PGS.TS Cao Phi Phong - thuchanhthankinh.com¢m sàng... · Cắt ngang trên mức tủy sống...
Transcript of PGS.TS Cao Phi Phong - thuchanhthankinh.com¢m sàng... · Cắt ngang trên mức tủy sống...
PGS.TS Cao Phi Phong
2017
1. Bàng quang thần kinh là gì ?
2. Đánh giá bàng quang thần kinh
3. Biến chứng bàng quang thần kinh
Bn nam 50 tuổi đột ngột liệt 2 chi dưới,mất cảm giác từ D5
xuống, bn bí tiểu, ½ tháng sau bn đi tiểu được nhưng không giữ
được, mắc tiểu phải đi liền(không kiểm soát, tiểu khẩn cấp).
Chẩn đoán vị trí, và điều trị rối loạn cơ vòng ?
Bn nam, 57 tuổi
Bn khai gần đây bn tiểu không kiểm soát, nước tiểu tự
tràn ra, không cảm giác mắc tiểu, tiểu không giữ được. Bn
đang điều trị viêm đa dây thần kinh do đái tháo đường
Chẩn đoán vị trí và điều trị rối loạn cơ vòng ?
Cơ và thần kinh của hệ thống tiết niệu làm việc cùng nhau để
giữ nước tiểu trong BQ và bài tiết nước tiểu thời gian thích hợp.
thần kinh mang tín hiệu từ cơ, cơ vòng niệu đạo
não tổng hợp thông tin và giữ nước tiểu trong BQ
hay bài tiết nước tiểu
(Tam giác)
(Lỗ niệu đạo trong)(Niệu đạo)
(Niệu quản)
(Mở niệu quản)
Cơ vòng niệu đạo trong
Cơ vòng niệu đạo ngoài
internal sphincter muscle of urethra: cơ vòng niệu đạo co lỗ niệu
đạo trong. Là cơ trơn (smooth muscle), kiểm soát không tự chủ, do hệ
thống tk giao cảm chi phối
Cơ vòng niệu đạo (urethral sphincters): hai cơ kiểm soát thoát nước tiểu
vào niệu đạo cho cả nam và nữ: external urethral sphincter và internal
urethral sphincter
External urethral sphincter:
kiểm soát bởi nhánh sâu đáy chậu(perineal) của tk sinh
dục ngoài (pudendal nerve).
co thắt niệu đạo, kiểm soát dòng chảy nước tiểu vào
niệu đạo
không giống internal sphincter muscle, external
sphincter là cơ vân (skeletal muscle),
kiểm soát bởi hệ thần kinh bản thể (somatic nervous
system)
Tk hạ vị
Tk sinh dục ngoài
Tk chậu
Hạch mạc treo dưới
nơi chứa nước tiểu tạm thời và được bài tiết
qua niệu đạo
ở nam, niêu đạo: urination và ejaculation
ở nữ, niệu đạo chỉ urination
Khả năng chứa, nam 120-320ml
Làm đầy quá 220ml gây micturition, bài tiết khi làm đầy từ
250-300ml
Làm đầy trên 500ml có thể chịu đưng nhưng quá sẽ gây đau
Đau quy chiếu(referred pain): phần dưới thành trước bụng,
perineum và penis (T11-L2, S2-S4)
các sợi phó giao cảm ly tâm: S2,3,4: vận động cơ detrusor
và ức chế cơ vòng bàng quang(giãn cơ vòng trong)
phóng thích acetylcholine kích thích muscarinic
acetylcholine receptors (M3) BQ, gây co cơ detrusor
(emptying)
nếu bị tổn thương rối loạn đi tiểu bình thường
Thần kinh phó giao cảm
Thần kinh giao cảm
. Sợi giao cảm ly tâm (T11-L2) hay (L1,2,3):
+ ức chế cơ detrusor
+ vận động cơ vòng bàng quang (co cơ vòng trong)
+ phóng thích norepinephrine kích thích beta-3
adrenergic receptor trong BQ , gây dãn cơ trơn detrusor
+ kích thích alpha-1 adrenergic receptors gây co cơ
vòng trong(involuntary sphincter).
Thần kinh sinh dục ngoài(bản thể)
S2,S3,S4
+ cung cấp cơ vòng bàng quang tự chủ (cơ vòng ngoài.)
