Physician Behavior-Managed Care
-
Upload
ngakan-putu-wiga-kusuma -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
Transcript of Physician Behavior-Managed Care
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
1/63
Physician Economics Behavior, Health Insurance,
Managed Care & Quality
Dr. Veronica M. Susilowati, MKes, AAK
Kepala Bidang Operasional PT Askes (Persero) Divisi Regional VI
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
2/63
AGENDA
Sistem Pembiayan1.
Asuransi Kesehatan2.
Managed Care & Quality3.
BPJS Kesehatan4.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
3/63
Sistem Kesehatan
Subsistem pelayanan kesehatan
Subsistem pembiayaan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
4/63
Subsistem Pelayanan Kesehatan
Input: sumber daya, jumlah, jenis,kualifikasi tenaga dan fasilitas
kesehatan
Proses : pengelolaan tenaga dan
fasilitas shg berkualitas,
menyebar dan merata
Output: pemanfaatan sbr daya
kes. dittk pengetahuan, kesa-
daran, trust, perilaku, ekonomi dll
Outcome: derajat kesehatan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
5/63
Masalah pendanaan/ pembiayaan
Pembelanjaan kesehatan di Indonesia
Penghasilan dan tabungan
Penjualan barang / gadai Bantuan keluarga
Bantuan pihak lain
Jaminan kesehatan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
6/63
Sistem Pembiayaan
Supply
Side
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
7/63
3 fungsi pokok pembiayaan kesehatan
1. Revenue collection : proses dimana sistem
kesehatan memperoleh sumber dana kapital dariindividu, korporate atau pemerntah termasuk donor
untuk membiayai operasionalisasi sistem pelayanan
kesehatan
2. risk pooling
Proses pemusatan dan pengelolaan seluruh
pendapatan untuk menjamin pelayanan kesehatan
yang diperlukan oleh peserta
3. purchasing
Proses pembayaran provider atas pemberian
pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh peserta
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
8/63
Pembiayaan
pelayanan Kesehatan
Empat pelaku utama:
Masyarakat
Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pemerintah
Pembayar
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
9/63
BADAN-BADAN DALAM PENBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
Peserta PPK
Pemerintah
Pembayar
Out of pocket
Pelayanan Kesehatan
Regulasi
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
10/63
Masyarakat: Akses Terhambat
Tingkat pengetahuan kurang
Kesehatan belum merupakan prioritas
Budaya dlm menghadapi risiko sakit Keterbatasan pendidikkan
Kondisi ekonomi yang kurang
Biaya pelayanan kesehatan yg tinggi
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
11/63
PPK
Penyelenggaraan belum efisien:- mutu pelayanan belum optimal
- perencanaan belum komprehensif
- jumlah fasilitas kesehatan, pendidikkan
fak kedokteran, tenaga kesehatan,klinik, rumah sakit tidak dihitung berdasar
kebutuhan
- pola kecenderungan dan ukuran
epidemiologis penyakit seperti prevalensi,insidensi jarang digunakan
- koordinasi dan publikprivate partnership
belum optimal
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
12/63
Pemerintah Dana terbatas:
- diutamakan kuratif,pembangunan gedung,
pembelian alat canggih (belum
dilakukan penepisan, kesiapanSDM dan angg pemeliharaan ,
shg pemanfaatan krg optimal)
- aturan tidak jelas tentangsistem pembiayaan , monev,
pengendalian kurang berjalan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
13/63
Pembayar
Utama out of pocketshg rentan thdp kondisi keuangan.
