PETER FISHER ANUEL ARTÍN ARCÍA Año XXI Nº 111 · PDF fileNormas DE...

Salud 2000Número especial:La privatización de la sanidad yla Iniciativa de

FinanciaciónPrivada (PFI)

Las Iniciativas de Financiación Privadas: el ejemplo inglés PETER FISHER

Consideraciones sobre la Iniciativa de Financiación Privada MANUEL MARTÍN GARCÍA

La gestión privada en CatalunyaOLGA PANÉ, TERESA MARTÍNEZ Y ELIZABET RUTLLANT

Evaluación de la gestión privada y pública de la sanidad catalanaROBERTO VILLAESCUSA SAIZ, ANA PUENTE SANAGUSTÍN

Año XXI • Nº 111 • Marzo 2007

Revista de la Federación de Asociacionespara la Defensa de la Sanidad Pública

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2 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Salud 2000

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PORTADA:

Beatriz Khon

Obra: Mujer con rulos

Parque del Príncipe (Cáceres)

3 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Como es bien conocido, las relaciones entre las políticas económicas glo-balizadoras y la salud no son buenas. La puesta en práctica de planes deajuste estructural ocasiona la ruptura de las redes de protección social yel incremento de la exclusión; la exportación ilegal y legal de algunos

productos, como el tabaco o las drogas, está en la base de algunas enfermedades;el creciente movimiento de personas facilita la transmisión de infecciones; con ladegradación del ambiente se deteriora la salud y, por último, debido a la políticade patentes millones de personas no pueden beneficiarse de las nuevas medicinas.Así, con la globalización se agravan viejos problemas, como el hambre, la mala-ria, la tuberculosis; surgen otros nuevos: SIDA, psicosis, adicciones, violencia entodas sus formas, y se mantienen las desigualdades de género y de etnia y los pro-blemas de abastecimiento básico: agua y alimento. La infancia y la vejez se debi-litan y se feminiza la pobreza.

Aunque a finales del siglo pasado se interpusieron recursos ante la Organiza-ción Mundial del Comercio (OMC) denunciando un decaimiento de las medidasde protección sanitaria frente a la potenciación dellibre comercio, en relación a la diseminaciónde la encefalitis espongiforme bovina y ala utilización del asbesto, si se sigueanimando la mercantilización de losservicios públicos los niveles de co-bertura de asistencia sanitaria seráncada vez más precarios.

El discurso globalizador inten-ta responsabilizar a la SeguridadSocial de la crisis económica y, po-co a poco, va introduciendo reformasparciales que abren el camino a la mer-cantilización de los servicios públicos:planes privados de pensiones, gestión priva-da de servicios públicos. En el campo de la asis-tencia sanitaria es donde la ofensiva neoliberal ha llegado más lejos, con los in-tentos de privatización del National Health Service por parte del gobierno de M.Thatcher, la introducción de tasas en Italia o el «Informe Abril» en España.

Los servicios sanitarios son parte del sector terciario de la economía, que estásustituyendo a la industria manufacturera como fuente principal de beneficios, demanera que, aunque tradicionalmente los servicios públicos se excluían de losacuerdos de la OMC, se están introduciendo paulatinamente medidas que incen-tivan la competencia y la participación de proveedores privados. Si se dejan fa-cultades para el arbitraje a la OMC sobre la oportunidad de introducir medidas pri-vatizadoras, caerán las barreras que hasta ahora han mantenido muchos países eu-ropeos que defienden la protección sanitaria como un derecho universal.

Para el Banco Mundial, los gobiernos deben disponer de un marco reguladory administrativo en el que unos proveedores eficientes y responsables (a menudodel sector privado) tengan un incentivo para ofrecer a las familias los servicios queéstas desean y por los que estén dispuestos a pagar, incluido el suministro de agua,servicios sanitarios, recogida de basuras y viviendas. En 1987, el Banco Mundial,en su documento «Financiación de los Servicios Sanitarios de los países en

SumarioEDITORIAL

POLÍTICA SANITARIA • 5Las Iniciativas de Financiación Privadas: el ejemplo inglés Peter Fishern Las Iniciativas de Financiación Privadas [PFI,del inglés original Private Finance Initiative,NdT] forman parte de un sistema en el quela Administración se inhibe en proyectos degran importancia para el sector público, ta-les como hospitales o escuelas, invitando alas empresas privadas a concursar no sólopara la construcción de los edificios, sinotambién para su mantenimiento y la provi-sión de servicios auxiliares durante el perio-do que dure el contrato, que normalmentese extiende 30 años o en algunos casos in-cluso más tiempo.

POLÍTICA SANITARIA • 8Consideraciones sobre la Iniciativade Financiación Privada (PFI)Manuel Martín Garcían La Unión Europea (UE) y la OrganizaciónMundial del Comercio (OMC) negociandesde hace tiempo el Acuerdo General pa-ra liberalizar el Comercio de Servicios, con elque se pretende liberalizar (privatizar) losservicios públicos hasta ahora en manos demonopolios del Estado: telecomunicacio-nes, vías férreas, electricidad, agua y otrosservicios esenciales para los ciudadanos, co-mo la educación o la sanidad.

POLÍTICA SANITARIA • 12La gestión privada en CatalunyaOlga Pané, Teresa Martínez y Elizabet Rutllantn El sistema público de salud en Catalunyaadmite diversidad de fórmulas de gestión dela provisión de servicios. Resultado, por unlado, de la voluntad de mantener esta diver-sidad, pero por otro, y quizá más relevante,resultado de un proceso histórico donde lasociedad civil, en alianza en muchas ocasio-nes con las Administraciones públicas, im-pulsó, ya fuera con la voluntad de anticiparbeneficios a la sociedad, ya fuera para paliardéficit de inversión, la generación de una redespecífica y propia de prestadores de servi-cios de salud.

La avidez del mercado, ¿consumirá la prestación pública de servicios de salud?

Los servicios sanitarios son parte del sector

terciario de la economía,que está sustituyendo

a la industria manufactureracomo fuente principal

de beneficios

desarrollo: un programa de reformas», recomienda: 1) trasladar a los usuarios losgastos en la utilización de las prestaciones; 2) ofrecer esquemas de aseguramien-to para los principales casos de riesgo; 3) utilizar de forma eficaz los recursos pri-vados, y 4) descentralizar los servicios sanitarios públicos. Desde entonces no sonpocos los países que han introducido reformas en ese sentido, entre otras: 1)

financiación directa de la atención sanitaria porparte de la población –copagos, tickes mo-

deradores, pagos hosteleros...–; 2) auto-nomía hospitalaria, como medio de in-

troducir competitividad entre hospi-tales, volviendo al hospitalocentris-mo, fragmentando los servicios, se-leccionando a los pacientes más ren-tables, devaluando la función de la

atención primaria y tomando como in-dicadores de calidad asistencial la dis-

minución del gasto, en lugar de la modifi-cación positiva del estado de salud de la pobla-

ción; 3) establecimiento de «acuerdos cooperativos»,«mercados internos» y «libre elección», iniciativas que introducen mecanismosde perversión y atentan a la calidad asistencial, porque posibilitan la obtención deun plus económico por parte del facultativo que recete menos, que solicite menospruebas diagnósticas o que realice menos interconsultas. Además, como el con-sumidor no puede juzgar el servicio recibido, la competencia no suele establecer-se en la calidad, pero sí en los precios, en las comodidades o en el marketing; 4)fondos públicos y gestión privada, con la consiguiente secuela: parasitación de lopúblico por lo privado, y 5) contención del gasto farmacéutico1.

La experiencia en muchos países en desarrollo de diferentes latitudes es desa-lentadora. Algunos, como Sri Lanka y China, con sistemas de salud fuertes y sa-tisfactorios, que están promoviendo la privatización o la autonomía de sus hospi-tales, o como la mayoría de los países africanos, que están facilitando la descen-tralización de los servicios, obtienen peores resultados sanitarios, con un aumen-to de la injusticia y de la ineficacia. La experiencia latinoamericana ha demostra-do que la privatización no es mejor que el mantenimiento de sistemas públicosunificados. Desde que la India aceptó someterse al ajuste estructural, a principiosde los 90, su presupuesto para salud pública ha sido amputado en un 30%, y el pro-grama antimalaria en un 40%.

Con la creación en el año 1992 de las empresas público-privadas en el ReinoUnido, se introducen los fundamentos de la participación conjunta entre lo públi-co y lo privado (Public Private Partnership o PPP) y, con las Iniciativas de Finan-ciación Privada (Private Funding Iniciative o PFI), el gobierno introduce ya de lle-no al sector privado en la gestión. El sector privado es el propietario y el gobiernoactúa como recaudador de impuestos y como arrendatario. Este modelo está sien-do muy criticado en el Reino Unido, pero se está exportando a Canadá, Australia,Nueva Zelanda, Grecia, Italia, Portugal y España, donde tendrá gran repercusión.El efecto es transferir la propiedad y el control de estos servicios de las institucio-nes y empresas públicas a las compañías privadas, los bancos y los accionistas.Una vez privatizada gran parte de la estructura del Servicio Nacional de Salud, lasiguiente fase consistirá en la privatización de la fuerza de trabajo clínica: los mé-dicos y las enfermeras2.

Con estas premisas, este número de Salud 2000 está dedicado a analizar lasmaniobras para privatizar los servicios sanitarios y las diferencias entre gestiónpública y privada. • Luis Palomo

4 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

SumarioEDITORIAL

El efecto es transferir la propiedad y el control de estos servicios de las instituciones y empresas públicas a las compañías privadas,los bancos y los accionistas

1 Huertas, R. Neoliberalismo y políticas de salud. Barcelona, El Viejo Topo, 1998.

2 Pollock, A. «Gestión sanitaria y descentralización regional en el Reino Unido». Salud2000, 2007; 110: 5-10.

POLÍTICA SANITARIA • 16Evaluación de la gestión privada ypública de la sanidad catalanaRoberto Villaescusa Saiz, Ana Puente Sanagustínn Leyendo los amplios estudios del Síndic deGreuges y de la auditoría externa que ha rea-lizado la Fundación Avedis Donabedian parael Servicio Catalán de la Salud da la impresiónde que en Cataluña, durante los últimos años,se ha hecho demasiado ruido para tan pocasnueces en lo que respecta a la diversificaciónde la gestión de la atención primaria, rom-piendo el monopolio en el primer nivel asis-tencial del Instituto Catalán de la Salud.

POLÍTICA SANITARIA • 20FADSP, 25 años de participación activa por la transformaciónsanitariaSusana Peralesn Se recoge a lo largo de este artículo lospuntos clave de la trayectoria de la Federa-ción para la Defensa de la Sanidad Pública(FADSP) desde su creación en 1981 hastanuestros días, y de la interrelación y de su ha-cer como respuesta a los principales aconte-cimientos que han acaecido durante los últi-mos 25 años, de los cuales han pendido ypenden muchas de sus iniciativas. Asimismo,se abordan algunos puntos pendientes de laatención sanitaria que, a juicio de la FADSP,constituyen todo un reto.

SALUD Y GÉNERO • 26La variable género en la EncuestaNacional de Salud

COMENTARIO BIBLIOGRÁFICO • 27

NOTICIAS • 28

CONVOCATORIAS • 30

L as Iniciativas de FinanciaciónPrivadas [PFI, del inglés origi-nal Private Finance Initiative,

NdT] forman parte de un sistema en elque la Administración se inhibe en pro-yectos de gran importancia para el sec-tor público, tales como hospitales o es-cuelas, invitando a las empresas priva-das a concursar no sólo para la cons-trucción de los edificios, sino tambiénpara su mantenimiento y la provisiónde servicios auxiliares durante el perio-do que dure el contrato, que normal-mente se extiende 30 años o en algunoscasos incluso más tiempo.

Los propietarios durante este periodoson un consorcio de empresas financie-ras, de la construcción, servicios, etc. Supapel se describe como diseño, cons-trucción, finanzas y funcionamiento. Eldiseño lo decide la empresa en términosgenerales, con la sencilla condición deuna inspección de puesta en funciona-miento, en este caso por parte del Siste-ma Nacional de Salud [NHS, NationalHealth System, en el inglés original] quenecesita un nuevo hospital.

La construcción se asemeja más a lohabitual, pues este trabajo siempre loha venido realizando el sector privado.La financiación está en auge, siendo elconsorcio quien toma prestado el dine-ro del mercado financiero. El funcio-namiento implica ser responsable delmantenimiento y también de los servi-cios auxiliares, tales como limpieza,celadores, lavandería y catering. Acambio de esto, el NHS paga un CargoUnitario [Unitary Charge, en el inglésoriginal], salido de una «Tarifa de Dis-ponibilidad», por los edificios actua-les, y una «Tarifa de Facilidades deGestión» por los servicios.

Desde su comienzo, el proyecto fuemuy controvertido, las críticas estuvie-ron relacionadas con un buen númerode áreas.

1. EconómicaLas PFI son significativamente más ca-ras que el modelo de financiación tradi-cional, por dos razones principalmente:

En primer lugar, el erario público pue-de siempre prestar dinero a más bajocoste que el sector privado, siendo con-siderado de un riesgo menor.

Segundo, las empresas privadas invo-lucradas en las PFI tienen accionistasque esperan dividendos, por lo tanto tie-ne que existir beneficio. Los niveles debeneficios han sido normalmente de, almenos, el 15%.

La remodelación de los hospitalesexistentes, que hubiera sido en muchoscasos una solución satisfactoria y máseconómica, no interesa a los consorciosque están detrás de las PFI, puesto quehay menos expectativas de beneficioscuanto menor sea la cuantía del proyecto.

También hay costos ocultos en los queel proceso de negociación es largo ycomplejo. Esto supone un trabajo deta-llado por parte del cuerpo comisionadodel NHS, y el coste final para el sectorprivado será añadido al precio.

El proceso comienza con la salida aconcurso del proyecto [Outline BusinessCase]. El postor elegido elabora un estu-dio financiero [Final Business Case] quees comparado con la estimación de loscostes de construcción con fondos delerario público, Comparativa del Sector Público [PSC, del inglés original PublicSector Comparator]. Los costos se in-corporan al PSC para tener en cuenta elriesgo que se supone ha sido trasferido al

consorcio privado. Sólo si el coste de laPFI parece ser menor que el calculadopor el PSC el gobierno ratificará el con-venio, alegando que las PFI sólo son usa-das cuando dan un mejor presupuesto.Sin embargo, hay un fuerte incentivo pa-ra los gestores del NHS para maquillarlos datos, como que de otro modo seríainverosímil que se consiguiera el nuevohospital.

La Administración argumenta que lasPFI son más eficientes mientras los con-tratos se ejecuten a tiempo dentro de lopresupuestado, pero ha habido muchosejemplos de incrementos de costes querefutan esto. Uno de estos casos ha salidoa la luz en un informe muy crítico del Co-mité de Cuentas Públicas [PAC, del in-glés original Public Accounts Comitee]acerca del plan de reemplazar tres hospi-tales londinenses por uno mayor de tipoPFI. El proyecto inicial comenzó en 2000con un coste estimado de 300 millones delibras esterlinas [463,63 millones de eu-ros] y con fecha de finalización en el año2006. En mayo de 2005 los costes esti-mados habían ascendido a 900 millonesde libras [1.390,60 millones de euros] y lafecha de entrega se había demorado a2013. Gran parte de esto se debió a un po-bre diseño original y a la inexistencia decualquier consulta al personal sanitario.El proyecto fue abandonado en 2006 des-pués de haber sido gastados 15 millonesde libras [23,17 millones de euros].

Cuando los edificios están completos,todos los contratos de los servicios auxi-liares tienen que ser supervisados por elNHS, de modo que pueden ser cambia-dos si no reúnen los requisitos estándar.En la práctica, sin embargo, esta modifi-cación rara vez se lleva a cabo, puestoque sale muy caro el proceso legal.

