
pelaku 'memberi kita informasi penting tentang bagaimana dan kapan harus
melakukan intervensi untuk memperbaiki sistem manusia-mesin-tugas.
Namun, seperti dalam kasus jenis lain dari taksonomi, teknik berdasarkan
skenario memiliki beberapa keterbatasan.
Objektivitas
Kekayaan khususnya ketatnya prosedur dasarnya tergantung pada objektivitas
dan kelihaian dari analis. Bahkan, bias tidak dapat diabaikan dan analis bekerja
tanpa penjaga keamanan.
1. Analisis Tugas
2. Deskripsi Konteks
Penyebab dan mode kesalahan umum deskripsi
Kemungkinan penyebab dan kesalahan model spesifikasi
3. Menginisiasi spesifikasi kejadian
4. Prediksi kinerja kualitatif
P
e
Nilai
an
ke
amanan
Pro babilistik
Gambar 16.3 Metode umum untuk prediksi kinerja. (Diadaptasi dari Hollnagel
[1998] hlm. 226.)
Memprediksikan
Menurut definisi, setiap cerita yang unik, setiap kasus khusus, sehingga sulit
untuk menggabungkan data dan menarik prediksi. CREAM adalah alat yang
dikembangkan oleh Hollnagel (1998) untuk menggabungkan analisis deskriptif
dan bersifat menerangkan kesalahan. Metode ini memberikan enam langkah untuk
mencapai prediksi kinerja kuantitatif (Gambar 16.3), dan menekankan pada fakta
bahwa itu tidak selalu diperlukan untuk memperoleh prediksi kuantitatif. "Jika
prediksi kinerja mengidentifikasi tugas berpotensi kritis atau tindakan dan jika
mode kegagalan dapat diidentifikasi, maka mungkin tidak perlu untuk mengukur
melampaui perkiraan konservatif '. CREAM mungkin adalah upaya paling
ambisius, saat ini untuk menangkap 'tindakan yang salah' dalam konteks; itu
menunjukkan hubungan yang jelas antara konteks ini, anteseden internal dan
eksternal, mode kemungkinan kesalahan dan konsekuensinya. Ini adalah metode,
sekelompok skema klasifikasi yang sangat rinci, dan model yang sistematis dan
kontekstual kinerja manusia semua dalam satu. Namun, sulit untuk mengevaluasi
penggunaan metode dalam hal perampasan bahwa pengguna membuat artefak
untuk menciptakan instrumen. Bahkan, masih ada kekurangan data empiris
mengenai penggunaannya. Perangkap mendatang utama adalah
operasionalisasinya. Teknik ini rumit dan sangat lama dan kami khawatir kendala-
kendala tersebut membuat nilai tambahnya sebagian dapat diakses dalam
penggunaan rutin. Namun, teknik ini akan membantu untuk mengeksplorasi
6. Prediksi kinerja kuantitatif
5. Tugas langkah seleksi untuk analisis lebih
lanjut
beberapa aspek keandalan manusia dengan menghadapi kerangka teori yang
diusulkan oleh penulis dengan data empiris.
SIMULATOR PELATIHAN
Pencegahan kelalaian manusia merupakan pertimbangan utama dari
penggunaan simulator pelatihan. Simulator ini terutama digunakan di domain
berisiko tinggi di mana operator tidak dapat dilatih dalam dunia nyata untuk
keamanan, ekonomi, atau alasan deontologis . Mereka juga digunakan dalam
pelatihan operator yang harus melakukan secara memadai pada paparan pertama
mereka ke situasi kritis. Misalnya, beberapa situasi medis jarang terjadi, dan
peserta pelatihan anestesi tidak memiliki potensi untuk menghadapi mereka
selama pelatihan mereka. Anestesi simulator memberikan kemungkinan untuk
pelatihan praktis seperti: ini menghadapkan peserta dengan insiden dan
meningkatkan pengakuan dan regulasi insiden langka di real time mereka.
Analisis keterampilan yang dibutuhkan dalam menanggapi situasi kritis ini
penting untuk membangun program pelatihan yang efektif, tetapi kemungkinan
pengumpulan dan analisis data dalam sistem nyata jarang.
Hari ini, simulator modern lebih banyak digunakan untuk mempelajari
kinerja manusia, yang menimbulkan masalah yang berbeda dengan seperti
penggunaan penelitian (FlexMAN & Stark, 1987; Le Plat, 1989; Sanders, 1991).
Pertama, parameter kinerja yang digunakan untuk penilaian di simulator harus
terkait dengan kualitas kinerja dalam konteks. Kesulitan berasal dari fakta bahwa
parameter kinerja dalam konteks tidak selalu dapat diakses. Misalnya, akurasi dan
kecepatan diagnosis pasti mencerminkan keahlian dokter, tetapi penelitian terbaru
menunjukkan bahwa ada juga kebutuhan untuk berbagai kompetensi lainnya
dalam pengobatan yang sangat mempengaruhi kinerja pekerjaan (Xiao, 1994;
Nyssen & Javaux, 1996; Gaba , Howard, Flanagan, Smith, Ikan & Boney, 1998).
Parameter kinerja ini tidak mudah untuk mengidentifikasi; mereka harus
disimpulkan dari analisis mendalam tentang kinerja manusia dalam konteks.
Kedua, bahkan jika situasi simulasi dianggap sebagai stres oleh operator, tidak
mencakup semua kendala organisasi dan aspek emosional di mana operator tampil
di sistem nyata.