Kepastian model pembiayaan tidak jelas
Bargaining powerlemah
Upaya kendali mutu sulit dilakukan
Upaya pengendalian sulit dilakukan
Peraturan /Perlindungan hukum bagi para pihak tidak ada
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
14/63
Sistem Pembiayaan Kesehatan
1. Sistem pelayanan kesehatan Nasional, spt di Inggris dan
Malaysia bertumpu pada pajak
2. Mekanisme pasar asuransi kesehatan profit/komersial,
Amerika
3. Asuransi kesehatan sosial, Jerman Belanda, Perancis,
jepang, Korea, Taiwan
4. Pembiayaan kes. Sosialis di negara sosialis komunis Rusia,
Cina
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
15/63
Pembayar- PPK
Pemerintah dan Swasta
Pembayar pemerintah, PPK pemerintah
Pembayar pemerintah, PPK swasta
Pembayar swasta, PPK swasta
Pembayar swasta, PPK pemerintah
Campuran pemerintah dan swasta
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
16/63
Sumber pembiayaan
Pajak: pemerintah
Asuransi kesehatan sosial
Asuransi kesehatan komersial Pinjaman dari negara lain
Tabungan pribadi
Donatur / sumbangan kemanusiaan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
17/63
Penentu kebijakan sistem pembiayaan
Aspek historis: dijajah Inggris/tidak
Aspek politis: mek. pasar atau equity libertarian you getwhat you pay (adil sesuai dg kemampuan bayar), / cend
sosial, equity egaliter, you get what you need (adil, merata,tidak melihat status ekonomi, melihat kebutuhan medis);vertical dan horizontal equity (dilihat dari pengobatanyang dibutuhkan)
Aspek tehnis: infrastruktur, % penduduk yg bekerja, ratarata pendapatan , kesiapan SDM, faktor budaya masyarakat
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
18/63
Pertimbangan Sistem Pembiayaan di
Indonesia Pajak: Indonesia sulit diterapkan, pemilik NPWP
terbatas Anggaran negara tgt pembuat kebijakan,
kebutuhan kesehatan tidak bisa dikaitkan dgsituasi keuangan negara
Asuransi komersial sangat berat bagi rakyat untukmembeli premi yang tinggi
Pembiayaan sosialis komunis tidak sesuai dg kulturrakyat indonesia
Asuransi kesehatan sosial
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
19/63
Unsur Sistem Pembiayaan Kesehatan
Berbasis Asuransi
Efisiensi tehnis ( penyediaan yan dan murah) dan alokatif (prosesdan tepat)
Kualitas
Keterjangkauan( affordibility) Keberlanjutan( sustainability)
Subsidi silang
Keadilan
Pemerataan Portabilitas( peserta yg pindah tidak boleh kehilangan
hak)
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
20/63
Konsep Dasar Asuransi
Insurance
Risksharing
Sharing losses
by all members
of the group
RiskTransfer
Transferringrisk from oneindividual to agroup
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
21/63
Konsep Asuransi Kesehatan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
22/63
Kenapa Perlu Asuransi
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
23/63
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
24/63
Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial tidak dibiayai seluruhnya
oleh Pemerintah
Kontribusi dari pemberi kerja atau pekerja atau
keduanya
Kontribusi dikelola oleh institusi independen, terpisah
dari keuangan pemerintah
Pada umumnya kepesertaan bersifat wajib
Metode dan paket manfaat yang digunakan oleh peserta
ditetapkan oleh pemerintah berdasarkan undang-undang
Gotong Royong/ Subsidi Silang
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
25/63
SISTEM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
(Thabrany, 2005)
MENGALIHKAN RISIKO BIAYA KESEHATAN INDIVIDU KE KEKELOMPOK PESERTA
BERSIFAT WAJIB
KONTRIBUSI DIATUR PEMERINTAH
KONTRIBUSI TERKAIT DG PENDAPATAN
NOT FOR PROFIT
SURPLUS DIGUNAKAN UTK PENINGKATAN PELAYANANKEPADA PESERTA
BERLAKU THE LAW OF LARGE NUMBER KAYA BANTU YG MISKIN, SEHAT BANTU YG SAKIT, MUDA
BANTU YG TUA, RISIKO RENDAH BANTU YG RISIKO TINGGI(SUBSIDI SILANG)
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
26/63
PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN
(Sulastomo, 2000:118)
