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Phytothérapie et

soins périopératoiresDr Chr DRANSART

Anesthésiologie – RéanimationCliniques Universitaires de Mont-Godinne

Jeudi 12 février 2004

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PLAN

• Phytothérapie– Dangers ?– Influence sur anesthésie ?– Incidence ?– Quels remèdes sont-ils utilisés ?

• Drogues : les « classiques »• Conclusions :

– Attitude préopératoire– Interactions potentielles avec anesthésie

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Introduction

• 80 % de la population mondiale se soigne encore uniquement comme durant des millénaires, à partir des richesses de la nature

• Chez nous, incidence 20 à 70 % en péri opératoire …

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Introduction

• Les plantes et leur retentissement sur l’anesthésie … ou … le revers de la médaille

• Pas un cours de phytothérapie, effets secondaires• Reconnaissance de la valeur des systèmes de

médecine traditionnelle, surtout orientale (différences dans les médecines non conventionnelles : acupuncture, phyto, homéopathie, chiropraxie, etc.)

• Identification des principes actifs

• « L’excès nuit en tout » ex : potomanie (H2O)

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Consultation préopératoire

- Patiente 55 ans- Laminectomie – arthrodèse lombaire- Traitement : aucun, « je me soigne

naturel, avec des plantes… »- Attitude préop ?

- Continuez si cela vous fait du bien … (?)

- Stop la veille … (?)

- Pistes de réflexion

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Case report 1

- Patiente de 32 ans, G2P1

- Bilan coagulation biologique préop (de routine, « parapluie médico-légal »…) : Normal

- Péridurale lombaire pour accouchement par VB, eutocique : un peu de sang dans aiguille Tuohy, rien dans KT

- Accouchement analgésie et naissance OK

- Retrait KT en salle de travail

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Case report 1 (suite)

- Levée du bloc sensitif- Quelques heures plus tard :

- Lombalgies croissantes- Apparition d’un déficit sensitif au niveau des

membres inférieurs

- CT-scan réalisé en urgence : Hématome compressif péri médullaire

- TT : laminectomie de décompression en urgence.

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Case report 1 (suite)

- Nouveau tests de la coagulation avec recherche de maladie de VW, hémophilie : négatif

- TS : 18 min …

- Anamnèse plus fouillée : prise de plantes dont l’ail, le ginseng

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Hématome péridural spontanésur prise d’ail

« Spontaneous spinal epidural hematoma with associated with platelet dysfonction from excessive garlic ingestion » Neurosurgery, 1990 ; 26 : 880-882

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Case report 2

• Patiente de 28 ans, nouvel emploi dans le secteur commercial

• Sevrage difficile tabac depuis 1 mois– Anxiété, nervosité– R/ Patch nicotine + Millepertuis

• Traitement : rien, excepté CO

Après 2 mois, nausées, fatigue, aménorrhée test de grossesse positif …

Alors qu’elle prend bien consciencieusement son traitement anticonceptionnel…

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Contexte

Histoire de la médecine

Durant des milliers d’années, l’Homme s’est soigné avec les produits que la nature lui donne (Chine, Afrique, Perses, Egyptiens, Grecs, Romains, Mayas, …)

Evolution depuis XIXème siècle en parallèle à l’extraordinaire développement de la Science, et surtout depuis fin IIème Guerre Mondiale

Notion du principe actif

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Certains n’aiment pas …

Alternative Medicine — The Risks of Untested and Unregulated Remedies

Volume 339:839-841     September 17, 1998     Number 12

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Définitions

• Phytothérapie• Aromathérapie :

– Usage des huiles essentielles de plantes médicinales aromatiques dans un but thérapeutique (www.phyto2000.org)

• Homéopathie : (Vidal)– Mode de traitement basé sur 2 principes

• Usage de substances douées d’effets semblables aux symptômes de la maladie qu’elles sont destinées à combattre

• Dilution infinitésimale de ces substances

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Médecines dites non conventionnelles

Acupuncture

Phytothérapie, aromathérapie

Homéopathie

Auriculothérapie

Réflexothérapie (massage pied)

