Pie Diabetico Podologo

PAPEL DEL PODÓLOGO EN LA

ATENCIÓN AL PIE DIABÉTICO

LAWRENCE B. HARKLESS, V. KATHLEEN SATTERFIELD

Y KENRICK J. DENNIS

No hagas nunca lo que un especialista puede hacer mejor que tú. Descubre cuál es tuespecialidad. No desesperes si tu especialidad parece ser más delicada o algo de menor

importancia. Gana en refinamiento lo que pierdes en fuerza. Jean Cocteau (1889-1963). Poeta, novelista y cineasta francés.

Introducción

La podología como especialidad sanitaria ha sufrido cam-bios profundos en la última década. Los podólogos de prin-cipios del siglo XX tenían que estudiar sólo 2 años, y su es-pecialidad consistía en el tratamiento paliativo de losproblemas del pie. Una vez que se independizó de la quiro-podia, la joven podología empezó a incorporar, si bien lenta-mente, nuevos elementos a su campo teórico y práctico,pero seguía dedicada prácticamente en exclusiva al trata-miento de los callos, de los ojos de gallo (helomas), de losproblemas de las uñas y a los vendajes y almohadillas.

En los últimos años, se ha puesto en marcha un programamediante el cual los podólogos deben pasar un período deresidencia en un centro médico. En Estados Unidos, este pro-grama está contemplado en el Comprehensive PodiatricMedical and Surgical 36 Month Program. El podólogo puedeelegir entre técnicas quirúrgicas, medicina deportiva, investi-gación en podología o en pie diabético para realizar su pe-ríodo de residencia. Los resultados de una encuesta realizadaen 2005 por la American Podiatric Medical Association deEstados Unidos indican que el 96% de los podólogos que res-pondieron a la encuesta estaban trabajando en uno o máshospitales con diferentes modalidades de contrato laboral1.

Según datos de los Centers for Disease Control and Pre-vention de Estados Unidos, en 2002 había en este país másde 18,2 millones de personas con diabetes mellitus, lo querepresenta nada más y nada menos que el 6,3% de la pobla-ción de Estados Unidos2. Por otro lado, se calcula que cadaaño se diagnostican 1,3 millones de nuevos casos de diabe-tes. La diabetes es una enfermedad muy compleja querequiere la atención de diferentes especialistas médicos. Lascomplicaciones asociadas con la diabetes se manifiestan conmucha frecuencia en las extremidades inferiores. De hecho,la diabetes mellitus sigue siendo la causa principal (> 60%)de las amputaciones no traumáticas que se realizan en Esta-dos Unidos3 y, en 2000-2001, se realizaron unas 82.000amputaciones de este tipo. El número de días de estanciahospitalaria asociada con la amputación, el coste económicopara el sistema sanitario y la influencia que la amputacióntiene sobre la esperanza de vida del paciente son aspectosbien estudiados y documentados4.

Desde la publicación de la primera edición de este libroen 1973, la atención al pie de los diabéticos ha ido recibien-do un mayor reconocimiento y, actualmente, se consideraun asunto de la máxima importancia para el tratamiento dela diabetes. En una declaración institucional de la AmericanDiabetes Association publicada en 1998 se decía lo siguien-

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518 SECCIÓN E ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

te: «Los pacientes con antecedentes de lesiones en los pies,especialmente los que ya han sufrido una amputación, nece-sitan un seguimiento estricto de por vida para la prevenciónde las lesiones podológicas, realizado por especialistas en laatención a los problemas de los pies»5. El podólogo desem-peña un papel muy importante en la prevención y trata-miento de los problemas médicos y mecánicos que afectan alos pies, y la consulta con este especialista es el momentoideal para centrarse de lleno en las complicaciones podoló-gicas de la diabetes. La información y la educación delpaciente, el seguimiento estricto y la evaluación detalladason de enorme importancia para disminuir la morbimorta-lidad asociada con el pie diabético. Con demasiada frecuen-cia, la atención al pie no se presta en el nivel primario de laatención sanitaria6. Así, Harrington, en un estudio sobre lasúlceras del pie diabético basado en los datos de Medicareentre 1995 y 1996, observó que el 70% de los pacientes nohabía recibido ningún tipo de seguimiento después del tratamiento del problema agudo, y, cuando éste se habíarealizado, había sido de muy poca duración7. Para prevenirtanto las úlceras de los pies de nueva aparición como lasrecidivantes, es necesario que la asistencia al paciente sebase en las medidas preventivas y no en las intervencionesde urgencia para la resolución de problemas puntuales decarácter agudo.

En los últimos años, han ido apareciendo centros médi-cos multidisciplinarios especializados en el pie diabético queofrecen a los pacientes un servicio integrado y exhaustivo8-11.En la actualidad, este enfoque multidisciplinario sigue de-sarrollándose y perfeccionándose, y cada vez se va haciendomás complejo y sensible a las necesidades del paciente. Enun estudio sobre eficacia recientemente publicado, se obser-vó que el esfuerzo conjunto de los cirujanos vasculares y delos especialistas en los problemas de los pies dio como resul-tado un 85% de casos en los que se había podido salvar laextremidad12.

Sin lugar a dudas, existen muchos factores que desempe-ñan un papel importante en la disminución de la tasa deamputaciones, y, entre ellos, no hay que olvidar la informa-ción y la educación del paciente y la responsabilidad de ésteen el autocuidado. Además, el sistema de «pago por servicioconcreto» que se ha impuesto en muchos centros sanitariosde Estados Unidos está haciendo que los profesionales sevean obligados a recurrir a la medicina basada en la eviden-cia con el fin de maximizar los resultados y minimizar loscostes económicos13.

Evaluación de los factores de riesgo

La experiencia clínica de los podólogos es suficiente cua-lificación para ocuparse de las extremidades inferiores delos diabéticos a lo largo de todo el proceso de la enferme-dad. El conocimiento exhaustivo de los problemas delpaciente permite a los podólogos estar familiarizados conlos factores de riesgo y elegir para cada paciente concretolas mejores opciones de prevención y tratamiento con el

fin de conseguir la mayor eficacia y la mejor relacióncoste-resultados. El tratamiento se basa en las característi-cas físicas de la lesión diabética; es decir, la zona en la queestá situada, la profundidad, el estado de la base y de losmárgenes de la herida, la afectación de las estructuras pro-fundas y la infección. Es importante determinar tambiénqué posición ocupa el paciente en el espectro del riesgovascular.