NO MASALAHSOCIAL HEALTH
INSURANCESOCIAL)
PRIVATEVOLUNTARYHEALTHINSURANCEKOMERSIAL)
REGULATED PRIVATEHEALTH INSURANCE
1 Kepesertaan Wajib/ Kelompok Sukarela/Peroranga
n/Kelompok
Sukarela/Kelompok
2 PerhitunganPremi
GrupRating/Community
Rating
Rating by Class,sex, age
Grup Rating/Community Rating
3 Santunan
Benefit
Package
Menyeluruh Sesuai kontrak Sesuai kontrak
4 Kegotong
royongan
kaya - miskin
Sehat sakit
Tua muda
High risk low risk
Sehat - sakit Sehat
sakit
Tua muda
High risk low risk
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
27/63
lanjutan
NO MASALAH SOCIAL HEALTHINSURANCESOCIAL)
PRIVATEVOLUNTARYHEALTHINSURANCEKOMERSIAL)
REGULATEDPRIVATEHEALTHINSURANCE5 Premi/Iuran Presentasi gaji Angka absolut Angka absolut
6 Kenaikan biaya + +++ ++
7 Peranan
Pemerintah
+++ + ++
PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN
(Sulastomo, 2000:118)
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
28/63
Sistem Pembayaran Asuransi
Retrospektif
Sesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service
Tarif diskon
Prospektif Diagnostic Related Group
Kapitasi
Perkasus/paket
Per diem Global budget
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
29/63
Sistem pembayaran yang baikadalah sistem
yang mampu mendorong provider/dokter untuk
memberikan pelayanan sesuai kebutuhan
medis.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
30/63
Jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for service
Biaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan/ di belakang
Fas. Kes. Menetapkan tarif pelayanan.
Cara pembayaran tradisional.
Penagihan berdasar pelayanan yg diberikan.
Sumber dana dari perorangan (Out of Pocket)
Bisa tetap jumlahnya (Malaysia di RS pemerintah 3 RM perhari termasuk
obat dan tindakan, Muangtai 30 Baht per episode perawatan sampaipulang tidak melihat hari rawat).
Kelemahan: memacu Fas kes dan dokter memberi pelayanan berlebihan.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
31/63
Sumber dana JPP / Fee for service
Pasien
Majikan/ kelg pasien
Perusahaan/ asuransi/ jaminan sosial
Pemerintah( H. Marriot)
Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)
Kelg besar pasien
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
32/63
Sistem Kapitasi
Kapitasi berasal dari kata Kapita yang berarti
Kepala.
Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan
berdasarkan jumlah peserta (Kapita) yang terikatdalam kelompok tertentu.
Dua hal pokok dalam menentukan kapitasi :
1. Akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaanpelayanan kesehatan)
2. Penetapan biaya satuan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
33/63
Pembayaran Kapitasi
Merupakan cara pengendalian dg menempatkan fas kes pada
posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian dg cara
pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.
Ada mekanisme stop loss pada kontrak kapitasi penuh bila
jumlah orang yang berobat melebihi yang disepakati
Biaya per unit pelayanan ditetapkan berdasar tarif rata rata
di pasar.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
34/63
Langkah langkah menghitung kapitasi
Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup dalam kapitasi
Menghitung angka utilisasi dalam satuan jumlah pengguna per
1000 populasi yang akan dibayar secara kapitasi
Mendaptkan rata rata biaya perjenis pelayanan untuk suatu
wilayah.
Menghitung biaya perkapita perbulan untuk tiap jenis
pelayanan
Menjumlahkan biaya perkapita perbulan untuk seluruhpelayanan.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
35/63
Contoh perhitungan kapitasi RJTP
Kapitasi RJTP Rp 2.500,- pmpm
Populasi / jumlah terdaftar = 1.000 jiwa
Angka kunjungan/ bln 125 per1000.
Biaya perkunjungan= 1.000 x Rp 2.500 : 125
= Rp20.000 ,-
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
36/63
Reaksi positif kapitasi
Fas kes memberi pelayanan berkulitas, dg terapi yg tepat spy pasiensembuh dan tidak kembali lagi, utk keuntungan jangka pendek.