Dengan demikian, hasil penilaian kinerja dalam simulator harus marah oleh
data dari studi lapangan. Meskipun beberapa studi berurusan dengan penggunaan
simulator untuk pelatihan, data empiris masih jarang. Dalam anestesi, kami
meneliti kinerja praktisi pada dua jenis simulator pelatihan, layar berbasis dan
skala penuh simulator, dan membandingkannya dengan data dari studi lapangan
(De Keyser & Nyssen, 1999; Nyssen, 1999a). Hasil penelitian menunjukkan
bahwa karakteristik simulator mempengaruhi kinerja operator. Kami mengamati
bahwa, dalam simulator anestesi, tindakan bedah simulasi umumnya jauh lebih
pendek dari dalam operasi nyata sama dengan beberapa tindakan anestesi
memiliki efek langsung kuasi, sedangkan yang lain memiliki durasi yang realistis.
Distorsi ini jauh lebih penting dalam simulator layar daripada di simulator skala
penuh, dan mereka memiliki konsekuensi yang berbeda pada pelatihan.
Internalisasi durasi dicegah, yang berarti bahwa dalam waktu simulator adaptasi
membutuhkan sumber daya attentional dan tindakan harus direncanakan dan
dilaksanakan dengan cara yang sadar - mencari sistem referensi sementara
eksternal. Dalam situasi naturalistik, jangka waktu reguler diinternalisasikan, yang
suku cadang sumber kognitif untuk kejadian tak terduga dan perubahan
kontekstual.
Ini juga, dynamicity lebih tinggi dalam situasi simulasi, terutama di
simulator layar, memerlukan mode tertentu mengendalikan situasi, yang lebih
reaktif daripada antisipatif. Ini berarti perubahan perspektif duniawi; pengurangan
rentang antisipasi biasanya berhubungan dengan memiliki variabel pasien lebih
sedikit untuk memperhitungkan.
Biasanya, juga, perintah sederhana yang diawetkan. Hal ini segera
berhubungan dengan model kausal yang mendasari simulasi. Misalnya, urutan
seperti 'aksi A mendahului B dan memiliki efek pada C', mengacu pada hubungan
antara variabel pasien dan tindakan anestesi, ditemukan dalam situasi naturalistik
maupun di simulator. Tetapi perintah kompleks termasuk ganda dan bertentangan
kendala, rencana paralel untuk mengikuti dengan gangguan dan gangguan yang
ditemukan dalam situasi naturalistik tidak pernah disimulasikan (Nyssen &
Javaux, 1996). Bahkan, simulator tidak mengajarkan kompleksitas dan variabilitas
dunia nyata; mereka menggunakan situasi masalah diprediksi biasa. Sumber
variabilitas seperti variabilitas pasien dan variabilitas tim medis dapat
diperkenalkan dalam situasi simulasi, tetapi mereka jauh dari kompleksitas
ditemukan dalam situasi naturalistik.
Menurut definisi, sesi pelatihan adalah sejenis bermain teater klasik dengan
kesatuan waktu, lokasi dan tindakan. Masa lalu, sekarang, dan masa depan yang
menyusut menjadi interval waktu yang sangat singkat. Briefing mencoba untuk
menyusun kembali sejarah kasus, tetapi hanya menyangkut pasien, bukan sistem
monitoring atau tim medis atau kasus-kasus sebelumnya tim ini sudah ditemui di
masa lalu. Meskipun saat ini agak realistis, tidak ada masa depan di luar sesi
pelatihan; menghilangkan konsekuensi atau taruhan sosial yang terkait dengan
kasus ini. Hal ini sangat baik dari sudut pandang pelatihan pandang, untuk
memberikan pelatihan kesempatan untuk belajar dari kesalahan tanpa risiko bagi
pasien. Tapi tentu saja, ini bukan dunia nyata.
Simulator Validitas dan Peran Psikolog
Penggunaan simulator baik untuk pelatihan atau penelitian menimbulkan
masalah validitas ekologi dan kesetiaan. Validitas ekologi mengacu pada sejauh
mana kita bisa menggeneralisasi dan mentransfer hasil penelitian simulator situasi
naturalistik. Fidelity mengacu pada tingkat akurasi yang simulator mereproduksi
sistem dan lingkungannya. Pertama, ia berpikir bahwa meningkatkan kesetiaan
fisik dan fungsional simulator meningkatkan validitas program pelatihan. Namun,
beberapa penelitian menunjukkan bahwa perangkat komputer kesetiaan yang lebih
rendah dapat berguna dalam pelatihan (Jentsch & Bowers, 1998; Salas, Bowers &
Rhodenizer, 1998). Schwid (1996) telah menemukan bahwa penggunaan
simulator berbasis layar meningkatkan retensi pedoman medis yang lebih baik
daripada standar tinjauan buku. Penelitian lain telah menunjukkan perpindahan
yang lebih efektif dari pelatihan di bawah rendah adegan rinci daripada adegan
detil kompleks (Taylor, Lintern, Koonce, Kunde, Tschopp & Talleur, 1993).
