PHARMACEUTICALperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · mengidentifikasi,...

PHARMACEUTICAL

CARE UNTUK

PENYAKIT INFEKSI

SALURAN PERNAPASAN

DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS & KLINIK

DITJEN BINA KEFARMASIAN & ALKES

Oepartemen Kesehatan Rl2006

Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan

615.1

Ind

PIndonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal.

Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

Pharmaceutical care untuk penyakit infeksi saluran

pemapasan.— Jakarta, Departemen Kesehatan. 2005

I. Judul 1. PHARMACEUTICAL SERVICE 2. OTITIS

3. SINUSITIS 4. BRONCHITIS

Cetakan I : tahun 2005

Cetakan II : tahun 2006

KATAPENGANTAR

Infeksi pada saluran napas merupakan penyakit yang umumterjadi pada masyarakat, yang merupakan salah satupenyakit penyebab kematian tertinggi pada balita (22,8%)dan penyebab kematian bay! kedua setelah gangguanperinatal. Hal ini diduga karena penyakit ini merupakanpenyakit yang akut dan kualitas penata-laksanaannya t)elummemadai.

Di dalam penatalaksanaan pengobatan penyakit infeksisudah tentu diperlukan suatu pelayanan kesehatan yangterpadu. Dalam ha! ini Apoteker sebagai salah satu profesikesehatan sudah seharusnya berperan dari aspekpelayanan kefarmasiannya dalam rangka menerapkan"Pharmaceutical Care" sebagaimana mestinya.

Buku saku tentang "Pharmaceutical Care Untuk PenyakitInfeksi Pemapasan" 'm\ disusun dengan tujuan untuk dapatmembantu para apoteker di dalam menjalankan profesinyaterutama yang bekerja di farmasi komunitas dan farmasirumah sakit. Mudah-mudahan dengan adanya buku sakuyang bersifat praktis ini akan ada manfaatnya bagi paraapoteker.

Akhirnya kepada Tim penyusun dan semua pihak yangtelah ikut membantu dan beti^ontribusi di dalam penyusunanbuku saku ini kami ucapkan banyakterimakasih. Dan saran-saran serta kritik membangun tentunya sangat kamiharapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan di masadatang.

iarmasi Komunitas dan Klinik

aasian dan Alat Kesehatan

Direktu

Muchid, Apt

140 088 411

TIM PENYUSUN

1. Departemen Kesehatan RlDrs. Abdul Muchid, AptDra. Fatimah Umar, Apt, MMDra. Elly Zardania, Apt, MsiDra. Ratna Nirwani, Apt, MMDra. Nur Ratlh Purnama, Apt, MsiDra. SitI Nurul Istiqomah, AptDrs. Masrul, AptDra. RostilawatI Rahim, AptSri Bintang Lestari, SSi, AptDra. Retno Gitawati, M.S, AptFachriah Syamsuddin, SSi, AptFitra Budi Astuti, Ssi, AptDwi Retnohidayanti, AMFYeni.AMF

2. ProffesiDrs. Are! St. Iskandar, Apt, MMDrs. Fauzi Kasim, Apt, Mkes

3. Praktisi Rumah SakitDra. Widyati, MClin Pharm, AptDr. Suiantari. Sp, THTDra. Harlina Kisdarjono, Apt, MMDra. Leiza Bakhtiar, M PharmDra. Louisa Endang Budiarti, MPharm, AptDra. Farida Indyastuti, Apt, S.E, MMDrs. Efly Rasyidin, Apt. M.EpidDra. Sri Suiistyati, AptDr. Adria Rusii, Sp.P

4. UniversltasProf. Dr. Soewaldi. M,MSc, AptFauna Herawati, Ssi, AptDR. Emawati Sinaga, MS, Apt

SAMBUTAN

DIREKTUR JENDERAL

BINA KEFARMASiAN DAN ALAT KESEHATAN

Dengan mengucapkan puji syukur dan kehadirat TuhanYang Maha Esa, yang mana atas rahmat dan hidayahNyatelah dapat diselesaikan penyusunan buku saku untukapoteker tentang "Pharmaceutical Care Untuk PenyakitInfeksi Saluran Pernapasan".

Pengetahuan dan pemahaman tentang infeksi ini menjadipanting di samping karena penyebarannya sangat luasyaitu meianda bayi, anak-anak dan dewasa, komplikasinyayang membahayakan serta menyebabkan hilangnya harikerja ataupun hari sekolah, bahkan berakibat kematian(khususnya pneumonia).

Kita mengetahui dan menyadari bahwa setiap penyakittentu saja memeriukan penanganan atau penatalaksanaandengan cara atau metode yang berbeda satu sama lainnya.Akan tetapi secara umum di dalam penatalaksanaan suatupenyakit idealnya mutlak diperlukan suatu kerja sama antaraprofesi kesehatan, sehingga pasien akan mendapatkanpelayanan kesehatan yang komprehensif meliputi 3 (tiga)aspek yakni: Pelayanan Medik (Medical Care), PelayananKefarmasian (Pharmaceutical Care) dan PelayananKeperawatan (Nursing Care).

Aspek pelayanan kefarmasian sangat jauh tertinggaldibandingkan dengan dua aspek lainnya. Keadaan initentu saja sebenarnya merupakan suatu kerugian bagipelayanan pasien. Dengan adanya pergeseranparadigma dibidang kefarmasian dari "drug oriented" ke

"patient oriented" yang berazaskan "pharmaceutical care",tentu saja kita para apoteker mutlak pula harus meiakukanperubahan. Kalau selama ini profesi farmasi itu imagenya"hanya" sebagai "pengelola obat", maka mulai saat inidiharapkan daiam realitas image tersebut sudah mengalamiperubahan. Kita diharapkan mampu berkontribusi secaranyata di daiam memberikan pelayanan kesehatan kepadamasyarakat, sehingga eksistensi kita sebagai Apotekerakan diakui oleh semua pihak.

Daiam hubungan ini saya sangat berharap, buku sakutentang "Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Infeksi SaluranPernapasan" merupakan salah satu upaya di daiammembantu menlngkatkan pengetahuan dan wawasan paraapoteker terutama yang beketja di front line (sarana pelayankefarmasian, baik di rumah sakit maupun di farmasikomunitas).

Untuk masa mendatang, mudah-mudahan pelayanankefarmasian akan dapat sejajar dengan dua aspekpelayanan kesehatan lainnya, sehingga dengan demikiankualitas hidup pasien diharapkan akan semakin meningkat.

Terima Kasih

)irektur Jenderal

: Kesehatan

ssna Tirtawidiaia. Apt

NIP. 140 073 794

IV

DAFTAR ISI

Kata Pengantar i

Sambutan Dirjen Bina Kefarmasian dan

Alat Kesehatan Hi

Daftar Isi v

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II OTITIS MEDIA 5

BAB III SINUSITIS 11

BAB IV FARINGITIS 16

BAB V BRONKHITIS 22

BAB VI PNEUMONIA 27

BAB VII TINJAUAN FARMOKOLOGI OBAT

INFEKSI SALURAN NAPAS 35

7.1. Pengantar 35

7.2. Antlbiotika 35

7.3. Obat Terapl Suportif 44

7.4. Profil Obat 49

BAB VIII PELAYANAN KEFARMASIAN PADA

INFEKSI SALURAN NAPAS 80

BAB IX PERAN APOTEKER 94

GLOSSARY 98

V

DAFTAR PUSTAKA 99

LAMPIRAN1 106

Formulir Pelayanan Kefarmasian

VI

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Infeksi pada saluran napas merupakan penyakit yang umumterjadi pada masyarakat. Infeksi saluran napas berdasarkanwilayah infekslnya terbagi menjadi infeksi saluran napasatas dan infeksi saluran napas bawah Infeksi saluran napasatas meliputi rfiinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, epiglotitis.tonsilitis, otitis. Sedangkan infeksi saluran napas bawahmeliputi infeksi pada bronkhus, alveoli seperti bronkhitis,bronkhiolitis, pneumonia. Infeksi saluran napas atas bilatidak diatasi dengan baik dapat berkembang menyebabkaninfeksi saluran napas bawah. Infeksi saluran napas atasyang paling banyak terjadi serta perlunya penanganandengan baik karena dampak komplikasinya yangmembahayakan adalah otitis, sinusitis, dan faringitis.

Secara umum penyebab dari infeksi saluran napas adalahberbagai mikroorganisme, namun yang terbanyak akibatinfeksi virus dan bakteri. Infeksi saluran napas dapatterjadi sepanjang tahun, meskipun beberapa infeksi lebihmudah terjadi pada musim hujan. Faktor-faktor yangmempengaruhi penyebaran infeksi saluran napas antaralain faktor lingkungan, perilaku masyarakat yang kurangbaik terhadap kesehatan diri maupun publik, sertarendahnya gizi. Faktor lingkungan meliputi belumterpenuhinya sanitasi dasar seperti air bersih, jamban,pengelolaan sampah, limbah, pemukiman sehat hingga

pencemaran air dan udara.''^ Perilaku masyarakat yangkurang balk tercermin dari belum terbiasanya cud tangan,membuang sampah dan meludah di sembarang tempat.Kesadaran untuk mengisolasi diri dengan cara menutupmulut dan hidung pada saat bersin ataupun menggunakanmasker pada saat mengalami flu supaya tidak menulariorang lain masih rendah.

Pengetahuan dan pemahaman tentang infeksi ini menjadipenting di samping karena penyebarannya sangat luasyaitu melanda bayi, anak-anak dan dewasa, komplikasinyayang membahayakan serta menyebabkan hilangnya harikerja ataupun hari sekolah, bahkan berakibat kematian(khususnya pneumonia).

Ditinjau dari prevalensinya, infeksi ini menempati urutanpertama pada tahun 1999 dan menjadi kedua pada tahun2000 dari 10 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan."'^ Sedangkanberdasarkan hasil Survey Kesehatan Nasional tahun 2001diketahui bahwa infeksi Pemapasan (pneumonia) menjadipenyebab kematian Balita tertinggi (22,8%) dan penyebabkematian Bayi kedua setelah gangguan perinatal. Prevalensitertinggi dijumpai pada bayi usia 6-11 bulan. Tidak hanyapada balita, infeksi pemapasan menjadi penyebab kematianumum terbanyak kedua dengan proporsi 12,7%.^^

Tingginya prevalensi infeksi saluran pemapasan atas(ISPA) serta dampak yang ditimbulkannya membawaakibat pada tingginya konsumsi obat bebas (seperti antiinfluenza, obat batuk, multivitamin) dan antibiotlka. Dalamkenyataan antibiotika banyak diresepkan untuk mengatasiinfeksi ini. Peresepan antibiotika yang berlebihan tersebut

terdapat pada infeksi saluran napas khususnya infeksisaluran napas atas akut, meskipun sebagian besarpenyebab dari penyakit in! adalah virus. Salah satupenyebabnya adalah ekspektasi yang berlebihan para kllnisiterhadap antibiotika terutama untuk mencegah infeksisekunder yang disebabkan oleh bakteri, yang sebetulnyatidak bisa dicegah Dampak dari semua ini adalahmeningkatnya resistensi bakteri maupun peningkatan efeksamping yang tidak diinginkan.

Permasalahan-permasalahan di atas membutuhkanketerpaduan semua profesi kesehatan untuk mengatasinya.Apoteker dengan pelayanan kefarmasiannya dapat berperanserta mengatasi permasalahan tersebut antara lain denganmengidentifikasi, memecahkan Problem Terapi Obat (PTO),memberikan konseling obat, promosi penggunaan obatyang rasional balk tentang obat bebas maupun antibiotika.

Dengan memahami lebih balk tentang patofisiologi,farmakoterapi infeksi saluran napas, diharapkan peranApoteker dapat dilaksanakan lebih balk lagi.

1.2. Tujuan

Tujuan penulisan buku saku ini adalah untuk meningkatkanpemahaman Apoteker terhadap infeksi saluran napas danpenatalaksanaannya. Lebih jauh lagi buku ini diharapkandapat memandu Apoteker dalam menjalankan pelayanankefarmasiannya balk di apotek maupun rumah sakit.

1.3. Sistematika

Buku ini ditulis dengan memadukan unsur pengetahuanpraktis yang tertuang pada Bab ll-VII dengan panduanpraktek pada Bab VIII disertai contoh kasus.

Bab I Pendahuluan

Bab II Otitis Media

Bab III Sinusitis

Bab IV Faringitis

Bab V Bronkhitis

Bab VI Pneumonia

Bab VII Tinjauan Farmakologi Obat Infeksi SaluranNapas

Bab VIII Pelayanan Kefarmasian Pada Infeksi SaluranNapas

Bab IX Peran Apoteker

BAB II

OTITIS MEDIA

Otitis media merupakan inflamasi pada tellnga bagiantengah dan terbagi menjadi Otitis Media Akut, Otitis MediaEfusi, dan Otitis Media Kronik. Infeksi ini banyak menjadiproblem pada bayi dan anak-anak. Otitis media mempunyaipuncak insiden pada anak usia 6 bulan - 3 tahun dan didugapenyebabnya adalah obstruksi tuba Eustachius dan sebabsekunder yaitu menurunnya imunokompetensi pada anak.10 Disfungsi tuba Eustachius berkaitan dengan adanyainfeksi saiuran napas atas dan alergi. Beberapa anak yangmemiliki kecenderungan otitis akan mengalami 3-4 kaliepisode otitis pertahun atau otitis media yang terus menerusselama > 3 bulan (Otitis media kronik).

2.1. ETIOLOGI & PATOGENESIS

2.1.1. TANDA, DIAGNOSIS & PENYEBAB

Otitis media akut ditandai dengan adanya peradanganlokal, otalgia, otorrhea, iritabilitas, kurang istirahat, nafsumakan turun serta demam, Otitis media akut dapatmenyebabkan nyeri, hilangnya pendengaran, demam,leukositosis. Manifestasi otitis media pada anak-anakkurang dari 3 tahun seringkali bersitat non-spesifikseperti iritabilitas, demam, terbangun pada malam hari.nafsu makan turun, pilek dan tanda rhinitiskonjungtivitis.^ Otitis media efusi ditandai dengan adanyacairan di rongga telinga bagian tengah tanpa disertai tandaperadangan akut. Manifestasi klinis otitismedia kronik adalah dijumpainya cairan (Otorrhea) yang

purulen sehingga diperlukan drainase. Otorrhea semakinmeningkat pada saat infeksi saluran pernapasan atausetelah terekspose air. Nyeri jarang dijumpai pada otitiskronik, kecuali pada eksaserbasi akut. Hiiangnyapendengaran disebabkan oleh karena destruksi membranatimpani dan tulang rawan.

Otitis media didiagnosis dengan melihat membrana timpanimenggunakan otoscope. Tes diagnostik lain adalah denganmengukur kelenturan membrana timpani denganTympanometer. Dari tes ini akan tergambarkan ada tidaknyaakumuiasi cairan di telinga bagian tengah. Pemeriksaanlain menggunakan X- ray dan CT-scan ditujukan untukmengkonfirmasi adanya mastoiditis dan nekrosis tulangpada otitis maligna ataupun kronik.3i

Pada kebanyakan kasus, otitis media disebabkan olehvirus, namun sulit dibedakan etiologi antara virus ataubakteri berdasarkan presentasi klinik maupunpemeriksaan menggunakan otoskop saja. Otitis media akutbiasanya diperparah oleh infeksi pernapasan atas yangdisebabkan oleh virus yang menyebabkan oedema padatuba eustachius. Hal ini berakibat pada akumuiasi cairandan mukus yang kemudian terinfeksi oleh bakteri. Patogenyang paling urnum menginfeksi pada anak adalahStreptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzas,Moraxella catarrhalis

Otitis media kronik terbentuk sebagai konsekuensi dariotitis media akut yang berulang, meskipun hal ini dapatpula terjadi paska trauma atau penyakit lain. Perforasimembrana timpani, diikuti dengan perubahan mukosa(seperti degenerasi polipoid dan granulasi jaringan) dan

tulang rawan (osteitis dan sclerosis). Bakteri yang terlibatpada infeksi kronik berbeda dengan otitis media akut,dimana P. aeruginosa, Proteus species, Staphylococcusaureus, dan gabungan anaerob menjadi nyata.

2.1.2. PENULARAN DAN FAKTOR RISIKO

Oleh karena sebagian besar otitis media didahului olehinfeksi pernapasan atas, maka metode penularan adalahsama seperti pada infeksi pernapasan tersebut. Faktorrisiko untuk mengalami otitis media semakin tinggi padaanak dengan "otitis-prone" yang mengalami infeksipemapasan atas.

2.1.3. KOMPLIKASi

Komplikasi otitis media meliputi:• Mastoiditis

• Paralisis syaraf ke-7• Thrombosis sinus lateral

• Meningitis• Abses otak

• Labyrinthitis

2.2. RESISTENSI

Pola resistensi terhadap H. influenzae dan M. catarrhalisdijumpai di berbagai belahan dunia. Organisme inimemproduksi enzim |3-laktamase yang menginaktifasiantibiolika p-laktam, sehingga terapi menggunakanamoksisilin seringkali gagal. Namun denganpenambahan inhibitor |3-laktamase ke dalam formulaamoksisilin dapat mengatasi permasalahan ini.23.'*6

2.3. TERAPI

2.3.1 .OUTCOME

Tujuan yang ingin dicapai adalah mengurangi nyeri,eradikasi infeksi, dan mencegah komplikasi.

2.3.2. TERAPI POKOK

Terapi otitis media akut meliputi pemberian antibiotikaoral dan tetes bila disertai pengeluaran sekret. Lamaterapi adalah 5 bar! bag! paslen risiko rendah (yaituusia > 2 th serta tidak memiliki riwayat otitis ulanganataupun otitis kronik) dan 10 hari bagi pasien risikotinggi. Rejimen antibiotika yang digunakan dibagimenjadi dua pilihan, yaitu lini pertama dan kedua.Antibiotika pada lini kedua diindikasikan bila:

antibiotika pilihan pertama gagal

riwayat respon yang kurang terhadap antibiotikapilihan pertama

hipersensitivitas

Organisme resisten terhadap antibiotika pilihanpertama yang dibuktikan dengan tes sensitifitas

adanya penyakit penyerta yang mengharuskanpemilihan antibiotika pilihan kedua.