Salud 2000Política sanitaria

5 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Las Iniciativas de Financiación Privadas:el ejemplo inglés

Las empresas privadas involucradas en las PFI tienen accionistas que esperan beneficios,normalmente de, al menos, el 15%

Peter Fisher. Presidente de la Nacional Health Service Consultants` Association

2. ClínicaAunque justificados como nuevos hos-pitales, en muchos casos se trata de reemplazos de antiguos y en los últi-mos años los nuevos edificios han sidosiempre significativamente más pe-queños que aquellos que sustituían,con una reducción de entre un 20 y un40% en el número de camas.

Esto ha sido presentado como unasimple tendencia de la constante re-ducción en la demanda de camas, debi-da a cambios tales como las cirugías decorta hospitalización, pero la tasa dereducción aplicada ha sido mucho ma-yor que la motivada por los cambiosclínicos. De modo similar, se ha justi-ficado a menudo que, aunque el núme-ro de camas se ha reducido, el conjun-to del plan ha contado con el consenti-miento de los clínicos más veteranos.Esto es incorrecto; colegas del Edin-burgh Royal Infirmary han confirma-do que les preguntaron qué se podíanpermitir, qué tamaño de hospital po-drían tener, y que se pusieran de acuer-do entre ellos sobre el modo en el queel reducido número de camas seríacompartido entre todas las especiali-dades. Enfrentados a la realidad de unnuevo hospital tenían pocas alternati-vas, más allá de aceptar, aunque sólofuera con el ligero matiz de que acata-rían el plan a regañadientes.

Un inventario nacional de camas[National Bed Survey], llevado a cabopor Frank Bobson, el luego secretariode Salud, estimó en el año 2000 que lasreducciones habían ido ya demasiadolejos y existía, de hecho, un déficit decamas. Según esto, se determinó quecualquier hospital de tipo PFI debía te-ner al menos tantas camas como el quefuera reemplazado, pero por supuestoesto incrementaría el coste. En muchoscasos el gobierno había tenido que pa-gar un subsidio extra al sector privadopara bajar los pagos anuales a un niveltal que algunos NHS locales se lo pu-dieran permitir.

La propiedad de los edificios, ajenaal NHS, ha traído consigo la inflexibi-lidad en su uso. No se pueden introdu-cir cambios sin el beneplácito de lospropietarios y esto conlleva muchotiempo de negociación.

Un colega del Área de Londres ha in-formado que ha solicitado a sus jefescambiar el uso de una habitación. Co-

mo su especialidad es psiquiatría nosupondría ningún tipo de equipamien-to de alta tecnología, pero su requeri-miento fue rehusado puesto que lleva-ría unos nueve meses de negociación yun coste de alrededor de 68.000 libras[105.068 euros].

Hay muchos otros ejemplos de re-glas absurdas, como la prohibición detablones de anuncios o pósteres en lasparedes, justificado en algunos casosen que los muros eran muy endeblespara sujetarlos.

Uno de los argumentos presentadosa favor de las PFI es que, como su man-tenimiento está incluido en el contra-to, está asegurado que los edificios se-rán mantenidos en buen estado. Aun-que esto es cierto, supone un conside-rable gasto clínico. Antiguamente, unhospital con dificultades económicaspodía resolverlas ahorrando de áreasno clínicas, recriminable pero el malmenor, al fin y al cabo. Ahora, bajo loscontratos PFI, la financiación anual ala compañía gestora es el primer cargodel presupuesto del hospital, por loque sus ahorros tienen que venir nece-sariamente de los servicios a los pa-cientes. De esta manera, se ha dado lavuelta a las prioridades tradicionales,los edificios ahora están antes que lospacientes.

Ha habido todo un catálogo de pro-blemas emergentes en los nuevos hos-pitales abiertos, principalmente atri-buidos al desconocimiento de los re-querimientos: puertas demasiado pe-queñas para las camas, espacio insufi-ciente para los equipos a pie de cama,etc. Mucho más serios también, comofugas de aguas residuales dentro de losedificios.

3. SocialEn un hospital PFI el personal clínicoestá todavía empleado por el NHS, pe-ro muchos otros trabajadores son aho-ra contratados por empresas privadas,por lo que los intereses están divididosy el sentido de cohesión, que viene desentirse parte de una misma organiza-ción, se ha perdido.

Últimamente ha existido una granresistencia por parte de los trabajado-res de los servicios auxiliares que nodesean, cuando el nuevo hospital abre,dejar de ser empleados del NHS. Estoera en parte por conciencia, puesto quese ven a sí mismos como trabajadoresdel sector público, pero también por di-nero, ya que las condiciones y las pen-siones son a menudo peores en el sec-tor privado. Después de arduas batallasde sus sindicatos, estos trabajadoreshan ganado el derecho a mantener lascondiciones originales de empleo, pe-ro esto no tiene por qué aplicarse nece-sariamente al nuevo personal que se in-corpore, por lo que podría haber muchagente haciendo el mismo trabajo perocon diferentes condiciones contractua-les y salariales.

4. Factores políticosLas PFI en el Reino Unido llevan fun-cionando hace ahora unos diez años. Laidea fue originalmente concebida por elgobierno conservador de los 90 y, alre-dedor de las elecciones generales de1997, muchos nuevos hospitales fueronproyectados, pero los cambios necesa-rios en la legislación no habían sidocompletados. El Partido Laborista,mientras estaba en la oposición, habíaprotestado enérgicamente contra lasPFI, pero cuando fueron elegidos para elgobierno adoptaron el sistema con entu-siasmo. Esto causó una considerablesorpresa y hubo una larga discusión so-bre la causa. Fue probablemente unacombinación de factores. Los laboristashabían prometido, antes de las eleccio-nes, mantener los límites presupuesta-rios de los conservadores durante los dosprimeros años. Esto evitaría la políticade subir los impuestos típicamente aso-ciada a los gobiernos laboristas. Debidoa que los pagos a las contratas de la PFIson a partir de los presupuestos del hos-pital, durante un largo periodo de tiempoéstos no aparecen como préstamos delgobierno, conocidos en el Reino Unido(RU) como Requerimientos de Présta-mo del Sector Público [PSBR, del inglésoriginal Public Sector Borrowing Re-


6 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Los nuevos edificios han sido siempre más pequeños que aquellos que sustituían,con una reducción de entre un 20 y un 40% en el número de camas

quirement]. Los PSBR son vistos comoaltamente importantes para el debatepolítico en el RU, pero parece única-mente británica la rigidez con que seaplican. Con años de dotación insufi-ciente del NHS, muchos hospitales su-frieron retrasos en sus reformas. Comofundadores del NHS, los laboristas de-seaban demostrar su compromiso y sercapaces de alardear de haber introduci-do el mayor programa de construcciónde hospitales de la historia.

A lo largo de su historia las PFI hansido objeto de controversia tanto porparte de analistas económicos comopor expertos de salud pública que lashan criticado. Es difícil saber encontraralguien no conectado con el gobierno ocon las empresas envueltas que hable asu favor. Curiosamente, incluso losconservadores, que concibieron el sis-tema, han perdido ahora entusiasmo.Norman Tebbit, uno de los colegas máspróximos a Margaret Thatcher, escri-bió recientemente sobre un contratistade PFI que cargó en el presupuesto4.000 libras [6.180 euros] por cambiarun fregadero unos pocos metros. Nue-vas evidencias han aparecido que certi-fican que se están haciendo beneficiosmediante la refinanciación. Los présta-mos originales consideran los impre-vistos que supondrá la construcción, re-trasos por la climatología, incrementode los costes en el material, etc. Estecoste fue incluido en el presupuestoanual hecho al NHS. Sin embargo, unavez que los edificios están completos,estos imprevistos no son contempladosmás y el consorcio empresarial puedereinvertir el dinero a un bajo interésmientras aún lo cargan a cuenta delNHS a la alta tasa original.

La Comisión Parlamentaria de Cuen-tas Públicas investigó los costes del hos-pital de Norfolk & Norwich, uno de losprimeros construidos según el modeloPFI, y encontraron que había generadomás de 73 millones de libras [112,80millones de euros] en beneficios me-diante refinanciación. Esto llevó al pre-sidente de la comisión, un conservador,a describir el proceso como «la inacep-table cara del capitalismo». Ahora másdel 50% de los beneficios de refinancia-ción tienen que retornar al NHS, perolos contratistas están encontrando víaspara evitar estas normas vendiendo par-ticipaciones.

La postura general

La exhaustiva información elaboradapor el Departamento de Salud en res-puesta a las preguntas de la ComisiónParlamentaria muestra que 84 hospita-les PFI están en funcionamiento y hayotros 25 en construcción. El capital totales de 9.000 millones de libras [unos13.000 millones de euros], 4.000 millo-nes más [6.180 millones en euros] de losaprobados inicialmente, pero el verda-dero coste para el NHS es mucho mayor.

La cifra que se baraja para el pago to-tal es de unos 18.000 millones de libras[27.812 millones en euros], pero sólohasta 2014, sin haber completado la mi-tad de los contratos en algunos proyec-tos.

En respuesta a la pregunta parlamen-taria de un miembro del Partido Conser-vador, el coste total se estimó en 53.000millones de libras [81.891 millones deeuros].

Desde 2002, muchas nuevas investi-gaciones se han llevado a cabo en elNHS con el objetivo de aproximar supresupuesto en el RU a la media en cuan-to al PIB de la UE. En 2008, el presu-puesto de salud será tres veces mayor alde 1997. A pesar de esto, un número sinprecedente de hospitales están en déficity han tenido que recortar servicios y per-sonal. Una las principales razones es laingente cantidad de dinero que ha sidodesviada hacia los beneficios derivadosde varios convenios con el sector priva-do, de los cuales las PFI son el últimoejemplo.

Los hospitales están luchando paraencontrar los pagos anuales, y su posi-ción ha empeorado por el sistema demercado ahora impuesto por el NHS, através del cual, y bajo un mecanismo lla-mado pago por resultados [Payment byResults], a pesar de haber recibido pre-supuesto para el año en el que el plan co-rrespondiente fue aprobado, los hospita-les tienen que competir unos contraotros por cada tipo de paciente.

El futuro

Incluso los primeros hospitales PFI tie-nen todavía 20 años más de contrato, pe-ro la política sanitaria continúa con loscambios y su desarrollo, habiendo toda-vía voces influyentes que dicen que, con

el ingente incremento en necesidades desalud «en la comunidad» y los procedi-mientos implicados en un caso diario bá-sico, los días de los tradicionales hospi-tales generales están contados. Esto po-dría ser un tanto exagerado, pero no hayduda de que las cosas están cambiandoen esa dirección y que los hospitales quese necesitarán en diez o veinte años po-drían ser muy diferentes en tamaño y ti-po respecto a los que han sido construi-dos hoy en día.

Lo que podría asegurarse con certezaes que la vida útil de un hospital no cesa-rá claramente hasta el final de su trigési-mo año de contrato, por lo que el NHStendrá que continuar pagando por un edi-ficio tanto si lo necesita como si no hastael final del contrato. En este último casotendrá que o bien comprar o dejárselo alos consorcios privados, que estarán enuna posición muy ventajosa para hacerun buen negocio.

Conclusiones

La década de experiencia en la PFI en elRU nos aporta un valioso recurso de in-formación para otros países que se plan-teen seguir un camino similar. Antes decomenzar a justificar su implantación se-ría necesario que se hiciesen a sí mismosmuchas preguntas claves:1. ¿Están los hospitales estatales en una

situación tan desastrosa que hace im-prescindible un programa de cons-trucción de nuevos edificios, a cual-quier precio?

2. ¿Tal es la situación financiera estatalque la costosa financiación a largoplazo de las PFI es la única solución?

3. ¿Tenemos la absoluta certeza de quelas necesidades de edificios hospita-larios serán las mismas en 30 añosque las actuales?

A no ser que la respuesta a todas estaspreguntas sea inequívocamente SÍ, seríamuy desaconsejable ignorar las eviden-cias aportadas. n

Traducción: Gonzalo Palomo


7 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

¿Tal es la situación financiera estatal que

la costosa financiación a largo plazo de las PFI

es la única solución?


8 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

La estrategia de reforma de los servicios europeos orientada al mercado: finalidad y formas

La Unión Europea (UE) y la Organiza-ción Mundial del Comercio (OMC)negocian desde hace tiempo el Acuer-do General para liberalizar el Comer-cio de Servicios, con el que se preten-de liberalizar (privatizar) los serviciospúblicos hasta ahora en manos de mo-nopolios del Estado: telecomunicacio-nes, vías férreas, electricidad, agua yotros servicios esenciales para los ciu-dadanos, como la educación o la sani-dad. Con esta estrategia las multina-cionales del sector servicios, el capitalfinanciero y las grandes constructoraspretenden ampliar los límites de renta-bilidad económica accediendo a losfondos públicos que los gobiernos eu-ropeos destinan a educación y sanidad–alrededor del 20% del PIB– que su-ponen una ingente cantidad de recur-sos. Para hacer frente a la saturación delos mercados internacionales, que li-mitan o moderan sus ganancias, lasgrandes empresas y grupos financie-ros buscan nuevos mercados aprove-chando su influencia sobre los órganosque gobiernan la UE para que pongansu capacidad de decisión al servicio deun acuerdo que les abra nuevos merca-dos internos y nuevas fuentes de ga-nancia.

Los servicios públicos (como los sis-temas nacionales de salud), levantadosa lo largo de muchos años en los paísesdel llamado Estado del Bienestar gra-cias a las cotizaciones sociales y losimpuestos de los ciudadanos, constitu-yen unas barreras formidables a la en-trada a los sectores privados en el sec-tor de los servicios públicos comooportunidad de negocio.

Las estrategias desarrolladas con es-ta finalidad incluyen medidas comotransformar los servicios públicos enempresas de gestión privada, crearmercados internos en los que compitenproveedores públicos y privados y ex-ternalizar (subcontratar) servicios conel sector privado.

El Tratado de Maasstricht estableciótres instrumentos esenciales para desa-rrollar esta estrategia privatizadora quese impuso a todos los países de la UEcon el argumento de crear las condicio-nes necesarias para llegar a la monedaúnica: w Control del gasto público, que no

puede superar el 3% del PIB de cadapaís.

w Equilibrio presupuestario, que nopuede superar el 60% del PIB.

w Un sistema de contabilidad que nocontemplaba como endeudamientopúblico el contraído por empresaspúblicas (aunque los fondos sean es-tatales, como es el caso de las funda-ciones sanitarias en España) o por elpago de servicios contratados conempresas privadas.El desarrollo de esta estrategia ha

conducido a tres tipos de medidas pri-vatizadoras: Nuevas Formas de Ges-tión de los centros públicos (trasformarlos hospitales y centros sanitarios enfundaciones, y otras fórmulas destina-das a trasformarlos en empresas degestión privada), externalización deservicios (concesiones, gestión intere-sada, conciertos y sociedades de eco-nomía mixta) y financiación privadade la construcción y gestión de infraes-tructuras públicas (Iniciativas de Fi-nanciación Privada - PFI).

La contratación externa de la gestiónde servicios públicos puede adoptar di-versas modalidades, como concesión,

gestión interesada, concierto y socie-dad de economía mixta, modalidadesde gestión indirecta que tienen una fi-gura equivalente en el resto de la UE.

La Iniciativa de Financiación Privada (PFI)

La política de utilizar la financiaciónprivada en la inversión del sector pú-blico fue introducida por el gobiernoconservador del Reino Unido en 1992.Mediante esta fórmula, empresas pri-vadas (principalmente constructoras yempresas de multinacionales de servi-cios), promueven y financian (median-te fondos propios y sobre todo recu-rriendo al endeudamiento externo) laconstrucción de hospitales (y muchosotros servicios o infraestructuras) parael sistema público.

Los consorcios privados redactanlos proyectos técnicos, dirigen lasobras, construyen y ponen en marchalas infraestructuras y edificios, sumi-nistran e instalan el equipamiento delos mismos, ponen en marcha y man-tienen los inmuebles. La Administra-ción pública se reserva la gestión de losservicios asistenciales (aunque en al-gunos casos también la traslada a lasPFI) y paga un canon anual a las em-presas durante el tiempo acordado, queoscila entre los 30 y los 60 años.