Sampai saat ini, desainer simulator, mengambil keuntungan dari perkembangan
teknologi simulator, telah berusaha untuk mencapai representasi lengkap sistem
real. Namun, fungsi utama simulator tidak menduplikasi kenyataan, tetapi untuk
meningkatkan pembelajaran. Desain simulator harus ditentukan sesuai dengan
tujuan pelatihan. Penekanan terutama telah dimasukkan pada akuisisi oleh orang-
orang yang mengikuti pelatihan pengetahuan prosedural dan keterampilan
pemecahan masalah untuk pengendalian yang jarang dan berpotensi serius pada
kecelakaan (untuk penerbangan lihat Gabba, Fish & Howard, 1994). Namun,
seperti yang telah kami katakan sebelumnya, keputusan naturalistik para peneliti
telah menunjukkan bahwa dalam sistem yang modern, dynamicity dan
ketidakpastian terlihat pada kesulitan besar bagi pembuat keputusan. Operator
lebih berurusan dengan penilaian situasi dan verifikasi hipotesis daripada dengan
menerapkan respon yang sudah dikenal.
Di samping itu, beberapa fitur penting dari sistem yang nyata seperti aspek
organisasi yang sulit untuk disimulasikan, menyumbangkan simulasi yang
berguna sebagai alat pelatihan. Oleh karena itu, tujuan simulator pelatihan yang
harus ditetapkan berdasarkan analisis kinerja manusia dalam lingkungan alami
daripada kriteria yang ditetapkan sebelumnya. Konsep kesetiaan psikologis
merangkum pendekatan baru ini dalam desain simulator. Kesetiaan psikologis
adalah sejauh mana kondisi yang ditirukan meniru situasi psikologis yang serupa
dari tindakan pada situasi yang alami, tingkatan belajar dari meningkatkan
keterampilan yang terlibat dalam situasi alami (Baker & Marshall, 1989; Leplat,
1989; Grau, Doireau & Poisson, 1998). Kesetiaan psikologis yang berasal dari
kesamaan antara kondisi tindakan daripada kesamaan antara teknik atau
karakteristik fungsional per se. Karena kondisi tindakan tidak dapat diturunkan
dari model tugas resmi secara eksklusif, mereka harus ditentukan melalui kegiatan
analisis. Selain itu, kegiatan analisis mendefinisikan pelatihan dan fungsi belajar
harus didukung oleh simulator. Simulasi situasi yang muncul, bukan sebagai pola
dari realitas, tetapi sebagai mediator pengetahuan antara peserta pelatihan dan
realitas.
Samurcay dan Rogalski (1998) telah menggambarkan proses mediasi ini.
Menurut penulis ini, simulasi situasi yang selalu menjadi alat penyederhanaan dari
situasi alami; tetapi instruktur tersebut, dengan pengetahuan yang memadai, dapat
mengkompensasi hal ini. Peran para psikolog dalam sebuah tim simulator akan
meningkatkan pengetahuan (Nyssen & De Keyser, 1998). Simulator pelatihan
terlalu sering “menganggap” daripada “mengamati” dekomposisi situasi alami,
yang dapat menyebabkan kinerja focalization prematur, inturn dapat menciptakan
prioritization masalah pelatihan yang tidak tepat. Dari sudut pandang kita, elemen
utama bagi para psikolog adalah untuk mengumpulkan dan membandingkan data
kinerja manusia dari berbagai sumber, dari lapangan dan dari simulator (Nyssen,
2000). Tujuannya bukanlah untuk meningkatkan kualitas fisik atau kesetiaan
fungsional dari simulator; lebih pada, penjajaran data yang memungkinkan
pemahaman yang lebih baik dari tuntutan kognitif dari situasi tugas, sumber
kesalahan dan potensi langkah-langkah preventif baik dalam pelatihan atau
perbaikan lain dari sistem manusia-mesin. Pada saat yang sama, hasil dari proses
penelitian yang serupa mengkuti model terakhir seperti situasi di lapangan untuk
simulasi situasi dapat digunakan untuk memandu evaluasi program pelatihan yang
terus-menerus. Itu juga dapat menjadi bagian dari perbaikan proses belajar serta
instruktur pelatihan.
Terlalu sering, instruktur simulasi ini tidak memanfaatkan penemuan-
penemuan ilmiah para ahli dalam pelatihan, daerah kognitif dan belajar. Psikolog
dapat membantu para instruktur untuk menilai pengetahuan dan kemampuan
peserta pelatihan, untuk membuat simulasi situasi yang tepat, untuk memberikan
saran yang ekstrinsik, untuk menarik perhatian pada perilaku self-monitoring
pelajar selama wawancara. Hubungan timbal balik antara instruktur dan psikolog
yang pada gilirannya akan meningkatkan efektivitas program pelatihan.
Di finlandia, VTT tim otomatisasi dibentuk oleh para psikolog dan pabrik
tenaga nuklir instruktur simulator telah mengembangkan suatu metode simulator
pelatihan (analisis dari cara bertindak, AWA). Metode termasuk alat seperti
diagram dan tabel-tabel yang menyediakan kerangka umum untuk deskripsi
situasi tugas tertentu, memberikan kriteria bagi pengamatan dan evaluasi aktivitas
kru, dan menawarkan cara informatif pemberian umpan balik bagi subjek.
Metodenya adalah terpusat pada subjek, kontekstual dan menekankan dynamicity
dari kegiatan. Menurut Hukki dan Norros (1998), tujuan utama pelatihan dalam
simulator harus menjadi kemajuan situatively yang memadai dari cara bertindak.