Para determinar esta posición, los factores primarios quese deben evaluar son los siguientes:

La enfermedad macrovascular.La enfermedad microvascular.Las complicaciones neuropáticas del sistema nervioso autó-nomo.El síndrome metabólico.Los antecedentes familiares.El tiempo transcurrido desde que se hizo el diagnóstico dediabetes.

El método consiste en establecer, en primer lugar, los fac-tores de riesgo vascular de cada paciente para evaluar lasnecesidades inmediatas y a largo plazo de cada enfermo quepueden contribuir a mejorar los resultados de la atenciónsanitaria. A continuación, se presenta el informe de un casopara ilustrar la utilidad que puede tener este método en laatención al paciente diabético que presenta problemaspodológicos.

CASO CLÍNICO

Varias semanas antes de acudir al servicio de urgencias delhospital en el que trabaja uno de los autores de este capítu-lo, un hombre obeso, de 36 años, de raza negra, con diabe-tes de tipo 2 diagnosticada hacía 14 años había estado cami-nando varias horas con calzado mal ajustado durante unaexcursión veraniega. Al llegar a urgencias, tenía una tempe-ratura de 38,3 °C, y se mostraba preocupado por una úlcerasituada debajo de la primera articulación metatarsofalángi-ca (MTF) del pie izquierdo. La anamnesis reveló que sufríaneuropatía periférica, retinopatía, disfunción eréctil y gas-troparesia. La diabetes de este paciente no estaba bien con-trolada, como lo demostraba la existencia de un nivel dehemoglobina A1C del 16,1%. Tanto el padre como la madredel paciente eran diabéticos. El padre había sufrido unainsuficiencia renal y una amputación transtibial antes demorir de un infarto de miocardio.

La exploración física reveló pulso no palpable en lasarterias poplítea, dorsal del pie y tibial posterior y edemamaleolar con fóvea en el pie izquierdo. Se observó, asimis-mo, falta de sensibilidad en ambos pies cuando se aplicóun monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g. La ulce-ración plantar de grosor completo situada debajo de laprimera articulación MTF del pie izquierdo tenía un diá-metro de 3 cm y una base avascular con proliferaciónfibrograsa y drenaje de suero (figs. 26-1A, 26-1B). Se

CAPÍTULO 26 Papel del podólogo en la atención al pie diabético 519

encontró infección proximal a lo largo de los tendones fle-xores. Tanto la anamnesis como el cuadro clínico situabanal paciente en el segmento de moderado a grave en elespectro de factores de riesgo vascular. La aparición de laúlcera era previsible debido a la hiperglucemia crónica, la pérdida de la sensibilidad en los pies, el uso de un calza-do inadecuado, las largas caminatas que a veces realizabael paciente y a la actitud de negación frente a la enferme-dad11. Teniendo en cuenta todos estos factores, el pacien-te presentaba un riesgo elevado de pérdida de la extremi-dad inferior si no se procedía a una intervención rápida ydecidida.

Se realizó una evaluación vascular exhaustiva medianteprocedimientos no invasivos y arteriografía. Los resultadosde estas pruebas demostraron que el paciente sufría unaoclusión de la arteria tibial posterior. Se realizó revasculari-zación entre las arterias femoral y dorsal del pie y amputa-ción parcial radial abierta a nivel de la primera articulaciónMTF (figs. 26-2, 26-3). Debido a la vasculopatía y a la diabe-tes, la cicatrización fue difícil, y se produjo una dehiscenciaparcial de la herida quirúrgica, que finalmente curó porsegunda intención (fig. 26-4). Más adelante, el paciente vol-vió a presentar una ulceración con osteomielitis producida

por el uso de calzado inadecuado, y hubo que proceder auna amputación transmetatarsiana, que cicatrizó adecuada-mente (fig. 26-5).

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Figura 26-1. A. Úlcera isquémica infectada situada debajo de la primera cabeza metatarsiana. B. Base de la herida isquémica después deldesbridamiento.

A B

Figura 26-2. Herida 3 días después de una amputación parcial delmetatarsiano de primer nivel y bypass entre las arterias femoral ydorsal del pie.


Evaluación del pie en los pacientes diabéticos

Anamnesis

Para evaluar a un paciente diabético, es necesario hacersealgunas preguntas específicamente sobre la enfermedad vas-cular:

1. ¿En qué lugar del espectro de riesgo vascular se encuen-tra el paciente?; es decir, ¿la vasculopatía que presenta elpaciente es leve, moderada o grave?

2. ¿Existe evidencia de la presencia de una vasculopatía enfunción de los datos obtenidos en la anamnesis y en laexploración física? ¿En qué consiste esta evidencia?

3. Enfermedad macrovascular: ¿tiene el paciente antece-dentes personales de arteriopatía coronaria o de acciden-te vascular cerebral?

4. Enfermedad microvascular: ¿tiene el paciente anteceden-tes personales de retinopatía, nefropatía o neuropatíaindicativa de la presencia de enfermedad microvascular?¿Ha recibido tratamiento por alguna o más de estas com-plicaciones de la diabetes (p. ej., laserterapia, diálisis)? Si

Figura 26-3. Herida cerrada con un colgajo dorsal para cubrir eldefecto plantar.

Figura 26-4. Dehiscencia parcial de la herida 9 meses después dela intervención a pesr del bypass que se realizó.

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Figura 26-5. A. Úlcera situada sobre la segunda articulacióninterfalángica proximal con osteomielitis secundaria al uso de calzadocon puntera estrecha. B. Radiografía que muestra pérdida ósea en lasegunda cabeza metatarsiana, compatible con osteomielitis.Obsérvese la amputación parcial del metatarsiano de tercer nivelrealizada con anterioridad.


el paciente tiene afectación microvascular del ojo, es pro-bable que se encuentren afectadas también las extremi-dades inferiores, si bien esta afectación puede ser asinto-mática.

5. Complicaciones neuropáticas del sistema nervioso autó-nomo: ¿tiene el paciente antecedentes personales de gas-troparesia o de disfunción eréctil? Estos síntomas estánrelacionados con la neuropatía del sistema nervioso autó-nomo y con los niveles bajos de óxido nítrico, dos altera-ciones que se observan con frecuencia en los pacientescon diabetes de larga duración. Esto provoca un trastor-no de la vasodilatación de la musculatura de la fibra lisaque, a su vez, da lugar a lesión en las células endoteliales,provocando pérdida en los capilares, y, por tanto, la cura-ción de las heridas se ve dificultada15.

6. Síndrome metabólico: ¿tiene el paciente antecedentespersonales de dislipemia (niveles elevados de triglicéri-dos, niveles bajos de colesterol HDL)? ¿Presenta antece-dentes personales de intolerancia a la glucosa, de obesi-dad o de hipertensión arterial?