Untuk pasien dengan sekret telinga (otorrhea), makadisarankan untuk menambahkan terapi tetes telingaciprofloxacin atau ofloxacin.

Pilihan terapi untuk otitis media akut yang persistenyaitu otitis yang menetap 6 hari setelah menggunakan

8

antibiotika, adalah memulai kembali antibiotika denganmemilih antibiotika yang berbeda dengan terapi pertama.

Profilaksis bagi pasien dengan riwayat otitis mediaulangan menggunakan amoksisilin 20mg/kg satu kalisehari selama 2-6 bulan berhasil mengurangi insidenotitis media sebesar 40-50%.

label 2.1. Antibiotika pada Terapi pokok OtitisMedia 8.15.23, §1

Antibiotika Dosis Keterangan

Lini Pertama

Amoksisilin Anak : 20-40mg/kg/hariterbagi dalam 3 dosisDewasa:40mg/kg/hariterbagi dalam 3 dosis

Untuk pasien risikorendah yaitu : Usia>2thtidak mendapatantibiotika selama 3

bulan terakhir

Anak 80mg/kg/hariterbagi dim 2 dosisDewasa:80mg/kg/hariterbagi dim 2 dosis

Untuk pasien risikotinggi

Llnl Kedua

Amoksisilin-

klavuianat

Anak:25-45mg/kg/hariterbagi dim 2 dosisDewasa:2x875mg

Anak:6-12mg TMP/30-SOmg SMX/kg/hariterbagi dim 2 dosisDewasa : 2 x 1 -2 tablet

1 dosis untuk otitis

media yang baru 3 hariterapi untuk otitis yangresisten

Cefuroksim Anak: 40mg/kg/hariterbagi dim 2 dosisDewasa : 2 x 250-500

mg 2 dosis Dewasa : 2X 200 mg

Ceftrlaxone

Cefprozil

Anak : 50mg/kg: max 1g: i.m.

Anak : 30mg/kg/hariterbagi dim 2 dosisDewasa : 2 x 250-

500mg

Cefixime Anak : 8 mg/kg/hariterbagi dim 1-2 dosisDewasa : 2 x 200mg

1 dosis untuk otitis

media yang baru 3 hariterapi untuk otitis yangresisten

2.3.3. TERAPI PENUNJANG

Terapi penunjang dengan analgesik dan antipiretikmemberikan kenyamanan khususnya pada anak. Terapipenunjang lain dengan menggunakan dekongestan,antihistamin, dan kortikosteroid pada otitis media akut tidakdirekomendasikan, mengingat tidak memberikan keuntungannamun justru meningkatkan risiko efek samping. 21

Dekongestan dan antihistamin hanya direkomendasikanbila ada peran alergi yang dapat berakibat kongesti padasaluran napas atas. Sedangkan kortikosteroid oral mampumengurangi efusi pada otitis media kronik lebih baik daripadaantibiotika tunggal. Penggunaan Prednisone 2x5 mg selama7 hari bersama-sama antibiotika efektif menghentikanefusi. ■'^>''2

10

BAB III

SINUSITIS

Sinusitis merupakan peradangan pada mukosa sinusparanasal. Peradangan ini banyak dijumpai pada anak dandewasa yang biasanya didahului oleh infeksi saiuran napasatas. Sinusitis dibedakan menjadi sinusitis akut yaitu infeksipada sinus paranasal sampai dengan selama 30 hari baikdengan gejaia yang menetap maupun berat. Gejala yangmenetap yang dimaksud adalah gejala seperti adanyakeluaran dari hidung, batuk di slang hari yang akanbertambah parah pada malam hari yang bertahan selama10-14 hari, yang dimaksud dengan gejala yang berat adalahdi samping adanya sekret yang purulen juga disertai demam(bisa sampai SO^C) selama 3-4 hari. Sinusitis berikutnyaadalah sinusitis subakut dengan gejala yang menetapselama 30-90 hari. Sinusitis berulang adalah sinusitis yangterjadi minimal sebanyak 3 episode dalam kurun waktu 6bulan atau 4 episode dalam 12 bulan Sinusitis kronikdidiagnosis bila gejala sinusitis terus berlanjut hingga lebihdari 6 minggu.®^

Sinusitis bakteri dapat pula terjadi sepanjang tahun oiehkarena sebab selain virus, yaitu adanya obstruksi olehpolip, alergi, berenang, benda asing, tumor dan infeksi gigi.Sebab lain adalah immunodefisiensi, abnormalitas sel darahputih dan bibir sumbing.

3.1.ETI0L0GI DAN PATOGENESIS


Tanda lokal sinusitis adalah hidung tersumbat, sekrethidung yang kental berwarna hijau kekuningan atau

11

jernih, dapat pula disertai bau, nyeri tekan pada wajah diarea pipi, di antara kedua mata dan di dahi. Tanda umumterdiri dari batuk, demam tinggi, sakit kepaia/migraine, sertamenurunnya nafsu makan, malaise.'*^

Penegakan diagnosis adalah melalui pemeriksaanklinis THT, aspirasi sinus yang dilanjutkan dengan kulturdan dijumpai lebih dari 10^/ml koloni bakteri, pemeriksaanx-ray dan CT scan (untuk kasus kompleks). Sinusitis viraldibedakan dari sinusitis bakteri bila gejala menetap lebihdari 10 hari atau gejala memburuk setelah 5-7 hari. Selainitu sinusitis virus menghasilkan demam menyerupai sinusitisbakteri namun kualitas dan wama sekret hidung jemih dancair. 24

Sinusitis bakteri akut umumnya berkembang sebagaikomplikasi dari infeksi virus saluran napas atas.2S Bakteriyang paling umum menjadi penyebab sinusitis akut adalahStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzas danMoraxxella catarrhalis .Patogen yang menginfeksi padasinusitis kronik sama seperti pada sinusitis akut denganditambah adanya keterlibatan bakteri anaerob dan S.aureus.

3.1.2. PENULARAN DAN FAKTOR RISIKO

Penularan sinusitis adalah melalui kontak langsungdengan penderita melalui udara. Oleh karena itu untukmencegah penyebaran sinusitis, dianjurkan untuk memakaimasker (penutup hidung), cuci tangan sebelum dan sesudahkontak dengan penderita. Faktor predisposisi sinusitisadalah sebagai berikut 2;

• ISPA yang disebabkan oleh virus• Rhinitis oleh karena alergi maupun non-alergi• Obstruksi nasal• Pemakaian "nasogastric tube"

12

3.1.3. KOMPLIKASI

Komplikasi yang timbul akibat sinusitis yang tidaktertangani dengan balk adalah:

MeningitisSeptikemia

Sedangkan pada sinusitis kronik dapat terjadi kerusakanmukosa sinus, sehingga memerlukan tindakan operatifuntuk menumbuhkan kembali mukosa yang sehat.2

3.2.RESISTENSI

Resistensi yang terjadi pada sinusitis umumnya disebabkanoleh Streptococcus pneumoniae yang menghasilkan enzimbeta-laktamase, sehingga resisten terhadap peniciilin,amoksisilin, maupun kotrimoksazol. Hal ini diatasi denganmemilih preparat amoksisilin-klavulanat atau fluoroquinolon.

3.3.TERAPI

3.3.1. OUTCOME

Membebaskan obstruksi, mengurangi viskositas sekret,dan mengeradikasi koman.

Tabel 3.1 Antibiotika yang dapat dipilih pada terapisinusitis ̂ .47

Agen Antibiotik Dosis

SINUSITIS AKUT

LInl pertama

Amoksisilin/Amoksisitin-clavAnak: 20-40 mg/kg/hari terbagidalam 3 dosis /25-45mg/kg/

13

hah terbagi dim 2 dosisDewasa: 3 x SOOmg/ 2 x 875mg

Kotrimoxazol Anak : 6-12mg TMP/SOmgSMX/kg/hari terbagi dim 2dosis Dewasa : 2 x 2 tabX 250-500mg

Eritromisin Anak : 30 - 50mg/kg/hariterbagi setiap 6 jam Dewasa: 4 X 250-500mg

Doksisiklin Dewasa : 2 x lOOmg

Lini kedua

Amoksi-clavulanat Anak: 25-45mg/kg/hari terbagidim 2 dosis Dewasa : 2x875mg

Cefuroksim 2 x SOOmg

KlaritromisinAnak: 15mg/kg/hari terbagi dim2 dosis Dewasa ; 2 x 250mg

Azitromisin 1 xSOOmg, kemudian 1x250mgselama 4 hari berikutnya.

Levofloxacin Dewasa : 1 x 250-500mg

SINUSITIS KRONIK

Amoksi-clavulanat Anak: 25-45mg/kg/hari terbagidim 2 dosis Dewasa: 2 x 875mg

Azitromisin Anak : lOmg/kg pada hariIdiikuti 5mg/kg selama 4 hariberikutnya Dewasa: IxSOOmg,kemudian 1x250mg selama 4hari

Levofloxacin Dewasa: 1 x 250-500mg

14

3.3.2. TERAPI POKOK

Terapi pokok meliputi pemberian antibiotika denganlamaterapi 10-14 hari, kecuali bila menggunakan azitromisin.Secara rinci antibiotika yang dapat dipilih tertera pada tabel3.1. Untuk gejala yang menetap setelah 10-14 hari makaantibiotika dapat diperpanjang hingga 10-14 hari lagi. Padakasus yang kompleks diperlukan tindakan operasi.

3.3.3. TERAPI PENDUKUNG

Terapi pendukung terdiri dari pemberian anaigesik dandekongestan. Penggunaan antihistamin dibenarkan padasinusitis yang disebabkan oieh aiergi namun perludiwaspadai bahwa antihistamin akan mengentaikan sekret.Pemakaian dekongestan topikai dapat mempermudahpengeiuaran sekret, namun perlu diwaspadai bahwapemakaian lebih dari lima hari dapat menyebabkanpenyumbatan berulang.

15

BAB IV

FARINGITIS

Faringitis adalah peradangan pada mukosa faring dansering meluas ke jaringan sekitarnya. Faringitis biasanyatimbul bersama-sama dengan tonsiiitis, rhinitis dan laryngitis.Faringitis banyak diderita anak-anak usia 5-15 th di daerahdengan ikiim panas. Faringitis dijumpai pula pada dewasayang masih memiliki anak usia sekolah atau bekerja dilingkungan anak-anak.



Faringitis mempunyai karakteristik yaitu demam yang tiba-tiba, nyeri tenggorokan, nyeri telan, adenopati servikal,malaise dan mual. Faring, palatum, tonsil berwarnakemerahan dan tampak adanya pembengkakan. Eksudatyang purulen mungkin menyertai peradangan. Gambaranleukositosis dengan dominasi neutrofil akan dijumpai.Khusus untuk faringitis oleh streptococcus gejala yangmenyertai biasanya berupa demam tiba-tiba yang disertainyeri tenggorokan, tonsillitis eksudatif, adenopati servikalanterior, sakit kepala, nyeri abdomen, muntah, malaise,anoreksia, dan rash atau urtikaria.

Faringitis didiagnosis dengan cara pemeriksaantenggorokan, kultur swab tenggorokan. Pemeriksaan kulturmemiliki sensitivitas 90-95% dari diagnosis, sehingga lebihdiandalkan sebagai penentu penyebab faringitis yangdiandalkan.27

16

Faringitis yang paling umum disebabkan olehbakteri Streptococcus pyogenes yang merupakanStreptocci Grup A hemolitlk. Bakteri lain yang mungkinterllbat adalah Streptocci Grup C, Corynebacteriumdiptiteriae, Neisseria gonorrhoeae. Streptococcus HemolitlkGrup A hanya dijumpai pada 15-30% dari kasus faringitispada anak- anak dan 5-10% pada faringitis dewasa.Penyebab lain yang banyak dijumpai adalah nonbakteri,yaitu virus-virus saluran n^as seperti adenovirus, Influenza,paralnfluenza, rhinovlrus dan respiratory syncytlal virus(RSV). virus lain yang juga berpotensi menyebabkanfaringitis adalah echovlrus, coxsacklevlrus, herpes simplexvirus (HSV). Epstein barr virus (EBV) seringkali menjadipenyebab faringitis akut yang menyertai penyakit infeksilain. Faringitis oleh karena virus dapat merupakan bagiandari influenza.

4.1.2. FAKTOR RISIKO

• Riwayat demam rematik• HIV positif, pasien dengan kemoterapi,

imunosupresan• Diabetes Mellitus

• Kehamilan

• Pasien yang sudah memulai antibiotiksebelum didiagnosis

• Nyeri tenggorokan untuk selama lebih dari 5hari

4.1.3. KOMPLIKASI

• Sinusitis

• Otitis media

• Mastoiditis

• Abses peritonsillar

17

Demam rematik

Giomerulonefritis

4.2.RESISTENSI

Resistensi terhadap Streptococcus Grup A dijumpai dibeberapa negara teitiadap golongan makrolida dan azalida,namun tidak terhadap Penicillin

4.3.TERAPI

4.3.1. OUTCOME

Mengatasi gejala secepat mungkin, membatasipenyebaran infeksi serta membatasi komplikasi.^t

4.3.2. TERAPI POKOK

Terapi antibiotika ditujukan untuk taringitis yangdisebabkan oleh Streptococcus Grup A, sehinggapenting sekali untuk dipastikan penyebab taringitissebelum terapi dimulai. Terapi dengan antibiotika dapatdimulai iebih dahulu bila disertai kecurigaan yang tinggiterhadap bakteri sebagai penyebab, sambil menungguhasil pemeriksaan kultur. Terapi dini dengan antibiotikamenyebabkan resolusi dari tanda dan gejala yangcepat.i3 Namun perlu diingat adanya 2 fakta berikut:

Faringitis oleh Streptococcus grup A biasanyasembuh dengan sendirinya, demam dan gejalalain biasanya menghilang setelah 3-4 harimeskipun tanpa antibiotika.

Terapi dapat ditunda sampai dengan 9 hari sejaktanda pertama kali muncul dan tetap dapatmencegah komplikasi.^^

18

Sejumlah antibiotika terbukti efektif pada terapifaringitis oleh Streptococcus grup A, yaitu mulai dariPenicillin dan derivatnya, sefalosporin maupunmakrolida. Penicillin tetap menjadi pilihan karenaefektivitas dan keamanannya sudah terbukti, spektrumsempit serta harga yang terjangkau. Amoksisilin menempatitempat yang sama dengan penicilin, khususnya pada anakdan menunjukkan efektivitas yang setara . Lama terapidengan anti biotika oral rata-rata selama 10 hari untukmemastikan eradikasi Streptococcus, kecuali padaazitromisin hanya 5 hari. Berikut ini adalah panduanpemilihan antibiotika yang dapat digunakan.

label 4.1 Antibiotika pada terapi Faringitis oleh karenaStreptococcus Grup A

Lini

Pertama:Penicilin G (untukpasien yang tidakdapat menyelesaikanterapi oral selama 10hari)

1 X 1,2 juta Ui.m.

1 dosis

Penicilin VK Anak: 2-3X 250mgDewasa 2-3xSOO mg

10 hari

Amoksisilin(Klavulanat) 3 x500 mg selama10 hari

Anak: 3 x250 mgDewasa : 3x500 mg

10 hari

Lini

Kedua:

Eritromisin (untukpasien alergiPenicilin)

Anak: 4 x250 mgDewasa : 4x

500 mg

10 hari

19

Azitromisin atau

Klaritromisin (lihatdosis pada Sinusitis)

Shari

Sefalosforingenerasi satu ataudua

Bervariasisesuai agen

10 hari

Levofloksasin(hindari untuk anakmaupun wanitahamil)

Untuk infeksi yang menetap atau gagal, maka pilihanantiblotikayang tersedia adalah eritromisin, cefaleksin, klindamisinataupun amoksisilin-klavulanat.

Tabel 4.2. Pilihan antibiotika pada terapi faringitis yang gagal

Rute Pemberian,Antibiotika

DosisLamaterapi

Oral

KlindamycinAnak: 20-30 mg/kg/hari terbagi dim 3 dosisDewasa: 600 mg/hariterbagi dim 2-4 dosisi

10 hari

10 hari

Amoksisilin-

clavulanat acid

Anak: 40 mg/kg/hariterbagi dalam 3 dosis

Dewasa : 3 x 500 mg/2kali sehari

10 hari

10 hari

Perenteraldengan atautanpa oral

1 X 1,2juta U i.m. 1 dosis

Benzathinepenicilin G

Benzathinepenicillin G with

Refampicin: 20 mg/kg/hari terbagi dim 2 dosis

4 hari

20

Terapi faringitis non-streptococcus meliputi terapisuportif dengan menggunakan parasetamol atau ibuprofen,disertai kumur menggunakan larutan garam hangat ataugargarisma khan. Jangan menggunakan aspirin pada anak-anak karena dapat meningkatkan risiko Reye's Syndrome.Tablet hisap yang mengandung antiseptik untuktenggorokandapat pula disarankan.


• Analgesik seperti ibuprofen

• Antipiretik

• Kumur dengan larutan garam, gargarisma khan

• Lozenges/ Tablet hisap untuk nyeri tenggorokan.

21

BABV

BRONKHITIS

Bronkhitis adalah kondisi peradangan pada daerahtrakheobronkhial. Peradangan tidak meiuas sampai alveoli.Bronkhitis seringkali diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.Bronkhitis akut mungkin terjadi pada semua usia, namunbronkhitis kronik umumnya hanya dijumpai pada dewasa.Pada bayi penyakit ini dikenal dengan nama bronkhiolitis.Bronkhitis akut umumnya terjadi pada musim dingin, hujan,kehadiran polutan yang mengiritasi seperti polusi udara,dan rokok


5.1.1.TANDA, DIAGNOSIS & PENYEBAB

Bronkhitis memiliki manifestasi klinik sebagaiberikut

Batuk yang menetap yang bertambah parah padamalam hari serta biasanya disertai sputum.Rhinorrhea sering pula menyertai batuk dan inibiasanya disebabkan oleh rhinovirus.