Fas kes memberi pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah
insiden kesakitan untuk keuntungan jangka panjang
Fas kes memberi pelayanan yang pas, tidak lebih ataupun kurang utkmempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang jumlah pasien. Iniutk keuntungan jangka pendek dan panjang dimana situasi pasar sangatkompetitif dan sulit mencari pelanggan baru
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
37/63
Reaksi negatif kapitasi
Jika dilaksanakan secara parsial antar RJTP ,RJTL dan Rawatinap, pasien akan sering dirujuk utk mengurangi risiko finansial,memperoleh surplus jangka pendek.
Fas kes mempercepat waktu pelayanan, shg mempunyai waktu
pelayanan JPP lebih banyak, artinya mutu pelayanan dikurangi,shg pasien akan menderita peny yg lebih berat dikemudian haridan memerlukan biaya yg lebih mahal
Fas kestidak memberi pelayanan dg baik shg menimbulkankeluhan dan ketidak puasan pelanggan, memberi surplus
jangka pendek, tapi pelanggan lari.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
38/63
Sistem Pembayaran Prospektif
Diagnostik Related Group (DRG)
Biaya satuan per diagnosa, bukan perpelayanan medis.
Pembayaran berdasar diagnosa keluar.
Misal di Jakarta ada 1000 kasus DHF, perkasus Rp 2Juta, maka setiap RS Di Jakartauntuk kasus D HF dibayar 2 juta per pasien
Pengelompokan DRG terus berkembang, saat ini generasi kedua ada 23 kelompokmayor dan 467 DRG yang menyangkut ada tidaknya pembedahan, komplikasi,komorbiditas ( INA CBGs memakai ICD 10 utk diagnosa dan ICD 9 CM utk prosedur/operasi dan tindakan)
Ada 3 level : level 1(L1), tanpa komplikasi;L2, komplikasi ringan; L3, komplikasi berat.
Pengklasifikasian dalam DRG didasarkan pada :
a. Ciri Klinis yang samab. Sumber daya yang sama
Ada 4 komponen dlm DRG: 3 C (Clinical Pathway, Coding, Costing) + 1 IT
Ditetapkan oleh pemerintah
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
39/63
Keutamaan DRG
- Memudahkan administrasi pembayaran bagi RS dan pihak pembayar
- Memudahkan pasien memahami biaya yg harus dibayar
- Memudahkan perhitungan pendapatan RS
- Memberikan kesadaran tenaga Kes. Dan RS untuk se efisien mungkin- Memudahkan sosialisasi/ pemasaran RS
- Memberikan surplus yang lebih kepada RS yang efisien, mendorong RS
lebih profesional dan efisien.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
40/63
Kelemahan DRG (Diagnostic Related Group)
- Penerapannya memerlukan pembayar yang cukup dominan, misal as. Kes
Nas atau pemerintah yang membayar.
- Penerapannya membutuhkan SIM yang akurat dan komprehensif
- Pembayaran yang mayoritas dilak oleh pasien dg sistem perlu komitmen
yang kuat dari pemerintah dlm peraturan yg ditegakkan.
- Pasien yan tidak punya asuransi tidak akan sanggup membayar penyakitkatastrofi.
- Pasien dipulangkan sebelum waktunya
- Up coding ( severitas dinaikkan)
- Under treatment
- Menambah diagnosa
- ditransfer/ dipindah
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
41/63
Pembayaran per kasus/paket
Digunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus kasus tertentu.
Mirip DRG, dg mengelompokkanberbagai jenis pelayanan menjadi
satu kesatuan
Harus ditetapkan dimuka dan disepakati kedua pihak
Misal persalinan normal, sectio caesaria, bedah kecil, sedang dan
besar
Pembayaran perkasus.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
42/63
Pembayaran per diem (per hari )
Pembayaran yang disepakati dan dinegosiasi dimuka yang didasaripada pembayaran perhari perawatan.
Misal biaya perhari kelas Rp 100. 000, termasuk akomodasi, visite,laboratorium sederhana, BAHP.
Malaysia melak. Perdiem 3RM (Rp. 6300,-) untuk semua kasus.