7. Antecedentes familiares: ¿tiene el paciente antecedentesfamiliares de diabetes? ¿Tuvieron las personas afectadasde su familia disfunción renal o retinopatía? ¿Sufrióalgún miembro de su familia una amputación por culpade la diabetes? Si en los antecedentes familiares de diabe-tes se encuentran complicaciones microvasculares, esprobable que el paciente presente problemas similaresdebido a la predisposición genética.

8. Tiempo transcurrido desde que se hizo el diagnóstico dediabetes: las complicaciones vasculares están directamen-te relacionadas con el tiempo transcurrido desde el diag-nóstico de diabetes cuando ésta no ha estado bien contro-lada. Los pacientes a los que se les diagnosticó laenfermedad hace más de 10 años suelen tener vasculopa-tía grave con signos y síntomas clínicos en la pierna y enel pie.

Exploración física

El fundamento de la aparición de complicaciones en el piees la estrecha relación que existe entre la neuropatía y la vas-culopatía16. Identificando precozmente los signos clínicosindicativos de neuropatía periférica, como la xerosis plantar,callos y ojos de gallo, y teniendo en cuenta el valor predicti-vo de estos hallazgos de la exploración física, se puede infor-mar y educar al paciente para que sepa cómo cuidarse encasa (autocuidado).

Hay algunos otros factores que, combinados con la pre-sentación clínica, ayudan a determinar el nivel de riesgo desufrir problemas relacionados con el pie diabético que pre-senta el paciente. A este respecto, son relevantes factorestales como el tiempo transcurrido desde que se hizo el diag-nóstico de diabetes, los medicamentos, las alergias y los ante-cedentes de intervenciones quirúrgicas o de curación lentade las heridas. Otros factores de riesgo que deben tenerse encuenta son el tabaquismo, las sensaciones neuropáticas defrío, calor o entumecimiento en los pies, los antecedentes

de infección o amputación y los niveles promedios de gluce-mia según las mediciones realizadas por el propio paciente encasa. Es útil preguntar al paciente cómo se cuida los pies, yaque esto puede dar una idea de los problemas actuales y delas posibles complicaciones que pueden aparecer en el futu-ro. A los pacientes, con independencia de si padecen o noretinopatía, que se curan ellos mismos los callos, se cortanlas uñas de los pies con tijeras poco apropiadas o ponen lospies en una palangana de agua caliente, hay que explicarlessin pérdida de tiempo los peligros que conllevan estas «ope-raciones en el cuarto de baño», así como los riesgos asocia-dos con las escaldaduras y otras lesiones térmicas (fig. 26-6).La exploración física de la extremidad diabética debe hacer-se desde una perspectiva sistemática: sistema vascular, piel,sistema neurológico y sistema musculoesquelético/biomecá-nico. Esta exploración física se puede realizar en 5-10 minu-tos, y no requiere apenas instrumentación.

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Figura 26-6. Escaldadura en la cara distal de los dedos 1, 2 y 3con ampollas en la parte anterior del pie debido a la introducción delpie en agua caliente.

Exploración vascular

Los datos obtenidos en la anamnesis sobre los antecedentesdel paciente pueden aportar cierto índice de sospecha sobrevasculopatías antes de proceder a la exploración física. Lossíntomas más frecuentes de la enfermedad vascular son pies


fríos, edema, dedos de los pies cianóticos o amoratados,calambres musculares tanto en actividad como en reposo ydolor en las piernas cuando el paciente está en la cama porla noche, que se alivia al bajar los pies. Los pacientes conclaudicación intermitente refieren calambres en la piernasque pueden reproducirse cuando caminan una cierta distan-cia, y mejoran al descansar entre 10 y 15 minutos. Los sínto-mas suelen ser unilaterales, y afectan a la musculatura delpie, la pantorrilla, el muslo y/o los glúteos.

La exploración vascular debe incluir la palpación delpulso femoral, poplíteo, dorsal del pie y tibial posterior enlas dos extremidades inferiores, observando si existe algunadiferencia entre una pierna y la otra. Asimismo, debe eva-luarse el tiempo de llenado capilar con el pie elevado porencima del nivel del corazón. La palidez del pie al elevarlo yel enrojecimiento al bajarlo son signos indicativos de la exis-tencia de alteraciones vasculares. La atrofia subcutánea dis-tal de los dedos del pie se puede observar fácilmente apre-tando la punta de los dedos, lo que produce la sensación detener en la mano una patata asada, signo éste que debe con-siderarse de mal pronóstico (fig. 26-7). La presencia de áreasfocales pequeñas de gangrena distal puede deberse a lasmicroembolias. El pelo ralo, el escaso crecimiento del pelo yla atrofia cutánea también son signos indicativos de la exis-tencia de problemas vasculares en los pies. Es muy importan-te que el podólogo sepa detectar estos signos sutiles y esta-blecer una correlación entre estos signos y el pronóstico alargo plazo. De esta forma, se puede reducir la morbilidadasociada con la diabetes de larga evolución17. Cuando elpulso no se puede palpar, puede utilizarse una unidadmanual de flujo Doppler. En el caso de los pacientes quepresentan síntomas de insuficiencia arterial, puede estarindicada la realización de una evaluación diagnóstica deta-llada con pruebas Doppler y arteriografía18,19.

Exploración neurológica

Los diabéticos pueden presentar uno o varios de los siguien-tes tipos de neuropatía: polineuropatía sensoriomotorasimétrica distal, neuropatía del sistema nervioso autónomo,

mononeuropatía múltiple, neuropatía craneal, radiculopa-tía y plexopatía. Por tanto, la neuropatía diabética no afectasólo a los pies; de hecho, puede afectar a todos los órganosimportantes del organismo16,20. En el diagnóstico diferencialde la neuropatía periférica debe incluirse siempre el alcoho-lismo, el cáncer, la malnutrición, las deficiencias vitamíni-cas, la intoxicación por plomo, las lesiones de la médula espi-nal, la sífilis y el efecto de varios fármacos. La neuropatíaperiférica diabética afecta a los nervios sensitivos, motores ydel sistema nervioso autónomo de la pierna y del pie. La neu-ropatía sensitiva puede provocar sensación de calor, hormi-gueo, pesadez, pies fríos y entumecimiento. En el caso de laneuropatía del sistema nervioso autónomo, los pacientes pier-den la función de las glándulas ecrinas, lo que, a su vez, pro-voca sequedad y aparición de fisuras en la piel, que puedenser puntos de entrada de la infección (fig. 26-8). La neuro-patía motora provoca alteraciones en la estructura del pie ypatrones típicos de deambulación. Inicialmente, los múscu-los pequeños intrínsecos del pie empiezan a atrofiarse debi-do a la pérdida de la inervación motora. Como consecuen-cia, se pierde el efecto de estabilización que aportan estosmúsculos sobre los flexores y extensores largos de los dedosdel pie, lo que les permite extenderse hasta las articulacio-nes MTF y flexionar las articulaciones interfalángicas. Losdedos quedan contraídos en esta posición, lo que, a su vez,provoca un aumento de la prominencia plantar de las cabe-zas metatarsianas (fig. 26-9).