Sesak napas bila harus melakukan geraksin eksersi(naik tangga, mengangkat beban berat)

Lemah, lelah, lesu

Nyeri telan (faringitis)

Laringitis, biasanya bila penyebab adalahchlamydia

Nyeri kepala

Demam pada suhu tubuh yang rendah yang dapatdisebabkan oleh virus influenza, adenovirusataupun infeksi bakteri.

22

Adanya ronchiiSkin rash dijumpal pada sekitar 25% kasus

Diagnosis bronkhitis dilakukan dengan cara: TesC- reactive protein (CRP) dengan sensitifitas sebesar80-100%, namun hanya menunjukkan 60-70%spesifisitas daiam mengidentifikasi infeksi bakteri.Metode diagnosis iainnya adaiah pemeriksaan seidarah putih, dimana dijumpai peningkatan pada sekitar25% kasus. Pulse oksimetri, gas darah arteri dan tesfungsi paru digunakan untuk mengevaluasi saturasioksigen di udara kamar. Pewamaan Gram pada sputumtidak efektif daiam menentukan etiologi maupun responterhadap terapi antibiotika.33

Penyebab bronkhitis akut umumnya virus sepertirhinovims, influenza A dan B, coronavirus, paralnfluenza,dan respiratory synctial virus (RSV). Ada pula bakteriatypical yang menjadi penyebab bronkhitis yaituChlamydia pneumonias ataupun Mycoplasmapneumonias yang sering dijumpai pada anak-anak,remaja dan dewasa. Bakteri atypical suiit terdiagnosis,tetapi mungkin menginvasi pada sindroma yang lamayaitu iebih dari 10 hari.

Penyebab bronkhitis kronik berkaitan denganpenyakit paru obstruktif, merokok, paparan terhadapdebu.poiusi udara, infeksi bakteri.

5.1.2. FAKTOR RISIKO

Penularan bronkhitis melalui droplet. Faktor risikoterjadinya bronkhitis adaiah sebagai berikut:

Merokok

Infeksi sinus dapat menyebabkan iritasi padasaiuran pemapasan atas dan menimbulkan batukkronik

23

Bronkhlektasi

Anomaii saluran pernapasanForeign bodiesAspirasi berulang

5.1.3. KOMPLIKASI

Komplikasi jarang terjadi kecuali pada anak yangtidak sehat. Komplikasi meliputi antara lain PPOK.bronkhiektasis, dilatasi yang bersifat irreversible dandestruksi dinding bronkhial.

5.2. RESISTENSI

Resistensi dijumpai pada bakteri-bakteri yang terlibatinfeksi nosokomial yaitu dengan dimilikinya enzimj3-laktamase. Hal ini dijumpai pada H.influenzee, M.catarrhalis, serta S. Pneumoniae.^'^'^ Untuk mengatasihal ini, maka hendaknya antibiotika dialihkan kepadaamoksisilin-klavulanat, golongan makrolida ataufiuoroquinolon.

5.3.TERAPI

5.3.1. OUTCOME

Tanpa adanya komplikasi yang berupa superinfeksibakteri, bronkhitis akut akan sembuh dengan sendirinya,sehingga tujuan penatalaksanaan hanya memberikankenyamanan pasien, terapi dehidrasi dan gangguanparu yang ditimbulkannya. Namun pada bronkhitiskronik ada dua tujuan terapi yaitu: pertama, mengurangikeganasan gejala kemudian yang keduamenghilangkan eksaserbasi dan untuk mencapaiinterval bebas infeksi yang panjang.^^

24

5.3.2. TERAPI POKOK

Terapi antibiotika pada bronkhitis akut tidakdianjurkan kecuali bila disertai demam dan batuk yangmenetap lebih dari 6 hari, karena dicurigai adanyaketerlibatan bakteri saluran napas seperti S.pneurnoniae. H. Influenzee.^^M Untuk batuk yangmenetap >10 hari diduga adanya keterlibatanMycobacterium pneumoniae sehingga penggunaanantibiotika disarankan. Untuk anak dengan batuk > 4minggu harus menjalani pemeriksaan lebih lanjutterhadap kemungkinan TBC, pertusis atau sinusitis.

label 5.1. Terapi awal pada Bronkhitis 28

Kondisi KInik Patogen Terapi Awal

Bronkhitis akut Biasanya virus LInei 1 ; tanpa antibiotikaLine II: Amoksisilin, amoksi-klav, makrolida

Bronkhitis Krontk H. influenzas,Moraxella

caterrhalis, S.pneumoniea

Line 1: Amoksisilin,quinolon

Line II ; Quinolon, amoksi-klav, azitromisin,kotrimoksazol

Bronkhitis Kronikdg komplikasi

s.da.K.Pneumoniae,P. aemginosa, Gram(-)batanglain

Line 1: Quinolon

Line II: Seftazidim/Sefepim

Bronkhitis Kronikdg infeksi bakteri

s.da Line 1: Quinolon oral atauparentelai, Maropenematau Seftazidim/Sefepim + Siprofloksasinoral

25

Antibiotika yang dapat digunakan lihat label 5.1,dengan lama terapi 5-14 hari sedangkan padabronkhitis kronik optimalnya selama 14 hari

Pemberlan antiviral amantadine dapat berdampakmemperpendek lama sakit bila diberikan dalam 48 jamsetelah terinfeksi virus influenza A.


Stop rokok, karena rokok dapat menggagalkanmekanisme pertahanan tubuh

Bronkhodilasi menggunakan salbutamol, albuterol.

Analgesik atau antipiretik menggunakanparasetamol NSAID.

Antitusiv, codein atau dextrometorfan untukmenekan batuk.

Vaporizer

26

BAB VI

PNEUMONIA

Pneumonia merupakan infeksi di ujung bronkhioi danalveoli yang dapat disebabkan oleh berbagal patogenseperti bakterl, jamur, virus dan parasit.

Pneumonia menjadi penyebab kematian tertinggi padabalita dan bayi serta menjadi penyebab penyakit umumterbanyak^^. Pneumonia dapat tetjadi sepanjang tahun dandapat melanda semua usia. Manifestasi klinik menjadisangat tierat pada pasien dengan usia sangat muda, manulaserta pada pasien dengan kondisi kritis.

6.1. ETIGLGGI DAN PATGGENESIS


Tanda serta gejala yang lazim dijumpai padapneumonia adalah demam, tachypnea, takikardia,batuk yang produktif, serta perubahan sputum balkdari jumlah maupun karakteristiknya. Selain itu pasienakan merasa nyeri dada seperti ditusuk pisau, inspirasiyang tertinggal pada pengamatan naik-turunnya dadasebelah kanan pada saat bemapas.

Mikroorganisme penyebab pneumonia meliputi;bakteri, virus, mycoplasma, chlamydia dan jamur.Pneumonia oleh karena virus banyak dijumpai padapasien immunocompromised, bayi dan anak. Virus-virus yang menginfeksi adalah virus saluran napasseperti RSV, Influenza type A, parainfluenza, adenovirus28

Ditinjau dari asal patogen, maka pneumonia

27

dibagi menjadi tiga macam yang berbedapenatalaksanaannya.

1. Community acquired pneumonia (CAP)

Merupakan pneumonia yang didapat di luar rumahsakit atau panti jompo. Patogen umum yang biasamenginfeksi adalah Streptococcus pneumonia, H.Infiuenzae, bakteri atypical, virus influenza, respiratorysyncytial virus (RSV). Pada anak-anak patogen yangbiasa dijumpai sedlkit berbeda yaitu adanya keterlibatanMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, disamping bakteri pada pasien dewasa.

2. Nosokomial Pneumonia

Merupakan pneumonia yang didapat selamapasien di rawat di rumah sakit. Patogen yang umumterlibat adalah bakteri nosokomial yang resistenterhadap antibiotika yang beredar di rumah sakit.Biasanya adalah bakteri enterik golongan gram negatifbatang seperti E.coli, Klebsiella sp, Proteus sp. Padapasien yang sudah lebih dulu mendapat terapisefalosporin generasi ke-tiga. biasanya dijumpai bakterienterik yang lebih bandel seperti Citrobacter sp.,Serratia sp., Enterobacter sp.. Pseudomonasaeruginosa merupakan pathogen yang kurang umumdijumpai, namun sering dijumpai pada pneumonia yangfulminan. Staphylococcus aureus khususnya yangresisten terhadap methicilin seringkali dijumpai padapasien yang dirawat di ICU.

3. Pneumonia Aspirasi

Merupakan pneumonia yang diakibatkan aspirasi

28

sekret orophatyngeal dan cairan lambung. Pneumoniajenis in! biasa didapat pada pasien dengan statusmental terdepresi, maupun pasien dengan gangguanrefleks meneian. Patogen yang menginfeksi padaCommunity Acquired Aspiration Pneumonias adalahkombinasi dari flora mulut dan flora saluran napasatas, yakni meliputi Streptococci anaerob. Sedangkanpada Nosocomial Aspiration Pneumonias bakteri yanglazim dijumpai campuran antara Gram negatif batang+ S. aureus + anaerob

Pneumonia didiagnosis berdasarkan tanda klinikdan gejala, hasil pemeriksaan laboratorium danmikrobiologis, evaluasi foto x-ray dada. Gambaranadanya infiltrate dari foto x-ray merupakan standaryang memastikan diagnosis. Hasil pemeriksaanlaboratorium menunjukkan adanya leukositosis dengan"shift to the left". Sedangkan evaluasi mikrobiologisdilaksanakan dengan memeriksa kultur sputum (hati-hati menginterpretasikan hasil kultur, karena adakemungkinan terkontaminasi dengan koloni saluranpemapasan bagian atas). Pemeriksaan mikrobiologislainnya yang lazim dipakai adalah kultur darah,khususnya pada pasien dengan pneumonia yangfulminan, serta pemeriksaan Gas Darah Arteri (BloodGas Arterial) yang akan menentukan keparahan daripneumonia dan apakah perlu-tidaknya dirawat di ICU.

6.1.2. FAKTORRISIKOUsia tua atau anak-anak

Merokok

Adanya penyakit paru yang menyertaiInfeksi Saluran Pemapasan yang disebabkanoleh virus

29

Splenektomi (Pneumococcal Pneumonia)

Obstaiksl Bronkhlal

Immunocompromise atau mendapat obatImmunosupressive seperti - kortikosteroid

Perubahan kesadaran (predisposisi untukpneumonia aspirasi)

6.1.3. KOMPLiKASI

Komplikasi yang dihasilkan dari pneumonia antatalain atelektasis yang dapat terjadi selama fase akutmaupun resolusi (penyembuhan). Area yang terinfeksibiasanya bersih dengan batuk dan nafas dalam, namunakan berubah menjadi fibrotik bila atelektasi menetapuntuk jangka waktu yang panjang. Abses paru jugamerupakan salah satu komplikasi pneumoniakhususnya pada pneumonia aspirasi. Selain itu efusipleura juga dapat terjadi akibat perubahan permeabilitasselaput paru tersebut (pleura). Infiltrasi bakteri ke dalampleura menyebabkan infeksi sulit diatasi, sehinggamemerlukan bantuan aspirasi. Komplikasi berikutnyaadalah bakterimia akibat tidak teratasinya infeksi. Halini dapat terjadi pada 20-30% dari kasus.^^

6.2. RESISTENSI

Resistensi dijumpai pada pneumococcal semakinmeningkat sepuluh tahun terakhir, khususnyaterhadap penisilin. Meningkatnya resistensiterhadap penisilin juga diramalkan akan berdampakterhadap meningkatnya resistensi terhadapbeberapa kelas antibiotika seperti cefalosporin,makrolida, tetrasiklin serta kotrimoksazol. Antit^iotika

30

yang kurang terpengaruh terhadap resistensi tersebutadalah vankomisin, fiuoroquinolon, klindamisin,kloramfenikol dan rifampisin.s^

6.3.TERAPI

6.3.1. OUTCOME

Eradikasi mikroorganisme penyebab pneumonia,penyembuhan klinis yang parlpuma.

6.3.2. TERAPI POKOK

Penataiaksanaan pneumonia yang disebabkanoleh bakteri sama seperti infeksi pada umumnya yaitudengan pemberian antibiotika yang dimuiai secaraempiris dengan antibiotika spektrum luas sambilmenunggu hasil kultur. Setelah bakteri pathogendiketahui, antibiotika diubah menjadi antibiotika yangberspektrum sempit sesuai patogen.

Community-Acquired Pneumonia (CAP)

Terapi CAP dapat dilaksanakan secara rawat jalan.Namun pada kasus yang berat pasien dirawat di rumahsakit dan mendapat antibiotika parenteral.

Piiihan antibiotika yang disarankan pada pasiendewasa adalah golongan makrolida atau doksisikiinatau fiuoroquinolon terbaru-''-^^ Namun untuk dewasamuda yang berusia antara 17-40 tahun piiihandoksisikiin lebih dianjurkan karena mencakupmikroorganisme atypical yang mungkin menginfeksi.Untuk bakteri Streptococcus pneumonias yang resistenterhadap penicillin direkomendasikan untuk terapiberalih ke derivat fiuoroquinolon terbaru. Sedangkanuntuk CAP yang disebabkan oleh aspirasi cairanlambung piiihan jatuh pada amoksisilin-klavulanat.

31

Golongan makrolida yang dapat dipilih mulai darieritromisin, claritromisin serta azitromisin. Eritromisinmerupakan agen yang paling ekonomis, namun hamsdibenkan 4 kali sehari. Azitromisin ditoleransi denganbaik, efektif dan hanya diminum satu kali sehari selama5 hari, memberikan keuntungan bagi pasien.Sedangkan klaritromisin merupakan alternatif lain bilapasien tidak dapat menggunakan eritromisin, namunharus diberikan dua kali sehari selama 10-14 hari.

label 6.1. Antibiotika pada terapi Pneumonia 3.28.34,43

KondisiKlini

Patogen Terapi Dosis Red(mg/kg/hari)

DosisDws (dosistotal/hari)

Sebelumnyasehat

Pneumococcus

MycoplasmaPneumoniea

EritromisinKlaritromisinAzitromisin

30-50pada haril.diikuti5mg selama4 hari

1-2g0,5-1g

Komorbiditas(manula,DM, gaga!ginjal, gagaljantungkeganasan)

S. pneumoniaeHemophilusinflunzae,Moraxellacatarrhalis,Mycoplasma,Cnlamydia,Chalmydiapneumoniaedan Legionella

SefuroksimSefotaksimSeftriakson

50-75 1-2g

AspirasCommunity

Hospital

Anaerob mulut

Anaerob mulutS. aureus,gram(-) enterik

Ampi/AmoxKlindamisinKlindamis+amiloglikosida

100-2008-20

s.d.a.

2-6g1.2.1,8gs.d.a.

32

Nosokomial

Pneuumonia K.pneumoniae Sefuroksim s.d.a. s.d.a.

Ringan P. aeruginosa, Sefotaksim s.d.a. s.d.a.

Onset<5 Enterbacter Seftriakson s.d.a. s.d.a.

hari, Resiko spp. S. aureus Ampicilin- 100-200 4-8grendah Sulbaktam 200-300 12g

Tikarcilin-klav - 0.4gGatifloksadn - 0,5-0,75gLevofloksacinKlinda+azitro

PneuumoniaBerat

Onset >5hari, ResikoTinggi

K.pneumoniaeP. aeruginosa,Enterobacterspp. S. aureus

(Gentamicin/Tabramicinatau Ciproflok-sacin)*Certazidimeatau Cefepimeatau Tikarcilin-klav Meronem/Aztreonam

7.5

150100-150

4-6 mg/kg0,5-1,5g2-6g2-4g

Ket:Aminoglikosida atau Siprofloksasin dikombinasidengan salah satu antibiotika yang terletak dibawahnya dalam kolom yang sama

") Pneumonia berat bila disertai gaga! napas,penggunaan ventilasi, sepsis berat, gagal ginjal

Untuk terapi yang gagal dan tidak disebabkanoleh masalah kepatuhan pasien, maka disarankanuntuk memilih antibiotika dengan spektrum yang lebihluas. Kegagalan terapi dimungkinkan oleh bakteri yangresisten khususnya terhadap derivat penicillin, ataugagal mengidentifikasi bakteri penyebab pneumonia.Sebagai contoh, pneumonia atypical melibatkanMycoplasma pneumoniae yang tidak dapat dicakupoleh penicillin.

33

Beberapa pneumonia masih menunjukkan demamdan konsisten si gambaran x-ray dada karena telahterkomplikasi oleh adanya efusi pleura, empyemaataupun abses paru yang kesemuanya memerlukanpenanganan infasif yaitu dengan aspirasi.

Pneumonia Nosokomlal

Pemiiihan antibiotika untuk pneumonia nosokomlalmemerlukan kejellan, karena sangat dipengaruhl polareslstensi antibiotika balk in vitro maupun in vivo dirumah sakit. Sehingga antibiotika yang dapat digunakantidak heran bila berbeda antara satu rumah sakitdengan rumah sakit lain. Namun secara umumantibiotika yang dapat dipilih sesuai tabel 6.1.

6.3.3. TERAPi PENDUKUNG

Terapi pendukung pada pneumonia meliputi 28Pemberian oksigen yang dilembabkan pada pasienyang menunjukkan tanda sesak, hipoksemia.

Bronkhodilator pada pasien dengan tanda

bronkhospasme

Fisioterapi dada untuk membantu pengeluaransputum

Nutrisi

Hidrasi yang cukup, bila perlu secara parenteral

Pemberian antipiretik pada pasien dengan demam

Nutrisi yang memadai.