Pemerintah ysng membayar sisanya. Beberapa modifikasi sliding scale per diem misal badan asuransi
yg membayar kurang 1000 hari perawatan setahun lebih mahalperharinya daripada yang menjamin 3000 hari rawat pertahun.
Per diem differensial, RS dibayar perhari lebih tinggi pada beberapa
hari pertama, dan lebih renadah misal pad hari kelima.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
43/63
Global budget
Dilaksanakan di Eropa dan Malaysia Pendanaan RS oleh pemerintah atau askesnas, untuk membiayai seluruh
kegiatan RS dalam setahun.
Alokasi dana mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnyadan kegiatan yang akan dilaksanakan
RS mempunyai keleluasaan untuk mengelola utk gaji, operasional,pemeliharaan dll
Umumnya dilaksanakan di negara yang gratis atau rendah sekalicopaymentnya
Spy lebih efisien RS diberi target jumlah dan kualitas pelayanan tertentukepada masyarakat yang ditanggungnya.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
44/63
Efisien
Efektif
MANAGED CARE
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
45/63
DEFINISI MANAGED CARE
(tidak ada definisi yang baku)
MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE YANG
MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN PEYEDIAAN PELAYANAN
KESEHATAN DALAM SUATU SISTEM YANG MENGELOLA :
KEMUDAHAN UNTUK MENGAKSES PELAYANAN
KUALITAS PELAYANAN
BIAYA YG EFISIEN
(Def : LOMA : Prinsip Asuransi)
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
46/63
FITUR MANAGED CARE
RISK SHARING DENGAN PROVIDER
UTILIZATION MANAGEMENT
(PENGELOLAAN PEMANFAATAN)
UTILIZATION REVIEW :
PROSPECTIVE / PREADMISSION
CONCURRENT REVIEW RETROSPECTIVE REVIEW
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
47/63
BAGAIMANA MANAGED CARE
MELAKUKAN RISK SHARING ?
MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN
PROVIDER TENTANG :
FEE ARRANGEMENT
KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
48/63
FILOSOFI MANAGED CARE
RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER
PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL UNTUNG DARI
KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG
BERKUALITAS ( EFEKTIF & EFISIEN)
PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKANPELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYA YANG EFISIEN
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
49/63
Ciri Managed Care
Ada kerjasama dengan provider
Ada standar baku dalam memperolehpelayanan.
Ada program dan sistem untuk menjaga mutu Ada insentif agar peserta menggunakan
provider yang ditunjuk (network provider)
Ada upaya agar peserta dalam kondisi sehat (promotif preventif) / menggunakan pelayananseperlunya
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
50/63
LIMA ELEMEN DASAR
IMPLEMENTASI MANAGED CARE
1. SELEKSI PROVIDER
2. SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER
3. SISTEM PELAYANAN BERJENJANG
4. UTILIZATION REVIEW
5. UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
51/63
Penjelasan 5 elemen dasar
Seleksi provider/ credentialing: komitmen provideruntuk melayani sesuai kontrak
Fee arrangement: kapitasi , DRG, perdiem, budget
Pelayanan berjenjang: pelayanan dasar dan lenjutan,untuk ke pelayanan lanjutan harus dirujuk daripelayanan dasar
Utilisasi review ( pengendalian biaya dan evaluasimutu pelayanan): prospektif, concurrent, retrospektif
Promotif dan preventif lebih ditekankan untukmencegah sakit
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
52/63
Seleksi dan Kontrak Provider
Pentingnya seleksi provider
Menentukan citra/kualitas