En resumen, el servicio sanitariopresta y controla los servicios asisten-ciales y subcontrata con las empresasprivadas la construcción, manteni-miento, limpieza, seguridad, catering,hostelería, servicios auxiliares, logísti-ca, gestión de la documentación y ad-ministración de los centros. Estas em-presas reciben además los terrenos detitularidad pública que rodean a los

Consideraciones sobre la Iniciativa de Financiación Privada (PFI)

Manuel Martín García. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública


9 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

hospitales, lo que les permite ampliarsu área de negocio creando y gestio-nando aparcamientos, centros comer-ciales, centros de ocio, etc.

Argumentos a favor y en contrade la PFI

a) A favor (esgrimidos por el gobierno)w Esta fórmula debería garantizar la

entrega de la obra en el tiempo esti-pulado, ya que el contratista no co-bra hasta que no lo haga.

w Evita las desviaciones en el presu-puesto de construcción y equipa-miento de los centros, ya que el pre-supuesto de la obra es cerrado y fi-gura en el contrato.

w El sector privado tiene más habili-dad en la dirección de proyectos, esmás innovador y especializado.

b) En contra (evidenciados en lapráctica)

w Los costes de estos hospitales sonhasta 4 veces más elevados que elmodelo tradicional, como conse-cuencia de que el sector privado re-cibe el dinero prestado a un preciomayor que el sector público (entre el11,2 y el 18,5 % para el sector priva-do frente al 3-3,5% de interés anualdel público), debe repartir dividen-

dos a los accionistas (15-25%), o loscostes administrativos necesariospara la negociación de los contratosy la consultoría son muy elevados (7veces superiores a los tradicionales).Si la empresa privada quebrara, losciudadanos del área quedarían sinservicios hospitalarios.

w La capacidad presupuestaria y de in-versión sanitaria de los gobiernosqueda comprometida e hipotecadadurante muchos años.

w Los contratistas privados incremen-tan sus ganancias renegociando la fi-nanciación de los proyectos con lasautoridades sanitarias (los primeros14 hospitales PFI incrementaron suscostes en un 72%).

Quiénes ganan y quiénes pierdencon esta fórmula

a) GananA corto plazo:

w Los gobiernos, que gracias a la PFIpueden realizar nuevas inversionessin aumentar el déficit contable (nocontabilizan la construcción de nue-vos centros como endeudamiento delsector público de acuerdo al Tratadode Maastricht), al tiempo que les re-duce el gasto de capital corriente, acorto plazo, trasladándolo hacia el fu-

turo gracias a los convenios de arren-damiento (que duran muchos años).Es decir, los pagos anuales de losarrendamientos a las empresas priva-das no se computan como gasto pú-blico del país a efectos contables(aunque se pagan, y a un precio mu-cho más elevado). A largo plazo:

w Los consorcios empresariales, es-pecialmente las empresas constructo-ras, que mantienen y amplían sus car-teras de contratación mientras redu-cen sus riesgos de inversión. Graciasa la PFI las empresas constructorasdel Reino Unido crecieron un 8% en2003 frente a las de otros países, comoAlemania o Francia (no aplican estafórmula) donde crecieron un 2,5 % yun 0,7%, respectivamente. Las cons-tructoras comprometidas en la inicia-tiva esperan conseguir entre tres ydiez veces más ingresos que lo quehan conseguido con los contratos tra-dicionales con el sistema público.

w Los propietarios de acciones derenta variable que invierten en elconsorcio PFI, cuyos beneficios sesitúan entre el 10% y el 20%

b) Pierdenw El sistema sanitario público, que de-

be pagar unos precios extras por loshospitales (evaluaciones realizadas

Salud

2000 NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

en el Reino Unido demuestran un au-mento medio en el gasto entre el 72%y el 85% desde la aplicación de estemodelo), hipotecando su futuro (lospagos por PFI acaparan el 40% delpresupuesto sanitario), durante un pe-ríodo muy dilatado (30-60 años). Eldéficit anual acumulado por estas em-presas es tan elevado en el Reino Uni-do que puede poner en riesgo la sol-vencia económica del sistema.

w Los contribuyentes, que pagan a unprecio muy elevado por los nuevoshospitales.

w Los profesionales sanitarios, quetienen condiciones de trabajo másprecarias que en estos hospitales.En algunos de estos hospitales delReino Unido el personal de enferme-ría femenino percibe salarios infe-riores al de los hombres (las enfer-meras perciben en la PFI del Hospi-tal de Cumberlanad 17.500 librasanuales frente a 26.000 libras de losenfermeros por el mismo trabajo),rompiendo con la política de igual-dad de oportunidades y de no discri-minación por género. En estos cen-tros el personal no sanitario (celado-res, administrativos, limpiadores,personal de cocina, etc.) no dependeni es contratado de acuerdo a las nor-mas que rigen en el sistema público(principios de objetividad e igualdadde oportunidades y de garantía ensus condiciones laborales).

w Los usuarios de estos hospitales, queven cómo las empresas adjudicata-rias, para hacer frente a los mayorescostes y conseguir beneficios redu-cen el número de camas (30-44% in-feriores a los de los hospitales tradi-cionales de similares características),sus plantillas de profesionales (25-50% respecto de los hospitales públi-cos), su actividad asistencial en detri-mento de los pacientes con patologí-as más complejas y costosas. Loshospitales PFI no han sido planifica-dos para atender las necesidades de lapoblación, sino para realizar aquellasactividades que no supongan riesgoseconómicos para las empresas adju-dicatarias y que aseguren tasas de re-torno elevadas y beneficios rápidospara las mismas (trasladando a loscentros públicos las más costosas ycomplicadas como cirugía compleja,quemados, etc.). En caso de quiebra

de estas empresas los ciudadanos deestas áreas pueden, incluso, quedarsesin recursos hospitalarios. Existe su-ficiente evidencia científica de que lacalidad de los cuidados de un hospitaldepende de los índices de personalmédico y de enfermería, de la estabi-lidad del mismo y de sus condicionesde trabajo. Los hospitales acogidos almodelo privado suponen mayor ries-go para los pacientes con mayores ta-sas de mortalidad, infecciones hospi-talarias, etc. En los hospitales PFI loscostes de estacionamiento de los au-tomóviles y de determinados servi-cios no clínicos como teléfono, tele-visión, bebidas etc., que deben abo-nar los pacientes o sus familiares, sonmucho más elevados que en los cen-tros públicos.

Algunos ejemplos de la PFI en el Reino Unido

En el Reino Unido se han construido 21proyectos de hospitales PFI, con un cos-te de 1,5 billones de libras. Están en pro-ceso de construcción diez más con unpresupuesto de 1,9 billones, y está pre-vista una nueva fase de proyectos PFI porun total de 1,7 billones de libras. El go-bierno aspira a tener finalizados antes de2010 nuevos hospitales por este sistemapor un total de 7 billones de libras, lo quesupondrá el 85% de toda la nueva inver-sión de capital del Sistema Nacional deSalud y el 94% de todos los nuevos hos-pitales del Reino Unido.

Algunos resultados de esta estrategiase exponen a continuación:w El Hospital Reina Elizabeth en

Grenwich, buque insignia de la PFI,se enfrentó a una situación de quiebraya que sus costes excedían en 19,7 mi-llones de libras anuales a lo inicial-mente contratado con el NSH, situa-ción que pudo resolver circunstan-cialmente refinanciando su acuerdo

con el sistema público. Sin embargo,el déficit puede alcanzar los 100 mi-llones de libras en el período 2008-2009. Esta quiebra podría conducir asu cierre, lo que dejaría sin asistenciaa una zona de Londres.

w El Hospital Debashis Singh, primerhospital construido según la PFI en elReino Unido, tiene serios problemasde acuerdo a una auditoría realizadapor la Comisión para la Mejora de laSalud del RU:– Deficiencias de planificación y

gestión.– Importantes retrasos en el trata-

miento de los pacientes diagnosti-cados de cáncer por falta de perso-nal consultor.

– Los tiempos de espera para laspruebas de resonancia magnéticason demasiado largos, algunos pa-cientes tardan más de 15 meses enrealizar esta prueba.

– Camas insuficientes para atender lademanda asistencial.

– Serios problemas de infraestructu-ra (el alcantarillado sale por los fre-gaderos cuando lava el personal deenfermería).

w El Hospital Barts de Londres, cons-truido por el consorcio Skanska Innis-free con unos costes previstos en 2005de 8,62 millones de libras al año, tuvoque renegociar su contrato con el NHSincrementándolo hasta los 67 millo-nes de libras al año (8 veces más de lopreviamente acordado).

w En el Hospital Kidderminster yNorkforld, la necesidad de financiarla diferencia entre lo acordado y loscostes finales ha obligado al NHS avender terrenos alrededor del hospitaly a reducir servicios y camas de agu-dos (en un 44%).

w En el Hospital Tees Sur, la empresaadjudicataria renegoció el contrato pa-ra incluir el proceso de rellenado de lasjarras de agua de los enfermos por unprecio de 40.000 libras al año.

w En el Hospital Obiso Auckland, elsistema sanitario tuvo que pagar a laempresa para poder colgar los nega-toscopios en las paredes, ya que la em-presa alegó que eran suyas.

w La empresa constructora del HospitalGuy and St Thomas retrasó tres añosla entrega del centro e incrementó suscostes, sobre lo inicialmente acorda-do, en 124 millones de libras.

xyz Los hospitales PFI no han sido planificados paraatender las necesidades de

la población, sino para realizar aquellas actividades que

no supongan riesgoseconómicos para las empresas

adjudicatarias yz

w En el Edinburg Royal Infirmary, losgerentes siguen intentando solucionarproblemas tan importantes como elsistema de ventilación o de aire acon-dicionado.

w En el Hospital de Dirham, personalde enfermería denunció problemascon el aire acondicionado que afectó alos pacientes con patologías respirato-rias, con la recogida de basuras queafectaba a la salubridad del centro yvulneraba el contrato. En este hospital,la política de reducción de costes con-dicionó, entre otras deficiencias, queel área de farmacia no tuviera una salade espera (compartía el espacio con lamorgue del centro), lo que obliga a lospacientes a que esperen la medicaciónjunto a los cadáveres, o que el espaciopara la entrada y estacionamiento delas ambulancias sea escaso, lo que di-ficulta el acceso a los pacientes tras-portados por las mismas.

Resumen

w La PFI supone la privatización de losactivos del SNS, ya que una gran partede la financiación del NHS está en es-tas empresas a manos del sector priva-do y sus accionistas, cuestión que au-menta con el paso de los años. Una vezfinalizada la construcción de los hos-pitales PFI, prácticamente no existeriesgo financiero para las empresas ypasan a convertirse en una enormefuente de beneficios económicos (noexiste «transferencia de riesgo», basede los argumentos a favor del mercadoy la competencia).

w Incrementan los costes hospitalariosmuy por encima de los construidos porel sistema público tradicional. Los pro-yectos PFI reciben subvenciones de ca-pital del sistema público para hacerlosmás atractivos para el sector privado.

w Estos costes tan elevados y progresi-vos hipotecan los presupuestos de in-versión y de gasto corriente del siste-ma sanitario público durante muchosaños y trasladan a las generaciones fu-turas el pago de los actuales centros.

w Los mayores costes condicionan pro-blemas de infraestructuras y reduc-ciones en camas, personal y asisten-cia sanitaria:– Por cada 200 millones de libras de

incremento de costes se han perdido1.000 puestos de trabajo, por lo queel personal se ha reducido en un 25%desde la puesta en marcha de la PFI.

– Se han perdido 13.000 camas entre1997 y 2001.

– Estos hospitales tienen unas listasde espera muy elevadas (en áreasesenciales que ponen en peligro lasalud de los pacientes).

w Las condiciones laborales del perso-nal de las empresas son inferiores ymás precarias que las del sector pú-blico (lo que genera malestar, desmo-tivación, provisionalidad y pérdidade calidad asistencial).

w La privatización de la gestión ha de-teriorado el sistema de informaciónsanitaria: – Los hospitales PFI ocultan infor-

mación por motivos de compe-tencia empresarial.

– Se desconocen los subsidios queel gobierno otorga a las empresas.

– Existe peligro para la confiden-cialidad de los datos de los pa-cientes en manos de empresas aje-nas al sector sanitario, que puedencomerciar con los mismos.

w La planificación de estos centros noestá al servicio de las necesidades delos ciudadanos, sino de los interesesde las empresas y de sus accionistas.

w Existen enfrentamientos entre laparte asistencial (en manos públicasy orientada a satisfacer las necesida-des de los pacientes) y el resto de losservicios de los hospitales, en manosprivadas con orientación a conseguirbeneficios empresariales.

w Con esta fórmula, las empresas cons-tructoras se convierten en las nuevasfinancieras de la Administración. n


11 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

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«La comisión publica condenando el informe del primerhospital de PFI Debashis Singh». BMJ. 2003 8 de mar-zo; 326 (7388): 520.

Reyes Santías F. «Experiencia de inversión privada en loshospitales públicos del Reino Unido». Revista TodoHospital 516-520.1999.

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Arguments taken from HM Treasury, PFI: meeting the in-vestment challenge (July 2003), (op. cit.)

HM Treasury PFI: meeting the investment challenge (July 2003), page 31. Available at: http://www.hm-treasury.gov.uk/media//648B2/PFI_604.pdf

Arguments taken from Trade Union UNISON PFI: Againstthe public interest (2004). Available at: http://www.unison.org.uk/acrobat/B1457.pdf

Trade Union GMB fact sheets on PPP. Available athttp://www.gmb.org.uk/Templates/PublicationI-tems.asp?NodeID=91652

National Audit Office PFI Refinancing Update (2002). Available at http://www.nao.org.uk/publications/nao_reports/01-02/01021288.pdf

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National Audit Office: The Steps Deal (2005). Available at:http://www.nao.org.uk/recommendation/report.asp?repId=446

Health Policy Reform: Driving the Wrong Way? John Lister,pub Middlesex University Press www.mupress.co.uk)

HM Treasury 1997, referencia de Pollock y col. 1997.

John Lister.La Iniciativa para la Financiación Privada (PFI).http://www.casmadrid.org/documentos/docu9.htm

yz Existen enfrentamientos entre la parte asistencial

(en manos públicas y orientadaa satisfacer las necesidades

de los pacientes) y el resto delos servicios de los hospitales,

en manos privadas y orientados a conseguir

beneficios empresariales yz


12 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Suele ser bastante generalizado quecuando se quiere hablar de gestiónprivada de servicios de salud en

España, se acuda a la revisión de la expe-riencia catalana.

Catalunya ciertamente tiene un nivelde aseguramiento privado (excluidoMUFACE, ISFAS y MUJEJU), superiora otras comunidades autónomas. El 2005había en Catalunya 1.507.013 personascon doble cobertura lo que representa un24,12% de la población (sobre poblaciónde Catalunya 1/1/05, en INE)1.

Este volumen de pólizas, no obstante,no supone actualmente para el subscrip-tor particular la rebaja en sus impuestos,con los cuales contribuye a la financia-ción de la sanidad pública, de la cual, ob-viamente también se beneficia. Es decir,los seguros privados particulares en Ca-talunya actualmente no disminuyen larecaudación de recursos destinados alsistema público. Los recursos públicosestán gestionados por el Gobierno de laGeneralitat, y en principio se distribuyenatendiendo a los principios clásicos deatención sin considerar niveles de renta,o severidad del problema de salud.

Sin embargo, el sistema público de sa-lud en Catalunya admite diversidad defórmulas de gestión de la provisión deservicios. Resultado por un lado de la vo-luntad de mantener esta diversidad, peropor otro y quizá más relevante, resultadode un proceso histórico donde la socie-dad civil, en alianza en muchas ocasio-nes con las administraciones públicas,impulsó, ya fuera con la voluntad de an-ticipar beneficios a la sociedad, ya fuerapara paliar déficits de inversión, la gene-ración de una red específica y propia deprestadores de servicios de salud.