34

BAB VII

TINJAUAN FARMAKOLOGI

OBATINFEKSI SALURAN NAPAS

7.1. PENGANTAR

Terapi infeksi saluran napas memang tidak hanyatergantung pada antibiotika. Beberapa kasus infeksi salurannapas atas akut disebabkan oleh virus yang tidakmemerlukan terapi antibiotika, cukup dengan terapi suportif.Terapi suportif berperan besar dalam mendukung suksesterapi antibiotika, karena berdampak mengurangi gejala,meningkatkan performa pasien.Obat yang digunakan dalam terapi suportif sebagian besarmerupakan obat bebas yang dapat dijumpai dengan mudah,dengan pilihan bervariasi. Apoteker dapat pula berperandalam pemilihan obat suportif tersebut. Berikut ini akanditinjou obat-obat yang digunakan dalam terapi pokokmaupun terapi suportif.

7.2. ANTIBIOTIKA

Antibiotika digunakan dalam terapi penyakit infeksiyang disebabkan oleh bakteri dengan tujuan sbb:

Terapi empirik infeksiTerapi definitif infeksiProfilaksis non-Bedah

Profilaksis Bedah

Sebelum memulai terapi dengan antibiotika sangatpenting untuk dipastikan apakah infeksi benar-benar ada.Hal ini disebabkan ada beberapa kondisi penyakitmaupun obat yang dapat memberikan gejala tanda yang

35

mirip dengan infeksi. Selain itu pemakaian antibiotika tanpadidasari bukti infeksi dapat menyebabkan meningkatnyainsiden resistensi maupun potensi Reaksi Obat Berlawanan(ROB) yang dialami pasien. Bukti infeksi dapat berupaadanya tanda infeksi seperti demam, leukositosis, Inflamasidi tempat infeksi, produksi infiltrat dari tempat infeksi,maupun hasil kultur. Kultur perlu dilaksanakan pada infeksiberat, infeksi kronik yang tidak memberikan respon terhadapterapi sebelumnya, pasien immunocompromised, infeksiyang menghasilkan komplikasi yang mengancam nyawa.

Jumlah antibiotika yang beredar di pasaran terusbertambah seiring dengan maraknya temuan antibiotikabaru. Hal ini di samping menambah opsi bagi pemilihanantibiotika juga menambah kebingungan dalam pemilihan,karena banyak antibiotika baru yang memiliki spektrumbergeser dari antibiotika induknya. Contoh yang jelas adalahmunculnya generasi fluoroquinolon baru yang spektrumnyamencakup bakteri gram positif yang tidak dicakup olehsiprofloksasin. Panduan dalam memilih antibiotika disamping mempertimbangkan spektrum, penetrasi ke tempatinfeksi, juga penting untuk melihat ada-tidaknya gagal organeliminasi.

Berkembangnya prinsip farmakodinamika yang fokusmembahas aksi bakterisidal antimikroba membantupemilihan antibiotika. Prinsip ini mengenal adanya konsep:

Aksi antimikroba yang time-dependent Makna darikonsep ini adalah bahwa kadar antibiotika bebas yang adadalam plasma harus di atas minimum inhibitory concentration(MIC) sebanyak 25-50% pada interval dosis untuk bisamenghambat maupun membunuh patogen.

36

Proporsi interval dosis bervariasi tergantung spesienpatogen yang teriibat. Sebagai contoh staphylococcimemerlukan waktu yang pendek sedangkan untukmenghambat streptococci dan bakteri Gram negatifdiperlukan waktu yang panjang. Antibiotika yang memilikisifat ini adalah derivat p-laktam. Sehingga frekuensipemberian p-laktam adalah 2-3 kali tergantung spesienbakteri yang menjadi target.

Aksi antimikroba yang concentration-dependent.Aksi dijumpai pada antibiotika derivat quinolon,aminoglikosida. Daya bunuh preparat ini dicapai dengansemakin tingginya konsentrasi plasma melampaui MIC.Namun tetap sebaiknya memperhatikan batas konsentrasiyang akan berakibat pada toksisitas.

Post-antibiotic Effect (PAE). Sifat ini dimiliki olehaminoglikosida, dimana daya bunuh terhadap Gram negatifbatang masih dimiliki 1-2 jam setelah antibiotika dihentikan.

Berikut ini rangkuman tentang mekanisme kerja,spektrum aktivitas, prinsip dasar farmakokinetik padabeberapa antibiotika yang banyak digunakan dalam terapiinfeksi saluran pernapasan. Monografi yang lebih lengkaptentang antibiotika tertera pada Lampiran 1.

7.2.1. PENiCiLiN

Penicilin merupakan derifat p-laktam tertua yangmemiliki aksi bakterisidal dengan mekanisme kerjamenghambat sintesis dinding sel bakteri. Masalahresistensi akibat penicilinase mendorong lahirnyaterobosan dengan ditemukannya derivat penicilin seperti

37

methicilin, fenoksimetil penicilin yang dapat diberikan oral,karboksipeniciiin yang memiliki aksi terhadap Pseudomonassp. Namun hanya fenoksimetilpenicilin yang dijumpai diIndonesia yang lebih dikenal dengan nama Penicilin V.

Spektrum aktivitas dari fenoksimetilpenicilin meliputiterhadap Streptococcus pyogenes, Streptococcuspneumoniae serta aksi yang kurang kuat terhadapEnterococcus faecalis. Aktivitas terhadap bakteri Gramnegatif sama sekali tidak dimiliki. Antibiotika ini diabsorbsisekitar 60-73%, didistribusikan hingga ke cairan ASIsehingga waspada pemberian pada ibu menyusui Antibiotikaini memiliki waktu paruh 30 menit, namun memanjang padapasien dengan gagal ginjal berat maupun terminal, sehinggainterval pemberian 250 mg setiap 6 jam.'^o

Terobosan lain terhadap penicilin adalah denganlahirnya derivat penicilin yang berspektrum luas sepertigolongan aminopenicilin (amoksisilin) yang mencakup E.Coli, Streptococcus pyogenes,Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae.Penambahan gugus p-laktamase inhibitor seperti klavulanatmemperluas cakupan hingga Staphylococcus aureus,Bacteroides catarrhalis. Sehingga saat ini amoksisitin-klavulanat merupakan alternatif bagi pasien yang tidakdapat mentoleransi alternatif lain setelah resisten denganamoksisilin.

Profil farmakokinetik dari amoksisilin-klavulanatantara lain bahwa absorpsi hampir komplit tidakdipengaruhi makanan. Obat ini terdistribusi baik keseluruh cairan tubuh dan tulang bahkan dapat menembus

38

blood brain barrier, namun penetrasinya ke dalam sal matasangat kurang. Metabolisme obat ini terjadi di liver secaraparsial. Waktu paruh sangat bervariasi antara lain padabayi normal 3,7 jam, pada anak 1 -2 jam, sedangkan padadewasa dengan ginjal normal 0,7-1,4 jam. Pada pasiendengan gagal ginjal berat waktu paruh memanjang hingga21 jam. Untuk itu perlu penyesuaian dosis, khususnya padapasien dengan klirens kreatinin < 10 ml/ menit menjadi 1X 24 jam.^^o

7.2.2. SEFALOSPORIN

Merupakan derivat a-laktam yang memiliki spektrumaktivitas bervariasi tergantung generasinya. Saat ini adaempat generasi cefalosporin, seperti tertera pada tabelberikut:

GenerasiRule Pemberian

Spektrum aktivitasPeroral Parenterai

Pertama Sefaleksin Sefaleksin Stapylococcus aureusStreptococcus pyogenes,Streptococcus pneumoniae,Haemophilus mflunzae, EColi, Klebsiella spp.

Sefradin Sefazolin

Sefadroksil

Kedua Sefakrol Sefamandole s.d.a. kecuali Cefuroksimmemiliki aktivitas tambahanterhadap Neisseriagonorrhoeae

Sefprozii Sefmetazole

Sefuroksim Sefuroksim

Sefonisid

Ketiga Sefiksim Sefiksim Stapybcoccus aureus (palingkuat pada sefetaksim bilaSefrodoksim Sefotaksim

39

Sefditoren Setriakson dibanding preparat lain padagenerasi ini), Streptocuccuspyogenes, Streptococcuspneumoniae, Haemophiiusinfiunzae, £ Coii, Kiebsieiiaspp. Enterd)aaer^p, Serra^amarcescens.

Seftazidime

Sefoperazone

Seftizoxime

Keempat Sefepime

Sefpirome

Sefclidin

Stapyiiococcusaureus, Strepto-cocus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophiiusinfiuensae, E. Coii, Kiebsieiiaspp. Enterobacterspp, Serratiamarcescents.

Sefotaksim pada generasi tiga memiliki aktivitas yangpaling luas di antara generasinya yaitu mencakup pulaPseudominas aeruginosa, B. Fragilis meskipun lemah.Sefalosporin yang memiliki aktivitas yang kuat terhadapPseudominas aeruginosa adalah ceitazidime setara dengancefalosporin generasi keempat, namun aksinya terhadapbakteri Gram positif lemah, sehingga sebaiknya agen inidislmpan untuk mengatasi infeksi nosokomial yangmelibatkan pseudomonas. Spektrum aktivitas generasikeempat sangat kuat terhadap bakteri Gram positif maupunnegatif, bahkan terhadap Pseudominas aeruginosasekalipun, namun tidak terhadap B. fragiiis.

Mekanisme kerja golongan cefalosporin sama sepertiP-laktam lain yaitu berikatan dengan penicilin protein binding(PBP) yang terietak di dalam maupun permukaan membransel sehingga dinding sel bakteri tidak terbentuk yangberdampak pada kematian bakteri.

40

7.2.3. MAKROLiDA

Eritromisin merupakan prototipe golongan ini sejakditemukan pertama kali th 1952. Komponen lain golonganmakrolida merupakan derivat sintetik dari eritromisin yangstruktur tambahannya bervariasi antara 14-16 cincin lakton.Derivat makrolida tersebut terdiri dari spiramisin,midekamisin, roksitromisin, azitromisin dan klaritromisin.

Aktivitas antimikroba golongan makrolida secara umummeliputi Gram positif coccus seperti Staphylococcus aureus,coagulase-negatif staphylococci, streptococci p-hemolitikdan Streptococcus spp. lain, enterococci, H. Influenzae,Neisseria spp, Bordetelia spp, Corynebacterium spp,Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia dan Legionella spp.Azitromisin memiliki aktivitas yang lebih paten terhadapGram negatif, volume distribusi yang lebih luas serta waktuparuh yang lebih panjang. Klaritromisin memiliki fiturfarmakokinetika yang meningkat (waktu paruh plasma lebihpanjang, penetrasi kejaringan lebih besar) serta peningkatanaktivitas terhadap H. Influenzae, Legionella pneumophila.^Sedangkan roksitromisin memiliki aktivitas setara denganeritromisin, namun profil farmakokinetiknya mengalamipeningkatan sehingga lebih dipilih untuk infeksi saluranpernapasan.

Hampir semua komponen baru golongan makrolidamemiliki tolerabilltas, profil keamanan lebih baikdibandingkan dengan eritromisin. Lebih jauh lagi derivatbaru tersebut bisa diberikan satu atau dua kali sehari,sehingga dapat meningkatkan kepatuhan pasien.

7.2.4. TETRASIKLIN

Tetrasiklin merupakan agen antimikrobial hasilbiosintesis yang memiliki spektrum aktivitas luas.

41

Mekanisme kerjanya yaitu blokade terikatnya asamamino ke ribosom bakteri (sub unit 30S). Aksi yangditimbuikannya adalah bakteriostatik yang luas terhadapgram positif, gram negatif, chlamydia, mycoplasma,bahkan rickettsia.

Generasi pertama meliputi tetrasiklln, oksitetrasikiln,klortetrasiklin. Generasi kedua merupakanpenyempurnaan dari sebelumnya yaitu terdiri daridoksisiklin, minosiklin. Generasi kedua memilikikarakteristik farmakokinetik yang lebih baik yaitu antaralain memiliki volume distribusi yang lebih luas karenaprofil lipofiliknya. Selain itu bioevailabilitas lebih besardemikian pula waktu paruh eliminasi lebih panjang (>15 jam). Doksisiklin dan minosiklin tetap aktif terhadapstafilokokus yang resisten terhadap tetrasiklin, bahkanterhadap bakteri anaerob seperti Acinetobacter ssp,Enterococcus yang resisten terhadap Vankomisinsekalipun tetap efektif.

7.2.5. QUINOLON

Golongan quinolon merupakan antimikrobial oralmemberikan pengaruh yang dramatis dalam terapiinfeksi. Dari prototipe awal yaitu asam nalidiksatberkembang menjadi asam pipemidat, asam oksollnat,sinoksasin, norfloksasin. Generasi awal mempunyaiperan dalam terapi gram-negatif infeksi saluran kencing.Generasi berikutnya yaitu generasi kedua terdiri daripefloksasin, enoksasin, siprofloksasin, sparfloksasin.lomefloksasin, fleroksasin dengan spektrum aktivitasyang lebih luas untuk terapi Infeksi community-acquiredmaupun infeksi nosokomial. Lebih jauh lagisiprofloksasin, ofloksasin, pefiokasin tersedia sebagai

42

preparat parenteral yang memungkinkanpenggunaannya secara iuas baik tunggai maupunkombinasi dengan agen lain.

Mekanisme kerja golongan quinolon secara umumadalah dengan menghambat DNA-gyrase. Aktivitasantimikroba secara umum meliputi, Enterobacteriaceae,P. aeruginosa, stophylococci, enterococci, streptococci.Aktivitas terhadap bakteri anaerob pada generasi keduatidak dimiliki. Demikian pula dengan generasi ketigaquinolon seperti levofioksasin,gatifloksasin,moksifloksasin. Aktivitas terhadap anaerob seperti B.fragilis, anaerob lain dan Gram-positif baru munculpada generasi keempat yaltu trovafloksacin. Modifikasistruktur quinolon menghasilkan aktivitas terhadapmycobacteria sehingga digunakan untuk terapi TByang resisten, lepra, prostatitis kronik, infeksi kutaneuskronik pada pasien diabetes.

Profil farmakokinetik quinolon sangat mengesankanterutama bioavailabilitas yang tinggi, waktu paruheliminasi yang panjang. Sebagai contoh siprofloksasinmemiliki bioavailabilitas berkisar 50-70%, waktu paruh34 jam, serta konsentrasi puncak sebesar 1,51 -2,91mg/L setelah pemberian dosis 500mg. SedangkanOfloksasin memiliki bionvailabilitas 95-100%, denganwaktu paruh 58 jam, serta konsentrasi puncak 2-3mg/Lpaska pemberian dosis 400mg. Perbedaan di antaraquinolon di samping pada spektrum aktivitasnya, jugapada profil tolerabilitas, interaksinya dengan teofilin,antasida, H2-Bloker, antikolinergik, serta profilkeamanan secara umum.

Resistensi merupakan masalah yang menghadanggolongan quinolon di seluruh dunia karena penggunaan

43

yang luas. Spesies yang dilaporkan banyak yang resistenadalah P. aeruginosa, beberapa streptococci, Aclnetobacterspp, Proteus vulgaris, Serratia spp.

7.2.6. SULFONAMIDA

Sulfonamida merupakan salah satu antimikroba tertuayang masih digunakan. Preparat sulfonamida yang palingbanyak digunakan adalah Sulfametoksazol yangdikomblnaslkan dengan trimetoprim yang leblh dikenaldengan nama Kotrlmoksazol. Mekanlsme kerjasulfametoksazol adalah dengan menghambat sintesis asamfolat, sedangkan trimetoprim menghambat reduksl asamdihldrofolat menjadi tetrahldrofolat sehlngga menghambatenzim pada alur sintesis asam folat. KomblnasI yang berslfatsinergis Inl menyebabkan pemakslan yang luas pada teraplInfeksl community-acquired seperti sinusitis, otitis mediaakut, Infeksl saluran kenclng.

Aktlvltas antimikroba yang dimlllkl kotrimoksazol mellputikuman gram-negatif seperti E coil, Klebsiella. Enterobactersp, M morgana, P. mirabilis, P vulgaris, H. Influenza,salmonella serta gram- posltif seperti S. Pneumoniae,Pneumocystis carinii., serta parasit seperti Nocardia sp.

7.3. TERAPI SUPORTIF

7.3.1. ANALGESIK-ANTIPIRETIK

Obat Inl serlngkall digunakan untuk mengurangigejala letargi, malaise, demam terkalt Infeksl pernapasan.

44

7.3.2. ANTiHISTAMIN

Selama beberapa tahun antihistamin digunakan dalamterapi rhinitis alergi. Ada dua kelompok antihistamin yaitu:generasi pertama yang terdiri dari chlorpheniramine,difenhidramin, hidroksizin dan generasi kedua yang terdiridari astemizol, setirizin, loratadin. terfenadin, akrivastin.Antihistamin generasi pertama mempunyai profil efeksamping yaitu sedasi yang dipengaruhi dosis, merangsangSSP menimbulkan mulut kering. Antihistamin generasikedua tidak atau kurang menyebabkan sedasi danmerangsang SSP, serta tidak bereaksi sinergis denganalkohol dan obat-obat yang menekan SSP.

Antihistamin bekerja dengan menghambat pelepasanmediator inflamasi seperti histamine serta memblok migrasisel. Sedasi yang ditimbulkan oleh generasi pertamadisebabkan oleh blokade neuron histaminergik sentral yangmengontrol kantuk. Hal ini tidak terjadi pada generasi kedua,karena tidak dapat menembus blood-brain barrier.^^ Olehkarena itu dalam memilih antihistamin hendaknya perludipertimbangkan pekerjaan pasien, yaitu pekerjaan yangmemerlukan koordinasi seperti yang berkaitan denganpengoperasian mesin, motor hendaknya menghindariantihistamin generasi 1, karena dapat menggagalkankoordinasi dan bisa berakibat fatal.

Antihistamin generasi kedua tampaknya ditolerirdengan baik bila diberikan dalam dosis standar. Kecualipada terfenadine dan astemizol dijumpai beberapa kasusreaksi kardiovaskuler yang tidak dikehendaki sepertiTorsades de pointes dan aritmia ventrikuler ketika

45

dikombinasi dengan ketokonazol, itrakonazol maupuneritromisin. Efek samping tersebut juga potensial akanmuncul pada pasien dengan disfungsi hepar atau yangmendapat terapi guinidine, prokainamida.

