Pharmacy Program Formulary Guide...(SP) medication part of specialty drug network 5 Anti-Infectives:...

Pharmacy Program Formulary Guide

Effective January 1, 2010

Blue Cross Blue Shield of Massachusetts is an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

Table of ContentsPharmacy Program Formulary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1–2

Your Pharmacy Copayments and ID Card . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Covered Medication List . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4–22

Quality Care Dosing List . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23–25

Prior Authorization List . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26–27

Step Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28–29

Medication Resource List Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30–36

1

Pharmacy Program FormularyOur pharmacy program is designed to provide you and your physician with access to a wide variety of safe, clinically effective medications . We have carefully developed a substantial formulary (a list of covered medications) that includes many medications at affordable copayment levels .

About This GuideThis guide is up-to-date as of January 1, 2010, and is subject to change . Keep this guide handy, and use it as a reference whenever you need coverage information about a specific medication . To obtain the most current bcoverage information about a specific medication, visit our website www.bluecrossma.com/pharmacy .

•Covered Medications List—includes many commonly prescribed medications separated by their therapeutic class and the copayment tier that applies

•Quality Care Dosing List—includes a list of drugs subject to Quality Care Dosing limits

•Prior Authorization List—includes a list of drugs that require prior authorization

•Step Therapy List—includes a list of drugs subject to step therapy

•Medication Resource List Index—includes all prescription medications listed in this booklet, along with the page(s) on which they can be found

Online Resources From our main website, bluecrossma.com, to the express-scripts.com website, we offer a variety of online resources to help you manage your medications .

•ToSearchforMedicationInformation . To learn whetheryour medications will be covered, you can visit our website www.bluecrossma.com/pharmacy, and use the SearchforInformationonaMedication feature located in the Pharmacy section . To access this easy-to-use search tool, click on Pharmacy Coverage on the right-hand side of the home page . Once you reach the Pharmacy Coverage landing page, click on SearchforInformationonaMedication in the left-hand navigation menu . You can use this tool before you enroll . (The medications listed represent our standard pharmacy coverage—your individual coverage may vary .)

2

•MemberSelfService . Want more detailed information about your health care coverage, claims, or deductibles? You can log on to Member Self Service by going to our website www.bluecrossma.com . To log on, go to MemberSelfService:

– Click on MemberSelfService in the upper right-hand portion of the screen .

– If you’re already registered, just log in with your user name and PIN .

– If this is your first time using MemberSelfService, click onRegisterNow below the log-in box .

– Complete the short form, and be sure to include information in every field that is marked with an asterisk (*) .

– After you submit the form, you’ll have access to some of the MemberSelfService features .

– In a few days, you’ll receive a letter containing your PIN . You will need this PIN to access additional secure features in MemberSelfService, including information about your pharmacy benefit .

•ExpressScriptsOnline . Once registered with Member Self Service, you can also get immediate, online access to information about your specific pharmacy benefit by visiting Express Scripts, our pharmacy management partner . Once there, you’ll have access to:

– the price-check feature

– the pharmacy locator

– mail service features (which allow for ordering refills and renewing prescriptions)

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Your Pharmacy CopaymentsOur Pharmacy Program Formulary is based on a tiered copayment structure . When you fill a prescription, the amount you pay the pharmacy (your prescription copayment) is determined by the tier your medication is on . Medications are placed on tiers according to a variety of factors, including what they are used for, their cost, and whether equivalent or alternative medications are available . The pharmacy will advise you of the amount you owe .

In addition to your copayment, your prescription benefits may also include co-insurance, deductibles, and maximums . For more about your specific prescription benefits, review the information in your benefit literature, which you should have received when you enrolled in your plan, or call the Member Service number listed on the front of your ID card .

Your ID CardYour ID Card contains important information about your pharmacy benefits . Be sure to bring the card with you to the pharmacy and provide it to your pharmacist when you purchase a prescription . A sample ID Card is shown below .

JOHN Q PUBLIC

XXH88010124MEMBER SUFFIX: 00

HMO BlueTM

Copays OV 15BH 15 ER 40

Member Service 1-800-000-0000RxBin: 003858 PCN: A4RxGRP: MASA

(PA) prior authorization required | (QCD) quality care dosing limits apply | (ST) step therapy required (SP) medication part of specialty drug network

4

Covered Medication ListOur pharmacy formulary includes over 4,000 covered prescription medications . The following sample list includes many widely prescribed covered medications . All medications in this section are groupedbyTherapeuticClass (e .g . Allergy and Pain Relievers) and then listedalphabeticallywithineachcopaymenttier .

This list is up-to-date as of January 1, 2010 and is subject to change at any time . You can find the most up-to-date information about a specific prescription medication on our website at www.bluecrossma.com .

Pleasenotethatthisisasampleofwidelyprescribedmedicationsbasedonourstandardformulary. For more information about your specific prescription benefits, review the information in your benefit literature, which you should have received when you enrolled in your plan, or call the Member Service number listed on the front of your ID card .

For members with a 2-tier copayment structure: Please note that the following covered medication list is based on a 3-tier copayment structure . All medications listed on Tier 3 are actually covered on your 2nd Tier .

Allergy: Nasal PreparationsTier 1 Tier 2 Tier 3Flunisolide (QCD)Fluticasone (QCD)Ipratropium NS (QCD)

Astelin (QCD) Atrovent NS (QCD)

Allergy: Oral AgentsTier 1 Tier 2 Tier 3CyproheptadineHydroxyzine

Vistaril (suspension) AtaraxVistaril

(PA) prior authorization required | (QCD) quality care dosing limits apply | (ST) step therapy required

4


5

Anti-Infectives: AntibioticsTier 1 Tier 2 Tier 3AmoclanAmoxicillinAmoxicillin w/Clavulanate

PotassiumAmpicillinAzithromycinCefaclorCefadroxilCefdinirCefuroximeCephalexinCephradineCeprozilCiprofloxacinCiprofloxacin ERClarithromycin ERClindamycinCloxacillinDicloxacillinDoxycyclineErythromycinErythromycin/SulfisoxazoleMinocyclineNitrofurantoinOfloxacinPenicillin VKSulfamethoxazole/TrimethoprimSulfatrimSulfisoxazoleTetracycline

AveloxCeftin (suspension)SupraxVancocin

AugmentinAugmentin ESBiaxinBiaxin XLCeftin (tablets)CefzilCiproCleocinFloxinGeocillinKeflexKetekMacrobidMacrodantinPediazoleVelosef

Anti-Infectives: AntifungalTier 1 Tier 2 Tier 3Ciclopirox Nail Lacquer (QCD)

(PA)FluconazoleFluconazole 150mg (QCD)Griseofulvin UltraItraconazole (QCD) (PA)KetoconazoleNystatinTerbinafine (QCD) (PA)

NoxafilVFEND

DiflucanDiflucan 150mg (QCD)GriseofulvinLamisil tablets (QCD) (PA)NizoralPenlac (QCD) (PA)


6

Anti-Infectives: AntiviralTier 1 Tier 2 Tier 3AcyclovirAmantadineFamciclovir (QCD)GanciclovirRibasphere (SP)Ribavirin (SP)Rimantadine

BaracludeValcyte

Copegus (SP)CytoveneRebetol (SP)Valtrex (QCD)Zovirax cream

Anti-Infectives: OthersTier 1 Tier 2 Tier 3EthambutolIsoniazidMebendazoleMefloquineMethenamineMetronidazolePhenazopyridinePyrazinamideRifampin

Dapsone DDSMalaroneMycobutinPriftinPrimaquineRifamateRifater

LariamPyridiumQualaquin (QCD)Vermox

Asthma/Respiratory: InhaledTier 1 Tier 2 Tier 3Albuterol solutionAlbuterol/HFA inhaler (QCD)Cromolyn SodiumIpratropiumIpratropium/Albuterol solutionMetaproterenol

Alupent inhaler (QCD)Atrovent/HFA inhaler (QCD)Combivent (QCD)Flovent Diskus (QCD)Flovent HFA (QCD)Foradil (QCD)Intal inhaler (QCD)NebuPent (QCD)PerforomistProAir HFA inhaler (QCD)Pulmicort Flexhaler (QCD)Pulmicort Respules (QCD)Pulmicort Turbuhaler (QCD)QVAR (QCD)Serevent Diskus (QCD)Spiriva (QCD)Symbicort (QCD) (ST)Tilade (QCD)

Advair Diskus (QCD) (ST)Advair HFA (QCD) (ST)Alupent solutionAtrovent solutionDuoNebIntal solution