Crénothérapie (eau thermale et ses dérivés)

Mésothérapie

= Immense marché très lucratif où la demande est présente,

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Homéopathie

Méthode thérapeutique qui consiste à traiter les maladies par des doses infinitésimales de produits capables (à plus fortes doses) de déterminer des symptômes identiques aux troubles que l’on veut supprimer

Hahnemann (1790) énonça les 3 lois de l’homéopathie (Oregon 1810)1. Loi de similitude2. Loi des doses infinitésimales3. La perception du malade en tant qu’entité globaleLoi 29 avril 1999 sur pratique médecines non conventionnelles

homéopathe = médecin, ou … dentiste, vétérinaire, pharmacien accompagné ou non d’un certificat médical (!)

Dogmes sans base scientifique, mais ça marche (? Différence non significative, dans 21 études fiables, par rapport au placebo, juste une tendance positive…)

Pas le fruit d’une évolution, d’une histoire mais d’une idée d’un seul homme

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Bases des remèdes

Macérât de plantes (belladone, aconit, bryonia, …)

action courte, peu profonde

pour maladie aiguë

Remèdes minéraux, chimiques, organiques (S, K, Ca, P, …)

action puissante et durable

pour maladie chronique

Rôle de la dynamisation (agitation 100/min)

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Préparation des remèdes

1. Pour substance liquide (= préparation hahnemannienne)- 1 teinture mère + 99 parts alcool pur = 1 CH- Idem 29 x pour 30 CH- Agitation (dynamisation)

2. Pour substance solide- 1 part mixée dans 99 parts de lactose et triturées finement, à partir de 3 CH = soluble

3. Méthode de Korsakov (pour hte dilution)

Granule de lactose pur ayant trempé dans la solution contenant la dynamisation du médicament dont il acquiert les propriétés. Le « principe actif » est donc sur le granule

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Principes de « médecine » homéopathique

• Selon Hahnemann, chimiste, 1810 (!) « L’Oregon de l’art de guérir »

• Basée sur des hypothèses non étayées sur le plan scientifique, selon les homéopathes…

• Faute aux physiciens, disent-ils• Remède similaire aux symptômes du malade en dehors

d’une crise, et ne tenir que partiellement compte de l’expression aiguë de la maladie

• Propriétés physiques particulières dont la nature reste a préciser, car après 12 dilutions plus de principe actif

• Pas de traitement locaux

JAMA 2001, 286 (2) : 208-216 19

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DIGITALE pourpre

• Au XVI siècle, C. LaVoisin et la marquise de Brinvilliers furent toutes les deux emprisonnées et exécutées, pour s’être servie entre autres de la digitale pourpre de façon un peu trop imaginative : vêtements venimeux, bague de la mort, chandelle toxique.

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Amanite phalloïde

• 30 g sont mortels• Onset 10 h• Mort en 10 j• Insuffisance hépatique,

rénale puis cardiocirculatoire

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Mandragore(Harry Potter)

• Plante du pourtour méditerranéen

• Riche en alcaloïdes délirogènes,

• Effets :– parasympathicolytique

– Sédatif

– Anti-spasmodique

– Aphrodisiaque (Genèse : Fécondité de Rachel et Jacob, à l’origine des 12 tribus d’Israël)

• Utilisées – déjà 2000 ACN : Tout Ankh Hamon,

– Hippocrate (460-380 ACN),

– Chirurgien de Néron,

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Mandragore dans histoire de l’anesthésie

• Mésopotamie 2000 ACN :– Action narcotique et antalgique lors des rites initiatiques.