Las pruebas neurológicas en la extremidad diabéticadeben incluir la evaluación de los reflejos aquíleo y rotulia-no, de la sensibilidad protectora del pie y de la sensibilidadvibratoria, térmica y propioceptiva. Para realizar esta eva-luación se necesita un martillo de percusión, un monofila-mento de Semmes-Weinstein de 10 g, un diapasón de 128 Hzo un biotesiómetro y una sonda térmica. Se coloca al paciente en decúbito, y se le pide que mantenga los ojoscerrados durante todo el tiempo que dure la evaluación.Estas pruebas son importantes porque sirven para determi-

Figura 26-7. Atrofia del tejido subcutáneo del primer dedo del piederecho («dedo en patata asada») con úlcera isquémica situada en elprimer dedo contralateral compatible con vasculopatía avanzada.

Figura 26-8. Cara interna plantar del talón. Se observa xerosis ehiperqueratosis.


nar el nivel de riesgo que presenta el paciente. Además, losresultados pueden utilizarse como una medida inicial(basal) que servirá para hacer un seguimiento de la progre-sión de la neuropatía. El monofilamento de Semmes-Weins-tein de 10 g probablemente representa el umbral de presiónnecesario para la protección frente a la ulceración20. Dehecho, los pacientes que no sienten el filamento en la pieltienen un riesgo más elevado de ulceración o lesión.

El diapasón de 128 Hz sirve para realizar una evaluacióncualitativa sencilla del funcionamiento de las fibras grandesaferentes periféricas. La capacidad del paciente para detec-tar la vibración en el pie se compara con la capacidad delprofesional que está realizando la exploración neurológicapara sentir la vibración en la mano. El umbral de percepciónde la vibración (UPV) se puede determinar utilizando unbiotesiómetro manual colocado en la yema del primer dedodel pie. Se va aumentado el voltaje hasta que el paciente per-cibe la vibración, momento en el cual se registra el voltajedel UPV. La naturaleza cuantitativa del UPV es una ventajaimportante, ya que permite documentar la progresión de laneuropatía, teniendo en cuenta que lo primero que pierdenlos diabéticos es la sensibilidad vibratoria. Young informóque un UPV superior a 25 V está asociado con un riesgo sieteveces mayor de ulceración del pie en comparación con unUPV inferior a 15 V21. Abbott et al también demostraron enun estudio multicéntrico sobre la incidencia y factores deriesgo predictivos de las ulceraciones del pie neuropático de los diabéticos que el UPV y la puntuación DPN (polineu-ropatía diabética, según sus siglas en inglés) de Michigan,que evalúa la fuerza muscular y los reflejos, eran predictoressignificativos de la ulceración del pie22.

En un estudio dirigido a encontrar una prueba neuroló-gica de detección sistemática (screening) que fuera sencilla ypráctica, Lavery et al23 observaron que la prueba del mono-filamento de Semmes-Weinstein de 10 g, en la que lospacientes carecían de percepción en cuatro de los diez pun-tos del pie evaluados, tenía una sensibilidad del 97% y unaespecificidad del 83% para la identificación de la pérdida de

sensibilidad protectora. La prueba del biotesiómetro teníauna sensibilidad del 90% y una especificidad del 86% cuan-do se aplicaban 25 V. En términos generales, el mejor proce-dimiento para evaluar la pérdida de la sensibilidad protecto-ra fue la combinación de estas dos pruebas para obtener unapuntuación combinada de la sintomatología neuropática.Así, cuando se combinaron las dos pruebas la sensibilidadfue del 97% y la especificidad del 86%, lo que habla a favorde la utilidad de proceder a una evaluación multifactorialdetallada del estado neurológico del paciente. La sonda tér-mica manual se utiliza para detectar áreas focales de inflama-ción («áreas calientes») y para diagnosticar y realizar unseguimiento de la neuroartropatía de Charcot. La funciónpropioceptiva articular se considera alterada si el pacienteno puede detectar el movimiento pasivo de la primera arti-culación MTF o de la articulación tibiotarsiana.

Exploración dermatológica

La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano y laprincipal barrera frente a las infecciones. En los diabéticos,la piel puede verse afectada por alteraciones vasculares, neu-rológicas y musculoesqueléticas. En la evaluación debentenerse en cuenta la calidad, la turgencia y la textura de lapiel, así como el crecimiento del pelo (fig. 26-10). Lospacientes con diabetes que presentan una arteriopatía gene-ralmente tienen la piel brillante, lustrosa y atrófica en eldorso del pie. Las uñas son apéndices de la piel, y, por tanto,deben incluirse también en la evaluación dermatológica. Lacoiloniquia (uñas en cuchara), la presencia de hoyitos en lalámina ungueal, la onicólisis, la ulceración subunguealsecundaria a una onicomicosis, el crecimiento hacia dentroinfectado de la uña (uña incarnata) y los cambios en la colo-ración de las uñas son alteraciones asociadas con la diabetesmellitus24 (fig. 26-11). Otro hallazgo frecuente en los diabé-ticos es la tiña crónica del pie (dermatofitosis), con su carac-terística distribución en mocasín, descamación superficialligeramente eritematosa y xerosis. El eccema dishidrótico,que puede confundirse con la tiña del pie, se presenta convesículas llenas de agua sobre una base no eritematosa y des-camación (fig. 26-12), y es frecuente en pacientes diabéticosque sufren depresión, ansiedad u otros problemas psico-sociales.