7

Asthma/Respiratory: OralTier 1 Tier 2 Tier 3Albuterol ERAminophyllineDyphyllineMetaproterenolTerbutalineTheochronTheophylline

Singulair (ST)Theo-24TheolairUniphyl

BrethineTheocapVolmaxVoSpire ER

Biologics For Inflammatory DiseaseTier 1 Tier 2 Tier 3

Cimzia (PA) (SP)Enbrel (PA) (SP)Humira (PA) (SP)Kineret (PA) (SP)Remicade (PA) (SP)

Simponi (PA) (SP)

Central Nervous System: Alzheimer’sTier 1 Tier 2 Tier 3Galantamine Aricept

Aricept ODTCognexExelonNamendaRazadyne ER

Razadyne


8

Central Nervous System: Anxiety/PsychologicalTier 1 Tier 2 Tier 3AlprazolamAmitriptyline/ChlordiazepoxideAmitriptyline/PerphenazineBuspironeChlordiazepoxideChlorpromazineClonazepamClorazepateClorazepate DipotassiumClozapineDiazepamEstazolamFluphenazineFlurazepamHaloperidolLithiumLorazepamLoxapineOxazepamPerphenazineRisperidoneTemazepamThioridazineThiothixeneTriazolamTrifluoperazine

AbilifyDoralMobanOrapRisperdal ConstaSerentilSeroquelSeroquel XRTranxene -SDZyprexaZyprexa Zydis

ClozarilDalmaneEskalithEskalith CRGeodonHalcionLibriumLimbitrolLithobidLoxitaneMellarilNavaneProlixinProSomRisperdalSeraxStelazineThorazineTrilafon


9

Central Nervous System: DepressionTier 1 Tier 2 Tier 3AmitriptylineAmoxapineBudeprion SR (QCD)Budeprion XL (QCD)BupropionBupropion SR (QCD)Bupropion XL (QCD)Citalopram (QCD)ClomipramineDesipramineDoxepinFluoxetine (QCD)Fluvoxamine (QCD)Imipramine HydrochlorideImipramine PamoateMaprotilineMirtazapine (QCD)NefazodoneNortriptylineParoxetine (QCD)Paroxetine CR (QCD)Selferma (QCD)Sertraline (QCD)TranylcipromineTrazodoneVenlafaxine

MarplanNardilSurmontilVivactil

AventylCymbalta (ST)DesyrelEffexor (ST)Effexor XR (QCD) (ST)ElavilLexapro (QCD) (ST)NorpraminParnateSinequanSymbyax (QCD)Tofranil-PM

Central Nervous System: Parkinson’sTier 1 Tier 2 Tier 3AmantadineBenztropineBromocriptineCarbidopa/LevodopaPergolideRopiniroleSelegilineTrihexyphenidyl

AkinetonAzilectComtanKemadrinLodosynMirapexStalevo

CogentinEldeprylParlodelPermaxSymmetrel


10

Central Nervous System: SeizuresTier 1 Tier 2 Tier 3CarbamazepineCarbamazepine XRDivalproex SodiumEthosuximideGabapentinLamotrigineLamotrigine DispertabsLevetiracetamOxcarbazepinePhenobarbitalPhenytoinPrimidoneTopiramateValproic AcidZonisamide

Banzel (PA)CarbatrolCelontinDepakoteDilantinFelbatolPeganoneTegretol -XRTopamax

DepakeneKeppraLamictalLyrica (PA)MysolineTegretolTrileptalZonegran

Central Nervous System: SleepTier 1 Tier 2 Tier 3Chloral HydrateEstazolamFlurazepamPhenobarbitalTemazepamTriazolamZaleplon (QCD)Zolpidem (QCD)

ButisolDoralMebaral

DalmaneHalcionLunesta (QCD) (ST)ProSomSonata (QCD) (ST)

Central Nervous System: Stimulants/ADHDTier 1 Tier 2 Tier 3Amphetamine combinationsDexmethylphenidateDextroamphetamine (PA17)MethylinMethylin ERMethylphenidateMethylphenidate ERPemoline

Concerta (QCD)Dextroampheatmine/

Amphetamine ER (QCD)Provigil (PA17)

Adderall XR (QCD)CylertDesoxyn (PA17)Metadate CDMetadate ERStrattera (QCD) (PA17)


11

Cholesterol LoweringTier 1 Tier 2 Tier 3Cholestyramine/LightColespitolFenofibrateGemfibrozilLovastatin (QCD)Pravastatin (QCD)PrevaliteSimvastatin (QCD)

ColestidCrestor (QCD) (ST)Niaspan

Advicor (QCD) (ST)Lipitor (QCD) (ST)LopidQuestran/LightVytorin (QCD) (ST)Zetia (QCD) (ST)

Diabetes ManagementTier 1 Tier 2 Tier 3AcarboseChlorpropamideGlipizideGlyburideGlyburide/MetforminMetformin/ERNateglinideTolazamideTolbutamide

ByettaGlucagenGlucagon Emergency KitHumalog (all products)Humulin (all products)Iletin IIJanumet (ST)Januvia (ST)LantusLantus SolostarLevemirNovolin (all products)NovoLog (all products)PrandinSymlinSymlinpenVelosulin

ACTOplus Met (QCD) (ST)Actos (QCD) (ST)AmarylAvandamet (QCD) (ST)Avandaryl (ST)Avandia (QCD) (ST)DiaBetaDiabineseDuetactExubera (ST)GlucotrolGlucotrol XLGlucovanceGlynaseGlysetMicronasePrecoseStarlixTolinase

Diabetic Testing SuppliesTier 1 Tier 2 Tier 3

Accu-Chek (QCD)One Touch (QCD)Precision Xtra (QCD)


12

Ear PreparationsTier 1 Tier 2 Tier 3Acetic AcidAcetic Acid/HydrocortisoneAntipyrine/BenzocaineNeomycin/Polymyxin/

HydrocortisoneOfloxacin Otic DropsOtomarOtosporinTreagan Otic

CerumenexCiprodexCortisporin-TCPediotic

Cipro HC OticFloxin OticVosol/HCZoto-HC

Endocrine: Oral SteroidsTier 1 Tier 2 Tier 3BaycadronCortisoneDexamethasoneFludrocortisoneHydrocortisoneMethylprednisolonePrednisolonePrednisone

AristocortCelestoneEntocort EC

DecadronDeltasoneFlorinefHydrocortoneMedrolOrapredPrelone

Endocrine: Other AgentsTier 1 Tier 2 Tier 3Cabergoline (QCD)Desmopressin

Stimate Dostinex (QCD)

Endocrine: ThyroidTier 1 Tier 2 Tier 3LevothroidLevothyroxineLevoxylMethimazolePropylthiouracilThyroid USPUnithroid

Cytomel Armour ThyroidSynthroidTapazoleThyrolar


13

Eye Preparations: AllergyTier 1 Tier 2 Tier 3Cromolyn Opthalmic (QCD)Phenylephrine

Acular (QCD)Alomide (QCD)Crolom Opthalmic (QCD)Emadine (QCD)Patanol (QCD)

Eye Preparations: Anti-InfectiveTier 1 Tier 2 Tier 3BacitracinBacitracin/PolymyxinErythromycinGentamicinNeomycin/DexamethasoneNeomycin/Polymyxin

combinationsSulfacetamideTobramycinTrifluridineTrimethoprim/Polymyxin

BlephamideCiloxan (ointment)FML-SPred-GTobrex ointmentZylet

Bleph-10CiloxanGaramycinIlotycinMaxitrolNatacynOcufloxPoly-PredPolytrimTobraDexTobrex DropsVasocidinVigamox (QCD)ViropticZymar (QCD)

Eye Preparations: Anti-InflammatoryTier 1 Tier 2 Tier 3DexamethasoneFluorometholoneFlurbiprofenPrednisolone

CetapredEconopredFML-ForteHMS LiquifilmInflamase MildLotemaxMaxidexPred MildRestasis (QCD)VexolVoltaren

DecadronEconopred PlusFlarexFMLInflamase ForteOcufenPred Forte


14

Eye Preparations: GlaucomaTier 1 Tier 2 Tier 3AcetazolamideBetaxololCarteololDipivefrinDorzolamideDorzolamide-TimololEpinephrineLevobunololMetipranololPilocarpineTimolol

Alphagan PDiamox SequelsHumorsolLumiganXalatan

AlphaganAzoptBetaganBetoptic/SCosoptIopidineIsopto CarbacholIsopto CarpineOcupressPhospholine IodidePilopine HSTimopticTimoptic XETravatanTrusopt


