Sicurezza  in  Sanità:  definizioni,  linguaggio,  modelli,  evoluzione  aspe8  compara9vi  con  la  Sicurezza  del  Volo  

   

Università  Tor  Vergata  lez  1  –  17  apr  2013  alfonso  piro  

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Primo  anno  Lezione  1:  La  sicurezza:  definizioni,  linguaggi,  evoluzione.  Lezione  2:  Human  Factor  1:  struEura,  categorie,  elemenF,  leEeratura  Lezione  3:  Comunicazione:  elemenF,  esercitazione    Secondo  anno:  Lezione  1:  Human  Factor  2:  categorie,  elemenF,  HF  nelle  invesFgazioni  e  nell’addestramento  Lezione  2:  L’  Errore  Umano  Lezione  3:  RiferimenF  documentali  del  Min.  della  Salute,  esercitazione    Terzo  anno:  Lezione  1:  Sistemi  di  raccolta  daF,  ReporFng  System  Lezione  2:  La  gesFone  del  rischio  clinico:  strumenF,  funzionamento  nell’organizzazione  sanitaria  Lezione  3:  Linee  guida  del  Min.  della  Salute  ,  esercitazione   © IS

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Bibliografia  minima  

La  Sicurezza  del  Paziente,  Charles  Vincent  Traduzione  italiana,  ed.  Springer    Human  Factor  –  Sicurezza  &  Errore  Umano,  Antonio  Chialastri  Ed.  IBN    Manuale  per  la  sicurezza  in  sala  operatoria  Risk  Management  in  Sanità:  il  problema  degli  errori  Metodi  di  analisi  per  la  gesAone  del  Rischio  Clinico  Reperibili  presso  il  sito  del  Ministero  della  Salute  

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Cosa  è  la  sicurezza…  La  consapevolezza  che  l’evoluzione  di  un  sistema  non  provocherà  sta9  indesidera9  (wikipedia)    The  condi9on  of  being  protected  from  or  unlikely  to  cause  danger,  risk,  or  injury  (oxford)    Evitare,  prevenire  e  mi9gare  effe8  avversi  o  danni  derivan9  dal  processo  di  assistenza  sanitaria  (vincent)    Lo  svolgimento  delle  operazioni  secondo  un  livello  acceRabile  di  rischio  oppure  libertà  da  rischi  inacceRabili  (hollnagel)      

 

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Contenzioso  e  gesFone  del  rischio  

•  Media9ci  –  La  malasanità  

•  Assicura9vi  –  Coperture  fino  a  3.000.000  hanno  premi  fino  a  30.000  euro  ne8  

•  Medicina  difensiva  –  Iperdiagnosi,  ipercautele  

•  Responsabilis9ci  –  Conseguenze  per  i  singoli  civili  e  penali  

•  Contenzioso  –  Richieste  per  risarcimento  per  milioni  di  euro,  decine  di  si9  

specializza9  

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Vostro  figlio  va  male  a  scuola?  Potrebbe  essere  colpa  dell’ostetrico  che  vi  ha  

assis9to  durante  il  parto.  Per  saperne  di  più,  telefonate  allo  studio  degli  

avvoca9  Baker  &  Smithson,  dal  Lunedì  al  Venerdì  dalle  h  9  alle  h  17.    

Ogni  costo  sarà  a  carico  della  Compagnia  di  Assicurazione  del  personale  medico  e  

paramedico!    “Washington  Post”  del  14  luglio  2000    

 

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Origini  della  sicurezza  in  sanità  

Se  un  medico  che  cura  un  uomo  libero  causa  la  sua  morte,  oppure  apre  un  ascesso  e  distrugge  un  occhio,  al  medico  saranno  mozzate  le  dita,  se  invece  opera  uno  schiavo  e  muore  il  medico  comprerà  un  altro  schiavo  al  padrone,  se  distrugge  l’occhio  dovrà  pagare  metà  del  valore  dello  schiavo;  se  un  medico  distrugge  un  occhio  di  un  aristocra9co  al  medico  sarà  cecato  il  suo  occhio”.    Codice  di  Hammurabi,  VI  Re  babilonese  