La neuropatía del sistema nervioso autónomo ha sidoimplicada en diferentes alteraciones cutáneas en las perso-nas que padecen diabetes. En la diabetes de larga evoluciónel paciente puede referir pies fríos, prurito asociado consequedad de la piel y, a veces, sensación de calor excesivo oquemazón. Sin embargo, la manifestación más frecuente dela neuropatía del sistema nervioso autónomo es la disminu-ción o pérdida de la función vasomotora, que provocasequedad de la piel que recubre el pie, si bien la principalqueja de muchos pacientes es el aumento de la sudoraciónen otras partes del cuerpo. El engrosamiento resultante delestrato córneo se sigue de la formación de callosidades frági-les en el pie, las cuales, unidas a los efectos de la neuropatíaperiférica, se convierten en áreas de presión elevada y, por©

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Figura 26-9. Pie equinovaro intrínseco con tendones extensoresprominentes y dedos en garra, con migración distal de la grasa hacialas cisura de los dedos.


tanto, propensas a la ulceración. Los profesionales sanitariosdeben insistir en la importancia de practicar una higieneestricta de los pies, incluyendo el uso de emolientes parahidratación. Otra consecuencia de la neuropatía del sistemanervioso autónomo es la pérdida del control simpático, loque provoca vasodilatación, comunicación arteriovenosa yedema con prominencia de los vasos sanguíneos y varices enlos pies (fig. 26-13).

Si bien la formación de callos es el mecanismo que utilizael cuerpo para proteger las zonas de la piel que están some-tidas a irritación crónica, puede provocar directamente ulce-ración en el paciente diabético. La etiología del callo resideen una deformación ósea que, a su vez, provoca una altera-ción de la función biomecánica. La presión y el roce conti-nuo en el pie neuropático, junto con los efectos de la neuro-patía, han sido convincentemente descritos como un factorque interviene en la formación de las callosidades. Tambiénse ha propuesto que la glicosilación provoca alteraciones enla estabilidad estructural de la piel, predisponiendo al piediabético a la formación de callos. Si bien se observan tam-bién en pacientes con un buen control de la glucemia, lasalteraciones de la queratina y del colágeno suelen estar rela-

cionadas con los niveles plasmáticos crónicamente elevadosde glucosa, lo que provoca falta de flexibilidad de la piel yuna mayor resistencia a la digestión con la colagenasa.Según Delbridge et al24, la queratina glicosilada crece comoconsecuencia de la presión y el roce continuos, y no se elimi-na de las capas superficiales del pie, lo que provoca hiper-queratosis y, finalmente, ulceración. Estos autores tambiéndescriben los diferentes pasos que constituyen el proceso dedesarrollo de la úlcera neuropática en el pie diabético. Lalesión hiperqueratósica inicial debida a la presión y al rocecontinuos provoca la rotura de los tejidos más profundos. A continuación, se forma una cavidad, que se llena de sangrey se va agrandando hasta que se rompe, lo que da lugar a laaparición de la úlcera, que suele desarrollarse debajo de uncallo que no se ha detectado y, por tanto, no se ha tratado.

Se han observado otras alteraciones dermatológicas en losdiabéticos, como paroniquia, coloración amarillenta de lasuñas del pie, micosis ungueales, púrpura pigmentada, telan-giectasias periungueales y necrobiosis lipídica diabética.Algunas de estas alteraciones se han atribuido al control defi-ciente de la glucemia, a la glicosilación no enzimática y/o algrado de afectación vascular. La coloración amarillenta delas uñas del pie se atribuía antes a la carotenemia, pero ahorase cree que se debe a las productos resultantes de la glicosi-lación que adquieren esta coloración. La púrpura se atribu-ye a la extravasación de los eritrocitos desde el plexo vascular

Figura 26-10. Pie de un hombre con diabetes de tipo 2. Seobserva piel atrófica sin pelo, pigmentación anormal, palidez y xerosissecundarias a anhidrosis.

Figura 26-11. Uña del primer dedo ausente debido a microtraumatismo con hematoma subungueal.


superficial. Este tipo de lesiones se suelen denominar «man-chas de pimentón» o «manchas de pimienta de Cayena», yestán formadas por parches de color naranja o marrón claroque aparecen en la piel. La púrpura se observa la mayoría delas veces en conjunción con una dermopatía diabética, y estáprovocada por el edema de las extremidades inferiores.

La dermopatía diabética (manchas en las espinillas) seconsidera la manifestación cutánea más frecuente en lospacientes diabéticos y, de hecho, se observa hasta en el 65%de estos pacientes. Las lesiones suelen ser máculas hiperpig-mentadas, bilaterales, asimétricas, circunscritas y atróficasque aparecen en las espinillas. No se conoce la etiología deestas lesiones, aunque se ha informado de que están estre-chamente asociadas con la atrofia postraumática y la hiper-pigmentación postinflamatoria en la piel mal vascularizada.Teniendo en cuenta que estas máculas se observan tambiénen personas que no tienen diabetes, se ha propuesto quepara establecer el diagnóstico de dermopatía diabética esnecesaria la presencia de por lo menos cuatro manchas deeste tipo. En un estudio se encontró que el 14% de lospacientes diabéticos y ninguno de los no diabéticos estabanafectados por esta dermopatía multilesional.

La paroniquia se ha atribuido a varios factores, comotraumatismos, distrofia de las uñas, utilización de calzadodemasiado apretado, morfología de las uñas y desbrida-miento de una uña mal realizado. Dado que los traumatis-mos y la morfología de las uñas son factores que no puedencontrolarse, debe prestarse atención a los otros factores paraprevenir la aparición de la paroniquia o, por lo menos, evi-tar su progresión. Si el paciente presenta una paroniquia,debe registrarse el grado de infección, para lo cual hay queobservar la purulencia y la presencia de eritema, así como laduración de los síntomas (fig. 26-14). Si los pulsos del pie y eltiempo de llenado capilar son normales, puede extirparse el margen afectado mediante matricectomía parcial. Por elcontrario, si la afectación es o pudiera ser importante, sedebe instaurar antibioterapia y proceder a un desbridamien-to más conservador del borde afectado y a un seguimientoestricto del paciente.

La onicomicosis, que es una afección frecuente en lapoblación general, tiene una prevalencia elevada entre losdiabéticos, y es muy peligrosa en ellos. Aunque no se conocebien la etiología de la onicomicosis, se ha propuesto que lahemorragia subungueal no detectada secundaria a la neuro-patía actúa como un reservorio que facilita la infección micó-tica y provoca engrosamiento e hipertrofia de la uña. Otrosfactores que intervienen en la etiopatogenia de la onicomi-cosis son las alteraciones del sistema inmunitario y las vascu-lopatías, ya que disminuyen la capacidad del organismo para©

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Figura 26-12. A. Eccema dishidrótico con xerosis, hiperqueratosisy vesículas pruriginosas que no responde al tratamiento conantimicóticos de administración tópica. B. La misma lesión condescamación y vesículas en la cara lateral del pie y en la cara dorsalde los dedos.