Sesuai deskripsi masalah situasi yang penting; ini adalah langkah pertama metode
AWA. Situasi ini tidak dijelaskan dalam bentuk tindakan yang telah ditetapkan
tapi dari sudut pandang pilihan tindakan dan informasi kritis yang tersedia bagi
pengambilan keputusan. Hal ini secara konseptual sejalan dengan tradisi
Skandinavia, yang selalu sangat dekat dengan lapangan. Hal ini pada awalnya
berasal dari teori aktivitas Rusia sejak simulator harus meningkatkan pengetahuan
tentang peraturan mode operator. Tetapi metode ini juga memiliki akar orang
Perancis: Hukki dan Norros telah menekankan pentingnya interpretasi yang
diberikan oleh subjek tentang situasi dalam rangkaian tindakan. Subjek harus
mampu memahami situasi yang tidak diberikan terlebih dahulu dan muncul dari
interaksi selama proses simulasi. Ini ditekankan pada aspek subjektif yang muncul
yang juga makna berbagi dengan Harre dan Gillet (1994) dan Theureau (1996).
Theureau di Perancis dianggap sebagai bapak dari sekolah psikologis
hermeneutik, dan telah diperkenalkan, dengan Pinski, konsep rangkaian tindakan
seperti gagasan subjektif dan dinamis mengenai tujuan kegiatan yang diarahkan.
OPERATOR AIDS
Ini adalah sebuah teknik pencegahan kesalahan yang telah banyak inovasi
yang ditawarkan di masa lalu tetapi, untuk berbagai alasan, penggunaannya dalam
konteks ini tidak selalu efektif. Di antara alasan tersebut, kita dapat mengutip
( O’M oore, 1995 ):
Kesenjangan yang besar antara bantuan dukungan dan permasalahan
pengguna yang sebenarnya . Sebagai contoh, dalam layanan kesehatan,
kebanyakan sistem bantuan yang dirancang untuk diagnosis praktisi banyak
menemukan kesulitan dalam prognosis dan terapi.
Ada sebuah kesenjangan komunikasi antara pengguna dan ilmu komputer dan
peran bantuan itu sering tidak jelas bagi pengguna .
Tak ada pola filsafat yang utuh, sebagai contoh cara menggambarkan
pengetahuan yang tidak mungkin.
I su o rganisasi yang diabaika n . Sehingga lingkungan kompleks di mana sistem
ini digunakan tidak diperhitungkan; tidak satupun dari dynamicity dan
ketidakpastian.
Bantuan dalam hal itu sendiri adalah cukup istilah umum. Itu mengacu pada
berbagai sistem teknis yang dapat sangat berbeda dalam kapasitas bantuan dan
kerjasama manusia-mesin. Alat tersebut dapat bekerja seperti sebuah kotak hitam
secara independen dari pengguna. Suatu penemuan aplikasi yang sangat mirip
dengan teknologi tradisional. Komputer membutuhkan biaya tugas operator
tertentu seperti numerik atau perhitungan logis tanpa ada interaksi yang kuat
dengan pengguna. Sistem lainnya dapat menolong tindakan, penalaran dan
evaluasi operator. Mereka dalam interaksi yang terus menerus dengan kegiatan
operator dan tentu saja, sistem real-time. Misalnya, di dalam prototipe dari mobil
yang cerdas, sistem yang cerdas (kecerdasan umum pengemudi yang mendukung,
GIDS, Michon, 1993) mengevaluasi tingkat bantuan yang diperlukan oleh
pengemudi menurut lalu lintas di jalan dan beban pekerjaan pengemudi. Ini adalah
ciptaan yang serupa, masih dalam tahap percobaan, bahwa kita bisa mengukur
sejauh mana mimpi para peneliti hari ini ketika bersama sistem kognitif (Woods ,
1986) datang menjadi ada dan kita akan melihat di mana sistem agen alami-
seorang pria- dan agen buatan-sebuah komputer- berinteraksi positif pada
lingkungan mereka. Teori penyaluran kognisi, yang menelaah sistem kognitif
bersama ini, membantah adanya anggapan dari bantuan seperti itu. Pada
kenyataannya, yang diambil secara harfiah, istilah ini perbaikan pembagian peran
antara manusia dan artefak. Sistem yang mereka bentuk beradaptasi secara
permanen dan mengurus dirinya sendiri. Mengambil contoh dari ‘bantuan’
memori yang digunakan dalam kokpit, Hutchins (1995: 153) yang terkenal ialah:
Untuk memanggil sebuah artefak tertentu ‘bantuan memori’ bagi para pilot
merupakan kesalahan kemampuan kognitif dari mengorganisasi sistem yang
berfungsi untuk menata ulang kemampuan kognitif dari salah satu komponen
manusia. artefak ini tidak membantu pilotcepat ingat; mereka cukup merupakan
bagian dari proses di mana sistem mengingat kokpit itu cepat.
Dalam konsepsi ini, tidak ada bantuan apriori, tetapi setiap artefak bisa menjadi
satu pada waktu tertentu, sesuai dengan konteks dan persyaratan tindakan.
Investigasi kecelakaan baru-baru ini mengungkapkan bahwa para generasi
perangkat otomatis saat ini mungkin telah menciptakan mode kegagalan jenis baru
dalam sistem manusia-mesin dengan mengubah sifat peran operator dalam proses.
