PETUNJUK TEKNIS MANAJEMEN TERPADU … Kit/Buku Juknis PMDT 2013.pdf · BTA = Basil Tahan Asam ......

PETUNJUK TEKNISMANAJEMEN TERPADU

PENGENDALIAN TUBERKULOSISRESISTAN OBAT

2013

i

DAFTAR PENYUSUN :

Sub Direktorat Tuberkulosis, Ditjen PP PLRS. PersahabatanRS. Dr. SoetomoDInas Kesehatan Propinsi DKI JakartaDInas Kesehatan Propinsi Jawa TimurWHO IndonesiaKNCV Indonesia

Kontributor :Sub Direktorat RS Khusus, DItjen Bina Upaya KesehatanSub Direktorat Mikrobiologi dan imunologi, DItjen Bina Upaya KesehatanSub Direktorat HIV/AIDS, Ditjen PP PLDepartemen Mikrobiologi FK UIBalai Besar Laboratorium Kesehatan SurabayaTim Ahli Klinis RS. PersahabatanTim Ahli Klinis RS. Dr. SoetomoTim Ahli Klinis RS. Dr. Syaiful AnwarTim Ahli Klinis RS. Dr. MoewardiTim Ahli Klinis RS. Labuang BajiTim Ahli Klinis RS. Adam MalikTim Ahli Klinis RS. Hasan SadikinTim Ahli Klinis RS. SanglahTim Ahli Klinis RS SardjitoDInas Kesehatan Propinsi DKI JakartaDinas Kesehatan Propinsi Jawa TimurDInas Kesehatan Propinsi Jawa TengahDinas Kesehatan Propinsi Sulawesi SelatanDinas Kesehatan Propinsi Sumatera UtaraDinas Kesehatan Propinsi Jawa BaratDinas Kesehatan Propinsi BaliDInas Kesehatan Propinsi DI YogyakartaFHI 360

ii

DAFTAR ISI

HalamanTIM PENYUSUN...................................................................................................... i

DAFTAR ISI............................................................................................................. ii

PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 13/2013 ............................................ iv

KATA PENGANTAR................................................................................................. ix

DAFTAR SINGKATAN.............................................................................................. x

BAB I. PENDAHULUANA. Latar Belakang.............................................................................. 1B. Pengertian.................................................................................... 2C. Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resisten Obat.......... 2

BAB II. KEBIJAKAN DAN STRATEGIA. Tujuan........................................................................................... 4B. Kebijakan...................................................................................... 4C. Strategi.......................................................................................... 5

BAB III. PENGORGANISASIAN DAN JEJARINGA. Organisasi Pelaksana..................................................................... 8B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB MDR..................................... 10

BAB IV. PENATALAKSANAAN PASIENA. Penemuan Pasien.......................................................................... 13B. Penegakan Diagnosis..................................................................... 15C. Pengobatan................................................................................... 24D. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal............................... 59E. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV............................ 67

BAB V. PENGELOLAAN LOGISTIKA. Jenis Logistik................................................................................. 86B. Pengelolan OAT............................................................................. 86C. Pengelolaan Logistik Non OBAT.................................................... 91

BAB VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

iii

A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR...................................... 93B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR............................ 94C. Pengendalian Lingkungan............................................................. 95D. Alat Pelindung Diri........................................................................ 95

BAB VII. MONITORING DAN EVALUASIA. Pencatatan dan Pelaporan............................................................. 99B. Indikator Pelaksanaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB

Resisten Obat................................................................................. 101BAB VII. PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

A. Standar Ketenagaan....................................................................... 124B. Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat.. 126

BAB IX. ADVOKASI, KOMUNIKASI, DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS)A. Batasan dan Tujuan........................................................................ 130B. Strategi AKMS................................................................................ 130C. Kelompok Sasaran AKMS............................................................... 131D. Kegiatan AKMS............................................................................... 132E. Keluaran AKMS TB MDR................................................................. 134

BAB X. PEMBIAYAAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TB RESISTENOBAT 135

BAB XI. PENUTUP 138DAFTAR REFERENSI.......................................................................................

LAMPIRAN.....................................................................................................

x

DAFTAR SINGKATAN

3TC = LamivudineACH = Air Change Per HourAKMS = Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi SosialAPD = Alat Pelindung DiriART = Anti Retroviral TherapyARV = Anti Retroviral (Obat)AZT = ZidovudineB/BLK = Balai (Besar) Laboratorium KesehatanBinfar & Alkes = Bina Kefarmasian dan Alat KesehatanBTA = Basil Tahan AsamCD4 = Cluster of differentiation 4Cm = CapreomycinCs = SikloserinDOT = Directly Observed TreatmentDOTS = Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapyE = EtambutolEFV = EfavirenzEto = EtionamidFasyankes = Fasilitas Pelayanan KesehatanFLD = First Line DrugHEPA = High-efficiecy Particulate AbsorptionHIV = Human Immunodeficiency VirusIDA = International Dispensary AssociationIRIS = Immune Reconstitution Inflamatory SyndromesISTC = International Standard for TB CareKIE = Konseling Informasi EdukasiKm = KanamisinKTIPK = Konseling Tes atas inisiasi Petugas KesehatanLfx = LevofloksasinLPA = Line Probe AssayLPV/r = Lopinavir/ RitonavirLSM = Lembaga Swadaya MasyarakatMDR = Multi Drugs ResistanceMfx = MoksifloksasinMGIT = Mycobacteria Growth Indicator TubeMTPTRO = Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan ObatNGO = Non – governmental organizationODHA = Orang Dengan HIV/AIDSOAT = Obat Anti TuberculosisORMAS = Organisasi MasyarakatPAS = Para amino salisilat

xi

PMDT = Programmatic Management of Drug-resistant TBPPI = Pencegahan dan Pengendalian InfeksiPPK = Pengobatan Profilaksis KotrimoksasolRAN = Rencana Aksi NasionalSLD = Second-line drugsTAK = Tim Ahli KlinisTB = TuberkulosisTDF = Tenofovir Disoproxil FumarateUV = Ultra VioletWHO = World Health OrganizationXDR = extensively drugs resistant TBZ = Pirazinamid

PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIAN KESEHATAN RI

1

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada tahun 2011, Badan kesehatan dunia (World Health Organization/ WHO)memperkirakan di dunia terdapat sekitar 500.000 kasus TB yang resistan terhadap INH danRifampisin (TB MDR) setiap tahunnya dengan angka kematian sekitar 150.000. Dari jumlahtersebut baru sekitar 10% yang telah ditemukan dan diobati. World Health Organizationmemperkenalkan manajemen terpadu untuk penanganan pasien TB Resistan obat yangdisebut sebagai Programmatic Management of Drug Resistant TB (PMDT). Dalam RencanaGlobal Pengendalian TB (The Global Plan to Stop TB) 2006-2015 yang telah direvisi, secaraglobal direncanakan untuk mengobati sekitar 1,6 juta pasien TB MDR di dunia pada tahun2006 sampai 2015 dimana 60% dari jumlah pasien tersebut berada di negara-negaradengan beban TB MDR tinggi (MDR TB high burden countries).

Prevalensi TB MDR di dunia diperkirakan 2-3 kali lipat lebih tinggi dari insidens. Global TBreport dari WHO tahun 2011 mengenai hasil surveilans resistansi OAT di beberapa negaramenunjukkan terdapatnya negara atau wilayah yang memiliki angka resistansi terhadapOAT yang sangat tinggi dan bahkan di beberapa wilayah seperti di negara-negara pecahanUni Soviet telah menghadapi ancaman endemi dan epidemi TB MDR.

Indonesia telah melakukan beberapa survei resistansi OAT untuk mendapatkan dataresistansi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua padatahun 2004, menunjukkan data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar 2 %; diProvinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus TB MDR di antara kasus baru TB adalah1,9 % dan kasus TB MDR pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 17,1 %; di KotaMakasar pada tahun 2007, data kasus TB MDR diantara kasus baru TB adalah sebesar 4,1 %dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 19,2 %. Hasil Survei terbaru yangdilakukan di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010 menunjukkan angka 2% untuk kasus barudan 9,7% untuk kasus pengobatan ulang. Secara global, WHO pada tahun 2011menggunakan angka 2% untuk kasus baru dan 12% untuk kasus pengobatan ulang untukmemperkirakan jumlah kasus TB MDR di Indonesia.

Kegiatan PMDT atau yang kemudian dialihbahasakan menjadi Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) sebagai upaya tatalaksana pasien TB resistanobat mulai dilaksanakan di Indonesia sejak pertengahan tahun 2009 dengan suatu kegiatanuji pendahuluan di 2 (dua) wilayah yaitu Kota Jakarta Timur dan Kota Surabaya. Ujipendahuluan tersebut bertujuan untuk mencari dan menguji sistem manajemen yang palingtepat untuk digunakan dalam pelaksanaan manajemen penatalaksanaan pasien TB MDR diIndonesia, termasuk diantaranya adalah untuk menilai jejaring internal maupun eksternal,aspek manajemen klinis serta manajemen program yang terkait dengan pelaksanaannyaserta hal-hal yang lainnya.


2

Uji pendahuluan untuk pengobatan 100 pasien telah dilalui dengan hasil cukup baik, dimanaangka konversi biakan mencapai 75% dan angka keberhasilan pengobatan mencapai 70%.Hal ini menggambarkan prediksi awal untuk keberhasilan pengobatan pasien TB MDR dimasa mendatang. Berdasarkan hasil tersebut maka pengobatan TB resistan obat ditetapkanmenjadi bagian dari Program Pengendalian TB Nasional dengan terbitnya Peraturan MenteriKesehatan Republik Indonesia nomor 565/MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi NasionalPengendalian TB tahun 2011-2014. Kegiatan ini pada awalnya dikenal sebagaiProgrammatic Management of Drug Resistant TB (PMDT), untuk selanjutnya kegiatan inidisebut sebagai Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO).

B. Pengertian

Resistansi kuman M.tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman tersebutsudah tidak dapat lagi dibunuh dengan OAT. TB resistan OAT pada dasarnya adalah suatufenomena buatan manusia, sebagai akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuatmaupun penularan dari pasien TB resistan OAT. Penatalaksanaan TB resistan OAT lebihrumit dan memerlukan perhatian yang lebih banyak daripada penatalaksanaan TB yangtidak resistan. Penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatmenggunakan kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS dengan beberapapenekanan pada setiap komponennya.

C. Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya TB Resistan Obat

Faktor utama penyebab terjadinya resistansi kuman terhadap OAT adalah ulah manusiasebagai akibat tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak dilaksanakan dengan baik.Penatalaksanaan pasien TB yang tidak adekuat tersebut dapat ditinjau dari sisi :

1. Pemberi jasa/petugas kesehatan, yaitu karena : Diagnosis tidak tepat, Pengobatan tidak menggunakan paduan yang tepat, Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu pengobatan tidak adekuat, Penyuluhan kepada pasien yang tidak adekuat

2. Pasien, yaitu karena : Tidak mematuhi anjuran dokter/ petugas kesehatan Tidak teratur menelan paduan OAT, Menghentikan pengobatan secara sepihak sebelum waktunya. Gangguan penyerapan obat

3. Program Pengendalian TB , yaitu karena : Persediaan OAT yang kurang Kualitas OAT yang disediakan rendah (Pharmaco-vigillance).


3

BAB IIKEBIJAKAN DAN STRATEGI

A. Tujuan

Mencegah TB resistan obat agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat denganmemutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya extensively drugs resistant TB (TBXDR).

B. Kebijakan

1. Pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksanaPengendalian TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya jejaringdiantara fasilitas pelayanan kesehatan. Titik berat manajemen program meliputi:perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaansumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana)

2. Pengendalian TB Resistan Obat dilaksanakan dengan menggunakan kerangka kerjastrategi DOTS dimana setiap komponen yang ada di dalamnya lebih ditekankankepada penatalaksanaan kasus TB resistan obat dengan pendekatan programatik yangdisebut Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.

3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pelaksana terhadapPengendalian TB Resistan Obat

4. Penguatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat danpengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahanakses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantaipenularan dan mencegah terjadinya TB XDR.

5. Tatalaksana Pengendalian TB Resistan Obat mengacu kepada strategi DOTS danInternational Standard for TB Care (ISTC).

6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat yang ada dalam Stranas TB dan Rencana AksiNasional (RAN) PMDT, secara bertahap sehingga seluruh wilayah Indonesia dapatmempunyai akses terhadap pelayanan TB resistan obat yang bermutu.

7. Pelayanan pasien TB resistan obat meliputi fasyankes pusat rujukan, sub rujukan dansatelit, dengan titik berat pada fungsi jejaring rujukan.

8. Pembiayaan untuk penanganan pasien TB resistan obat menjadi tanggung jawabPemerintah Pusat, Provinsi, Kab/Kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikatmelalui mekanisme yang ada.

9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasipenatalaksanaan pasien TB resistan obat sehingga kemampuan dan mutulaboratorium harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan kualitasnyauntuk biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis.

10. Pemerintah menyediakan OAT TB resistan obat yang berkualitas dan logistik lainnyauntuk pasien TB resistan obat.


4

11. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang memadaiuntuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.

12. Meningkatkan dukungan keluarga dan masyarakat bagi Pasien TB.13. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global.

C. Strategi

Penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat menggunakan kerangkakerja yang sama dengan strategi DOTS, untuk saat ini upaya penanganannya lebihdiutamakan pada kasus TB MDR.

Setiap komponen dalam penatalaksanaan pasien TB resistan obat lebih kompleks danmembutuhkan biaya lebih banyak daripada penatalaksanaan pasien TB tidak resistan obat.Dengan menangani pasien TB resistan obat dengan benar maka akan mendukungtercapainya tujuan dari Program Pengendalian TB Nasional. Komponen dalam ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat adalah :

1. Komitmen Politik yang berkesinambunganKomitmen politis yang berkesinambungan sangat penting untuk menerapkan danmempertahankan komponen DOTS lainnya.Dibutuhkan investasi dan komitmen yang berkesinambungan untuk menjamin kondisiyang mendukung terintegrasinya manajemen kasus TB resistan obat ke dalam program TBnasional. Kondisi yang mendukung tersebut diantaranya adalah pengembanganinfrastruktur, pengembangan sumber daya manusia, kerjasama lintas program dan lintassektor, dukungan dari kebijakan pengendalian TB untuk pelaksanaan program secararasional, termasuk tersedianya OAT lini kedua dan sarana pendukung lainnya. Selain itu,Program Pengendalian TB Nasional harus diperkuat untuk mencegah meningkatnyakejadian TB MDR dan timbulnya TB XDR.

2. Strategi penemuan pasien TB resistan obat yang rasional melalui pemeriksaanbiakan dan uji kepekaan.Diagnosis yang akurat dan tepat waktu adalah landasan utama dalam ProgramPengendalian TB Nasional, termasuk mempertimbangkan perkembangan teknologi yangsudah ada maupun baru. Resistansi obat harus didiagnosis secara tepat sebelum dapatdiobati secara efektif.

Proses penegakan diagnosis TB resistan obat adalah pemeriksaan apusan dahak secaramikroskopis, biakan, dan uji kepekaan konvensional yang dilakukan di laboratoriumrujukan yang sudah tersertifikasi maupun penggunaan tes cepat yang sudahmendapatkan pengakuan dari Badan Kesehatan Dunia dan Kementerian Kesehatan RI.

3. Pengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan langsung danmenggunakan strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini kedua.


5

Untuk mengobati pasien TB resistan obat, diperlukan paduan OAT lini kedua dan lini satuyang masih sensitif dan berkualitas dengan panduan pengobatan yang tepat. OAT linikedua lebih rumit dalam pengelolaannya antara lain penentuan paduan obat, dosis, carapemberian, lama pemberian, perhitungan kebutuhan, penyimpanan dan sebagainya.Selain itu, harga OAT lini dua jauh lebih mahal, potensi yang dimiliki lebih rendahdibanding OAT lini pertama yang telah resistan, efek samping lebih banyak dan lebih beratdaripada OAT lini pertama. Strategi pengobatan yang tepat adalah pemakaian OAT secararasional, pengobatan didampingi pengawas menelan obat yang terlatih yaitu petugaskesehatan. Pengobatan didukung oleh pelayanan TB MDR dengan keberpihakan kepadapasien, serta adanya prosedur tetap untuk mengawasi dan mengatasi kejadian efeksamping obat.

Secara lengkap informasi di atas dapat dilihat pada bagian tatalaksana pengobatan dalambuku pedoman ini.

4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputus.Pengelolaan OAT lini kedua lebih rumit daripada OAT lini pertama. Hal ini disebabkan olehbeberapa hal, antara lain : waktu kadaluarsa yang lebih singkat, cara penghitungankebutuhan pemakaian yang berdasar kebutuhan per individual pasien, jangka waktupemberian yang berbeda sesuai respons pengobatan, beberapa obat memerlukan carapenyimpanan khusus yang tidak memungkinkan untuk dikemas dalam sistem paket.Kerumitan tersebut memerlukan upaya tambahan dari petugas farmasi/petugaskesehatan yang terlibat dalam pengelolaan OAT lini kedua di setiap jenjang, dimulai dariperhitungan kebutuhan, penyimpanan, sampai persiapan pemberian OAT kepada pasien.Untuk menjamin tidak terputusnya pemberian OAT maka stok OAT harus tersedia dalamjumlah cukup untuk minimal 6 bulan sebelum obat diperkirakan habis. OAT lini keduayang digunakan harus berkualitas dan sesuai standar pra kualifikasi obat dari WHO.

5. Pencatatan dan pelaporan secara bakuProsedur penegakan diagnosis TB Resistan Obat memerlukan waktu yang bervariasi(tergantung metode yang dipakai), masa pengobatan yang panjang dan tidak samalamanya, banyaknya jumlah OAT yang ditelan, efek samping yang mungkin ditimbulkanmerupakan hal-hal yang menyebabkan perbedaan antara pencatatan pelaporan programManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat dengan sistem yang dipakai untuk TBtidak resistan obat yang selama ini sudah berjalan. Perbedaannya antara lain adalahterdapatnya pencatatan hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan OAT, pengawasanpemberian pengobatan dan respons selama masa pengobatan serta setelah masapengobatan selesai. Hasil pencatatan dan pelaporan diperlukan untuk analisis kohort,menghitung indikator antara dan laporan hasil pengobatan.


6

BAB IIIPENGORGANISASIAN DAN JEJARING

A. Organisasi Pelaksana

1. Tingkat PusatUpaya Pengendalian TB Resistan Obat (Manajemen Terpadu Pengendalian TB ResistanObat) adalah bagian dari upaya Pengendalian TB yang dilakukan melalui GerakanTerpadu Nasional Pengendalian Tuberkulosis (Gerdunas TB); yang merupakan forumlintas sektor dibawah koordinasi Menteri Koordinasi Kesejahteraan Rakyat sedangkanMenteri Kesehatan sebagai penanggung jawab kegiatan Pengendalian TB Nasional.

Dalam pelaksanaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di tingkatNasional di bawah tanggung jawab langsung Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakitdan Penyehatan Lingkungan, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, serta DirektoratJenderal lain yang terkait.

Sebagai unit pelaksana harian dari kegiatan MTPTRO adalah Sub- direktorat TB,Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal PengendalianPenyakit dan Penyehatan Lingkungan yang bekerjasama dengan Subdirektorat -Subdirektorat terkait lainnya.

Dalam pelaksanaan tugasnya, Subdirektorat TB akan mendapatkan bantuan dari satukelompok kerja (POKJA) MTPTRO yang merupakan organisasi fungsional yang bertugasmemberikan input, melakukan analisis situasi dan membantu untuk merumuskankebijakan berkaitan dengan aspek program dan klinis dari program MTPTRO. PokjaMTPTRO beranggotakan perwakilan-perwakilan dari organisasi profesi, fasyankes, DinasKesehatan Provinsi, mitra program TB, ahli klinis dan ahli kesehatan lain yang ditunjukoleh Direktur Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

2. Tingkat ProvinsiDi tingkat Provinsi dibentuk Gerdunas TB Provinsi yang terdiri dari Tim Pengarah danTim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan daerah.Pelaksanaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat merupakan bagiandari pelaksanaan program TB di tingkat Provinsi di mana Dinas Kesehatan Provinsiberperan sebagai penanggung jawab. Untuk pelaksanaan kegiatan perlu dibentuk TimMTPTRO Provinsi yang akan membantu Dinas Kesehatan baik untuk aspek programmaupun klinis. Bila diperlukan tim ini bisa berkoordinasi dengan Pokja PMDT di tingkatPusat.

3. Tingkat Kabupaten/Kota


7

Di tingkat Kabupaten/Kota dibentuk Gerdunas TB Kabupaten/Kota yang terdiri dari timpengarah dan tim teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhanKabupaten/Kota.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggung jawab terhadap pelaksaananManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di wilayahnya.

4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)a. Satelit TB MDR

Fasyankes yang melaksanakan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan obatyang kegiatannya meliputi penjaringan suspek, melanjutkan pengobatan,pengelolaan logistik dan pencatatan.

b. Sub Rujukan TB MDRSub Rujukan TB MDR merupakan fasyankes yang melaksanakan ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan obat yang kegiatannya mulai dari penjaringansuspek, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan,penatalaksanaan efek samping, pengelolaan logistik dan pencatatannya. Dalampelaksanaannya fasyankes ini memerlukan koordinasi dan pendampinganfasyankes pusat rujukan, karena ada beberapa persyaratan yang belum bisadipenuhi. Fasyankes Sub Rujukan dapat ditingkatkan statusnya menjadi PusatRujukan bila telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

c. Pusat Rujukan TB MDRPusat Rujukan TB merupakan fasyankes yang melaksanakan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan obat mulai dari penjaringan suspek, penegakandiagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan, penatalaksanaan efeksamping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen logistik dan pencatatanserta pelaporannya.

Tabel 1. Standar fasyankes untuk TB MDR

Pusat RujukanSub

RujukanSatelit

Tim Ahli Klinis (TAK) + +/- -Tim Ad hoc + - -Dokter pelaksana harian + + +Fasilitas penanganan efek samping + +/- -Ruang rawat inap standard TB MDR + +/- -Ruang rawat jalan standard TB MDR + + +Instalasi Farmasi sesuai standar + + -Laboratorium penunjang + +/- -Jumlah pasien TB MDR > 50 orang 5-49 orang < 5 orang


8

Tugas dan Tanggung Jawab di Semua Tingkat dan Institusi Pelaksana Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan obat melekat pada sistem yang sudah berlaku pada Program TBNasional di semua tingkatan.

B. Jejaring Penatalaksanaan Pasien TB MDR

Secara umum, rumah sakit adalah fasyankes yang memiliki potensi yang besar dalampenemuan pasien TB resistan obat (case finding), namun memiliki keterbatasan dalam menjagaketeraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien (case holding) jika dibandingkan denganPuskesmas. Untuk itu perlu dikembangkan jejaring baik internal maupun eksternal.

1. Jejaring InternalJejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam rumah sakit yangmenangani kasus TB termasuk TB resistan obat. Pada dasarnya jejaring internal pelayananuntuk pasien TB resistan obat menggunakan sistem yang sama dengan pelayanan pasien TBbukan resistan obat. Setiap pusat rujukan harus mengembangkan suatu clinical pathwayyang dituangkan dalam bentuk Standar Prosedur Operasional (SPO) agar alur layananpasien TB resistan obat menjadi jelas.Untuk keberhasilan jejaring internal, perlu didukung oleh tim DOTS rumah sakit. Tim DOTSrumah sakit mengkoordinasikan seluruh kegiatan penatalaksanaan semua pasien TBtermasuk pasien TB resistan obat.Tim ahli klinis (TAK) merupakan bagian dari struktur tim DOTS rumah sakit yang khususmelaksanakan penatalaksanaan kasus TB resistan obat di pusat rujukan. Bagan di bawah inimerupakan model generik dari TAK di Pusat rujukan.

Pengorganisasian Tim Ahli Klinis di Pusat Rujukan PMDT

PUSATRUJUKAN PMDT

Tim DOTS

Tim Ahli Klinis

Unit Pelayanan PMDTRawat Inap – Rawat Jalan

TAK Ad Hoc/Tim Terapeutik


9

LAB RUJUKAN

RS

BP4 /RSPPKM

DPSpract

PROVINSI

KAB / KOTA

SATELIT

Referal

PUSAT RUJUKAN

TB MDR

SUB RUJUKAN

TB MDR

SATELIT

2. Jejaring EksternalJejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara pusat rujukan dengan semuafasyankes dan institusi lain yang terkait dalam Pengendalian TB, termasuk penatalaksanaanpasien TB resistan obat dan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan setempat.Tujuan jejaring eksternal :a. Semua pasien TB MDR mendapatkan akses pelayanan Manajemen Terpadu

Pengendalian TB resistan obat yang bermutu, mulai dari diagnosis, pengobatan,pemeriksaan pemantauan dan tindak lanjut hasil pengobatan sampai akhir pengobatan.

b. Menjamin keberlangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sampai tuntas.

Jejaring Eksternal Layanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

Tabel 2. Fungsi Masing-masing Institusi Pada Jejaring Eksternal

Lab RujukanTB MDR

Pusat RujukanTB MDR

Sub RujukanTB MDR

Satelit TBMDR

DinasKesehatanKab/Kota

DinasKesehatan

Provinsi

- Diagnostik:biakan/ujikepekaan

- Pemeriksaanpemantauanpengobatan(follow up):biakan

- Pencatatandan pelaporan

- PenemuanSuspek

- PenetapanSuspek

- KIE, informconsent

- TAK- Pemeriksaan

Penunjang- Rawat Inap

dan jalan- Manajemen

ESO(menyeluruh)

- Evaluasi

PenemuanSuspek Penetapan

Suspek KIE, inform

consent TAK Pemeriksaan

Penunjang Rawat Inap

dan jalan Manajemen

ESO (terbatas) Evaluasi

PenemuanSuspek

MerujukSuspek

Meneruskanpengobatan(rawat jalan)

MonitoringESO

KIE PMO Pencatatan

Verifikasi Pelacakan

pasien Logistik Pencatatan

danpelaporan

Monev Koordinasi Logistik Pencatatan

danpelaporan


10

Pengobatan- Pencatatan

dan pelaporan

Pengobatan Pencatatan

dan pelaporan


11

BAB IVPENATALAKSANAAN PASIEN

A. Penemuan Pasien

Penemuan pasien TB resistan obat adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai denganpenemuan suspek TB resistan obat menggunakan alur penemuan baku, dilanjutkan prosespenegakan diagnosis TB resistan obat dengan pemeriksaan dahak, selanjutnya didukungjuga dengan kegiatan edukasi pada pasien dan keluarganya supaya penyakit dapat dicegahpenularannya kepada orang lain. Semua kegiatan yang dilakukan dalam kegiatan penemuanpasien TB resistan obat dalam Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat harusdicatat dalam buku bantu rujukan suspek TB MDR, formulir rujukan suspek TB MDR danformulir register suspek TB MDR (TB 06 MDR) sesuai dengan fungsi fasyankes.

1. Resistansi terhadap obat anti TB (OAT)

Resistansi kuman M. tuberculosis terhadap OAT adalah keadaan di mana kuman sudahtidak dapat lagi dibunuh dengan OAT.

Terdapat 5 kategori resistansi terhadap obat anti TB, yaitu:a. Monoresistance: resistan terhadap salah satu OAT, misalnya resistan isoniazid (H)b. Polyresistance: resistan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid (H)

dan rifampisin (R), misalnya resistan isoniazid dan etambutol (HE), rifampisinetambutol (RE), isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), rifampisin etambutoldan streptomisin (RES).

c. Multi Drug Resistance (MDR): resistan terhadap isoniazid dan rifampisin, denganatau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resistan HR, HRE, HRES.

d. Extensively Drug Resistance (XDR):TB MDR disertai resistansi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolondan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan amikasin).

e. TB Resistan Rifampisin (TB RR).Resistan terhadap rifampisin (monoresistan, poliresistan, TB MDR, TB XDR) yangterdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistanOAT lainnya.

