Dr BOUDIAF - DIA EDDINE. Pr Semrouni - Mourad

Service d’Endocriniologie

Centre Pierre et Marie Curie Alger-Algérie

Le phéochromocytome est une tumeur medullosurrénalenne développée aux dépens des cellules chromaffines.

Présentation clinique très variable: type d’hormones sécrétées, mode de sécrétion, sensibilité individuelle aux catécholamines

>1/3 des phéo entrainent un décès avant le DC

- Tumeur rare: incidence : 1cas/2Million

- Répartition sexe égale

- Age moyen: 40-50 ans

- Rare chez enfant, souvent multifocal et syndromique

- 14% des incidentalomes surrénalien opérés

- 0,1% - 0,5% des sujets hypertendus

- Cependant il est important de suspecter, diagnostiquer, localiser et réséquer ces tumeurs car:

- HTA curable

- Risque de crise létale

- 10 % Malignes

- 10-20 % Familiale → Dépistage précoce

Souvent sporadiques

S’intègrent dans le cadre d’une maladie familiale

Volontiers bilatéraux

sujet jeune

10% des phéo sont malin

10% des phéo sont multiples

10% des phéo sont familiaux

10% des phéo sont bilatéraux

Chez 80% des patients avec atteinte bilatérale, une affection génétique sous jacente est diagnostiquée

Les phéo génétiques ne se limitent pas aux lésions bilatérales

la proportion des phéo génétiques est de (10%), actuellement estimée a 25%

- HTA sujet jeune - HTA + Triade de Ménard - HTA Syndromique - HTA sévère - ATCD familiaux - HTA + Hypotension orthostatique - HTA + Masse surrénalienne - Incidentalome surrénalien (14% sont des

phéocchromocytomes) - Etat de choc inexpliqué ou crise hypertensive

survenant lors d’une anesthésie, chirurgie, procédure invasive, accouchement, médicaments

- Cardiomyopathie dilatée idiopathique

NEM2 >>> RET

VON HIPPEL LINDAU >>> VHL

NEUROFIBROMATOSE DE TYPE1 >>> NF1

Phéo ou Paragangliomes familiaux

SDHB

SDHD

CMT tjrs présent

2 A: CMT svt initial

Phéo 8 à 60% habituellem bilatéral synch ou non

Hyperparathyroidie 20%

Autres: Hirshprung…

2 B: CMT précoce et agressif

Phéo 30% 50% svt bilatéral

NEUROMATOSE C-M constament présente

Malformations osseuses et autres…

Les signes de NEM 2 cliniques (B) et biologique

Le phé a pu être le premier signes révélateur de la NEM2

L’absence de CMT exclut à 100 % la NEM2

1) Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, Bender BU, Gimm O, Franke G, et al. Germ-line mutations in non syndromic pheochromocytoma. N Engl J Med 2002;346:1459–66.

2) Proye CA, Vix M, Jansson S, Tisell LE, Dralle H, Hiller W. ″The″ pheochromocytoma: a benign, intra-adrenal, hypertensive, sporadic unilateral tumor. Does it exist?World J Surg 1994;18:467–72.

Dans des séries rétrospectives [1,2], le phéochromocytome a pu être le premier signe révélateur de la NEM 2. Toutefois, dans aucune de ces études le dosage de calcitonine n’a été systématique.

Transmission autosomique dominante

Incidence: 1/40 000

Dc chez 15 à 45 % des cas familiaux

Type 1 Hémangioblastome rétinien Hémangioblastome du système nerveux central Carcinome rénal Kyste et cancer pancréatique

Type 2A Phéochromocytome Hémangioblastome rétinien Hémangioblastome du système nerveux central

Type 2B

Phéochromocytome Hémangioblastome rétinien Hémangioblastome du système nerveux central Carcinome rénal Kyste et cancer pancréatique

Type 2C Phéochromocytome

Le phéo 11 à19 % de VHL

Peut être révélateur dans 53%

svt bilatéral

Rarement malin

HTA svt isolée et instable

Triade de Menard rarement observée

1) ATCD familiaux de VHL + lésion tumorale typique de VHL

2) Pas d’ATCD familiaux:

Au moins 2 hémangioblasstomes ou association hémangioblastome avec une autre atteinte viscérale (phéo ou Kc rénal)

Géne VHL: bras court du chromosome 3 (3p25-26)

Maladie génétique la plus fréquente

Incidence 1/3500

Phéo rare 0,1 – 6%

NF1: 16- % des Phéo familaiux

Au moins deux des 7 critères principaux:

1. Au moins 6 taches café au lait > 0,5 cm avant la puberté, > 1,5 cm après la puberté

2. Lentigines axillaires ou inguinales

3. Au moins 2 neurofibromes ou au moins un névrome plexiforme

4. Gliome du nerf optique

5. Au moins 2 nodules de Lisch (hamartome irien)

6. Une lésion osseuse caractéristique : dysplasie du sphnénoïde,Amincissement du cortex des os longs

7. Un apparenté du premier degré

Sympathyque: phéo ectopique

Parasympathyque : chémodectomes

Les muatation SDH ont été notées dans 8 % des 271 patients dans la série de NEUMANN et représentaient 35 % des formes familiales

SDHB >>> phéo isolé que des paragg

SDHD>>>Paragg ou à des Phéo éctopique ou multifocaux

Examens Résultats recherchés

Établir l’arbre généalogique ATCD familiaux évocateurs de NEM 2, VHL, NF1, PGL

Examen clinique (dermato ++) Taches café au lait, masse cervicale, etc Examen ophtalmologique Hémangiomes rétiniens (FO), nodules de

Lisch (lampe à fente) CT basal ± Pg, Ca, Ph, PTH CMT, HPT I (NEM 2) TDM abdominal Kystes/carcinomes rénaux et

pancréatiques (VHL) Scintigraphie à la MIBG Phéochromocytomes ectopiques ou

bilatéraux IRM fosse postérieure Hémangioblastome cérébelleux (VHL)

PGL : paragangliome ; FO : fond d’oeil ; HPT I : hyperparathyroïdie primaire ; CT : calcitonine ; PG : test à la pentagastrine.

1. si les examens (cliniques et/ou paracliniques) orientent vers une affection particulière ;

2. chez tout patient atteint d’un phéochromocytome bilatéral ou ectopique ;

3. chez tout patient jeune.

La limite d’âge ne fait pas l’objet d’un consensus.On peut considérer que la limite de 40 ans est raisonnable.

À ce jour, le seul critère qui définit la malignité des phéochromocytomes est la présence de métastases dans un site qui ne contient pas de tissu chromaffine.

Les marqueurs biochimiques et immuno histochimiques ainsi que le profil de l’expression des gènes peuvent suggérer un potentiel d’agressivité des tumeurs.

l’association de la mutation SDHB à un risque de malignité accru et de récidive

Critères Cotation si présent

Larges îlots/architecture diffuse (> 10 % du volume tumoral) 2 Nécrose localisée au centre des îlots ou confluente 2 Cellularité élevée 2 Monotonie cellulaire 2 Aspect fusiforme (même si focal) 2 Mitoses > 3/10 HPF 2 Mitoses atypiques 2 Infiltration du tissu adipeux 2 Invasion vasculaire 1 Infiltration capsulaire 1 Pléomorphisme nucléaire marqué 1 Hyperchromatisme nucléaire 1 Total 20