7.3.3. KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi oedemasubglotis dengan cara menekan proses inflamasi lokal.Sampai saat ini efektivitas kortikosteroid masihdiperdebatkan, namun hasii suatu studi meta-analisismenunjukkan bahwa steroid mampu mengurangi gejaladalam 24 jam serta mengurangi kebutuhan untuk intubasiendotrakeal.^ Kortikosteroid mengatur mekanisme humoralmaupun seluler dari respon inflamasi dengan caramenghambat aktivasi dan infiitrasi eosinofil, basofii danmast cell ke tempat inflamasi serta mengurangi produksidan pelepasan faktor-faktor inflamasi (prostagiandin,ieukotrien). Selain itu kortikosteroid juga bersifat sebagaivasokonstriktor kuat.

7.3.4. DEKONGESTAN

Dekongestan nasal digunakan sebagai terapisimtomatik pada beberapa kasus infeksi saluran nafaskarena efeknya teitiadap nasal yang meradang, sinus sertamukosa tuba eustachius. Ada beberapa agen yangdigunakan untuk tujuan tersebut yang memiiiki stimulasiterhadap kardiovaskuler serta SSP minimal yaitu:pseudoefedrin, fenilpropanolamin yang digunakan secaraoral serta oxymetozolin, fenilefrin, xylometazolin yangdigunakan secara topikai.

Dekongestan oral bekerja dengan cara meningkatkanpelepasan noradrenalin dari ujung neuron.

46

Preparat ini mempunyai efek samping sistemik berupatakikardia. palpitasi, gelisah, tremor, insomnia, sertahipertensi pada pasien yang memiliki faktor predisposisi."'®

Agen topikai bekerja pada reseptor pada pemnukaanotot poios pembuiuh darah dengan menyebabkanvasokonstriksi, sehingga mengurangi oedema mukosahidung. Dekongestan topikai efektif, namun pemakaiannyahendaknya dibatasi maksimum 7 hari karenakemampuannya untuk menimbuikan kongesti berulang.Kongesti beruiang disebabkan oieh vasodiiasi sekunderdari pembuiuh darah di mukosa hidung yang berdampakpada kongesti. Hai ini menggoda untuk menggunakankembaii dekongestan nasai, sehingga akan menguiangsikius kongesti. Tetes hidung efedrin merupakan preparatsimpatomimetik yang paiing aman dan dapat memberikandekongesti seiama tseberapa jam. Semakin kuat efeksimpatomimetik, seperti yang dijumpai pada oksimetazolindan xiiometezoiin, maka semakin besar potensi untukmenyebabkan kongesti beruiang. Semua preparat topikaidapat menyebabkan "hypertensive crisis" biia digunakanbersama obat penghambat monoamine-oksidase termasukmokiobemide.

Penggunaan uap air hangat dengan ataupun tanpapenambahan zat-zat aromatik yang mudah menguap sepertieukaiiptus dapat membantu mengatasi kongesti. Terapi inijuga diterapkan pada terapi simtomatik bronchitis.

7.3.5. BRONKHODILATOR

Penggunaan kiinik bronkhodiiator pada infeksipernapasan bawah adalah pada kasus bronkhitis kronik

47

yang disertai obstruksi pemapasan. Agen yang dapat dipilihadalah;

f3-Adrenoceptor Agonist

p-Adrenoceptor Agonist memberikan onset kerja 10menit serta lama kerja bervarlasi dari 3-6 jam, dan >12 jamuntuk agen yang long acting seperti bambuterol. salmeterol,formoterol. ̂ Adrenoceptor Agonist diberikan secara inhalasibalk dalam bentuk uap maupun serbuk kering. Dari dosisyang disemprotkan hanya 10% saja yang terdeposit disepanjang bronchi hingga paru. Tehnik penyemprotan yangsalah sangat berpengaruh terhadap jumlah obat yang akanterdeposit. Upaya untuk meningkatkan kadar obat yangmencapai paru adalah dengan memilih bentuk sedisanserbuk yang disemprotkan yang dapat mencapai 30%terdeposit di saluran bronkhus-paru. p-Adrenoceptor Agonistyang memiiki aksi intermediate seperti Fenoterol,Salbutamol, Terbutaline terdapat pula dalam bentuk lamtanyang akan diuapkan dengan bantuan nebuliser.

Metilxantlne

Derivat metilxantlne meliputi teofilin dan derivatnyaseperti aminofilin merupakan bronchodilator yang balk,namun memiliki beberapa kekurangan. Kekurangan tersebutdi antaranya tidak dapat diberikan secara inhalasi, sehinggaefek samping lebih nyata dibandingkan C-AdrenoceptorAgonist. Selain itu dengan indeks keamanan yang sempitteofilin perlu dimonitor kadar plasmanya.

Derivat metilxantin bekerja dengan menghambatenzim fosfodiesterase intrasel yang akan memecah cy-

48

clic-AMP (yang diasumsikan berguna untukbronkhodilatasi).

7.3.6. MUKOLITIK

Mukolitik merupakan obat yang dipakai untukmengencerkan mukus yang kental, sehlngga mudahdieskpektorasi. Perannya sebagai terapi tambahan padabronkhitis, pneumonia. Pada bronchitis kronik terapidengan mukolitik hanya berdampak kecil terhadapreduksi dari eksaserbasi akut. namun berdampak reduksiyang signifikan terhadap jumlah hari sakit pasien.^®

Agen yang banyak dipakai adaiah Asetilsistein yangdapat diberikan melalui nebulisasi maupun oral.Mekanisme kerja adaiah dengan cara membuka ikatangugus sulfidril pada mucoprotein sehlngga menurunkanviskositas mukus.

7.4. PROFIL OBAT

7.4.1. ANTIBiOTIKA

Nama Obat Penicilin V

Dosis Dewasa 3-4 X 125-500mg

Dosis Anak <5th: 2x125mg

5-12 th : 25-50mg/kg/hari

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap penicilin

ROB > 10%:diare, mual, muntah, kandi-diasis oral

Interaksi Tetrasiklin mungkin mengurangiefektivitas penicillin.

Kehamiian

49

Monitoring

Perhatian

Informasi untukpasien

Monitor tanda anafilaksis pada dosispertama. Monitor fungsi renal danhematologi pada pemakaian jangkapanjang

Modifikasi dosis bila digunakan padapasien dengan gaga! ginjal berat.Gunakan hati-hati pada pasiendengan riwayat alergi sefalosporinriwayat kejang.

Diminum pada lambung kosong 1jam atau 2 jam sesudah makan

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatian


Amoksisilin/Koamoksiklav

3x250-500mg/2x1 OOOmg25-50mg/kg/hari dim 3 dosis terbagiAlergi terhadap penicillin, amoksisilin.Pasien dengan riwayat jaundicepaska pemakaian amoksisilinklavulanat

Rash, mual, muntah, diare, anemiahemolitik, thrombocytopeniaTetrasiklin dan Kloramfenikolmengurangi efektivitas amoksisilin

Tanda-tanda infeksi, tanda anafilaksispada dosis pertama. Pada pemakaianjangka panjang monitor fungsi liver.Penggunaan jangka panjang dapatmemacu superinfeksi.Obat diminum sampai seluruh obathabis, meskipun kondisi klinikmembaik sebelum obat habis.

50

Nama Obat Sefadroksil

Dosis Dewasa 2x500- lOOOmg

Dosis Anak 30mg/kg/hari terbagi dim 2 dosis

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadapsefalosporin

ROB 1-10%: Diare

Interaksi Perdarahan mungkin terjadi biladiberikan bersamaan dg antikoagulan

Kehamilan B

Monitoring Tanda-tanda anafiiaksis pada dosispertama

Monitoring Modifikasi dosis pada gagal ginjalberat, penggunaan lama dapatmenyebabkan superinfeksi, dapatmenyebabkan colitis oleh karena Cdifficile, gunakan hati-hati pada pasienalergi terhadap penicillin.

Informasi untuk Laporkan bila diare menetap, obatpasien diminum selama 10-14 hari untuk

memastikan kuman terbasmi

Nama Obat Sefuroksim

Dosis Dewasa 2x250-500 mg selama 10 hari

Dosis Anak 3bln-12th

Faringitis, tonsillitius:20mg/kg/hariterbagi dalam 2 dosis selama 10 hariOtitis media akut, sinusitis:

30mg/kg/hari dim 2 dosis

51

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap sefalos-porin

ROB 1-10%: Eosinofilia, anemia, pening-katan SGOT/SGPT/ALP

< 1% ranafilaksis.angiooedemacholestasls,diare

Interaksi Komblnasi dg aminoglikosidameningkatkan nefrotokslsitas

Kehamiian B

Monitoring Observasi tanda anafilaksis padadosis pertama, monitor fungsi ginjal,liver dan hematology pada pemakaianjangka panjang

Perhatian Modifikasi dosis pada gaga! ginjalberat, penggunaan lama dapatmenyebabkan superinfeksi, dapatrnenyebabkan colitis oleh karena C.difficile, gunakan fiati-hati pada pasienalergi terhadap penicillin.

Informasi untuk Diminum bersama makanan,pasien Laporkan bila diare menetap, obat

diminum selama 10-14 hari untukmemastikan kuman terbasmi

52

Interaksi -

Kehamilan B

Monitoring Observasi tanda anafiiaksis padadosis pertama, monitor fungsi ginjal.liver dan hematology pada pemakaianjangka panjang

Perhatian Modifikasi dosis pada gagal ginjalberat, penggunaan lama dapatmenyebabkan superinfeksi, dapatmenyebabkan colitis oleh karena C.difficile, gunakan hati-hati pada pasienalergi terfiadap penicillin.

Informasi untuk Diminum dengan atau tanpapasien makanan

Nama Obat Eritromisin

Dosis Dewasa 2-4x250-500 mg (base)

Dosis Anak Bayi&anak.30-50mg/kg terbagi 3-4dosis. Dosis dapat dilipat gandakanpada infeksi berat.

Kontraindikasi Hipersensitivitas tertiadap eritro misin,pasien dengan riwayat penyakit hati(khusus bagi eritromisin estolat), gagalhati, penggunaan bersama preparatergotamine, cisapride, astemizol

ROB 10-15%: mual, muntah, rasaterbakarpada lambung bersifat reversibel,biasanya terjadi setelah 6-7 hariterapi, insidenOtotoksisitas: teijadi pada dosis tinggidisertai gagal hati ataupun ginjal

53

Interaksi

Fiukonazol

Kehamilan

MonitoringPerhatlan


Cholestatic Jaundice: Umum terjadipada garam estolat dari eritromisin.

Meningkatkan aritmia biia diberikandg astemizole, cisapride, gatifloksasin,moksifioksasin.sparfloksasin,thioridazine.

Meningkatkan kadar plasmabenzodiazepin, alfentanil,karbamazepin, CCB, clozapin,cilostezol, digoksin, bromokriptin,statin, teofilin, warfarinneuromuskuler-blokingmeningkatkan kadar plasmaklaritromisin

B

Diberikan 2 jam sebelum makan atausesudah makan, untuk sirup keringsimpan di refrigerator setelahdicampur, buang sisa sirup biia lebihdari 10 hari.

Nama Obar Azitromisin

DosisDewasa ISPA: IxSOOmg hari 1, diikuti1x250mg pada hari kedua-kelima

Dosis Anak Anak>6 bin: CAP: 10mg/kg pada hariI diikuti 5mg/kg/hari sekali seharisampai hari kelima

Otitis media: 1x3omg/kg;10mg/kg sekali sehari selama 3 hari

54

Anak>2th:

Farlngitls.Tonsilltis: 12mg/kg/hariselama 5 hari

Kontraindikasi

ROB 1-10%: sakit kepala, rash, diare,mual.muntah

Interaksi Meningkatkan arltmia bila diberikandg astemizole, cisapride, gatifloksasin,moksifloksasln,sparfloksasln,thioridazine.

Meningkatkan kadar plasmabenzodlazepin, alfentanll,karbamazepin, CCB, clozapin,cllostozol, digoksin, bromokriptin,statin, teofllln, warfarin,neuromuskulerbloklng

Flukonazol meningkatkan kadar plasmaklarltromlsin

Kehamilan B

Monitoring Tanda Infeksl, fungsl liver

Perhatian Gunakan secara hatl-hati padapasien dengan rlwayat hepatitis,disfungsl hepar, disfungsl ginjai. Ujlefektlvltas dan keamanan belum

pemah dilakukan pada bayl < 6 bulandengan otitis media, CAP atau padaanak < 2 tahun dengan farlngltis/tonsillitis.

InformasI untuk Obat dimlnum bersama makananpasien untuk mengatasi efek samping

terhadap saluran cerna. Janganminum antaslda bersama obat Inl.

55

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatian

Informasi untuk

pasien

Kiaritromisin

2x250-500mg selama 10-14 hari(ISPA atas)2x250-500mg selama 7-14 hari(ISPA bawah)Anak>6 bin: 15mg/kg/hari dim 2 dosisterbagi selama 10 hariHipersensitivitas terhadap eritromisinmaupun makrolida yang lain1-10%: sakit kepala, rash, diare,mual.muntah.meningkatkan BUN,meningkatkan prothrombin time diare,Meningkatkan aritmia bila diberikandg astemizole, cisapride, gatifloksasin,moksifloksasin,sparfloksasin,thioridazine.

Meningkatkan kadar plasmabenzodiazepin, alfentanil,karbamazepin, CCB, clozapin,cilostazol, digoksin, bromokriptin,statin, teofilin, warfarin,neuromuskuler-blokingFlukonazol. meningkatkan kadarplasma kiaritromisinEkskresi ke ASI tidak diketahui,gunakan dg hati-hatiTanda infeksi, diare, gangguansaluran cerna.

Perlu dilakukan penyesuaian dosispada pasien gagal ginjal. Ujiefektivitas dan keamanan belumpemah dilakukan pada bayi < 6 bulan.Diminum bersama makanan

56

Nama Obat Doksisiklin

Dosis Dewasa 2x 100mg

Dosis Anak >8th CAP:2x100mg

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap semuagolongan tetrasisklin, anak < 8th,disfungsi hepar berat, kehamilan

ROB Alergi: rash, anafilaksis, urtikaria,demam

Fotosensitivitas

Diskolorisasi tulang dan gigi: hindaripemakaian pada anak-anak,kehamilan, iaktasi.

Interaksi Meningkatkan toksisitas digoksin,protrobin time bila diberikan bersamawarfarin

Mengurangi kadar plasma doksisiklinbila diberikan bersamaan dg antasida,barbiturat, fenitoinsukralfat,karbamazepin

Kehamilan D

Monitoring -

Perhatian Jangan digunakan selama kehamilanatau selama pertumbuhan gigi karenadapat menyebabkan diskolorisasi gigidan hipoplasia enamel. Hindariterpapar sinar matahari

Informasi untuk

pasienDiminum dengan segelas air untukmenghindari iritasi lambung

57

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatlan

InformasI untukpasien

SiprofloksasinISPA bawah: 2 x500-750 mg selama7-14 hari

Sinusitis akut: 2x500 mg selama 10hari

Hipersensitivitas terhadap siprofloksasin atau terhadap quinolon lainAlergi: rash

Nefrotoksisitas: Acute InterstitialNephritis, insiden < 1%

Meningkatkan kadar siklosporin,teofilin, warfarin.

Mengurangi kadar siprofloksasin biladiberikan bersama dengan antasida,sukralfat,antineoplastikC

Kadar teofilin, cyclosporine dalamplasma bila siprofloksasindikombinasikan dengan obat tersebut.Tidak direkomendasikan padaanak<18th karena dapatmenyebabkan atropati pada anak,stimulasi SSP berupa tremor, konfusi;penggunaan iama dapatmenyebabkan superinfeksi, inflamasidan atau rupture tendon. Bila muncultanda alergi termasuk anafilaksissegera stop terapi.

Diberikan bersama makanan untukmenghindari nyeri lambung

58

Nama Obat Ofloksasin

Dosis Dewasa ISPA bawah 2x400mg seiama 10 hari

Dosis Anak 1 -12th: Otitis Media Akut: 6x1 -2 tetes

seiama 10 hari

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap ofloksasin

maupun quinolon lain

ROB 1-9%: Sakit kepala, insomnia

1-3%: Rash, pruritus

1-4%:Diare, muntah

Interaksi Meningkatkan kadar siklosporin,

teofilin, warfarin.

Mengurangi kadar siprofloksasin bila

diberikan bersama dengan antasida,

sukralfat,antineoplastik

Kehamilan C

Monitoring -

Perhatian Gunakan secara hati-hati pada

pasien dengan epilepsi, karena

dapat memperparah kejang; gunakan

hati-hati pada pasien dengan gagalginjal.

informasl untuk DIminum 2 jam sebelum makan atau

pasien minum antasida. Gunakan hati-hati

pada pasien dengan epilepsi

59

Nama Obat Levofloksasin

Dosis Dewasa Eksaserbasi Bronkhitis kronik:

1x500mg selama 5 hari

Sinusitis akut: 1 xSOOmg selama 10hari

CAP: 1x500mg selama 7-14 hariDosis Anak -

KontraindikasI Hipersensitivitas terhadap levofloksasin maupun quinolon lain

ROB 3-10%: sakit kepala, pusing.mual,diare, reaksi alergi, reaksianafilaktik.angioneurotik oedema,bronkhospasme, nyeri dada

Interaksi Hindari pemberian bersamaan dgeritromisin.cisapride, antipsikotik,antidepresan karena akanmemperpanjang kurva QT padarekaman EKG. Demikian pula hindaripemberian bersama beta-bloker,amiodarone karena menyebabkanbradikardi. Hindari pemberianbersama insulin, karena akanmerubah kadar glukosa.Meningkatkan perdarahan biladiberikan bersamawarfarin.Meningkatkan kadardigoksin.