2. Suspek TB Resistan Obat

Suspek TB resistan obat adalah semua orang yang mempunyai gejala TB yangmemenuhi satu atau lebih kriteria suspek di bawah ini:

1. Pasien TB kronik2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan


12

3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar sertamenggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan

4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan.6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 27. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default)8. Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

Definisi kasus TB tersebut di atas mengacu kepada Buku Pedoman NasionalPengendalian TB tahun 2011: Kasus Gagal Pengobatan:

Yaitu pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadipositif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang denganrekam medis dan atau riwayat pengobatan TB sebelumnya.

Kasus Kambuh (relaps):Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan TB dan telahdinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan hasilpemeriksaan dahak mikroskopis atau biakan positif.

Pasien kembali setelah loss to follow-up (lalai berobat/default):Yaitu pasien yang kembali berobat setelah loss to follow-up paling sedikit 2 bulandengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta hasil pemeriksaan dahakmenunjukkan BTA positif.

Pasien yang memenuhi salah satu kriteria suspek TB resistan obat harus dirujuk secarasistematik ke RS Rujukan TB MDR untuk kemudian dikirim ke laboratorium rujukan TBMDR dan dilakukan pemeriksaan apusan BTA mikroskopis, biakan dan uji kepekaanM.tuberculosis dengan metode konvensional maupun metode cepat (rapid test).Laboratorium rujukan TB MDR dapat berada di dalam atau di luar lingkungan fasyankesrujukan TB MDR. Laboratorium rujukan uji kepekaan M.tuberculosis dapat berada di luarwilayah kerja fasyankes rujukan TB MDR, selama aksesibilitas pelayanan laboratoriumdapat dipenuhi (rujukan diagnosis dapat dengan mengirimkan sputum suspek TB MDR).


13

Gambar 1. Alur Rujukan Suspek TB resistan obat dan Formulir yang Digunakan

Formulir yangdigunakan

Penanggung Jawab

Pasien terduga TB resistan obat dariFasyankes

(9 kriteria suspek)Formulir rujukan

Pasien terduga TBresistan obat

Dokter fasyankesyang bersangkutan

Rujukan Pasien terduga TB resistan obatke Unit TB MDR

RS Rujukan

Buku rujukan Pasienterduga TB resistan

obat

Petugas TB/fasyankes TB MDR

yang bersangkutan.Pasien terduga TB resistan obat tiba di

Unit TB MDR RS Rujukan

B. Penegakan Diagnosis

1. Strategi Diagnosis TB MDR.

Pemeriksaan laboratorium untuk uji kepekaan M.tuberculosis dilakukan dengan metodestandar yang tersedia di Indonesia:

a. Metode konvensionalMenggunakan media padat (Lowenstein Jensen/LJ) atau media cair (MGIT).

b. Tes Cepat (Rapid Test).Saat ini dibatasi menggunakan metode yang sudah mendapat persetujuan dari WHO(WRD : WHO approved Rapid Diagnostic methods) yaitu metode Hain test (GenotypeMTBDR Plus) dan Xpert MTB/RIF test.

Pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosis yang dilaksanakan adalah pemeriksaan untukobat lini pertama dan lini kedua.


14

2. Prosedur Dasar Diagnostik Untuk Suspek TB MDR

a. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis untuk OAT lini kedua bersamaandengan OAT lini pertama: Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB dengan menggunakan OAT lini

kedua minimal selama 1 bulan (kuinolon dan obat injeksi lini kedua) Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan kasus TB XDR konfirmasi.

b. Pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosis untuk OAT lini kedua atas indikasi khusus : Setiap pasien yang hasil biakan tetap positif pada atau setelah bulan ke empat

pengobatan menggunakan paduan obat standar yang digunakan pada pengobatanTB MDR.

Pasien yang mengalami reversi biakan (menjadi positif kembali) pada fase awal ataufase lanjutan.

Secara global telah disepakati bahwa semua pasien yang sudah terkonfirmasi TB MDRdirekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan uji kepekaan untuk lini kedua. Tetapimengingat keterbatasan kapasitas laboratorium saat ini maka untuk sementara kebijakantersebut belum bisa diterapkan sepenuhnya di Indonesia, sebagai gantinya Program Nasionalsetiap tahun akan melaksanakan uji sampling secara acak bagi pasien yang sudahterkonfirmasi TB MDR untuk diperiksa dengan uji kepekaan OAT lini kedua. Hal ini akandilaksanakan sampai tersedianya pemeriksaan uji kepekaan OAT lini kedua secara rutin.

Sambil menunggu hasil uji kepekaan M. tuberculosis di laboratorium rujukan TB MDR makasuspek TB MDR akan akan diobati dengan pengobatan standar TB MDR bila hasil tes cepatmenunjukkan hasil M. tuberculosis positif dan resistan terhadap rifampisin


15

Gambar 2. Alur Diagnosis TB MDR Memanfaatkan Tes CepatPenemuan kasus TB MDR seperti terlihat pada alur di bawah ini:

Suspek TB MDR

Dahak sewaktu (S) dan pagi hari (P)

Biakan M. tuberculosis

M. tuberculosis M. tuberculosis tak tumbuh

Semua kriteriaSuspek TB MDR

1. Pasien TB yangmempunyai riwayatpengobatan TB dgnmenggunakan OATlini kedua (kuinolondan obat injeksi linikedua) min selama1 bln

2. Kontak erat denganpasien TB XDR

DST FLD Semua FLD sensitif

Mono resistan

Poli resistan

TB MDR

Bukan TB MDR

DST SLD TB MDR dan SemuaSLD sensitif

TB MDR + ResistanOflx dan Km/ Am

TB MDR

TB XDR

TB MDR + resistan Oflx

atau KmTB MDR dengan

potensial TB XDR/Pre XDR

Dahak sewaktu

Positif Sensitif R Positif Resistan R Negatif/ Bukan TB

Tes Cepat (GeneXpert)

Keterangan :DST = Drug Sensitivity Testing (uji kepekaan)FLD = First Line Drug (OAT Lini 1)SLD = Second Line Drug (OAT lini 2)

PEDOMAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT | KEMENTERIANKESEHATAN RI

16

Gambar 3: Alur Penemuan TB MDR

Formulir yangdigunakan

Penanggung Jawab

Suspek TB MDR diperiksa olehTAK di unit TB MDRRS Rujukan TB MDR

Formulir Data DasarSuspek TB MDR

Dokter RSRujukan TB MDR

Mengisi data dasar suspek TB MDR danMengisi TB-06 MDR

TB 06 MDR Petugas RSRujukan TB MDR

Mengembalikan lembar jawaban rujukan kefasyankes pengirim

Lembar JawabanFormulir RujukanSuspek TB MDR

Dokter RSRujukan TB MDR

Mengisi formulir TB-05 MDR

TB 05 MDRDokter RS

Rujukan TB MDR

Mengirim spesimen dahak / suspek kelaboratorium rujukan TB MDR

Menunggu hasil pemeriksaan DSTLembar HasilPemeriksaanLaboratorium

TB 05 MDR

Laboratorium RujukanTB MDR

Umpan balik hasil pemeriksaan laboratoriumditerima

Diganosis ditegakkan oleh TAK


17

3. Diagnosis TB Resistan Obat

a. Diagnosis TB Resistan Obat dipastikan berdasarkan uji kepekaanM.tuberculosis baik secara metode konvensional dengan menggunakanmedia padat atau media cair, maupun metode cepat (rapid test).

b. Untuk keperluan pemeriksaan dengan metode cepat membutuhkan 1(satu) spesimen dahak yaitu dahak sewaktu (kalau memungkinkan dahakpagi adalah pilihan paling baik) ditambah 2 (dua) spesimen dahak, salahsatu harus ‘dahak pagi hari’, untuk keperluan pemeriksaan biakan dan ujikepekaan M.tuberculosis secara konvensional.

4. Pemeriksaan laboratorium

Semua fasyankes yang terlibat dalam pelaksanaan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat akan merujuk semua suspek TB MDR ke RSRujukan TB MDR untuk selanjutnya akan dirujuk ke laboratorium rujukan yangdi atur oleh Kementerian Kesehatan RI.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:

1. Pemeriksaan mikroskopis:Pemeriksaan mikroskopis BTA dengan pewarnaan Ziehl Neelsen yangdilaksanakan untuk: Pemeriksaan pendahuluan pada suspek TB MDR yang dilanjutkan

dengan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis. Pemeriksaan dahak lanjutan (follow-up) dalam waktu-waktu tertentu

selama masa pengobatan diikuti dengan pemeriksaan biakan untukmemastikan bahwa M. tuberculosis sudah tidak ada lagi.

2. Biakan M. tuberculosisBiakan M. tuberculosis dapat dilakukan pada media padat maupun mediacair. Masing-masing metode tersebut memiliki kelebihan dan kekuranganmasing-masing. Biakan menggunakan media padat relatif lebih murahdibanding media cair tetapi memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 3-8minggu. Sebaliknya bila menggunakan media cair hasil biakan sudahdapat diketahui dalam waktu 1-2 minggu tetapi memerlukan biaya yanglebih mahal.


18

Kualitas proses biakan M. tuberculosis yang dilakukan di laboratoriumsangat menentukan. Proses yang tidak mengikuti prosedur tetap termasukpembuatan media dan pelaksanaan biakan dapat mempengaruhi hasilbiakan misalnya: proses dekontaminasi yang berlebihan atau tidak cukup,kualitas media yang tidak baik, cara inokulasi kuman dan suhu inkubasiyang tidak tepat.

Kesalahan laboratorium seperti kesalahan pemberian identifikasi (label)dan kontaminasi silang diantara spesimen dapat mengakibatkan hasilpositif palsu atau negatif palsu. Mengacu kepada semua tersebut di atas,hasil pemeriksaan laboratorium harus selalu dikaitkan dengan kondisiklinis pasien; bilamana perlu pemeriksaan laboratorium dapat diulang.

Hasil pemeriksaan biakan dengan media padat dicatat sesuai denganpertumbuhan koloni mengikuti standar nasional sebagai berikut :

Pembacaan Pencatatan

Pertumbuhan merata pada seluruhpermukaan media

+++

> 100 koloni ++20 – 100 koloni +1 – 19 koloni Jumlah koloni

Tidak ada pertumbuhan Negatif

Catatan :Untuk keperluan diagnosis suspek TB MDR maupun evaluasi pengobatanpasien TB MDR biakan dilakukan dengan menggunakan media padat;pencatatan hasil biakan dilakukan sebagai berikut :

1. Ditulis gradasi koloni kuman (negatif, angka 1-19, +, ++, dst ).2. Bilamana terlihat pertumbuhan kuman dicatat jumlah koloni yang

ada ke dalam formulir TB.06 MDR, TB.05 MDR, TB.04 MDR, TB.03MDR dan TB.01 MDR.

3. Pencatatan ini dapat digunakan oleh TAK sebagai acuan dalammendiagnosis dan menilai kemajuan pengobatan pasien TB MDR.

3. Uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT:Saat ini uji kepekaan terhadap M. tuberculosis dapat dilakukan dengancara konvensional dan cara cepat. Sampai akhir tahun 2012 terdapat 5laboratorium yang telah tersertifikasi untuk melakukan pemeriksaandengan metode konvensional dan secara rutin mengikuti PME yang


19

dilaksanakan oleh laboratorium supra nasional Indonesia (IMVS Adelaide,Australia).Ketepatan uji kepekaan M. tuberculosis yang dilakukan dalam kondisioptimum bergantung kepada jenis obat yang diuji. Untuk lini pertama,ketepatan tertinggi untuk rifampisin (R) dan isoniazid (H) disusul untukstreptomisin (S) dan etambutol (E). Sementara itu uji kepekaan M.tuberculosis untuk pirazinamid (Z) tidak dianjurkan karena tingkatkepercayaan dan keterulangannya belum terjamin.

Untuk uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT lini kedua,aminoglikosida dan fluorokuinolon mempunyai tingkat kepercayaan danketerulangan baik. Data tentang tingkat kepercayaan dan keterulanganuntuk OAT lini kedua yang lain masih sangat terbatas bahkan ada yangbelum dapat dilakukan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk uji kepekaanM. tuberculosis: Laboratorium yang melakukan diagnosis TB MDR harus sudah

tersertifikasi (quality assured) oleh laboratorium supra nasional atauoleh laboratorium rujukan TB nasional (LRN). Kemahiran dalammelakukan uji kepekaan M. tuberculosis merupakan kombinasi antarakemahiran teknis dan beban kerja. Kemahiran tersebut terpeliharajika jumlah spesimen yang diperiksa memadai.

Terdapatnya jejaring laboratorium TB secara nasional dan jugadengan laboratorium supra nasional. Tersedianya jejaringlaboratorium TB ini untuk menjamin kemudahan mendapatkan saranatau masukan tentang rancang bangun laboratorium, alur dan prosespengerjaan dahak, keamanan laboratorium, pemeliharaan alat danpemantapan mutu eksternal.

Strategi pelayanan laboratorium untuk mendukung programpengendalian TB MDR harus sistematis dan mempertimbangkanberbagai keterbatasan uji kepekaan terhadap berbagai OAT lini kedua.

Uji kepekaan M. tuberculosis harus difokuskan hanya terhadap obatyang dipakai dalam Program Pengendalian TB dan pemeriksaannyasudah terpercaya.

Uji kepekaan M. tuberculosis rutin untuk OAT lini kedua dilaksanakansecara selektif sesuai kebijakan PMDT.

Pada saat ini uji kepekaan M. tuberculosis rutin terhadap OATkelompok 4 (etionamid, protionamid, sikloserin, terizidon, PAS) dan


20

OAT kelompok 5 (clofazimin, linezolid, amoksilin-klavulanat,tiosetason, klaritromisin, imipenem) belum dianjurkan karena tingkatkepercayaan dan keterulangannya belum terjamin.

Saat ini pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosis secara cepat (rapid test)sudah direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai penapisan.Metode yang tersedia adalah :

a. Line probe assay (LPA): Pemeriksaan molekuler yang didasarkan pada PCR Dikenal sebagai Hain test/Genotype MTB DR plus Hasil pemeriksaan dapat diperoleh dalam waktu kurang lebih 24 -

48 jam tergantung ketersediaan sarana dan sumber daya yang ada. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar dari M.

tuberculosis yang resistan terhadap rifampisin (R) ternyata jugaresistan terhadap isoniazid (H) sehingga tergolong TB-MDR.

b. GeneXpert. Merupakan tes molekuler otomatis berbasis PCR. Merupakan tes amplifikasi asam nukleat secara otomatis sebagai

sarana deteksi TB dan uji kepekaan untuk rifampisin. Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2

jam.

Pemanfaatan hasil tes cepat untuk penetapan diagnosis dan pengobatanpasien TB MDR disesuaikan dengan fasilitas yang ada dan keputusan dariTAK.

Langkah-langkah yang harus dilaksanakan apabila terjadi perbedaan hasil antarapemeriksaan rapid/tes cepat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan biakan danDST konvensional :a. Lakukan pemeriksaan ulang geneXpert jika hasil pemeriksaan geneXpert

menunjukkan hasil rifampisin resistan tetapi hasil pemeriksaan biakan danDST konvensional menunjukkan hasil rifampisin sensitif. Pemeriksaan ulanggeneXpert ini untuk menyingkirkan terdapatnya resistansi terhadap rifampisin.

b. Jika pemeriksaan ulang geneXpert menunjukkan hasil rifampisin resistan makapengobatan standar TB MDR diteruskan sampai selesai.

c. Jika pemeriksaan ulang geneXpert menunjukkan hasil sensitif rifampisinmaka:


21

Pada pasien dengan hasil uji kepekaan konvensional hasilnya pansensitif/pan susceptible : sebaiknya tidak otomatis dilakukan perubahantatalaksana pasien TB yang sebelumnya telah diberikan pengobatan TBMDR kemudian diganti menjadi pengobatan TB dengan OAT lini pertama.Sebaiknya kasus tersebut direview oleh TAK dengan mempertimbangkanriwayat pengobatan TB sebelumnya dan kemungkinan risiko terjadinya TBMDR pada pasien tersebut.

Pada pasien dengan hasil uji kepekaan konvensional hasilnya monoresistan/ poli resistan selain rifampisin : dilakukan perubahan pengobatanmenggunakan paduan OAT standar untuk pasien mono dan poli resistan.Sebelum memutuskan untuk mengganti paduan tersebut harus dipastikanbahwa TAK telah mereview semua kemungkinan yang ada.

5. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien TB MDR.Kasifikasi pasien TB MDR mengikuti klasifikasi baku untuk pasien TB, yaitu :a. Klasifikasi berdasarkan lokasi penyakit : Paru

Apabila kelainan ada di dalam parenkim paru. Ekstra Paru

Apabila kelainan ada pada organ di luar parenkim paru dibuktikandengan hasil pemeriksaan bakteriologis resistan obat untuk sampelpemeriksaan yang diambil di luar parenkim paru.

Catatan : Bila dijumpai kelainan di Paru maupun di luar paru maka pasien diregistrasi sebagai pasien TB MDR dengan klasifikasi TB MDR Paru.

b. Pasien TB MDR diregistrasi sesuai dengan klasifikasi pasien berdasarriwayat pengobatan sebelumnya, sebagai berikut :

Tabel 3. Klasifikasi Pasien TB MDR berdasar riwayat pengobatan sebelumnya

a. Pasien Baru: Pasien yang belum pernah mendapatpengobatan dengan OAT atau pernah di obatimenggunakan OAT kurang dari 1 bulan

b. Pengobatan ulangan: Pasien yang mendapatkan pengobatan ulangkarena : Kasus Gagal Pengobatan:

Yaitu pasien yang hasil pemeriksaan


22

dahaknya tetap positif atau kembali menjadipositif pada bulan kelima atau lebih selamapengobatan. Hal ini ditunjang dengan rekammedis dan atau riwayat pengobatan TBsebelumnya.

Kasus Kambuh (relaps):Yaitu pasien TB yang sebelumnya pernahmendapatkan pengobatan TB dan telahdinyatakan sembuh atau pengobatanlengkap, didiagnosis kembali dengan hasilpemeriksaan dahak mikroskopis dan biakanpositif.

Pasien kembali setelah loss to follow-up(lalai berobat/default):Yaitu pasien yang kembali berobat setelahloss to follow-up/berhenti berobat palingsedikit 2 bulan dengan pengobatan kategori-1 atau kategori-2 serta hasil pemeriksaandahak menunjukkan BTA positif.

Tidak diketahui:Yaitu pasien yang telah mendapatkanpengobatan TB > 1 bulan tetapi hasilpengobatannya tidak diketahui atau tidaktercatat/terdokumentasi

c. Lain-lain: Pasien TB yang riwayat pengobatan sebelumnyatidak jelas atau tidak dapat dipastikan

C. Pengobatan

1. Strategi Pengobatan Pasien TB MDR

Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategiDOTS.a. Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR ataupun resistan R

berdasarkan pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosis secara cepat (yangdilakukan pada suspek TB MDR) dipastikan dapat mengakses pengobatanTB MDR yang baku dan bermutu.


23

b. Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yangmengandung OAT lini kedua. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bilaterjadi perubahan hasil uji kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baruyang ditetapkan oleh TAK.

Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan maka sebelum memulai pengobatanharus dilakukan persiapan awal. Pada persiapan awal yang dilakukan adalahmelakukan pemeriksaan penunjang yang bertujuan untuk mengetahui dataawal berbagai fungsi organ (ginjal, hati, jantung) dan elekrolit. Jenispemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sama dengan jenispemeriksaan untuk pemantauan efek samping obat.

Persiapan sebelum pengobatan dimulai adalah:a) Pemeriksaan fisis:

1) Anamnesa ulang untuk memastikan kemungkinan terdapatnya riwayatdan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahuluseperti sakit kuning (hepatitis), diabetes mellitus, gangguan ginjal,gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraftepi (neuropati perifer) dll.

2) Pemeriksaan fisis diagnostik termasuk berat badan, fungsi penglihatan,pendengaran, tanda-tanda kehamilan. Bila perlu dibandingkan denganpemeriksaan sebelumnya saat pasien berstatus sebagai suspek TBMDR.

b) Pemeriksaan kejiwaan.Pastikan kondisi kejiwaan pasien sebelum pengobatan TB MDR dimulai.Hal ini berguna untuk menetapkan strategi konseling yang harusdilaksanakan sebelum, selama dan setelah pengobatan pasien selesai.

c) Pemeriksaan penunjang :1) Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin (Hb),

jumlah lekosit.2) Pemeriksaan kimia darah: Faal ginjal: ureum, kreatinin Faal hati: SGOT, SGPT. Serum kalium Asam Urat Gula Darah

3) Pemeriksaan Thyroid stimulating hormon (TSH)


24

4) Tes kehamilan.5) Foto dada/toraks.6) Tes pendengaran (pemeriksanaan audiometri)7) Pemeriksaan EKG8) Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)

d) PMO untuk pasien TB MDR haruslah seorang petugas kesehatan terlatih.

2. Penetapan Pasien TB MDR yang akan Diobati.

Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli Klinis(TAK) di RS Rujukan TB MDR.

Tabel 4 : Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati.

Kriteria Keterangan

1. Kasus TB MDR Berdasarkan hasil pemeriksaan Ujikepekaan yang dilakukan olehlaboratorium yang tersertifikasimenunjukkan TB MDR atau pasienyang terbukti TB MDR atau resistanterhadap rifampisin berdasarkanpemeriksaan tes cepat (HAIN test atauXpert MTB/RIF)

2. Penduduk dengan alamatyang jelas dan mempunyaiakses serta bersedia untukdatang setiap hari kefasyankes TB MDR

Dinyatakan dengan Kartu TandaPenduduk (KTP) atau dokumenpendukung lain dari otoritas setempat

3. Bersedia menjalaniprogram pengobatan TBMDR denganmenandatangani informedconsent

Pasien dan keluarga menandatanganiinformed consent setelah mendapatpenjelasan yang cukup dari TAK


25

Tabel 5 : Pasien TB MDR dengan kondisi khusus

1. Penyakit penyerta yang berat(ginjal, hati, epilepsi danpsikosis)

Kondisi berat karena penyakit utama atasdasar riwayat dan pemeriksaanlaboratorium

2. Kelainan fungsi hati Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normalatau terbukti menderita penyakit hatikronik

3. Kelainan fungsi ginjal kadar kreatinin > 2,2 mg/dl4. Ibu Hamil Wanita dalam keadaan hamilPenetapan untuk mulai pengobatan pada pasien TB MDR dengan kondisikhusus diputuskan oleh TAK. TAK dapat berkonsultasi dengan Tim ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat di tingkat Nasional.

3. Pengobatan TB MDR

a. OAT untuk pengobatan TB MDR.Pengobatan pasien TB MDR menggunakan paduan OAT yang terdiri dariOAT lini pertama dan lini kedua, yang dibagi dalam 5 kelompok berdasarpotensi dan efikasinya, yaitu :

Tabel 6. Pengelompokan OAT

Golongan Jenis ObatGolongan-1 Obat Lini Pertama Isoniazid (H)

Rifampisin (R) Etambutol (E)

Pirazinamid (Z) Streptomisin (S)

Golongan-2 Obat suntik lini kedua Kanamisin (Km) Amikasin (Am) Kapreomisin (Cm)

Golongan-3 GolonganFlorokuinolon

Levofloksasin (Lfx) Moksifloksasin (Mfx) Ofloksasin (Ofx)

Golongan-4 Obat bakteriostatiklini kedua

Etionamid (Eto) Protionamid (Pto) Sikloserin (Cs)

Terizidon (Trd) Para amino salisilat

(PAS)Golongan-5 Obat yang belum

terbukti efikasi-nya Clofazimin (Cfz) Linezolid (Lzd)

Klaritromisin (Clr) Imipenem (Ipm).


26

Golongan Jenis Obatdan tidakdirekomendasikanoleh WHO untukpengobatan rutin TBMDR

Amoksilin/ AsamKlavulanat (Amx/Clv)

b. Paduan obat TB MDR di Indonesia

Pilihan paduan OAT TB MDR saat ini adalah paduan standar, yang padapermulaan pengobatan akan diberikan sama kepada semua pasien TBMDR (standardized treatment). Adapun paduan yang akan diberikanadalah :

1) Paduan ini diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB MDRsecara laboratoris.

2) Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awaldan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikandengan lama paling sedikit 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadikonversi biakan. Apabila hasil pemeriksaan biakan bulan ke-8 belumterjadi konversi maka disebut gagal pengobatan. Tahap lanjutanadalah pemberian paduan OAT tanpa suntikan setelah menyelesaikantahap awal.

3) Etambutol tidak diberikan jika terbukti sudah resistan atau riwayatpenggunaan sebelumnya menunjukkan kemungkinan besar terjadinyaresistansi terhadap etambutol

4) Paduan OAT akan disesuaikan paduan atau dosis pada: Pasien TB MDR yang diagnosis awal menggunakan Rapid Test,

setelah ada konfirmasi hasil uji resistansi M. tuberculosis dengancara konvensional, paduan OAT akan disesuaikan.

Bila ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atassebelumnya sehingga dicurigai telah ada resistansi, misalnya :pasien sudah pernah mendapat kuinolon pada pengobatan TBsebelumnya maka diberikan levofloksasin dosis tinggi. Apabilasudah terbukti resistan terhadap levofloksasin maka paduanpengobatan ditambah PAS dan levofloksasin diganti dengan

Km – Eto – Lfx – Cs – Z-(E) / Eto – Lfx – Cs – Z-(E)


27

moksifloksasin, hal tersebut dilakukan dengan pertimbangan danpersetujuan dari tim ahli klinis atau tim ad hoc.

Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudahdapat diidentifikasi sebagai penyebabnya.

Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelahkonversi biakan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah kondisiumum, batuk, produksi dahak, demam, penurunan berat badan.

5) Penentuan perpindahan ke tahap lanjutan ditentukan oleh TAK6) Jika terbukti resistan terhadap kanamisin, maka paduan standar

disesuaikan sebagai berikut:

Cm – Lfx – Eto –Cs – Z – (E) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E)

7) Jika terbukti resistan terhadap kuinolon maka paduan standardisesuaikan sebagai berikut:

Km – Mfx – Eto –Cs – PAS – Z – (E) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E)

Jika moksifloksasin tidak tersedia maka dapat digunakan levofloksasindengan dosis tinggi. Pada penggunaan levofloksasin dosis tinggi harusdilakukan pemantauan ketat terhadap kondisi jantung pasien dankemungkinan terjadi tendinitis/ruptur tendon.

8) Jika pada pengobatan TB MDR tidak dapat menggunakan sikloserinmaka penggunaan sikloserin dapat diganti dengan PAS.

9) Jika terbukti resistan terhadap kanamisin dan kuinolon (TB XDR) ataupasien TB MDR/HIV maka akan memerlukan penatalaksanaan khusus.Pasien yang berdasarkan uji kepekaan ulangan menunjukkanresistansi tambahan terhadap kanamisin dan kuinolon makapengobatan standar MDR dianggap gagal dan pasien akan memulaipengobatan untuk TB XDR yaitu:

Cm – Mfx – Eto –Cs – PAS – Z – (E) / Mfx – Eto – Cs – PAS – Z – (E)

c. Pemberian obat

1) Pada fase awal : Obat per oral ditelan setiap hari (7 hari dalam 1minggu), Suntikan diberikan 5 (lima) hari dalam seminggu (senin –ju’mat)

2) Pada fase lanjutan : Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari dalamseminggu (hari minggu pasien tidak minum obat)


28

3) Obat suntikan harus diberikan oleh petugas kesehatan.4) Pada pengobatan TB MDR dimungkinkan terjadinya pemberian obat

dengan dosis naik bertahap (ramping dose/incremental dose) yangbertujuan untuk meminimalisasi kejadian efek samping obat. Tanggalpertama pengobatan adalah hari pertama pasien bisa mendapatkanobat dengan dosis penuh.