En este artículo no entraremos a hablarde otro subsistema público como es laprotección de la atención de accidentes yenfermedades laborales gestionado y ad-ministrado en este caso por mutuas, por-que su forma de operar no es distinta enCatalunya que en el resto del Estado.

El origen en Catalunya de la diversidad de formas de provisión

De acuerdo con los datos del mapa sani-tario de Catalunya del año 1980, Cata-lunya tenía en 19792 183 (77,8%) cen-tros hospitalarios privados con un totalde 19.995 camas privadas (54,4%); elpromedio de camas por centro privadoera de 109 (público: 263). Su distribu-ción era de: 1.369 (6,8%) camas de cró-nicos de hospital general, 5.743 (28,7%)camas de psiquiatría y 12.524 camas deagudos (62,6%).

En total, la tasa de camas hospitalariaspor 1.000 habitantes era de 5,9 (5,3 enEspaña, 1975).

En el momento de los traspasos(1981)3, el sector público tenía en Cata-lunya un 34% de camas de agudos (67%el conjunto del Estado español). Su dis-tribución según propiedad era de: Segu-ridad Social 15% de camas en Catalun-ya (27% en el resto del Estado); AINSA,1% (7% en el resto del Estado); Diputa-ciones un 7% (21% en el resto del Esta-

do). Catalunya había compensado estedéficit con camas municipales: 6% enCatalunya (2% en el resto del Estado),con camas benéficas: 13% en Catalunya(5% en el resto del Estado) y con camas

de propiedad particular: 41% en Cata-lunya (19% en el resto del Estado); enconjunto representaba un 66% de camasde agudos privadas.

Desde entonces hasta ahora, la mayoríade los centros hospitalarios nuevos, o re-formas estructurales de los antiguos, se harealizado al amparo de fórmulas de provi-sión distintas del Institut Catalá de la Sa-lut (ICS), (cuyo origen fue la estructuratransferida en su momento, del ya extin-guido INSALUD; es la versión catalanade una entidad gestora de la SeguridadSocial). Igualmente, un número impor-tante de equipos de atención primaria (un22,3%) en general ubicados en centros denueva creación, se gestionan al amparo defórmulas de provisión distintas; la mayo-ría Consorcios, Fundaciones o Entidadesde Base Asociativa de Profesionales(EBA) que son sociedades limitadas mer-cantiles, cuyos socios son algunos o todoslos miembros del propio equipo.

La situación actual de la provisiónde servicios públicos en el sistema sa-nitario catalán puede observarse en lasTablas 1 y 2:

La Consellería de Salut, a través delServei Català de la Salut (Catsalut),compra servicios mediante la formali-zación de contratos con cada una delas entidades proveedoras, de acuerdo

La gestión privada en CatalunyaOlga Pané, Teresa Martínez y Elizabet Rutllant. Consorcio Hospitalario de Catalunya (CHC)

Tabla 1. Centros y camas según el tipo de concierto y de asistencia hospitalaria. Catalunya 2004CENTROS CAMAS

Tipo de concierto N % Agudos % Sociosanitario % Psiquiátrico % TOTAL %

ICS 8 4,6 4.235 24,4 1 0,0 0 0 4.236 14,1

Concertados CatSalut

Agudos (*) 54 31,2 9.688 55,8 1.697 21,2 0 0 11.385 37,9

Socio-sanitarios 51 29,5 218 1,3 5.814 72,8 0 0 6.032 17,8

Psiquiátricos 16 9,2 0 0 0 0 4.693 99,6 4.693 17,8

No concertados 44 25,4 3.225 18,6 479 6,0 19 0,4 3.723 12,4

Total 173 100 17.366 100 7.991 100 4.712 100 30.069 100(*) Incluye centros hospitalarios sociosanitarios que han informado la actividad de forma conjunta con centros de agudos concertados

por el CatSalut (Fuente: Servei d'Informació i Estudis: EESRI. Informació estadística de l'assistència hospitalària. Catalunya 2004.Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. 2006)


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por un lado a necesidades de salud de-terminadas en el Plan de Salud de Ca-talunya y por el otro a necesidades deactividad de cada línea asistencial enun territorio. Estos contratos respon-den a Decretos y Ordenes de concerta-ción publicadas y renovadas anual-mente.

De qué estamos hablando cuando hablamos de «gestiónprivada» en el sector público

Las fórmulas jurídicas presentes en la ti-tularidad de los centros proveedores enCatalunya son diversas. El Cuadro 1 re-fleja algunas de las características másrelevantes de las fórmulas más utiliza-das, con excepción del ICS.

El sistema de gestión más extendidoen Cataluña, es el ICS. Tiene un Consejoen el cual un tercio de sus miembros sonrepresentantes de los Sindicatos, otrotercio de los empresarios y el otro de laGeneralitat. El caso es que en la actuali-dad la financiación de la salud procedede los impuestos de los ciudadanos, conlo cual y, sin discutir que el ICS es unainstitución pública, su Consejo reflejaactualmente un equilibrio de interesesque no tienen porqué coincidir con el delconjunto de la ciudadanía. Por otro ladosi esta institución tuviera ejercicios pre-supuestarios con superávit, los fondosdeberían volver a su propiedad, y en sucaso redistribuirse en ejercicios presu-

puestarios posteriores. El pasado 9 deenero el Govern de la Generalitat aprobóel Anteproyecto de Ley de Reforma delICS que lo transformará en una empresapública y lo orientará hacia la simplifica-

ción organizativa, la descentralizaciónterritorial y la mejora de autonomía dedecisión de sus centros.

También existen algunas Mutuas queproporcionan servicios de atención pri-maria a ciudadanos cubiertos por el sis-tema público. Este sería el caso de unamutua patronal (Terrassa) o de una mu-tua de funcionarios municipales (PA-MEM en Barcelona). En el primer casola propiedad corresponde a un conjuntode patronos privados, mientras que en elsegundo, el propietario es el Ayunta-miento de Barcelona.

No es sencillo poner la divisoria entreel sector público y privado. Pongamosun ejemplo: El Hospital Municipal deBadalona es propiedad de una SociedadAnónima Municipal con el 100% de lasacciones del Ayuntamiento. A travésdel contrato con el Catsalut recibe fi-nanciación procedente de impuestospúblicos para atender, sin copago algu-no, a cualquier ciudadano que reclameatención. Su Consejo de Administra-ción son los concejales elegidos por losciudadanos de Badalona, y a estos con-sejos de administración acude con vozpero sin voto la federación de asocia-ciones de vecinos: ¿El hecho que susempleados no sean funcionarios impli-ca que este Hospital no sea público? Y

lo mismo puede decirse de centros co-mo el Hospital del Mar de Barcelona, elConsorcio Sanitario del Parc Taulí deSabadell, el Hospital de Sant Joan deReus o el de Sant Jaume de Olot, por ci-tar algunos de los más de 45 hospitalescatalanes públicos sujetos a gestión pú-blica bajo fórmulas jurídicas diversas.

Las ventajas y desventajas a priori

a) VentajasUna de las diferencias más llamativas,entre las fórmulas de gestión no ICS,es que la relación laboral con los em-pleados se realiza a través de un con-trato laboral, en la mayoría de casosprevia publicidad del puesto de traba-jo. Los contenidos horarios y moneta-rios de estos contratos vienen regula-dos en su vertiente mínima por el con-venio presente en el sector y en su má-ximo por el mercado. Los procesos deselección son más sencillos, conanuncios en la prensa y mucho más es-pecíficos en cuanto a la descripcióndel perfil profesional requerido. Sinduda que también se dan contratos deduración limitada o de poca estabili-dad, circunstancia que también está

Tabla 2. Equipos de atención primaria por tipo deentidad proveedora. Catalunya 2005

TIPOS DE ENTIDADES PROVEEDORAS N %Total públicos 300 86,0Seguridad Social 271 77,7Consorcios Públicos 22 6,3Empresas Públicas 7 2,0Total privados 49 14,0Fundaciones 18 5,2Mutuas 10 2,9Sociedades Limitadas (EBA's: 10) 11 3,2Sociedades Anónimas 10 2,9Total Catalunya 349 100,0Elaboración propia (Fuente: Memoria d'activitat 2005. La xarxasanitària d'utilització pública. Barcelona. CatSalut. Departamentde Salut. Generalitat de Catalunya. 2006 jul)

Cuadro 1. Fórmulas jurídicas más usuales en la gestión directa de servicios de salud

Elaboración propia. (1) Ley de Contratos de las Administraciones Públicas.

ENTIDAD

Naturaleza

Carácter

Régimen jurídico

Régimen de conciertocon la administraciónsanitaria

Régimen contratación con terceros

Régimen personal

Régimen contable

Control económico

Beneficios e incentivos fiscales

Órgano de gobierno

CONSORCIO

Pública

Asociativo

Derecho Administrativo

Convenio excluidoL.C.A.P. (1)

Bienes y serviciosL.C.A.P.RestoDerecho Privado

Laboral

Público

Auditoría

Exención IS;IAE e IBI

Consejo Rector

FUNDACIÓN PRIVADA

Privada

Patrimonio afectado a finalidad

Derecho Privado

L.C.A.P.

Derecho civil y mercantil

Laboral

Mercantil

Auditoría

Exención IS;IAE e IBI

Patronato

SOCIEDAD MERCANTILCAPITAL PÚBLICO

Privada

Capitalista

Derecho Privado

Puede quedar excluido de L.C.A.P.

Derecho civil y mercantil (con publicidad y concu-rrencia) + L.C.A.P. >cuantías comunitarias

Laboral

Público (con adapta-ción a la legislaciónmercantil)

Auditoria

----

Junta General y Consejo de Administración

SOCIEDAD LIMITADA

Privada

Ánimo de lucro

Derecho Privado

L.C.A.P.

Derecho civily mercantil

Laboral

Mercantil

Auditoria

----

Junta General y Consejo de Administración

presente en muchas contratacionesdel ICS.

Es importante también resaltar queestas entidades no administran un pre-supuesto, sino que venden servicios yque se financian de los ingresos de es-tas ventas. A su vez, pueden establecercontratos con uno o más compradoresy, por tanto, pueden diversificar susfuentes de financiación.

Otra de las ventajas que hasta ahoraha ofrecido este modelo es su capaci-dad de inversión, en la medida en queson entes con titularidad distinta de ladel Gobierno los que enfrentan la in-versión y correspondiente endeuda-miento. En cierta manera, muchos delos consorcios actuales, han sido pre-cursores de los modelos PPP o PFI, pe-ro en lugar de la iniciativa llevarla unaempresa constructora, la ha llevadouna entidad pública sanitaria, que hadefinido un proyecto de construcciónha contratado una constructora y poste-riormente ha gestionado la entidad fi-nanciando el endeudamiento con in-gresos procedentes de la contrataciónde su actividad con el Catsalut.

Esta situación ha cambiado reciente-mente, al hacer el Gobierno una lectu-ra restrictiva (e inexacta a nuestro jui-cio) de las normas contables europeas(SEC- 95), lo que probablemente pro-moverá la entrada de más capital priva-do para enfrentar las inversiones públi-cas, al estilo de lo que ha sucedido enotras Comunidades Autónomas conlos modelos PPP o PFI.

No obstante, algunas fundaciones detitularidad municipal, Empresas Públi-cas de titularidad también municipal, oConsorcios cuya mayoría no la ostenteel Gobierno Autónomo no se ven afec-tadas por esta restricción, lo que permi-te pensar que modificaciones en lacomposición del órgano rector de losprestadores podría preservar la capaci-dad el sector público de seguir hacien-do frente a inversiones.

Otra ventaja en el caso de los consor-cios, es que su carácter público le per-mite establecer convenios de colabora-ción con las otras administraciones y,por lo tanto, no ha de concursar conproveedores privados para obtener lagestión de servicios públicos.

Es importante considerar que, a me-nudo, en el interior de las entidades pú-blicas, no sólo se debate y tienen in-

fluencia los intereses de los ciudada-nos. Los intereses de los trabajadorespúblicos, con toda legitimidad, tam-bién son importantes y influyentes, ymuchas veces no en la misma direc-ción. La posibilidad de que órganos deGobierno de una entidad tengan entresus componentes a miembros de la so-ciedad civil , electos municipales, em-presarios, etc... facilita un mayor equi-librio entre los distintos grupos de inte-rés moderando la fuerte influencia delas asimetrías propias del sector salud yde las propias actuaciones sindicales.

b) DesventajasEn nuestra opinión uno de los mayorespeligros de la diversificación de prove-edores seria la pérdida de equidad en elacceso a los servicios entre territorios.Podría darse el caso que ciudadanos dediferentes territorios no tuviesen queinvertir el mismo tiempo en la resolu-ción de sus problemas ni tuviesen ac-ceso a una misma oferta servicios com-plementarios gratuitos.

En concreto y en relación a las aso-ciaciones profesionales que gestionanalgunas Areas Básicas de Salud, V. Or-tún4 apunta las siguientes cautelas:– Peligro de selección de riesgos– Tamaño insuficiente de población

asignada para compensar riesgos– Pérdida de equidad por diferencias

en el trato– Costos de administración y gestión

que anulen las mejoras de eficiencia– Bajas densidades poblacionales

pueden impedir la elección del usua-rio y la comparación entre provee-dores.

– Garantía a los ciudadanos de que lasmotivaciones de lucro no interfierenen las decisiones clínicas.En cualquier caso, delante de un siste-

ma de salud con desintegración en algu-na de sus funciones, la autoridad sanita-ria debería contraponer un potente siste-ma de información que alerte sobre va-riaciones en la eficiencia (incluyendo ensu valoración la calidad y la equidad) yque ayude a seleccionar y alinear los in-centivos con las políticas de salud.

Valor añadido de la gestión noadministrativista

En nuestra opinión lo que legitima y re-fuerza los servicios públicos, no es enningún caso la naturaleza de la propie-dad del proveedor, sino la capacidad dedar servicios de calidad al ciudadano(financiador efectivo del sistema de sa-lud) que a menudo no siente que le tra-ten como el verdadero propietario delos mismos y que agradecería cual-quier forma de provisión de serviciosdonde le traten como tal.

A pesar de las serias limitacionesmetodológicas, entre las que destacanlos criterios de agregación de las enti-dades proveedoras, el intento más se-rio de evaluación de los proveedoresde primaria, hasta la fecha, se realizópor la Fundación Abedís Donabedianen el año 2002. Este trabajo despertóun gran interés en el sector. A su vez,también avivó los intereses de muchosy como consecuencia de ello tuvo múl-tiples presiones para que se consen-suara con los diversos agentes intere-sados los indicadores, metodologíaetc. El resultado se presentó en un do-cumento sin conclusiones y de muypoca difusión.

En este estudio se comparaban losresultados del ICS, las entidades noICS y finalmente las EBA. El estudiose realizó sobre una muestra de equi-pos, excepto en el caso de las EBAdonde se incluyó la totalidad de aquelmomento.

Se midieron 101 dimensiones de laatención: 34 sobre accesibilidad, 24sobre práctica clínica, 7 sobre conti-nuidad de la atención, 7 sobre eficien-cia, 2 sobre atención comunitaria, 12indicadores estructurales y 15 sobre in-dicadores de actividad. Con semejantecantidad de indicadores había obvia-mente una diversidad de resultadosque cada cual podía interpretar comopositivos para su modelo.

Algunos resultados sobre la atenciónse reflejan en el Cuadro 2, donde los au-tores de este texto hemos seleccionadoalgunos indicadores.


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El sistema público de salud en Catalunyaadmite diversidad de fórmulas de gestión de la provisión de servicios

Las dimensiones que medían eficien-cia daban, en términos generales, un re-sultado favorable a las EBA, las de cli-ma laboral eran más favorables a los«otros no ICS», mientras que las de co-ordinación con la atención especializa-da no reflejaba unos esperados resulta-dos favorables para las entidades noICS y no EBA que en su gran mayoríason entidades que gestionan conjunta-mente hospital y primaria.