• Egypte ancienne :– Décoration et offrande dans les tombes– Râ (dieu soleil) endort avec jus de mandragore sa fille Hathor qui

s’apprêtait à massacrer humanité• Hippocrate

– Anti-dépresseur– Antispasmodique

• Théophraste, élève d’Aristote– Inducteur de sommeil

• Pline l’ancien le recommande avant les ponctions et les incisions pour son effet soporifique

• Saint-Benoît (880) : éponges soporifiques, par inhalation d’un mélange de mandragore et d’opium

• XVIIIème : désuétude

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Belladone

• Une des trois solanacées parasympathicolytiques officinales (avec datura, jusquiame noire)

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Aconit • 3 g sont mortel• Les Gaulois se servaient du

suc de l’aconit pour empoisonner les pointes de leurs flèches

• Neurotoxique et cardiotoxique

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Ellébore (rose de Noël)

• Helleborine : – Neurotoxicité

– Cardiotoxicité

• Extrêmement toxique

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Ciguë

• Tue en moins de 6h, en perturbant les canaux sodiques

• Effets parasympathicomimétiques

• Traitement :– Pas d’antidote– symptomatique

• Largement utilisée en homéopathie

• En 339 ACN, Socrate est mort en buvant de la ciguë

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Datura

• E/S : hallucinations, excitation psychomotrice, confusion, désorientation, amnésie, convulsions, coma

• Utilisation : asthme, coqueluche, spasmes musculaires

• 10 graines sont létales pour un adulte…

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Jusquiame

• Atropinique• mortelle

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Quelques plantes mortelles :

• Arum• Chèvrefeuille • Colchique • Euphorbe• Gui • If (3 baies tuent 1 cheval)• Muguet (troubles cardiaques)• Rhododendron • Buis (750 g sont mortels)• Azalées • Tabac (50 g de nicotine sont mortels … = 1 paquet)

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PLANTES MEDICINALES

• = médicaments, à utiliser comme tels• « The need for regulation of dietary supplements –

lesson from ephedra » JAMA, 2003 289 (12) : 1568 – 1570

• « The effect of vegetarian diet, plant food, and phytochemicals on hemostasis and thrombosis » Am J clin Nutr 2003, 78 (3) : 522S-558S

• « Drug interactions between herbal and prescription medecines » Drug Saf 2003, 26 (15) : 1075-1092

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Principales utilisations des phytomédicaments

• Recherchées – Somnifère

– Anxiolytique

– Aphrodisiaque

– Troubles de l’alimentation : Régime amaigrissant

– Troubles gastro-intestinaux

– Jeunesse « éternelle »

– Body building

• Large éventail d’utilisation en réalité

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Généralités

• Phytothérapie classifiée comme supplément alimentaire et donc échappe à la législation sur les médicaments. (DSHEA, 1994)

• Incidence croissante de leur utilisation : 40 à 80 %

• Plus de 2000 produits sur le marché

• Effets secondaires reconnus : – IDM,

– AVC,

– saignement, interaction avec anticoagulation,

– rejet transplant, effets sur le système immunitaire

– effets anesthésiques prolongés ou inadéquats (ex vit C awareness),

– interactions avec le traitement médical

• Impact négatif sur les soins péri opératoiresDSHEA = Dietary Supplement and Health Education Administration

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Généralités (2)

• Absence de régulation et de sécurité– Absence de contrôle sur le dosage

– Absence de contrôle sur le contenu• Métaux lourds

• Pesticides

• Drogues conventionnelles

• Trop souvent présentée par certains, peu scrupuleux, comme sans risques !!

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Principes

• Plante entière : principe actif accompagné de multiples alcaloïdes (synergie, potentialisation)

• But : efficacité accrue (dose moindre) pour moins d’effets secondaires

• Approche « multimodale »

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Utilisations

• Plante elle-même– Infusion (résulte de l’action dissolvante de l’eau bouillante sur la plante)– Décoction (en faisant bouillir de l’eau contenant la plante)– Macération (plante dans un solvant froid durant longue période, principes solubles)– Poudres végétales (pulvérisation de la plante sèche)

• Produits d’extraction– Alcoolats (macération de la plante ds alcool puis distillation)– Teintures mères (macération ds alcool 1/10 de leur poids)– Hydrolats (distillation, usage externe)– Macérats glycérinés – Huiles essentielles (distillation à vapeur eau ou par expression pour zeste agrumes)– Sirop (addition de sucre et eau 2/3 + 1/3)– Extrait (évaporation d’une substance végétale)– Nébulisats (extraits secs atomisés)– Intraits (extraits particuliers)– Sucs (liquides résultants du broyage et expression du végétal frais)

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Les 8 plus fréquentes

• Echinacea• Ephedra (Ma Huang)• Ail• Ginkgo biloba• Ginseng• Kava (piper methysticum)• Millepertuis (hypericum perforatum, St

John’s Wort )• Valériane

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Plantes = sans risque ?