5) Pemberian obat oral selama periode pengobatan tahap awal dantahap lanjutan menganut prinsip DOT = Directly Observed Treatmentdengan PMO diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kaderkesehatan terlatih.

6) Piridoksin (vit. B6) ditambahkan pada pasien yang mendapatsikloserin dengan dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin.

7) Berdasar sifat farmakokinetiknya pirazinamid, etambutol danfluoroquinolon diberikan sebagai dosis tunggal. Sedangkan etionamid,sikloserin dan PAS dapat diberikan sebagai dosis terbagi untukmengurangi efek samping jika terjadi efek samping yang berat ataupada kasus TB MDR/HIV.Catatan : Untuk mengurangi kejadian efek samping obat maka padaawal pemberian OAT bisa dilakukan ramping/incremental dose selamamaksimal 1 minggu. Contoh skema ramping bisa dilihat dalamlampiran.

d. Dosis OAT

1) Dosis OAT ditetapkan oleh TAK dan diberikan berdasarkan beratbadan pasien. Penentuan dosis dapat dilihat tabel 7.

2) Obat TB MDR akan disediakan dalam bentuk paket (disiapkan olehpetugas farmasi RS Rujukan TB MDR untuk 1 bulan mulai dari awalsampai akhir pengobatan sesuai dosis yang telah dihitung oleh TAK.Jika pasien diobati di RS Rujukan TB MDR maka paket obat yang sudahdisiapkan untuk 1 bulan tersebut akan di simpan di Unit TB MDR RSRujukan TB MDR.

3) Jika pasien meneruskan pengobatan di RS Sub Rujukan/ fasyankessatelit TB MDR maka paket obat akan diambil oleh petugas farmasi RSSub Rujukan/fasyankes satelit TB MDR dari unit farmasi RS Rujukan TBMDR setiap 3 bulan sesuai ketentuan yang berlaku. Pasien tidakdiijinkan untuk menyimpan obat.

4) Perhitungan dosis OAT dapat dilihat pada tabel 7 di bawah ini.


29

Tabel 7. Perhitungan dosis OAT MDR

OAT Berat Badan (BB)

< 33 kg 33-50 kg 51-70 kg >70 kg

Pirazinamid 20-30 mg/kg/hari 750-1500 mg 1500-1750 mg 1750-2000 mg

Kanamisin 15-20 mg/kg/hari 500-750 mg 1000 mg 1000 mg

Etambutol 20-30 mg/kg/hari 800-1200 mg 1200-1600 mg 1600-2000 mgKapreomisin 15-20

mg/kg/hari500-750 mg 1000 mg 1000 mg

OATBerat Badan (BB)

<33 kg 33-50 kg 51-71 kg >70 kg

Levofloksasin(dosis standar)

7,5-10 mg/kg/hari 750 mg 750 mg 750-1000mg

Levofloksasin(dosis tinggi)

1000 mg 1000 mg 1000 mg 1000 mg

Moksifloksasin 7,5-10 mg/kg/hari 400 mg 400 mg 400 mgSikloserin 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mgEtionamid 15-20 mg/kg/hari 500 mg 750 mg 750-1000mgPAS 150 mg/kg/hari 8 g 8 g 8 g

e. Pengobatan adjuvan pada TB MDR

Pengobatan ajuvan akan diberikan bilamana dipandang perlu:1) Nutrisi tambahan : Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi kurang,

keberhasilan pengobatannya cenderung meningkat jika diberikannutrisi tambahan berupa protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn,Fe, Ca, dll).

Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan fluorokuinolonkarena akan mengganggu absorbsi obat, pemberian masing–masing obat dengan jarak paling sedikit 2 jam sebelum atausesudah pemberian fluorokuinolon.

2) Kortikosteroid.


30

Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR dengan gangguanrespirasi berat, gangguan susunan saraf pusat atau perikarditis.Kortikosteroid yang digunakan adalah Prednison 1 mg/kg, apabiladigunakan dalam jangka waktu lama (5-6 minggu) maka dosisditurunkan secara bertahap (tappering off). Kortikosteroid jugadigunakan pada pasien dengan penyakit obstruksi kronikeksaserbasi.

4. Tahapan Pengobatan TB MDR

a. Tahap awalTahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat suntikan(kanamisin atau kapreomisin) yang diberikan sekurang-kurangnya selama6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.Dasar strategi pengobatan untuk Manajemen Terpadu Pengendalian TBResistan Obat adalah pengobatan rawat jalan (ambulatoir) secara penuhyang diawasi secara langsung oleh petugas kesehatan yang terlatih.

1) Inisiasi Pengobatan di Rumah SakitPada awal memulai pengobatan TAK akan menetapkan apakah pasienmemerlukan rawat inap atau tidak.Bila memang diperlukan, rawat inap akan dilaksanakan maksimal 2minggu dengan tujuan untuk mengamati efek samping obat dan KIEyang intensif. Rawat inap juga dilakukan bila pasien memiliki kondisiumum yang buruk, memiliki riwayat atau memiliki penyakit komorbidserta hasil pemeriksaan penunjang baseline menunjukkan bahwapasien memerlukan penanganan secara seksamaKriteria klinis pasien yang memerlukan rawat inap: Tanda ada gangguan kejiwaan Pneumonia Pneumotoraks Abses paru Efusi pleura Kelainan hati berat Gangguan hormon tiroid Insufisiensi ginjal Gangguan elektrolit Malnutrisi berat


31

Diabetes melitus Gangguan gastrointestinal berat yang mempengaruhi absorbsi

obat Underlying disease lain yang memerlukan rawat inap.

Kriteria pasien yang tidak memerlukan rawat inap:Tim Ahli Klinis menentukan kelayakan pasien menjalani rawat jalanberdasarkan: Tidak dijumpai kondisi seperti di atas atau kondisi penyulit telah

dapat tertangani. Tidak ditemukan efek samping pengobatan atau efek samping

yang terjadi dapat ditangani dengan baik. Keadaan umum pasien cukup baik. Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan jadual suntikan

sesuai dengan pedoman pengobatan TB MDR.

Penentuan tempat pengobatanSebelum pasien memulai rawat jalan, TAK menetapkan fasyankesuntuk meneruskan pengobatan. Bila rawat jalan akan dilaksanakan difasyankes satelit/RS Sub Rujukan TB MDR, TAK membuat suratpengantar ke fasyankes tujuan.

Catatan:Harus diusahakan desentralisasi pengobatan pasien TB MDR kefasyankes satelit karena bila kegiatan telah berjalan sebagai kegiatanrutin, RS Rujukan TB MDR tidak akan dapat melayani pasien denganoptimal setiap hari dalam jumlah banyak karena keterbatasan tempat,waktu dan sumber daya.

2) Tahap rawat jalanSelama tahap awal baik obat suntikan dan obat minum diberikan olehpetugas kesehatan di hadapan PMO kepada pasien. Pada tahap rawatjalan obat oral ditelan di hadapan petugas kesehatan/ kaderkesehatan yang berfungsi sebagai PMO.a) Pasien mendapat obat oral setiap hari, 7 hari seminggu (Senin s/d

Minggu). Suntikan diberikan 5 hari dalam seminggu (Senin s/dJum’at). Pasien menelan obat di hadapan petugas kesehatan/PMO.

b) Seminggu sekali pasien diupayakan bertemu dokter di fasyankesuntuk berkonsultasi dan pemeriksaan fisis.


32

c) Pasien yang diobati di fasyankes satelit akan berkonsultasi dengandokter di RS Rujukan minimal sekali dalam sebulan (jadualkedatangan disesuaikan dengan jadual pemeriksaan dahak ataupemeriksaan laboratorium lain).

d) Dokter fasyankes satelit memastikan: Pasien dirujuk ke RS Rujukan TB MDR untuk pemeriksaan dahak

follow up sekali setiap bulan. TAK RS Rujukan TB MDR akanmengirim sampel dahak ke laboratorium rujukan. Pasienmungkin juga dirujuk ke laboratorium penunjang untukpemeriksaan rutin lain yang diperlukan.

Upayakan agar spesimen dahak atau pemeriksaan lain diambil dipoli TB MDR untuk lebih mempermudah pasien dan mengurangirisiko penularan.

Mencatat perjalanan penyakit pasien dan melaporkan kepadaTAK di RS Rujukan TB MDR bila ada keadaan/kejadian khusus.

b. Tahap lanjutan1) Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan

tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.2) Obat oral diberikan sebanyak 6 kali seminggu (Senin s/d Sabtu).3) Konsultasi dengan dokter dilakukan minimal sekali setiap bulan.4) Pasien yang berobat di fasyankes satelit akan mengunjungi RS

Rujukan TB MDR setiap 2 bulan untuk berkonsultasi dengan dokter(sesuai dengan jadual pemeriksaan dahak dan biakan).

5) Obat tetap disimpan fasyankes, pasien minum obat setiap hari dibawah pengawasan petugas kesehatan yang bertindak sebagai PMO.

6) Indikasi perpanjangan pengobatan sampai dengan 24 bulanberdasarkan terdapatnya kasus kronik dengan kerusakan paru yangluas.

Lama pengobatan tahap awal dan tahap lanjutan paling sedikit18 bulan setelah terjadi konversi biakan


33

5. Penanganan Efek Samping

Pemantauan terjadinya efek samping sangat penting pada pengobatan pasienTB MDR karena dalam paduan OAT MDR terdapat OAT lini kedua yangmemiliki efek samping yang lebih banyak dibandingkan dengan OAT linipertama.

Semua OAT yang digunakan untuk pengobatan pasien TB MDR mempunyaikemungkinan untuk timbul efek samping baik ringan, sedang, maupun berat.Bila muncul efek samping pengobatan, kemungkinan pasien akanmenghentikan pengobatan tanpa memberitahukan TAK/petugas fasyankes(default) sehingga KIE mengenai gejala efek samping pengobatan harusdilakukan sebelum pasien memulai pengobatan TB MDR. Selain itu,penanganan efek samping yang baik dan adekuat adalah kunci keberhasilanpengobatan TB MDR.

a. Pemantauan efek samping selama pengobatan.1) Deteksi dini efek samping selama pengobatan sangat penting karena

semakin cepat ditemukan dan ditangani maka prognosis akan lebihbaik. Untuk itu, pemantauan efek samping pengobatan harusdilakukan setiap hari.

2) Efek samping OAT berhubungan dengan dosis yang diberikan.3) Gejala efek samping pengobatan harus diketahui petugas kesehatan

yang menangani pasien dan juga oleh pasien serta keluarganya.4) Semua efek samping pengobatan yang dialami pasien harus tercatat

dalam formulir efek samping pengobatan.

b. Tempat penatalaksanaan efek samping1) Fasyankes TB MDR menjadi tempat penatalaksanaan efek samping

pengobatan tergantung pada berat atau ringannya gejala.2) Dokter fasyankes satelit TB MDR akan menangani efek samping ringan

sampai sedang serta melaporkannya ke RS rujukan TB MDR.3) Pasien dengan efek samping berat dan pasien yang tidak menunjukkan

perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harussegera dirujuk ke RS rujukan TB MDR.


34

c. Beberapa efek samping OAT MDR dan penatalaksanaannya

Tabel 8. Efek samping ringan dan sedang yang sering muncul.

No Efek sampingKemungkinanOAT Penyebab

Tindakan

1 Reaksi kulitalergi ringan

Z, E,Eto, PAS, Km,Cm

- Lanjutkan pengobatan OAT.- Berikan Antihistamin p.o atau

hidrokortison krim- Minta pasien untuk kembali

bila gejala tidak hilang ataumenjadi bertambah berat

Reaksi kulitalergi sedangdengan/ tanpademam

Z, E,Eto, PAS, Km,Cm

- Hentikan semua OAT dansegera rujuk ke RS Rujukan.- Jika pasien dengan demam

berikan parasetamol (0.5 – 1 g,tiap 4-6 jam).- Berikan kortikosteroid

suntikan yang tersediamisalnya hidrokortison 100 mgim atau deksametason 10 mgiv, dan dilanjutkan denganpreparat oral prednison ataudeksametason sesuai indikasi.

2 Neuropatiperifer

Cs, Km, Eto, Lfx - Pengobatan TB MDR tetapdilanjutkan.- Tingkatkan dosis piridoksin

sampai dengan 200 mgperhari.- Rujuklah ke ahli neurologi bila

terjadi gejala neuropati berat(nyeri, sulit berjalan), hentikansemua pengobatan selama 1-2minggu.- Dapat diobati dulu dengan

amitriptilin dosis rendah padamalam hari dan OAINS. Bilagejala neuropati mereda atau


35


Tindakan

hilang OAT dapat dimulaikembali dengan dosis uji.- Bila gejalanya berat dan tidak

membaik bisadipertimbangkan penghentiansikloserin dan menggantidengan PAS.- Hindari pemakaian alkohol dan

rokok karena akanmemperberat gejala neuropati.

3 Mual muntahringan

Eto, PAS, Z, E, Lfx. - Pengobatan tetap dilanjutkan.- Pantau pasien untuk

mengetahui beratringannyanya keluhan.- Singkirkan sebab lain seperti

gangguan hati, diare karenainfeksi, pemakaian alkoholatau merokok atau obat-obatan lainnya.- Berikan domperidon 10 mg 30

menit sebelum minum OAT.- Untuk rehidrasi, berikan infus

cairan IV jika perlu.- JIka berat, rujuk ke Pusat

Rujukan TB MDRMual muntahberat

Eto, PAS, Z, E, Lfx. - Rawat inap untuk penilaianlanjutan jika gejala berat- Jika mual dan muntah tidak

dapat diatasi hentikanetionamid sampai gejalaberkurang atau menghilangkemudian dapat ditelankembali.- Jika gejala timbul kembali

setelah etionamid kembaliditelan, hentikan semua


36


Tindakan

pengobatan selama 1 minggudan mulai kembali pengobatanseperti dijadualkan untukmemulai OAT TB MDR dengandosis uji yaitu dosis terbagiJika muntah terus menerusbeberapa hari, lakukanpemeriksaan fungsi hati, kadarkalium dan kadar kreatinin.- Berikan suplemen kalium jika

kadar kalium rendah ataumuntah berlanjut beberapahari.

Bila muntah terjadi bukan diawalterapi, muntah dapat merupakantanda kekurangan kalium padapasien yang mendapat suntikankanamisin.

4 Anoreksia Z, Eto, Lfx - Perbaikan gizi melaluipemberian nutrisi tambahan- Konsultasi kejiwaan untuk

menghi-langkan dampak psikisdan depresi- KIE mengenai pengaturan diet,

aktifitas fisis dan istirahatcukup.

5 Diare PAS - Rehidrasi oral sampai denganrehidrasi intravena bila muncultanda dehidrasi berat.- Penggantian elektrolit bila

perlu- Pemberian loperamid, norit- Pengaturan diet, menghindari

makanan yang bisa memicudiare.- Pengurangan dosis PAS selama


37


Tindakan

masih memenuhi dosis terapi6 Nyeri kepala Eto, Cs - Pemberian analgesik bila perlu

(aspirin, parasetamol,ibuprofen).- Hindari OAINS pada pasien

dengan gastritis berat danhemoptisis.- Tingkatkan pemberian

piridoksin men-jadi 300 mg bilapasien mendapat Cs.- Bila tidak berkurang maka

pertimbang-kan konsultasi keahli jiwa untuk mengurangifaktor emosi yang mungkinberpengaruh.- Pemberian paduan parasetamol

dengan kodein atau amitriptilinbila nyeri kepala menetap.

7 Vertigo Km, Cm, Eto - Pemberian antihistamin-antivertigo : betahistin metsilat- Konsultasi dengan ahli

neurologi bila keluhan semakinberat- Pemberian OAT suntik 1 jam

setelah OAT oral danmemberikan etionamid dalamdosis terbagi bila memungkin-kan.


38


Tindakan

8 Artralgia Z, Lfx - Pengobatan TB MDR dapatdilanjut-kan.- Pengobatan dengan OAINS

akan membantu demikian jugalatihan/ fisioterapi danpemijatan.- Lakukan pemeriksaan asam

urat, bila kadar asam urattinggi berikan alopurinol.- Gejala dapat berkurang dengan

perjalanan waktu meskipuntanpa penanganan khusus.- Bila gejala tidak hilang dan

menggang-gu maka pasiendirujuk ke Pusat Rujukan TBMDR untuk mendapatkanrekomendasi penanganan olehTAK bersama ahli rematologiatau ahli penyakit dalam. Salahsatu kemungkinan adalahpirazinamid perlu diganti.

9 Gangguan Tidur Lfx, Moxi - Berikan OAT golongan kuinolonpada pagi hari atau jauh dariwaktu tidur pasien- Lakukan konseling mengenai

pola tidur yang baik- Pemberian diazepam

10 Gangguanelektrolit ringan: Hipokalemi

Km, Cm - Gejala hipokalemi dapatberupa kelelahan, nyeri otot,kejang, baal/numbness,kelemahan tungkai bawah,perubahan perilaku ataubingung- Hipokalemia (kadar < 3,5

meq/L) dapat disebabkan oleh: Efek langsung


39


Tindakan

aminoglikosida padatubulus ginjal. Muntah dan diare.

- Obati bila ada muntah dandiare.- Berikan tambahan kalium

peroral sesuai keterangantabel.- Jika kadar kalium kurang dari

2,3 meq/l pasien mungkinmemerlukan infus IVpenggantian dan harus di rujukuntuk dirawat inap di PusatRujukan TB MDR.- Hentikan pemberian kanamisin

selama beberapa hari jikakadar kalium kurang dari 2.3meq/L, laporkan kepada TAKad hoc.- Berikan infus cairan KCl: paling

banyak 10 mmol/jam Hati-hatipemberian bersamaan denganlevofloksasin karena dapatsaling mempengaruhi.

11 Depresi Cs, Lfx, Eto - Lakukan konseling kelompokatau perorangan. Penyakitkronik dapat merupakan fakorrisiko depresi.- Rujuk ke Pusat Rujukan TB

MDR jika gejala menjadi beratdan tidak dapat diatasi difasyankes satelit/RS SubRujukan TB MDR.- TAK bersama dokter ahli jiwa

akan menganalisa lebih lanjutdan bila diperlukan akan mulai


40


Tindakan

pengobatan anti depresi.- Pilihan anti depresan yang

dianjurkan adalah amitriptilinatau golongan SSRI(Sentraline/Fluoxetine)- Selain penanganan depresi,

TAK akan merevisi susunanpaduan OAT yang digunakanatau menyesuaikan dosispaduan OAT.- Gejala depresi dapat

berfluktuasi selamapengobatan dan dapatmembaik dengan berhasilnyapengobatan.- Riwayat depresi sebelumnya

bukan merupakan kontraindikasi bagi penggunaan obattetapi berisiko terjadinyadepresi selama pengobatan.

12 Perubahanperilaku

Cs - Sama dengan penanganandepresi.- Pilihan obat adalah haloperidol- Pemberian 50mg B6 setiap

250mg Cs13 Gastritis PAS, Eto - Pemberian PPI (Omeprazol)

- Antasida golongan Mg(OH)2

- H2 antagonis (Ranitidin)14 Nyeri di tempat

suntikanKm, Cm - Suntikan diberikan di tempat

yang bergantian- Pengenceran obat dan cara

penyuntikan yang benar- Berikan kompres dingin pada

tempat suntikan


41


Tindakan

15 Metalic taste Eto Pemberian KIE bahwa efeksamping tidak berbahaya

Tabel 9. Efek samping berat.


Tindakan

1 Kelainan fungsihati

Z,Eto,PAS,E,Lfx - Hentikan semua OAT, rujuksegera pasien ke Pusat RujukanPMDT- Pasien dirawat inapkan untuk

penilaian lanjutan jika gejalamenjadi lebih berat.- Periksa serum darah untuk

kadar enzim hati.- Singkirkan kemungkinan

penyebab lain, selain hepatitis.Lakukan anamnesis ulangtentang riwayat hepatitissebelumnya.- TAK akan mempertimbangkan

untuk- menghentikan obat yang paling

mungkin menjadi penyebab.Mulai kembali dengan obatlainnya, apabila dimulaidengan OAT yang bersifathepatotoksik, pantau fungsihati.

2 Kelainan fungsiginjal

Km, Cm - Pasien berisiko tinggi yaitupasien dengan diabetesmelitus atau riwayat gangguanginjal harus dipantau gejaladan tanda gangguan ginjal :edema, penurunan produksi


42


Tindakan

urin, malaise, sesak nafas danrenjatan.- Rujuk ke Pusat Rujukan PMDT

bila ditemukan gejala yangmengarah ke gangguan ginjal.- TAK bersama ahli nefrologi

atau ahli penyakit dalam akanmenetapkanpenatalaksanaannya.Jika terdapat gangguan ringan(kadar kreatinin 1.5-2.2 mg/dl),hentikan kanamisin sampaikadar kreatinin menurun. TAKdengan rekomendasi ahlinefrologi akan menetapkankapan suntikan akan kembalidiberikan.- Untuk kasus sedang dan berat

(kadar kreatinin > 2.2 mg/dl),hentikan semua obat danlakukan perhitungan GFR.- Jika GFR atau klirens kreatinin

(creatinin clearance) < 30ml/menit atau pasienmendapat hemodialisa makalakukan penyesuaian dosis OATsesuai tabel penyesuaian dosis.- Bila setelah penyesuaian dosis

kadar kreatinin tetap tinggimaka hentikan pemberiankanamisin, pemberiankapreomisin mungkinmembantu.

3 Perdarahanlambung

PAS, Eto, Z - Hentikan perdarahan lambung.- Hentikan pemberian OAT

sampai 7 hari setelah


43


Tindakan

perdarahan lambungterkendali.- Dapat dipertimbangkan untuk

mengganti OAT penyebabdengan OAT lain selamastandar pengobatan TB MDRdapat terpenuhi.

4 GangguanElektrolit berat(Bartter likesyndrome)

Cm, Km - Merupakan gangguan elektrolitberat yang ditandai denganhipokalemia, hipokalsemia danhipomagnesemia dan alkalosishipoklorik metabolik secarabersamaan dan mendadak.- Disebabkan oleh gangguan

fungsi tubulus ginjal akibatpengaruh nefrotoksik OATsuntikan.- Lakukan penggantian elektrolit

sesuai pedoman.- Berikan amilorid atau

spironolakton untukmengurangi sekresi elektrolit.

5 Gangguanpendengaran

Km, Cm - Periksa data baseline untukmemastikan bahwa gangguanpendengaran disebabkan olehOAT atau sebagai pemburukangangguan pendengaran yangsudah ada sebelumnya.- Rujuk pasien segera ke RS

rujukan untuk diperiksapenyebabnya dan di konsulkankepada TAK.- Apabila penanganannya

terlambat maka gangguanpendengaran sampai dengantuli dapat menetap.


44


Tindakan

- Evaluasi kehilanganpendengaran dan singkirkansebab lain seperti infeksitelinga, sumbatan dalamtelinga, trauma, dll.- Periksa kembali pasien setiap

minggu atau jika pendengaransemakin buruk selamabeberapa minggu berikutnyahentikan kanamisin.

6 Gangguanpenglihatan

E - Gangguan penglihatan berupakesulitan membedakan warnamerah dan hijau.Meskipungejala ringan etambutol harusdihentikan segera. Obat lainditeruskan sambil dirujuk ke RSRujukan.- TAK akan meminta

rekomendasi kepada ahli matajika gejala tetap terjadimeskipun etambutol sudahdihentikan.- Aminoglikosida juga dapat

menyebabkan gangguanpenglihatan yang reversibel:silau pada cahaya yang terangdan kesulitan melihat.


45


Tindakan

7 Gangguanpsikotik(Suicidaltendency)

Cs Fasyankes satelit/RS SubRujukan TB MDR :- Jangan membiarkan pasien

sendirian, apabila akan dirujukke RS Rujukan harusdidampingi.- Hentikan sementara OAT yang

dicurigai sebagai penyebabgejala psikotik, sebelum pasiendirujuk ke RS Pusat Rujukan TBMDR. Berikan haloperidol 5 mgp.o

RS Pusat Rujukan TB MDR:- Pasien harus ditangani oleh

TAK melibatkan seorang dokterahli jiwa, bila ada keinginanuntuk bunuh diri ataumembunuh, hentikansikloserin selama 1-4 minggusampai gejala terkendalidengan obat-obat anti-psikotik.

- Berikan pengobatan anti-psikotik dan konseling.- Bila gejala psikotik telah

mereda, mulai kembalisikloserin dalam dosis uji.- Berikan piridoksin sampai 200

mg/ hari.- Bila kondisi teratasi lanjutkan

pengobatan TB MDRbersamaan dengan obat anti-psikotik.

8 Kejang Cs, Lfx - Hentikan sementarapemberian OAT yang dicurigai


46


Tindakan

sebagai penyebab kejang.- Berikan obat anti kejang,

misalnya fenitoin 3-5 mg/hari/kg BB atau berikandiazepam iv 10 mg (bolusperlahan) serta bila perlunaikkan dosis vitamin B6 s/d200 mg/ hari.Setelah stabil segera rujuk keRS Pusat Rujukan TB MDR- Penanganan pasien dengan

kejang harus di bawahpengamatan dan penilaian TAKdi RS Rujukan TB MDR.- Upayakan untuk mencari tahu

riwayat atau kemungkinanpenyebab kejang lainnya(meningitis, ensefalitis,pemakaian obat, alkohol atautrauma kepala).- Apabila kejang terjadi pertama

kali maka lanjutkanpengobatan TB MDR tanpapemberian sikloserin selama 1-2 minggu. Setelah itu sikloserindapat dberikan kembalidengan dosis uji (lihat tabel).

- Piridoksin (vit B6) dapatdiberikan sampai dengan 200mg per hari.- Berikan profilaksis kejang yaitu

fenitoin 3-5 mg/kg/hari. Jikamenggunakan fenitoin danpirazinamid bersama-sama,pantau fungsi hati, hentikan


47


Tindakan

pirazinamid jika hasil faal hatiabnormal.- Pengobatan profilaksis kejang

dapat dilanjutkan sampaipengobatan TB MDR selesaiatau lengkap.

9 Tendinitis Lfx dosis tinggi - Singkirkan penyebab lainseperti gout, arthritisrematoid, sklerodermasistemik dan trauma.- Untuk meringankan gejala

maka istirahatkan daerah yangterkena, berikan termoterapipanas/dingin dan berikanOAINS (aspirin, ibuprofen).- Suntikan kortikosteroid pada

daerah yang meradang akanmembantu.- Bila sampai terjadi ruptur

tendon maka dilakukantindakan pembedahan.

10 Syok Anafilaktik Km, Cm - Segera rujuk pasien ke RSPusat Rujukan TB MDR.- Berikan pengobatan segera

seperti tersebut di bawah ini,sambil dirujuk ke RS PusatRujukan TB MDR:1. Adrenalin 0,2 – 0,5 ml,

1:1000 SC, ulangi jikaperlu.

2. Pasang infus cairan IVuntuk jika perlu.

3. Beri kortikosteroid yangtersedia misalnya


48


Tindakan

hidrokortison 100 mg imatau deksametason 10 mgiv, ulangi jika perlu.