+ phóng thích acetylcholine kích thích nicotinic
cholinergic receptors trong EUS, gây co cơ (storage).
Thần kinh cảm giác
Cảm giác đau
+ nguyên nhân co thắc thành bàng quang
+ theo thần kinh phó giao cảm và một phần thần kinh
giao cảm
Phân bố thần kinh bàng quang
(Tk hạ vị, chậu & sinh dục ngoài)
(tk chậu)
(tk hạ vị)
Tk sinh duc ngoài
(âm hộ)
Ức chế tt cầu não
Tạo điều kiện đi
tiểu thuận lợi
Bài tiết phản xạ
Trung tâm tủy sống :
- co thắc cơ detrusor kéo dài
kém (ill-sustained contractions of
detrusor): bài tiết không hoàn toàn (incomplete evacuation )
Trung tâm cầu não:
- trung tâm phối hợp: đồng bộ
và duy trì trạng thái co thắc: bài tiết
hoàn toàn (complete evacuation)
Trung tâm vỏ não :
- Kiểm soát trung tâm cầu não
cho đến khi thích hợp có sự chấp
nhận xã hội vị trí đi tiểu có thể
được.
Vị trí: thùy cận trung tâm vùng vỏ trán đỉnh
Chức năng: ức chế trung tâm cầu não
Mất chức năng: mất sự kiểm soát xã hội của bàng
quang (loss of social control)
Thùy trán: nhận phần lớn đường vào từ vùng vỏ khác
hạch nền và đồi thị cho sự đi tiểu thích hợp, cảm xúc đi
vào và dữ liệu khác xác định thời gian đi tiểu
vùng vỏ tiền thùy trán và vỏ vành
đai trước (anterior cingulate cortex-
ACC) khởi đầu sự đi tiểu Vỏ vành đai trước là phần thùy trán của vành đai vỏ não(cingulate cortex) , tương tự cổ áo "collar" bao quanh phần thể chai thùy trán (corpus callosum), bao gồm vùng 24, 32 và 33 Brodmann
Còn gọi nhân Barrington
a. Có thể vị trí lan tỏa: PAG (chất xám quanh kênh), locus
ceruleus (nhân lục), và PPRF (pontine paramedian reticular
formation)
b. Các thông tin về mức độ căng phồng bàng quang đến
PUCC và sau đó đến CUCC
c. PUCC cũng nhận thông tin từ vỏ và hòa nhập với thông
tin cảm giác phản hồi hoạt động phối hợp trung tâm kiểm
soát ở tủy (spinal urinary control center (SpUCC)
nhân phó giao cảm cùng (SPN):
S234 - TK chậu
bản thể - nhân Onuf – nơron
vận động cơ vòng niệu đạo ngoài
levator ani motor neurons
cơ vòng trong+ vai trò không quan trọng trong đi tiểu
+ ngăn ngừa rò rỉ trong làm đầy
+ ngăn ngừa trào ngược tinh trùng vào bàng quang
trong xuất tinh
tk giao cảm+ không góp phần trong đi tiểu
PAG = periaqueductal gray; PMC = pontine micturition center; PSC = pontine storage center.
Đầy bàng quang
Kích thích thụ thể căng
Xung tk đến qua tk chậu
Đoạn tủy cùng tủy sống
Xung tk ly tâm qua tk chậu
Co cơ detrusor và giãn cơ vòng trong
Nước tiểu niệu đao, kt thụ thể căng
Xung tk hướng tâm theo tk chậu
ức chế tk sinh dục ngoài
Giãn cơ vòng ngoài
Bài tiết nước tiểu
Phân loại Tổn thương
Mất kiểm soát tự chủ đi tiểu
Bài tiết nước tiểu chần chừ hay vội vàng
Tổn thương hồi trán trước, não giữa
“BQ an toàn”
Đường điều hòa ở vỏ não
Sinh lý: trẻ sơ sinh, trẻ em: periodic complete evacuation
Bệnh lý: Tổn thương paracentral lobule: bại não, MS, chấn
thương, nhồi máu
Bài tiết không kiểm soát, vị trí xã hội không chấp nhận
(socially unacceptable situations)
Do cung px cầu não không ảnh hưởng, bài tiết hoàn toàn
không còn nước tiểu dư thừa và sự phối hợp tốt, không có
sự mất đồng động cơ detrusor (detrusor dyssynergia)
“Safe bladder”
Phối hợp dementia(tổn thương thùy trán)
Tổn thương cắt ngang tủy sống hoàn toàn trên đoạn tủy
cùng (sacral segment)
Gây choáng tủy, bí tiểu giai đoạn spinal shock, mất trương
lực, thể tích nước tiểu lớn
Giai đoạn hồi phục, phản xạ bắt đầu hoạt động, bàng
quang bài tiết tự động(automatic bladder)
Tủy sống trên S2
Cắt ngang trên mức tủy sống cùng và phần dưới cầu não
(viêm tủy cắt ngang, chấn thương)
Giai đoạn shock tủy cấp: BQ mất trương lực với lượng
lớn nước tiểu
Sau giai đoạn choáng tủy:
+ trương lực BQ hồi phục, cung phản xạ tủy được thiết lập.