• Atropine (belladone)• Digitale (Digitalis purpurea)• Morphine (Opium, Papaver somniferum)• Cocaïne (coca, Erythroxylum coca)• Curares (tubocurarine, Chondrodendron tomentosum)• Antibiotiques • Éphédrine (Ephedra sinica)• Quinine (Cinchona officinalis )• Caféine, théophylline• Agents cytotoxiques : Taxol (Taxus wallichiana),

étoposide

• La nature est pleine de richesses à utiliser à bon escient

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Plantes = sans risques ?

• Automédication• Conseils :

– Les copines– Les voisines– Les petits commerçants

(coiffeuses, ….)– Les médias « spécialisés » …

(Flair, Femmes d’Aujourd’hui, Top Santé, Ciné-télé Revue, etc)

– Trop rarement : médecin, pharmacien

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Incidence

• En hausse (12 à 40 %) + 400 % de 1990 à 1997, et actuellement 70 %

• Crise de la médecine « classique », allopathie

• Développement des médecines « parallèles », perçues comme « écolo », « bio », dites sans risque, et très à la mode actuellement

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Risques pour anesthésiste

1. Instabilité cardio-vasculaire

2. Coagulopathie

3. Sédation

4. Immunodépression

5. Interactions médicamenteuses

6. Interférences avec le réveil

www.asahq.org/newsletter/2000/02-00/herbal0200.html

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Attitude préopératoire

• Stop tous les remèdes de phytothérapie 15 jours préop (ASA)

• Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres

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Produits sur le marché

• Phytothérapie

• Caféine

• Boissons énergétiques

• Vitamines, minéraux, Acides Aminés, hormones

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Épidémiologie

• En préop : – 22 % des patients « herbes »

– 51 % des patients « vitamines »

• Plantes concernées :– 32 % Ginkgo

– 26 % ail

– 26 % Ginger

– 14 % Ginseng

– 14 % St John’s Wort

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Herbes chinoises

• Prévalence – Rapporte 4 billions (4.1012) de dollars /an aux

USA et augmente de 18 % par an

• Théories – “yin – yang”– Cinq éléments (“Wu shing”) : eau, bois, feu,

métal et terre.

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Herbes chinoises

• Problèmes :– Contaminants

• Métaux lourds (Mercure (66%), Cadmium , Arsenic (16%), Thallium, Lead (19%))

– Ingrédients non déclarés• À proscrire

– Manque de contrôle et donc de fiabilité quant au contenu

• Toxicité :– Neurologique, cardiaque, gastro-intestinaux, rénaux,

hématologique

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Echinacea• 3 espèces• Utilisation :

– Prophylaxie et traitement infection VRS (inhibe hyaluronidase bactérienne et tissulaire)

• Effet immunologique : (Pharmacotherapy, 2000:257-269)– Diminue LyT, phagocytose, mobilité leucocytes– immunostimulateur à court terme– Immunomodulateur à long terme (> 8 sem) : infections de plaie,

retard de cicatrisation, infection opportuniste– Interférence avec axe hypophyso-surrénalien

• Réaction allergique (Med J Aust 1998; 168:170-171)• Hépatotoxicité potentielle (Arch Intern Med 1998;158:2200-2211)

– Altération pharmacocinétique– Altération flux sanguin hépatique – Ne pas associer aux drogues hépatotoxiques (stéroïdes, MTX,

kétoconazole)• STOP le plus tôt possible en préopératoire

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Éphedra (Ma Huang)• Utilisation :

– Perte de poids– Stimulant – Remède contre asthme, bronchite

• Contient des alcaloïdes : éphédrine, pseudo éphédrine, noréphédrine, méthyléphédrine, norpseudoéphédrine