11 Reaksi alergitoksikmenyeluruhdan SJS

Semua OAT yangdigunakan

- Berikan segera pengobatanseperti di bawah ini, sambildirujuk ke RS Pusat Rujukan TBMDR, segera:1. Berikan CTM untuk gatal-

gatal2. Berikan parasetamol bila

demam.3. Berikan prednisolon 60 mg

per hari atau suntikandeksametason 4 mg 3 kalisehari jika tidak adaprednisolon

4. Ranitidin 150 mg 2x sehariatau 300 mg pada malamhari

- Di RS Pusat Rujukan TB MDR :1. Berikan antibiotik jika ada

tanda-tanda infeksi kulit.2. Lanjutkan semua

pengobatan alergi sampaiada perbaikan, tapperingoff kortikosteroid jikadigunakan sampai 2minggu.

3. Pengobatan jangan terlalucepat dimulai kembali.Tunggu sampai perbaikanklinis. TAK merancangpaduan pengobatanselanjutnya tanpamengikutsertakan OATyang diduga sebagaipenyebab.


49


Tindakan

- Pengobatan dimulai secarabertahap dengan dosis terbagiterutama bila dicurigai efeksamping terkait dengan dosisobat. Dosis total perhari tidakboleh dikurangi (harus sesuaiberat badan) kecuali bila adadata bioavaibilitas obat(terapeutic drug monitoring).Dosis yang digunakan disebutdosis uji (tabel 3) yangdiberikan selama 15 hari.

12 Hipotiroid PAS, Eto - Gejala dan tandanya adalahkulit kering, kelelahan,kelemahan dan tidak tahanterhadap dingin.- Penatalaksanaan dilakukan di

RS Rujukan oleh TAK bersamaseorang ahli endokrinologiatau ahli penyakit dalam.- Diagnosis hipotiroid ditegakkan

berdasar peningkatan kadarTSH (kadar normal < 10 mU/l).- Ahli endokrin memberikan

rekomen-dasi pengobatandengan levotiroksin/ natiroksinserta evaluasinya.


50

Tabel 10. Dosis uji dosis untuk memulai kembali pengobatan OAT MDR

Hari Nama obatHari pertama (beri obat

dalam dosis terpisah pagi& sore)

Hari ke-dua

Hari ke-tiga

Hari ke 1-3 Sikloserin 250 mg(125 mg + 125 mg)

500mg Dosispenuh

Hari ke 4-6 Levofloksasin 200 mg(100 mg + 100 mg)

400 mg Dosispenuh

Hari ke 7-9 Kanamisin 250 mg(125 mg + 125 mg)

500 mg Dosispenuh

Hari ke 10-12 Etionamid 250 mg(125 mg + 125 mg)

500 mg Dosispenuh

Hari ke 13-15 Pirazinamid 400 mg(200 mg + 200 mg)

800 mg Dosispenuh

Tabel 11 . Perubahan dan penyesuaian dosis OAT pada gangguan ginjal

ObatPerubahanfrekuensi?

Perubahandosis?

Dosis yang dianjurkan danfrekuensi

Z Ya Ya 25-35 mg/kg/dosis, 3 x/mingguE Ya Tidak 15-25 mg/kg/dosis, 3 x/mingguLfx Ya Tidak 750-1000 mg per dosis tiga k kali

per mingguCs Ya Ya 250 mg sekali sehari, atau 500

mg/dosis 3 x/mingguEto Tidak Ya 250 – 500 mg/dosis harianKm Ya Ya 12 – 15 mg/kg/dosis, 2 - 3x/

mingguPAS Tidak 2 x 4 gr sehari


51

Tabel 12 . Kadar kalium dan penggantiannya

Kadar Kalium(meq/L)

Jumlah KCL(meq/)

Banyaknya KCLWaktu untukpemeriksaan

> 4,0 Tidak Tidak 1 bulan (ketika masihmendapat kanamisin)

3,7 – 4,0 Tidak Tidak 1 bulan (ketika masihmendapat kanamisin)

3,4 – 3,6 20- 40 40 mmol 1 bulan (ketika masihmendapat kanamisin)

3,0 – 3,3 60 60 mmol 2 mingguan2,7 – 2,9 80 60 mmol + 400 mg/ hari

selama 3 minggu1 mingguan

2,4 – 2,6 80 – 120 80 mmol + 400 mg/ hariselama 3 minggu

Teliti selang 1 – 6 hari

2,0 – 2,3 60 meq IV + 80meq PO

80 mmol + 400 mg/ hariselama 3 minggu

Pertimbangkan rawatinap setelahpemantauan 24 jamdengan infus

< 2,0 60 meq IV + 80meq PO

100 mmol + 400 mg/hari selama 3 minggu

Catatan : Untuk menambah dan memperjelas penatalaksanaan efek sampingOAT MDR silahkan dilihat pada lampiran juknis ini

6. Pengobatan TB MDR Pada Keadaan Khusus

a. Pengobatan TB MDR pada perempuan usia subur1) Semua pasien TB MDR usia subur yang akan mendapat pengobatan

dengan OAT MDR, harus melakukan tes kehamilan terlebih dahulu.2) Bila ternyata pasien tersebut tidak hamil, pasien dianjurkan memakai

kontrasepsi fisis selama masa pengobatan untuk mencegah kehamilan.

b. Pengobatan TB MDR pada ibu hamil1) Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR tetapi

sampai saat ini keamanan OAT lini kedua bagi ibu hamil belumdiketahui.

2) Bila pasien hamil pada tahap awal maka suntikan dihentikansedangkan obat oral dilanjutkan, dilakukan informed consent ulangbahwa obat yang diberikan sekarang potensinya berkurang danmeningkatkan rasa tidak nyaman pasien.


52

3) Bila pada pasien hamil terjadi morning sickness maka diupayakanpemberian obat pada siang hari.

c. Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui1) Pasien yang sedang menyusui tetap mendapat pengobatan TB MDR

penuh.2) Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan

konsentrasi kecil sehingga pasien TB MDR yang sedang dalam masamenyusui tetap dianjurkan untuk memberikan ASI kepada bayinya.

3) Jika pasien tersebut masih BTA positif, upayakan pencegahan danpengendalian infeksi dengan memisahkan bayinya untuk sementarawaktu sampai BTA nya menjadi negatif atau pasien menggunakanmasker N95 selama berdekatan dengan bayinya.

d. Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsihormonal1) Kontraindikasi penggunaan kontrasepsi oral hanya pada paduan yang

mengandung rifampisin.2) Disarankan untuk minum OAT tidak bersamaan waktunya dengan

kontrasepsi oral.

e. Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus1) Diabetes mellitus dapat memperkuat efek samping OAT terutama

gangguan ginjal dan neuropati perifer.2) Obat Anti Diabetika (OAD) tidak merupakan kontraindikasi selama

masa pengobatan TB MDR tetapi biasanya memerlukan dosis OADyang lebih tinggi sehingga perlu penanganan khusus. Apabila pasienminum etionamid maka kadar insulin darah lebih sulit dikontrol, untukitu perlu konsultasi dengan ahli penyakit dalam.

3) Kadar Kalium darah dan serum kreatinin harus dipantau setiap mingguselama bulan pertama dan selanjutnya minimal sekali dalam 1 bulanselama tahap awal.

f. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal1) Pemberian OAT TB MDR pada pasien dengan gangguan ginjal harus

dilakukan dengan hati–hati, sebaiknya pirazinamid dan etambutoltidak diberikan.

2) Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selamabulan pertama dan selanjutnya minimal sekali sebulan selama tahapawal.


53

3) Bila terjadi gangguan ginjal, pemberian obat, dosis dan atau intervalantar dosis harus disesuaikan dengan tabel.

g. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati1) OAT lini kedua kurang toksik terhadap hati dibanding OAT lini

pertama.2) Pasien TB MDR dengan riwayat penyakit hati dapat diberikan

pengobatan TB MDR (kecuali pada penyakit hati kronik).3) Reaksi hepatotoksik lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat

gangguan hati sehingga harus lebih diawasi.4) Pirazinamid tidak boleh diberikan kepada pasien dengan penyakit hati

kronik.5) Pemantauan kadar enzim hati secara ketat dianjurkan dan jika kadar

enzim meningkat, OAT harus dihentikan dan dilaporkan kepada TAK.6) Untuk mengobati pasien TB MDR selama terjadinya hepatitis akut,

kombinasi empat OAT yang bersifat tidak hepatotoksik merupakanpilihan yang paling aman.

h. Pengobatan pasien TB MDR dengan kejang.1) Anamnesis ulang apakah ada riwayat kejang sebelumnya.2) Pastikan kejang bisa dikendalikan.3) Jika kejang tidak terkendali, konsul dengan ahli syaraf sebelum mulai

pengobatan dan selama pengobatan.4) Pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak terkontrol

dengan pengobatan kejang, penggunaan sikloserin harus dihindari.

i. Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan jiwa1) Pasien dengan riwayat gangguan jiwa harus dievaluasi kondisi

kesehatan jiwanya sebelum memulai pengobatan.2) Keadaan yang memacu timbulnya depresi dan kecemasan pada

pengobatan TB MDR sering berkaitan dengan penyakit kronik yangdiderita pasien dan keadaan sosio-ekonomi pasien yang kurang baik.

3) Pada pasien dengan gangguan psikiatris, diperlukan pemantauan ketatjika diberi sikloserin.

4) Dalam mengobati pasien TB MDR dengan gangguan jiwa, harusmelibatkan ahli jiwa.


54

7. Pemantauan Kemajuan Pengobatan

Pengobatan pasien TB MDR dimulai bila sudah terkonfirmasi TB MDRberdasarkan hasil uji kepekaan M.tuberculosis. Selama menjalani pengobatan,pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons pengobatan danidentifikasi efek samping sejak dini. Gejala TB pada umumnya (batuk,berdahak, demam dan BB menurun) pada umumnya membaik dalambeberapa bulan pertama pengobatan. Konversi dahak dan biakan merupakanindikator respons pengobatan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukansetiap bulan sampai terjadi konversi biakan dan setiap 2 bulan sekali setelahterjadi konversi biakan.

Tabel 13. Pemantauan pengobatan TB MDR

PemantauanBulan pengobatan

0 1 2 3 4 5 6 810

12

14

16

18

20

22

Evaluasi UtamaPemeriksaan dahak danbiakan dahak

√Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase

lanjutanEvaluasi PenunjangEvaluasi klinis (termasukBB)

Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap

Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasiFoto toraks √ √ √ √Ureum, Kreatinin √ 1-3 minggu sekali

selama suntikanElektrolit (Na, Kalium, Cl) √ √ √ √ √ √ √EKG √ Setiap 3 bulan sekaliThyroid stimulatinghormon (TSH)

√ √ √ √

Enzim hepar (SGOT,SGPT)

√ Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasiDarah Lengkap √ Berdasarkan indikasiAudiometri √ Berdasarkan indikasiKadar gula darah √ Berdasarkan indikasiAsam Urat √ Berdasarkan indikasi


55

PemantauanBulan pengobatan

0 1 2 3 4 5 6 810

12

14

16

18

20

22

Test HIV √ dengan atau tanpa faktor risiko

Selama pengobatan, dilakukan pemantauan : Pemantauan oleh petugas kesehatan dilakukan setiap hari. Keadaan klinis, berat badan, berkurangnya keluhan atau gejala klinis

dipantau setiap bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan selama tahap awal dan

setiap 2 bulan selama tahap lanjutan. Uji kepekaan M.tuberculosis dapat dilakukan kembali bila diperlukan,

misalkan bila setelah lebih dari 4 bulan tidak terjadi konversi biakan. Foto toraks dilakukan setiap 6 bulan atau bila terjadi komplikasi (batuk darah

masif, kecurigaan pneumotoraks, dll). Kreatinin serum dan kalium serum dilakukan setiap bulan selama mendapat

obat suntikan. Thyroid Stimulating Hormon (TSH) dilakukan pada bulan ke 6 pengobatan dan

diulangi setiap 6 bulan atau bila muncul gejala hipotiroidisme. Enzim hati (SGOT, SGPT) dilakukan setiap 3 bulan atau bila timbul gejala drug

induced hepatitis (DIH). Tes kehamilan dilakukan bila ada indikasi.

a. Konversi Biakan1) Definisi konversi biakan: pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan

jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif.2) Tanggal konversi adalah tanggal pengambilan dahak pertama untuk

biakan yang hasilnya negatif. Tanggal ini digunakan untuk menentukanlamanya pengobatan tahap awal dan lama pengobatan selanjutnya.

b. Lama Pengobatan Tahap Awal.1) Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan suntikan yang lamanya

ditentukan oleh hasil konversi biakan.2) Suntikan diberikan :

a) Minimal enam bulan atau empat bulan setelah konversi biakan.b) Jumlah obat oral yang diberikan minimal 168 dosis dan suntikan

minimal 120 dosis.


56

c. Lama Pengobatan Seluruhnya.1) Lama pengobatan seluruhnya paling sedikit 18 bulan setelah konversi

biakan2) Lama pengobatan berkisar 19 – 24 bulan yang terdiri dari pengobatan

tahap awal dan tahap lanjutan.

d. Evaluasi Hasil Akhir Pengobatan TB MDR1) Sembuh.

a) Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedomanpengobatan TB MDR tanpa bukti terdapat kegagalan, dan

b) Hasil biakan telah negatif minimal 3 kali berturut-turut dengan jarakpemeriksaan minimal 30 hari selama fase lanjutan

2) Pengobatan lengkap.Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai pedomanpengobatan TB MDR tetapi tidak memenuhi definisi sembuh maupungagal.

3) Meninggal.Pasien meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TBMDR.

4) Gagal.Pengobatan TB MDR dihentikan atau membutuhkan perubahanrejimen/paduan pengobatan TB MDR yaitu ≥ 2 obat TB MDR yangdisebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi di bawah ini yaitu :- Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatan- Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi)- Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDR golongan

kuinolon atau obat injeksi lini kedua- Terjadi efek samping obat yang berat

5) Lost to follow-up.Pasien terputus pengobatannya selama dua bulan berturut-turut ataulebih.

6) Tidak dievaluasi.


57

Pasien yang tidak mempunyai/tidak diketahui hasil akhir pengobatan TBMDR termasuk pasien TB MDR yang pindah ke fasyankes di daerah laindan hasil akhir pengobatan TB MDR nya tidak diketahui.

e. Evaluasi Lanjutan Setelah Pasien Sembuh atau Pengobatan Lengkap1) RS Rujukan TB MDR membuat jadual kunjungan untuk evaluasi pasca

pengobatan.2) Evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali selama 2 tahun kecuali timbul

gejala dan keluhan TB seperti batuk, produksi dahak, demam, penurunanberat badan dan tidak ada nafsu makan maka pasien segera datang ke RSRujukan.

3) Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengikuti jadual kunjunganyang telah ditentukan.

4) Pemeriksaan yang dilakukan adalah anamnesis lengkap, pemeriksaan fisis,pemeriksaan dahak, biakan dan foto toraks.

5) Pemeriksaan dilakukan untuk melihat/memastikan terdapatnyakekambuhan.

6) Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjalankan PHBS seperti olahraga teratur, tidak merokok, konsumsi makanan bergizi, istirahat dan tidakmengkonsumsi alkohol.

D. Tatalaksana Pasien Putus Berobat dan Gagal

1. Tatalaksana Pasien Putus Berobat

Pada dasarnya harus diupayakan agar pasien TB MDR tidak putus berobat.Jika pasien TB MDR putus berobat, tindak lanjut yang dilakukan harusmempertimbangkan:a. Lama pengobatan yang telah dijalani.b. Lama putus berobat.c. Hasil pemeriksaan apusan dahak untuk BTA.d. Hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.Pasien TB MDR putus berobat, bila akan melanjutkan pengobatannya kembaliharus diajukan ke TAK untuk mendapatkan rekomendasi tindakanselanjutnya. Tindak lanjut pasien TB MDR putus berobat secara garis besarseperti tersebut dalam Tabel di bawah ini.


58

Tabel 14. Tatalaksana pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatandengan OAT MDR

LamaPasien

Mangkir

LamaPengobatanSebelumnya

HasilApusan BTA Tindak Lanjut

< 4 minggu -- Tidakdilakukan

1. Melakukan konselingintensif kepada pasien dankeluarga.

2. Melanjutkan pengobatansesuai paduan sebelumnya.

4-8 minggu < 4 minggu Positif Pengobatan diulangi daripermulaan dengan paduan OATyang sama.

Negatif Pengobatan yang terputusdilanjutkan dengan paduan OATsemula.

> 4 minggu Positif atauNegatif

1. Pemeriksaan dahak untukbiakan dan uji kepekaan OATlini kedua.

2. Melakukan konseling intensifkepada pasien dan keluarga.

4-8 minggu(lanjutan)

> 4 minggu(lanjutan)

Positif atauNegatif(lanjutan)

3. Melanjutkan pengobatan TBMDR sambil menunggu hasilbiakan dan uji kepekaan OATlini kedua.

Jika Hasil Biakan Negatif:1. Melanjutkan sisa

pengobatan paduan OAT TBMDR sampai selesai.

2. Ada keterangan bahwapasien pernah mangkir diTB.01 MDR.

Jika hasil biakan positif danhasil uji kepekaan OAT linikedua masih sensitif, maka:


59

LamaPasien

Mangkir



1. Pengobatan dilanjutkandengan paduan OAT yangsama sampai terjadikonversi biakan.

2. Pasien tidak perlu dibuatkankartu pengobatan TB.01MDR baru.

3. Apabila dalam 4 bulan daridimulainya kembalipengobatan hasil biakantetap positif maka paduanOAT pasien yangbersangkutan akandievaluasi kembali oleh TAK.

Jika hasil biakan dan ujikepekaan lini kedua salah satupositif untuk amikasin/kanamisin atau kuinolon :1. Pasien mulai pengobatan

kembali dengan paduanOAT yang telah disesuaikanoleh TAK berdasar hasil ujikepekaan.

2. Pasien tidak perlu dibuatkankartu pengobatan TB.01MDR baru.Apabila dalam 4 bulan darimulainya pengobatankembali hasil biakan tetappositif maka paduan OATpasien yang bersangkutanakan dievaluasi kembalioleh TAK.

> 8 minggu < 4 minggu Positif ataunegatif

1. Pasien dianggap lost tofollow-up.

2. Pasien dianggap sebagai


60

LamaPasien

Mangkir



suspek TB MDR lagi untukditindak lanjuti.

Jika hasil biakan positif :1. Pengobatan dimulai dari

awal dengan paduan OATyang sama tanpa menungguhasil kepekaan.

2. Tipe pasien tetap samaseperti saat awalpengobatan.

Jika hasil biakan negatif:Pengobatan yang terputusdilanjutkan dengan sisa paduanOAT semula.1. Pasien dianggap putus

berobat/ lost to follow-up.2. Pasien diperlakukan

kembali sebagai suspek TBMDR.

3. Uji kepekaan dilakukanuntuk lini kedua.

4. Tidak dilakukanpengobatan sebelum hasilbiakan dan kepekaankeluar.

5. Lakukan KIE intensif agarpasien bersedia berobatkembali.

Bila hasil biakan positif danada hasil uji kepekaan OAT linikedua:1. Kasus diajukan kepada TAK

untuk penanganannyadengan kemungkin-an


61

LamaPasien

Mangkir



penyesuaian paduan OAT.2. Bila pengobatan akan

dimulai lagi, pertimbangkanriwayat kepatuhan pasien.Lakukan konseling dan KIEintensif sebelumpengobatan dimulai, agarpasien tidak lalai lagi.

3. Pasien dicatat sebagaipengobatan setelah putusberobat/lost to follow-up.

Bila hasil biakan negatif:1. Kasus diajukan kepada TAK

untuk penanganannya.Pengobatan diteruskan atautidak.

2. Bila diputuskan pengobatanakan diteruskan ,pertimbangkan riwayatkepatuhan pasien. Lakukankonseling dan KIE intensifsebelum pengobatandimulai agar pasien tidaklalai lagi.

3. Bila TAK menganggappengobatan dapat dimulailagi pengobatanmenggunakan paduan OATsemula mulai dari awal.

Catatan:a. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis untuk BTA, biakan dan uji kepekaan

dilakukan di laboratorium yang telah disertifikasi.


62

b. Keputusan pengobatan kembali pasien TB MDR yang berobat tidak teraturdiambil oleh TAK sesuai SPO yang telah ditetapkan. Keputusan tidak bolehberdasar keputusan perorangan oleh dokter yang menangani pasien.

2. Tatalaksana Pasien yang Hasil Biakan Tetap Positif Setelah PengobatanBulan Keempat atau LebihHasil biakan masih tetap positif setelah pengobatan bulan ke-4 belummerupakan indikasi pasti kearah kegagalan pengobatan, namun peningkatanpemantauan kepada pasien ini sangatlah penting. Hal pertama yang bisadilakukan adalah menyingkirkan kemungkinan kontaminasi dengan caramengambil kembali minimal dua sampel dahak untuk diperiksa BTA danbiakan.

Gambar 4 . Tatalaksana Pasien dengan Hasil Biakan Tetap Positif

EVALUASI :

- Melakukan review kartu pengobatan pasien- Evaluasi DOT untuk memastikan OAT diminum secara benar

TINDAKAN :- Ulangi pemeriksaan BTA dan biakan sekurangnya dari 2 sampel

sebagai konfirmasi- Ulangi pemeriksaan radiologi untuk melihat perkembangan

penyakitnya

Hasil Pemeriksaan Biakan

Sesuaikan paduan OAT denganpola resistensi baru

Kemungkinankontaminan dan

pengobatandilanjutkan

POSITIF NEGATIF

- Ulang Uji kepekaan M.tuberculosis (FLD dan SLD)- Bila hasil berbeda pola resistensi maka

pertimbangkan kemungkinan reinfeksi ataukontaminasi

- Lakukan pemeriksaan strain kuman bila fasilitastersedia


63

3. Tatalaksana Pasien yang berisiko terjadi Gagal Pengobatan

Keputusan untuk menghentikan pengobatan TB MDR akibat gagal pengobaanmembutuhkan bukti pendukung medis sebelum akhirnya memutuskanpengobatan dihentikan. Data bakteriologis merupakan bukti yang paling kuatuntuk menetapkan kegagalan dan pemeriksaan biakan lebih dibutuhkandibanding pemeriksaan dahak mikroskopis.

Pasien dengan risiko gagal pengobatan, yaitu:a. Pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah 4 bulan

pengobatan.b. Pasien yang secara klinis, bakteriologis dan radiologis menunjukkan

penyakitnya masih aktif progresif atau kondisi klinis kembali memburuksetelah pengobatan bulan ke-4.

Langkah-langkah yang harus dilakukan pada pasien tersebut di atas: Menilai kepatuhan pasien dalam berobat dengan menelaah kartu

pengobatan pasien (TB.01 MDR). Petugas kesehatan mengkonfirmasi apakah pasien sudah menelan

semua obat yang diberikan, dengan melakukan wawancara terpisahpada pasien dan PMO.

Menelaah ulang paduan pengobatan dan menghubungkannya denganriwayat pengobatan, kontak dengan pasien TB MDR dan hasil ujikepekaan M.tuberculosis. Bila paduan tersebut dinilai tidak adekuatmaka harus ditetapkan paduan yang baru.

Menelaah ulang hasil pemeriksaan apusan dahak mikroskopis danbiakan. Hasil pemeriksaan apusan dahak mikroskopis dan biakanmerupakan bukti kuat respons pengobatan tetapi hasil pemeriksaantersebut harus tetap dibandingkan dengan kondisi klinis dan radiologispasien.

Mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan uji kepekaanM.tuberculosis untuk OAT lini kedua.

Pasien dengan hasil pemeriksaan apusan dahak mikroskopis dan biakannegatif dengan perburukan kondisi klinis, kemungkinan diakibatkanpenyakit lain selain TB MDR.

Menelaah ulang adakah penyakit lain yang dapat mengganggu absorpsiobat (seperti: diare kronik) atau penurunan sistem imunitas (misalnya:infeksi HIV).


64

Penatalaksanaan dilakukan seoptimal mungkin termasukmempertimbangkan tindakan operasi jika memungkinkan.

Perubahan paduan pengobatan ditetapkan oleh TAK, dengan masukandari tim ahli ad hoc jika diperlukan. Efektivitas pengobatan ini barudapat dinilai setelah 3-4 bulan.

4. Penghentian pengobatan sebelum waktunya

a. Indikasi Untuk Menghentikan Pengobatan Sebelum WaktunyaPengobatan TB MDR dapat dipertimbangkan untuk dihentikan oleh TAKsebelum waktunya apabila memenuhi kriteria : Pasien telah berhenti berobat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih Pengobatan dinyatakan gagal : jika pengobatan dihentikan atau

membutuhkan perubahan paduan pengobatan TB MDR yaitu ≥ 2 obatTB MDR yang disebabkan oleh salah satu dari beberapa kondisi dibawah ini yaitu :

i. Tidak terjadi konversi sampai dengan akhir bulan ke-8 pengobatanii. Terjadi reversi pada fase lanjutan (setelah sebelumnya konversi)

iii. Terbukti terjadi resistansi tambahan terhadap obat TB MDRgolongan kuinolon atau obat injeksi lini kedua

iv. Terjadi efek samping obat yang berat

b. Pertimbangan untuk menghentikan pengobatan:1) Pertimbangan klinis.

Secara klinis, meneruskan pengobatan hanya akan menambahpenderitaan pasien karena efek samping dan tidak ada responsterhadap pengobatan (gagal).

2) Pertimbangan kesehatan masyarakat (public health).Meneruskan pengobatan yang cenderung gagal akan menimbulkanterjadinya TB XDR.

5. Tindakan Suportif Pada Pasien Yang Dihentikan Pengobatannyaa. Obat penghilang rasa nyeri dapat diberikan parasetamol atau kombinasi

kodein dengan parasetamol.b. Terapi oksigen untuk pasien dengan sesak napas.c. Tambahan nutrisi, makanan diberikan dalam porsi kecil dengan

frekuensi sering. Apabila terjadi mual-muntah dapat diberikan obat-obatan untuk menghilangkan gejala tersebut.

d. Kunjungan petugas kesehatan dilakukan secara teratur.


65

e. Meneruskan pengobatan tambahan lainnya.f. Rawat inap atau klinik perawatan jika diperlukan.g. Pendidikan kesehatan terutama untuk melakukan pengendalian infeksi

di lingkungannya.

E. Pengobatan Pasien Ko-infeksi TB MDR dan HIV

Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan jugapada kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat untukmemberikan layanan pengobatan pada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV.Adaptasi kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja ManajemenTerpadu Pengemdalian TB Resistan Obat di Indonesia dapat diwujudkan kedalam kerangka kerja sebagai berikut: Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu

sebelum memulai penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV. Melaksanakan kegiatan Provider Initiative Testing and Counseling (PITC)

atau Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan (KTIPK) padasemua suspek TB MDR yang status HIV-nya belum diketahui.

Penggunaan standar alur dari WHO untuk menetapkan diagnosis TB padapasien HIV.

Penggunaan metode diagnostik cepat untuk TB bila tersedia. Pemakaian metode yang lebih cepat dari metode konvensional seperti

metode liquid (misalnya MGIT) atau metode molekuler (misalnya LineProbe Assay/LPA, GeneXpert) yang sudah direkomendasikan WHO sangatdianjurkan pada pasien HIV.

Melakukan uji kepekaan M.tuberculosis terhadap pasien ko-infeksi TB HIVyang hasil pemeriksaan rapid diagnostic menunjukkan hasil positif TB.

Melakukan kegiatan surveilens resistansi terhadap OAT yang melibatkanpula populasi pasien dengan HIV positif.

Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi(sekitar 2- 8 minggu).

Mempertimbangkan pemberian pengobatan standard TB MDR bagi pasienHIV yang hasil uji kepekaan M.tuberculosis dengan metode rapiddiagnostic menunjukkan resistansi tanpa menunggu konfirmasi metodekonvensional.