Para operator tersebut telah menjadi sistem pengelola yang mengawasi sistem dan
yang hanya melakukan intervensi ketika diperlukan perubahan atau terjadi situasi
yang tidak terantisipasi atau. Hal ini dihapus operator dari kontrol loop, sistem
yang mengalami penurunan kesadaran, terutama jika umpan balik terhadap
otomatisasi dan perilaku terbatas (Sarter & Woods, 1994, 1995; Woods,
Johannesen, Cook & Sarter, 1994). Pada kenyataannya, hal itu harus diperhatikan
bahwa semakin banyak mesin yang otonom, lebih sulit untuk menembusnya. Hal
ini jelas bahwa jumlah informasi pada kotak layar meningkat, tetapi kerumitan
sistem yang membuatnya sulit untuk memberikan sebuah gambaran eksplisit
mengenai fungsi informasi dengan antarmuka setiap saat. Beberapa informasi
sensorik yang relevan (auditive atau sentuhan) telah mengambil dari lingkungan
kerja operator manusia. Kecepatan proses juga ditambahkan untuk yang
kompleksitas; Bainbridge (1987) menuntut mengenai kesulitan operator yang
ditemukan ketika mengendalikan mesin yang beroperasi lebih cepat daripada diri
mereka sendiri dan mungkin fungsinya sangat berbeda. Pada kondisi kerja ini
pengawasan dan diagnostik berperan khususnya goncangan bagi operator
manusia.
Jika pertumbuhan kompleksitas dari pemasangan yang bermaksud bahwa dari
sekarang pada bantuan yang semakin meningkat berarti bahwa mulai sekarang
mereka dalam mengelola bantuan yang tidak dapat dihindari , hal itu tidak
sepadan dengan hanyut saat ini , dan ini merupakan bantuan dalam meningkatkan
di semua tingkatan . Di berbagai perusahaan, bantuan itu berkembangbiak meski
tetap tidak terpakai, dan kadang-kadang hal ini mengakibatkan disfungsi serius.
Software Socrates adalah contoh yang harus diambil dari pelayanan kereta api
warga perancis karena mengganggu begitu banyak layanan penumpang.
Pergeseran ini dapat dijelaskan dengan aksi bersama dari tiga faktor yaitu (1)
teknologi mendorong pasar, (2) takut akan kesalahan manusia, dan (3) konsepsi
bantuan yang tidak memadai. Sering tidak diperhatikan adalah kenyataan bahwa
perangkat baru menciptakan tuntutan baru bagi individu dan kelompok praktisi
yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan dan mengelola sistem ini.
Tuntutan ini dapat mencakup tugas baru dan yang dimodifikasi (susunan,
initialization, rangkaian operasi dan lain-lain) serta tuntutan kognitif baru.
Terdapat persyaratan pengetahuan baru (misalnya, bagaimana fungsi perangkat),
tugas komunikasi yang baru (menginstruksikan perangkat otomatis), tugas
manajemen baru (menemukan data yang bersangkutan pada menu), dan tuntutan
perhatian baru (pekerjaan mengikuti jalannya perangkat dan kinerja otomatis).
Kehadiran dari tuntutan ini menghasilkan risiko dari bentuk-bentuk kesalahan
baru dan kegagalan yang dapat diklasifikasikan di bawah istilah rancangan-
terimbas. Misalnya, dalam pembiusan, tidak ada lagi keraguan tentang nilai dari
sistem monitoring terpadu yang membawa bersama-sama semua parameter yang
membahayakan pasien ke sebuah layar dan dapat dikonfigurasi pada kebutuhan
pembius. Namun, artefak ini tidak selalu dikembangkan dalam
mempertimbangkan proporsi kegiatan pembius yang sebebnarnya; kadang-kadang
bahkan aturan ergonomic yang paling dasar seperti pengkodean, keadaan yang
dapat dibaca, tata letak informasi dan sebagainya tidak dihormati (Nyssen,
1999b). Akhirnya dan yang paling penting, meskipun artefak ini pada pokoknya
dirancang untuk mengatasi masalah situasi yang lebih mudah, mereka pada
kenyataannya jarang dipahami untuk insiden; penggunaannya pada saat krisis
sering menciptakan masalah (seperti akses yang sesuai dengan informasi yang
tersembunyi). Ini adalah salah satu otomatisasi ironies yang dimaksud oleh
Bainbridge sebagai otomatisasi yang janggal; dan setiap sektor industri yang
pokok seperti ini dari evolusi teknologi. Kita gunakan sebagai contoh untuk
menggambarkan jenis ini dari masalah bencana udara dari A320 di Mont st. Odile
dekat Strasbourg pada tahun 1992, yang mengakibatkan kematian dari 87 orang
(Monnier, 1992):
Pada 20 januari tahun 1992, sebuah airbus A320 yang diterbangkan oleh maskapai
penerbangan ini kemudian jatuh pada malam hari di Mont st. Odile dekat
Strasbourg, yang meninggalkan 87 orang korban. Dalam administrasi penyelidikan
setelah kecelakaan itu tidak menyoroti kegagalan teknis pesawat, tentu saja tidak
lebih dari bencana udara yang melibatkan penerbangan pesawat terbang dalam
beberapa tahun terakhir. Bahkan, kemungkinan besar hipotesis diterima tidak begitu
banyak oleh administrasi seperti penyelidikan yudisial, berpusat pada jenis
kesalahan yang dilakukan oleh seorang pilot, atau masalah situasi kesadaran. Saat
pendekatan, percaya untuk berada dalam auto-pilot keturunan mode FPA (atau jalur
penerbangan sudut, mode keturunan vertikal digabungkan dengan navigasi
horisontal mode TRK atau TRACK di dalam A320), si pilot tampaknya telah
memasuki sebuah keturunan masukan dari 3.3. Hal ini seharusnya, dalam kasus itu -
mode FPA aktif - telah memimpin sudut keturunan yang cukup normal dari 3.30.