• Effets :– Augmentation TA et FC dose dépendante– Bronchodilatation

• E/S en phytothérapie : (SCHULMAN, Public health Rep 2003, 118 (6) : 487-492)– Vasoconstriction et vasospasme artères coronaires et cérébrales– Arythmies ventriculaires avec halothane– Altération de la fonction cardiaque (myocardite par hypersensibilité = cardiomyopathie

avec infiltration de lymphocytes et d’éosinophiles) (J Toxico Clin 1999;37:485-489)– Tachyphylaxie– Interactions avec IMAO– Lithiase rénale radiotransparent– Psychose (WALTON, South Med J 2003, 96 (7) : 718-720)

• Attitude : STOP 24h préop

TORPY, JAMA 2003, 289 (12) : 1568-70 et 1590

LANCET (2004) 363, p135 49

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Ail

Originaire d’Asie centrale, implanté en France par Godefroid de Bouillon à son retour de la 1ère croisade (1095-1099)

Multiples légendes (pouvoir, puissance, endurance; éloigne les diables et vampires)

Les esclaves égyptiens en consommaient pendant la construction des pyramides

Les soldats romains recevaient une ration quotidienne d’ailContient du 33 composés sulfureux, 17 AA, Ca, Cu, Fe, K,

Mg, Se, Zn, oligo-éléments, vit A, vit B, vit C et riche en calories (135 cal/100 g)

Ajoène = anti-coagulant

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Ail (Allium sativum; US : Garlic)

• Utilisation : lutte contre athérosclérose en– diminuant la TA,

– inhibant l’agrégation plaquettaire, – diminuant le cholestérol (SPIGELSKI, Nutr Rev 2001, 59 (7) : 236-241)

• Problème : – potentialise et inhibe l’agrégation plaquettaire de manière dose-

dépendante, probablement de manière irréversible.

– Anémie hémolytique– CHANG, Prostaglandines Leukot Essent Fatty Acids, 2004, 70 (1) : 77-83

• Rem : aphrodisiaque

• E/S : nausée (6%), hypotension (1,3%), allergie (1,1%)

• STOP 7 jours préop

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Ginkgo

• Également nommé arbre aux quarante écus• Seul survivant d’un ordre largement

représenté jusqu’à la fin de l’ère tertiaire• Importé en Europe au XVIIIème siècle

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Ginkgo

• Utilisation : – Désordres cognitifs (Alzheimer, démence),

• TARIOT, Alzheimer Dis Assoc Disord 2003, 17 (4) : S105-13– Artérite (diminue la viscosité sanguine),– Vertiges, Impuissance, mal des montagnes

• Problèmes :– Altère la vasorégulation– Interaction avec nicardipine (diminue efficacité)

• KUBOTA In vivo, 2003, 17 (5) : 409 – 412 (chez le rat)– Module la neurotransmission– Inhibe le PAF (Platelet-activating Factor), Lancet 1987 31(8527) : 248-251– Convulsions chez patients épileptiques– Trouble de la coagulation (FONG, Post Grad Med J 2003, 79 (935) : 531-2)

• HSD, H+ cérébrale,• STOP 36 h préopératoire

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Ginseng

• « adaptogène », stimulant, tonique, diurétique• Effet hypoglycémiant

– Capacité à diminuer la glycémie post-prandiale

– Hypoglycémie involontaire si à jeûn préop

• Inhibe l’agrégation plaquettaire in vitro• Altération pharmacodynamique des opioïdes• STOP 7 jours préop

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Kava (Piper methysticum)

• Anxiolytique et sédatif, par potentialisation GABA• Effets dose-dépendants sur le SNC :

– Anti-épileptique– Neuroprotecteur– Anesthésique local

• Usage chronique : dépendance, tolérance et syndrome de sevrage

• T1/2 = 9 h• Utilisé traditionnellement en Polynésie durant cérémonie

pour atteindre un état méditatif profond et faciliter la communication.