Pemberian Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol (PPK). PPK sangat direkomendasikan untuk diberikan kepada pasien HIV dengan

TB aktif sebagai bagian dari manajemen komprehensif pasien HIV. Belumada laporan mengenai interaksi antara kotrimoksasol dengan OAT yang


66

dipakai dalam pengobatan TB MDR. Tetapi dapat dipastikan akan munculoverlapping toksisitas antara ART, PPK dan OAT TB MDR sehingggamonitoring efek tidak diinginkan (adverse drug reaction) harus mendapatperhatian khusus.

Untuk menangani pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV maka TAK sejak awalharus melibatkan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutamapada manajemen efek samping, monitoring kondisi pasien dan penilaianrespons pengobatan.

Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikutiskema serta mekanisme yang sudah berjalan di program HIV.

Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di saranapelayanan TB MDR maupun di sarana pelayanan HIV.

Keterlibatan semua stakeholder dalam jejaring pengendalian TB MDR danHIV.

Internal fasyankes : Unit TB MDR tidak dapat bekerja sendiri untukpenanganan pasien TB MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigaiHIV. Harus ada kerja sama yang baik antara unit TB MDR dan Unit HIV.

Eksternal fasyankes : Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalamkolaborasi TB-HIV juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TBMDR/HIV. Keterlibatan dan kemitraan dengan unsur masyarakat dan LSMpeduli TB dan HIV juga perlu dikembangkan.

1. Diagnosis koinfeksi TB MDR dan HIV

a. Tes HIV bagi pasien TB MDRSemua pasien TB MDR terkonfirmasi yang status HIV nya belumdiketahui akan ditawari untuk menjalani pemeriksaan HIV sesuaikonsep KTIPK. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan besarnyakemungkinan kegagalan pengobatan TB MDR bila ternyata jugamengalami ko-infeksi TB-HIV yang tidak diketahui.

b. Uji kepekaan M.tuberculosis bagi pasien HIVSecara umum semua kriteria suspek TB MDR (nomor 1 s/d 8) berlakuuntuk semua pasien yang dicurigai TB MDR tanpa memandang statusHIV-nya. Kriteria suspek TB MDR nomor 9 lebih diarahkan kepadapasien ko-infeksi TB dan HIV yang mengalami :- Pasien tidak memberikan respons pada pengobatan TB.- Pasien dengan perburukan klinis yang cepat.- Pasien mengalami gangguan malabsorbsi atau gangguan GIT yang

berat/kronik.


67

Catatan :Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akanmenjalani pemeriksaan rapid diagnostic TB misalnya menggunakangeneXpert. Pemeriksaan tersebut selain mendeteksi terdapatnyaM.tuberculosis juga mengetahui resistansi terhadap rifampisin, bilahasilnya positif M.tuberculosis dan resistan rifampisin maka pasien akanditatalaksana dengan pengobatan standar TB MDR.

2. Persiapan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV.Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatanuntuk ODHA yang terkonfirmasi TB MDR adalah : Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah

didapatkan, lama pengobatan dan hasil pengobatan TB. Detail mengenai riwayat penyakit HIV, termasuk infeksi oportunistik

yang pernah dialami dan penyakit lain terkait HIV yang pernahdialami.

Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada) Riwayat penggunaan ART Riwayat rawat inap, tinggal di congregate setting atau kontak dekat

dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi Pemeriksaan fisis yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus

difokuskan pada upaya mencari tanda imunosupresi, melakukanpenilaian mengenai status nutrisi dan neurologis pasien serta mencaritanda penyakit TB ekstra paru.

Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIVpositif maka dilakukan pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkanpemeriksaan khusus yaitu :- Pemeriksaan CD4- Pemeriksaan Viral load (berdasarkan indikasi)- Pemeriksaan skrining untuk siphilis- Pemeriksaan serologis untuk Hepatitis B dan C

3. Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV.

Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV tidakberbeda dengan pengobatan TB MDR pada pasien bukan HIV. Tetapi adabeberapa prinsip dasar yang harus diingat dan diaplikasikan dalampengobatan kasus TB MDR/HIV yaitu :


68

Semua ODHA dengan gejala TB harus mendapatkan terapi profilaksiskotrimoksasol (PPK) dengan tujuan untuk mencegah infeksi bakterial,PCP, Toksoplasmosis, Pnemonia dan Malaria.

ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. PemberianART sangat penting pada pasien TB MDR dengan HIV positif. Bila ARTtak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar 91 – 100 %.

Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikansecepatnya setelah pengobatan TB MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8minggu).

Paduan ART yang direkomendasikan untuk pasien TB MDR adalah ARTlini pertama : AZT-3TC-EFV atau ART lini kedua : TDF-3TC-LPV/r.

OAT TB MDR yang diberikan adalah paduan standard yaitu Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E). Paduan OAT dapat disesuaikan dengan hasil DST.

Untuk mengurangi kemungkinan efek samping makadirekomendasikan pemberian obat dengan dosis terbagi (obat yangmemungkinkan : etionamid, sikloserin dan PAS).

Pengawasan minum obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukansecara terpadu dengan memperhatikan aturan minum obat maupunfaktor interaksi obat.

Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada. Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas

fasyankes sedangkan OAT MDR yang diminum malam hari mengikutimekanisme pemberian ART.

Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harusdiperkuat.

Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secarabersamaan dengan SLD. Perlu monitoring lebih ketat baik untuk efeksamping maupun respon pengobatan.

Kemungkinan terjadinya IRIS bisa menambah kompleksitas terapi.

a. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang belum mendapatkanART.

Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkankemungkinan bertahan hidup baik untuk pasien TB biasa maupun TByang sudah kebal terhadap OAT. Namun kemungkinan terjadi efeksamping yang berat akan meningkat bila pemberian ART dan OATdimulai pada saat yang bersamaan. Penundaan pemberian ART bisameningkatkan risiko kematian pada ODHA terutama pada stadium


69

lanjut. Rekomendasi pemberian ART pada pasien TB MDR yaitusetelah OAT MDR telah ditoleransi yaitu sekitar 2-8 minggu.

Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang sudah mendapatkan ART.

Ada dua hal yang perlu dipertimbangkan bila pengobatan TB MDRakan dimulai sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ARTyaitu :1) Apakah perlu dilakukan modifikasi paduan ART yang diberikan,

mengingat interaksi antar obat atau mengurangi kemungkinanterjadinya overlapping toksisitas obat.

2) Apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatanART sebelumnya. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalanpengobatan ART maka tidak direkomendasikan untuk memulaipengobatan baru menggunakan ART lini kedua pada waktu yangbersamaan dengan dimulainya pengobatan TB MDR. Untuk situasiini direkomendasikan untuk meneruskan paduan ART yang telahdidapat dan melakukan perubahan paduan menggunakan ART linikedua sekitar 2-8 minggu setelah pengobatan TB MDR dimulai.

b. Potensi interaksi obat antara OAT MDR dan ART yang dipakai diIndonesia.

1) Etionamid dengan ART.Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450, sebagaimana jugapada beberapa tipe ART sehingga diduga terjadi interaksi obattetapi mengingat masih terbatasnya informasi mengenai haltersebut terutama mengenai enzim mana yang berperan makabelum dapat dipastikan apakah etionamid ataukah ART yang harusmengalami penyesuaian dosis.

2) Klaritromisin dengan Ritonavir dan Nevirapine/EfavirenzKlaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yangkemungkinan akan dipakai dalam pengobatan TB XDR. Obat inimerupakan substrat dan inhibitor dari enzim CYP3A dan memilikiinteraksi ganda dengan ART tipe Protease Inhibitor (ritonavir) danNNRTI (nevirapine, efavirenz). Pemberian klaritromisin denganritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darahmeskipun demikian hanya pada pasien dengan klirens kreatinin <


70

60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosisnevirapine/efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisinsehingga kadar dalam plasma akan berkurang. Hal ini akanberakibat efektifitas klaritromisn akan jauh berkurang. Oleh karenaitu, pemakaian klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TBMDR – HIV sedapat mungkin dihindari karena efektifitas yanglemah dan banyak interaksi dengan obat lain.

c. Potensi toksisitas obat dalam pengobatan pasien TB MDR/HIV

Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibatpengobatan TB pada pasien HIV positif lebih tinggi dibanding pasiendengan status HIV negatif. Angka tersebut semakin meningkat bilaterjadi penekanan sistem imun (imunosupresi) lanjutan. Melakukanidentifikasi mengenai obat mana yang menjadi penyebab terjadinyaefek samping merupakan hal yang sulit, mengingat banyak obat baikOAT maupun ARV memiliki efek samping yang sama dan overlapping.Terkadang bahkan tidak memungkinkan untuk menghubungkan efeksamping tersebut hanya dengan satu jenis obat saja.

Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakinkompleks. Pada pengobatan dengan ART tidak memungkinkandilakukan trial satu per satu untuk mengetahui obat mana yangmenimbulkan efek samping karena potensi resistansi yang besar.Tabel di bawah ini dapat dipakai untuk memperkirakan penyebab efeksamping.


71

Tabel 15. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART

Toksisitas ART OAT KeteranganNeuropatiperifer

d4T, ddI Cs,H, Km, Eto, E - Hindari pemakaian d4T danddI bersamaan dengan Cskarena secara teoritis bisamenimbulkan neuropatiperifer. Bila terpaksadigunakan bersamaan dantimbul neuropati, ganti ARTdengan yang kurangneurotoksis.

Toksisitaspada sarafpusat

EFV Cs, H, Eto,fluorokuinolon

- Efavirenz (EFV) mempunyaitoksisitas besar terhadapsaraf pusat (gejala : bingung,penurunan konsentrasi,depersonalisasi, mimpiabnormal, sukar tidur danpusing) pada 2-3 minggupertama pengobatan yangakan sembuh dengansendirinya. Bila tidak hilang,perlu dipikirkan penggantianEFV. Psikosis jarang dijumpaipada penggunaan EFVsendiri.

- Cs mempunyai efek sampingyang serupa dengan EFV,pada beberapa pasienpemakaian Cs akan dampakcukup beratberupa psikosis.

- Saat ini sangat sedikitinformasi mengenaipemakaian EFV dan Cssecara bersamaan.

Depresi EFV Cs, Fluorokuino-lon, H, Eto

- 2,4 % dengan EFVmenunjukkan depresi berat.


72

Toksisitas ART OAT KeteranganEFV perlu diganti biladitemukan depresi berat.

- Pemberian Cs bisa memicuterjadinya depresi yangberat sampaikecenderungan bunuh diri.

- Tetapi keadaan sosialekonomi buruk denganpenyakit menahun danketidaksiapan psikismenjalani pengobatan dapatjuga memberikan

kontribusi terjadinyadepresi.

Sakit kepala AZT, EFV Cs - Kesampingkan penyebablain dari sakit kepalasebelum menetapkan sakitkepala sebagai akibat ARTdan OAT. Sakit kepalakarena AZT, EFV dan Cs biasatidak berkepanjang-an. Berianalgesik ibupro-fen atauparasetamol.

Mual danMuntah

RTV, d4T,NVP

Eto, PAS, H, E, Z - Mual dan muntah adalahefek samping yang seringterjadi dan dapat diatasidengan baik.

- Bila muntah berkepanjang-an disertai nyeri perut,kemungkinan besar karenaasidosis laktat dan/atauhepatitis sekunder karenapengobatan.


73

Toksisitas ART OAT KeteranganNyeri perut Semua

pengobatan denganARTmenyebabkan nyeriperut.

Eto, PAS - Nyeri perut merupakan efeksamping yang banyakdijumpai, biasanya tidakmembahayakan.

- Tetapi perlu diwaspadaisebab nyeri perut dapatsebagai gejala permulaandari efek samping lainseperti pankreatitis, hepa-titis dan asidosis laktat.

Diare Semua PI,ddl(denganbufer)

Eto, PAS,Fluorokuino-lon

- Diare merupakan efeksamping umum baik ARTmaupun OAT.

- Pada pasien HIV, pertim-bangkan terdapatnya infeksioportunistik sebagaipenyebabnya atau karenainfeksi Clostridium difficile(penyebab kolitispseudomembran).

Hepatotoksisitas

NVP,EFV,semua PI,semuaNRTI(RTV> dariPI yanglain).

E, Z, PAS, Eto,Fluorokuino-lon

- Laksanakan pengobatanuntuk hepatotoksistas.

- Pikirkan penyebab lainseperti Kotrimoksasol

- Singkirkan juga penyebabinfeksi virus seperti hepatitisA, B, C dan CMV.

Skin rash ABC, NVP,EFV, d4Tdanlainnya

Z, PAS,Fluorokuino-lon

- Tidak boleh dilakukan re-challenge dengan ABCkarena dapat menyebabkansyok anafilaktik yang dapatfatal.

- Tidak boleh dilakukan re-challenge obat yang terbuktimenimbulkan Steven-Johnson Syndrome.


74

Toksisitas ART OAT Keterangan

- Kotrimoksasol bisa menjadipenyebab skin rash bilapasien juga mendapatkanobat ini.

- Tiasetason tidak bolehdiberikan kepada pasien HIV.

Nefrotoksisitas

TDF Km, Cm - TDF dapat menyebabkankelainan ginjal berupasindrom Fanconi, hipofos-fatemia, hipourisemia,proteinuria, normoglikemikglikosuria dan gagal ginjalakut.

- Belum ada data tentang efekpenggunaan TDF bersamaandengan Km/Cm, perlupengawasan khusus bilapasien mendapat keduanya.

- Meskipun tanpa TDF, pasienHIV mempunyai risikonefrotoksisitas lebih tinggibila mendapatkan Km danCm.

- Perlu pemantauan serumkreatinin dan elektrolit lebihrutin pada pasien HIV yaitusetiap 1-3 minggu sekaliselama tahap intensif.

Dosis ARV dan OAT yangnefrotoksik harusdisesuaikan bila sudah terjadiinsufisiensi ginjal.

Gangguanelektrolit

TDF Cm, Km - Diare dan/atau muntahdapat menyebabkangangguan elektrolit.

- Meski tanpa TDF, pasien HIV


75

Toksisitas ART OAT Keteranganmempunyai risiko terjadinyagangguan ginjal sertagangguan elektrolit sekunderyang disebabkan pemakaianCm dan Km.

Neuritisoptikal

ddl E, Eto (jarang) - Hentikan dan ganti obatpenyebab neuritis optikal.

Gangguanregulasikadar guladarah

PI Eto - PI cenderung menyebabkanresistansi insulin danhiperglikemia.

- Eto cenderung menyebab-kan kadar insulin pada pasienDM sulit diatur dan dapatmenyebabkan hiporglikemiadan kadar gula darah sulitdiatur.

Hipotiro-idisme

d4T Eto, PAS - Ada kemungkinan terjadireaksi saling menguatkan biladiberikan bersamaan tetapidata yang ada belum jelas.

- Beberapa penelitian menye-butkan terdapatnya hipo-tiroidisme subklinis yangberkaitan dengan pemberi-an Stavudin.

- Kombinasi PAS dan Eto dapatmenyebabkanhipotiroidisme.

d. Monitoring pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV

Pengobatan HIV dan TB MDR diberikan secara teratur setiap haritanpa kecuali untuk mencegah terjadinya resistansi terhadap ARTmaupun resistansi lanjutan OAT MDR.


76

Pada ODHA yang sudah mendapatkan ART, pengobatan TB MDR akanmenimbulkan permasalahan tambahan karena beban jumlah obatyang harus diminum, efek samping yang semakin banyak dankompleksitas yang ditimbulkan akibat perbedaan tata cara minumobat.Secara klinis pengobatan TB MDR dan ART akan menimbulkantantangan karena masing-masing obat memiliki profil toksisitastersendiri dan terkadang memiliki interaksi saling melemahkan ataumalah saling menguatkan efek bila diberikan secara bersamaan.Beberapa hal yang disebutkan di atas menjadi alasan mengapapengawasan keteraturan minum obat harus dipadukan denganpengawasan efek samping dan pemeriksaan klinis untuk memantaukemajuan pengobatan.Pada petunjuk teknis penatalaksanaan pasien TB MDR telah diaturjadual konsultasi klinis dan pemeriksaan laboratorium untukmemantau apakah ada kemajuan pengobatan atau memberikanindikasi kegagalan pengobatan TB MDR, skema tersebut juga berlakupada ko-infeksi TB MDR dan HIV (lihat Tabel 16).


77

Tabel 16. Jadual Pemantauan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR/HIV

Pemantauan

Bulan pengobatan

0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 1618

2022

Evaluasi UtamaPemeriksaan dahak danbiakan dahak

√Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase

lanjutanEvaluasi PenunjangEvaluasi klinis :Pengobatan konko-mitan, BB, gejala klinis,kepatuhan berobat

Setiap kali kunjungan

Uji kepekaan obat √ Berdasarkan indikasiFoto toraks √ √ √ √Ureum, Kreatinin √ 1-3 minggu sekali

selama suntikanElektrolit (Na, Kalium,Cl)

√ √ √ √ √ √ √

EKG √ Setiap 3 bulan sekaliThyroid StimulatingHormon (TSH)

√ √ √ √

Enzim hepar (SGOT,SGPT)

√ Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasiDarah Lengkap √ Berdasarkan indikasiAudiometri √ Berdasarkan indikasiKadar gula darah √ Berdasarkan indikasiAsam Urat √ Berdasarkan indikasiTest HIV √ dengan atau tanpa faktor risikoEvaluasi tambahan untuk pasien HIV positifSifilis (VDRL) √ Berdasarkan indikasiPap Smear √ Berdasarkan indikasiHepatitis B dan C √ Berdasarkan indikasiCD4 √ √ √ √Viral load Berdasarkan indikasi


78

Pemberian dua pengobatan secara bersamaan seringkalimenimbulkan permasalahan psikis bagi pasien, terdapatnya stigmamengenai kedua penyakit terkadang menjadi hambatan karena pasienmungkin akan memperoleh perlakuan berbeda bahkan diskriminasi,pasien mungkin akan mengalami hambatan psikis mengingat angkamortalitas yang tinggi dari dua penyakit tersebut. Pasien TB MDR/HIVmemerlukan dukungan sosio-ekonomi, nutrisi dan psikologis yanglebih besar dalam rangka menyelesaikan pengobatannya.

e. Manajemen Sindrom Pemulihan Kekebalan (IRIS)

Sindoma pemulihan kekebalan (IRIS) adalah sindrom yang terjadi saatgejala TB tampak memburuk pada awal pemberian ART, biasanyaterjadi pada awal pemberian ART yaitu pada tiga bulan pertama.Gejala sangat bervariasi dari ringan sampai berat dan lebih seringterjadi pada pasien dengan angka CD4 < 50. Sindrom ini merupakantanda bahwa sistem kekebalan tubuh mulai bekerja kembali sehinggasering disalah artikan bahwa pengobatan TB MDR mengalamikegagalan atau tidak ada respons terhadap pemberian ART.Gejala yang muncul dan terkait dengan TB antara lain demam,pembesaran limfonodi, infiltrat meluas, distress pernafasan, nyerikepala berat dan paralisis. Bila terjadi IRIS maka pemberian obat-obatan OAINS seperti ibuprofen akan sangat membantu bila kasusnyaringan. Pemberian kortikosteroid seperti prednison dapat diberikanbila kasusnya berat, dosis prednison adalah 0,5mg/kg BB yangdiberikan selama 21 hari. Tidak disarankan untuk menghentikan ARTtanpa berkonsultasi kepada dokter spesialis di unit layanan HIV yangada di rumah sakit.

Tabel 17. Gejala dan Penanganan IRISGejala Penanganan

Demam Pemberian ibuprofenBatuk yang memburuk dansesak nafas

Pemberian prednison

Nyeri kepala hebat, paralisis Curiga terjadi meningitis, lakukan punksilumbal

Pembesaran kelenjar limfe Teruskan pemberian OAT dan ARTDistensi Abdominal Pemberian prednison, bila sangat parah

maka dipertimbangkan penghentian ART


79

f. Manajemen Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART

Penanganan efek samping yang adekuat merupakan salah satu upayauntuk memastikan kepatuhan pasien TB MDR/HIV terhadappengobatan yang diberikan. Tabel di bawah ini menjelaskan mengenaibeberapa efek samping yang mungkin terjadi dan carapenatalaksanaannya.

Tabel 18. Penatalaksanaan Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART

Gejala dan Tanda PenatalaksanaanNyeri Perut - Bisa disebabkan oleh beberapa obat ART dan

OAT.- Obat diberikan sesudah makan (kecuali untuk

ddI).- Pemberian terapi simptomatis biasanya

membantu.Mual dan Muntah - Bisa disebabkan OAT (Eto, PAS) dan ART (AZT).

- Bila disebabkan OAT biasanya kronik, bilapenyebabnya ART biasanya terjadi pada awalpengobatan dan biasanya membaik dalambeberapa minggu.

- Disarankan untuk memberikan OAT dalam dosisterbagiBila gejala ringan minta pasien menelan obatdengan makanan lunak dan berikan pengobatansimptomatis

- Bila gejala berat berikan pengobatan simptomatisdan rehidrasi (oral atau IV)

- Bila pasien mendapat d4T mengalami mual,muntah dan sesak nafas pertimbangkankemungkinan terjadi asidosis laktat. Periksa kadarlaktat pasien.

Diare - Bisa disebabkan oleh ART dan OAT (terutamaPAS)

- Bila disebabkan PAS biasanya bersifat persisten.- Pertimbangkan pula penyebab diare persisten

akibat infeksi kronik yang sering dijumpai pada


80

Gejala dan Tanda Penatalaksanaanpasien HIV, bila terbukti karena infeksi kronikmaka beri terapi empiris.

- Tingkatkan asupan cairan dan berikan rehidrasi(oral atau IV) bila dijumpai tanda dehidrasi.

- Berikan obat yang menyebabkan konstipasikecuali dijumpai ada lendir/darah, demam danpasien lansia.

- Lakukan perawatan paliatif untuk daerah rektalpasien.

- Berikan terapi diet suportif untuk pasien dengandiare persisten.

Letih/ Lesu - Pertimbangkan kemungkinan terjadi hipokalemiaatau gagal ginjal, periksa kreatinin dan kadarkalium.

- Pertimbangkan terjadinya anemia, periksa kadarHb.

- Pertimbangkan terjadinya hipotirodisme bilapasien mendapatkan Eto dan PAS, periksa kadarTSH.

Depresi, kecemasan,mimpi buruk,psikosis

- Banyak penyebab gangguan kejiwaan yangdialami pasien, salah satunya adalah efeksamping obat.

- Obat yang bisa menyebabkan adalah EFV dansikloserin.

- Bila disebabkan EFV biasanya gejala tidak terlaluberat dan akan berkurang setelah tiga minggu,bisa dipertimbangkan penggantian dengan NVP.

- Bila penyebabnya adalah sikloserin gejalabiasanya berupa serangan panik, waham,paranoia, depresi berat, koma dankecenderungan bunuh diri. Pengurangan dosisbisa dilakukan bila gejala ringan sampaimenengah tetapi harus dipertimbangkan karenaakan mempengaruhi efektivitas pengobatan.Hentikan segera bila muncul gejala psikotik danpercobaan bunuh diri, ganti dengan obat lainseperti PAS.


81

Gejala dan Tanda PenatalaksanaanGatal dan skin rash - Bila gejala ringan berikan antihistamin dan laku-

kan monitoring ketat. Waspada mungkinpertanda terjadinya SJS.

- Bila pasien baru memulai pengobatan denganNVP dan tidak memberikan respons terhadapantihista-min maka pertimbangkan penggantianNVP ke EFV.

- Bila timbul gejala berat seperti gatal di seluruhtubuh, kemerahan yang merata, kulit terkelupasdan keterlibatan mukosa maka hentikan semuaobat baik ART, OAT maupun PPK.

- Bila gejala di atas telah terkendali maka prosesreintroduksi obat dilakukan dengan sangat hati-hati.

Ikterus - Hentikan sementara semua pengobatan danlakukan pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT,bilirubin).

- Ikterus bisa disebabkan oleh EFV, NVP, Pirazina-mid dan etionamid. Obat lain juga bisa menimbul-kan gangguan pada hati tetapi kemungkinannyatidak sebesar 4 obat di atas. Singkirkan terlebihdahulu penyebab yang lain.

- Ikuti panduan mengenai bagaimana memulaikembali pengobatan setelah masalah terkendali.

Anemia - Anemia mungkin disebabkan oleh IO yang tidakterdiagnosis, kurangnya asupan nutrisi maupunefek dari pengobatan.

- Lakukan pemeriksaan Hb sesuai dengan jadualpemeriksaan atau pada saat pasien tampak pucatdan anemis.

- AZT bisa menimbulkan anemia, biasanya terjadipada enam minggu pertama pengobatan. BilaHb < 8g/dl maka ganti AZT dengan d4T/ TDF.

Neuropati perifer - Bisa disebabkan oleh ART (ddI, d4T) dan OAT(sikloserin dan obat injeksi).

- ART yang paling sering menimbulkan neuropatiperifer adalah d4T, ganti dengan AZT.


82

Gejala dan Tanda Penatalaksanaan

- Pemberian amitriptilin 25 mg pada malam hariakan sangat membantu bagi pasien yang keluhan-nya tidak berkurang setelah penggantian ART.

- Bila penyebabnya adalah OAT maka tingkatkandosis vitamin B6 yang diberikan menjadi 200mg/hari sampai gejala hilang.

Kejang otot - Kemungkinan disebabkan oleh electrolite wastingterutama kalium. Cek kadar kalium segera.

- Penggantian kalium dengan pemberian makanankaya kalium seperti pisang ambon ataupemberian suplemen kalium.

Nyeri kepala - Berikan parasetamol.- Lakukan assessment mengenai kemungkinan

meningitis.- Bila pasien mendapatkan AZT/ EFV yakinkan

kembali bahwa hal tersebut adalah efek sampingyang biasa dan biasanya akan sembuh dengansendirinya.

- Bila disebabkan oleh sikloserin biasanya kronik.Gangguan ginjal(gagal ginjal, edema,retensi urin,hipertensi)

- Lakukan pemeriksaan ureum, kreatinin.- Lakukan penatalaksanaan bersama dengan ahli

nefrologi.- Bila berat pengobatan yang bersifat nefrotoksik

seperti obat-obat injeksi, kuinolon dan TDFdihentikan sementara.

- Pengobatan dimulai sesuai dengan kondisi ginjalpasien, dilakukan dengan pengaturan dosis danfrekuensi pemberian.

Demam - Bisa disebabkan penyakit lain yang umum, infeksioportunistik, IRIS dan efek samping obat.Bila terjadi setelah pasien menjalani terapi ARTkemungkinan terjadi IRIS

- Berikan parasetamol, hindari dosis yang berlebih-an.

- Berikan cairan untuk menghindari dehidrasi.


83

g. Manajemen Kontak Erat Pasien TB Resistan Obat

Pencegahan penularan dan diagnosis dini pasien TB/TB MDRseringkali terlambat dilaksanakan. Hal ini dikarenakan pelacakankontak erat pasien yang belum dilaksanakan dengan optimal.Definisi kontak erat adalah orang yang tinggal dalam satu ruanganselama beberapa jam sehari dengan pasien TB MDR, misalkananggota keluarga, teman kerja seruangan dll. Berdasarkanpengalaman, kontak erat pasien TB MDR yang kemudian sakit TBsebagian besar juga sebagai pasien TB MDR.