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•  To  Err  si  Human    ins9tute  of  medicine    (kohn  et  al.,  1999)    

•  Commissione  tecnica  sul  rischio  clinico  del  ministero  della  salute  2003    

•  Raccomandazioni  per  la  prevenzione  del  rischio  e  il  miglioramento  della  sicurezza  del  paziente  a  cura  dell'ufficio  Governo  Clinico,  Qualità  e  Sicurezza  delle  Cure      

•  Siamo  passa9  dal  17%  delle  aziende  con  struRura  o  funzione  dedicata  dedicata  alla  sicurezza  nel  2003  ad  oltre  il  90%  del  2009    

Pietre  miliari  

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•  AGEnzia  NAzionale  Servizi  sanitari  ha  fornito  strumen9  per  la  ges9one  del  rischio  come  un  modello  di  raccolta  da9  sui  sinistri,  un  modello  per  la  segnalazione  degli  inciden9,  per  l'analisi  proa8va  dei  processi  cri9ci  e  rea8va  degli  inciden9  

•  Accordo  della  conferenza  stato  regioni  del  20  marzo  2008  ha  delineato  gli  asse8  organizza9vi  della  sicurezza  delle  cure  in  Italia.  Previsto  un  Comitato  strategico  parite9co  stato  regioni  per  la  sicurezza  delle  cure......    

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ARori  del  sistema  nazionale  per  la  sicurezza  del  paziente:  

 

•  Agenas  •  Min  Salute  •  Is9tuto  Superiore  Sanità  (organo  tecnico  scien9fico  del  SSN)  •  Is9tuto  Superiore  per  la  Prevenzione  e  Sicurezza  del  Lavoro  

•  Comitato  tecnico  delle  regioni  e  province  autonome  •  Consulta  per  la  sicurezza  del  paziente  (previsto)    

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Il  modello  aeronauFco  

GPWS   Avvento  della  Simulazione  

Human  Factor  

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Accident Rates by Airplane Type Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 1959 Through 2009

* The Comet, CV880/990, Caravelle, Concorde, Mercure, Trident and VC-10 are no longer in commercial service.

**These types have accumulated fewer than 1 million departures.

5374515249124922191233

132578

193

1031501030000

479 0.85/1.59

*No longer in service707/720

DC-8727

DC-9BAC 1-11

737-100/-200F-28

747-100/-200/-300/SPDC-10/MD-10

L-1011A300

MD-80/-90767757

BAe146, RJ-70/-85/-100A310

737-300/-400/-500A300-600

A320/321/319/318F-100/F-70

747-400MD-11

A340A330

777737-600/-700/-800/-900

717CRJ-700/-900

EMB-170/-175/-190**A380

9915275909127974336284

122465

1210345

1693721160010

896

Hull Losses (H/L)

Total

4.64/8.68

0/0

2.45/3.420.16/0.49

0.32/0.960.21/0.34

0.57/0.960.29/0.52

0.70/1.210.25/0.25

1.80/2.25

0.13/0.390.31/0.58

0.47/1.880.56/0.75

1.34/3.121.48/2.80

2.38/4.660.85/1.68

1.40/3.150.79/1.46

0.68/1.184.01/5.90

4.27/8.78

0/0.38

0/00.11/0.21

0.27/0.270/0.95

Hull loss accident rate – total barHull loss with fatalities accident rate – lighter shaded portion

H/L with FatalitiesSorted by Year of Introduction

0/0.21

0 1 3 4 5 6 7 8 9 102

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212009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010

Hull loss accident rate per million departures

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Hull loss accident rate

10-Year Accident Rates by Type of Operation Fatal and Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 2000 Through 2009

*Charter passenger, charter cargo, scheduled cargo, maintenance test, ferry, positioning, training, and demonstration flights

10-yearaccident

rate (accidents per milliondepartures)