+ BQ tăng trương lực (hypertonic bladder) với sức chứa nhỏ làm trống
đột ngột và phản xạ với sự trợ giúp trung tâm tủy sống (automatic
bladder)
Nước tiểu còn thừa lại do bài tiết không hoàn toàn
(residual urine)
Cơ detrusor mất đồng vận(dyssynergia)
VUR, nhiễm trùng, tổn thương thận
“unsafe bladder”
(Vesicoureteral reflux (VUR) is the backward flow of urine from the bladder
into the kidneys. Normally, urine flows from the kidneys through the ureters
to the bladder. The muscles of the bladder and ureters, along with the
pressure of urine in the bladder, prevent urine from flowing backward
through the ureters.
VUR allows bacteria, which may be present in the urine in the bladder, to
reach the kidneys This can lead to kidney infection, scarring, and damage.)
What is vesicoureteral reflux (VUR)?
Tổn thương chùm đuôi ngựa, gai đôi (cauda equina,
spina bifida) cả vận động và cảm giác chi phối
Mất cảm giác BQ
Không khả năng khởi đầu đi tiểu bình thường
Nước tiểu chảy nhỏ giọt liên tục
Bài tiết không hoàn toàn
Thể tích còn thừa lớn
Phối hợp mất cảm giác và phản xạ hành hang
(bulbocavernous)
Ngay S2,3,4
Đám rối bọng đái khu vực tiếp tục kiểm soát và chức
năng như bàng quang tự trị (local vesical plexus takes over the
control and function as autonomous bladder)
Chảy nhỏ giọt liên tục ( continuous dribbling)
Tổn thương tủy sống hay dưới S2 (tế bào sừng trước, dây
thần kinh
Mất phản xạ tủy: mất phản xạ, sức chứa BQ lớn
Tràn ra không kiểm soát (overflow incontinence)
Thể tích còn thừa lớn- nhiễm trùng
Không gặp ở trẻ em
. Tabes dorsalis
. Thiếu máu ác tính (pernicious anemia)
. Đái tháo đường
. Xơ cứng rải rác (disseminated sclerosis
. Rỗng ống tủy (syringomyelia)
Tổn thương: các sợi hướng tâm từ bàng quang
Mất các sợi cảm giác hướng tâm chi (tabes, bệnh lý
thần kinh do đái đường), không gặp ở trẻ em
Bàng quang không cảm giác
Tràn ra không kiểm soát (overflow incontinence)
Có thể bài tiết với kéo căng theo biểu thời gian, nhưng
bài tiết không hoàn toàn
mất cảm giác dẫn đến sự căng phồng BQ quá mức
bắt đầu sức chứa bình thường gia tăng và xuất hiện
nước tiểu còn dư
lâm sàng
+ khởi đầu bn này không triệu chứng
+ dần dần tiểu nhỏ giọt giai đoạn cuối và trể tiểu
tràn ra không kiểm soát(overflow incontinence)
Viêm sừng trước tủy(poliomyelitis)
Bệnh lý đa rễ (polyradiculopathy)
Bất thường bẩm sinh
U
Chấn thương
Sang thương: Sợi ly tâm của bàng quang
Tổn thương các sợi vận động ly tâm
Cảm giác BQ còn nhưng không thể bài tiết
Có thể bài tiết khi chèn ép bằng tay
Rất ít gặp trên lâm sàng
Có thể gặp thoáng qua trong GBS, viêm sừng trước tủy
Cảm giác không ảnh hưởng, BQ căng phồng và mất bù
Lâm sàng
+ BQ căng đau và không khả năng khởi động đi tiểu
+ giảm kích cở và độ mạnh và ngắt dòng chảy
+ nhiễm trùng tiểu tái phát
Triệu chứng tiết niệu có thể liên quan cả 2 pha của
hoạt động BQ (chứa và bài tiết)
Thường xuyên, khẩn
cấp, thúc đẩy không
kiểm soát