Pelacakan Kontak Erat Pasien TB MDR pada Dewasa

Setelah seorang didiagnosis sebagai TB MDR maka harus segeradilakukan pelacakan kontak erat pasien. Kontak erat dengan gejala TBmerupakan kriteria suspek TB MDR ke-8. Kontak erat dewasa yangmempunyai gejala TB maka orang tersebut harus dievaluasi sesuaiprosedur suspek TB MDR. Bila hasil menunjukkan TB MDR makasegera mulai pengobatan TB MDR, bila hasil tidak TB MDR makadilakukan seperti tersebut di bawah ini: Pemberian antibiotika yang tidak efektif untuk TB, misalnya

trimetropin atau sulfametoksasol. Bila dengan pemberian antibiotik gejala TB masih tetap ada maka

evaluasi pemeriksaan fisis dan laboratorium diulang denganpengambilan spesimen melalui pemeriksaan bronkoskopi.

Bila hasil masih tetap negatif dan kontak kasus indeks tetapbergejala TB maka dilakukan pemeriksaan apusan BTA dan biakansekali setiap bulan selama minimal 3 bulan ditambah evaluasipemeriksaan foto toraks jika dianggap perlu.

Bila ditemukan kontak erat yang mempunyai gejala TB berusia dibawah 15 tahun, disarankan untuk segera konsul ke Spesialis Anak.Kontak erat TB MDR yang tidak menunjukkan gejala TB, tetap tetapdiawasi sampai dengan dua tahun.


84

BAB VPENGELOLAAN LOGISTIK

A. Jenis Logistik

Logistik yang dibutuhkan untuk tatalaksana kasus TB MDR pada dasarnyadibagi menjadi dua jenis yaitu obat dan non obat.1. Obat :

a. Obat anti TB lini pertama : Pirazinamid, Etambutolb. Obat anti TB lini kedua : Kanamisin, Kapreomisin,

Levofloksasin, Etionamid, Sikloserin, PAS, Moksifloksasin.c. Obat pendukung : Vitamin B6d. Obat untuk penanggulangan efek samping pengobatan

2. Logistik pendukung lain/non obata. Bahan habis pakai: alat suntik, sarung tangan, masker, respirator,

aqua pro injeksi, pot dahak, kaca sediaan, reagen, dan sebagainya.b. Formulir pencatatan dan pelaporan.

B. Pengelolaan OAT

Sampai dengan saat ini, OAT untuk pasien TB MDR sebagian besar belumdiproduksi di dalam negeri, untuk pemenuhan kebutuhan OAT tersebutPemerintah dalam hal ini Kementerian Kesehatan RI masih tergantung padaproduk luar negeri.

Pengelolaan OAT untuk pasien TB resistan obat berbeda dengan pengelolaanOAT lini 1. Salah satu contoh perbedaannya adalah pengemasan OAT untukpasien resistan obat tidak bisa disediakan dalam bentuk paket seperti padaOAT lini 1 sehingga untuk menjamin ketersediaan dan jumlah yang cukupuntuk pengobatan pasien TB MDR maka petugas kesehatan harus memilikiketerampilan dalam mengelola semua logistik dengan baik.

1. Perencanaan OAT

Untuk saat ini perencanaan OAT untuk Manajemen Terpadu Pengendalian TBResistan Obat dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi bersamaKementerian Kesehatan RI. Perencanaan obat menggunakan metodekonsumsi dan target penemuan kasus dan sisa stok tahun lalu. PerencanaanOAT dilakukan setiap satu tahun sekali.

Perencanaan di tingkat Provinsi diperlukan untuk alokasi OAT untukManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat di masing-masingProvinsi. Perencanaan di tingkat Provinsi memperhitungkan buffer stocksebesar 25%.


85

Seperti kita ketahui bahwa OAT MDR sampai dengan saat ini masih diimpor.Hal ini merupakan tantangan bagi Program Nasional untuk menjaminketersediaan obat bagi pasien TB MDR tidak terputus. Perencanan kebutuhanini harus memperhitungkan jumlah pasien yang sedang diobati, pasien yangakan diobati, masa tenggang kedatangan obat (lead time), buffer stock dansisa obat yang ada.

2. Pengadaan OAT

Mekanisme pengadaan OAT pada Manajemen Terpadu Pengendalian TBResistan Obat menggunakan mekanisme yang sama dengan pengadaan OATyang lain.

Pengadaan untuk kebutuhan OAT untuk Manajemen Terpadu PengendalianTB Resistan Obat disuplai dari berbagai negara melalui InternationalDispensary Association (IDA).

3. Penyimpanan dan Pendistribusian OAT

Penyimpananan obat merupakan salah satu elemen pendukung dalam prosesmanajemen obat. Mengingat pengobatan TB MDR membutuhkan waktu yanglama dibandingkan dengan TB bukan MDR dan juga menggunakan OAT linikedua yang membutuhkan penanganan khusus maka penyimpanan OAT padaManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat harus ditempatkan disarana yang memadai dan dikelola oleh tenaga kefarmasian terlatih dankompeten di bidangnya.

a. Penyimpanan OAT MDR

Penyimpanan OAT lini kedua mengikuti mekanisme yang sudah adadalam Program Pengendalian TB. OAT lini kedua disimpan di beberapajenjang administrasi, tingkat pertama Pusat , tingkat dua di Provinsi,tingkat tiga di RS Rujukan/RS Sub Rujukan TB MDR dan tingkat ke empatdi fasyankes satelit TB MDR. Apabila sarana di tingkat Provinsi belumsesuai dengan standar penyimpanan OAT lini kedua maka mekanisme bisadisesuaikan sampai sarana tersebut siap. Dinas Kesehatan Provinsi akanmemfasilitasi RS Rujukan/RS Sub Rujukan TB MDR dan fasyankes satelit TBMDR untuk segala urusan pengelolaan obat dan bahan penunjang lainnya.Penunjukkan instalasi farmasi sebagai pengelola OAT lini kedua dansebagai tempat penyimpanannya harus mempertimbangkan infrastrukturdan SDM yang tersedia.


86

FasyankesSatelit

FasyankesSatelit

RS Rujukan TB MDR

DINKES KAB/ KOTA

PUSAT

DINKES PROVINSI

RS Rujukan TB MDR

b. Distribusi OAT

Distribusi OAT pada Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatdari Kementerian Kesehatan RI didistribusikan ke Dinkes Provinsi setiap 3bulan sekali sesuai permintaan. Pengiriman obat dari Dinkes Provinsimenuju RS Rujukan/Sub Rujukan dilakukan setiap 3 bulan sekali dengantembusan informasi kepada Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Pendistribusian obat ke Fasyankes satelit dilakukan oleh RS Rujukan/SubRujukan TB MDR. Pendistribusian ke satelit harus sesuai dengan jumlahpasien yang sedang diobati di satelit tersebut.

Pendistribusian OAT PAS kepada seluruh unit pelayanan kesehatan harusmempertimbangkan tempat penyimpanan OAT tersebut. ApabilaFasyankes Satelit TB MDR akan menyimpan PAS pastikan Fasyankestersebut mempunyai Kulkas/Pendingin untuk menyimpan PAS.

Gambar 6. Alur Distribusi OAT MDR

Keterangan:

Alur DistribusiInformasi distribusi


87

Realokasi obat dari satu daerah ke daerah lainnya diperbolehkan selamaada alasan yang kuat dan proses administrasi realokasi obat telahdilaksanakan. Proses realokasi akan difasilitasi oleh jenjang pemerintahandiatasnya, apabila realokasi dilaksanakan antar Kabupaten/Kota makaakan difasilitasi oleh Dinkes Provinsi. Realokasi antar Provinsi akandifasilitasi oleh Kementerian Kesehatan RI.

4. Permintaan dan Pelaporan OAT

Permintaan OAT MDR kepada tingkatan yang lebih tinggi harus dilaksanakansesuai jadual yang telah ditentukan. Keterlambatan permintaan OAT akanmenyebabkan keterlambatan pasokan OAT dan akhirnya menggangguketersediaan OAT.

Jadual permintaan OAT untuk seluruh tingkatan dilaksanakan pada minggukedua pada akhir bulan setiap triwulan. Jadwal setiap triwulan dimulai padaawal tahun, yaitu: Januari-Maret, April-Juni, Juli-September dan Oktober-Desember. Begitu pula untuk tingkat Fasyankes Satelit jadwal permintaanOAT bukan pada saat pasien datang menerima pengobatan melainkan tetapsesuai jadual yang telah ditentukan.

Permintaan obat dari Fasyankes, RS Rujukan, RS Sub Rujukan, DinasKesehatan memerlukan surat resmi dari instansi terkait.

Tabel 19a. Jadual Permintaan OAT MDR dari RS Rujukan/ RS Sub Rujukan keDinkes Provinsi

Kebutuhan untuk Jadwal Permintaan Perkiraan OAT dikirimTriwulan Bulan

1 Januari s/d Maret Minggu ke-3 bulan November Minggu ke-3 bulan Desember2 April s/d Juni Minggu ke-3 bulan Februari Minggu ke-3 bulan Maret3 Juli s/d September Minggu ke-3 bulan Mei Minggu ke-3 bulan Juni

4 Oktober s/dDesember

Minggu ke-3 bulan Agustus Minggu ke-3 bulan September

RS Rujukan/Sub Rujukan TB MDR meminta obat dengan menggunakanFormulir TB.13B MDR ke Dinas Kesehatan Provinsi dengan tembusan keDinkes Kab/kota dan Subdit TB.

Dinas Kesehatan Provinsi mengirim surat ke Subdirektorat TB untukmenindaklanjuti permintaan OAT RS Rujukan TB MDR.


88

FasyankesSatelit Fasyankes

Satelit

RS Rujukan TBMDR

DINKESKAB/ KOTA

PUSAT

DINKESPROVINSI

RS Sub Rujukan

Tabel 19b. Jadual Permintaan OAT MDR dari Dinkes Provinsi ke KementerianKesehatan cq Subdit TB

Kebutuhan untuk Jadwal Permintaan Perkiraan OAT dikirimTriwulan Bulan

1 Januari s/d Maret Minggu ke-4 bulan November Minggu ke-2 bulan Desember2 April s/d Juni Minggu ke-4 bulan Februari Minggu ke-2 bulan Maret3 Juli s/d September Minggu ke-4 bulan Mei Minggu ke-2 bulan Juni

4 Oktober s/dDesember

Minggu ke-4 bulan Agustus Minggu ke-2 bulan September

Fasyankes satelit TB MDR meminta kepada RS Rujukan/Sub Rujukan TBMDR menggunakan Formulir TB.13A MDR. Permintaan obat untukmemenuhi kebutuhan 3 bulan ditambah satu bulan buffer.

Gambar 7. Alur Permintaan OAT MDR

Keterangan: Alur Permintaan

Tembusan surat permintaan


89

5. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring OAT dilakukan dengan menggunakan formulir pelaporan danpermintaan obat yang dilaksanakan oleh setiap jenjang. Monitoring danevaluasi dilaksanakan secara berjenjang dari jenjang yang paling atas kejenjang dibawahnya. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan bersama samaantara staf program TB dan staf program farmasi.

6. Pengawasan Mutu

Pengawasan dan pengujian mutu OAT dilaksanakan pada saat pengadaanOAT. Produsen OAT harus melampirkan sertifikat analisis dari obat yangdiproduksinya. Setelah obat didistribusikan ke jenjang Provinsidan fasyankesmaka pengawasan dan pengujian mutu dilakukan secara rutin olehBadan/Balai POM dan Ditjen Binfar dan Alkes.

C. Pengelolaan Logistik Non OBAT

Pada dasarnya pengelolaan barang non obat mempunyai siklus yang samadengan pengelolaan obat dan mengacu kepada kebijakan pengelolaan logistikProgram Pengendalian TB Nasional. Logistik non obat khusus untukManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat adalah alat perlindungandiri bagi petugas (respirator, fit test) dan pasien (masker bedah).

1. Perencanaan Logistik Non ObatPerencanaan dilaksanakan oleh Dinkes Kabupaten/Kota yang memilikifasyankes TB MDR dengan memperhitungkan stok yang tersedia, bufferstock, lead time dan jenis barang yang akan disediakan. Perencanaan ditingkat Kabupaten/Kota dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan Provinsiuntuk disampaikan ke Pusat.

2. Pengadaan Logistik Non Obat.Pengadaan logistik non obat dapat dilaksanakan oleh DinkesKabupaten/Kota, Dinkes Provinsi dan Pusat. Sumber dana yang digunakandapat menggunakan dana dari Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah danbantuan luar negeri. Pengadaan setiap jenis barang non obat harus sesuaidengan spesifikasi yang telah ditentukan oleh Program Pengendalian TBNasional.


90

3. Penyimpanan dan Pendistribusian Logistik Non ObatPenyimpanan logistik non obat dapat disimpan di gudang umum/gudangfarmasi disetiap tingkatan. Pendistribusian logistik non obat dilaksanakansesuai dengan permintaan dari fasyankes. Realokasi logistik non obatdisesuaikan dengan peraturan yang berlaku dan sumber dana yangdigunakan untuk mengadakan logistik tersebut.

4. Permintaan dan Pelaporan Logistik Non ObatPermintaan logistik non obat dari fasyankes disesuaikan dengan kebutuhandan penggunaan logistik yang diminta. Pencatatan dan pelaporan logistiknon obat dilaksanakan sesuai dengan asal sumber dana pengadaan barangtersebut dan mengikuti peraturan yang berlaku.


91

BAB VIPENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Tujuan PPI TB MDR adalah untuk mengurangi penularan TB MDR danmelindungi petugas kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TBMDR. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB MDR merupakan bagian darikegiatan PPI secara umum di fasyankes. Pencegahan dan PengendalianInfeksi TB MDR merupakan keharusan untuk dilaksana-kan di fasyankes TBMDR. Tidak boleh dilupakan adalah PPI di lingkungan pasien TB MDR,misalnya lingkungan kontak erat pasien di rumah dan tempat kerja.

Pelaksanaan PPI TB MDR merupakan bagian dari program kerja kegiatan PPIdi fasyankes. Pengorganisasian kegiatan PPI TB MDR di Rumah Sakitdilakukan oleh Komite PPI, di Puskesmas dilakukan oleh koordinator PPI yangditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Komite PPI di RS dan koordinator PPIbertanggungjawab untuk menerapkan PPI yang meliputi perencanaan,pembinaan, pendidikan dan pelatihan serta monitoring evaluasi

Tindakan PPI secara umum meliputi :a. Kewaspadaan standar

Hand hygiene (kebersihan pribadi, termasuk kebersihan tangan),pemakaian alat pelindung diri (APD), etika batuk dan higiene respirasi,pencegahan tusukan jarum atau benda tajam, pencucian dan disinfeksialat medis, penatalaksanaan limbah, penata laksanaan linen, misalnyasarung bantal, seprei, jas praktek dll.

b. Kewaspadaan berdasarkan penularan lewat udara atau transmisiairborne. Untuk PPI TB, difokuskan kepada kewaspadaan ini.

Pilar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah :a. Pengendalian Manajerial.b. Pengendalian Administratifc. Pengendalian Lingkungan.d. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD).

A. Pengendalian Manajerial untuk TB MDR

Untuk menurunkan risiko penularan TB MDR di fasyankes diperlukankebijakan PPI TB MDR yang dimulai dari aspek manajerial berupa komitmendan kepemimpinan untuk kegiatan pengendalian infeksi di fasyankes. Tujuan


92

pengendalian manajerial adalah untuk menjamin tersedianya sumber dayaterlatih yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI. Kegiatan pengendalianmanajerial meliputi pembuatan kebijakan, perencanaan, pelaksanaan,monitoring serta evaluasi pada semua aspek PPI TB MDR. Pelaksanaankegiatan PPI TB MDR meliputi penyediaan sarana dan prasarana, penyusunanprosedur tetap (protap), pendidikan dan pelatihan petugas. Kegiatanmonitoring dan evaluasi untuk PPI TB meliputi tingkat ketersediaan sarana,kepatuhan terhadap pelaksanaan prosedur PPI dan surveilens gejala dantanda TB pada petugas.

B. Pengendalian Administratif untuk PPI TB MDR

Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugaskesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB-MDR dan untukmenjamin tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI.

Prosedur pengendalian administratif dibedakan sesuai dengan jenisfasyankes yaitu:

1. Prosedur RS Rujukan TB MDR :a. Rawat Jalan

- Identifikasi cepat suspek TB/TB-MDR- Penyuluhan pasien mengenai etika batuk/higiene respirasi

(menutup tangan ketika batuk atau bersin, memakai masker danmencuci tangan setelah batuk atau bersin)

- Pemisahan pasien dan suspek TB/TB-MDR dengan pasien lain ditempat yang berventilasi baik

- Memberikan prioritas pelayanan kepada suspek dan pasien TB/TB-MDR

b. Rawat inap- Tempatkan pasien di kamar kewaspadaan berdasar transmisi

airborne yang berventilasi baik (12 ACH) dan terpisah dari pasienlain.

- 1 kamar untuk 1 pasien, jika tidak memungkinkan, lakukankohorting

- Petugas kesehatan memakai masker respirator partikulat bilamemberikan pelayanan medis kepada pasien dan pastikan sealchecked/fit tested

- Batasi aktivitas pasien, penyuluhan etika batuk, higiene respirasidan pakai masker jika keluar ruangan

- Cuci tangan sebelum dan setelah memberikan pelayanan


93

- Pengaturan anggota keluarga yang merawat pasien danpengunjung

2. Prosedur fasyankes satelit TB MDRPada dasarnya PPI fasyankes satelit TB MDR sama dengan RS Rujukan TBMDR, hanya menyesuaikan dengan situasi fasyankes satelit yang padadasarnya lebih sederhana dari RS Rujukan TB MDR.

3. Prosedur Laboratorium Prosedur laboratorium mengutamakan keselamatan kerja melalui

pengaturan biosafety. Pengaturan cara menginduksi pengeluaran dahak, penatalaksana-an

bahan infeksius, pembuangan dan penatalaksanaan limbah infeksiusdan non infeksius.

Menerapkan kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasartransmisi airborne.

Kesemuanya tertulis dalam prosedur tetap yang harus dipatuhi dandiilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium tanpa mengurangimutu pemeriksaan.

C. Pengendalian Lingkungan

Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangi konsentrasidroplet nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda-benda yangterkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi.Lokasi di poli rawat jalan, kamar pasien TB MDR dan laboratorium. Langkahdari pengendalian lingkungan adalah :1. Ruangan untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi airborne: Ruangan

dengan ventilasi alami atau mekanis dengan pergantian udara (12 ACH)dengan sistem pembuangan udara keluar atau penggunaan penyaringudara (Hepa Filter) sebelum masuk ke sirkulasi udara area lain di RS.

2. Sinar Ultra Violet (UV)3. Kebersihan dan desinfektasi (Cleaning and disinfection)

D. Alat Pelindung Diri (APD)

Alat pelindung diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan,pengunjung dan pasien dari penularan TB MDR dengan pemakaian APD yangtepat. Sasaran APD adalah petugas kesehatan, pasien dan pengunjung. Jenis-jenis APD yang sering dipakai Masker respirator N95 untuk petugas dan


94

masker bedah bagi pasien. Prosedur Fit test bagi petugas sebelummenggunakan respirator merupakan keharusan.


95

BAB VIIMONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatmemerlukan monitoring secara periodik dan evaluasi secara sistematis padasemua tingkat. Monitoring berkala kegiatan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat perlu melibatkan para pemangku kepentinganyang lebih luas selain para pengelola program TB.

Tujuan monitoring kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB ResistanObat adalah :1. Memantau proses dan perkembangan implementasi Manajemen Terpadu

Pengendalian TB Resistan Obat secara berkala dan berkelanjutan2. Mengidentifikasi masalah dan kesenjangan dalam implementasi

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat3. Mengatasi masalah yang teridentifikasi dan mengantisipasi dampak dari

permasalahan tersebut.

Evaluasi kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatbertujuan untuk menganalisis relevansi, efisiensi, efektivitas, dampak dankeberlanjutan penerapan program sebagai masukan terhadap arah kebijakanjangka panjang. Pertemuan evaluasi di tingkat Nasional akan diselenggarakansekurangnya satu tahun sekali.

Berbagai sumber data dapat dimanfaatkan untuk kepentingan monitoring danevaluasi kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Datadapat bersumber dari pencatatan dan pelaporan serta kegiatan surveilansrutin Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat yang menggunakankombinasi sistem informasi TB MDR berbasis web dan sistem manual (paper-based). Temuan dari berbagai hasil riset operasional dan evaluasi yang terkaitdengan kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat diIndonesia oleh pihak organisasi internasional dapat memperkaya evaluasiManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.

Sistem informasi TB MDR merupakan bagian yang terintegrasi dalam sisteminformasi program Pengendalian TB Nasional. Tujuan khusus sistem informasiTB MDR adalah :1. Menyediakan informasi kepada para pemegang kebijakan program di

semua tingkatan untuk memonitor kinerja Manajemen Terpadu


96

Pengendalian TB Resistan Obat secara keseluruhan. Informasi tersebutjuga bermanfaat untuk memperkirakan trend penemuan kasus TB MDR diwilayah kerjanya, membantu memperkirakan kebutuhan obat danmenyediakan dasar bagi pengambilan keputusan.

2. Menyediakan informasi kepada klinisi sehingga mampu melakukanpenatalaksanaan kasus TB MDR secara tepat.

Sistem dan metode monitoring dan evaluasi yang dipakai dalam ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat terstandarisasi dan berlaku di semuafasyankes TB MDR dan tingkatan administrasi. Sistem Informasi TB MDR iniakan dikembangkan sebagai sistem yang dinamis yang mengikutiperkembangan kebijakan dan teknologi dengan tetap mengacu pada sistemyang dipakai oleh Program Pengendalian TB Nasional.

Untuk meningkatkan akuntabilitas publik dan transparansi, hasil monitoringdan evaluasi kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatakan disebarluaskan melalui mekanisme yang sudah ada dan berbagai jalurkomunikasi sesuai dengan peraturan dan kebutuhan. Dengan demikianmasyarakat mendapatkan haknya untuk mengakses hasil evaluasi tersebutsecara terbuka. Diseminasi informasi kepada para pembuat kebijakan,pengelola program dan masyarakat dapat dilakukan melalui berbagai mediakomunikasi seperti media cetak, elektronik dan jalur komunikasi lain yangmudah diakses oleh masyarakat. Informasi dari hasil monitoring dan evaluasiManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat akan ditindaklanjuti dandigunakan untuk tujuan perbaikan yang berkelanjutan dalam upayapengendalian permasalahan TB MDR di Indonesia. Informasi ini jugadigunakan untuk menilai sinkronisasi kebijakan Pusat dan Daerah, Pemerintahdan Swasta serta lintas sektor.

Monitoring dapat dilakukan dengan cara:1. Menelaah data pencatatan pelaporan dan sistem surveilans,2. Pengamatan langsung (misalnya observasi pada waktu kunjungan

lapangan atau supervisi), serta3. Wawancara dengan petugas pelaksana maupun dengan masyarakat

sasaran.

Kegiatan evaluasi dilakukan secara berkala dalam kurun waktu tertentu.Evaluasi program Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat sesuaidengan Program Pengendalian TB Nasional dilakukan sesuai dengan jenjang


97

unit yang bersangkutan. Evaluasi jenjang fasyankes, minimal dilakukan sekalisetiap tiga bulan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi melakukanevaluasi pelaksanaan program minimal sekali setiap 6 bulan.

Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dapatberhasil dicapai. Bilamana belum berhasil dicapai, apa penyebabnya. Hasilevaluasi sangat berguna untuk kepentingan perbaikan kinerja program sertaperencanaan ke depan.

A. Pencatatan dan Pelaporan

Salah satu komponen penting monev adalah pencatatan dan pelaporan.Kegiatan ini bertujuan mendapatkan data untuk diolah, dianalisis,diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yangdikumpulkan harus sahih atau valid (akurat, lengkap dan tepat waktu)sehingga memudahkan pengolahan dan analisis.

Pencatatan dan pelaporan kegiatan Manajemen Terpadu Pengendalian TBResistan Obat mengacu pada kebijakan Program Nasional Pengendalian TB.Data Program Nasional Pengendalian TB, khususnya untuk TB MDR dapatdiperoleh dari pencatatan di semua fasyankes pelaksana TB MDR, yangdilaksanakan dengan satu sistem baku.

Semua petugas yang terlibat dalam Manajemen Terpadu Pengendalian TBResistan Obat mempunyai peran dalam pencatatan dan pelaporan.Berdasarkan kebijakan desentralisasi pengelolaan program, Dinas KesehatanKabupaten/Kota sangat berperan dalam pencatatan data akurat dan lengkap.

Formulir-formulir pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian TBNasional.

Pemantauan dan evaluasi kegiatan, memerlukan pencatatan dan pelaporanbaku yang dilaksanakan dengan baik dan benar. Kegiatan ini diperlukan dalampelaksanaan surveilans pasien TB MDR. Pencatatan yang baik dan benarmerupakan sumber data penting untuk dipantau, dievaluasi, dianalisis dandilaporkan. Dengan demikian surveilans pasien TB MDR dapat dilaksanakandengan baik dan benar.

Sistem pencatatan dan pelaporan TB MDR mengacu kepada sistem yangsudah ada sesuai dengan pencatatan dan pelaporan strategi DOTS.


98

1. Pencatatan di fasyankes satelit TB MDRFasyankes satelit TB MDR menggunakan formulir pencatatan danpelaporan sebagai berikut:

a. Buku bantu rujukan suspek.b. Formulir rujukan suspek dari fasyankes satelit ke RS Rujukan.c. Foto kopi TB.01 MDR/Kartu pengobatan pasien TB MDR (bila

mengobati).d. Foto kopi TB.02 MDR/Kartu identitas pasien TB MDR (bila mengobati)e. TB.13A MDR/Permintaan obat ke RS Rujukan TB MDR (bila

mengobati).

2. Pencatatan di RS Rujukan/Sub Rujukan TB MDRRumah Sakit Rujukan/Sub Rujukan TB MDR menggunakan formulirpencatatan dan pelaporan sebagai berikut:

a. TB.06 MDR : Register suspek TB MDR yang diperiksa.b. Formulir data dasar.c. TB.05 MDR : Formulir permintaan pemeriksaan BTA, biakan dan DST

pasien TB MDR.d. TB.01 MDR : Kartu pengobatan pasien TB MDR.e. TB.02 MDR : Kartu identitas pasien TB MDR.f. TB.03 MDR UPK : Register pasien TB MDR di UPK.g. Formulir rujukan/pindah pasien TB MDR.h. Formulir Tim Ahli Klinis (TAK).i. TB 13.B MDR : Lembar Permintaan dan Pemakaian OAT TB MDR dari

RS Rujukan/Sub Rujukan TB MDR ke Dinkes Provinsi.

3. Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Kabupaten/kotaDinas kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan pencatatan danpelaporan sebagai berikut:

a. Rekapitulasi suspek TB MDR di Kabupaten/Kota.b. TB.03 MDR : Register pasien TB MDR Kab/Kota.c. TB.07 MDR : Laporan penemuan pasien TB MDR.d. TB.08 MDR : Laporan hasil akhir pengobatan.e. TB.11 MDR : Laporan hasil konversi.


99

4. Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan ProvinsiDinas kesehatan Provinsi menggunakan pencatatan dan pelaporansebagai berikut:

a. TB.07 MDR : Rekap penemuan pasien TB MDR.b. TB.08 MDR : Rekap hasil akhir pengobatan.c. TB.11 MDR : Rekap hasil konversi.d. TB.13.C MDR : Laporan OAT TB MDR dari Provinsi ke Pusat.