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Figura 26-13. Venas dorsales prominentes con máculashiperpigmentadas, compatible con neuropatía del sistema nerviosoautónomo y dermopatía diabética.


combatir este tipo de infecciones. La invasión del lechoungueal provoca un engrosamiento de la uña y da lugar a laacumulación de restos subungueales, lo cual, a su vez, puedeprovocar ulceración subungueal debido a la presión ejercidapor el calzado, o puede levantar la uña (fig. 26-15). Por estarazón, es importante proceder de forma regular al desbrida-miento cuidadoso de las uñas en los pies de los diabéticos.Dada la elevada incidencia de las infecciones micóticas de lasuñas de los pies, la tiña del pie y la tiña interdigital se convier-ten en riesgos importantes que se deben tener en cuenta.Los hallazgos más frecuentes en este tipo de infecciones sonlas lesiones vesiculares, las áreas en las que se observa roturade la piel y la maceración interdigital. Cualquiera de estasalteraciones puede favorecer la invasión de las capas subcu-táneas por parte de los microorganismos normales de la piely producir una infección bacteriana.

La importancia que tiene detectar las úlceras del pie dia-bético y proceder a continuación a un seguimiento estrictode las mismas ha sido demostrada claramente por un estu-dio realizado en Estados Unidos, en el que se observó quelos gastos de Medicare en concepto de tratamiento de lasúlceras del pie diabético eran tres veces mayores que los des-tinados a los pacientes de Medicare en general (15.309 fren-te a 4.226 dólares)7. Las úlceras del pie diabético representa-ron el 24% del gasto total dedicado a la atención a la

diabetes. El hecho de que en la mayoría de los pacientes elseguimiento o bien no existió o bien fue de corta duración,es la razón que dan los autores para explicar esta discrepan-cia. Por otro lado, Ramsey ha demostrado en un estudio de8.904 diabéticos que los costes estimados para un pacientede mediana edad al que se le ha diagnosticado una nuevaúlcera son de 28.000 dólares en un período de 2 años.

Para realizar una evaluación correcta de la úlcera neuro-pática, el profesional debe hacerse las siguientes preguntas:

1. ¿Dónde está situada la úlcera? Existe una relación muy claraentre la localización de la úlcera y su etiología. Así, porejemplo, las úlceras situadas en la parte lateral o mediadel pie se deben a una presión suave pero constante (p.ej., zapatos demasiado apretados), mientras que las úlce-ras situadas en la planta se deben a una presión modera-da y constante (p. ej., una cabeza metatarsiana prominen-te) (fig. 26-16).

2. ¿Qué tamaño tiene la úlcera? Éste es un factor clave paradeterminar cuánto tiempo tardará en curar la úlcera. Eldiámetro y la profundidad de la úlcera deben anotarse encada visita para poder evaluar el progreso de la curación.

3. ¿Qué aspecto presentan los márgenes de la úlcera? Si se ha pro-cedido al desbridamiento y se han tomado medidas paraaminorar o evitar la carga del peso del cuerpo, los márge-nes de la úlcera deben estar adheridos a las estructurassubcutáneas subyacentes y presentar un ligero gradientehacia arriba, hacia el epitelio normal. Por el contrario, sila herida ha sido desbridada incorrectamente y se hantomado medidas para reducir o evitar la carga del pesocorporal, se observará un socavamiento del borde másdestacado de la úlcera. Este fenómeno se debe al «efectoborde», que dicta que cualquier interrupción que se pro-duzca en una matriz (en este caso en la matriz dérmica)provoca un aumento de la presión tanto vertical como de

Figura 26-14. Uña incarnata del dedo gordo con paroniquia laterale interna.

Figura 26-15. Onicomicosis con onicólisis.


fricción sobre los bordes de la interrupción. La fricciónhace que la herida se agrande debido al socavamiento,mientras que la presión vertical hace que la herida se vayahaciendo cada vez más profunda. Este efecto puede miti-garse con un desbridamiento correcto y periódico y utili-zando técnicas para reducir o evitar la carga del pesocorporal. Los márgenes de la herida deben describir-se utilizando los siguientes términos: socavados, adheri-dos, macerados y/o viables (lo contrario de viable esnecrótico).

4. ¿Qué aspecto presenta la base de la úlcera? Se describe con lossiguientes términos: granular, fibrótica o necrótica.

5. ¿Se observa drenaje purulento? Observe el olor que despren-de la herida.

6. ¿Están las estructuras adyacentes afectadas por la profundidadde la úlcera? La profundidad de la herida es, con diferen-cia, el elemento más utilizado para la clasificación de lasúlceras. El sistema más conocido para clasificar la profun-didad de la úlcera es el Wound Classification System26 dela Universidad de Texas, que clasifica la herida en funciónde las estructuras profundas que se encuentran afectadas:

Grado 0: no hay antecedentes de ulceración o se observauna úlcera que está completamente epitelializada.Grado 1: úlcera superficial en la piel.Grado 2: úlcera que llega hasta el tendón y/o la cápsula.Grado 3: úlcera que llega hasta el hueso.

Desde hace mucho tiempo, se sospecha que las heridasque penetran hasta el hueso están generalmente asocia-das con osteomielitis. Esto ha sido demostrado convin-centemente por Grayson et al en un estudio en el queobservaron que el sondaje hasta el hueso es un procedi-miento que tiene una sensibilidad del 66% y una especifi-cidad del 85% para el diagnóstico de osteomielitis27.

7. ¿Está infectada la úlcera? Los diabéticos pueden no sercapaces de poner en marcha una respuesta inmunitariaadecuada a la infección. Por tanto, la cifra de leucocitospuede no estar elevada en más del 50% de los diabéticos.

Además, la fiebre y otros signos indicativos de infec-ción pueden estar ausente en aproximadamente el 85%de los casos5. Esto hace que sea difícil diagnosticar lainfección. No obstante, el profesional debe comprobarlos cinco signos cardinales de la infección: enrojecimien-to, calor, hinchazón, dolor y pérdida de la función. Lainfección puede definirse de modo aproximado como lapresencia de celulitis, a menudo con purulencia, o demás de dos de los cinco signos cardinales de infección(fig. 26-17).