Chần chừ , ngắt
quảng, dòng chảy
yếu, nhỏ giọt cuối
cùng, không làm
trống hoàn toàn
Chứa nước tiểu
Bài tiết nước tiểu
Periaqueductal
gray matter
Sự hoạt động hổ tương giữa sphincter & detrusor
Xuất hiện px khoanh tủy (cơ detrusor tăng px), sợi hướng tâm, sợi c không
myelin bi cắt ngang, giảm triệu chứng trong BQ do mất nhạy cảm sợi c
Mất sự hiệp lực ức chế cơ vòng và hoạt hóa
detrusor do mất liên hệ từ cầu kết quả DSD
Kết quả
Duy trì kém tăng px co thắc BQ và
mất đồng bộ cơ vòng - detrusor
Tăng còn thừa sau bài tiết
Gia tăng sự khẩn cấp
1. Tần số thôi thúc mạnh mẽ, thúc đẩy không kiểm soát
2. Chần chừ , ngắt quảng, dòng chảy yếu, nhỏ giọt cuối cùng, không làm
trống hoàn toàn
Rối loạn chức năng bài tiết
Đa niệu
Sức chứa mong đợi = 30 + (tuổi x 30) ml
Tiểu nhiều lần
Tiểu ít
Tiểu nhiều lần trong ngày: > 8 lần/ngày,
trung bình 300ml/ lần, 7 lần vào ban ngày và
một lần vào ban đêm. Tiểu đêm là đi tiểu
nhiều hơn một lần vào ban đêm.
phì đại tiền liệt tuyến nam giới
sa tử cung do sinh đẻ nữ giới
hc đa bàng quang hay viêm BQ kẽ
suy thận mạn tính
đái tháo đường, đái tháo nhạt
Nguyên nhân thần kinh: chèn ép tủy, xơ cứng rải
rác, hội chứng chèn ép tủy sống, bệnh Parkinson…
Một số rối loạn không do bệnh lý (chức năng)
Rối loạn phản xạ thần kinh điều khiển bàng quang.
Tiểu đêm
(Không kiểm soát hay không giữ được)
Kiềm chế (continence) là khả năng chứa tạm thời bình
thường nước tiểu và phân và kiểm soát sự đi tiêu và tiểu
có ý thức
Không kiểm soát(incontinence) định nghĩa như không
tự chủ hay đi tiêu, tiểu hay cả hai không thích hợp, có
ảnh hưởng đến chức năng xã hội hay vệ sinh
a. Liên tục: dị dạng hay tổn thương iatrogenic,
chảy liên tục không phân chia riêng biệt
b. Cách hồi (intermittent): nước tiểu chảy phân
chia riêng biệt trong ngày/đêm.Đêm=đái dầm
c. Tiểu không kiềm chế thúc đẩy mạnh mẽ(urge
incontinence): Bàng quang hoạt động quá
mức (overactive)
d. Trì hoãn bài tiết: hiên diện do thói quen giữ lại
ngoài niệu đạo
cơ detrusor hoạt động quá mức
hoạt động tiết niệu quá mức
đái dầm
do cười rộ lên
phối hợp hoạt động tình dục
tiểu không kiểm soát chức năng
Nước tiểu không chảy qua niệu đạo
Nguyên nhân
Màng trong tử cung
Thúc đẩy không giữ được, khẩn cấp tức khắc mong
muốn bài tiết
Hiện diện như một triệu chứng(symptom),
dấu hiệu(sign) và như điều kiện(condition)
Nước tiểu rời khỏi niệu đạo không tự chủ khi tăng áp lực trong bụng
+ ho, cười, hắc xì, nâng lên
+ phun vọt lượng nhỏ hay nhỏ giọt
Điều kiện: vắng mặt co thắc cơ detrusor
Không giữ được do hoạt động quá mức hệ
thống tiết niệu
Đái dầm vấn đề gây khổ cho trẻ em và gia đình
Định nghĩa:
Sự bài tiết của bàng quang bình thường, gần như
hoàn toàn, sai chổ và ít nhất 2 lần trong tháng sau
5 tuổi
Chậm trễ hoàn thiện
ADH
Sức chứa bàng quang
Chậm hoàn thiện:
Thường gặp nhất, nam > nữ
Tỉ lệ khỏi tự nhiên gia tăng theo tuổi
ADH:
ADH có nhịp sinh học tiết nhiều về đêm, đỉnh từ 4-8
giờ sáng.