5. Pencatatan Laboratorium Rujukan TB MDRTB.04 MDR : Register Pemeriksaan Laboratorium TB MDR.

B. Indikator Pelaksanaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB ResistanObat

Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan Pengendalian TB MDRdigunakan beberapa indikator seperti tertulis di tabel di bawah ini:

Tabel 20. Indikator Kegiatan PMDT

No INDIKATOR SUMBER DATA WAKTU

1 Proporsi suspek TBMDR yang diperiksabiakanAtau SputumCollection

Daftar suspek (TB.06 MDR)dalam satu periode kohort 3bulan

Triwulan

2 Proporsi suspek TBMDR dengan biakanpositifAtau CulturePositivity

Daftar suspek (TB.06 MDR)dalam satu periode kohort 3bulan

Triwulan


100

3 Proporsi suspek TBMDR dengan ujikepekaan positif TBMDR diantara pasiendengan hasil biakanpositifatau DSTConfirmation

Daftar Suspek (TB.06 MDR)dalam satu periode kohort 3bulan

Triwulan

4 Proporsi pengobatanpasien TB MDRdiobati diantarapasien TB MDRditemukanatau Enrollment rate

Daftar Suspek (TB.06 MDR)Kartu pengobatan pasien(TB.01 MDR) dalam satu periodekohort 3 bulan

Triwulan

5 Angka hasilpengobatansementara bulan ke-enam pasien TB MDRatau6th months Interimresults

Register TB Kab/Kota (TB.03MDR)Laporan Penemuan (TB.07 MDR)Laporan hasil pengobatansementara bulan ke-enam(TB.11 MDR)dalam satu periode kohort 3bulan

TriwulanTahunan

6 Angka kesembuhanTB MDRatau Cure rate

Register TB Kab/Kota (TB.03MDR)Laporan hasil akhir pengobatan(TB.08 MDR) dalam satu periodekohort 3 bulan

TriwulanTahunan

o Analisis DataAnalisis data dapat dilakukan dengan :1. Membandingkan antara data satu dengan yang lain untuk melihat

kesamaan maupun perbedaan serta seberapa besar bedanya.2. Melihat kecenderungan (trend) dari waktu ke waktu.

Data-data yang telah dikumpulkan dapat dihitung dengan menggunakanrumus-rumus pada lampiran berikut:


101

Lampiran - lampiran :

1. Proporsi suspek TB MDR yang diperiksa biakan (Sputum collection)

Adalah prosentase suspek TB MDR yang diperiksa minimal 2 spesimen dahakuntuk dilakukan pemeriksaan biakan diantara suspek yang ditemukan dalam 1triwulan

Numerator Jumlah suspek TB MDR yang diperiksa minimal 2 spesimendahak untuk biakanSumber Data : Register Suspek TB MDR (TB.06 MDR)

Contoh :Jumlah suspek TB MDR yang diperiksa minimal 2 spesimendahak untuk diperiksa biakan (terdaftar pada April s/d Juni2013) adalah 18 suspek.

Denominator Jumlah seluruh suspek TB MDR yang ditemukan padakurun waktu yang sama.Sumber data : Daftar suspek (TB.06 MDR)

Contoh:Jumlah seluruh suspek TB MDR yang terdaftar pada Aprils/d Juni 2013) 20 suspek.

Rumusperhitunganindikator Jumlah suspek TB MDR yang diperiksa

minimal 2 spesimen dahak untuk biakanx 100%

Jumlah suspek yang ditemukan

Dari contoh di atas, hasil perhitungan indikator tersebutadalah = 18/20 x 100% = 90%

Frekuensiperhitungan

Setiap triwulan

Penanggungjawab

Petugas RS Rujukan TB MDR, Wasor Kabupaten/Kota

Kegunaan danpenilaian

Angka ini menggambarkan seberapa besar prosespenemuan suspek dilakukan dengan benar dan bisadigunakan untuk mengetahui upaya penemuan pasien TBMDR dalam suatu wilayah tertentu, dengan


102

memperhatikan kecenderungannya dari waktu ke waktu(triwulan/tahunan).

Angka indikator ini diharapkan mencapai 100%.

Bila angka tersebut kurang dari 100% maka perlu dicaripenyebabnya. Faktor penyebab diantaranya adalah pasienyang tidak bisa mengeluarkan dahak, laboratorium tidakmemberikan hasil tes atau petugas yang tidak mengisiregister suspek dengan lengkap.

2. Proporsi suspek TB MDR dengan kultur positif (Culture positivity)

Adalah prosentase suspek TB MDR yang minimal salah satu hasil biakannyapositif diantara suspek TB MDR yang dilakukan biakan paling sedikit satu kalidan sudah ada hasil biakan yang keluar, dihitung dalam periode 1 triwulanNumerator Jumlah suspek TB MDR yang diperiksa biakan dengan hasil

positifSumber Data : Register Suspek TB MDR (TB.06 MDR)

Contoh :Jumlah suspek TB MDR yang diperiksa biakan (terdaftarpada April s/d Juni 2013) dengan hasil positif adalah 15

Denominator Jumlah suspek TB MDR yang lakukan biakan minimal 1 kalidan sudah keluar hasil biakan.Sumber data : Daftar suspek (TB.06 MDR)

Contoh:Jumlah suspek TB MDR yang lakukan biakan minimal 1 kalipada April s/d Juni 2013 dan sudah ada hasil ada sebanyak18

Rumusperhitunganindikator

Jumlah suspek TB MDR yang diperiksabiakan dengan hasil positif

x 100%Jumlah suspek TB MDR yang lakukan biakan

minimal 1 kaliDari contoh di atas, hasil perhitungan indikator tersebutadalah = 15/18 x 100% = 83%


103


Setiap triwulan

PenanggungJawab



Angka ini menggambarkan ketepatan penjaringan suspekTB MDR yang terbukti benar-benar disebabkan olehM. tuberculosis, angka ini juga dapat digunakan untukmengetahui upaya penemuan pasien dalam suatu wilayahtertentu, dengan memperhatikan kecenderungannya dariwaktu ke waktu (triwulan/tahunan)

Angka indikator ini diharapkan sebesar 70%.Bila kurang dari angka yang diharapkan perlu dicekprosedur di laboratorium. Hasil yang rendah disebabkanjuga suspek yang diperiksa banyak hasil biakan yangnegatif (bukan TB atau kriteria yang kurang pas)

3. Proporsi suspek TB MDR dengan uji kepekaan positif MDR diantara pasiendengan hasil biakan positif (DST Confirmation)

Adalah prosentase suspek TB MDR yang terbukti positif MDR diantara seluruhsuspek dengan hasil pemeriksaan biakan positif dalam 1 triwulan

Numerator Jumlah pasien TB MDR yang ditemukan dalam 1 triwulanSumber Data : Register Suspek TB MDR (TB.06 MDR)

Contoh :Jumlah suspek yang terbukti TB MDR yang ditemukan darisuspek TB MDR yang terdaftar pada April s/d Juni 2013adalah 8 orang.

Denominator Jumlah seluruh suspek dengan hasil pemeriksaan biakanpositif pada kurun waktu yang samaSumber Data : Register Suspek TB MDR (TB.06 MDR)

Contoh:Jumlah seluruh suspek dengan hasil pemeriksaan biakanpositif yang terdaftar pada April s/d Juni 2013 adasebanyak 15 orang


104


Jumlah suspek terbukti TB MDR yangditemukan

x 100%Jumlah suspek TB MDR dengan hasil biakan

positifDari contoh diatas, hasil perhitungan indikator tersebutadalah = 8/15 x 100% = 53%


Setiap triwulan

PenanggungJawab



Angka ini menggambarkan ketepatan penjaringan suspekTB MDR yang terbukti benar-benar disebabkan olehM. tuberculosis yang sudah kebal terhadap INH danRifampisin.Angka ini juga menggambarkan perubahan baikpeningkatan maupun penurunan kasus TB MDR dimasyarakat.Angka ini diharapkan sekitar 50%.

4. Proporsi Pasien TB MDR diobati diantara Pasien TB MDR ditemukan(Enrollment rate)Adalah proporsi pasien TB MDR yang ditemukan dan diobati dengan OAT MDRdibandingkan dengan keseluruhan kasus TB MDR yang ditemukan dari suspekyang terdaftar dalam 1 triwulan.Numerator Jumlah pasien TB MDR yang ditemukan dan diobati

dengan OAT TB MDR selama 1 triwulanSumber Data : Kartu pengobatan TB MDR (TB.01 MDR) Daftar Suspek TB MDR (TB.06 MDR)

Contoh :Jumlah pasien TB MDR diobati yang berasal dari pasien TBMDR ditemukan yang terdaftar sebegai suspek pada bulanApril s/d Juni 2013) adalah 18 pasien


105

Denominator Jumlah pasien TB MDR yang ditemukan pada kurun waktuyang samaSumber data : Daftar suspek TB MDR (TB.06 MDR) Register TB Kabupaten/Kota (TB.03 MDR)

Contoh:Jumlah seluruh pasien TB MDR yang ditemukan darisuspek yang terdaftar pada bulan April s/d Juni 2013sebanyak 21 pasien

Rumus perhitunganindikator

Jumlah pasien MDR yg diobati yangberasal dari suspek terdaftar dalam 1

triwulan x 100%

Jumlah pasien TB MDR yang ditemukandari suspek terdaftar dalam 1 triwulan

yang samaDari contoh diatas, hasil perhitungan indikator tersebutadalah = 18/21 x 100% = 86%


Setiap triwulan

Penanggungjawab Petugas RS Rujukan TB MDR, Wasor Kabupaten/Kota


Indikator ini menggambarkan kapasitas dan kapabilitasprogram untuk melakukan tata laksana pasien MDR yangmemadai untuk pasien-pasien TB MDR yang berhasilditemukan.Indikator ini juga menggambarkan beban pasien TB MDRdi wilayah tertentu pada periode tertentu (triwulan atautahunan). Jumlah pasien TB MDR dapat digunakan untukperencanaan kebutuhan logistik dan pendanaan tahun-tahun berikutnya.Angka yang diharapkan : 100%

Tindak LanjutPelaporan

Wasor Kabupaten membuat rekapitulasi TB.06 MDR.Wasor Kabupaten melaporkan rekapitulasi TB.06 MDRuntuk periode 3 Triwulan sebelumnya.


106

5. Jumlah Pasien TB MDR (Enrollment rate) – TB 07 MDR

Adalah jumlah pasien TB MDR yang ditemukan dan diobati dengan OAT Linikedua dalam 1 triwulan.

Sumber Data :

Register Suspek TB MDR (TB.06 MDR) Register TB MDR (TB.03 MDR Fasyankes)


Setiap triwulan dan tahunan

Penanggungjawab Petugas RS Rujukan TB MDR, Wasor Kabupaten/Kota


Indikator ini menggambarkan beban pasien TB MDR diwilayah tertentu pada periode tertentu (triwulan atautahunan).

Jumlah pasien TB MDR dapat digunakan untukperencanaan kebutuhan logistik dan pendanaan tahun-tahun berikutnya.

Pelaporan Wasor Kabupaten membuat Laporan TB.07 MDR danmelaporkan data kohort TB.07 MDR 3 Triwulansebelumnya


107

Lampiran 6

6. Hasil pengobatan bulan ke-enam TB MDRHasil pengobatan bulan ke –enam TB MDR adalah situasi kemajuan pengobatanpasien pada bulan ke enam pengobatannya. Dihitung jumlah pasien yangmengalami perubahan menjadi negatif (BTA mikroskopis dan biakan) pada akhirbulan ke-enam.Numerator Jumlah pasien TB MDR yang mengalami perubahan

menjadi negatif (BTA mikroskopis dan biakan) pada akhirbulan ke-enamSumber Data : Kartu pengobatan TB MDR (TB.01 MDR) Register TB MDR (TB.03 MDR Fasyankes) Laporan hasil konversi (TB.11 MDR)

Contoh :Jumlah pasien TB MDR yang hasil biakannya negatif(terdaftar pada April s/d Juni 2013) adalah 8 pasien

Denominator Jumlah pasien TB MDR yang diobati pada kurun waktuyang samaSumber data : Kartu pengobatan TB MDR (TB.01 MDR) Register TB Kabupaten/Kota (TB.03 MDR) Laporan hasil konversi (TB.11 MDR)

Contoh:Jumlah seluruh pasien TB MDR yang diobati yang terdaftardalam April s/d Juni 2013 sebanyak 10 pasien


Jumlah pasien MDR yg hasil biakannyanegative pada bulan ke-enam x 100%

Jumlah pasien TB MDR yg diobati

Dari contoh di atas, hasil perhitungan indikator tersebutadalah = 8/10 x 100% = 80%


Setiap triwulan

Penanggungjawab Petugas RS Rujukan TB MDR, Wasor Kabupaten/ KotaKegunaan danpenilaian

Indikator ini berguna untuk mengetahui secara cepat hasilpengobatan dan untuk mengetahui apakah pengawasanlangsung menelan obat dilakukan dengan benar.


108

Di fasyankes, indikator ini dapat dihitung dari kartu pasienTB.01 TB MDR, yaitu dengan cara mereview seluruh kartupasien baru BTA Positif yang mulai berobat dalam 6-9bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa diantaranyayang hasil pemeriksaan dahak dan biakan negatif, setelahpengobatan 6 bulan.Angka minimal yang harus dicapai adalah 80%.

Pelaporan Wasor Kabupaten membuat Laporan TB.11 MDR danmelaporkan data kohort 4 Triwulan sebelumnya.Di tingkat Provinsi dan Pusat, angka ini dengan mudahdapat dihitung secara kohort dari laporan TB.11 TB MDR.

7. Angka kesembuhan TB MDRAngka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB MDRyang sembuh setelah selesai masa pengobatan maksimal 24 bulan, diantarapasien TB MDR yang diobati dengan kategori IV.Numerator Jumlah pasien TB MDR yang sembuh setelah

mendapatkan pengobatan maksimal 24 bulanSumber Data : Kartu pengobatan TB MDR (TB.01 MDR) Register TB Kabupaten/ Kota (TB.03 MDR) Laporan hasil akhir pengobatan (TB.08 MDR)

Contoh :Jumlah pasien TB MDR yang sembuh (terdaftar pada Aprils/d Juni 2013) adalah 10 pasien

Denominator Jumlah pasien TB MDR yang diobati pada kurun waktuyang samaSumber data : Kartu pengobatan TB MDR (TB.01 MDR) Register TB Kabupaten/ Kota (TB.03 MDR) Laporan hasil akhir pengobatan (TB.08 MDR)

Contoh:Jumlah seluruh pasien TB MDR yang diobati yang terdaftardalam April s/d Juni 2013 ada sebanyak 12 pasien


Jumlah pasien TB MDR yg sembuh setelahmendapatkan pengobatan maksimal 24

bulanx 100%

Jumlah pasien TB MDR yg diobati


109

Dari contoh di atas, hasil perhitungan indikator tersebutadalah = 10/12 x 100% =83%


Setiap triwulan

Penanggungjawab Petugas RS Rujukan TB MDR, Wasor Kabupaten/ KotaKegunaan danpenilaian

Indikator ini berguna untuk mengetahui secara tepatkualitas hasil pengobatan dan untuk mengetahui apakahpengawasan langsung menelan obat dilakukan denganbenarDi fasyankes, indikator ini dapat dihitung dari kartu pasienTB.01 TB MDR, yaitu dengan cara mereview seluruh kartupasien TB MDR yang mulai berobat dalam 24-27 bulansebelumnya kemudian dihitung berapa diantaranya yangsembuh setelah selesai pengobatan 24 bulan.Angka minimal yang harus dicapai adalah 85%. Angkakesembuhan digunakan untuk mengetahui hasilpengobatan.

Pelaporan Wasor Kabupaten membuat Laporan TB.08 MDR danmelaporkan data kohort 8 Triwulan sebelumnya.Di tingkat Provinsi dan Pusat, angka ini dapat dihitung darilaporan TB.08 TB MDR.

KOORDINASI

Koordinasi adalah upaya untuk menyelaraskan kegiatan dari berbagai unitdan tingkatan manajemen program. Koordinasi yang baik akan berdampakpada kelancaran pelaksanaan program. Koordinasi dapat dilakukan denganbeberapa cara.

Cara yang terlembaga dalam melakukan koordinasi adalah denganmelakukan pertemuan yang teratur. Di dalam pertemuan tersebut dapatdisampaikan umpan balik masing-masing tingkatan manajemen program.Pertemuan koordinasi minimal dilakukan setiap 1 bulan sekali untuk tingkatfasyankes. Untuk tingkat Kabupaten/Kota pertemuan koordinasi dilakukanpaling sedikit 3 bulan sekali.


110

o Supervisi dan Evaluasi Pasca Pelatihan

1. SupervisiSupervisi selain sebagai upaya pembinaan teknis, juga merupakan suatupelatihan kalakarya (On The Job Training). Oleh karena itu, seorangsupervisor haruslah dapat memberikan bantuan-teknis dan bimbingankepada petugas yang dikunjungi sehingga mereka dapat melaksanakantugas mereka secara tepat. Supervisor harus dapat mengenal sedinimungkin kinerja petugas yang kurang baik untuk segera memabantumemperbaikinya sebelum hal tersebut menjadi masalah besar. Dengandemikian, melalui supervisi diharapkan kinerja petugas dapat terjaga danterjadi perbaikan secara terus-menerus.

2. Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)Evaluasi Pasca Pelatihan perlu dilakukan untuk mengetahui:a. Apakah petugas yang dilatih melaksanakan tugas dan fungsi sesuai

dengan tujuan pelatihan.b. Pelatihan yang dilakukan sudah benar-benar dapat memenuhi

kebutuhan pengetahuan, keterampilan serta sikap yang diperlukanuntuk melaksanakan tugas masing-masing.

c. Apakah petugas melaksanakan tugas sesuai dengan pengetahuan danketrampilan yang diperoleh selama pelatihan.

d. Evaluasi Pasca Pelatihan sebaiknya dilakukan 3 bulan setelah petugasmendapatkan pelatihan atau sesuai kebutuhan.

o Daftar Tilik Supervisi

Daftar tilik supervisi merupakan alat bantu dalam melaksanakankunjungan lapangan. Tujuan pembuatan alat bantu adalah memastikanbahwa pada saat kunjungan lapangan tidak ada hal-hal yang terlewatkan.

Pada akhir kunjungan, daftar tilik dibicarakan bersama dengan petugassetempat yang dikunjungi, bersama dengan atasan langsung yangbersangkutan. Tujuannya agar semua pihak dapat mengetahui kelebihandan kekurangan unit yang dikunjungi.

Masalah yang ditemukan saat kunjungan diupayakan agar bisadiselesaikan saat itu juga. Masalah yang berkaitan dengan kebijakan,dapat dibicarakan dengan atasan langsung petugas supervisi.


111

Setiap selesai kunjungan lapangan petugas supervisi harus memberikanumpan balik.

Daftar tilik untuk kunjungan ke laboratorium rujukan biakan dan ujiresistansi M. tuberculosis disesuaikan kebutuhan.

Contoh daftar tilik dapat dilihat di bawah ini:

DAFTAR TILIK SUPERVISIKE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MDR

Nama fasyankes / Satus : ………………………………..Kabupaten / Kota : …………………………….Tanggal supervisi : ……………………………Nama Petugas yang disupervisi : 1.

2.3.

Penemuan pasienValidasi laporan penemuan pasien(yg ada)

Kelompok TB-MDR

SuspekTB-MDR

Jml dan% dirujuk

utkC/DST

Jml dan %dipastikanTB-MDR

Kasus kronikPasien TB pengobatan kategori 2 yang tidakkonversi setelah 3 bulan pengobatanPasien TB yang mempunyai riwayatpengobatan TB yang tidak standar sertamenggunakan kuinolon dan obat injeksi linikedua minimal selama 1 bulanPasien TB pengobatan kategori 1 yang gagalPasien TB pengobatan kategori 1 yang tetappositif setelah 3 bulan pengobatanPasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1dan kategori 2Pasien TB yg kembali setelah lalai berobat/lost to follow up (setelah pengobatan kat 1dan/atau kat 2 )


112

Suspek TB yang mempunyai riwayat kontakerat dengan pasien TB MDR termasuk petugaskesehatan di bangsal MDRPasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak responsterhadap pemberian OAT

LaboratoriumAnjuran utama pada kunjungan pembinaan

teknis terakhirTindak lanjut yang telah

dilakukanPemeriksaan apusan dahak secaramikroskopis:Pemeriksaan biakan dan identifikasiM.tuberculosis.Pemeriksaan uji kepekaan M.tuberculosisKeamanan kerja laboratorium/ pencegahandan pengendalian infeksiPencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaandan sarana bantu.

Beban kerja JumlahJumlah suspek BTA pos yang diperiksa biakanJumlah spesimen BTA pos yang diperiksabiakanJumlah dan proporsi (%) biakan pos darispesimen BTA posJumlah biakan negatif yang didapatkan darispesimen BTA pos

Hasil kerja JumlahJumlah suspek yang di uji kepekaan (DST)Jumlah kasus TB MDR yang dijumpai% ase kekebalan terhadap H dan R %

Hasil uji kepekaan yg inkonsisten (mis. kebalmenjadi peka)

Ya/tidak

Alat yg diperlukan untuk biakan dan ujikepekaan yang ada?

%

Terputusnya pelayanan karena kehabisan Ya/tidak


113

bahan?Apakah register laboratorium sesuai denganstandar nasional?

Ya/tidak

Apakah semua data yang relevan dengan TBMDR mudah tersedia?

Secara benar terkait dengan pasienHasil uji kepekaan (DST)Hasil tes cepat (GeneXpert/HAIN test)

Ya/tidak

Ya/tidakYa/tidakYa/tidak

PengobatanApakah Tim Ahli Klinis (TAK) telah terbentuk Ya/tidakKomposisi TAK TB MDR dan frekuensipertemuan?Tersedianya notulen yang merekamkeputusan (disertai dengan alasan)?

Ya/tidak

Tersedianya file untuk setiap pasien yangterdaftar yang mencatat paduan pengobatan,tanggal penghentian suntikan, hasil ujikepekaan OAT lini kedua, efek samping seriusyang memerlukan rujukan/ perubahanpaduan OAT MDR dan hasil akhir ?

Ya/tidak

Kepatuhan dengan pedoman pengobatannasional?

Ya/tidak

Seluruhjumlahpasienterdaftar

Jumlah dan % pasien TB MDRdengan perubahan rejimenpengo-batan standar sebagaiakibat uji kepekaan OAT linikedua yg menunjukkankekebalan terhadap kanamisindan/atau kuinolon

Jumlah dan % pasien TB MDRdalam pengobatan denganperubahan padu-an pengobatansebagai akibat efek samping

Paduanalternatif1:Paduanalternatif2:


114

Tahap rawat inap di RSKesesuaian antar paduan TAK (obat dandosis) dan paduan sesungguhnya pada pasienrawat inap. Jika tidak sesuai catat alasan yangdiberikan TAK yang merawat

Ya/tidakalasan: …………………………….

……………………………………….

Lama rawat inap (rata-rata dan rentang)Mutu pendidikan kesehatan: pengetahuanpasien tentang penyakit dan pengobatan-nyacukup

Ya/tidak

Apakah diagnosis dan pengobatan gratis?Ada biaya tambahan’?

Ya/tidak

Apakah petugas Puskesmas telah diundanguntuk menemui pasien di RS; apakah merekadiberi petunjuk yang benar selama kunjunganbaik secara lisan maupun tertulis?

Ya/tidak

Adakah pasien meninggalkan RS tidak sesuainasehat medik? (jika ya, catat riwayat daripasien, alasan lost to follow up, tindak lanjutterhadap pasien)

Ya/tidakalasan ………………………….….

……………………………………….

Apakah pasien dipantau sesuai protokol(kimia darah dan sedian dahak dan biakan)

Ya/tidak

Apakah tindakan yg sesuai dilakukan atasdasar hasil pemantauan (teliti adanyapenundaan potensial)?

Ya/tidak

Sistem pencatatan dan pelaporan tersediadan digunakan dengan benar?

Ya/tidak

Periode rata-rata sebelum konversiProporsi defaulter selama tahap rawat inap diRS dan status sediaan dahak/biakan padasaat lost to follow up

%…………………………………….

Tahap rawat jalanPenyebaran pasien TB MDR antar Puskesmas(menilai kebutuhan latihan, beban kerja perfasilitas, kemungkinan membangun danmempertahankan keahlian)

………………………….

Kepatuhan dengan paduan pengobatan yang


115

ditetap-kan TAK TB MDRFrekuensi efek samping yang mengakibatkanterputus-nya pengobatanFrekuensi efek samping yang berakhirdengan rujukan ke RSApa ada insentif? Jika ya: uraikan jenis dariinsentif

Ya/tidak

Apakah pasien mendapat pelayanan ditingkat di bawah Puskesmas setelah tahapintensif (suntikan) dengan seorang PMO

Ya/tidak

Pengelolaan obat (terputusnya pasokan –tanggal kadaluwarsa)Apaka pasien dipantau sesuai protokol (kimiadarah, pemeriksaan dahak dan biakan)

Ya/tidak

Apakah tindakan yang sepadan dilakukanatas dasar hasil pemeriksaan pemantauan(teliti penundaan potensial)

Ya/tidak

Sistem pencatan dan pelaporan tersedia dandigunakan dengan baik?

Ya/tidak

Proporsi defaulter selama tahap rawat jalandan status pemeriksaan dahak/biakan padasaat lost to follow up

%………………………

Pemantauan pengobatan TB-MDRApakah pemeriksaan dahak dan biakandilakukan secara rutin sesuai kebijakanProgram Pengendalian TB? (register lab dankartu pengobatan)

Ya/tidak

Kepatuhan dengan pemeriksaan lainnya(kimia, mata, telinga) termasuk selang waktudiulang dan respons

Ya/tidak

PMO Ya/tidakAngka konversi biakan dan sediaan dahakpada 6 bulan

Ya/tidak

Apakah sediaan dahak dan biakan dilakukansecara rutin sebagai bagian dari kebijakanProgram Pengendalian TB? (Lihat registerlaboratorium dan kartu pengobatan)

Ya/tidak

Validasi laporan luaran sementara Ya/tidak


116

DAFTAR TILIK SUPERVISIKE FASYANKES SATELIT TB MDR

Nama Fasyankes : ………………………………..Kabupaten / Kota : …………………………….....Tanggal supervisi : ……………………………Nama Petugas yang disupervisi : 1.

2.3.

1. Pasien yang diobati

No NAMA PASIEN TAHAPPENGOBATAN*)

PADUAN OAT MDR YANGDIBERIKAN SAAT INI

1. awal / lanjutan2. awal / lanjutan3. awal / lanjutan4. awal / lanjutan5. awal / lanjutan6. awal / lanjutan*) Lingkari sesuai tahapan pengobatan pasien saat ini

2. Petugas untuk pelayanan pasien TB MDR

No PETUGAS TERLATIHMEMBERIKANLAYANAN TB

MDR1. Dokter2. Perawat3. Petugas Farmasi4. Petugas Perkesmas

Petugas yang lain, sebutkan:a. ..............................b. ..............................c. ..............................

3. Ruangan pelayanan untuk pasien TB MDR (aspek pengendalian infeksi)

No RUANG KONDISIPENCAHAYAAN VENTILASI

1. Ruang DOT baik /cukup /kurang

baik /cukup /kurangACH:.............

2. Ruang suntik baik /cukup /kurang

baik /cukup /kurang


117

ACH:.............3. Ruang tunggu pasien TB

MDRbaik /cukup /kurang

baik /cukup /kurangACH:.............

Catatan: lingkari kondisi yang sesuai dengan situasi saat supervisi. ACH diisi bila bisa dilakukan pengukuran

4. Logistik OAT TB MDR (hitung langsung kondisi yang ada dan cocokkandengan catatan yang ada)

No LOGISTIKKEKUATAN/

SATUANOBAT

JUMLAH KECUKUPAN

1. Etambutol kurang / cukup2. Pirazinamid kurang / cukup3. Kanamisin kurang / cukup4. Kapreomisin kurang / cukup5. Levofloksasin kurang / cukup6. Etionamid kurang / cukup7. Sikloserin kurang / cukup8. PAS kurang / cukup9. Moksifloksasin kurang / cukup10. B6 kurang / cukup11. Lain-lain, sebutkan

a. ......................b. ......................c. ......................