8. ¿Está isquémica la úlcera? Se puede determinar que la úlce-ra está isquémica atendiendo a su aspecto necrótico, a laausencia de una base granular de color rojo o a su evolu-ción (curación lenta a pesar de que está siendo tratadaadecuadamente y se han tomado las medidas pertinentespara reducir o evitar la carga del peso corporal). Si seobserva alguna de estas características, deben realizarsepruebas diagnósticas vasculares no invasivas y/o consul-tar con un especialista para ver la posibilidad de procedera una intervención quirúrgica dirigida a mejorar la perfu-sión tisular y, de esta forma, facilitar la curación de laherida (fig. 26-18).

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Figura 26-16. Úlcera situada debajo de la segunda cabezametatarsiana prominente que apareció después de la amputación delsegundo dedo en un pie equino funcional.

Figura 26-17. Úlcera neuropática situada en la cara interna delprimer dedo del pie, con purulencia y celulitis dorsal.


Una vez que el pie diabético ha sido explorado de formadetallada, deben combinarse los hallazgos de la anamnesis yde la exploración física para determinar y describir el riesgoque presenta el paciente. Esto es de gran importancia paraplanificar el tratamiento y/o seguimiento dirigido a preve-nir la amputación de la extremidad inferior. Para tratar deforma eficaz las úlceras, es conveniente utilizar un sistemade clasificación del riesgo que permita al profesional prede-cir el desenlace clínico en función de las características de laúlcera y de la comorbilidad que presenta el paciente. El usode protocolos comunes permite a los profesionales que tra-bajan en la clínica y a los investigadores hablar un mismo len-guaje. El Wound Classification System de la Universidad deTexas cumple estos requisitos. Fue desarrollado en el Centrode Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San

Antonio por Armstrong et al26. Se basa en la evaluación y tra-tamiento durante un período de 6 meses de las lesiones delos pies de 360 pacientes, y se trata de un instrumento de cla-sificación que ha sido validado29 (fig. 26-19). Además, inclu-ye directrices para el tratamiento diseñadas para conseguirque el paciente que se encuentra en un grado elevado de laclasificación pase al grado más bajo posible. Las categorías 0,1, 2 y 3 son factores de riesgo de ulceración, y las categorías4, 5 y 6 son factores de riesgo de amputación. Los factores deriesgo de ulceración son la neuropatía, las deformaciones ola movilidad limitada de las articulaciones, y los anteceden-tes de ulceración o amputación. Lavery et al23 evaluaron a255 pacientes, y encontraron que los que estaban en la neu-ropatía de categoría 1 (pérdida de la sensibilidad protecto-ra) tenían un riesgo de ulceración 1,7 veces mayor. Lospacientes que estaban en la categoría 2 (neuropatía y defor-mación) tenían un riesgo de ulceración 12 veces mayor,mientras que los que se encontraban en la categoría 3 (neu-ropatía, deformación, antecedentes de ulceración y neuro-artropatía de Charcot o amputación) tenían un riesgo 36más elevado. No cabe duda de que todos los diabéticosdeben ser sometidos a pruebas de detección sistemática, cla-sificados en la categoría de riesgo correspondiente y segui-dos periódicamente a intervalos previamente establecidos.

Evaluación musculoesquelética/biomecánica

La función del pie es dinámica, por lo que no es posible eva-luarla simplemente con una exploración del pie cuando elpaciente no está sosteniendo la carga del peso corporal. Unaparte de obligado cumplimiento en la exploración de lasextremidades inferiores en los diabéticos es la evaluacióndel pie con el paciente puesto de pie sin andar y, luego, de laforma de caminar. El pie tiene que adaptarse continuamen-te a las diferentes fases del movimiento humano, desdesoportar el peso cuando estamos parados hasta las diferentes

Figura 26-18. Úlcera isquémica situada en la cara interna plantarde la articulación interfalángica del primer dedo.

Lesión pre o postulcerosa completamente epitelializadaLesión pre o postulcerosa completamente epitelializada con infecciónLesión pre o postulcerosa completamente epitelializada con infección e isquemiaLesión pre o postulcerosa completamente epitelializada con infección e isquemia

Herida superficial que no afecta al tendón, a la cápsula ni al huesoHerida superficial que no afecta al tendón, a la cápsula ni al hueso, con infecciónHerida superficial que no afecta al tendón, a la cápsula ni al hueso, con isquemia

Herida superficial que no afecta al tendón, a la cápsula ni al hueso, con infección e isquemia

Herida que penetra en el tendón o en la cápsulaHerida que penetra en el tendón o en la cápsula, con infecciónHerida que penetra en el tendón o en la cápsula, con isquemia

Herida que penetra en el tendón o en la cápsula, con infeccióne isquemia

Herida que penetra en el hueso o en la articulación Herida que penetra en el hueso

Herida que penetra en el hueso o en la articulación, con isquemia

Herida que penetra en el hueso o en la articulación, con infección e isquemia

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s? GRADO/PROFUNDIDAD¿Qué profundidad tiene la herida?

Figura 26-19. Classification System for Diabetic Foot Wounds de la Universidad de Texas.


etapas que conforman la acción de caminar (propulsión,equilibrio, etc.), y debe hacerlo, además, dispersando deforma eficaz las diferentes cargas que el pie sufre, tantodirectas como friccionales.

Durante esta fase de la exploración física, es muy impor-tante identificar las áreas en las que se produce un aumentode la presión y de la fricción. Los cambios en la coloración dela piel, como el eritema, las prominencias óseas, la hiper-queratosis y el dolor localizado son buenos indicadores deque hay áreas problemáticas en el pie. Con independenciadel tipo de pie que tenga el paciente, siempre existe la posi-bilidad de que surjan problemas. El pie cavo, que se caracte-riza por la presencia de dedos contraídos y una altura delarco longitudinal medial mayor de lo normal, puede darlugar a áreas de presión digital y metatarsiana. El pie zambopuede presentar las alteraciones características de la neuro-artropatía de Charcot y ulceración en la parte media del pie.Debe evaluarse la amplitud de los movimientos, tanto activoscomo pasivos, incluyendo las articulaciones MTF, mesotar-sianas, subtarsianas y tibiotarsiana. Asimismo, se debe com-probar el estado de todos los grupos musculares.

Las radiografías de ambos pies con el paciente de piedeben considerarse como una evaluación inicial (basal) si seobserva neuropatía sensitiva, ya que el pie, en muchos casos,tiene una forma notablemente diferente dependiendo deque el paciente esté soportando el peso corporal o no. Losproblemas de movilidad de las articulaciones mesotarsianasy subtarsianas, por ejemplo, a veces se observan sólo en lasradiografías con el paciente de pie.