Scheduled commercial passenger operations

165.3 million departures

All other operations*29.2 million departures

Total194.5 million departures

Fatal accident rate

0.42

0.790.68

0.46

1.02

2.29

3.0

2.5

2.0

1.5

0.5

0.0

1.0

202009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010

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Nel  5,17%  dei  10  milioni  di  ricoveri  annui  in  Italia,  il  malato  subisce  un  "evento  avverso",  cioè  un  "incidente  inaReso  e  indesiderato,  incluso  nella  cartella  clinica  e  aRribuibile  alla  ges9one  sanitaria  piuRosto  che  alla  patologia  di  base  del  paziente”.      (forum  del  Risk  Management  in  Sanità  –  Arezzo  2011)  

Sanità  in  ITALIA  

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I  decessi  provoca9  direRamente  o  indireRamente  dagli  errori  dei  medici  o  comunque  dei  sistemi  di  assistenza  e  cura  

sarebbero  da  30  a  35mila  all'anno,  circa  90  al  giorno.  Un  numero  di  vi8me  maggiori,  quindi,  degli  inciden9  stradali,  dell'infarto  e  di  mol9  tumori,  con  cos9  annuali  s9ma9  in  10  miliardi  

di  euro.    

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Nel  mondo  

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Definizioni,  linguaggio….  

SAFETY:  Si  riferisce  all’incolumità  messa  in  pericolo  da  even9  non  intenzionali,  a  causa  di  errori,  omissioni,  coincidenze    SECURITY:  Pericolo  derivante  da  a8  illeci9  

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Annesso  13  ICAO   Segnalazione  EvenF  Min.  Sanità  (lug.  2009)  

“ACCIDENT”    1)  Incidente  che  causa  morte  o  ferite  gravi  2)  Danno  all’aeromobile  sostanziale;  or  3)  L’aeromaobile  è  disperso  o  inaccessibile    

“EVENTO  SENTINELLA”  Evento   avverso   di   par9colare   gravità,  potenzialmente   indica9vo   di   un   serio  malfunzionamento   del   sistema,   che   può  comportare  la  morte  o  grave  danno  al  paziente  e   che   determina   una   perdita   di   fiducia   dei  ciRadini  nei  confron9  del  servizio  sanitario.  Per   la   sua  gravità,   è   sufficiente   che   si   verifichi  una  sola  volta.  

“SERIOUS  INCIDENT”    Un   serious   incident   è   un   incidente   in   cui   le  circostanze   indicano   che   ci   si   è   avvicina9  alla  possibilità  di  un  ‘ACCIDENT’.  

 

“EVENTO  AVVERSO”    evento   inaReso   -­‐correlato   al   processo  assistenziale   e   che   comporta   un   danno   al  paziente  -­‐  non    intenzionale  e  indesiderabile.      

“INCIDENT”  E’  un  accadimento  associato  con  le  operazioni  di  un  aeromobile  che  incide  o  potrebbe  incidere  il  livello  aReso  di  sicurezza  delle  operazioni.    

“EVENTO”  Accadimento  che  ha  dato  o  aveva  la  potenzialità  di  dare  origine  ad  un  danno  non  intenzionale  e/o  non  necessario  nei  riguardi  di  un  paziente    

NEAR MISS……… © IS

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Pericolo  

Proprietà  o  qualità  intrinseca  di  un  determinato  faRore  avente  il  potenziale  di  causare  danni.  Definizione  di  Pericolo  art.  2,  leMera  r,  D.Lgs.  81/08  

 Classificazioni  per    •  Severità  del  danno  (da  trascurabile  a  catastrofico)  •  Frequenza  dell’evento  dannoso  (da  frequente,  un  caso  su  1000  a  estrememente  improbabile,  un  caso  su  10-­‐9)  

   

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Danno  

Qualunque  conseguenza  nega9va  derivante  dal  verificarsi  dell’evento              (UNI  11230  –  GesUone  del  rischio)  

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ProdoRo  tra  severità  e  frequenza  del  danno    

R=FXS    

Rischio  

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Matrice  di  rischio  

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Sviluppo  della  Sicurezza  e  della  Qualità  

ERRORE  FATALITA’  