Kehamilan 0

Monitoring Evaluasi lekosist & tanda infeksilainnya, kemungkinan kristaluria,fungsi organ (ginjal, liver, mata) secaraperiodik.

60

Perhatian


Gunakan secara hati-hati pada pasiendengan epilepsi, karena dapatmemperparah kejang; gunakan hati-hati pada pasien dengan gagal ginjal.Obat diminum 1-2 jam sebelummakan. Jangan diminum bersamaandengan antasida. Anda dapatmengalami fotosensitifitas oleh karenaitu gunakan sunscreen, pakaianprotektif untuk menghindarinya.Laporkan bila ada diare, palpitasi.nyeri dada gangguan saluran cema,mata atau kuTit menjadi kuning,tremor.

Nama Obat Gatifloksasin

Dosis Dewasa Eksaserbasi Bronkhitis kronik:

1x400mg selama 5 hari

Sinusitis akut: 1 x400mg selama 10hari

CAP: 1x400mg selama 7-14 hari

Dosis Anak -

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap levoflok-sasin ataupun quinolon tainnya

ROB 3-10%: sakit kepala, pusing.mual,diare,reaksi alergi, reaksi anafilaktikangioneurotik oedema, bronkho-spasme, nyeri dada

Interaksi Hindari pemberian bersamaan dgeritromisin,cisapride, antipsikotik.

61

Kehamilan

MonitoringPerhatian


antidepressant karena akanmemperpanjang kurva QT padarekaman EKG. Demikian pula hindaripemberian bersama beta-bloker,amiodarone karena menyebabkanbradikardi. Hindari pemberianbersama insulin, karena akanmerubah kadar glukosa. Meningkatkan perdarahan biia diberikanbersama warfarin.Meningkatkankadar digoksin. Mengurangi kadarplasma gatifloksasin bila diberikanbersama dengan antasida sukralfat,antineoplastikC

Tanda infeksi

Tidak direkomendasikan bagi anak <18th. Gunakan hati-hati pada pasiendengan gangguan SSP atau disfungsirenal. Hindari terekspos matahariselama menggunakan levofloksasinLebih baik diminum pada perutkosong yaitu 1 -2 jam sesudah makan.Jangan diminum bersama antasidapisahkan minimal 2 Jam.

Nama Obat Moksifloksasin

Dosis Dewasa Sinusitis akut 1 x400 mg selama 10

hari

Eksaserbasi Bronkhitis kronik: 1x400mg selama 5 hari

CAP: 1 X 400 selama 7-14 hari

62

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatian

Informasi untuk

pasien

Hipersensitivitas terhadap moksiflok-sasin ataupun quinolon lainnya

3-10%: pusing. muai, diare

<3% lanafilaksis, rash, reaksi alergi,konvuisi, ansietas, hipergiikemi

Hindari pemberian bersamaan dgeritromisin.cisapride, antipsikotik,antidepresant karena akanmemperpanjang kurva QT padarekaman EKG.Demikian pula hindaripemberian bersama beta-bloker,amiodarone karena menyebabkanbradikardi. Hindari pemberianbersama insulin, karena akanmerubah kadar glukosa.Meningkatkan perdarahan biladiberikan bersama

warfarin.Meningkatkan kadardigoksin. Mengurang kadar plasmagatifloksasin bila diberikan bersamadengan antasida, sukralfat,antineopiastik

C

Lekosit, tanda infeksi

Gunakan hati-hati pada pasiendengan bradikardia atau infark jantungakut karena dapat menyebabkanperpanjangan kurva QT pada ECG

Jangan minum antasida 4 jam

sebelum atau 8 jam sesudah makan.

63

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatian

Kotrimoksazol

2 X 2 tab dewasa.

> 2bln: 8 mg Trimetoprim/kg/hari dim2 dosis terbagi

Hipersensitivitas terhadapsulfonamide, kotrimoksazol.

Mual, muntah.anoreksia

Confusion, depresi, halusinasi

Rash, pruritus, urtikaria,fotosensitivitas, Steven-Johnson

Thrombocytopenia, anemiamegaloblastik, anemia aplastik

Hepatotoksisitas

Nefritis Interstitial

Dapat meningkatkan efeksulfonylurea dan warfarin.Meningkatkan toksisitas fenitoin,siklosporin, metotreksat.Meningkatkan toksisitas renal darisiklosporin.

Meningkatkan kadar digoksin0.

Jangan digunakan pada pasien hamiltua karena dapat menyebabkankekuningan pada bayi.

Gunakan secara hati-hati padadisfungsi hepar, ginjal; fatalitasberkaitan dengan Steven-Johnsonsyndrome, nekrose liver, agranulo

64

sitosis, anemia aplastik, terutamapada pasien manuia.

Informasi untuk Obat diminum 1 jam sebelum makanpasien atau 2 jam sesudah makan. Obat

diminum bersama 1 gelas air. Stopterapi bila muncul tandahipersensitivitas.

7.4.2. OBAT TERAPI SUPORTIF

7.4.2.1. Analgeslk-AntI Inflamasi

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Acetaminofen/Pa rase tamo!

Mengurangi demam karena aksinyayang langsung ke pusat pangaturpanas di hipotalamus yangberdampak vasodilatasi sertapengeluaran keringat.

325-650 mg setiap 4-6 jam atau 3-4X 1000 mg, tidak melebihi 4g/hari

< 12 th: 10-15mg/kg setiap 4-6jam,max 2,6g/hari

>12th: seperti dosis dewasa.

Hipersensitivitas yangterdokumentasi, Defisiensi Glukosa-6-fosfat.

Rifampicin dapat mengurangi efekacetaminophen, pemberian bersamadengan barbiturat, karbamazepin,hydantoin INN dapat meningkatkanhepatotoksisitas.

65

Interaksl RIfamplcIn dapat mengurangi efekacetaminophen, pemberlan bersamadengan barblturat, karbamazepin,hydantoln INH dapat menlngkatkanhepatotokslsltas.

Kehamllan KlaslflkasI B: Blasanya aman, namuntetap dipertlmbangkan keuntunganterhadap rislkonya.

Monitoring

Perhatlan Hepatotokslsltas pada paslenaikohollk dapat terjadi setelahterpapar dosis yang bervarlasl. Nyerlyang sangat, berulang atau demammenglndlkaslkan sakit yang serlus.

Nama Obat Ibuprofen

Menghambat reaksi inflamasi dengancara mengurangi aktivitas enzimsiklooksigenase yang menghasilkanpenghambatan sintesis prostaglandin.Merupakan salah satu NSAID yangdiindikasikan untuk mengurangidemam

Dosis Dewasa 4-6 x 200-400 mg, max 3,2g/hari

Dosis Anak 6 bulan -12 th. 10mg/kg/dosis setlap6-8 jam, max 40mg/kg/hari

>12 th: 200-400 mg/kg/dosis setlap4-6 jam, max 3,2 g/hari

Kontraindikasi Hipersensitivitas yang terdoku-mentasi. tukak lambung, insufisiensirenal, risiko perdarahan yang tinggi

66

ROB

Interaksi Pemberian sesama NSAIDmeningkatkan risiko efek obatberlawanan. Dapat mengurangi efekhidralazin, kaptoprii, beta-bloker,diuretik, dapat meningkatkanProthrombin Time pada pasien yangsedang meminum antikoagulan,dapat meningkatkan risiko toksisitasmetrotreksat, dapat meningkatkankadar fenitoin

Kehamilan

Monitoring

Klasifikasi B; Biasanya aman, namuntetap dipertimbangkan keuntunganterhadap risikonya.

Perdarahan lambung khususnya padapasien yang sensitive terhadapNSAID


Hati-hati bila digunakan pada pasiendengan gaga! jantung, hipertensi,gaga! ginjal, maupun penurunanfungsi liver.Dapat menyebabkan tukak lambung,perdarahan lambung khususnya padapemakaian kronik. Stop terapi bilanyeri, demam, inflamasi hiiang.

7.4.2.2. Antihistamin

Nama Obat CTM

Dosis Dewasa 4mg setiap 4-6 jam, max 24mg/hari

Dosis Anak <1th tidak direkomendasikan

1 -2th: 2x1 mg

67

2-5th: 1 mg setiap 4-6 jam, max 6mg/hari

6- 12th: 2mg setiap 4-6jam, max 12mg/hari

Kontraindikasi Hati-hati pada pasien denganhyperpiasia prostate, retensi urin,giukoma dan penyakit iiver, epilepsi

ROB Sedasi, menurunnya kemampuanpsikomotor, retensi urin, mulut kering,pandangan kabur serta gangguansaiuran cerna.

Interaksi Meningkatkan sedasi bila diberikanbersama aikohoi. Meningkatkan efekanti muskarinik bila diberikan bersama

obat anti muskarinik.

Kehamilan Tidak ada bukti teratogenitas

Informasi untuk Menyebabkan kantuk, hati-hatipasien jangan mengendarai motor, mobii

atau mengoperasikan mesin.

Monitoring Sedasi

Nama Obat Cetirizine

Dosis Dewasa 1x 5-1 Omg

Dosis Anak 6-12 bin: 1 x 2,5 mg

12 bin<2 th 1 x 2,4 mg

2-5th 2 X 2,5 mg atau 1 x 5 mg

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap cetirizinehydrexyzine

ROB > 10%: sakit kepala, somnolence

2-10% insomnia, fatigue, pusing

68

Nyeri abdomen (4-6% pada anak),mulut kering (5%), diare, mual &muntah

Interaksi Menlngkatkan toksisitas depressanSSP dan antikolinergik

Kehamilan Faktor rlsiko: B

Monitoring Menghllangnya gejala, sedasi danantikolinergik.

Perhatlan Diminum dengan atau tanpamakanan

InformasI Diberikan bersama atau tanpapasien makanan

Nama Obat Loratadin

Dosis Dewasa 1 X 10mg

Dosis Anak 2-5th: 1 X 5mg

> 6th 1 X 10mg

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap loratadin

ROB Sakit kepala (12%), somnolence (8%),fatigue (4%), Xerostomia (3%)

Anak-Anak: gelisah (4%), fatigue(3%),rash (2-3%), nyeri abdomen (2%),stomatitis (2-3%)

Interaksi Ketoconazole, eritromisin,menlngkatkan kadar plasmaloratadine. Menlngkatkan efeksamping bila dikombinasi denganantihistamin lain.

Kehamilan Faktor risiko: B

69

Monitoring

Pertiatian

Informasi untuk

pasien

TIdak dijumpal teratogenitas padahewan petoobaan

Dapat menyebabkan mulut keringserta menggagalkan koordinasi

MInum banyak air karena dapat

menyebabkan mulut kering, mungkinmenimbulkan kantuk maupunmenggagalkan koordinasi.

7.4.2.3. Kortikosteroid

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Deksametason

Anti inflamasi: 0,75-9 mg/kg/hari

Anti inflamasi: 0.08-0.3mg/kg/haridalam 2-4 dosis terbagi diberikansecara p.o./i.m./i.v

Hipersensitivitas terhadap deksametason, tuberkulosis, penyakit jamursistemik, penyakit virus.

>10%

SSP: insomnia, gelisah

Gl: meningkatkan nafsu makan,indigesti

1-10%

SSP: pusing, nyeri kepala

Dermatologi: hirsutisme,hipopigmentasi

Endokrin: diabetes, glukosa intoleran

70

Interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatian


Pernafasan: epistaksis <1%

Gushing syndrome, acne, distensiabdominal, osteoporosis

Barbiturat, fenitoin dan rifampicindapat menurunkan efekdeksametason. Sebaliknyadeksametason menurunkan efekfarmakologi dari salisilat, vaksin dantoxoid.

Faktor risiko: 0

Hb, kadar giukosa, kadar kaliumGunakan hati-hati pada pasiendengan hipotiroid, cirrhosis hepar,gaga! jantung, colitis, gangguanthromboembolik, diabetes,osteoporosis.

Hindari penghentian secaramendadak. Obat ini dapatmenyebabkan nyeri lambung,diberikan bersama makanan

Nama Obat Prednison

Dosis Dewasa 1-4x1 tab

Dosis Anak 0.05-2 mg/kg/hari terbagi dalam 1-4dosis

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadap prednison.infeksi jamur sistemik, varicella

ROB >10%

SSP: insomnia, geiisah

Gl: meningkatkan nafsu makan.indigesti

71

1-10%

SSP: pusing, nyeri kepala

Dermatologi: hirsutisme,hipopigmentasi

Endokrin: diabetes, glukosa intoleran

Pemapasan: epistaksis

<1%

Gushing syndrome, oedema.hipertensi, osteoporosis

Interaksi Penggunaan bersama NSAID dapatmeningkatkan risiko tukak lambung

Kehamilan Faktor risiko 0

Terdistribusi menembus plasentasehingga kemungkinan dapatmenyebabkan imunosupresi.

Monitoring Tekanan darah, kadar gula, elektrolit

Perhatian Penghentian terapi harus secaraperlahan. Gunakan hati-hati padapasien dengan hipotiroid, Cirrhosihepatic, gaga! jantung, gangguanthromboembolik, diabetes.

Informasi untuk Hindari penghentian secarapasien mendadak. Obat ini dapat menye

babkan nyeri lambung, diberikanbersama makanan.

7.2.4. Dekongestan

Nama Obat Pseudoefedrin

Dosis Dewasa 30-60mg setiap 4-6jam

72

Dosis Anak < 2th 4mg/kg/hari terbagi setiap 6 jam

2-5th:15mg setiap 6 jam

6-12th:30mg setiap 6 jam

Kontraindikasi H i persen sit i vitas terhadappseudoefedrin, pasien yangmendapatterapi dengan penghambatMAO

ROB Frekuensi tidak disebutkan;

Kardiovaskuler; takikardia, paipitasi,aritmia

SSP: gelisah, insomnia, pusing,mengantuk, halusinasi

GL; mual, muntah

Pemapasan: sesak

Interaksi Obat penghambat MAO dapatmeningkatkan efek hipertensif daripseudoefedrin. Obat simpatomimetikdapat meningkatkan toksisitaspseudoefedrin.

Kehamilan Faktor risiko 0

Monitoring Rhinorrhea

Perhatian -

Informasi untuk

pasienJangan meiebihi dosis rekomendasiserta iama pakai maksimum 6 hari.Obat ini dapat menyebabkan insomnia ataupun geiisah. Minum obat ini4-6 jam sebeium tidur.

73

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak

Kontraindikasi

ROB

Interaksi

Kehamilan

Monitoring

Perhatian

Informasi untuk

pasien

Nafazolin

1-2 tetes atau semprotkan setiap 6jam

< 6 th: tidak direkomendasikan

6-1 2 th: 1-2 tetes atau semprotkansetiap 6 jam

Hipersensitivitas terhadap nafazolin,glukoma sudut sempit

Frekuensi tidak disebutkan:

Kardiovaskuler: merangsang sistemkardiovaskuier

SSP: pusing, sakit kepala, gelisah

Gl: mual

Lokal: iritasi mukosa, kering, kongestiberulang, rasa menyengat

Faktor risiko C

Rhinorhea

Kongesti berulang dapat terjadi padapemakaian > 6 hari. Gunakan hati-hati pada pasien dengan hipertensi,hipertiroid, diabetes, PJK, asmabronchial

Jangan gunakan bila terjadiperubahan wama larutan. Laporkandan stop terapi bila ada insomnia,tremor, palpitasi, mukosa hidungkering, nyeri menyengat.

74

Nama Obat Aminofiiin

Dosis Dewasa 3-4 X100 mg

Dosis Anak -

Kontraindikasi Aritmia yang tidak terkontrol,hipertiroid, tukak lambung,hipersensitivitas teitiadap met!! xantin.

ROB Tremor ringan pada tangan, sakitkepala, dilatasi perifer, paipitasi,takikardia, aritmia, gangguan tidur.HIpokalemia setelah pemberian dosistinggi.

Interaksi Menlngkatkan risiko hipokalemia biiadiberikan bersama p2-agonist.

Kehamilan Faktor risiko C

Menembus plasenta menyebabkantakikardia, iritabiiitas

Monitoring Nadi, laju pemapasan.

Perhatian Gunakan hati-hati pada pasiendengan tukak lambung, hipertiroid,hipertensi, takiaritmia.

Informasi untuk

pasienMinum dengan segelas air, hindariminuman/makanan yang

mengandung kopi, coklat.

75

Nama Obat Salbutamol

Dosis Dewasa 3-4 X 4mg

Dosis Anak <2th: 4 X 100mg/kg

2-6th:3-4x1-2mg

6-12 th:3-4x 2mg

Kontraindikasi -

ROB Tremor ringan pada tangan, sakitkepala, dilatasi perifer, palpitasi,taklRardia, an'^tmla, gangguan tidur.HIpokaiemia setelah pemberian dosistinggi.

Interaksi Mengurangi kadar plasma digoksin,meningkatkan risiko hipokalemia blladiberikan bersama kortikosteroid.

Kehamiian -

Monitoring Sesak, takikardia, palpitasi

Perhatian Hati-hati pada pasien hiperliroid,penyakit kardiovaskuler

Informasi untuk Ditelan secara utuh, jangan

paslen dikunyah.