Tapi, auto pilot tidak berada dalam keturunan mode FPA: dalam rangka untuk
mematuhi radar bimbingan pada saat pendekatan, para pilot telah merubah mode
horisontal navigasi untuk HDG (atau kepala), dan ini mode terjadi untuk dilengkapi
secara otomatis dengan mode keturunan vertikal V/S (atau kecepatan vertikal): mode
keturunan vertikal telah berubah dari FPA ke V/S, ini tanpa diketahui oleh salah satu
dari para pilot. Masukan 3.3 dimasukkan pada pendekatan (yaitu, setelah pemilihan
mode horisontal) tidak lagi berarti keturunan sudut dari 3.30 (sesuai kasar ke
keturunan tingkat 700 sampai 800 kaki per menit) tetapi jauh laju lebih cepat dari
3,300 kaki per menit. Ketinggian hilang lima kali lebih cepat dari yang diharapkan
dan hasil ini tidak terdeteksi oleh para pilot. Akibatnya, pesawat menabrak Mont st.
Odile pada 18.20 waktu setempat, yang membunuh 87 orang. Kotak hitam VCR
yang berisi komunikasi dari pilot dan copilot menunjukkan bahwa hingga saat ini
dampak dan, dalam beberapa yang ditampilkan pada FCU dan PDF (penerbangan
awal menampilkan) layar, kru tidak menyadari bencana yang akan terjadi. Karena
mereka tidak mengetahui situasi, dapat kita katakan bahwa awal kesalahan mode
autopilot telah tergeser oleh salah satu fiksasi, dua anggota tim penerbang tidak peka
terhadap informasi tertentu yang muncul pada layar mereka. Lebih lanjut, rumitnya
pada papan bantuan penerbangan meningkat pada bentuk yang lebih luas, untuk
beberapa pilot, tak tertembus lapisan teknologi komputer yang mencegah prediksi
tingkah laku pesawat dan kesadaran situasi yang sebenarnya. ( De Keyser & Javaux,
1996).
Ini mengenai efek samping dari perkembangan teknologi yang tidak
diinginkan, beberapa peneliti menunjukkan kebutuhan manusia untuk
mengevaluasi kembali interaksi manusia-mesin pada tingkat mendasar (Norman,
1993, Sheridan, 1995). Konsep rancangan berpusat pada manusia (HCD) atau
berpusat pada pengguna teknologi mengacu pada usaha ini. Prinsip dasar dari
pendekatan desain baru tersebut ialah keterlibatan pelaku dalam proses
perancangan, rancangan berpusat pada tindakan, dan kesalahan pengelolaan. Akan
kita bahas secara singkat setiap prinsip-prinsip ini.
Keterlibatan Target Pengguna dalam Proses Perancangan
Ide yang melibatkan pengguna atau domain para ahli dalam proses
perancangan tidak benar-benar asli, tetapi penerapannya seringkali terbatas dalam
praktiknya untuk beberapa tahap rancangan tertentu. Itu cukup memadai untuk
merujuk pada siklus konsepsi yang dijelaskan oleh Wickens (1992) untuk
diyakinkan. Pada awal siklus, potensi pengguna jarang berkomunikasi dengan
perancang. Ini adalah ‘faktor manusia profesional’ yang menyediakan perancang
dengan kerangka acuan mengenai tugas, pekerjaan lingkungan hidup dan
kebutuhan pengguna. Sebagai prototipe yang dikembangkan, para pengguna lebih
mudah teribat dalam proses perancangan, terutama untuk validasi prototipe.
Pengintegrasian ini ada dalam berbagai bentuk: Kuesioner yang dibagikan, dan
pengamatan terhadap interaksi manusia dengan komputer dalam salah satu
eksperimental atau situasi kerja yang sebenarnya. Pada akhir proses perancangan,
fungsionalitas produk dan kadang-kadang dampaknya terhadap situasi pekerjaan,
dinilai secara langsung digunakan untuk beberapa waktu. Tahap ini sangat penting
untuk mengidentifikasi artefak yang membentuk bagaimana operator dapat
berfungsi sebagai sebuah alat. Pendekatan yang terdiri dari membuat catatan dari
interaksi manusia dengan bauntuan dan terus menerus membandingkan dan
menganalisis rencana proyek dengan yang asli. Jika kesenjangan yang diamati
antara hipotesis kebutuhan pengguna dan operasi dalam konteks yang sebenarnya,
perubahan perlu dilakukan baik dalam bentuk produk atau situasi kerja dalam
rangka untuk mencegah terjadinya kesalahan terimbas rancangan. Tapi, pada
tahap akhir ini, mengubah produk menjadi tidak layak dan prosedur atau langkah-
langkah pelatihan merupakan sebagian besar waktu, langkah-langkah melindungi
yang menjamin keselamatan. Catatan bahwa dasar integrasi target pengguna
dalam proses perancangan hanya berlaku sebagian karena waktu perancangan
proyek yang terbatas.