5. Logistik Dukungan untuk PMDTNo LOGISTIK JUMLAH KECUKUPAN

1. Media KIE untuk TB MDR kurang / cukup2. Masker N95 kurang / cukup3. Masker Bedah kurang / cukup

6. Penemuan pasien/suspekValidasi laporan penemuan pasien (dalam tribulan terakhir)

Kelompok TB-MDR

Jumlahditemukan

Jumlah yangdirujuk ke RS

Rujukan TB MDRKasus kronikPasien TB pengobatan kategori 2 yangtidak konversi setelah 3 bulan pengobatanPasien TB yang mempunyai riwayatpengobatan TB yang tidak standar sertamenggunakan kuinolon dan obat injeksi


118

lini kedua minimal selama 1 bulanPasien TB pengobatan kategori 1 yanggagalPasien TB pengobatan kategori 1 yangtetap positif setelah 3 bulan pengobatanPasien TB kasus kambuh (relaps), kategori1 dan kategori 2Pasien TB yg kembali setelah lalaiberobat/ lost to follow up (setelahpengobatan kat 1 dan/atau kat 2 )Suspek TB yang mempunyai riwayatkontak erat dengan pasien TB MDRtermasuk petugas kesehatan di bangsalMDRPasien ko-infeksi TB-HIV yang tidakrespons terhadap pemberian OAT

7. Pelaksanaan DOT (lihat pelaksanaan menelan obat secara langsung)

No Nama PasienPetugas melihatlangsung pasienmenelan obat

Diberikanpenyuluhan

Pasienmenelan

obatsampaituntas

1. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak2. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak3. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak4. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak5. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak6. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

8. Pelaksanaan DOT (lihat pelaksanaan DOT secara langsung secara acak bilapasien lebih dari satu)

No Nama PasienPetugas melihatlangsung pasienmenelan obat

Diberikanpenyuluhan

Pasienmenelan

obatsampaituntas

1. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak2. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak3. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak4. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak5. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak


119

6. Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

9. Pengelolaan efek samping

No Nama Pasien

Efek sampingyang muncul

sejak memulaipengobatan di

satelit

Tindakanyang

dilakukanHasil tatalaksana

Membaik/ Tetap/MemburukMembaik/ Tetap/MemburukMembaik/ Tetap/MemburukMembaik/ Tetap/MemburukMembaik/ Tetap/MemburukMembaik/ Tetap/Memburuk

10. Pengelolaan masalah psikososial

No Nama Pasien

Masalahpsikososial yang

dialami sejakmemulai

pengobatan disatelit

Tindakanyang

dilakukanHasil tatalaksana

Terselesaikan/TidakterselesaikanTerselesaikan/TidakterselesaikanTerselesaikan/TidakterselesaikanTerselesaikan/TidakterselesaikanTerselesaikan/Tidakterselesaikan


120

Terselesaikan/Tidakterselesaikan

11. Pencatatan dan pelaporan

No Nama PasienTB.01 MDR TB.02 MDR

Kelengkapan Kebenaranisi

Kelengkapan Kebenaranisi

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Lengkap/tidak

Ringkasan masalah yang ditemukan setiap komponen

Rekomendasi yang disampaikan


121

Rencana Tindak Lanjut

……………..,

Mengetahui Petugas yang melakukan supervisiPetugas yang disupervisi

(…………………………) (…………………………..)


122

BAB VIIPENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) adalah suatu proses yangsistematis dalam memenuhi kebutuhan ketenagaan yang cukup dan bermutusesuai kebutuhan. Proses ini meliputi kegiatan penyediaan tenaga,pembinaan (pelatihan, supervisi, kalakarya/on the job training), dankesinambungan (sustainability).

Tujuan Pengembangan SDM dalam program Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat adalah tersedianya tenaga pelaksana yangkompeten yaitu memiliki keterampilan, pengetahuan dan sikap yangdiperlukan dalam pelaksanaan program Manajemen Terpadu PengendalianTB Resistan Obat. Pengembangan SDM merujuk kepada pengertian yang lebihluas, tidak hanya yang berkaitan dengan pelatihan tetapi juga keseluruhanaspek manajemen terkait kegiatan pelatihan dan kegiatan lain yangdiperlukan untuk mencapai tujuan jangka panjang pengembangan SDM yaitutersedianya tenaga yang kompeten dan profesional dalam Pengendalian TBMDR dan penerapan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.

A. Standar Ketenagaan

Ditinjau dari sisi jumlah kebutuhan tenaga pelaksana, di setiap jenjang unitpelaksana disusun standar kualifikasi ketenagaan sebagai berikut :

Tabel 21. Standar Kualifikasi Ketenagaan Manajemen Terpadu PengendalianTB Resistan Obat

Tingkat Kualifikasi Jumlah

Pusat Koordinator kegiatan penerapan ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat

1

Provinsi Koordinator kegiatan penerapan ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat (tugasini melekat pada tugas wasor Provinsi)

1

Kab/ Kota Koordinator kegiatan penerapan ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat (tugasini melekat pada tugas wasor Kab/ Kota)

1


123

FasyankesPusatRujukanManajemenTerpaduPengendalianTB ResistanObat

1. Dokter spesialis terlatih ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat(Paru/Internis)

2. Dokter spesialis ad hoc terlatih ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat

3. Dokter umum terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat(Poliklinik/Bangsal)

4. Perawat terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat di Poliklinik

5. Perawat terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat di Bangsal

6. Petugas pengelola farmasi

1

3

2

2

4

2FasyankesSub RujukanManajemenTerpaduPengendalianTB ResistanObat

1. Dokter spesialis terlatih ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat(Paru/Internis)

2. Dokter umum terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat (Poliklinik/Bangsal)

3. Perawat terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat di Poliklinik

4. Perawat terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat di Bangsal

5. Petugas pengelola farmasi

1

2

1

1

1FasyankesSatelitManajemenTerpaduPengendalianTB ResistanObat

1. Tenaga dokter terlatih Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat

2. Tenaga perawat terlatih ManajemenTerpadu Pengendalian TB Resistan Obat

3. Tenaga pengelola farmasi terlatih (bilamengobati)

1

1

1


124

B. Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat

Pelatihan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat merupakanpelatihan berbasis kompetensi yang dilakukan untuk memberikanpengetahuan, keterampilan dan sikap yang diperlukan dalampenatalaksanaan pasien TB MDR.

Standar Kompetensi yang diberikan meliputi:

Tabel 22. Standar Kompetensi Ketenagaan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat

NO UNIT KOMPETENSI1 Fasyankes

SatelitManajemenTerpaduPengendalianTB ResistanObat

Mampu:1. Menjelaskan program nasional penerapan

strategi DOTS dan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat

2. Melakukan kegiatan menemukan suspek TBMDR

3. Melakukan kegiatan merujuk suspek TB MDR keRS Rujukan/Sub Rujukan TB MDR (formulirrujukan suspek TB MDR)

4. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR5. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek

samping pasien TB MDR sesuai kemampuanfasyankes satelit

6. Melakukan kegiatan melacak kontak erat pasienTB MDR

7. Melakukan kegiatan melacak kasus mangkirpengobatan pasien TB MDR

8. Melakukan kegiatan mencatat suspek TB MDR(Buku bantu rujukan suspek TB MDR)

9. Melakukan kegiatan mencatat pengobatanpasien TB MDR (TB.01 TB MDR)

10. Melakukan kegiatan upaya pencegahan danpengendalian infeksi

2 RS PusatRujukan danSub Rujukan

Mampu:1. Menjelaskan program Nasional penerapan

strategi DOTS dan Manajemen Terpadu


125

NO UNIT KOMPETENSIManajemenTerpaduPengendalianTB ResistanObat

Pengendalian TB Resistan Obat.2. Melakukan kegiatan menemukan suspek TB

MDR3. Melakukan kegiatan merujuk suspek TB MDR ke

Laboratorium rujukan TB MDR (TB.05 MDR)4. Melakukan kegiatan merujuk pasien TB MDR ke

TAK Rumah Sakit.5. Melakukan kegiatan mengobati pasien TB MDR

sesuai protap/SPO (TB.01 MDR)6. Melakukan kegiatan penatalaksanaan efek

samping pasien TB MDR7. Memberikan informasi kepada fasyankes satelit

dan Wasor untuk melakukan kegiatan melacakkontak erat dan melacak kasus mangkir.

8. Melakukan kegiatan mencatat penatalaksanaanTB MDR (TB.01, 05, 06 dan 09 MDR)

9. Melakukan kegiatan mengelola logistik OAT dannon OAT (TB.13B MDR)

10. Melakukan kegiatan upaya pencegahan danpengendalian infeksi

3 DinkesKab/Kota

Mampu:1. Menjelaskan program nasional penerapan

strategi DOTS dan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat

2. Melakukan kegiatan mencatat pasien TB MDRyang diobati dalam register Kabupaten/Kotauntuk pasien TB MDR (Rekapitulasi suspek danTB.03 MDR)

3. Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan,hasil pengobatan dan logistik ke tingkatProvinsi. (TB.07, 08, 11 MDR)

4. Melakukan kegiatan fasilitasi ketersediaansarana dan prasarana yang dibutuhkan

5. Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TBMDR

6. Melakukan surveilans TB MDR7. Melakukan supervisi8. Melakukan monitoring dan evaluasi


126

NO UNIT KOMPETENSI9. Memberikan umpan balik

4 Dinkes Provinsi 1. Menjelaskan program nasional penerapanstrategi DOTS dan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat

2. Merekap register Kabupaten/Kota untuk pasienTB MDR (TB.07 MDR)

3. Melaporkan pasien TB MDR yang ditemukan,hasil pengobatan dan logistik ke tingkat Pusat.(TB.07, 08 dan LPPO TB MDR)

4. Memastikan sarana dan prasarana yangdibutuhkan tersedia cukup.

5. Melaksanakan pelatihan untuk tingkatKabupaten, RS Sub Rujukan dan fasyankessatelit.

6. Memfasilitasi rujukan dan pelacakan pasien TBMDR

7. Melakukan surveilans TB MDR8. Melakukan supervisi9. Melakukan monitoring dan evaluasi10. Memberikan umpan balik11. Melakukan pelatihan TB MDR bagi petugas

fasyankes12. Melakukan koordinasi unsur terkait dalam

pelaksanaan TB MDR


127

NO UNIT KOMPETENSI5 Kementerian

Kesehatan1. Membuat kebijakan pelaksanaan Manajemen

Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat2. Menjelaskan situasi global TB MDR3. Menjelaskan program nasional penerapan

strategi DOTS dan PMDT4. Membuat perencanaan disemua aspek dalam

pelaksanaan TB MDR5. Membuat petunjuk teknis, petunjuk

pelaksanaan dan standarisasi TB MDR6. Melakukan koordinasi unsur terkait dalam

pelaksanaan TB MDR7. Melakukan surveilans TB MDR8. Melakukan analisa dan memberikan umpan

balik hasil pelaksanaan TB MDR9. Menyusun modul dan melakukan pelatihan TB

MDR untuk tenaga pelaksana di tingkat Provinsidan RS Rujukan TB MDR.

10. Melakukan supervisi11. Melakukan monitoring dan evaluasi12. Mengkaji outcome pelaksanaan TB MDR13. Memfasilitasi ketersediaan logistik OAT dan non

OAT


128

BAB IXADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS)

A. Batasan dan Tujuan

Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial TB MDR adalah suatu konsepsekaligus kerangka kerja terpadu untuk mempengaruhi dan mengubahkebijakan publik, perilaku dan memberdayakan masyarakat dalam penerapanstrategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat. Sehubungandengan itu AKMS merupakan suatu rangkaian kegiatan advokasi, komunikasi,dan mobilisasi sosial yang dirancang secara sistematis dan dinamis.

Tujuan AKMS dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu PengendalianTB Resistan Obat adalah untuk memberdayakan potensi masyarakat danPemerintah sehingga mampu dan mandiri selama pengobatan TB MDR.

B. Strategi AKMS

Ada tiga strategi dalam AKMS dan sekaligus merupakan komponen yaituAdvokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial.

1. AdvokasiAdvokasi untuk TB MDR adalah upaya secara sistimatis untukmempengaruhi pimpinan, pembuat/penentu kebijakan dan keputusandalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB ResistanObat. Pendekatan dapat dilakukan dengan cara bertatap muka langsung(audiensi), konsultasi, memberikan laporan, pertemuan/rapat kerja,lokakarya dan sebagainya sesuai dengan situasi dan kondisi masing-masing unit.

Pesan advokasi: Data TB di daerah tersebut, kerugian ekonomi, kontribusiPEMDA yang diperlukan dalam Pengendalian TB.

Output advokasi: Dukungan dana untuk pelaksanaan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat di Kab/Kota.


129

2. KomunikasiKomunikasi merupakan proses penyampaian pesan atau gagasan(informasi) yang disampaikan secara lisan dan atau tertulis dari sumberpesan kepada penerima pesan melalui media dengan harapan adanyapengaruh timbal balik.

Sumber pesan (pemberi pesan) dapat berasal dari individu, kelompok(petugas, masyarakat) maupun kelembagaan (LSM). Pesan-pesan dalamproses komunikasi disampaikan melalui bahasa yang sama dengan bahasapenerima pesan agar mudah dimengerti dan dipahami oleh penerima.Penerima pesan adalah dapat berupa individu, kelompok, kelembagaanmaupun massa.Materi pesan dikemas secara berbeda tergantung kelompok sasaran.

Output: Peningkatan pengetahuan masyarakat mengenai TB MDR.

3. Mobilisasi SosialAdalah kegiatan yang melibatkan semua unsur masyarakat denganketerpaduaan elemen pemerintah dan non pemerintah sehinggamasyarakat dapat melakukan kegiatan secara kolektif menggunakansumber daya yang ada dan membangun solidaritas untuk mengatasimasalah.

Output: Partisipasi Masyarakat dalam Pengendalian TB.

Dalam penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB ResistanObat kegiatan tersebut dapat dilakukan antara lain melalui penyuluhankelompok, diskusi kelompok, kunjungan rumah dan konseling.

C. Kelompok Sasaran AKMS

1. Pengambil keputusan (Pimpinan wilayah, Bupati/Walikota, DPRD,Bappeda/Bappeko, dll).

2. Kelompok yang dapat mempengaruhi pengambil keputusan dan kelompokyang dapat mempengaruhi masyarakat yang terkena dampak TB MDR(penyedia layanan, lintas sektor, tokoh agama, tokoh masyarakat,organisasi masyarakat, media massa).

3. Kelompok yang terkena dampak TB MDR.


130

D. Kegiatan AKMS

1. PengorganisasianPelaksanaan AKMS TB MDR dilaksanakan melalui pola struktur organisasiyang sudah ada baik di tingkat Kecamatan yang dilaksanakan olehPuskesmas, Rumah Sakit, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, DinasKesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan RI.Dalam pelaksanaan AKMS yang harus dilibatkan:a. Pengelola program di Dinkes Kab/Kota dan Provinsib. Koalisi/Ormas/LSM/Organisasi Profesi Lokalc. Mediad. Masyarakat termasuk mereka yang terkena dampak TB MDRe. Pemegang Kebijakan Internal dan Lintas Sektoral

2. Penggerakan PelaksanaanKeberhasilan AKMS sangat ditentukan oleh keterlibatan banyak pihakmelalui kerjasama lintas sektoral yang serasi, harmonis, efektif danefisien. Pelaksanaannya dapat memanfaatkan potensi masyarakat yangada.Beberapa prinsip pemberdayaan masyarakata. Menumbuhkembangkan potensi masyarakat berupa:

1. Para pemimpin baik formal maupun informal.2. Organisasi/ lembaga kelompok.3. Dana mandiri yang ada di masyarakat.4. Sarana masyarakat.5. Pengetahuan masyarakat.6. Teknologi tepat guna termasuk cara berinteraksi masyarakat.

setempat secara kultural.7. Pengambilan keputusan oleh masyarakat.

b. Kontribusi masyarakat dalam penerapan strategi Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan ObatPemberdayaan masyarakat, berprinsip meningkatkan kontribusimasyarakat dalam kegiatan baik secara kuantitatif maupun kualitatif.Secara kuantitatif berarti semakin banyak keluarga/masyarakat yangberkiprah dalam penerapan strategi Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat. Secara kualitatif berartikeluarga/masyarakat bukan hanya memanfaat-kan tetapi ikut


131

berkiprah melakukan penyuluhan, menjadi PMO, kader TB, pendidiksebaya, kelompok dukungan sebaya dan sebagainya.

c. Bekerja bersama masyarakatPrinsip lain yang harus dipegang teguh adalah “bekerja untuk danbersama masyarakat” karena dengan kebersamaan inilah terjadiproses fasilitasi, motivasi, alih pengetahuan dan keterampilan.

d. Kemitraan dapat berbasis individu, keluarga, masyarakat, dan ormaslainnyaKemitraan antara Pemerintah, LSM, Ormas dan berbagai kelompokmasyarakat lainnya akan memudahkan kerja sama sehingga potensidapat dimanfaatkan secara optimal.

3. Kerja sama Lintas Sektoral (Organisasi Profesi, Dunia Usaha, Akademisi,dsb)Penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatjauh lebih rumit daripada penatalaksanaan kasus TB non MDR sehinggatidak mungkin hanya dilakukan oleh sektor kesehatan tetapimembutuhkan kemitraan dan dukungan yang dilakukan oleh sektorlainnya. Untuk itu, perlu diwujudkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasiberbagai program dan kegiatan baik yang berada di dalam lingkupkesehatan maupun dengan sektor-sektor lainnya.Untuk mewujudkan koordinasi yang baik perlu diselengarakan komunikasiantar unit dan antar sektor guna membahas perencanaan danimplementasi serta pembinaan dan pengawasan penerapan strategiManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.

Penerapan strategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatdapat diperkuat dengan: Komitmen politik di seluruh tingkatan. Kegiatan advokasi dan komunikasi penerapan strategi Manajemen

Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat yang disusun dengan baik,direncanakan bersama untuk memastikan sasaran dan isi pesan tepat.

Pengembangan bersama strategi komunikasi dan mobilisasi sosialstrategi Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obatditujukan pada kebutuhan individu dan pasien serta masyarakat yangterkena dampak TB MDR.


132

E. Keluaran AKMS TB MDR

1. Terdapatnya peningkatan dukungan kebijakan, pendanaan dan sumberdaya lain oleh berbagai pihak dalam kegiatan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat.

2. Peningkatan opini publik yang mendukung kegiatan Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat.

3. Peningkatan nilai, praktek dan partisipasi masyarakat dalam PengendalianTB MDR.


133

BAB XPEMBIAYAAN MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TB

RESISTAN OBAT

Pada saat ini sebagian besar pendanaan masih menjadi tanggung jawab dariKementrian Kesehatan, dalam hal ini Program Nasional Pengendalian TB. Sumberpendanaan tersebut diperoleh dari dana Pemerintah dan bantuan luar negeri.Meskipun demikian, diperkirakan masih akan terjadi kesenjangan antara totalbiaya yang diperlukan dengan anggaran yang tersedia selama periode tersebut.Perlu ada upaya sistematis yang mendorong kemandirian program dari sisipendanaan.

Kontribusi pendanaan dari Pemerintah, Provinsi, Kabupaten/Kota dan berbagaijaminan sosial diharapkan dapat mengatasi kesenjangan tersebut secarabertahap dalam kurun waktu tersebut. Hal ini menunjukkan peningkatankomitmen politis terhadap program pengendalian TB pada umumnya danManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat pada khususnya. Advokasikepada sektor swasta, seperti PT Askes, Jamsostek diharapkan dapatmeningkatkan kontribusi sektor swasta dalam mendukung pendanaan untukManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat.

Gambar berikut menyajikan alokasi anggaran untuk strategi Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014 dan analisis kesenjanganpembiayaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014.


134

Alokasi pembiayaan Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan

Pendanaan secara umum dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu untuk kegiatanmanajerial dan kegiatan layanan. Kegiatan manajerial diantaranya untukpenyiapan SDM, logistik program (OAT dan non OAT), penyediaan saranaprasarana dan kegiatan manajemen di semua tingkatan. Pendanaankegiatan layanan berupa dukungan kepada pasien TB MDR dan dukunganoperasional bagi fasyankes.

Tabel 23. Matriks Pendanaan Kegiatan Manajemen Terpadu PengendalianTB Resistan Obat

Jenis KegiatanSumber Pendanaan

Pusat Provinsi Kab/Kota Sumber lainManajerialPenyediaan OAT TB MDR +++ + +Penyediaan Logistik nonOAT

++ ++ ++

Pengembangan SDM ++ ++ ++

Monev ++ ++ ++

Gambar 8. Alokasi Anggaran untuk Strategi Manajemen TerpaduPengendalian TB Resistan Obat tahun 2011-2014


135

Jenis KegiatanSumber Pendanaan

Pusat Provinsi Kab/Kota Sumber lainManajerial

Jejaring pelayanan PMDT + +++ +++

Penyiapan sarana PMDT ++ + +

Layanan

Proses diagnostik TB MDR +++ + + +

Pemeriksaan labpenunjang

++ + + ++

Rawat inap dan rawatjalan

++ ++ ++ ++

Manajemen Efek samping ++ ++ ++ ++

Dukungan sosial ekonomi + ++ ++ ++

Keterangan :+ : diperlukan upaya untuk penyediaan dana++ : dibiayai bersama+++: merupakan penanggung jawab utama


136

BAB XIPENUTUP

Dengan tersusunnya Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian TuberkulosisResisten Obat maka upaya pengendalian TB dapat dilaksanakan secara lebih luas,terpadu, berkesinambungan dan sesuai dengan standar yang berlaku. Diharapkantenaga kesehatan dapat memberikan pelayanan TB secara bermutu dan semuapasien TB resistan obat dapat diberikan pelayanan sesuai standar sampai tuntas.

Semua tenaga kesehatan di fasyankes, Dinas Kesehatan Provinsi dan DinasKesehatan Kabupaten/Kota mengikuti pedoman ini secara utuh.

/ HENTERI KESEHATANREPUBLIK INOOI'IESiA

-130-

BAB XIPENUTUP

Dengan tersusunnya Pedoman Manajemen Terpadu PengendalianT\rberkulosis Resistan Obat maka upaya pengendalian TB dapatdilaksanakan secara lebih luas, terpadu, berkesinambungan, dan sesuai

- dengan standar yang berlaku. Diharapkan tenaga kesehatan dapatmemberikan pelayanan TB secara bermutu dan semua penderita TBResistan Obat dapat diberikan pelayalan sesuai standar sampai tuntas.

Semua tenaga kesehatan di fasilitas pelayanal kesehatan, Dinas KesehatanProvinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, mengikuti pedoman inisecara utuh.

REFERENSI :

1. Departemen Kesehatan Malaysia. Poster Etika Batuk Departemen KesehanMalaysia. Malaysia. Departemen Kesehatan Malaysia.

2. Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2011. Instrumenpenilaian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit. Jakarta.Kementerian Kesehatan RI.

3. Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2011. PedomanManajerial Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Rumah Sakit. Jakarta.Kementerian Kesehatan RI.

4. Dirjen PP&PL Departemen Kesehatan RI. 2008. Pedoman Penanggulangan TBNasional. Jakarta. Departemen Kesehatan RI.

5. Dirjen PP&PL Departemen Kesehatan RI. 2009. Petunjuk TeknisPenatalaksanaan Pasien TB MDR. Jakarta. Departemen Kesehatan RI.

6. Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan RI. 2010. Pedoman Pencegahan danPengendalian Infeksi Tuberkulsosi di Rumah Sakit. Jakarta. KementerianKesehatan RI.

7. Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan RI. 2011. Pedoman NasionalPenanggulangan TB. Jakarta. Kementerian Kesehatan RI.

8. Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan RI. 2011. Rencana Aksi Nasional Logistik2011-2014. Jakarta. Kementerian Kesehatan.

9. Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan RI. 2012. SPO pemeriksaan mikroskopis.Jakarta. Kementerian Kesehatan RI.

10.Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan RI. 2013. Panduan Pengelolaan LogistikProgram Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta. Kementerian Kesehatan RI.

11.Dirjen PP&PL Kementerian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Manajemen TerpaduPengendalian Tuberkulosis Resistan Obat. Jakarta. Kemeterian Kesehatan RI.

12.Hardjana, Agus M. 2003. Komunikasi Intrapersonal & Interpersonal. Yogyakarta.Kanisius.

13.Kementerian Kesehatan RI. 2011. Pedoman Pencegahan dan pengendalianInfeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan lainnya. Jakarta. KementerianKesehatan RI.

14.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009. PedomanPenangulangan Tuberkulosis. Jakarta. Kementerian Kesehatan RI.

15.KNCV. 2008. TOT Course KNCV-TBCAP, SLD. KNCV.16.Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Komunikasi Efektif Dokter-Pasien. Jakarta.

Konsil Kedokteran Indonesia.

17.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 13 Tahun 2013. Pedoman ManajemenTerpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat. Jakarta. KementerianKesehatan RI.

18.SEARO WHO. Natural Ventilation guideline, SEARO Regional Publication No. 41WPRO Regional Publication. SEARO WHO.

19.Tropical Disease Foundation. 2008. Management Drugs and Suplies for MDRTB. Manila. Tropical Disease Foundation.

20.Tropical Diseases Foundation. 2008. Module B – Management of Drug ResistantTuberculosis. Manila. Tropical Diseases Foundation.

21.Tropical Diseases Foundation. 2008. Module C – Management of Drug ResistantTuberculosis, Training for Health Staff in the Philippines, Treatment Cases ofMDR TB, PMDT Training for Indonesian Trainees, Manila 23 November – 15December 2008. Manila. Tropical Diseases Foundation.

22.Tropical Disease Foundation. 2008. Modul D – Management of Drug ResistantTuberculosis, TDF. Manila. Tropical Disease Foundation.

23.Tropical Disease Foundation. 2008. Module E – Ensuring Continuation ofTreatment. Manila. Tropical Disease Foundation.

24.Tuberculosis Infection Control The National Performance Review (now theNational Partnership for Reinventin.

25.World Health Organization. 1999. Guidelines for prevention of tuberculosis inhelathh care facilities in resources-limited settings. Gevena. World HealthOrganization.

26.World Health Organization. 2005. Good Distribution Practice (GDP) forPharmaceutical Products. Geneva. World Health Organization.

27.World Health Organization. 2008. Guidelines for Programmatic Management ofDrugs-Resistant Tuberculosis: Emergency Update 2008: Case Finding Strategy.Geneva. World Health Organization. p: 19-35.

28.World Health Organization. 2008. Natural Ventilation for Infection Control inHealth-Care Settings. Geneva. World Health Organization.

29.World Health Organization. 2009. Guidelines for prevention of tuberculosis inheatlh care facilities, congregate settings and households. Geneva. World HealthOrganization.

30.World Health Organization. 2009. WHO policy on TB Infection Control in HealthCare Facilities, Congregate settings and Households. France. World HealthOrganization.

31.World Health Organization. 2012. Global Tuberculosis Report 2012. Geneva.World Health Organization.

32.World Health Organization. 2013. Definitions and Reporting Framework forTuberculosis – 2013 Revision. Geneva. World Health Organization.

PETUNJUK TEKNIS MANAJEMEN TERPADU … Kit/Buku Juknis PMDT 2013.pdf · BTA = Basil Tahan Asam ......

Documents

Transcript of PETUNJUK TEKNIS MANAJEMEN TERPADU … Kit/Buku Juknis PMDT 2013.pdf · BTA = Basil Tahan Asam ......