HUMAN  FACTOR  

SICUREZZA  DI    

SISTEMA  

QUALITA’  DEL  

PROCESSO  

QUALITA’  DEL  

PRODOTTO  

REATTIVA            

PROATTIVA  

TENERIFE  27marzo  77  

DRYDEN  10  marzo  89  

LINATE  8  oRobre  2001  

QUALITA’  DELLE  

INTERAZIONI  

BRISTOL  1989  FINE  INCHIESTA  2001  (200  RACC)  

RAPPORTO  ERR  IS  HUMAN  1999  

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Approccio  individualisFco…  

•  Errare non è ammissibile •  Di chi è la colpa •  Fallimento individuale •  Atteggiamento difensivo dei singoli •  Controllo e gestione dei contenziosi

•  Gli errori umani causano la maggior

parte degli incidenti;

•  I sistemi, di per sé, sono sicuri. È

l’uomo che introduce la variabile che

può portare il sistema a collassare; in

pratica, la tecnologia è sicura e

l’uomo è la minaccia.

 

Approccio  Sistemico....  •  Errare è umano •  Cosa è successo •  Fallimento del sistema •  Atteggiamento proattivo del sistema •  Prevenzione e gestione del rischio clinico

•  Gli errori sono dei sintomi di falle che si trovano a

differenti livelli dell’organizzazione;

•  I sistemi non sono sicuri di per sé; essi hanno bisogno

delle persone che attualizzano i programmi stabiliti

aggiornando l’azione in base alla variabilità operativa.

Quindi, è l’essere umano che crea la sicurezza.

•  C’è una relazione costante tra l’uomo e gli strumenti, i

compiti e l’ambiente operativo. I progressi della sicurezza

derivano dalla migliore comprensione di questi elementi e

nel disegno di sistemi che prendano in considerazione le

caratteristiche umane.

 

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Pilastri  della  qualità  

KAI  ZEN   CICLO  DI  DEMMING  

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• Approccio  sistemico  (sicurezza  di  sistema)  • Ampia  regolamentazione  • Forte  commiRement    • Inves9men9  culturali  (Just  Culture)  • Consapevolezza  dello  Human  Factor  • Efficaci  sistemi  di  repor9ng  • Trend  analysis,  Threat  and  Error  Management  • Presidi  organizza9vi  di  alto  livello  

Elemen9  concorren9  al  successo  della  sicurezza  

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Modelli  della  sicurezza  

Modello  domino  o  lineare  (heinrich  1931)    

Si  basa  sulla  ricostruzione  degli  inciden9  secondo  uno  schema  sequenziale,  in  cui  in  evento  ne  genera  altri  a  catena,  fino  a  

determinare  l’epilogo.  La  prevenzione  si  o8ene  interrompendo  la  ‘catena  degli  even9’.  

E’  un  modello  superato,  che  ha  il  limite  di  iden9ficare  i  singoli  even9  a  posteriori,  dalla  posizione  privilegiata  di  chi  conosce  la  fine  della  sequenza,  e  pone  in  risalto  ciò  che  ri9ene  possa  essere  messo  in  relazione  causale  con  l’esito  finale……..  Tale  approccio  si  ri9ene  funzionale  a  culture  orientate  a  

stabilire  responsabilità  e  colpe  individuali.  

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EVENTO  SENTINELLA  

Modello  sistemico  (J.Reason)  

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Prima  barriera:  alta  direzione  ORGANIZATIONAL  INFLUENCES  

• Selezione  delle  professionalità  • Selezione  delle  aErezzature  • Risorse  per  la  qualità  • Interazione    poliFco-­‐sociale  

Scarsa,  insufficienF,  negaFva  

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Seconda  barriera:  manager,  primari,  capi  servizio  UNSAFE  SUPERVISION  

• OperaFvità  • Addestramento  • Turni  • Organizzazione  • Piani    

• Poca  aEenzione  all’addestramento  • Poca  cura  della  composizione  dei  team  • Turnazioni  inadeguate  • FrequenF  variazioni  organizzaFve  • Mancanza  di  pianificazione      

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Terza  barriera:  precondizioni  (comportamentali)  

Sfera  delle  informazioni  Interazione  con  le  aErezzature  Comunicazione  ComportamenF  Human  Factors    