Rancangan yang Terpusat pada Tindakan
Dari perspektif HCD , sistem bantuan perlu dirancang untuk mendukung
operator dalam melakukan tugas secara aman dan efisien dalam situasi kerja
nyata. Oleh karena itu, dasar untuk pengembangan teknologi tidak harus per se,
tetapi lebih kepada kebutuhan operator dalam keadaan di bawah sumber daya dan
kendala waktu. Pendekatan ini melakukan kegiatan analisis untuk
mengidentifikasi hal apa yang dapat berguna dalam aktivitas lapangan dalam
rangk a meningkatkan keselamatan dan efisiensi. Mendukung kegiatan dapat
dipertimbnagkan di berbagai tingkatan dan membawa kita pada beberapa
pertanyaan, yaitu:
1. Pada tingkat strategi mental-Apakah artefak yang mendukung strategi yang
digunakan oleh operator dalam konteks untuk menjalankan tugas?
2. Pada tingkat pengaturan-Apakah artefak meningkatkan potensi pengaturan
aktivitas dalam situasi apapun? Apakah ini meminimalisir resiko detasemen
operator? Dari sudut pandang HCD, rancangan bantuan tidak hanya tentang
bagaimana artefak mendukung suatu tugas, namun juga bagaimana hal itu
meningkatkan kontrol operator atau pengaturan kegiatan. Pandangan ini
memenuhi ide teori kegiatan bahwa orang yang memiliki kontrol dapat
melakukannya lebih baik karena mereka mampu merumuskan strategi yang
tepat untuk mengatasi situasi itu.
3. Pada tingkat ini kognitif-Apakah artefak yang mendukung pengambilan
keputusan operator pada saat beban kerja tertinggi dan terendah? Tahap yang
mana dalam proses pengambilan keputusan yang mendukung dan yang paling
sulit bagi operator dalam suatu keadaan?
4. Pada tingkat situasi kerja-Apakah artefak yang mendukung kinerja sistem?
Apakah itu mendukung kegiatan bekerja sama?
Tingkat penerimaan individu dan sosial dari artefak di tempat kerja akan
bergantung pada jawaban bagi pertanyaan-pertanyaan ini. Karena banyak bantuan
yang tidak digunakan dalam suatu konteks, beberapa peneliti mengusulkan untuk
melaksanakan penilaian kualitas produk secara paralel dengan penilaian integrasi
(Brender, Talmon, Nykanen, Mcnair, Demeester & Beuscart, 1995). Ini, pada
gilirannya, mengarah pada realisasi bahwa proses perancangan harus sebuah
proses dinamis (Rasmussen, Pejtersen & Goodstein, 1994) Wickens, Gordon &
Liu, 1997); sehingga, perbaikan rancangan yang berkelanjutan seperti yang kita
pelajari lebih tentang membentuk bersama yang terjadi di antara artefak dan
pengguna dalam suatu konteks.
Manajemen Kesalahan
Karena tidak mungkin untuk mencegah semua kemungkinan kesalahan
manusia, rancangan berpusat pada manusia harus mendukung manajemen
kesalahan ( F rese, 1991) ; adalah untuk meningkatkan sistem perlawanan kesalahan
dan sistem toleransi kesalahan. Secara tradisional, tujuan dari para perancang
perangkat lunak dan insinyur industri adalah untuk mengurangi terjadinya
kesalahan. Di sisi lain, strategi manajemen kesalahan mencoba untuk mengurangi
jumlah kesalahan dan membatasi konsekuensi yang merugikan dari kesalahan
yang masih terjadi. Manajemen kesalahan tercantum dalam dua ide utama yaitu:
perlawanan kesalahan dan toleransi kesalahan .
Sistem perlawanan kesalahan merupakan salah satu di mana hal ini sangat
sulit bagi operator manusia untuk membuat sebuah kesalahan (Billings, 1997).
Termasuk desain perlawanan, misalnya, sehingga fungsi yang membatasi urutan
tindakan di sepanjang jalan pengguna tertentu, atau elektronik checklists yang
membantu dalam tugas yang kompleks .Akan tetapi, seperti yang kita katakan
sebelumnya, penggunaan perangkat baru yang tidak terduga yang mungkin
membuat kesalahan. Alat seperti alarm yang membantu orang untuk mendeteksi
kesalahan yang sangat penting untuk mencegah penyebaran kesalahan dalam
sebuah sistem, dengan demikian dapat menghindari dampak negatif. Oleh karena
itu, beberapa peneliti menunjukkan bahwa deteksi kesalahan dan penanganan
kesalahan sama pentingnya dengan pencegahan kesalahan. Istilah sistem toleransi
yang menggambarkan kapasitas sistem untuk menghindari dampak negatif dari
kesalahan. Dalam situasi kerja, begitu banyak kesalahan yang dilakukan setiap
hari, tapi hanya sedikit dari mereka yang mendapat dampak buruk karena
kebanyakan dari mereka menangkap dengan berbagai pertahanan yang
melindungi sistem dan membatasi perambatan yang mungkin terus terjadi
kecelakaan di lintasan.