15

Gastrointestinal (Stomach)Tier 1 Tier 2 Tier 3Balsalazide DisodiumBelladonna/PhenobarbitalChlordiazepoxide/ClidiniumCimetidine (excluding 200mg)DicyclomineDiphenoxylate/AtropineEnuloseFamotidine (40mg only)Granisetron (QCD)HyoscyamineLactuloseLansoprazole (QCD) (PA)LonoxMetoclopramideMisoprostolNizatidineOmeprazole (10 and 20mg)

(QCD) (PA)Ondansetron (QCD)Ondasetron ODT (QCD)PancrelipaseProchlorperazinePromethazineRanitidine (excluding 150mg)SucralfateSulfasalazineTrimethobenzamideUrsodiol

AloxiAsacolBentyl LiquidCanasaCantilCarafate suspensionCreonEmend (QCD)Entocort ECHelidacLialdaLotronex (QCD)MotofenNuLYTELYOmeprazole (40mg) (QCD) (PA)PaminePentasaPrevpac (QCD)PropanthelinePyleraScopaceTorecanTransderm ScopUltraseUltrase MTViokaseZelnorm (QCD)

Amitiza (PA)AnaspazAzulfidineBentylCarafate tabletsCoLyteCompazineCreon DRCystospazCytotecGoLYTELYLevbidLevsin/SLLevsinexLibraxLomotilPancreaseReglanRobinul ForteRowasa


16

Heart/Blood Modifiers/CirculationTier 1 Tier 2 Tier 3AcebutololAmilorideAmiloride w/HCTZAmiodaroneAmlodipine (QCD)Amlodipine/BenazeprilAtenololAtenolol w/HCTZBisoprololBisoprolol w/HCTZBumetanideCaptoprilCaptopril w/HCTZCartia XTCarvedilolChlorothiazideChlorthalidoneCilostazolClonidine Patch (QCD)DigitekDigoxinDilt CDDiltiazem/ER/SRDiltzac ERDipyridamoleDisopyramideDoxazosin (QCD)EnalaprilEnalapril w/HCTZEplerenone (ST)FinasterideFlecainideFolic AcidFurosemideHydralazineHydrochlorothiazideIndapamideIsosorbide DinitrateIsosorbide MononitrateJantovenLabetalolLisinoprilLisinopril w/HCTZMethyclothiazideMetolazoneMetoprolol

Aranesp (QCD) (PA) (SP)Arixtra (QCD)Avalide (ST)Avapro (ST)Azor (ST)Benicar (ST)Benicar HCT (ST)BiDilCartrolCatapres TTS (QCD)Covera HSDiovan (ST)Diovan HCT (ST)DyreniumEdecrinExforge (ST)FlomaxFragmin (QCD)InnohepLanoxicapsLotrelLovenox (QCD)Neulasta (QCD) (PA)Neupogen (QCD) (PA)PaceronePlavixPrevatid (PA)ProcanbidProcrit (QCD) (PA) (SP)PronestylRemodulinRevatio (PA)SamscaTarkaTonocardTracleerUroxatralVentavis

AldactazideAldactoneApresolineAvodart (ST)BetapaceBlocadrenBumexCapozideCardizemCardizem SRCardura (QCD)CordaroneCoumadinDiurilDyazideEpogen (QCD) (PA) (SP)HydroDIURILImdurInderalInderideInspra (ST)IsmoIsordilLanoxinLasixLonitenLopressor HCTLozolMaxzideMicrozideMinipressModureticNitro-DurNitrolingualNitrostatNormodyneNorpacePlendilPletalProcardia XLPronestyl SRProscar (ST)QuinagluteQuinidexRythmol SRTambocor


17

Heart/Blood Modifiers/Circulation (continued)

Tier 1 Tier 2 Tier 3MinoxidilMoexiprilMoexipril w/HCTZNadololNadolol/BendroflumethazideNicardipine/SRNifedipine/ERNimodipineNisoldipineNitroglycerinNitro-QuickPapaverinePentoxifyllinePindololPrazosinProcainamidePropafenonePropranololPropranolol w/HCTZQuinaprilQuinapril w/HCTZQuinidine GluconateQuinidine SulfateRamiprilSotalolSpironolactoneSpironolactone w/HCTZTaztia XTTerazosin (capsules only) (QCD)TiclopidineTrandolaprilTriamterene w/HCTZVerapamil ER PMVerapamil/SRWarfarin

TenoreticTiclidToprol XLTrandateTrentalUnireticUnivascVasodilanVerelanVerelan PMZaroxolynZestoreticZiac


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Migraine/HeadacheTier 1 Tier 2 Tier 3Butalbital (generic

combinations)DuradrinErgotamine (generic)Sumatriptan (QCD)

ErgomarImitrex (injection) (QCD) (ST)Zomig (QCD) (ST)Zomig ZMT (QCD) (ST)

Amerge (QCD) (ST)CafergotEsgicImitrex (tablets, nasal spray)

(QCD) (ST)Migranal (QCD)Relpax (QCD) (ST)

Multiple Sclerosis Treatment:InjectablesTier 1 Tier 2 Tier 3

Avonex (QCD) (SP)Betaseron (QCD) (SP)Copaxone (QCD) (SP)Rebif (QCD) (SP)

Muscle RelaxantsTier 1 Tier 2 Tier 3BaclofenCarisoprodolCarisoprodol CompoundChlorzoxazoneCyclobenzaprineMethocarbamolOrphenadrineTizanidine

Dantrium FlexerilNorflexNorgesicParafon Forte DSCRobaxinRobaxisalSkelaxinSoma Compound

Overactive Bladder TreatmentTier 1 Tier 2 Tier 3OxybutyninOxybutynin ER

Vesicare (ST)


19

Pain RelieversTier 1 Tier 2 Tier 3Acetaminophen/CodeineButorphanol NS (QCD)Choline Magnesium TrisalicylateCodeineDiclofenacDiflunisalEtodolacFentanylFentanyl Lozenge (PA)FlurbiprofenHydrocodone/AcetaminophenHydrocodone/IbuprofenHydromorphoneIbuprofenIndomethacinKetoprofenKetorolacLevorphanolMeloxicam (QCD)MeperidineMethadoneMorphine Sulfate SRNabumetoneNaproxenOxycodoneOxycodone ER (QCD)Oxycodone/AcetaminophenOxycodone/AspirinPiroxicamPropoxyphenePropoxyphene/AcetaminophenSalsalateSulindacTolmetinTramadolTramadol/Acetaminophen

AggrenoxArthrotecLidodermNalfonOxyContin (QCD)Ponstel

Anaprox/DSAnsaidCelebrex (QCD) (ST)ClinorilDarvonDemerolDisalcidDolobidFeldeneIndocinIndocin SRLorcet PlusLortabLyrica (PA)MotrinMS ContinMSIRNorcoOrudisOruvailOxyIRPercodanSavellaTolectin/DSToradolTrilisateTylenol w/CodeineVicoprofen


20

Skin PreparationsTier 1 Tier 2 Tier 3AlclometasoneAmnesteem (oral)BetamethasoneBetamethasone/ClotrimazoleCalcipotrieneCiclopirox Nail Lacquer (QCD)

(PA)Claravis (oral)ClindamycinClobetasolDesonideDesoximetasoneEconazoleErythromycinFluocinoloneFluocinonideFluticasoneGentamicinHalobetasolHydrocortisone ButyrateHydrocortisone/ClioquinolKetoconazoleLidocaine/PrilocaineMetronidazoleMometasoneMupirocinNystatinNystatin/TriamcinolonePodofiloxSodium Sulfacetamide SulfurSotret (oral)SSD creamTetracycline (oral)Tretinoin (PA30)Triamcinolone

AldaraCapitrolCaracCondylox GelEfudexEmla DiscpHisoHexRegranexSoriatane CKSulfamylonTargretinXerac AC

AristocortAzelexBactrobanBenzaClinBenzamycinCutivateDesOwenDifferinDovonexElidel (PA)EloconEmgelEmla creamErygelExeldermFinaceaFuracinGaramycinHalogLoproxLotrisoneMetrocreamMetrogelMycolog IIMycostatinNaftinNizoralPanoxylPenlac (PA)PramosoneProtopic (PA)Retin-A (PA30)SebizonSilvadeneSolarazeSpectazoleSulfacet-RTaclonexTazoracTemovateTopicortUltravateVytoneZonalon