• Cahva  interazione  uomo  macchina  • Mancanza  di  informazioni  • Comunicazione  inadeguata  nel  team  • FreEa  • Machismo        

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Quarta  barriera:  aT  concreA  (medici,  sanitari,  front  line)  

Azioni  individuali  

• Deviazioni  volontarie  dai  protocolli  • Reazioni  inopportune  • Linguaggio  improprio,  distrazioni  • Preparazione  inadeguata            

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UlAma  barriera:  performance  professionale  

Capacità  individuali  Knowledge  Skill        

Scarsa  capacità  individuale  Incapacità  a  reagire  all’overstress  Scarsa  cognizione  della  situazione  Scarsa  prestazione  del  team  Azioni  pericolose  deliberate            

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PROFESSIONALITA’  

ATTI  CONCRETI  

PRECONDIZIONI  

MANAGER  

ALTA  DIREZIONE  

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EVENTO  SENTINELLA  

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Just  Culture  

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Il  modello  SHELL  

Liveware  

Hardware  

Environment  

Liveware  

Soxware  

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Sokware,  Hardware,  Environment,  Liveware    

•  L/S  =  norme,  procedure,  simbologie,  task,  protocolli,  manuali  (san9ago  del  cile/compostela)  

•  L/H=  macchine,  strumen9,  mezzi,  computer  (human-­‐machine  interface)  

•  L/E=ambiente,  illuminazione,  temperatura,  comfort,  ma  anche  ambiente  in  senso  lato  (contesto  ambientale)  

•  L/L=componente  umana  del  sistema,  s9li  comunica9vi-­‐relazionali,  cogni9vi,  emo9vi  (human  factor)   ©

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Normal  accident  theory  Charles  Perrow  

Si  basa  sull’assunto  della  normalità  di  un  accadimento  incidentale  in  un  sistema  che  è  caraRerizzato  da  interazioni  che  possono  essere  lineari  (processi  sequenziali)  o  complesse  (processi  a  matrice)  e  connessioni  che  possono  essere  lasche  (i  componen9  del  sistema  possono  variare  indipendentemente  o  streRe  (la  variazione  di  un  componente  influenza  gli  altri).  sostanzialmente  l’incidente  è  causato  dalla  propagazione  delle  anomalie  interei  al  sistema  

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Perrow  (rielaborazione  di  CaUno)  

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High  Reliable  Organiza9ons  

A  High  Reliability  Organiza9on  (HRO)  is  an  organiza9on  that  has  succeeded  in  avoiding  catastrophes  in  an  environment  where  normal  accidents  can  be  expected  due  to  risk  factors  and  complexity.  

University  of  California  Berkeley  (Todd  LaPorte,  Gene  Rochlin,  and  Karlene  Roberts)  

Three  Mile  Island  nuclear  incident,  Challenger  explosion    Columbia  disintegra9on  Bhopal  chemical  leak  Tenerife  air  crash,  

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FaRori  Chiave  delle  HRO  

5  principi:    1.   SensiFvity  to  operaFon  2.   PreoccupaFon  with  failure  3.   Deference  to  experFse  4.   CommiEement  to  resilience  5.   Reluctance  to  simplify  interpretaFons  

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H.W.  HEINRICH  SERIOUSNESS  Vs  FREQUENCY  

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 decine  

cen9naia  

     migliaia  

EvenF  senFnella        EvenF  avversi          Evento        Anomalia  

conosciuU  

occasionalmente  conosciuU  

sconosciute  

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CASO  PRATICO  

migliaia  Inversione  leEura  risonanza,  prontamente  correEa  dal  medico…….  

cenFnaia  LeEura  inversa,  correEa  durante  il  briefing  con  I  colleghi……  

   

decine  Correzione  durante  l’intervento……  

1  Evento  senFnella  

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Grazie  dell’aVenzione  

Gli  uomini  di  scienza  non  solo  dovranno  abbracciare  le  scienze  che  hanno  a  che  fare  con  l’uomo  ma,  cosa  ancor  più  difficile,  dovranno  persuadere  il  mondo  intero  ad  ascoltare  ciò  che  avranno  scoperto.  Bertrand  Russell,  1872-­‐1970      

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