Mất nhịp sinh học tổn thương đáp ứng thận với ADH
và có thể gây nocturnal enuresis
Sức chứa bàng quang:
Mất cân bằng giữa sức chứa bàng quang và số lượng
nước tiểu bài tiết
Nếu sức chứa bàng quang nhỏ có thể gây enuresis
Xác định thể tích nước tiểu bài tiết lớn nhất sau khi đo
mỗi lần bài tiết trong 3 ngày liên tiếp và so sánh ước
lượng sức chứa BQ theo tuổi
Yếu tố giấc ngủ
Di truyền
Yếu tố giấc ngủ: thức giấc không đầy đủ- đái dầm trẻ em
thường ngủ sâu hơn. Thức dậy từ bàng quang đầy có thể
chuyển ngủ sâu sang ngủ nông nhưng không thức tỉnh hẳn.
Ngưng thở do tắc nghẽn lúc ngủ có thể góp phần ở trẻ béo
phì với đái dầm nguyên phát
Di truyền:
Bệnh phối hợp
+ Bón
+ ADHD
Có thể góp phần đề kháng điều trị
Đái dầm không phức tạp không cần đánh giá
Ultrasonography: USG
micturating-cysto-urethrogram: MCU
ngăn ngừa tâm lý
không chương trình lý tưởng
đánh giá mực hoạt hóa của
trẻ và cha mẹ
không điều trị trước 6 tuổi
ít bằng chứng giữ nước
trong buổi chiều
tránh uống trà, cà phê buổi
chiều…..
Nước: 40% sáng, 40% trưa
và 20% tối
Bài tập bàng quang
Điều trị động cơ thúc đẩy
Sửa đổi hành vi
Desmopressin(DDAVP) xịt mũi 10-40mcg/ngày
Gây thức giấc do cảm giác đầy BQ, tốt nhất trẻ em> 7 tuổi, dùng ít
nhất 6 tháng, tiếp tục đến khi đạt được 14 đêm liên tiếp khô ráo
Phương sách sau cùng, 40% đòi hỏi thuốc
Mất nước tiểu không tự chủ
Hạn chế về thể chất hay tinh thần
Tổn thương trên thân não
+ NOD
+ Co BQ không tự chủ
+ Phối hợp giữa cơ trơn và cơ vân vòng(striated sphinter)
+ Cảm giác và cơ vân vòng bảo tồn nhưng cảm giác có thể
thiếu sót và trì hoãn
Tổn thương tủy sống hoàn toàn đoạn trên tủy cùng
+ NDO
+ Mất cảm giác dưới mức tổn thương
+ Cơ vòng trơn đồng vân, cơ vòng vân không đồng vân
+ Tổn thương trên đoạn tủy T7 hay T8 có thể mất đồng vận
cơ vòng trơn
Tổn thương trung tâm tủy cùng (SCI): dưới S2
+ Cơ detrusor không co thắc
+ Mở cơ vòng trơn có thể kết quả, rối loạn chức năng
cơ vòng vân có thể xảy ra, nước tiểu tràn ra không
kiểm soát
+ Chóng tủy kéo dài ít nhất 12 tuần
+ Cơ detrusor mất co thắc và đóng lại và chức năng cổ
BQ bình thường
+ Cơ vòng trơn còn chức năng
+ Cơ vòng vân còn duy trì nhưng có thể giảm
+ Mất phản xạ bảo vệ bình thường
+ Khảo sát động học tránh cho đến khi hết choáng tủy