En cada una de las fases del proceso de andar, las promi-nencias óseas o la presión ejercida por el calzado puedenhacer que la sangre se desplace desde las partes blandasadyacentes, creando así áreas de isquemia transitoria. En elpie neurológicamente intacto, esta isquemia transitoriasuele provocar dolor, pero en el paciente neuropático estasensibilidad protectora se halla ausente. Las fuerzas de pre-sión y de fricción actúan de forma combinada sobre estasáreas y, finalmente, dan lugar a la hiperqueratosis. La accióncontinua de estas fuerzas terminará produciendo una ulce-ración. Los puntos de presión pueden tener su origen en lapresencia de metatarsianos largos o flexionados en sentidoplantar, de huesos sesamoideos, de exostosis, de dedos con-traídos o de un calzado inadecuado (figs. 26-20, 26-21).

Es de gran importancia en la evaluación global de la fun-ción musculoesquelética del pie diabético el grado de flexi-bilidad/rigidez de cualquier deformación articular que seobserve. Estos hallazgos han sido extensamente estudiadospor varios autores, como Dellbridge et al25, Fernando et al30

y Lavery et al31, y se han atribuido a la rigidez articular secun-daria a la glicosilación no enzimática de las estructuras blan-das. Lavery et al observaron que la mejor forma de apreciarla movilidad articular limitada consiste en evaluar la ampli-tud de los movimientos de la primera articulación MTF. Si laamplitud es de menos de 50 grados en la dorsiflexión pasiva,se concluye que el riesgo de ulceración es elevado. También sedebe tener en cuenta la cantidad de movimiento en lasdemás articulaciones MTF, así como en las subtalares y en la

tibiotarsiana, ya que cualquier limitación del movimiento enestas zonas puede provocar un aumento de la presión.

Descarga del peso corporal

Una de las áreas en las que los especialistas del pie puedenrealizar una tarea muy eficaz para prevenir la ulceración, yasea inicial o recidivante, es en la aminoración o evitación dela carga del peso corporal en las zonas de riesgo mediante eluso de un calzado adecuado. El primer paso, lógicamente, esobtener información detallada, preguntando al pacientequé calzado utiliza y cómo lo utiliza. La información quedebe documentarse es la siguiente:

� ¿Qué tipo de calzado lleva el paciente en la consulta?� ¿Es el mismo tipo de calzado que utiliza en casa?� ¿Anda descalzo o en calcetines por la casa? Si se observan

restos en la planta del pie o en los calcetines, podemosestar seguros de que el paciente tiene la costumbre deandar por la casa descalzo o en calcetines.

� ¿Le han prescrito al paciente algún tipo de calzado espe-cial? ¿Lo utiliza? Examinar los pies para ver qué tipo decalzado suele utilizar. Muchos pacientes comentan que seles ha prescrito calzado especial, pero que no suelen usar-lo porque lo reservan para «ocasiones especiales», y, dehecho, la exploración de los pies revela que no están utili-zando el calzado que se les prescribió. En estos casos, hayque convencer al paciente de que el calzado es lo mis-mo que la medicación y, por tanto, debe utilizarlo comose le prescribió.

Sin embargo, no se puede ser totalmente inflexible con elpaciente. El profesional sanitario debe tener en cuenta lasnecesidades sociales, laborales y personales del paciente a lahora de prescribirle el calzado. Así, por ejemplo, es muy pocoprobable que un paciente que trabaja en el campo se pongael calzado que se le ha prescrito durante la jornada laboral.Además del estilo del calzado, hay que tener cuidado de ele-gir los materiales y características que más puedan beneficiaral paciente. Si bien estos materiales y características son espe-cíficos para cada paciente, hay una serie de característicasque son importantes para todos los diabéticos: una punteraancha y profunda para que los dedos del pie queden alojadoscómodamente, un tacón robusto y sólido para estabilizar elpie, una anchura adecuada y plantillas para proteger laszonas de máxima presión. Todos estos elementos puedenestar presentes incluso en las botas de trabajo.

La misma estrategia de protección basada en la aminora-ción de la carga del peso corporal se aplica durante el trata-miento. Un ejemplo de esto es el uso de un yeso de contactocompleto. Actualmente, conocemos mejor la biomecánicadel yeso de contacto completo debido a que podemos deter-minar la presión plantar y la acción de las fuerzas ejercidaspor el suelo sobre el dispositivo32. Gracias a estos conoci-mientos, ahora es posible utilizar mejor esta modalidad deprotección. Shaw et al observaron que el yeso de contactototal es eficaz para tratar las úlceras de la parte anterior del©

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Figura 26-20. A. Deformación tipo dedos en martillo rígidos delsegundo y tercer dedos del pie con luxación dorsal de la segundaarticulación metatarsofalángica y subluxación de la tercera. B. Callosituado debajo de la segunda cabeza metatarsiana con un hemorragiaantigua (lesión preulcerosa). C. Radiografía de la luxación de lasegunda articulación metatarsofalángica y de la subluxación de latercera. Obsérvese la artrosis de la primera articulaciónmetatarsofalángica.

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pie dependiendo de varios factores, mientras que el trata-miento de la parte posterior depende del uso de un almoha-dillado de espuma32.

Resumen

Las complicaciones de la diabetes que afectan al pie puedenser muy diferentes, y existen múltiples factores etiológicosque se combinan entre sí, lo que complica la presentaciónclínica. El conocimiento exhaustivo de la patogenia del piediabético nos permite realizar un tratamiento eficaz. Comoobservó Cavanagh, la clave está en relacionar entre sí todoslos factores de riesgo (estructura y función del pie, calzado,hábitos y estilo de vida del paciente y grado de actividad físi-ca). Hay que tener en cuenta que estos factores son dinámi-cos, no estáticos, por lo que es necesario evaluarlos cada cier-to tiempo con el fin de poner en práctica las medidaspreventivas que sean necesarias en cada caso. Cuando la pre-vención falla, hay que proceder de inmediato al tratamientoadecuado de las complicaciones que se encuentren durantela anamnesis y la exploración física. Cuando la teoría y la

práctica confluyen, el podólogo tiene ante sí una oportuni-dad excelente de mejorar la calidad de vida de los pacientesdiabéticos.

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Figura 26-21. A. Úlceras situadas en la cara dorsal de las articulaciones interfalángicas distales del segundo y tercer dedos del pie debido a la presión ejercida por la puntera del calzado. Los zapatos no fueron evaluados antes del tratamiento de la herida dorsal situada en el piecontralateral. B. Zapatillas deportivas para jugar al tenis con puntera estrecha que provocaron la ulceración de los dedos del pie.

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