• Accentue les effets sédatifs de l’anesthésie• STOP 24 h préopératoire

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Millepertuis (St John’s Wort – Herbe de St Jean)

• Hypericum perforatum contient 10 produits actifs• Utilité :

– Antidépresseur (BMJ 1996; 313// Shelton, Lancet Neurol 2002, 1 (5): 275)– Sevrage dépendance nicotinique

• Inhibiteur de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine• E/S :

– Photosensibilisation– éruption cutanée– Inducteur enzymatique

• Importance pour les médicaments à faible marge thérapeutique (digoxine, théophylline, AVK, ciclosporine, contraceptifs oraux). Attention aussi à un arrêt brutal du millepertuis.

• CYT P 450 3A4 (Markowitz, JAMA 2003, 290 (11) : 1519-20)– Interaction avec contraception orale (éthinyl oestradiol)– Interactions avec inhibiteurs de protéase (indinavir)– Interaction avec cyclosporine (diminution de 50 % des taux plasm)– Lidocaïne, alfentanil, midazolam, anticalcique,

• Induction cytochrome P450 2C9 (warfarine, AINS, …)– Interactions avec digoxine (Clin Pharm Ther 1999; 66:338-345) : augmentation de la

glycoprotéine P (augmentation de l’absorption)– Fatigue– HTA, augmente le tonus utérin

• STOP 5 jours préop (T1/2 43 h)

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Valériane

• Utilisation :– effets sédatifs dose dépendants, par modulation

de la neurotransmission par le GABA; anxiolytique,

– Sevrage tabagique

• syndrome de sevrage semblable à celui des benzodiazépines

• hépatotoxicité

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Valériane : précaution péri opératoires

• Potentialise l’effet sédatif des anesthésiques

• Syndrome de sevrage benzodiazépine-like

• En usage chronique, augmente les besoins en hypnotiques

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Vitamine E

• Utilisation : anti-oxydant

• Exacerbation HTA si HTA pré existente à partir de 400 IU/j

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Complications peropératoires potentielles

• Cardiovasculaire• Augmentation du risque hémorragique• Prolongation des effets de l’anesthésie• Néphro- et hépato- toxicité• Troubles thyroïdiens• Déséquilibres électrolytiques• Interférences avec inhibiteurs protéases HIV• Interactions pharmacocinétiques et

pharmacodynamiques

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Interactions avec les drogues analgésiques

• AAS et AINS– Liaisons protéines plasm élevées– Inhibition agrégation plaquettaire– Plantes concernées

• Ginkgo biloba• Allium sativum (Ail)• Zingiber officinale (Gingembre)• Vaccinnium myrtillus (Myrtille)• Angelica sinensis• Tanacetum parthenium (Camomille)• Ginseng • Curcuma longa

ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 : 391-401

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Interactions avec les drogues analgésiques

• Paracétamol– Gingko biloba : troubles coagulation– Echinacea, Kava : hépatotoxicité

• Opioïdes– Valériane : potentialise effets sédatifs– Kava : dépression SNC, non antagonisée par naloxone

• Camomille : dépression SNC• Ginseng : diminution des effets analgésiques

médiés par les opioïdes

ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 : 391-401

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Effets cardiovasculaires inattendus

• Ginseng

• Ephedra

• Réglisse

• Millepertuis

• Vitamine E

• Acide triiodothyroacétique

• Aconit

ERNST, Can J Cardiol, 2003, 19 (7) : 818 – 827

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Saignement accru potentiel

• Ginseng

• Ginkgo

• Gingembre

• Ail

• Camomille

• Vitamine E

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Prolongation potentiel de l’anesthésie

• Valériane

• Kava-kava

• Millepertuis

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Hépatotoxicité

• Echinacea

• Kava-kava

• Valériane

ESTES, Arch Surg, 2003, 138 (8) : 852-858

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Néphrotoxicité

• Réglisse (acide glycyrrhizique)

• Créatine

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Dysfonction thyroïdienne

• Acide triiodothyroacétique

• Vitamine E

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Troubles électrolytiques

• Goldenseal

• Réglisse

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Interactions avec inhibiteurs protéases HIV

• Millepertuis

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Arnica

• Effets secondaires :– Émétique

– Tachycardie

– Troubles nerveux

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Girofle

• Épice culinaire• Utilisation :