Nama Obat Efedrin

Dosis Dewasa Oral: 25-50 setiap 3-4 jam sesuaikebutuhan

Km., S.C.: 25-50 mg, maks 150mg/hari

76

i.v.: 5-25 mg/dosis disuntikkanperiahan, diulang setiap 5-10 menit

Nasal spray: 2-3 semprot pada setiaplubang hidung, tidak lebih sering dari4 jam

Dosis Anak Oral,s.c. 3mg/kg/harl atau 25-1 OOmg/m^/hari dalam 4-6 dosis terbagi

i.m., iv lambat: 0,2-0,3 mg/kg/dosissetiap 4-6 jam

Nasal spray: 6-12 th:1 -2 semprot padasetiap lubang hidung, tidak lebihsering dari 4 jam

Hipersensitivitas terhadap efedrin,aritmia jantung, glaukoma suduttertutup

Kardiovaskuler: hipertensi, takikardia,palpitasi, aritmia, nyeri dada

SSP: stimulasi SSP, gelisah,cemas,agitasi,eksitasi

Gl: mual, muntah

Pernapasan: sesak

Genitourinari: nyeri pada saat urinasi

Meningkatnya efek stimulasikardiovaskuler bila dikombinasi dgsimpatomimetik sepertiteofitin,digoksin,atropin, anestesigeneral

Agen pemblok reseptor Opmengurangi efek efedrin

Kehamiian Faktor risiko C

Kontraindikasi

ROB

Interaksi

77

Monitoring

Perhatian

Informasi untuk

pasien

Tekanan darah, volume urin, kondisimental

Gunakan secara hati-hati pada pasiendengan diaisetes mellitus, hipertiroid,hyperplasia prostate, gangguanjantung, manula

Dapat menyebabkan hilangnya rasa

kantuk. minum obat ini 4-6 jamsebelum tidur.

7.4.2.6. Mukoinik

Nama Obat Acetylcystein (Fluimucila)

Dosis Dewasa Akut: 3 X 200mg selama 5-10 hari

Kronik 3 x 200mg selama 1-2 bulan

DosisAnak 3x1 sachet

Kontraindikasi Hipersensitivitas terhadapacetylcystein

ROB 1-10% SSP: demam, mengantuk,menggigil

Gl: mual, muntah

Kehamilan Didistribusikan ke placenta. Belumdiketahui keamanannya. Faktorrisiko: B

Monitoring Kemampuan ekspektorasi

Perhatian Diberikan dengan dilarutkan dalamair

informasi untuk pasien -

78

Keterangan:

*) Profil efek samping yang dimuat adalah yang memilikisignifikansi secara klinik atau bersifat mengancamnyawa.

**) Kategori Penggunaan Obat Pada Masa Kehamllanberdasarkan FDA adaiah sbb:

A: Studi Kontrol gagal menunjukkan adanya risikoterhadap fetus pada trimester pertama-ketlga.

B: Stud! pada binatang gagal menunjukkan risikobagi fetal, namun tidak ada control studies padamanusia.

C: Studi pada binatang menunjukkan efek teratogen,namun belum ada studi pada manusia

D: Ada bukti positif tentang adanya risiko terhadapfetus, namun penggunaannya pada manusiamemberikan keuntungan yang dapat diterima.

X: Studi pada binatang maupun manusiamenunjukkan adanya abnormalitas fetal. Obatdikontraindikasikan secara mutlak pada kehamllan.

79

BAB VIIIPELAYANAN KEFARMASIANPADA PENYAKITINFEKSI

SALURAN NAPAS

8.1. PRINSIP PELAYANAN KEFARMASIAN

Konsep pelayanan kefarniaslan iahir karena kebutuhanuntuk bisa menpkuantrflkasi pelayanan fannasi klinik yangdiberikan, sehingga peran Apoteker dalam pelayanankepada paslen dapat tenjkur.^^

Penekanan Pelayanan Kefannaslan terletak pada:

1. Apoteker menentukan kebutuhan paslen sesuai kondisipenyakit

2. Apoteker membuat komltmen untuk meneruskanpelayanan setelah dlmulal secara berkesinambungan

Prinslp-prinsip Pelayanan Kefarmaslan terdlrl darlbeberapa tahap berikut yang harus dllaksanakan secaraberurutan

PENYUSUNAN DATABASE

Penyusunan database dllakukan dengan menyallnnama, umur, berat badan paslen serta riwayat obat, liwayatpenyakit serta terapi yang diberikan saat Inl. Selain Itudalam penyusunan database harus pula diketahul problemmedlkyang dialami paslen. Problem medlk yang dimaksudmellputi dlagnosa, simtom. Untuk pelayanan dl komunltasproblem medlk disusun dengan memperklrakan problemmedlk yang dimiliki paslen darl terapi yang tertera padaresep. Selanjutnya dikonflrmasikan ulang kepada paslenblla perlu.

Riwayat alergi perlu ditanyakan khususnya pada paslen

80

yang mendapat antibiotika yang banyak menyebabkanalergi seperti kotrimoksazol, penicillin V, tetrasiklin. Riwayatobat yang perlu ditanyakan adalah riwayat penggunaanantibiotika satu bulan terakhir. Hal ini diperlukan untukmemprediksikan antibiotika yang masih sensitif.

• ASSESSMEN/EVALUASI

Tujuan yang ingin dicapai dari tahap ini adalahidantifikasi problem yang berkaitan dengan terapi obat.Secara umum problem tersebut mellputi

Obat Diperlukan

Obat diindikasikan tetapi tidak diresepkanObat diresepkan namun tidak diminum(noncompliance)

Obat Tidak Sesual

Tidak ada problem medik yang membenarkanpemakaian obatObat tidak diindikasikan bagi problem medikyang adaProblem medik sudah tidak ada, namun obatmasih diresepkanDuplikasi terapiTersedia alternatit yang tidak mahalObat tidak tercantum dalam formularium

Gagal memperhitungkan status kehamilan,usia dan kontraindikasi lainnyaObat bebas yang dibeli pasien sendiri tidaktepatPenggunaan obat untuk tujuan rekreasional.

Dosis SalahOverdosis atau underdosis

81

Dosis benar, namun pasien meminum terialubanyak (overcompiiance)Dosis benar, namun pasien meminum terialusedikit (undercompllance)Interval pemberlan yang tidak benar, tidaknyaman, kurang optimal

Efek Obat Berlawanan

Efek sampingAlergI

Drug-Induced diseaseDrug-Induced lab change

Pelaksanaan assessmen adalah denganmembandingkan antara problem medlk-terapl-databaseyang disusun, kemudian dikaltkan dengan pengetahuantentang farmakoterapl, farmakologl.

Untuk lingkungan praktek yang minim data pasienseperti dl apotek, maka perlu penyesualan pelayanankefarmasian. Tahap assessmen dengan cara Interviewmenjadi tumpuan untuk menentukan tahap selanjutnyadalam pelayanan kefarmasian dl komunltas.

PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN KEFARMASIAN (RPK)

Rencana Pelayanan Kefarmasian memuatbeberapa hal berikut:

1. RekomendasI terapl

Dalam rekomendasi terapl diajukan saran tentangpemillhan/penggantlan obat, perubahan dosis,Interval dan bentuk sediaan.

82

2. Rencana Monitoring

Rencana monitoring terapi obat meiiputi:

a. Monitoring efektivitas terapi.

Monitoring terapi obat pada kasus infeksi saluranpemapasan, dilakukan dengan memantau tandavital seperti temperatur khususnya pada infeksiyang disertai kenaikan temperatur. Terapi yangefektif tentunya akan menurunkan temperatur.Selain itu parameter klinik dapat dijadikan tandakesuksesan terapi seperti frekuensi batuk dansesak pada bronchitis dan pneumonia yangmenurun; produksi sputum pada bronchitispneumonia, faringitis yang berkurang; produksisekret hidung berkurang dan nyeri muka padakasus sinusitis menghilang; nyeri tenggorokanpada faringitis menghilang.

b. Monitoring Reaksi Obat Berlawanan (ROB) meiiputiefek samping obat, alergi, interaksi obat. ROByang banyak dijumpai pada penanganan infeksisaluran napas adalah:

Alergi akibat pemakaian Kotrimoksazol,Ciprofloxacin, Penicillin V.

Gangguan saluran cerna seperti mual, diarepada pemakaian eritromisin, klindamisin,tetrasiklin.

Efek samping pemakaian antihistamin derivatH1- Bicker seperti kantuk, mulut kering.Pelaksanaan monitoring terapi obat bagipasien di apotek memiliki keterbatasan biladibandingkan dengan di rumah sakit, antaralain kesulitan untuk mengikuti perkembanganpasien setelah keluar dari apotek. Metode

83

yang paling tepat digunakan adalah monitoringmelalui teipon balk Apoteker telpon kepadapasien maupun sebaliknya pasien melaporkanpertelpon tentang kejadlan yang tidakdiharapkan kepada Apoteker. Khususnyadalam memonitor terjadinya ROB, perludisampaikan ROB yang potenslal akan terjadiserta memiliki signiflkansi secara klinik dalamkonseling kepada pasien. Selain itu pasiendihimbau untuk melaporkan kejadlan yangdicurigai ROB kepada Apoteker. SelanjutnyaApoteker dapat menyusun rekomendasi terkaitROB tersebut.

3. Rencana Konseling

Rencana konseling memuat pokok-pokok materikonseling yang akan disampaikan. Pada kasus infeksisaturan pemapasan, pokok-pokok materi konselingmeliputi:

Tanda-tanda alergi/hipersensitivitas, StevenJohnson pada antibiotika yang dicurigai tierpotensibesar, contoh; kotrimoksazol.

• Penghentian terapi bila dijumpai tandahipersensitivitas

Kontinuitas ter^i sampai dengan antibiotika habisuntuk meminimalkan risiko resistensi.

Langkah-langkah penanganan ROB, agar pasientidak begitu saja menyetop terapi setelahmengalami ROB.

Perhatian (caution) yang harus disampaikan padasaat meminum antibiotika seperti cara minum

84

(sebelum atau sesudah makan), hams diminumdengan air minum yang banyak untuk preparatsulfonamida untuk menghindari kristaiuria.

• Terapi suportif pada faringitis, bronkhitis

• IMPLEMENTASIRPK

Kegiatan ini merupakan upaya meiaksanakan RPKyang sudah disusun. Rekomendasi terapi yang sudahdisusun dalam RPK, selanjutnya dikomunikasikan kepadadokter penulis resep. Metode penyampaian dapat dipilihantara berbicara langsung (pada apotek di poliklinik atauapotek pada praktek dokter bersama) atau melalui telpon.Komunikasi antar profesi yang sukses memerlukan teknikdan cara tersendiri.

Implementasi rencana monitoring adaiah denganmeiaksanakan monitoring terapi obat dengan metode sepertiyang sudah disebutkan di atas.

Demikian pula implemeritasi Rencana Konselingdilaksanakan dengan konseling kepada pasien.

• FOLLOW-UP

Follow-up merupakan kegiatan yang menjaminkesinambungan peiayanan kefarmasian sampai pasiendinyatakan sembuh atau tertatalaksana dengan baik.Kegiatan yang dilakukan dapat berupa pemantauanperkembangan pasien baik perkembangan kondisi klinikmaupun perkembangan terapi obat dalam rangkamengidentifikasi ada-tidaknya PTO yang baru. Biladitemukan PTO bam, makaselanjutnyayApoteker menyusunatau memodifikasi RPK. f >

Kegiatan lain yang dilakukan dalam follow-up adaiahmemantau hasil atau outcome yang dihasilkan dari

85

rekomendasi yang diberikan. Hal ini sangat panting bag!Apoteker dalam menllal ketepatan rekomendasi yangdiberikan.

Kegiatan follow-up memang sulit dilaksanakan di lingkupfarmasi komunitas, kecuali pasien kembali ke apotek yangsama, Apoteker menghubungi pasien atau pasienmenghubungi Apoteker melalui telpon.

8.2. PELAYANAN KEFARMASIAN PADA iNFEKSI

SALURAN NAPAS

8.2.1. Infeksi Saluran Napas Atas

Assessmen:

a. Menilai ada-tidaknya alergi terhadap antibiotika yangdiresepkan

b. Mengkaji ketepatan antibiotika, lama terapi yangdigunakan

0. Mengkaji kesesuaian dosis,bentuk obat terkait kondisipasien

d. Mengkaji ada-tidaknya efek samping ataupun ROB yangpotensial akan terjadi.

e. Mengkaji ada-tidaknya interaksi obat, khususnya biladijumpai peresepan antasida

f. Mengkaji respon terapi, resistensi maupun kegagalanterapi

g. Menilai kepatuhan dan faktor yang menyebabkankegagalan terapi

Rekomendasi

a. Pemilihan antibiotika dan terapi pendukung seperti padauraian Bab ll-Bab V.

b. Efek samping obat ataupun ROB, interaksi obat yangpotensial serta penanganannya.

86

Monitor

a. Efektivitas antiblotlka dengan rnemantau tanda dangejala infeksi saluran napas atas

b. Menanyakan etek samping obat yang potenslal sepertidiare, mual, rash

Konseling

a. Kontinuitas terapl hingga seluruh antibiotlka diminum.b. Lama terapi yang tepat untuk mencegah resistensl,

infeksi ulangan, maupun penyembuhan yang tidaktuntas.

c. Tanda efek samping obat yang potensial dan caramengatasinya.

d. Cara pakai obat, khususnya tetes telinga, tetes hidung,obat kumur.

STUD! KASUS

Tn AS, 40 th datang ke apotek G membawa resep daridokter THT yang berisi R/Avelox No V dengan signa 1x1.Database

Nama: AS

Umur: 40 th

Dari soal di atas beium ada gambaran problem medik,riwayat alergi maupun riwayat obat, oleh karena itu dalaminterview ditanyakan pertanyaan-pertanyaan sbb:Inteksi apa? Sinusitis

Apakah disertai nyeri wajah? Tidak, hanya isteri mengeluhbau pada saat berdekatan maupun bicara dan ternyatabetui tercium bau yang tidak sedap ketika tn AS berbicaradengan Apoteker.

Apakah Bapak memiliki riwayat alergi dengan obat? Tidakpernah

87

Apakah Bapak meliiiki riwayat sakit kronik seperti kencingmanis, sakit liver ? Tldak

Apakah Bapak sudah minum obat lain sebelum ke dokterTHT? Belum.

Assesmen

DataPid3leinMedik

Terapi PIG

Sul^^:- Bau dari mulud.

- Riwayat Obat-- RiwayatPengaidt:gasgritis(-)DM(-)Obyektif:

Sinusitis AveioxNoV

Signa 1x 1- Lama terapikurang-Tersediaaltematifanb'blotikayanglebih murah

Rencana Pelayanan Kefarmasian (Care Plan)

a. Rekomendasi: Lamaterapi ditambah menjadi 10 hariuntuk terapi sinusitis

b. Rencana monitoring: Kondisi klinik pasien denganmemantau bau, pilek.

0. Rencana Konseling: Cara minum Avelox .

Implementasi Rencana Pelayanan Kefarmasian

a. Mengkomunikasikan dengan dokter penulis reseptentaing lama terapi yang adekuat. Hasil: Dokter menolakrekomendasi Apoteker, merasa aneh dengan perubahanpelayanan farmasi.

b. Monitoring Terapi: dilaksanakan melalul telpon padahari keiima dengan menanyakan apakah masih bau,pilek. Hasil t)au sudah berkurang, pilek masih ada sedikit.

Follow-up

Saran kepada pasien untuk kembali ke dokter THT. Hasil:

88

Pasien menolak karena merasa sudah jauh lebih balk,barangkali dalam waktu beberapa hari, bau akan hilangsama sekali.

Dua minggu kemudian pasien kembali ke apotek, danmelaporkan intensitas bau seperti yang semula. Apa saranApoteker

Assessmen

PTO baru: kegagalan terapi antlblotika karena lama teraplyang tidak adekuat.

Rencana Pelayanan Kefarmasian

a. Rekomendasi: Ganti antlblotika dengan azithromycin1x 500mg, kemudian 1x250mg sampal harl kellma.

b. Rencana Monitoring: Bau, pliek

0. Rencana Konseling: Cara minum azithromycin

Implementasi

a. Memberlkan saran kepada pasien untuk kembali kedokter THT semula untuk menyampalkan keluhan.

b. Apoteker menunggu resep selanjutnya darl dokter THTtersebut. Hasll: DoWer THT kembali meresepkan Aveloxuntuk selama lima harl. Apoteker meneruskanrekomendasi dan disetujul perubahan antlblotika menjadiazithromycin.

8.2.2. Infeksl Saluran Napas Bawah

Assessmen

a. Menllal perlu-tldaknya terapl antlblotika

b. Menllal ada-tldaknya alergi terhadap antlblotika yangdiresepkan

c. Mengkajl ketepatan antlblotika, lama terapl yangdigunaka

d. Mengkajl kesesualan dosls,bentuk obat terkalt kondlslpasien

89

e. Mengkaji ada-tidaknya efek samping ataupun ROB yangpotensial akan terjadi.

f. Mengkaji ada-tidaknya interaksi obat, khususnya biladijumpai peresepan antasida

g. Mengkaji respon terapi, resistensi maupun kegagalanterapi

h. Menilai kepatuhan dan faktor yang menyebabkankegagalan terapi

Rekomendasi

a. Pemilihan antibiotika dan terapi pendukung seperti padauraian Bab Vi, Bab VII.

b. Efek samping obat ataupun ROB, interaksi obat yangpotensial serta penanganannya.

Monitor

Bronkhitis

• Efektivitas terapi: Frekuensi batuk, volume dan warnasputum

• Efek samping obat potensial:

• Takikardia, palpitasi akibat bronkhodilator

Sedasi, konstipasi akibat pemakaian dekstro-metorphan, codein

• Interaksi Obat (lihat monografi obat)

Pneumonia

• Efektivitas terapi: Frekuensi batuk, volume dan wamasputum, sesak napas, nyeri dada, suhu badan, nadi,leukosit, fungsi paru pada pneumonia berat. Kegagalanantibiotika daiam menurunkan tanda-tanda infeksidinilai dalam 48-72 jam setelah dosis pertama diberikan.

Efek samping obat potensial:

• Rash, urtikaria setelah pemberian antibiotika balk

90

pada dosis pertama atau dosis selanjutnya.Antibiotika selain penicillin yang perlu diawasikarena mempunyai insiden alergi yang cukupbesar adalah cefalosporin, quinolon, kotrimoksazol.

Takikardia, palpitasi akibat bronkhodilator

Interaksi Obat (lihat monografi obat)

Konseling

a. Hidrasi secara oral pada pasien rawat jalan untukmempermudah ekskresi sputum secara spontan.

b. Kontinuitas terapi hingga seluruh antibiotika diminum,bila pasien mendapat antibiotika.

c. Lama terapi yang tepat untuk mencegah resistensi,infeksi ulangan, maupun penyembuhan yang tidaktuntas.