21

Women’s Health: ContraceptivesTier 1 Tier 2 Tier 3ApriAranelleAvianeAzuretteCamilaCesiaCryselleEnpresseErrinGildess FEJolessaJolivetteJunel/FEKarivaKelnorLessinaLevoraLow-OgestrelLuteraMicrogestin FEMononessaNeconNora-BENortrelOcellaOgestrelPortiaPrevifemQuasenseSprintecTriNessaTri-PrevifemTri-SprintecTrivoraVelivetZenchentZovia

Plan BPreven

AlesseCyclessaEstrostep FELevliteLo/OvralLoestrin/FEMircetteModiconNordetteNuva RingOrtho EvraOrtho MicronorOrtho Tri-CyclenOrtho Tri-Cyclen LoOrtho-CeptOrtho-CyclenOrtho-NovumOvralOvretteTriphasilYasminYaz


22

Women’s Health: Hormone Replacement/PreparationsTier 1 Tier 2 Tier 3CovaryxCovaryx HSEssianEssian HSEstradiolEstradiol Patch (QCD)Estradiol/NorithindroneEstropipateMedroxyprogesteroneNorethindrone

ArmidexClimara Pro (QCD)CrinoneEstrace creamFemhrtMenestOgen creamOrtho-Dienestrol creamPremarin creamPremphasePremproProchieveVagifem

AygestinClimara (QCD)CombiPatchEstraderm (QCD)EstratestEstratest HSEstringOgenOrtho-EstPremarinPrometriumProveraVivelle (QCD)Vivelle-Dot (QCD)

Women’s Health: OsteoporosisTier 1 Tier 2 Tier 3Alendronate (QCD)Etidronate

Actonel (QCD) (ST)Actonel with Calcium (QCD) (ST)DidronelEvistaForteo (QCD) (PA) (SP)

Fosamax Plus D (QCD) (ST)Miacalcin

Women’s Health: OtherTier 1 Tier 2 Tier 3Chorionic Gonadotropin (SP)Clomiphene (SP)Leuprolide (SP)Novarel (SP)Serophene (SP)

Cetrotide (SP)Gonal-f (SP)Gonal-f RFF (SP)Lupron Depot (SP)Luveris (SP)Menopur (SP)Repronex (SP)SupprelinSynarel

Clomid (SP)Ganirelix (SP)Lupron (SP)Ovidrel (SP)Pregnyl (SP)Profasi (SP)

* (Non-covered Medication) quality care dosing limits apply to members with approved formulary exceptions ** (New to market drug – non-covered while under review) quantity limits apply to members with approved formulary exceptions (PA) prior authorization required | (ST) step therapy required | (SP) medication part of specialty drug network 23

Quality Care Dosing ListThe following prescription medications are subject to Quality Care Dosing (QCD) . This list is up-to-date as of January 1, 2010 and is subject to change at any time . You can find the most up-to-date information about a specific prescription medication on our website at www.bluecrossma.com .

* AcipHex (PA) * Actiq (PA) Actonel (ST) Actonel with Calcium (ST) ACTOplus Met (ST) Actos (ST) Acular/PF/LS ** Acuvail Adderall XR Advair Diskus (ST) Advair HFA (ST) Advicor (ST) * Aerobid * Aerobid -M * Alamast Albuterol/HFA inhaler Alendronate * Alocril Alomide * Alora * Alrex * Altoprev (ST) Alupent inhaler * Alvesco * Ambien (ST) * Ambien CR (ST) Amerge (ST) Amlodipine * Anzemet * Aplenzin Aranesp (PA) (SP) * Arava Arixtra * Asmanex Twisthaler Astelin * Astepro Atrovent (nasal spray)

Atrovent HFA Avandamet (ST) Avandia (ST) Avonex (SP) * Axert (ST) * Azmacort * Beconase * Beconase AQ Betaseron (SP) * Boniva tablets (ST) Budeprion SR Budeprion XL Bupropion SR Bupropion XL Butorphanol NS Cabergoline * Caduet (ST) * Cardura * Cardura XL Catapres TTS Celebrex (ST) * Celexa (ST) * Cesamet Ciclopirox Nail Lacquer (PA) Citalopram Climara Climara Pro * CNL 8 Nail Kit (PA) Combivent Concerta Copaxone (SP) Crestor (ST) Crolom Cromolyn Dextroampheatamine/Amphetamine ER Diflucan (150mg only) Doxazosin

* (Non-covered Medication) quality care dosing limits apply to members with approved formulary exceptions ** (New to market drug – non-covered while under review) quantity limits apply to members with

approved formulary exceptions (PA) prior authorization required | (ST) step therapy required | (SP) medication part of specialty drug network24

Effexor XR (ST) * Elestat Emadine Emend Enbrel (PA) (SP) Epogen (PA) (SP) Estraderm Estradiol Patch * Estrasorb * Estrogel * Evamist Famciclovir * Famvir Fentanyl Oral/Mucosal (PA) * Fentora (PA) * Flonase Flovent HFA Fluconazole (150mg only) Flunisolide Fluoxetine Fluticasone Fluvoxamine Foradil Forteo (PA) (SP) * Fosamax (ST) Fosamax Plus D (ST) Fragmin * Frova (ST) Glucose Testing Strips (All) Granisetron Granisol Humira (PA) (SP) * Hytrin Imitrex (ST) Imitrex Nasal (ST) Imitrex syringe (ST) Infergen (PA) (SP) Intal Ipratropium NS Itraconazole (PA) * Kapidex (PA) * Kytril Lamisil (PA) Lansoprazole (PA)

Leflunomide * Lescol (ST) * Lescol XL (ST) Lexapro (ST) Lipitor (ST) Lotronex Lovastatin Lovenox Lunesta (ST) * Luvox (ST) * Luvox CR (ST) * Maxair * Maxair Autohaler * Maxalt (ST) * Maxalt-MLT (ST) Meloxicam * Menostar * Mevacor (ST) Migranal Mirtazapine * Mobic * Nasacort AQ * Nasarel * Nasonex NebuPent Neulasta (PA) (SP) Neupogen (PA) (SP) * Nexium (PA) * Norvasc Omeprazole (PA) * Omnaris Ondansetron Ondansetron ODT * Optivar Oxycodone ER OxyContin * Pantoprazole (PA) Paroxetine Paroxetine CR * Pataday * Patanase Patanol * Paxil (ST) * Paxil CR (ST)

* (Non-covered Medication) quality care dosing limits apply to members with approved formulary exceptions ** (New to market drug – non-covered while under review) quantity limits apply to members with approved formulary exceptions (PA) prior authorization required | (ST) step therapy required | (SP) medication part of specialty drug network 25

Pegasys (PA) (SP) PEG-Intron (PA) (SP) Penlac (PA) * Pexeva (ST) * Pravachol (ST) Pravastatin * Prevacid (PA) Prevpac * Prilosec (PA) * Pristiq (ST) ProAir HFA inhaler Procrit (PA) (SP) * Protonix (PA) * Proventil HFA * Proventil inhaler * Prozac (ST) * Prozac Weekly (ST) Pulmicort Flexhaler Pulmicort Respules Pulmicort Turbuhaler Qualaquin QVAR Rebif (SP) Relpax (ST) * Remeron Restasis * Rhinocort Aqua * Rozerem (ST) * Sancuso * Sarafem (ST) Selferma Serevent Diskus Sertraline * Simcor (ST) Simvastatin Sonata (ST) Spiriva * Sporanox (PA) Strattera (PA17) Sumatriptan Sumatriptan injection Sumatriptan Nasal Symbicort (ST) Symbyax

Terazosin Terbinafine (PA) Tilade * Treximet (ST) Valtrex * Venlafaxine ER (ST) * Ventolin * Ventolin HFA * Veramyst Vigamox Vivelle Vivelle-Dot Vytorin (ST) * Vyvanse * Wellbutrin SR (ST) * Wellbutrin XL (ST) * Xopenex HFA Zaleplon * Zegerid (PA) Zelnorm Zetia (ST) * Zocor (ST) * Zofran * Zofran ODT * Zoloft (ST) Zolpidem Zomig (ST) Zomig ZMT (ST) Zymar

Prior Authorization ListThe following is a list of prescription medications that require prior authorization . This list is up-to-date as of January 1, 2010 and is subject to change at any time . You can find the most up-to-date information about a specific prescription medication on our website at www.bluecrossma.com .

* AcipHex (QCD) * Actiq (QCD) Aldurazyme (medical benefit only) Amevive (medical benefit only) Amphetamines Aralast NP (medical benefit only) Aranesp (QCD) (SP) Banzel * Boniva syringe (SP) Botulinum Toxin Ceredase (medical benefit only) Cerezyme (medical benefit only) Ciclopirox Nail Lacquer (QCD) Cimzia (SP) Cinryze (medical benefit only) * CNL 8 Nail Kit (QCD) Desoxyn (PA17) Dextroamphetamines (e.g.