– Ancien remède universel

– infections dentaires,

– Gale

– Stimulant physique et intellectuel

– Piqué dans orange pour tuer moustique

• E/S : (eugénol)– Puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire

– Dépresseur du SNC

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Réglisse (licorice, Glycyrrhiza glabra))

• Effets :– Stimule les surrénales – Laxatif– Diminution sécrétion gastrique

• E/S : – HTA– Œdème– hypokaliémie

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Basilic Ocimum basilicum

• Épice• Utilisation :

– Diurétique– Anti-dyspepsique– Tonique– Antipyrétique – Analgésique (supprime la douleur de la piqûre du scorpion,

100 ACN)• E/S :

– Sympathicomimétique– Hépato-cancérigène chez la souris (estragole)– Altération spermogramme

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Eucalyptus

• Utilisation : – mucolytique, – expectorant, – Fébrifuge– Analgésique

• E/S :– Hypoglycémie– Épileptogène et neurotoxique à hte dose– Hypotension

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Laurier

• Épice (consacrée à Appolon), emblème de victoire (Rome, Grèce)

• Utilisation :– Stimulant digestif– Facilite la digestion

• E/S :– Dermite allergique

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Muscade

• Épice antibactérienne efficace dans les lithiases biliaires, antidiarrhéique, aphrodisiaque (liqueur du parfait amour du Dr J. Valnet)

• E/S : antiagrégant plaquettaire

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Poivre

• Aphrodisiaque , améliore la digestion des plats gras

• E/S :– Gastrite toxique– Crises hémorroïdaires– Modifie la biodisponibilité des médicaments

dans le TD

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Pissenlit

• Phytomédicament à visée hépato-biliaire

• Accroit la contractilité de la vésicule biliaire; anti-artériosclérose; anti-diabétique

•

80

Guarana

Originaire de la forêt amazonienne Contient dérivés xantiques : théobromine,

théophylline, caféine Lutte contre la fatigue, céphalées, diarrhées

chroniques

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Gellega officinalis

• Précurseur de la metformine (biguanide) utilisé dans le traitement du diabète de type II

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Metformine et acidose lactique

METFORMINEBiguanideInhibe la néoglucogenèseAugmente la production intestinale de lactate

REIN FOIE

Mauvaise oxygénation tissulaire état de choc (cardiogénique, septique, hémorragique) anémie sévère intoxication COLeucoses, tumeurs malignes

VN : 1 mmom/l

Hépatite aiguëCirrhosealcoolisme

IR Cl < 50 ml/minProduits de contraste iodéDéshydratation, diurétique, AINS, IEC, jeûne prolongé

Lactates > 5mmol/l

Glucose

+ O2

Sans O2

Krebs ATP

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Mélatonine (DHEA)

• Très largement prescrit, disponible en pharmacie et … sur le net : http://www. …

• Effets :– Régulateur du sommeil, re-synchronisation rythme circadien– Anti-radicaux libres– Contre le vieillissement

• E/S :– Troubles du système endocrinien (équivalent d’une obscurité

permanente)– Troubles cardiovasculaires (Arythmies, HTA)

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Attitude en consultation préopératoire

• Poser la question concernant la prise de remèdes de phytothérapie

• Si oui, Lesquels ? Depuis quand ? Pourquoi ? Prescripteur ?

• A évaluer comme les autres médicaments quant à leurs E/S potentiel

• STOP ? Attention sevrage, induction enzymatique, liaison protéines plasm, etc

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Conclusions

• Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres

• Impact négatif sur les soins péri-opératoires

• À stopper en préopératoire 15 j selon ASA, à adapter comme pour tout traitement selon le contexte clinique.