D. Prior y M. Solà concluyeron en untrabajo de comparación entre los hospi-tales públicos y privados publicados en1993 que los resultados de su investiga-ción no permiten afirmar que esté pro-bada la existencia de diferencias signi-ficativas de eficiencia técnica (se en-tiende como eficiencia técnica el pro-ducto de la eficiencia técnica pura, de-bida a la corrección en la utilización de

factores productivos, y la eficiencia deescala, la debida a la adecuada dimen-sión de la entidad) entre los hospitalespúblicos y los privados en Cataluña5.

M. Castejón y V. Ortún refieren, enrelación a la propiedad del proveedor,que el grado de competencia en el mer-cado de productos o servicios afectamás al comportamiento de las organi-zaciones que a su propiedad; y que labondad y capacidad innovadora decualquier organización depende más delos estímulos que reciba (o los obstácu-los que deba superar) que de quienes se-an sus propietarios6.

El futuro inmediato

Catalunya enfrenta en esta última le-gislatura un conjunto de reformas delsistema que pretenden mejorar la defi-nición y realización de las políticas desalud con mayores componentes deproximidad y participación7. Para ellose ha replanteado la configuración delos niveles territoriales del Departa-mento de salud, constituyendo Go-biernos Territoriales de salud (GTS).Estos Gobiernos Territoriales preten-den convertir en realidad la máximadel compartir Gobierno entre la Co-munidad Autónoma y los municipios.Para ello, las decisiones de planifica-ción y asignación de recursos a nivelterritorial recaerán en estos nuevos en-tes, que son Consorcios constituidos apartes iguales por representantes delGobiernos autónomo y los alcaldes delos municipios de cada territorio.

Quizá este nuevo paso ayude a com-pensar algunos de los desequilibriospresentes hasta ahora en las políticasde salud catalanas; pero en cualquiercaso, su materialización se realizará dela mano de fórmulas jurídicas distintasa las tradicionales administrativistas.

El conjunto del sector público en Ca-talunya y el resto del Estado español nopuede obviar las incertidumbres, nosólo económicas que acechan la soste-nibilidad del sistema; y para fortalecer-lo, debemos acudir a todos aquellosinstrumentos y mecanismos que per-mitan mejorar el servicio al ciudadano,la credibilidad y prestigio de los profe-sionales y la eficiencia en el uso de losrecursos. n


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Lo que legitima y refuerza los servicios públicos no es en ningún caso la naturaleza de la propiedad del proveedor,sino la capacidad de dar servicios de calidad al ciudadano

Bibliografía1 Servei d'Autorització i Registre d'Entitats, Centres i Serveis sanita-

ris: Memoria 2005. Entitats d'Assegurança Lliure d'Assistència Sani-taria. Barcelona: Direcció General de Recursos Sanitaris. Departa-ment de Salut. Generalitat de Catalunya. 2006 Jun

2 «Situació Sanitaria Actual». En: La Sanitat a Catalunya. Análisis i pro-postes del Departament de Sanitat i Asistencia Social. Barcelona:Servei Central de Publicacions de la Generalitat de Catalunya. De-partament de la Presidencia.; 1980. p. 77-161.

3 «La situació dels hospitals a Catalunya l'any 1981». En: PlanificacióSanitària pública a Catalunya. Vol. 4. Pla de Reordenació Hospitala-ria. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat iSeguretat Social; 1987. p. 23-24.

4 Ortún, V. «Encaje organizativo de la gestión clínica». En Ortún V. (ed):Gestión Clínica y Sanitaria. De la Práctica diaria a la academia, ida ivuelta. Barcelona: Masson, 2003, p. 223-258.

5 Prior D, Solà M. L'Eficiència dels hospitals de Catalunya. Comparacióentre hospitals públics i els privats. Barcelona. Departament de Sa-nitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. 1993.

6 Castejón M, Ortún V. Empresa Privada en Sanidad: «Grado de adecua-ción a las diferentes funciones Sanitarias». En: G López (ed): El inter-faz público-privado en Sanidad. Barcelona: Masson; 2002, p. 105-121.

7 Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya. Decret 38/2006 de 14de Març.

Cuadro 2. Resultados sobre la atención

INDICADOR CATALUÑA ICS EBA OTROSNO ICS

Envases de especialidades farmacéuticas con valor farmacológico intrínseco elevado 88,10 % 87,99 % 89,04 % 88,40 %

Utilización de especialidades farmacéuticas genéricas 8,03 % 8,05 % 8,06 % 7,97 %

Utilización de fármacos con baja experiencia de uso 6,53 % 6,73 % 6,82 % 4,33 %

Episodios de síndrome febril de origen viral con tratamiento antibiótico 30,70 % 31,40 % 11,30 % 29,10 %

Episodios de gastroenteritis tratados con antibióticos 18,50 % 16,70 % 6,30 % 30,70 %

Población de 0-14 años adscrita a la ABS y registrada que está correctamente vacunada 85,30 % 84,70 % 84,80 % 89,30 %

Población > 14 años adscrita a la ABS y registrada que está correctamente vacunada contra el tétanos 64,90 % 63,4 % 50,10 % 76,10 %

Población > 64 años adscrita a la ABS correctamente vacunada contra la gripe 55,70 % 54,60 % 59,20 % 61,70 %

Población > 64 años adscrita a la ABS correctamente vacunada contra el pneumococo 41,50 % 39,30 % 52,50 % 52,90 %

Pacientes atendidos en el programa ATDOM con úlceras por presión 7,00 % 6,30 % 3,50 % 11,30 %

Población mayor de 74 años adscrita a la ABS en el programa ATDOM 13,60 % 13,50 % 11,60 % 15,40 %

Salud 2000Política Sanitaria

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Evaluación de la gestión privada y pública de la sanidad catalana

Roberto Villaescusa Saiz. Médico de Familia. ADSP Barcelona. UGT de Catalunya. Secretaría Política InstitucionalAna Puente Sanagustín. Médica de Familia. EAP Santa Eugenia de Berga. ICS Barcelona

Breve introducción histórica

La Ley General de Sanidad de 1986 tu-vo su repercusión en la modernizaciónde la Atención Primaria de Salud (APS),convirtiéndola en el primer nivel asis-tencial con un modelo más centrado enla salud y en la prevención que en épocasanteriores.

Estructuralmente señala que las ÁreasBásicas de Salud (ABS) son el eje básicode los servicios de salud de las comuni-dades autónomas, conforme a una con-cepción integral de la Sanidad, de mane-ra que desde ellas sea posible ofrecer to-das las prestaciones propias del sistemasanitario. Las áreas se distribuyen, deforma desconcentrada, en demarcacio-nes territoriales delimitadas, teniendo encuenta factores de población, dispersióngeográfica, comunicaciones y otros dediversa índole, pero sobre todo respon-diendo a la idea de proximidad de los ser-vicios a los usuarios y de gestión descen-tralizada y participativa.

La Reforma de la Atención Primariade Salud (RAP), iniciada en 19841, hacontribuido a tener un buen Sistema Na-cional de Salud (SNS); sin embargo, lasreformas emprendidas en los últimosveinte años, concretamente en el primernivel asistencial, más enfocadas a la ges-tión económica que a la asistencial, hanimpedido una Atención Primaria máspersonalizada, centrada en el paciente ysin que el hospitalocentrismo haya dis-minuido su preponderancia.

Se ha perdido una ocasión históricapara integrar todos los servicios sanita-rios en una organización única, dado queuna de las tareas pendientes tanto del ac-tual gobierno central como de los ante-riores sería la de refundir la dispersa le-gislación sanitaria.

Conviene recordar que Cataluña, des-de 1995, ha organizado el experimentode conceder la gestión de las ABS a los

proveedores hospitalarios integrantes dela Red Hospitalaria de Utilización Públi-ca (XHUP es su acrónimo en catalán) ensu ámbito territorial de influencia o agrupos de profesionales (principalmentefacultativos) constituidos como socieda-des anónimas en entidades de base aso-ciativa (EBA).

Estas políticas privatizadoras se in-trodujeron en nuestro país a partir de1990, con la promulgación de la Ley deOrdenación Sanitaria de Cataluña(LOSC)2 y su reforma2, en 1995, queobliga al ICS, gestor3 en el año 2005 de8 hospitales de los 59 que componen laRed Hospitalaria de Utilización Pública(XHUP) con 4.125 camas, el 32% de lasutilizadas por la sanidad pública, 636salas de consultas externas y 126 quiró-fanos, el 36% del total, y único provee-dor de servicios de Atención Primariaen 1981, a ser sólo un proveedor más deservicios sanitarios y a perder su mono-polio en la Atención Primaria en favorde los intereses de los otros proveedo-res, bien sean éstos de titularidad priva-da, mixtos o dependientes de una admi-nistración.

En el año 2006, de los 352 Equipos deAtención Primaria (EAP) en funciona-miento, 276 estaban gestionados por elICS y los 76 restantes a través de 36 enti-dades proveedoras. La población abso-luta asignada, el porcentaje del númerode ABS y la población asignada sobre eltotal a estos proveedores se muestran enla Tabla 1.

¿Qué dicen las evaluaciones realizadas en Cataluña?

Son dos las evaluaciones conocidas, unatercera está en fase de redacción y espe-remos que pronto salga a la luz.

La primera, realizada en el año 2000 ypublicada en septiembre de 2002 por ini-ciativa de Antón Cañellas, a la sazón,De-fensor del Pueblo de Cataluña (Síndic deGreuges es su nombre en catalán) con eltítulo: «Aproximación a la situación dela atención primaria de la salud en Cata-luña»4. Este extraordinario informe delSíndic de Greuges, de cien páginas, tuvosu razón de ser en la lenta implantaciónde la reforma en Cataluña, ya que la lar-

Tabla 1. Tipología jurídica de los EAP proveedores y población asignada 2006. Cataluña2006 Nº POBL. 2006 % Nº ABS S/TOTAL % POBL S/TOTAL

ICS 276 5.569.859 78,41 77,40

EBA 11 196.930 3,13 2,74

EP 8 148.139 2,27 2,06

F. PRIV. 17 241.848 4,83 3,36

CONSORCIO 18 462.770 5,11 6,43

MUTUALIDAD 6 247.116 1,70 3,43

ORG. MUNICIPAL 7 166.667 1,99 2,32

SA MUNICIPAL 1 25.901 0,28 0,36

SA UNIPERSONAL 1 19.836 0,28 0,28

SL MUNICIPAL 7 104.943 1,99 1,46

FUND. PUBL. 1 12.067 0,28 0,17

TOTAL 352 7.196.076 100

Sin atribución territorial 92

TOTAL 7.196.168 100%

Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos de CatSalut, 2006.


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ga convivencia del modelo antiguo y elnuevo comportaba que, durante muchosaños, la ciudadanía de nuestro país hu-biera recibido unos servicios de Aten-ción Primaria muy desiguales que gene-raban agravios comparativos y abundan-tes quejas en la oficina del Síndic.

El informe, con sus reflexiones y reco-mendaciones, fue presentado a los dipu-tados del Parlamento y ciudadanos deCataluña e incorpora la opinión de losprofesionales y usuarios de la APS.

El estudio se basa en la informaciónobtenida por la tramitación de expe-dientes originados por quejas de la ciu-dadanía o por las actuaciones de oficio,visitas a los centros y análisis de las res-puestas que los profesionales y usuariosde 6 centros de APS dieron a las en-cuestas realizadas por el equipo de eva-luación de la Sindicatura. Compara ade-más, los diferentes modelos de gestión,contrastando los resultados de los cen-tros reformados y no reformados, públi-cos y privados.

Como acertadamente dice el título delinforme, es una aproximación, y las con-clusiones sólo exponen que los centrosreformados, como ya se intuía, obtienenmejores resultados, ya sean de gestiónpública o privada, o bien de asociativaprivada.

Las características de los centros eva-luados se presentan en la Tabla 2.

La segunda fue realizada por la Funda-ción Avedis Donabedian (FAD), adjudi-cataria del concurso público convocadopor CatSalud, en el año 2002, de título:«Auditoría externa para la evaluación dela reforma de la atención primaria y de ladiversificación de la provisión de servi-cios»5, con el objetivo de conocer el es-

tado de la reforma de la atención prima-ria en Cataluña que estaba finalizando enese año y la situación de los servicios enlos diferentes modelos de provisión.

Se evaluaron aspectos (indicadores)de la capacidad organizativa y clínica delos equipos de primaria de Cataluña y delos diferentes modelos de gestión, y seauditaron los datos que las entidades pro-veedoras dan al CatSalut en el cumpli-miento de los contratos, en este caso loscorrespondientes al año 2001.

La muestra evaluada (un total de 50centros) se basaba en el muestreo alea-torio de centros del Instituto Catalán dela Salud (ICS), de los centros gestiona-dos por otras entidades de provisión yde la totalidad de las entidades de baseasociativa, que eran cinco hace tresaños, manteniendo las distribuciones deruralismo y áreas sanitarias de la totali-dad de Cataluña.

La obtención de los datos requirió larevisión de 15.360 historias, 2.764 lla-madas telefónicas a los centros para veri-ficar los indicadores de accesibilidad, re-visión de los registros de vacunaciones,atención domiciliaria, observación di-recta de los elementos estructurales, en-trevistas con los directores de los equi-pos de atención primaria y responsablesde las unidades de atención al usuario ylos datos del Servicio Catalán de la Sa-lud. El trabajo de campo se llevó a cabopor parte de 15 médicos, en su mayoríaespecialistas en medicina familiar y co-munitaria, y fue posible gracias a la cola-boración de los directores y de los demásprofesionales de los centros.

Los resultados dicen que la diversifica-ción de la gestión del primer nivel asis-tencial no ha aportado diferencias signifi-

cativas entre los diferentes proveedores:Instituto Catalán de la Salud (ICS), enti-dades de base asociativa (EBA, autoges-tión) y consorcios hospitalarios (otrosdistintos al ICS).

De 103 indicadores, sólo una terceraparte presenta diferencias entre los tresmodelos de gestión (ver Tabla 3), de loque se deduce que es cuestión de maticespoder decir cuál es mejor o peor.

No se observan diferencias remarca-bles en la accesibilidad, donde se ha reco-gido que hacen falta 1,5 días para obtenercita con el médico de familia y 0,5 díascon el pediatra; las visitas de medicina defamilia por profesional y día son 28,5 demedia en consulta y 3,5 en domicilio.

El coste por habitante y año de la pri-maria en Cataluña era de 99,2 euros, queen el caso del ICS es de 99,9 euros, en lasEBA de 95,4 y en los otros proveedoresde 98,5.

Por lo que respecta al importe líquidode la prescripción farmacéutica por habi-tante y año, los datos revelan que ascendíade media a 162,48 euros y que, en este ca-so, sí ofrece diferencias significativas en-tre los tres modelos de gestión: ICS,161,47 euros; EBA, 148,83, y los consor-cios hospitalarios, 170,05. Ahondando enel porcentaje de desviación del importe lí-quido de la prescripción farmacéutica res-pecto al presupuesto de farmacia asigna-do, se fija un 2,2% para el conjunto de laprimaria, que en el caso del ICS sube al3% y en el resto de proveedores queda pordebajo de lo previsto: EBA, menos del5,1%, y consorcios, menos del 1,9%.

Hay que precisar que el ratio de pobla-ción empadronada por médico de fami-lia es similar en los tres modelos, con unmedia de 1.599 habitantes por profesio-nal, y que las diferencias se dan en el ra-tio de población empadronada por en-fermera: 1.549 personas en el ICS,2.903 en las EBA y 1.530 en los consor-cios hospitalarios.

Se confirma que los resultados en ma-teria de práctica clínica/efectividad sonbuenos sin diferencia: el grado de buencontrol de la presión arterial en hiperten-sos diagnosticados, por ejemplo, ascien-de al 43,7%, por encima de resultados deotros estudios de la literatura científica.El porcentaje de población de 0-14 añoscorrectamente vacunada es del 85,3% demedia y el porcentaje de población ma-yor de 64 años correctamente vacunadacontra la gripe del 55,7.