Dexedrine) (PA17) Elidel Enbrel (QCD) (SP) Enteral Formula (medical benefit only) Epogen (QCD) (SP) Erbitux (medical benefit only) Euflexxa Fabrazyme (medical benefit only) Factor VIII, VIIIa & IX (medical benefit only) Fentanyl Oral/Mucosal (QCD) * Fentora (QCD) Forteo (QCD) (SP) Growth Hormone (SP) Humira (QCD) (SP) Interferons (Alpha, Gamma) (SP) Itraconazole (QCD) IV Immunoglobulin (medical benefit only) * Kapidex (QCD)

Kineret (SP) Lamisil (QCD) Lansoprazole (QCD) Leukine (SP) Lyrica Methamphetamines (PA17) Naglazyme (medical benefit only) Neulasta (SP) Neupogen (SP) * Nexium (QCD) Omeprazole (QCD) Orencia (SP) Orthovisc * Pantoprazole (QCD) Penlac (QCD) Preservative-Free Morphine

(medical benefit only) * Prevacid (QCD) * Prilosec (QCD) Procrit (QCD) (SP) Prolastin (medical benefit only) Proleukine (SP) * Protonix (QCD) Protopic Provigil (PA17) Raptiva (SP) Reclast (medical benefit only) Remicade (SP) Respiratory SyncytialVirus IG/

Synagis (medical benefit only) Revatio Rituxan (SP) Simponi (SP) Somatuline (SP) Somavert (SP) * Sporonox (QCD)

* (Non-covered Medication) (PA17) prior authorization required for members who are 17 years of age or older(PA30) prior authorization required for members who are 30 years of age or older

(QCD) quality care dosing limits apply | (SP) medication part of specialty drug network

26

* (Non-covered Medication) (PA17) prior authorization required for members who are 17 years of age or older(PA30) prior authorization required for members who are 30 years of age or older (QCD) quality care dosing limits apply | (SP) medication part of specialty drug network

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Strattera (QCD) (PA17) Supartz Synvisc Terbinafine (QCD) Topical Retinoic Acid derivatives

(e.g., Retin A) (PA30) TPN (total parenteral nutrition)

(medical benefit only) Tysabri (medical benefit only) Vectibix (medical benefit only) Xenazine (SP) Xolair (medical benefit only) * Zegerid (QCD) Zometa (medical benefit only)

Step TherapyThe following prescription medications are subject to our Step Therapy program . This list is up-to-date as of January 1, 2010 and is subject to change at any time . You can find the most up-to-date information about a specific prescription medication on our website at www.bluecrossma.com .

Antidepressant Drugs * Celexa (QCD) Cymbalta Effexor Effexor XR (QCD) Lexapro (QCD) * Luvox (QCD) * Luvox CR (QCD) * Paxil (QCD) * Paxil CR (QCD) * Pexeva (QCD) * Pristiq (QCD) * Prozac (QCD) * Prozac Weekly (QCD) * Sarafem (QCD) * Venlafaxine ER (QCD) * Wellbutrin * Wellbutrin SR (QCD) * Wellbutrin XL (QCD) * Zoloft (QCD)

Asthma Management * Accolate Advair Discus (QCD) Advair HFA (QCD) Singulair Symbicort (QCD) * Zyflo * Zyflo CR

Cardiovascular Drugs Eplerenone Inspra

Cholesterol Treatment Advicor (QCD) * Altoprev (QCD) * Caduet (QCD) Crestor (QCD)

* Lescol (QCD) * Lescol XL (QCD) Lipitor (QCD) * Mevacor (QCD) * Pravachol (QCD) * Simcor (QCD) Vytorin (QCD) Zetia (QCD) * Zocor (QCD)

Diabetes Management ACTOplus Met (QCD) Actos (QCD) Avandamet (QCD) Avandaryl Avandia (QCD) Duetact Exubera Janumet Januvia

Heart/Blood Modifiers/Circulation * Atacand * Atacand HCT Avalide Avapro Azor Benicar Benicar HCT * Cozaar Diovan Diovan HCT Exforge * Hyzaar * Micardis * Micardis HCT * Teveten * Teveten HCT

* (Non-covered Medication) step therapy applies to members with approved formulary exceptions (QCD) quality care dosing limits apply | (SP) medication part of specialty drug network

28

* (Non-covered Medication) step therapy applies to members with approved formulary exceptions (QCD) quality care dosing limits apply | (SP) medication part of specialty drug network

29

Insomnia Treatment * Ambien (QCD) * Ambien CR (QCD) Lunesta (QCD) * Rozerem (QCD) Sonata (QCD)

Migraine Treatment Amerge (QCD) * Axert (QCD) * Frova (QCD) Imitrex (QCD) * Maxalt (QCD) * Maxalt MLT (QCD) Relpax (QCD) * Treximet (QCD) Zomig (QCD) Zomig ZMT (QCD)

Oncology (Oral) Agents Sprycel (SP) Sutent (SP) Tasigna (SP)

Osteoporosis Treatment (Oral) Actonel (QCD) Actonel with Calcium (QCD) * Boniva tablets (QCD) * Fosamax (QCD) Fosamax Plus D (QCD)

Overactive Bladder Treatment * Detrol * Detrol LA * Ditropan * Ditropan XL * Enablex * Sanctura * Sanctura XR * Toviaz Vesicare

Pain Relievers (Cox II Inhibitors) Celebrex (QCD)

Parkinson’s Disease Treatment Mirapex

* Requip * Requip XL

Prostate Treatment Avodart Proscar

Treatment for Gout Uloric

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Medication Resource List IndexThis index includes all prescription medications listed in this booklet, along with the page(s) on which they can be found . By looking up your medication by page number(s), you can find out:

• Which tier your medication is listed on;

• Whether your medication is included in our Quality Care Dosing Program;

• Whether your medication requires prior authorization/step therapy;

• What therapeutic class your medication is in; and

• If lower cost alternatives exist within the same therapeutic class .

AAbilify . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Accolate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Accu-Chek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Acebutolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Acetaminophen/Codeine . . . . . . . 19Acetazolamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Acetic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Acetic Acid/Hydrocortisone. . . . . 12AcipHex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 26Actiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 26Actonel. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23, 29Actonel with Calcium . . . . 22, 23, 29ACTOplus Met . . . . . . . . . . . 11, 23, 28Actos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 23, 28Acular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Acular/PF/LS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Acuvail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Acyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Adderall XR . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 23Advair Discus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Advair Diskus. . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 23Advair HFA . . . . . . . . . . . . . . . 6, 23, 28Advicor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 23, 28Aerobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Aerobid -M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Aggrenox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Akineton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Alamast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Albuterol ER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Albuterol/HFA inhaler . . . . . . . . 6, 23Albuterol solution . . . . . . . . . . . . . . . . 6Alclometasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Aldactazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Aldactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Aldara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Aldurazyme (medical benefit

only) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Alendronate . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23Alesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Alocril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Alomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 23Alora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Aloxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Alphagan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Alphagan P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Alprazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Alrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Altoprev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 28Alupent inhaler . . . . . . . . . . . . . . . 6, 23Alupent solution . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Alvesco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Amantadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 9Amaryl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Ambien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 29Ambien CR . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 29Amerge . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 23, 29Amevive (medical benefit only) . . 26Amiloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Amiloride w/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . 16Aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Amitiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Amitriptyline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Amitriptyline/Chlordiazepoxide. . . 8Amitriptyline/Perphenazine . . . . . . 8Amlodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 23Amlodipine/Benazepril . . . . . . . . . 16Amnesteem (oral). . . . . . . . . . . . . . . 20Amoclan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Amoxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Amoxicillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Amoxicillin w/Clavulanate

Potassium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Amphetamine combinations . . . . . 10Amphetamines . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Anaprox/DS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Anaspaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Ansaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Antipyrine/Benzocaine . . . . . . . . . 12Anzemet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Aplenzin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Apresoline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Aralast NP (medical benefit only) 26Aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Aranesp . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 23, 26Arava. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Aricept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Aricept ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Aristocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 20Arixtra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 23Armidex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Armour Thyroid . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Arthrotec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Asacol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Asmanex Twisthaler. . . . . . . . . . . . . 23Astelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4, 23Astepro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Atacand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Atacand HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Atarax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Atenolol w/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . . 16Atrovent HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Atrovent/HFA inhaler . . . . . . . . . . . . 6Atrovent (nasal spray) . . . . . . . . . . . 23Atrovent NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Atrovent solution. . . . . . . . . . . . . . . . . 6Augmentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Augmentin ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Avalide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Avandamet . . . . . . . . . . . . . . 11, 23, 28Avandaryl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 28Avandia . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 23, 28Avapro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Avelox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Aventyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Aviane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Avodart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 29Avonex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 23Axert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 29Aygestin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Azelex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Azilect. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Azithromycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Azmacort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Azopt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Azor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Azulfidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

BBacitracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Bacitracin/Polymyxin . . . . . . . . . . . 13Baclofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Bactroban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Balsalazide Disodium . . . . . . . . . . . 15Banzel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 26Baraclude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Baycadron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Beconase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Beconase AQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Belladonna/Phenobarbital . . . . . . 15Benicar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28

31

Benicar HCT . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Bentyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Bentyl Liquid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BenzaClin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Benzamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Benztropine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Betagan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Betamethasone. . . . . . . . . . . . . . . . . 20Betamethasone/Clotrimazole . . . 20Betapace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Betaseron . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 23Betaxolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Betoptic/S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Biaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Biaxin XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5BiDil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Bisoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Bisoprolol w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . 16Bleph-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Blephamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Blocadren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Boniva syringe. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Boniva tablets . . . . . . . . . . . . . . 23, 29Botulinum Toxin . . . . . . . . . . . . . . . . 26Brethine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Bromocriptine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Budeprion SR . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 23Budeprion XL . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 23Bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Bumex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Bupropion SR . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 23Bupropion XL . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 23Buspirone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Butalbital (generic combinations) 18Butisol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Butorphanol NS . . . . . . . . . . . . . 19, 23Byetta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

CCabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 23Caduet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 28Cafergot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Calcipotriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Canasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Cantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Capitrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Capozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Captopril w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 16Carac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Carafate suspension . . . . . . . . . . . . 15Carafate tablets . . . . . . . . . . . . . . . . 15Carbamazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Carbamazepine XR . . . . . . . . . . . . . 10Carbatrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Carbidopa/Levodopa . . . . . . . . . . . . 9Cardizem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Cardizem SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Cardura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 23Cardura XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Carisoprodol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Carisoprodol Compound . . . . . . . . 18Carteolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Cartia XT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Cartrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Catapres TTS. . . . . . . . . . . . . . . 16, 23Cefaclor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cefdinir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ceftin (suspension) . . . . . . . . . . . . . . 5Ceftin (tablets) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cefuroxime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cefzil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Celebrex . . . . . . . . . . . . . . . . 19, 23, 29Celestone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Celexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 28Celontin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cephradine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ceprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ceredase (medical benefit only) . 26Cerezyme (medical benefit only). 26Cerumenex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Cesamet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Cesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Cetapred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Cetrotide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Chloral Hydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Chlordiazepoxide . . . . . . . . . . . . . . . . 8Chlordiazepoxide/Clidinium . . . . . 15Chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Chlorpromazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Chlorpropamide . . . . . . . . . . . . . . . . 11Chlorthalidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Chlorzoxazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Cholestyramine/Light. . . . . . . . . . . 11Choline Magnesium Trisalicylate. 19Chorionic Gonadotropin . . . . . . . . . 22Ciclopirox Nail Lacquer 5, 20, 23, 26Cilostazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Ciloxan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Ciloxan (ointment) . . . . . . . . . . . . . . 13Cimetidine (excluding 200mg) . . 15Cimzia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 26Cinryze (medical benefit only) . . . 26Cipro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ciprodex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Ciprofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ciprofloxacin ER . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Cipro HC Otic . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Citalopram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 23Claravis (oral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Clarithromycin ER. . . . . . . . . . . . . . . . 5Cleocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Climara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23Climara Pro. . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23Clindamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 20Clinoril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Clobetasol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Clomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Clomiphene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Clomipramine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Clonidine Patch. . . . . . . . . . . . . . . . . 16Clorazepate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Clorazepate Dipotassium. . . . . . . . . 8Cloxacillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Clozapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Clozaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8CNL 8 Nail Kit . . . . . . . . . . . . . . 23, 26Codeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Cogentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Cognex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Colespitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Colestid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CoLyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CombiPatch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Combivent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 23Compazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Comtan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Concerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 23Condylox Gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Copaxone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 23Copegus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Cordarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Cortisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Cortisporin-TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Cosopt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Coumadin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Covaryx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Covaryx HS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Covera HS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Cozaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Creon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Creon DR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Crestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 23, 28Crinone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Crolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Crolom Opthalmic. . . . . . . . . . . . . . . 13Cromolyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Cromolyn Opthalmic . . . . . . . . . . . . 13Cromolyn Sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 6Cryselle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Cutivate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Cyclessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Cyclobenzaprine . . . . . . . . . . . . . . . . 18Cylert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Cymbalta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 28Cyproheptadine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Cystospaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Cytomel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Cytotec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Cytovene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

DDalmane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Dantrium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Dapsone DDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Darvon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Decadron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 13Deltasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Demerol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Depakene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Depakote. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Desipramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Desmopressin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Desonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20DesOwen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Desoximetasone. . . . . . . . . . . . . . . . 20Desoxyn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 26Desyrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Detrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Detrol LA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Dexamethasone . . . . . . . . . . . . . 12, 13Dexmethylphenidate . . . . . . . . . . . . 10Dextroampheatamine/Amphetamine

ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Dextroampheatmine/Amphetamine

ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Dextroamphetamine . . . . . . . . . . . . 10Dextroamphetamines (e.g.

Dexedrine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DiaBeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Diabinese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Diamox Sequels . . . . . . . . . . . . . . . . 14Diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Diclofenac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

32

Dicloxacillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Dicyclomine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Didronel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Differin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Diflucan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Diflucan 150mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Diflucan (150mg only) . . . . . . . . . . 23Diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Digitek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Dilantin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Dilt CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Diltiazem/ER/SR . . . . . . . . . . . . . . . 16Diltzac ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Diovan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Diovan HCT . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Diphenoxylate/Atropine. . . . . . . . . 15Dipivefrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Disalcid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Disopyramide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Ditropan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Ditropan XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Diuril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Divalproex Sodium . . . . . . . . . . . . . . 10Dolobid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Doral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Dorzolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Dorzolamide-Timolol . . . . . . . . . . . . 14Dostinex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Dovonex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Doxazosin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 23Doxepin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Doxycycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Duetact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 28DuoNeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Duradrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Dyazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Dyphylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Dyrenium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

EEconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Econopred. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Econopred Plus. . . . . . . . . . . . . . . . . 13Edecrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Effexor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 28Effexor XR . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24, 28Efudex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Elavil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Eldepryl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Elestat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Elidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 26Elocon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Emadine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 24Emend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 24Emgel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Emla cream. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Emla Disc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Enablex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Enalapril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Enalapril w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 16Enbrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 24, 26Enpresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Enteral Formula (medical benefit

only) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Entocort EC . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 15Enulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Epinephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Eplerenone . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28

Epogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 24, 26Erbitux (medical benefit only) . . . 26Ergomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Ergotamine (generic) . . . . . . . . . . . 18Errin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Erygel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Erythromycin . . . . . . . . . . . . . 5, 13, 20Erythromycin/Sulfisoxazole . . . . . . 5Esgic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Eskalith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Eskalith CR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Essian. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Essian HS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Estrace cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estraderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 24Estradiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estradiol/Norithindrone . . . . . . . . . 22Estradiol Patch . . . . . . . . . . . . . . 22, 24Estrasorb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Estratest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estratest HS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estrogel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Estropipate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Estrostep FE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ethambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Ethosuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Etidronate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Etodolac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Euflexxa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Evamist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Evista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Exelderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Exelon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Exforge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Exubera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 28

FFabrazyme (medical benefit only) 26Factor VIII, VIIIa & IX (medical

benefit only) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 24Famotidine (40mg only) . . . . . . . . . 15Famvir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Felbatol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Feldene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Femhrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Fentanyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Fentanyl Lozenge. . . . . . . . . . . . . . . 19Fentanyl Oral/Mucosal. . . . . . 24, 26Fentora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 26Finacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Finasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Flarex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Flecainide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Flexeril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Flomax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Flonase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Florinef. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Flovent Diskus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Flovent HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 24Floxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Floxin Otic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Fluconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Fluconazole 150mg. . . . . . . . . . . . . . 5Fluconazole (150mg only) . . . . . . . 24Fludrocortisone. . . . . . . . . . . . . . . . . 12Flunisolide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4, 24

Fluocinolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Fluocinonide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . 13Fluoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24Fluphenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Flurazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Flurbiprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 19Fluticasone. . . . . . . . . . . . . . . 4, 20, 24Fluvoxamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24FML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13FML-Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13FML-S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Folic Acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Foradil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 24Forteo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 24, 26Fosamax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 29Fosamax Plus D . . . . . . . . . 22, 24, 29Fragmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 24Frova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 29Furacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Furosemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

GGabapentin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Galantamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Ganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Ganirelix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Garamycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 20Gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Gentamicin . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 20Geocillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Geodon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Gildess FE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glucagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glucagon Emergency Kit. . . . . . . . 11Glucose Testing Strips (All) . . . . . 24Glucotrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glucotrol XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glucovance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glyburide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glyburide/Metformin . . . . . . . . . . . 11Glynase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Glyset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11GoLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Gonal-f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Gonal-f RFF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Granisetron. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 24Granisol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Griseofulvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Griseofulvin Ultra . . . . . . . . . . . . . . . . 5Growth Hormone . . . . . . . . . . . . . . . 26

HHalcion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Halobetasol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Halog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Helidac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15HMS Liquifilm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Humalog (all products). . . . . . . . . . 11Humira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 24, 26Humorsol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Humulin (all products) . . . . . . . . . . 11Hydralazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . 16Hydrocodone/Acetaminophen . . 19Hydrocodone/Ibuprofen . . . . . . . . 19Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Hydrocortisone Butyrate . . . . . . . . 20

33

Hydrocortisone/Clioquinol . . . . . . 20Hydrocortone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12HydroDIURIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Hydromorphone . . . . . . . . . . . . . . . . 19Hydroxyzine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Hyoscyamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Hytrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Hyzaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

IIbuprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Iletin II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Ilotycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Imdur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Imipramine Hydrochloride . . . . . . . . 9Imipramine Pamoate . . . . . . . . . . . . . 9Imitrex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 29Imitrex (injection) . . . . . . . . . . . . . . . 18Imitrex Nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Imitrex syringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Imitrex (tablets, nasal spray). . . . . 18Indapamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Inderal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Inderide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Indocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Indocin SR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Indomethacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Infergen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Inflamase Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Inflamase Mild . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Innohep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Inspra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 28Intal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Intal inhaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Intal solution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Interferons (Alpha, Gamma) . . . . . 26Iopidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Ipratropium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Ipratropium/Albuterol solution. . . . 6Ipratropium NS . . . . . . . . . . . . . . . 4, 24Ismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Isoniazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Isopto Carbachol. . . . . . . . . . . . . . . . 14Isopto Carpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Isordil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Isosorbide Dinitrate . . . . . . . . . . . . . 16Isosorbide Mononitrate. . . . . . . . . . 16Itraconazole . . . . . . . . . . . . . . 5, 24, 26IV Immunoglobulin (medical benefit

only) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

JJantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Janumet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 28Januvia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 28Jolessa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Junel/FE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

KKapidex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 26Kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Keflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Kelnor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Kemadrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Keppra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Ketek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ketoconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 20Ketoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Ketorolac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Kineret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 26Kytril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

LLabetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Lamictal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Lamisil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 26Lamisil tablets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Lamotrigine Dispertabs . . . . . . . . . 10Lanoxicaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lanoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lansoprazole . . . . . . . . . . . . 15, 24, 26Lantus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Lantus Solostar. . . . . . . . . . . . . . . . . 11Lariam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Lasix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Lescol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Lescol XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Lessina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Leukine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Leuprolide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Levbid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Levemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Levlite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Levobunolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Levora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Levorphanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Levothroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Levoxyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Levsinex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Levsin/SL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Lexapro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24, 28Lialda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Librax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Librium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lidocaine/Prilocaine . . . . . . . . . . . 20Lidoderm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Limbitrol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lipitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 24, 28Lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lisinopril w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 16Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lithobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lodosyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Loestrin/FE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Lomotil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Loniten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lonox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Lo/Ovral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Lopid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Lopressor HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Loprox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Lorazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lorcet Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Lortab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Lotemax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Lotrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Lotrisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Lotronex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 24Lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 24Lovenox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 24Low-Ogestrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Loxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Loxitane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Lozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Lumigan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Lunesta . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 24, 29Lupron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Lupron Depot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Luveris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Luvox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Luvox CR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Lyrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 19, 26

MMacrobid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Macrodantin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Malarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Maprotiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Marplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Maxair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Maxair Autohaler . . . . . . . . . . . . . . . 24Maxalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 29Maxalt MLT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Maxalt-MLT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Maxidex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Maxitrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Maxzide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Mebaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Mebendazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Medrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Medroxyprogesterone. . . . . . . . . . . 22Mefloquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Mellaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Meloxicam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19, 24Menest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Menopur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Menostar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Meperidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Metadate CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Metadate ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Metaproterenol . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 7Metformin/ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Methamphetamines. . . . . . . . . . . . . 26Methenamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Methimazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Methocarbamol . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Methyclothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 16Methylin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Methylin ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Methylphenidate . . . . . . . . . . . . . . . . 10Methylphenidate ER . . . . . . . . . . . . 10Methylprednisolone . . . . . . . . . . . . . 12Metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Metoclopramide . . . . . . . . . . . . . . . . 15Metolazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Metoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Metrocream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Metrogel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Metronidazole . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 20Mevacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Miacalcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Micardis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Micardis HCT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Microgestin FE . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Micronase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Microzide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Migranal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 24Minipress. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Minocycline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Minoxidil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Mirapex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 29Mircette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

34

Mirtazapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24Misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Moban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Mobic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Modicon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Moduretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Moexipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Moexipril w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 17Mometasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Mononessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Morphine Sulfate SR. . . . . . . . . . . . 19Motofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Motrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19MS Contin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19MSIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Mupirocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Mycobutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Mycolog II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Mycostatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Mysoline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

NNabumetone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Nadolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nadolol/Bendroflumethazide. . . . 17Naftin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Naglazyme (medical benefit only) 26Nalfon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Namenda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Naproxen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Nardil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Nasacort AQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Nasarel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Nasonex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Natacyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Nateglinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Navane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8NebuPent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 24Necon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Nefazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Neomycin/Dexamethasone . . . . . 13Neomycin/Polymyxin

combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Neomycin/Polymyxin/

Hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . 12Neulasta . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 24, 26Neupogen . . . . . . . . . . . . . . . 16, 24, 26Nexium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 26Niaspan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Nicardipine/SR . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nifedipine/ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nimodipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nisoldipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nitro-Dur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Nitrofurantoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Nitroglycerin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nitrolingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Nitro-Quick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Nitrostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Nizatidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Nizoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 20Nora-BE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Norco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Nordette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Norethindrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Norflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Norgesic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Normodyne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Norpace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Norpramin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Nortrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Nortriptyline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Norvasc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Novarel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Novolin (all products) . . . . . . . . . . . 11NovoLog (all products). . . . . . . . . . 11Noxafil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5NuLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Nuva Ring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Nystatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 20Nystatin/Triamcinolone . . . . . . . . . 20

OOcella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ocufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Ocuflox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Ocupress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Ofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Ofloxacin Otic Drops . . . . . . . . . . . . 12Ogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ogen cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ogestrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Omeprazole . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 26Omeprazole (10 and 20mg) . . . . . 15Omeprazole (40mg) . . . . . . . . . . . . 15Omnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Ondansetron . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 24Ondansetron ODT . . . . . . . . . . . . . . 24Ondasetron ODT. . . . . . . . . . . . . . . . 15One Touch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Optivar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Orap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Orapred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Orencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Orphenadrine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Ortho-Cept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ortho-Cyclen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ortho-Dienestrol cream. . . . . . . . . 22Ortho-Est . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ortho Evra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ortho Micronor . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ortho-Novum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ortho Tri-Cyclen . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ortho Tri-Cyclen Lo . . . . . . . . . . . . . 21Orthovisc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Orudis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Oruvail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Otomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Otosporin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Ovidrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ovral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Ovrette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Oxcarbazepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Oxybutynin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Oxybutynin ER. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Oxycodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Oxycodone/Acetaminophen . . . . 19Oxycodone/Aspirin . . . . . . . . . . . . . 19Oxycodone ER. . . . . . . . . . . . . . . 19, 24OxyContin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19, 24OxyIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

PPacerone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Pamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Pancrease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Pancrelipase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Panoxyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Pantoprazole . . . . . . . . . . . . . . . 24, 26