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Interactionsmédicamenteuses immunodépression

coagulopathie

Phytothérapie

Interférences avec le réveil

Instabilité cardio-vasculaire

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Sans oublier le cannabis

• Nom : cannabis, marijuana, Marie-Jeanne, Bleu, Haschisch (=« jus de cannabis pressé »), chanvre

• Administration : – joint, – pipe, – incorporé à la nourriture (space-cake)

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Cannabis

• Drogue d’usage largement répandu

• Certaines variétés du Chanvre

• Cannabis sativa, utilisée depuis plus de 4000 ans pour traiter diverses maladies : migraine, épilepsie, glaucome, crampes musculaires

• Principe actif : -9-tétrahydrocannabinol (4-9 %), lipophile

• agit sur récepteurs spécifiques (CB1 –SNC- et CB2 –syst immunitaire-) couplé prot G et AC, AMPc

• Endocannabinoïdes (anandamide, 2-arachidonyl-glycérol, …), dérivés de l’acide arachidonique (phospholipides membranaires)

• Pharmacodynamique : multitude de cibles centrales et périphériques

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Cannabis : effets secondaires

• Altération des performances psychomotrices• Euphorie, sédation, diminution de l’attention,

dépression anxieuse, troubles mnésiques, xérostomie, • tachycardie, hypotension artérielle (vasodilatation)• Sevrage• Psychose chez patients prédisposés (schizophrénie) • Inhibition système immunitaire

• T1/2 longue (3 à 5 j); liposoluble (30j dans organisme)

Lancet, 1998, 352 : 1611-1616 91

Cannabis : toxicité

• Broncho-pulmonaire et ORL :– Inhalation de fumée et de goudron

– Inflammation chronique

• Système reproducteur– Diminution de la capacité de fertilisation des spermatozoïdes – Effet anti-androgénique,, galactorrhée, gynécomastie

– troubles de l’ovulation

• Néo pulmonaires et oro-pharyngés

• Effets immuno-suppresseur

• Schizophrénie

• Altération des 5 systèmes sensitifs

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Cannabis : prise en charge anesthésiologique

• Airway : – Œdème de la luette (Can J Anesth 1996, 43 : 691-693)

– Laryngospasme (Anesthesia 2002, 57 (6) : 622-623)

– Semblable au tabagisme• Hyper réactivité bronchique

• HbCO

• Potentialisation des effets sédatifs et hypnotiques et tolérance croisée avec BDZ, opioïdes, barbituriques, phénothiazines

• Vasodilatation– hypotension orthostatique

– Tachycardie

• Réactions autonomiques et psychiatriques

• + anti-émétique, analgésique, Diminution hyperalgésie

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Cannabis : usages thérapeutiques ?• Déjà enregistré (FDA) : dronabinol

– Anti-émétique

– Stimulation de l’appétit (HIV, cancéreux)

• Potentiels– Myorelaxants (SEP)

– Analgésie

– NVPO

– Anti-épileptique

– Bronchodilatateur

– Immuno-suppresseur

– Glaucome

– Sédatif (insomnie)

– Neuroprotection

– Cardioprotection

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Cannabinoïdes et anesthésie

• Système endocannabinoïde• Anandamide• Récepteurs spécifiques• Modulation action de tous les systèmes de

neurotransmission (dopamine, sérotonine, GABA, Ach, opioïde)

• Propofol activerait le syst endocannabinoïde, via l’inhibition du catabolisme de l’anandamide ( FAAH)

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Récepteurs cannabinoïdes

• Récepteur à 7 domaines trans-membranaires

• Couplé à une protéine G inhibitrice

• Inhibe adénylate cyclase• Diminue la concentration

intracellulaire d’AMPc, ouvre canaux K+, ferme les canaux Calciques

• Inhibition cellulaire

The Jetties High Tide 1876 pat Eugène Boudin

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CONCLUSIONS : attitude préopératoire

• Anamnèse préopératoire

• Répercussions cliniques à évaluer

• Stop au moins 7 jours préop

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Références

• « Herbal medecines and perioperative care », JAMA 2001;286:209-216

• « The perioperative implications of herbal medecines », Anaesthesia, 2002; 57:889-899

• « Herbal medecine use in parturients », Anesth Analg 2002;94:690-693

• « Traditional chinese herbal medecine and anaesthesia » Anaesthesia 2002;57:1083-1089

• « Herbal Medecines : Current Trends in anesthesiology Practice » 2000;12:468-471

• « Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids » NEJM 2000;343:1833-1838

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Références

• « Plants and the central nervous system », Carlini Pharm Bioch Behav 75 (2003); 501-512