Tabla 2. Características de los centros evaluados por el Síndic de GreugesREFORMA TITULARIDAD POBLACIÓN USUARIOS/ PRESIÓN INSTALACIONES/

PROFESIONAL ASISTENCIAL EQUIPAMIENTOS

Badalona No ICS Trabajadora 2.300 Moderada DeficientesInmigrante Insuficientes

Corts BCN No ICS Media-alta 3.000 Fuerte AceptablesMedios

Carmel BCN Sí ICS Trabajadora 2.500 Alta BuenasInmigrante Satisfactorios

Castelldefells Sí ICS Media-alta 2.800 Elevada BuenasInsuficientes

Sant Cugat Sí Mutua privada Alta 3.200 Muy elevada CorrectasInsuficientes

Remei Vic Sí EBA Media Alta frecuencia Baja BuenasSatisfactorios

Fuente: Elaboración propia a partir de la base de datos de CatSalut, 2006.


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Los centros gestionados por equiposde base asociativa de profesionales (au-togestión) parece que ofrecen mayor sa-tisfacción a los médicos, según la audito-ría de la Fundación Avedis Donabedian,que completó su informe relativo a la pri-maria catalana con una encuesta de cali-dad de vida profesional elaborada en laUniversidad de Barcelona.

Esta encuesta se envió a todos los pro-fesionales de los equipos estudiados, delos cuales respondieron 1.199, el 61,9%.De las respuestas se deduce que, en ge-neral (en toda la primaria), el grado demotivación es elevado, destacando lasganas de ser creativo y el orgullo del pro-pio trabajo, pero creen que se les recono-ce poco el esfuerzo que hacen o que suempresa hace poco por mejorar su cali-dad de vida, además de que valoran enpoco el hecho de que sus propuestas seanescuchadas y aplicadas. Tampoco creentener posibilidades de promoción dentrodel equipo, y manifiestan insatisfaccióncon el sueldo.

Destaca, como era de prever, que losprofesionales que trabajan en un centrocon autogestión, tienen mayor satisfac-ción con el tipo de trabajo, con el sueldoy con el reconocimiento de su esfuerzo.Parecen tener más autonomía y libertadde decisión, menos presión por falta detiempo para hacer el trabajo y menos es-trés. Y algo no tan positivo: menos tiem-po para la vida personal.

Conclusiones

Leer los amplios estudios del Síndic deGreuges y de la auditoría externa que harealizado la Fundación Avedis Donabe-dian para el Servicio Catalán de la Saludda la impresión de que en Cataluña, du-rante los últimos años, se ha hecho de-masiado ruido6 para tan pocas nuecesen lo que respecta a la diversificación dela gestión de la atención primaria, rom-piendo el monopolio en el primer nivelasistencial del Instituto Catalán de laSalud.

Los trabajos han permitido tener da-tos, suscitar debate y sirven para detectarnecesidades, evidenciar realidades y pla-nificar a corto plazo si existe voluntadpolítica y visión de futuro.

Un primer análisis general de los datosexistentes parece abonar la teoría de quelas gestiones privadas no son un modelo

destinado a mejorar la protección sanita-ria de la población; por el contrario, pa-recen estar dirigidas a reducir gastos,bien entendido por ello que los gobiernosautonómicos no incrementan en lo nece-sario sus presupuestos anuales o autori-zan a los proveedores sanitarios de ges-tión privada a gastar más de lo aprobadoe imputan los desajustes de sus balanzaspresupuestarias, fuera del marco de lacontabilidad pública, a la deuda propiade las organizaciones sanitarias de ges-tión privadas en sus variadas fórmulasjurídicas7.

Las ventajas e inconvenientes de lagestión pública versus la gestión privadade la sanidad se presentan en la Tabla 4.

En nuestra opinión, el énfasis por elmercado y la competición entre provee-dores ha agravado las dificultades del

SNS; queremos destacar tres elementosque por su magnitud tienen una gran im-portancia ahora mismo, y la tendrán enlos próximos diez o quince años: la débilcoordinación entre niveles, que incre-menta el gasto y las quejas de los ciuda-danos; las escasas actividades de saludpública y de prevención, promoción yeducación sanitaria en la comunidad,que han frustrado las expectativas crea-das con la Reforma de la Atención Pri-maria8, 9 y su supuesta capacidad de re-solución a un menor coste y las significa-tivas migraciones de profesionales quepodrían crear tensiones en la capacidadresolutiva de los centros sanitarios en al-gunos territorios, aumentando las listasde espera diagnósticas y quirúrgicas, esdecir, la equidad del sistema y su actualcalidad.

Tabla 3. Resultados de la evaluación de la Atención Primaria en Cataluña, Fundación Avedis DonabedianCATALUÑA % ICS % EBA % OTROS NO ICS %

ACCESIBILIDADGuías de servicios cont inf. mín. 28,0 23,5 20,0 45,5Facultativos horario deslizante 32,0 25,8 75,6 64,7Facultativos horario partido 1,5 0,4 24,4 05,6Pediatras horario mañana 40,4 46,2 0,0 11,2Profesionales atención telefónica 89,0 88,2 100,0 90,9

PRÁCTICA CLÍNICA/EFECTIVIDADPac. con sind. febril tto ab. 30,7 31,4 11,3 29,1Pac. Gastroenteritis tto. ab. 18,5 16,7 6,3 30,7Población 0-14 vacunación corre. 85,3 84,7 84,8 89,3Pob. >14 vac. tétanos 64,9 63,4 50,1 76,1Pob. >64 vac. gripe 55,9 54,6 59,2 61,7Pob. >64 vac. pneumococos 4,5 39,3 52,5 52,9Pob. 0-14 prog. niño sano 83,8 86,2 83,9 69,9Pob > 64 prog. ATDOM 8,0 7,8 7,9 8,5Pob > 74 prog. ATDOM 13,6 13,5 11,6 15,4Pob. ATDOM úlceras decúbito 7,0 6,3 3,5 11,3Visitas interconsulta especialistas 10,0 10,4 7,8 9,7Visitas con solic. análisis clínicos 11,2 11,8 12,0 9,5Visitas con solicitud de rx 4,1 3,8 5,2 9,5

EFICIENCIACoste € habitante /año 99,2 99,9 95,4 98,5Importe € prescripción Farmacia 162,48 161,47 148,83 170,05

INDICADORES ESTRUCTURALESPoblación empadronada médico 1.599Población empadronada enfermera 1.612 1.549 2.906 1.530Población empadronada administrativa 2.330 2.534 2.318 1.829Disponibilidad telefónica 85,6 78,7 100 95,6Disponibilidad ordenadores 53,2 38,5 100 68,7

INDICADORES DE ACTIVIDADVisitas / habitante / año 06,8 06,8 05,3 07,5Visitas / ATDOM / médico familia 03,2 03,9 02,3 02,2Visitas / ATDOM / enfermera 07,1 08 05,5 05,6

Fuente: Elaboración propia. Auditoría externa para la evaluación de la reforma de la atención primaria y de la diversificación de laprovisión de servicios. Fundación Avedis Donabedian. 2002.

Los resultados dicen que la diversificación de la gestión del primer nivel asistencial no ha aportado diferencias

significativas entre los diferentes proveedores


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En la década de los años noventa, lajustificación de CatSalut sobre la idonei-dad de la contratación con una entidad degestión privada10 era puramente retóri-ca, y políticamente interesada, pues aúnhoy día no se dispone de sistemas de in-formación que permitan comparar los re-sultados de uno u otro tipo de gestión. Dehecho, los expertos, en evaluaciones par-

ciales realizadas, opinan que no existendiferencias importantes.

La política de compra del Servei Ca-talà de la Salut, en los primeros años delsiglo XXI, ha dado un giro significativo,persigue las alianzas entre empresas sa-nitarias y está desarrollando un proyectopiloto de compra, con base capitativa11,para fomentar la colaboración12 entre los

diferentes proveedores que atienden a lamisma población en un territorio deter-minado, que habitualmente coincide conla división administrativa territorial deCataluña de 41 comarcas, a excepción delos territorios que conforman el área me-tropolitana de Barcelona.

Se pretende que el resultado económi-co no sea un fin en sí mismo, sino que sur-ja como consecuencia de que la organiza-ción13 preste una mayor atención al lide-razgo profesional, se preocupe de las per-sonas que atiende y de las que trabajan enella, tenga una mayor implicación con lasociedad, busque sinergias con otras ins-tituciones e intente mejorar los procesos.Es una estrategia de avance posibilistapara una Administración pública que ca-da día ha de ser más competitiva.

Nuestra recomendación es mantener ypotenciar la gestión pública mediante eldesarrollo de fórmulas ajustadas de fi-nanciación per cápita, como mecanismoclave para repartir recursos en función delas necesidades sanitarias y favorecer laintegración y coordinación entre nivelesasistenciales. Así como realizar ajustesde plantilla pactados y negociados, parti-cularmente en los grandes centros hospi-talarios, con objeto de reducir excedentesde personal de ciertas categorías, ademásde fomentar la movilidad e incentivar lasjubilaciones anticipadas.

Finalmente, queremos reseñar que losciudadanos, entre tanto y ajenos a estasfórmulas gestoras, siguen demandandoque no existan listas de espera diagnósti-cas y quirúrgicas, que se amplíen las pres-taciones, que haya una mayor calidad delservicio, con más atención personaliza-da, domiciliaria y de urgencias, que el ac-ceso sea más fácil con la posibilidad deelección de centro y profesional, y no en-tienden la descoordinación actual de losservicios primarios, especializados, so-ciosanitarios y de salud mental. n

Bibliografía1 Decreto 84/85 de 21 de marzo, de medidas para la Reforma de la Atención

Primaria.2 Ley 15/90, de 9 de julio, de Ordenación Sanitaria de Cataluña. Y su refor-

ma parcial mediante la Ley 11/95, de 15 de octubre.3 Anuario ICS 2002 y memorias ICS 2003-2005.4 Informe extraordinari del Síndic de Greuges al Parlament de Catalunya so-

bre l'aproximació a la situació de l'atenció primària. Butlletí Oficial del Par-lament de Catalunya. 24 de octubre de 2002.

5 Fundació Avedis Donabedian. Avaluació de la reforma de l'atenció primàriai de la diversificació de serveis. 2002.

6 Albert Ledesma. «Entidades de base asociativa: un modelo de provisiónasistencial participado por los profesionales sanitarios. Valoración actual yretos futuros». Rev Adm Sanit. 2005;3:73-81.

7 Informes anuales de las Sindicaturas de Cuentas de Cataluña, Galicia yValencia.

8 Rico A., Saltman R. «¿Un mayor protagonismo para la atención primaria?Reformas organizativas de la atención primaria de salud en Europa». RevAdm Sanit. 2002;2.

9 Rico A, Busse R. «Sistemes i reformes sanitaris a Europa». Fulls Econòmicsdel Sistema Sanitari 2000; 34: 6-16.

10 Grupo de trabajo semFYC-SEMERGEM 1996. «Autogestión en atención pri-maria». Aten Primaria 1998; 21: 483-488.

11 Ortún V, López G, Puig J, Sabés R. «El sistema de finançament capitatiu:possibilitats i limitacions». Fulls Econòmics del Sistema Sanitari 2000; 35:8-16.

12 Gené J. «De la autogestión a la dirección clínica». Atención Primaria 2001;28: 149-150.

13 Gené J. «Macrogestión de la atención primaria inspirada en un modelode calidad total: la experiencia del ICS». Cuadernos de Gestión 2002; 8:192-6.

Tabla 4. Ventajas e inconvenientes de la gestión pública versus privadaGESTIÓN PÚBLICA GESTIÓN PRIVADA

CIUDADANÍAexigencia Expectativas condescendencia

no Selección adversa síno Abstención terapéutica posibleno Copago sí

SERVICIO DE SALUDhabitual Manejabilidad similar

sí Trasparencia nosí Rendir cuentas no

importante Compras econ. escala reducidoóptimo Farmacia opaco

significativo Ahorro escaso

RECURSOS HUMANOSestructurado Inconvenientes desprotección

similar Gasto menormejorables Ratios peores

menos Horas trabajadas más

planificación POLÍTICA SANITARIA mercadosalud Finalidad económica

reduce Desigualdad en salud incrementamedicina basada en la evidencia Calidad gestión económica

evidencias científicas Práctica diaria opinión de expertosmaximizar beneficio asistencial Práctica clínica contener el gasto

abierto Gestión del conocimiento reservadosí Liderazgo no

lo promueve Cambio en las organizaciones lo anquilosacolaboración Coordinación entre niveles competencia

alianzas Proveedores en el territorio opascapitativa Política de compra actividad o conciertoigualitario Incentivos económicos premiables

equipos de salud comunitarios Responsabilidad equipos directivosdiez minutos por visita Entorno amable

equidad Usuarios selectivoFuente: Elaboración propia.

Nuestra recomendación es mantener y potenciar la gestión pública mediante el desarrollo de fórmulasajustadas de financiación per cápita


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Se recogen a lo largo de este artículo los puntos clave de la trayectoria de la Federación para

la Defensa de la Sanidad Pública(FADSP), desde su creación en 1981hasta nuestros días, y de la interrelacióny de su hacer como respuesta a los prin-cipales acontecimientos que han acae-cido durante los últimos 25 años, de loscuales han pendido y penden muchas desus iniciativas. Asimismo, se abordanalgunos puntos pendientes de la aten-ción sanitaria que, a juicio de la FADSP,constituyen todo un reto.

La Federación de Asociaciones para laDefensa de la Sanidad Pública, que des-de su inicio se ha autocalificado de orga-nización independiente o «apartidista»,aunque tampoco neutral, sino «de claratendencia izquierdista», surgió en 1981,por aquel entonces como Asociación pa-ra la Defensa de la Sanidad Pública, consede en Madrid. Con el tiempo se fue ex-tendiendo por toda la geografía españolahasta constituir la actual Federación(FADSP). A ella pertenecen trabajado-res sociales, gestores, economistas, to-dos ellos interesados en la defensa y lamejora tanto de los profesionales comodel propio sistema sanitario público, conel afán de preservar un SNS público, uni-versal y redistributivo, que garantice elacceso a una atención de salud de calidaden condiciones de igualdad. Así, uno delos principales activos que abandera laFADSP es haber participado activamen-te en las transformaciones sanitarias quehan ido jalonando los últimos 25 años deactividad sanitaria.

La aventura en la que se embarcan ennoviembre de 1981 profesionales de latalla del prestigioso cardiólogo Pedro

Zarco, que ocuparía la primera presiden-cia de esta organización, Román Guaita,José Luis Pedreira, Luis Villanueva yMarciano Sánchez Bayle, coincide conmomentos en los que se asiste a los últi-mos coletazos del Gobierno de Unión deCentro Democrático (UCD). Un períodoen el que se desata un estridente debatesocial sobre el rumbo que ha de seguir laSanidad, si por la vía de lo público o de loprivado. Es por ello que la idea funda-mental sobre la que se cimenta esta orga-nización, surgida en la Facultad de Me-dicina de la Universidad Complutensede Madrid, no es otra que la de «defenderun sistema público de Sanidad basado enla mejora de la organización sanitaria yadministrativa y en una racionalizaciónde los recursos técnicos y humanos dis-ponibles».

El panorama no era nada alentador. Elsistema sanitario a principios de los 80se encontraba inmerso en una acuciantecrisis financiera y organizativa mien-tras los profesionales del sector mostra-ban, sobre todo, signos de gran desin-centivación tanto a nivel laboral comoeconómico.

Giro de timón con el primer Gobierno socialista

La llegada del primer Gobierno socialis-ta en octubre de 1982, con el timón de laSanidad en manos de Ernest Lluch, trá-gicamente muerto a manos de la bandaarmada ETA, fue muy aplaudida por laFADSP.