Papaverine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Parafon Forte DSC . . . . . . . . . . . . . 18Parlodel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Parnate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Paroxetine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24Paroxetine CR . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 24Pataday . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Patanase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Patanol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 24Paxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Paxil CR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 28Pediazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Pediotic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Peganone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Pegasys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PEG-Intron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Pemoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Penicillin VK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Penlac . . . . . . . . . . . . . . . 5, 20, 25, 26Pentasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Pentoxifylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Percodan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Perforomist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Pergolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Permax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Perphenazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Pexeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Phenazopyridine . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Phenobarbital . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Phenylephrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10pHisoHex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Phospholine Iodide . . . . . . . . . . . . . 14Pilocarpine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Pilopine HS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Piroxicam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Plan B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Plavix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Plendil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Pletal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Poly-Pred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Polytrim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Ponstel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Portia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Pramosone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Prandin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Pravachol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Pravastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 25Prazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Precision Xtra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Precose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Pred Forte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Pred-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Pred Mild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 13Prednisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Pregnyl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Prelone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Premarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Premarin cream. . . . . . . . . . . . . . . . . 22Premphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Prempro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Preservative-Free Morphine (medical

benefit only) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Prevacid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 26Prevalite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Prevatid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Preven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

35

Previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Prevpac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 25Priftin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Prilosec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 26Primaquine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Primidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Pristiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28ProAir HFA inhaler. . . . . . . . . . . . 6, 25Procainamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Procanbid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Procardia XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Prochieve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Prochlorperazine . . . . . . . . . . . . . . . 15Procrit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 25, 26Profasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Prolastin (medical benefit only). . 26Proleukine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Prolixin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Promethazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Prometrium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Pronestyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Pronestyl SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Propafenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Propantheline . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Propoxyphene . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Propoxyphene/Acetaminophen . 19Propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Propranolol w/HCTZ . . . . . . . . . . . 17Propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Proscar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 29ProSom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Protonix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 26Protopic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 26Proventil HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Proventil inhaler . . . . . . . . . . . . . . . . 25Provera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Provigil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 26Prozac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Prozac Weekly. . . . . . . . . . . . . . 25, 28Pulmicort Flexhaler . . . . . . . . . . . 6, 25Pulmicort Respules . . . . . . . . . . . 6, 25Pulmicort Turbuhaler. . . . . . . . . . 6, 25Pylera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Pyridium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

QQualaquin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 25Quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Questran/Light . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Quinaglute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Quinapril w/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 17Quinidex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Quinidine Gluconate . . . . . . . . . . . . 17Quinidine Sulfate . . . . . . . . . . . . . . . 17QVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 25

RRamipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Ranitidine (excluding 150mg) . . . 15Raptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Razadyne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Razadyne ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Rebetol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Rebif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 25Reclast (medical benefit only) . . . 26Reglan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Regranex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Relpax . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 25, 29

Remeron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Remicade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 26Remodulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Repronex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Requip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Requip XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Respiratory SyncytialVirus IG/

Synagis (medical benefit only) 26Restasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 25Retin-A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Revatio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 26Rhinocort Aqua . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Ribasphere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Ribavirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Rifamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Rifater. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Rimantadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Risperdal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Risperdal Consta . . . . . . . . . . . . . . . . 8Risperidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Rituxan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Robaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Robaxisal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Robinul Forte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Ropinirole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Rowasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Rozerem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 29Rythmol SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

SSalsalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Samsca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Sanctura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Sanctura XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Sancuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Sarafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Savella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Scopace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Sebizon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Selegiline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Selferma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 25Serax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Serentil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Serevent Diskus . . . . . . . . . . . . . . 6, 25Serophene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Seroquel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Seroquel XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Sertraline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 25Silvadene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Simcor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Simponi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 26Simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 25Sinequan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Singulair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 28Skelaxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Sodium Sulfacetamide Sulfur. . . . 20Solaraze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Soma Compound . . . . . . . . . . . . . . . 18Somatuline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Somavert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Sonata . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 25, 29Soriatane CK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Sotret (oral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Spectazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Spiriva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 25Spironolactone . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Spironolactone w/HCTZ . . . . . . . . 17Sporanox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Sporonox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Sprycel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SSD cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Stalevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Starlix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Stelazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Stimate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Strattera. . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 25, 27Sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Sulfacetamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Sulfacet-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sulfamethoxazole/Trimethoprim. . 5Sulfamylon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sulfasalazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Sulfatrim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Sulfisoxazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Sulindac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Sumatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 25Sumatriptan injection . . . . . . . . . . . 25Sumatriptan Nasal . . . . . . . . . . . . . . 25Supartz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Supprelin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Suprax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Surmontil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Sutent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Symbicort . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 25, 28Symbyax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 25Symlin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Symlinpen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Symmetrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Synarel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Synthroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Synvisc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

TTaclonex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Tambocor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Tapazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Targretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Tarka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Tasigna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Tazorac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Taztia XT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Tegretol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Tegretol -XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Temazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Temovate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Tenoretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Terazosin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Terazosin (capsules only) . . . . . . . 17Terbinafine . . . . . . . . . . . . . . . 5, 25, 27Terbutaline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Tetracycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Tetracycline (oral). . . . . . . . . . . . . . . 20Teveten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Teveten HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Theo-24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Theocap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Theochron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Theolair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Theophylline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Thioridazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Thiothixene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Thorazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Thyroid USP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Thyrolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Ticlid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Ticlopidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Tilade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 25

36

Timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Timoptic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Timoptic XE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Tizanidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18TobraDex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Tobramycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Tobrex Drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Tobrex ointment . . . . . . . . . . . . . . . . 13Tofranil-PM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Tolazamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Tolbutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Tolectin/DS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tolinase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Tolmetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tonocard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Topamax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Topical Retinoic Acid derivatives

(e.g., Retin A). . . . . . . . . . . . . . . . . 27Topicort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Toprol XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Toradol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Torecan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Toviaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TPN (total parenteral nutrition)

(medical benefit only) . . . . . . . . . 27Tracleer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tramadol/Acetaminophen. . . . . . . 19Trandate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Transderm Scop . . . . . . . . . . . . . . . . 15Tranxene -SD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Tranylcipromine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Travatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Trazodone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Treagan Otic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Trental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Tretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Treximet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 29Triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Triamterene w/HCTZ . . . . . . . . . . . 17Triazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 10Trifluoperazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Trihexyphenidyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Trilafon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Trileptal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Trilisate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Trimethobenzamide . . . . . . . . . . . . . 15Trimethoprim/Polymyxin . . . . . . . . 13TriNessa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Triphasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Tri-Previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Tri-Sprintec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Trivora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Trusopt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Tylenol w/Codeine. . . . . . . . . . . . . . 19Tysabri (medical benefit only) . . . 27

UUloric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Ultrase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Ultrase MT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Ultravate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Uniphyl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Uniretic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Unithroid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Univasc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Uroxatral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

VVagifem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Valcyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Valproic Acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Valtrex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 25Vancocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Vasocidin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Vasodilan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Vectibix (medical benefit only). . . 27Velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Velosef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Velosulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Venlafaxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Venlafaxine ER . . . . . . . . . . . . . 25, 28Ventavis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Ventolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Ventolin HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Veramyst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Verapamil ER PM . . . . . . . . . . . . . . . 17Verapamil/SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Verelan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Verelan PM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Vermox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Vesicare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 29Vexol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VFEND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Vicoprofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Vigamox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 25Viokase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Viroptic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Vistaril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Vistaril (suspension) . . . . . . . . . . . . . 4Vivactil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Vivelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 25Vivelle-Dot . . . . . . . . . . . . . . . . . 22, 25Volmax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Voltaren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Vosol/HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VoSpire ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Vytone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Vytorin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 25, 28Vyvanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

WWarfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Wellbutrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Wellbutrin SR. . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Wellbutrin XL . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28

XXalatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Xenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Xerac AC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Xolair (medical benefit only). . . . . 27Xopenex HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

YYasmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Yaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ZZaleplon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 25Zaroxolyn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Zegerid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 27Zelnorm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15, 25Zenchent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Zestoretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Zetia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11, 25, 28

Ziac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Zocor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Zofran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Zofran ODT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Zoloft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25, 28Zolpidem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 25Zometa (medical benefit only) . . . 27Zomig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 25, 29Zomig ZMT . . . . . . . . . . . . . . 18, 25, 29Zonalon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Zonegran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Zoto-HC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Zovia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Zovirax cream . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Zyflo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Zyflo CR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Zylet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Zymar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 25Zyprexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Zyprexa Zydis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

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