Beberapa rancangan langkah-langkah toleran termasuk peralatan yang
meningkatkan deteksi kesalahan, yang meningkatkan pemahaman operator
terhadap sistem, yang membatasi sistem yang ada pada beberapa mode yang dapat
diterima, yang memantau kegiatan seseorang, yang menempatkan keselamatan
hambatan, dan seterusnya. Dalam model organisasi kecelakaan Reason (1997),
kondisi yang diperlukan untuk sebuah kecelakaan adalah kombinasi yang jarang
dari serangkaian kelemahan dalam multiplisitas pertahanan. Penulis membuat
sebuah perbedaan penting antara kondisi laten dan kegagalan aktif. Kondisi laten
adalah kondisi patogen yang dapat tinggal dalam sistem selama bertahun-tahun
sebelum mereka menggabungkannya dengan keadaan lokal yang mempromosikan
kesalahan aktif oleh individu dan menembus sistem lapisan pertahanan. Sejak
tidak ada yang dapat meramalkan semua potensi terhadap kecelakaan, sistem
pertahanan selalu memiliki beberapa kelemahan, memungkinkan propagasi
kecelakaan tersebut dalam sistem. Memahami bagaimana pertahanan ini dapat
memecah merupakan faktor penting jika kita juga ingin memahami bagaimana
mereka membentuk kegiatan operator dalam suatu keadaan dan meningkatkan
kerumitan sistem .
Menyimpulkan pernyataan
Ketika memproduksi alat pencegahan yang salah, prosedur melakukan
sesuatu yang penting untuk dikembangkan. Ketika menggunakan alat ini,
kemudian sese orang berubah seperti situasi kerja yang dilakukan . Hingga saat ini,
para insinyur industri telah melakukan upaya untuk mengatasi masalah tersebut
dengan otomatisasi dari kesalahan manusia. Ide yang sudah semakin sedikit yang
benar-benar dilakukan orang, lebih sedikit yang melakukan kesalahan. Baru-baru
ini, telah menempatkan perhatian pada sistem pelaporan kecelakaan, simulator
pelatihan dan bantuan yang mendukung. Tentu saja ini adalah praktik baik, tapi
alat ini juga lebih dari sekadar bahan untuk mencegah kesalahan. Mereka
mempengaruhi budaya dan juga menghasilkan perubahan pada orang yang
bekerja. Oleh karena itu, hal ini penting untuk menilai alat pencegahan kesalahan
dalam konteks yang sama seperti alat lain, dan mengevaluasi efek jangka pendek
dan jangka panjang yang mereka miliki pada situasi pekerjaan umum . T eori
kegiatan Rusia telah menjadi teori yang berguna, baik dari segi kegiatan belajar
dengan instrumen di dalam lingkungan nyata dan dalam menyediakan pendekatan
yang terstruktur untuk menilai alat yang dirancang untuk mendukung kegiatan .
Berlawanan dengan sudut pandang teknik mesin yang murni, alat ini tidak hanya
dianggap sebagai bahan atau artefak, namun sebagai instrumen seperti yang biasa
digunakan oleh orang-orang untuk melakukan sesuatu yang baik dan aman.
Dengan demikian, terdapat kebutuhan untuk menganalisis kegiatan secara
konteks dalam rangka untuk mengidentifikasi kebutuhan para pengguna dalam
sumber daya dan hambatan. Terlalu sering kesalahan alat-alat pencegahan yang
dirancang tanpa ada ide yang tepat dari kegiatan yang sebenarnya di dalam
lingkungan nyata. Ini bisa saja mengarah pada beberapa persepsi yang salah
tentang isu-isu kritis kinerja bagi pekerja dalam sistem nyata yang pada gilirannya
dapat saja mengarah pada pengembangan alat yang tidak relevan. Yang digunakan
dalam sebuah situasi kerja, alat perubahan merupakan jalan untuk melakukan hal-
hal (misalnya, dimensi pekerjaan mungkin dapat bertambah baik setelah
kesalahan analisis, fungsi mental mungkin dilatih, bantuan dapat diberikan).
Dengan demikian, ada kebutuhan untuk mengevaluasi bagaimana alat-alat
berinteraksi dengan dimensi umum pekerjaan dan pengaruh apa yang mereka
miliki pada situasi kerja. Akibatnya, sebuah umpan balik loop harus
menghubungkan perancang alat dengan pekerja dalam rangka untuk memperbaiki
alat pembangunan seperti yang kita pelajari lebih banyak lagi tentang interaksi
manusia dengan alat dan adaptasi. Umpan balik loop juga penting untuk
memotivasi seseorang untuk penggunaan alat lebih lanjut. Akhirnya, langkah-
langkah manajemen kesalahan meliputi pencegahan kesalahan.
Apa yang menyebabkan kesalahan tidak diinginkan dalam sebuah sistem
adalah menyangkut konsekuensi yang negatif, bukan kesalahan perse. Memang,
kesalahan memiliki beberapa keuntungan. Mereka bisa membantu masyarakat
untuk memahami berbagai proses, mengeksplorasi dan menemukan beberapa
bagian untuk menyadari bahwa mereka tidak tahu sesuatu, meningkatkan
pengetahuan manusia tentang strategi kontrol mereka. Dari suatu perkembangan
perspektif, kesalahan memainkan peran yang berpengaruh. Hal ini memberi
orientasi yang berbeda untuk merancang tujuan utama untuk membatasi jalan
yang mengarah pada konsekuensi buruk dalam sistem. Kita melihat bahwa
penggabungan konsep dan temuan antara faktor manusia, insinyur industri dan
pekerjaan psikolog adalah prinsip dasar demi kemajuan desain.
Ucapan Terima Kasih
Pekerjaan ini didukung oleh pemerintah Belgia, perdana menteri kantor federal
ilmiah, teknis dan budaya, tiang interuniversity dari program daya tarik dan
perlindungan pekerja dalam kawasan program kesehatan tahap II.