Sin embargo, y pese a las expectativasque el giro político despierta, las huelgasno cesan en estos años. Todos querían

protagonismo, pero por separado, sindi-catos, colegios profesionales, lo que, poruna parte, favorecía al Gobierno, al no al-canzarse entre estos colectivos ningún ti-po de estrategias de cara a consolidar unadigna situación laboral. Una de las mássonadas protestas del momento la prota-gonizarían los médicos residentes, comotambién lo fue la provocada por la Ley de Incompatibilidades, normativa cuyaaplicación fue defendida a ultranza por latodavía ADSP, desde su planteamientopragmático de racionalización de recur-sos sanitarios.

Mientras tanto, en el plano internacio-nal, la situación propiciaba la extensiónde sistemas de atención sanitaria públicauniversal, basados en la Atención Prima-ria y en la Medicina Preventiva. El pro-grama «Salud para todos en el año 2000»,de la OMS y emanado de la Conferenciade Alma-Ata, de 1978, marcaba la rutaque previamente ya había cosechado éxi-tos en países del Tercer Mundo.

La que también sigue su propia ruta esla ADSP, que por aquellas fechas va es-parciéndose por otras ciudades dondeemergen similares asociaciones: Zara-goza, Ciudad Real, Málaga, Cáceres,Lugo, Burgos..., hasta lograr una ampliaproyección por toda España y dar lugar,definitivamente, a la Federación de Aso-ciaciones para la Defensa de la SanidadPública, a partir de junio de 1983. A par-tir de esa fecha, comienza de pleno suparticipación en la mayoría de los acon-tecimientos políticos que se suceden enel trascurso de esa década, no ahorrando,pese a su marcada ideología, críticas,cuando procede, a la gestión del Gobier-no socialista, aunque tampoco apoyoscuando éstos se vieron requeridos.

25 años de participación activapor la transformación sanitaria

Susana Perales. Subdirectora de la revista El Médico

Para la FADSP,las medidas recogidasen el «Informe Abril» han supuesto una guíabásica para la mayoríade las modificacionesque se han propuestoen el SNS


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Por aquel entonces, el equipo ministe-rial de Ernest Lluch viene a reforzarsecon el nombramiento de Pedro Sabando,como subsecretario, Francesc Raventós,al frente del Insalud, y de Félix Lobo, co-mo subdirector general de Farmacia. Pre-cisamente, Sabando protagonizaría laprimera crisis ministerial a principios de1985 ante la falta de entendimiento con elpropio ministro de Sanidad, Lluch.

Coinciden esas fechas con la celebra-ción de elecciones en la OrganizaciónMédica Colegial, sin duda las más polé-micas de la historia reciente de la OMC,tras las cuales, Ramiro Rivera se hacecon la presidencia de dicha organiza-ción. Circunstancia que va a ser utilizadapor la FADSP para reavivar el eterno de-bate en torno a la colegiación obligatoria,que llega hasta nuestros días, mostrándo-se claramente en contra de la misma.

La llegada de la Ley General de Sanidad

A partir de 1986, el protagonismo en elámbito sanitario se lo lleva la Ley Gene-ral de Sanidad, una vez aprobada, tras ca-si cuatro años de trabajos, y cuyo pro-yecto ya había sido apoyado por la Fede-ración, convencida del extraordinarioavance que iba a suponer para la Sanidadespañola la creación, principalmente, deun Sistema Nacional de Salud.

La aprobación de tan importante nor-mativa se producía a escasos meses delas elecciones generales del mes de juniode dicho año, en las que el PSOE renovóla mayoría absoluta, tomando como unode sus estandartes de su anterior legisla-

tura la universalización de la asistenciasanitaria.

La impresión del secretario general dela FADSP, Marciano Sánchez Bayle, pa-sa por que «la LGS fue la última ley de unpaís desarrollado que puede inscribirseen este ámbito, no exenta de crisis al ver-se envuelta en un entorno desfavorableen el que comenzaban a triunfar las ideasdel neoliberalismo propugnadas porThatcher y Reagan».

El modelo de la LGS tiene como baseel traspaso de los dispositivos sanitariospúblicos a las comunidades autónomas yla unificación de los mismos en cada unade ellas en los denominados ServiciosRegionales de Salud.

No obstante, las transferencias sani-tarias se produjeron con unos «tempos»muy peculiares. Nada menos que en1981, es decir, cinco años antes de la en-trada en vigor de la LGS, ya se había realizado el primer traspaso de compe-tencias a Cataluña, goteando, posterior-mente, a otras autonomías: Andalucíaen 1984; Comunidad Valenciana y PaísVasco en 1987; Canarias en 1994 y Ga-licia en 1998. Traspasos que, según sur-ge del análisis efectuado al respecto porla FADSP, están más relacionados conla presión política que con la lógica sa-nitaria.

Una vez aprobada la LGS, ErnestLluch clausura su etapa al frente del Mi-nisterio de Sanidad, cediéndole el testi-go a Julián García Vargas, quien cogiócon cierto ímpetu la cartera ministerial,prometiendo, entre otras cosas, un nue-vo estatuto para el personal sanitario y laaprobación de la Ley del Medicamento,de la que ya se disponía, con anteriori-dad, de un anteproyecto. El objetivo deGarcía Vargas estaba claro: «consolidary desarrollar lo estipulado en la reciénpuesta en marcha LGS». Meses más tar-de, ya adentrados en 1987, con el con-flicto de la aplicación de la Ley de Com-patibilidades y una nueva normativa so-bre retribuciones como telón de fondo,los facultativos van a protagonizar unaserie de paros, promovidos por los sindi-catos médicos.

También por aquellas fechas, laFADSP acude a entrevistarse con el De-fensor del Pueblo, en aquellos momen-tos Joaquín Ruiz-Giménez, para hacerleentrega de un documento que conteníaun proyecto de ley de regulación del se-creto profesional.

Mientras, en el terreno farmacéutico,la industria parece vivir épocas de bo-nanza con un cómputo de gasto que a fi-nales de los años 80 se acercaba al 18 porciento. También por aquel entonces, lasencuestas arrojan que tanto la Sanidadpública como los servicios públicos sonlos peor valorados del conjunto de servi-cios sociales.

La crispación la reavivan las víctimaspor el envenenamiento del aceite tóxico,echándose a la calle en busca de que elEstado asuma su responsabilidad paracon ellos. La situación contribuye a enra-recer el clima político, decidiendo elPSOE, finalmente adelantar las eleccio-nes que, una vez más, vuelven a darle lavictoria.

La década del «Informe Abril»

Se inicia la década de los 90 coincidien-do con la llegada de la tercera legislatu-ra del Partido Socialista, y con un pano-rama sanitario dominado por el descon-trol en el gasto y con la reforma de la Sa-nidad pendiente de llevarse a cabo. Lasituación propicia que el conjunto defuerzas políticas intervenga, proponién-dose la creación de una comisión de ex-pertos para el estudio del futuro del SNS,situándose al frente del trabajo el aboga-do y ex ministro de UCD Fernando AbrilMartorell.

Una vez concluido el renombrado co-mo «Informe Abril», pasa a convertirseen uno de los pilares de las intervencio-nes de la FADSP, principalmente por po-ner sobre la mesa el controvertido temade la privatización del SNS.

Lo que propone el «Informe Abril» en-tre sus líneas básicas de actuación paramejorar el funcionamiento del sistema esseparar la financiación de la provisión deservicios, dotar a los centros sanitariospúblicos de forma de gestión privada, ycrear un mercado interno e introducir lacompetencia entre los proveedores delos servicios sanitarios.

La sonada controversia social y profe-sional que rodeó a este paquete de medi-das condicionó en aquel entonces su anu-lación como estrategia global y su reem-plazo por una serie de iniciativas, de lasque formarán parte «las nuevas formasde gestión». Además, la marcha de Ju-lián García Vargas impidió que éste de-fendiera sus contenidos, siendo su suce-

Para la FADSP,las medidas recogidasen el «Informe Abril» han supuesto una guíabásica para la mayoríade las modificacionesque se han propuestoen el SNS


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sor, Julián García Valverde, ex presiden-te de Renfe, quien asumiera la situación.

No obstante, para la FADSP no deja deser significativo que las medidas recogi-das en el «Informe Abril» hayan supuestouna guía básica para la mayoría de las mo-dificaciones que se han ido propugnandoy estableciendo en el SNS, tanto a nivelcentral como autonómico. Como se argu-mentó, en su día, desde esta organización,el «Informe Abril» recogía todas las ten-dencias entonces en boga en los círculosneoliberales y se fijaba especialmente enla contrarreforma thatcheriana».

Tras el cese de García Valverde enenero de 1992 por su implicación en laventa irregular de terrenos de Renfe, senombra ministro al ex consejero de Sani-dad de Andalucía José Antonio Griñán, aquien le toca disolver la huelga de médi-cos especialistas convocada por laCESM, fundamentalmente, con motivodel nuevo horario de trabajo.

Asimismo, protagonizó el primer«medicamentazo», que hizo que 800 fár-macos fueran excluidos de financiaciónpor parte de la Seguridad Social.

Mientras tanto, la FADSP prosigue suandadura, integrada desde 1991 en unaamplia Plataforma por la Defensa y Me-jora de la Sanidad Pública, junto a sindi-catos como CCOO y UGT, la Confede-ración Española de Asociaciones de Pa-dres de Alumnos (CEAPA) y la Confe-deración Estatal de Consumidores yUsuarios (CEU).

La cita con las urnas, en junio de 1992,provoca un nuevo relevo en el Ministeriode Sanidad, que recae en esta ocasión enÁngeles Amador, anteriormente subse-cretaria del Departamento de Griñán,con una labor «muy discreta». Con Án-geles Amador se suman más medidas pa-ra hacer frente al gasto en medicamentos,imponiéndose ahora una rebaja generali-zada del 3 por ciento de los precios con elfin de ahorrar 12.000 millones de las an-tiguas pesetas.

Retomando la Ley General de Sani-dad, se observa por esas fechas que su de-sarrollo lleva un ritmo exasperadamentelento, como lo prueba el hecho de que en1994 el proceso transferencial queda pa-ralizado tras el traspaso de las competen-cias sanitarias a Canarias.

Por aquellas fechas también se anun-cia un nuevo marco financiero, tras elacuerdo alcanzado para el período 1994-1997 por el Consejo de Política Fiscal y

Financiera, que toma como base la po-blación de derecho de cada autonomíapara 1991. Pese a estas acciones, la per-cepción de insostenibilidad reaparece enpoco tiempo, al considerarse dicha refe-rencia desfasada así como impracticablela compensación territorial por atencióna los desplazados.

La Federación también dio signos desu preocupación por el tema de la finan-ciación y del gasto sanitario, convirtién-dose en uno de los aspectos sobre los queen mayor número de ocasiones se ha pro-nunciado tanto a través de jornadas comode encuentros con medios de comunica-ción o mediante artículos en prensa.

Etapa «popular»

La preocupación por la financiación sa-nitaria se convierte así en una constanteen el marco del SNS. Así, al llegar Ro-may Beccaría, el nuevo ministro de laetapa del PP, a partir de 1996, se inicia latransformación de los hospitales del In-salud en fundaciones públicas sanitarias,a través de las Leyes 15/97 y 50/98. LaFADSP rechaza unánimemente este tipode medidas y decide promover, para ex-presar su postura contraria, una sonadamanifestación, bajo el argumento de quela iniciativa suponía la privatización delsistema sanitario público y el deteriorode las prestaciones asistenciales. Una delas acciones emprendidas por la Federa-ción en relación a este asunto fue la reco-gida de casi 13.000 firmas de trabajado-res del Insalud posicionados en contra dela intención del Gobierno del PP.

También manifiesta su posiciona-miento en contra de otras decisiones po-líticas del partido en el poder, como laprivatización de hospitales no rentables;la privatización de los archivos de lashistorias clínicas; el fin de la exclusivi-dad obligatoria para todos los médicosdel Insalud; apertura de las farmacias du-rante las 24 horas del día, así como la li-bre elección de especialista.

En 1998, la FADSP también se pro-nuncia en contra del segundo «medica-mentazo» que excluyó a 834 fármacosde la financiación de la Seguridad Social.

En 1999 se fija el fondo de suficienciapara las autonomías en base a tres crite-rios: población de cada comunidad autó-noma, porcentaje de personas mayoresde 65 años e insularidad.

La crítica vertida por la FADSP sobreeste asunto radica en que «la poblacióntotal y el porcentaje de mayores de 65años queda establecido sin tener en cuen-ta el dinamismo de crecimiento o decre-cimiento de las CC.AA. y las desigual-dades que ello produce y, por otro lado,no contempla la emigración no regulari-zada, que en alguna autonomía alcanzaun número muy significativo de perso-nas.

La sucesora de Romay Beccaría, CeliaVillalobos, aterriza en el Ministerio deSanidad en los albores del nuevo mile-nio, echa por tierra todo lo organizadopor su antecesor y deja la decisión de las«nuevas formas de gestión» implantadaspor el ex ministro gallego en manos delas autonomías, una vez hubieran recibi-do las transferencias.

La etapa de la alcaldesa de Málagatambién será recordada por las innume-rables crisis que se suceden, siendo algu-nas de las más sonadas la de las listas deespera. Sobre este último punto tambiénse posiciona, insistiendo en sus críticas al«sistemático maquillaje» de los datos reales, al tiempo que denuncia la existen-cia de una «bolsa de enfermos» que noestán contabilizados por la Administra-ción. Así, las iniciativas encaminadas asolucionar la gestión de las listas de es-pera deben implicar, según la FADSP,una inyección de recursos económicos.En concreto, la Federación propone unincremento del gasto sanitario públicode alrededor de un 1 por ciento del PIB.

En definitiva, la sucesión de crisis eneste período lleva a la Federación a cali-ficar de «rotundo fracaso» la política sa-nitaria del PP.

Las tareas deprevención y promociónpermanecen residuales

y la integración de otros profesionales o

no se ha producido o lo ha hecho de

manera testimonial


23 • Salud 2000 • Nº 1 110. Enero 2007

Asociación para la Defensa dela Sanidad Pública

ADSP NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROFESIÓN/CATEGORÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CENTRO DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cuotas: 43 euros semestrales para los socios con trabajo y 48 euros anuales para los socios que se encuentren en situación de paro.

BANCO/CAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OFICINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CUENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . .

Autorizo el pago anual de los recibos presentados por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública

Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma:

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública C/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid (www.fadsp.org). Tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06 (ver direcciones en la página 31)

Solicitud de admisión

!

Antes de concluir 2000, la FADSP ce-lebró en Gijón las I Jornadas de Globali-zación y Sanidad Pública, en las que laAdministración declinó su participación ,y se reeligió a Marciano Sánchez Baylecomo presidente, ocupando el cargo des-de 1984.

Los hechos más relevantes de la etapaVillalobos se concentran, sin embargo,en la aprobación del nuevo modelo de fi-nanciación autonómica, aprobado en ju-nio de 2001, con el consenso de todas lasCC.AA. En él se contempla la inclusiónde la financiación de la Sanidad y la creación de un Fondo de Cohesión sani-tario, dotado en un principio con 10.000millones de las antiguas pesetas.

Como consecuencia de ello, laFADSP decide firmar, en septiembre de2001, con UGT un manifiesto frente adicho acuerdo de financiación, ante eltemor de que éste se convierta en un po-deroso instrumento de destrucción de laprotección de la salud. El manifiestocontiene una serie de exigencias, entrelas que figura la concreción de los me-dios necesarios para la corrección de lasinsuficiencias y desigualdades que afec-tan financieramente al Sistema Nacio-nal de Salud (SNS), y el compromiso desu solución, así como la creación de unconjunto de normas y sistemas de infor-mación, sanitaria y financiera, del SNS

que permita el seguimiento y control desu gestión.

En relación a lo expuesto, una de lasconclusiones que extrae la FADSP esque el modelo tendencialmente va a in-crementar las diferencias entre lasCC.AA. ricas, que tendrán un mayor in-cremento de la recaudación, y las pobres,con menor crecimiento. Ello, a su juicio,fomentará la inequidad que ya existíapreviamente a las transferencias.