Menarik peserta
Memenangkan persaingan
Pentingnya kontrak dengan provider
Menjamin tersedianya pelayanan
Untuk keperluan pengendalian dan pelayanan
Kejelasan tanggung jawab hukum
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
53/63
PPK Tingkat I
Dokter keluarga dan Puskesmas adalah
pengendali biaya dalam Managed care:
Sebagai gate keeper/PENGENDALI RUJUKAN(BIAYA)
MENINGKATKAN DOCTOR-PATIENT RELATIONSHIP
Melaksanakan promotif dan preventif
Melayani sesuai indikasi medik
Deteksi dini penyakit
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
54/63
Captive Market yang besar (Potensi peserta yangbelum terdaftar masih besar)
Kepastian pembiayaan
Kepastian Sistim Pelayanan
Sarana dalam mengimplementasikan pelayananberbasis Evidence Based
Sarana promosi yang efektif
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
55/63
Tertiary Care
Self Care
Primary Care
Secondary
Tertiary
DOKKEL & Puskesmas Sebagai pelaku utamadalam pelayanan yang Terstruktur & Berjenjang
Sistem Rujukan
Sist Pembiayaan
Dokter Keluarga/PKM
Sarana
Peralatan
Rujuk balikRujukan
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
56/63
KESIMPULAN :
PENGERTIAN MANAGED CARE
PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG
TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI UNTUK TUJUAN:
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH :
PENGENDALIAN
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
57/63
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
58/63
MANAGED CARE PT ASKES
SISTEM PELAYANAN
KONSEP WILAYAH :
PESERTA HARUS TERDAFTAR PADA PPK Tk.I DIWILAYAH TEMPAT DIMANA DIA BERDOMISILI
PESERTA DILAYANI DITEMPAT TERDEKAT DENGAN
DOMISILINYA
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
59/63
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Pasien
Puskesmas/
Dokkel
RS
Pasien
pulang
Perlu pemeriksaan/
tindakan spesialisRujukan
Gawat Darurat
Pelayanan
0bat
Perlu
rawat InapRITL
RJTL
Pasien
pulang
ya
tidaktidak
ya
PasienPasien
Rujuk Balik
Sistem Rujukan merupakan kunci
sistem pelayanan bermutu, efektif dan
efisien !
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
60/63
MANAGED CARE PT ASKES
SISTEM PELAYANAN
KONSEP PELAYANAN BERJENJANG :
PELAYANAN DIMULAI DARI PELAYANAN DOKTER KELUARGA (DOKTER
PUSKESMAS, DOKTER PRAKTEK SWASTA) PELAYANAN BERJENJANG KE PELAYANAN RUJUKAN BERDASARKAN TIPE
RS : RS KELAS D, RS KELAS C, RS KELAS B, RS KELAS A
KONSEP RUJUKAN
RUJUKAN DOKTER KELUARGA BERDASARKAN INDIKASI MEDIS
RUJUKAN DAPAT BERUPA : RUJUKAN PASIEN
RUJUKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
61/63
MANAGED CARE PT ASKES
SISTEM PEMBIAYAAN
KAPITASI UNTUK RJTP
SISTEM PAKET UNTUK RITP, RJTL & RITL :
BERDASARKAN POLA TARIF YANG DITENTUKAN DALAM SK MENKES ;SKB MENKES MENDAGRI
TARIF NEGOSIASI DENGAN POLA TARIF SESUAI SK MENKES/MENDAGR/ SK MENKES YANG MASIH BERLAKU
TARIF SK MENKES/ MENDAGRI : MERUPAKAN TARIF MAKSIMAL YANGDAPAT DITANGGUNG/ DIBAYAR ASKES
DPHO UNTUK PELAYANAN OBAT
SISTEM PLAFON SEPERTI PADA : PELAYANAN GIGI : KACAMATA & PERSALINAN NORMAL DLUAR PPK
YANG DITUNJUK
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
62/63
MANAGED CARE PT ASKES
PROVIDER NETWORK
UNTUK PELAYANAN DASAR :
PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ BALAI PENGOBATAN (RJTP)
PUSKESMAS DENGAN TEMPAT TIDUR (RITP)
UNTUK PELAYANAN RUJUKAN : RS PEMERINTAH : RS SWASTA YANG PKS
UNTUK PELAYANAN OBAT :
PUSKESMAS, UTK RJTP & RITP
INSTALSASI FARMASI RS & APOTIK YANG PKS DENGAN PT ASKES
OPTIK : PMI DLL.
-
8/13/2019 Physician Behavior-Managed Care
63/63