STUDI KASUS

Tn KS 42th, mendatangi Apotik P dengan resep Levocin2x1, Fluimucil 3x100mg, Lasal 3x1 tab. Pada interviewpasien mengaku sakit batuk disertai sesak napas dandidiagnosa radang paru ringan oleh dokter. Ketika diberitahuharga yang harus dibayar. pasien terkejut dan mengajukankeberatan. Pasien meminta penggantian ke obat lain yanglebih terjangkau. Apa yang dapat dilakukan Apoteker?

Jawab:

Database: Tn KS 42 th, diagnosa; Community AcguiredPneumonia

Asesmen:

Untuk dapat memilihkan alternatif antibiotika pengganti,perlu ditanyakan hal-hal berikut:

91

Apakah Bapak pemah sakit yang sama sebelumnya? Tidakpernah

Apakah Bapak punya penyakit kencing manis, sakit lain?Tidak ada, pasien mengaku tidak pernah sakit

PTO: pasien tidak mendapat obat karena tidak mampumembeii

Rencana Pelayanan Kefarmasian:

a. Rekomendasi: Antibiotika yang dapat dipilih selainfluoroquinolon seperti tercantum pada resep adalahderivat makroiida, dalam hai ini eritromisin.

b. Rencana Monitoring: Frekuensi batuk, sesak napas,demam untuk melihat efektivitas eritromisin. Mual, sakitperut, diare untuk melihat efek samping eritromisin.Takikardia dan palpitasi untuk melihat efek sampingsalbutamol.

0. Rencana Konseling: kontinuitas terapi sampai seluruhantibiotika diminum meskipun kondisi klinis membaiksebelum antibiotika habis, efek samping potensial darieritromisin dan salbutamol disertai penjelasan caramencegah dan mengatasinya.

Implementasi Rencana Pelayanan Kefarmasian

Menghubungi dokter penulis resep dan menyampaikanPTO yang ada serta rekomendasi dari Apoteker.

8.3. Tata Cara Pelaksanaan Pelayanan Kefarmasian

8.3.1. Etika Pelayanan

• Menghormati hak-hak pasien

Menghormati pilihan pasien

Baling menghormati antar profesi kesehatan yangterkait pelayanan.

92

Tidak menjelekkan profesi lain, apalagi di depanpasien.

Tidak menyampaikan rekomendasi peiayanan di

depan pasien.

Menyimpan data pasien yang digunakan dalampeiayanan sebagai rahasia profesi

8 3.2. Pelaksanaan Monitoring dan PenyampaianRekomendasi Peiayanan

Monitoring terapi obat di rumah sakit dilaksanakandengan pemantauan kondisi klinik pasien secara langsung,tanda vital, maupun parameter lab. Sedangkan di apotek,monitoring dilaksanakan dengan cara memantau kondisiklinik, tanda vital atau parameter lab yang mungkin melaluitelpon. Untuk efek samping obat potensial, pasien dapatdiminta untuk melaporkan kepada apotek bila terjadi.

Rekomendasi peiayanan dapat disampaikan secaraberhadapan langsung, tulisan, presentasi atau melaluitelpon.

93

BAB IX

PERANAPOTEKER

9.1. RERAN DAN TANGGUNG JAWAB APOTEKER

Apoteker mempunyai tanggungjawab untukberpartisipasi dalam program pengawasan infeksl padasistem kesehatan. Tanggung jawab ini muncul daripengetahuan yang dimiliki Apoteker tentang infeksi danantibiotika serta perannya dalam mempengaruhj penuiisanresep antibiotika.

Tanggung jawab ini dijabarkan lebih lanjut meliputi f-.

1. Mengurangi penyebaran infeksi

Tanggung jawab ini diiaksanakan antara lain dengan;

Berpartisipasi dalam Komite Pengendali Infeksidi rumah sakit

Memberikan saran tentang pemilihan antiseptik,desinfektan.

Menyusun prosedur, kebijakan untuk mencegahterkontaminasinya produk obat yang diracik diinstalasi farmasi/apotek.

Menyusun rekomendasi tentang penggantian.pemilihan alat-alat kesehatan injeksi,infus alatkesehatan yang digunakan untuk tujuan baikinvasive maupun non-invasif, serta alat kesehatanbatuk yang digunakan di ruang perawatan, ruangtindakan, ICU.

2. Promosi penggunaan antibiotika secara rasional

Merupakan tanggung jawab yang penting dalammemastikan penggunaan antibiotika secara rasional

94

dalam sistem kesehatan. Tanggung jawab ini dilaksanakantidak hanya bagi Apoteker yang bekerja di rumah sakit jugabagi Apoteker yang bekerja dl apotek. Tanggung jawabdilaksanakan antara lain dengan:

Bekerja dalam struktur Komite Farmasi dan Terapimenentukan jumlah dan tipe antiblotlka yang beredarcukup untuk mengatasi infeksi sesuai dengan populasipasien yang dilayanl. Prioritas diberikan untukmenyusun kebijakan tentang penggunaan antiblotlkayang akan berdampak pada outcome terapi yangoptimal di samping meminimaikan penyebaran strainmikroorganisme yang resisten.

Menghimbau kerjasama multidisiplin dalam sistemkesehatan untuk memastikan bahwa penggunaanantiblotlka untuk tujuan profilaksis, terapi empirik,maupun terapi definitif menghasiikan outcome yangoptimal

3. Mendidik tenaga profesional, pasien maupunmasyarakat tentang infeksi dan antiblotlka.

Tanggung jawab ini dilaksanakan dengan antara lain:

Menyiapkan bulletin, newsletter presentasi tentangseputar antiblotlka dan penggunaannya yang rasionaibayi petugas kesehatan.

• Memberikan edukasi, konseiing kepada pasien tentangpenggunaan antiblotlka.

• Berpartisipasi dalam program pendidikan kesehatanmasyarakat yang bertujuan membatasi penyebaran,penyakit infeksi.

95

9.2. KOMPETENSIAPOTEKER

Kompetensi yang diperlukan untuk dapat melaksanakanpelayanan kefarmasian di bidang infeksi pernapasanmeliputi:

Pemahaman patofisiologi penyakit infeksi saluranpernapasan

Penguasaan farmakoterapi penyakit infeksi pernapasan

Penguasaan famnakologi obat-obat yang digunakanpada infeksi pernapasan

Memiliki ketrampilan untuk melaksanakan interview,konseling dengan pasien maupun berkomunikasidengan profesi kesehatan lain

Memiliki ketrampilan untuk mencari sumber-sumberinformasi bagi pelayanan informasi obat.

9.3. PROMOSI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKARASIONAL

Promosi dl apotek. dapat dilakukan dengan carapembuatan leaflet maupun poster. Pada apotek denganpraktek bersama/Polikllnik leaflet maupun poster dapatdibuat bersama dengan dokter. Selain itu upaya lain dapatdllaksanakan dengan senantiasa mempromosikanpenggunaan antibiotika secara t}enar dalam praktek sehari-hari baik kepada klinisi, pasien.

9.4. DOKUMENTASI

Dalam menjalankan tugasnya, Apoteker hendaknyamendokumentasikan segala kegiatannya ke dalambentuk dokumentasi yang sewaktu-waktu dapat diaksesataupun ditinjau ulang. Hal ini sebagai bukti otentikpelaksanaan pelayanan kefarmasian yang dapat

96

digunakan untuk tujuan penelitian maupun verifikasipelayanan.

Mengingat dokumentasi ini sebagai bukti otentikpelayanan kefanmasian, maka dalam penyusunannya perluada bukti darl pasien atau keluarga paslen berupa tandatangan. Contoh formulir Pelayanan Kefarmasian dapatdilihat pada Lampiran 1.

97

GLOSSARY

Prevalensi: angka kejadian

Common cold: batuk-piiek karena selesma/ influenza

Pharmaceuticai Care: daiam buku Ini disebut denganpelayanan kefarmasian merupakan bentuk pelayananfarmasi yang berorientasi kepada pasien yang terdiridari beberapa aktivitas farmasi kllnik yang telah dlaturke daiam bentuk pelayanan sehlngga dapat dlukurperan dan tanggung jawab Apoteker daiam pelayanankepada pasien.

PTO: Problem-problem yang muncul yang terkaltdengan terapl obat.

ROB: segala efek obat yang tidak dikehendaki yangmuncul pada dosis terapl.

Outcome: hasll/keluaran darl penatalaksanaanpenyakit

Otitis-prone: Kecenderungan seseorang untukmengalami otitis yang ditandal adanya kelalnananatomic dari telinga tengah yang merupakan bawaansejak lahir.

Hypertensive crisis: peningkatan tekanan darahhingga tekanan diastollk leblh darl 120 mmHg

98

DAFTAR PUSTAKA

1. Abrarnowicz Mark.Handbook of AntimicrobialTherapy.16th ed. The Medical Letter.New York.200234-35. .BABVI

2. Academy of American Physician. Clinical practiceguidelines, management of sinusitis. Pediatrics 2001Sep:108 (3):798-808 BAB III

3. American Thoracic Society. Hospital Acquiredpneumonia in adults; diagnosis, assessment of severity,initial antimicrobial therapy, and preventatitive strategies.A consensus statement. Am Rev Pespir Grit Care Med1995;153:1711. BAB VI

4. American Pharmaceutical Associabon. Principles ofPractice for Pharmaceutical Care 1997 BAB VIII

5. AmericanSociety of Hospital Pnarmacists. ASHPstatement on pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm.1993:50:1720.3. BAB VIII

6. American Society ot Health System Pharmacist.AHFSDrug Information 2001 .ASHP. BAB Vil

7. American Society of Health-System Pharmacists. ASHPStatement on the pharmacist s role in infection control.Am J. Health-Sysf Pharm 1998;55:1724-6. BAB IX

8. Blanchard Nicholas. Pediatric Infectious Diseases.Applied Therapeutics The Clinicat Use ofDrugs.Llppincot William&Wilklns.Philadelphia. 2001 ;94-1-94-23. BAB II

99

9. Biuestone CD et al. Ten-years review of otitis mediapathogens. Pediatric Infectious Disease Joumal 1992;11:S7. BAB II

10. Biuestone CD, Klein JO. Otitis Media in Infants andChildren. PhiladelphiaiWB Saunders, 1988:15. BAB II

11. Berman S et al.Theoriticai Cost-effectiveness ofmanagement option for children with persisting middleear effusions. Pediatrics 1994;93:353. BAB II

12. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasalsteroids for hearing loss associated with otitis mediawith effusion in children. The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2005 Issue 4. BAB II

13. Bisno Alan et al. Practice Guidelines for the Diagnosisand Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.Dis;2002;35:113-125. BAB IV

14. British Medical Association-Royal PharmaceuticalSociety of Great Britain. British National Formulary 48.September 2004. BAB VII

15. Gincinnati Children s Hospital Medical Centre. Evidencebased clinical practice guideline for medicalmanagement of otitis media with effusion in children2 months to 13 years of age. Cincinnati (OH). Children sHospital Medical Centre; 2004 Oct. lip BAB II

16. Cipolle Robert, Strand Linda, MorleyPeter.Pharmaceutical Care Practice.Mc Graw Hill. NewYork 1998:1-26.BAB VIII

17. Departemen Kesehatan Rl. Profil Kesehatan Indonesia2001. BAB I

100

18 Dushay ME. Johnson CE. Management of AllergicRhinitis focus on intranasal agents. Pharmacotherapy1989; 9 :338-50. BAB VII

19. Douglas JG et al. Respiratory Disease. Avery s DrugTreatment 4th ed. Auckland;1997:1039. .BABVI

20. Everard ML Bronkhiolitis: Origins and optimalmanagement. Drugs 1995:49:885-96. BAB V

21. Flynn OA. Griffin GH. Schultz JK. Decongestants andantihistamines for acute otitis media in children.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001727.BAB II

22. Gonzales R et al. Antibiotics prescribing for adults withcolds, upper respiratory tract infections, and bronchitisby ambulatory care physicians.JAMA 1997;278:901.BAB I

23. Green SM. Rothrock SG. Single-dose intramuscularceftriaxone for acute otitis media in children. Pediatrics3993:91:23. BAB II

24. Gwaitney JM Jr, Hendiey JO. Simon G. Jordan WS Jr.Rhinovirus infections in an industrial Population. II.Characteristics of illness and antibody response. JAMA1967:202-694-500. BAB III

25 Gwaitney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis.Clin Infect Dis 1996;23:1209-23. BAB III

26. Gumee Mary C, Sylvestri Mario F. Upper RespiratoryInfection. US Pharmacist 23,7: BAB IV

27 Gerber MA. Comparison of Throat Cultures and RapidStrep tests for Diagnosis of Streptococcal Pharyngitis.Pediatr Infect Dis J 1989;8:820-4. BAB IV

101

28. Glover Mark, Reed Michael. Lower Respiratory Tractinfections. Pharmacotherapy A PathophysiologicApproach.5th ed. 2001:1849-67. BAB V

29. Gelone & Jaresko. Respiratory Tract Infections. AppliedTherapeutics.Lippincot Williams Philadelphia, 2001.58-1 - 58-24. .BAB VI

30. Harwell JL, Brown RB. The drug resistantpneumococcus Clinical relevance, therapy, andprevention. Chest 2000;117:530-541. BAB V

31. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).Diagnosis and treatment of otitis media in children.Bloomington (MN): Institute for Clinical SystemsImprovement (ICSI); 2004 May. 27. BAB II

32. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). AcutePharyogitis. Bloomington (MN) Institute for ClinicalSystems Improvement (ICS1);2003.27) BAB V

33. Intracorp. Bronchitis. Philadelphia (PA) Intracorp: 2005.BABV

34. Institute for Clinical Systems Improvement (iCSI).Community-acquired pneumonia in adults. Bloomington(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);2005 May.40p.BABVI

35. John Raherty, Respiratory Tract Infection. Therapeutics.University of California San Francisco 2002:61-86.BABVI

36. Jones RN et al. Infectious Diseases (Bacterial andFungal):Principles and Practice of Antimicrobial Therapy.Avery s Drug Treatment. Adis International.Auckland.19997:1466 BAB VII

102

37. Jackson RT et al. Ear, Nose and Throat Diseases.Avery s Drug Treatment. Adis International.Auckland.1997: 554. BAB VII

38. Korzyrskyj AL et al. Treatment of acute otitis mediawith a shortened course of antibiotics.JAMA 1998;279:1736. BAB II

39. Kradjan Wayne, Koda-Kimble Mary Anne, Young LloydAssessmnt Therapy and Pharmaceutical Care AppliedTherapeutics Lippincott Williams. Philadelphia 2001:1-7-1-8. BAB VIII

40. Lacy Charles F et al Drug Information Handbook.Lexi-Comp. BABVII

41. Lund BC. Erns EJ, Klepser ME. Strategies in thetreatment of penicillin-resistance Streptococcuspneumoniae Am J Health Syst Pnarm 1998; 55:1987-94. BAB V

42. Mac Kay DM. Treatment of acute bronchitis in adultswithout underlying lung disease. J Gen Intern Med1996:11:557-62 BABV

43. Mandell LA, Bartlett JG. Dowell SF. File TM Jr, MusherDM,Whitney C. Update of practice guidelines for tilemanagement of communityacquired pneumonia inimmunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec1;37(11):1405-33.BAB VI.

44. O Brien KL. Dowell SF. Schwartz B, et al. Coughillness/bronchitis- Principles of judicious use ofantimicrobial agents. Pediatrics 1998;101:178-81. BABV

45. Ozkan Metin. Upper Respiratory Infection.e medicine.BAB VII

103

46. Picnichero ME. Assessing the treatment altematlvesFor acute otitis media. Peditr Infect Dis J 1994; 13:S27. BAB I!

47. Piccirillo Jay. Acute Bacterial Sinusitis. N EngI J Med2004;351;9:902-909 BAB III

48. Poole PJ, Black PN. Oral Mucolytic drugs forexacert>ation of chronic ot)structive pulmonary disease:systematic review.BMJ 2001 May 26;322 (7297):1271-4 BAB VII

49. Reese Richard E, et al Handt)ook of Antibiotics 3^ edLippincott Williams&Wilkins, Phiiadelphia 2000: 3-5.BAB I

50. Ruuskanen O, Heikkinen T. Otitis media: etiology anddiagonosis. Pediatric Infectious Disease Journal1994:13:823. BAB II

51. Picher Monique, Deschenes Michel. Upper respiratoryTract Infection Pharmacotherapy A PathophysiologicApproach.5th ed.2001: 1869-83. BAB IV

52. Shulman ST. Evaluation of penicillins cephaloposrins,and macrolides for therapy streptococcal pharyngitis.Pediatrics 1996, 97(6Pt2):955-9. BAB IV

53. Stark JM. Lung infections in children. Curr Optn Pediatr1993;5:273-80. BAB V

54. Thornsberry C et al International surveillance ofresistance among pathogens in the United States,1997- 1998.3.8*^ Interscience Conference onAntimicrobial Agents and Chemotherapy. San Diego,September 24, 1998. Abstract E-22. BABVI

104

55. Young LY, Koda-Kimble, MA. Applied Therapeutics:The Clinical Use Of Drugs,6 ̂ ed. Vancouver, WA:Applied Therapeutics, Inc.: 1995: 21:4-6,97:15-17.BAB III

105

Lampiran 1

FORMUUR PELAYANAN KEFARMASIAN

1. DATA BASE

Nama Umur, BB,TB

Alamat ; Alergi

Riwayat

Penyakit

Riwayat

Obat •

II. ASSESSMEN/EVALUASI/PENGKAJIAN

Database Problem Medik Terapi DRP

III. PELAYANAN KEFARMASIAN

Uraian Materi Respon

Rekomedasi

Monitoring

Konselingltd

Apoteker

106

PHARMACEUTICALperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · mengidentifikasi,...

Documents

Transcript of PHARMACEUTICALperpustakaan.farmalkes.kemkes.go.id/uploaded_files/... · mengidentifikasi,...