Culminación de las transferencias

El Gobierno del PP no dudó en vincularla adopción del nuevo modelo de finan-ciación con la asunción de las competen-cias sanitarias. Así, y después de una fe-roz lucha entre Administración central yautonómicas sobre los términos en losque debían producirse dichas transferen-cias, éstas culminan el 1 de enero de 2002con un traspaso en bloque de las 11 queaún no disponían de ellas, exceptuandolas ciudades autónomas de Ceuta y Meli-lla que pasan a depender del Instituto deGestión Sanitaria (Ingesa).

A juicio de la FADSP, el cumplimien-to del objetivo de un SNS descentraliza-do «ha puesto en evidencia algunos pro-blemas no resueltos en la LGS en cuanto

a la integración del sistema sanitario ensu conjunto, la delimitación de compe-tencias entre el Estado y las CC.AA. en elaspecto financiero y en la capacidad delas autonomías de diseñar modelos de or-ganización y de gestión muy distintos.

El final de 2002, año en que la Federa-ción renueva su presidencia con el astu-riano Carlos Ponte al frente, se presenta«caliente» para la misma, tras hacer pú-blico un informe en el que se acusa a losfarmacéuticos de generar dinero negro,conculcar la Ley del Medicamento y de-fraudar en el IVA, denunciando que lasbonificaciones prohibidas por ley no es-tán controladas ni por la Hacienda Públi-ca ni por las autoridades sanitarias. Lasreacciones no se hacen esperar, despuésde que los miembros de esta Federaciónlo demostraran con abundante documen-tación. Aun así, los Colegios farmacéuti-cos de Madrid y Valencia presentaronuna querella criminal contra la Federa-ción, la cual fue finalmente archivada.

También a finales de este año se pro-duce la catástrofe del Prestige, al hun-dirse este barco frente a las costas galle-gas, quedando cubiertas del fuel quetransportaba. La FADSP se posiciona alrespecto rechazando la quema del pe-tróleo, al tiempo que reclamaba un se-guimiento epidemiológico de la pobla-ción afectada.


24 • Salud 2000 • Nº 110. Enero 2007

Ya en 2003, y con Ana Pastor, ex sub-secretaria del Ministerio del Interior, alfrente de la cartera de Sanidad, se aprue-ba en el mes de mayo del referido año laanhelada Ley de Cohesión que su antece-sora no logró, con el consenso de todaslas fuerzas políticas con representaciónparlamentaria. Al respecto, la FADSPecha en falta en la nueva normativa as-pectos tales como un plan de salud inte-grado que englobe planes de recursos yde formación, la carrera profesional co-mo incentivo, un sistema de seleccióncon garantías, la libre circulación de losprofesionales y la dedicación exclusivasuficientemente remunerada. Poco des-pués se anunciaba la aprobación de otrasdos leyes que se hicieron esperar mucho:el Estatuto Marco y la Ley de Ordenaciónde las Profesiones Sanitarias. La Federa-ción alude a tres premisas para un «ade-cuado» funcionamiento y aplicación deambas normativas: el consenso de las co-munidades autónomas, el acuerdo conlos sindicatos y la implementación de losfondos necesarios para su desarrollo porparte de las autonomías.

Sin embargo, y hasta la fecha, los pro-fesionales aseguran haber visto defrau-dadas sus expectativas tanto con la re-dacción final de ambas leyes como consu posterior desarrollo, ya con Elena Sal-gado como responsable de Sanidad, trasla nueva victoria del PSOE en marzo de2004.

Asuntos de carácter internacionaltambién han sido seguidos con interéspor la FADSP, como en el caso de las IJornadas de la Plataforma en Defensa dela Sanidad Pública en Cataluña, celebra-das en abril de 2004, en las que se dedicaun espacio para el análisis del Proyectode Constitución Europea. Algunos de losparticipantes en las mismas perciben unaclara tendencia a la desprotección, tal co-mo se puso de manifiesto, pese a que co-mo recogía el borrador «la precariedaden prestaciones sociales no sería un pro-blema coyuntural, sino un objetivo y unanecesidad para garantizar la libre com-petencia».

En defensa de la Atención Primaria

La FADSP también ha dedicado, duran-te su andadura, una especial atención a ladefensa de la Atención Primaria, for-

mando parte, incluso, del movimientoPlataforma 10 Minutos, creado en 2000para luchar por los intereses de los profe-sionales del primer nivel asistencial. Alrespecto, la Federación se posiciona pos-tulando que «solamente desde el acuerdoy la alianza de todas las organizacionesprofesionales y sindicales vinculadascon la Primaria será posible afrontar yganar el reto de mejorar este nivel asis-tencial y colocarlo en el eje del SistemaNacional de Salud, como contempla laLGS».

La constante preocupación por este ni-vel asistencial se pone de manifiesto enno pocas ocasiones, como se puede com-probar a raíz de un informe de mayo de2005 bajo el título «La Atención Prima-ria del futuro», que pronostica un negroporvenir para el primer nivel asistenciala no ser que se geste una decidida volun-tad del Gobierno por solucionar proble-mas derivados, como subraya la propiaFADSP, del actual ritmo de envejeci-miento y de la masiva llegada de pobla-ción inmigrante, factores determinantesdel colapso en los centros de salud yplantillas que no dan abasto al tampocoestar muy sobredimensionadas.

Ya a nivel hospitalario, la FADSP noha querido quedarse al margen en uno delos últimos escándalos que ha azotado ala Sanidad, en este caso, la madrileña, co-mo ha sido el acaecido, en 2005, en elHospital Severo Ochoa de Leganés enrelación a la sedación de enfermos termi-nales en el Servicio de Urgencias. La Fe-deración reclamó en más de una ocasiónla asunción de responsabilidades porparte de la Consejería de Sanidad y delconsejero Lamela, llegando a pedir, in-cluso, su dimisión.

Los grandes retos de la atención sanitaria desde la FADSP

Hasta ahora sólo se ha hecho mención alos problemas políticos, financieros y dediseño del SNS. Por eso merece la penaenumerar, a modo de recordatorio, algu-nos de los principales problemas queafronta el sistema sanitario y que para laFADSP constituyen todo un reto.

GeriatríaEl envejecimiento poblacional planteaproblemas de dependencia, sociosanita-

rios y de aumento de las enfermedadescrónicas.

Es notoria la insuficiencia de recursosde nuestro país al respecto en compara-ción con otros países en Europa (por po-ner sólo un ejemplo, tenemos 3,2 plazasresidenciales por cada 1.000 habitantesfrente a 5 de la UE, y sólo existe cobertu-ra institucional para el 4 por ciento de laspersonas mayores en situación de depen-dencia).

Salud mentalCobertura insuficiente y unos recursosinadecuados, generalizada en la mayoríade las patologías.

Derivación hacia entidades de autoa-yuda, ONG, etc.

FarmaciaEl crecimiento del gasto sanitario públi-co, en torno al 8 por ciento anual, estásiendo engullido por el gasto farmacéu-tico, mientras los demás componentesdel gasto sanitario están disminuyendoen su peso dentro del mismo.

Hay proyecciones realizadas por pres-tigiosos economistas que señalan quedentro de cinco años el presupuesto sani-tario, de mantenerse el incremento actualde gasto farmacéutico y de financiaciónsanitaria, sólo alcanzará para pagar losmedicamentos y los salarios.

Una política seria sobre la racionaliza-ción del gasto farmacéutico requiere deuna nítida voluntad política, pues hayque enfrentarse con intereses económi-cos y corporativos muy poderosos.

Intervenir a la vez sobre todos losagentes que configuran el gasto: labora-torios y empresas distribuidoras, expen-dendores, prescriptores y población engeneral.

Hospitales y Atención PrimariaLa red hospitalaria es insuficiente. Tene-mos el menor número de camas hospita-larias de la UE por 1.000 habitantes, pordebajo de Grecia y Portugal.

La red de Atención Primaria permane-ce incompleta, a pesar de los años trans-curridos desde el inicio de la reforma(1983).

Se ha producido un importante au-mento de la presión asistencial debido,por un lado, a los incrementos de pobla-ción y, por otro, a que no se han produci-do aumentos de plantillas de manera pro-porcionada.

25 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Las tareas de prevención y promo-ción permanecen como residuales y laintegración de otros profesionales(trabajadores sociales, farmacéuticos,veterinarios, etc.) o no se ha produci-do o lo ha hecho de manera testimo-nial.

Coordinación de niveles asistencialesLa coordinación entre Atención Pri-maria y Especializada no ha avanzadoprácticamente nada, por ello sigue re-pitiéndose como un reto a alcanzar. Nodeja de ser sintomático que las empre-sas privadas están planteando la nece-sidad de hacerse cargo de ambos nive-les en las áreas que gestionan, comoocurre en Cataluña y en la ComunidadValenciana (Alzira, Torrevieja).

Atención sociosanitariaLa red de atención familiar es la que es-tá soportando la mayoría de esta aten-ción a los enfermos; por tanto, se preci-sa urgentemente del desarrollo de la

Ley de Autonomía Personal, una vezentre en vigor.

Revolución tecnológicaEl aumento continuado de la tecnolo-gía sanitaria y su rápida extensión, nosiempre justificada, es uno de los prin-cipales responsables del aumento delgasto sanitario.

Se trata de un aspecto fundamentalen el que la capacidad de las Adminis-traciones públicas para realizar uncontrol cuidadoso de la calidad, efi-ciencia y eficacia es fundamental, másaún cuando se anuncian las llamadasterapias génicas de coste y eficacia aúndesconocidos.

La participación social y profesionalCasi todas las leyes de ordenación sa-nitaria, y por supuesto la LGS, señalanlas bondades innumerables que se de-rivan de sistemas de participación so-ciales y profesionales que, bien escierto, todas ellas dejan en manos de

desarrollos posteriores que raramentese producen.

Hay que ser conscientes de que latendencia a la privatización y empresa-rización de los centros sanitarios no fa-vorece esta participación social, que sesustituye por la de los accionistas conpeso en los consejos de administracióny que a veces se ha, incluso, teorizadocomo la transformación de los usuariosen clientes. n

El aumento continuado de la tecnología sanitaria y

su rápida extensión,no siempre justificada,

es uno de los principales responsables

del aumento del gasto sanitario

Política sanitariaSalud 2000

Salud y GéneroSalud 2000

26 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Subvencionado por:

E l análisis de las diferencias desalud según género va más alláde la sola visión de lasdiferencias de sa-

lud entre hombres ymujeres, entre lasque se incluyen lasbiológicas. En es-te sentido, el en-foque de génerosupera la simpleobservación de ladistinta salud en-tre las mujeres ylos hombres paraconstatar que esa dife-rente salud también es de-sigual, debido a los factoressociales que establecen diferencias in-justas y evitables en la salud de hom-bres y mujeres1.

Lo que define el enfoque de géneroes el análisis de las relaciones socialesentre hombres y mujeres, teniendo encuenta que ese análisis revela la exis-tencia de desigualdades. Una visiónde género no olvida a los hombres: losincluye como elemento esencial en lasrelaciones de poder y desigualdad queafectan a la salud de todos, tanto hom-bres como mujeres.

El estudio de los determinantes so-ciales es esencial para entender las de-sigualdades sociales en salud según elgénero. En España, este tipo de estu-dios son escasos, y los que hay se hanrealizado en las dos últimas décadas.Tampoco los sistemas de informacióny las estadísticas oficiales han tenidoen cuenta la perspectiva de género, ne-cesaria para poder seguir los cambiosen la situación de las mujeres respectoa los hombres y para desarrollar la le-gislación y las políticas de igualdad.En este sentido, tiene interés comentarel estudio realizado por Ruiz-Cantero

y cols. en el que analizan la EncuestaNacional de Salud de 2003 (ENS) des-

de la perspectiva de género, conespecial énfasis en la división

sexual del trabajo 2.Mediante un análisis

del contenido y delformato de la ENS2003, intentan ex-plorar la capacidadde la encuesta paramedir la división se-xual del trabajo y la

identidad individual ysocial del género, así

como su capacidad parareflejar y transmitir los ante-

riores conceptos. La detecciónde estereotipos para analizar si la ENSrecoge información que permita esta-blecer la identidad social de género ysus influencias en la salud, se realizórevisando el lenguaje o estilo del cues-tionario de la ENS (responsabilidadessupuestas en función del sexo, valora-ción de los roles) y los conceptos: pro-blemas de salud relacionados con eltrabajo productivo y reproductivo ypatrones de riesgo derivados de rolesmasculinos y femeninos socialmenteadscritos. El género como organiza-dor de la estructura social se analizamediante la división sexual del traba-jo, la dedicación en horas al empleo, altrabajo reproductivo y doméstico y aldescanso y ocio, y al acceso a recursossociales. El género como componentede la identidad individual se revisa porla información de la ENS sobre con-flictos derivados de la realización demúltiples roles, derivados de la propiaimagen, de la autoestima y el recono-cimiento percibido, de la asimilacióndel rol sexual de género y de los pro-blemas de salud debidos a diferenciasorgánicas.

Limitaciones para el análisis por géneros

La ENS 2003 limita el análisis de gé-nero porque utiliza el término susten-tador principal en masculino, con loque acepta una responsabilidad su-puesta por sexo que atiende a una con-cepción jerarquizada del hogar y, porotro lado, la encuesta proporciona in-formación poco exhaustiva sobre ladivisión sexual del trabajo desde laperspectiva de género. Por el diseño yformulación de las variables no sepueden analizar las características delque realiza las tareas de cuidados, yfalta recoger información sobre ries-gos y problemas de salud que actual-mente afectan más a las mujeres.

Por los contenidos recogidos en laENS 2003 se deduce que se asume apriori que, según se sea hombre o mu-jer, se tienen roles y responsabilida-des propias, muestra una realidad so-cial dividida en pares de opuestos:sustentador principal (el dominante)frente a otros miembros de la familia(dominados/as), actividad principal(productiva) frente a otras activida-des (reproductivas) y delimita qué ac-tividades son masculinas y cuáles fe-meninas. Así pues, la ENS 2003 re-fuerza la existencia de posiciones di-ferentes, de grados de poder y de desi-gualdad de género derivados de la di-visión sexual del trabajo. También seproduce un sesgo de información alfusionar en una pregunta accidentescon agresiones.

La encuesta debería contemplar unadefinición previa de actividad princi-pal que recoja posibles situaciones dedoble jornada, y que permita detectarlos problemas de salud que derivan dela interacción y el conflicto entre jor-nada laboral y cuidados-doméstica.

El enfoque de género supera la simple observación

de la distinta salud entrelas mujeres y los hombres

para constatar que esa diferente salud también es desigual

Bibliografía1 Borrell C, García-Calvente MM, Martí-Boscà JV. «La salud pública desde la perspectiva de género y clase social». Gac Sanit 2004; 18(Supl 1): 2-6.

2 Ruiz MT, Papí N, Cabrera V, Ruiz A, Álvarez-Dardet C. «Los sistemas de género en la Encuesta Nacional de Salud». Gac Sanit 2006; 20(6): 427-34.

La variable género en la Encuesta Nacional de Salud

27 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Serviría una pregunta que recogieralos tres tipos de actividad: en casa, enel trabajo o en el colegio y en otros si-tios (transporte, tiempo libre).

La información de la ENS 2003tiende al olvido de la situación del amade casa, porque no refleja la compleji-dad, la heterogeneidad y la carga deltrabajo doméstico. Aunque, indirecta-mente, la encuesta capta la insatisfac-ción con el propio cuerpo e imagen alpreguntar por la autovaloración delpeso según la talla, sería necesariopreguntar directamente por la satis-facción con el propio cuerpo e ima-gen, la autoestima y la asimilación delrol sexual como componentes de laidentidad individual según género.

Como recuerdan Ruiz-Cantero ycols. en la introducción de su trabajo,distintas instancias internacionales yla Asamblea Mundial de la Salud hanrecomendado a los Estados miembrosque establezcan sistemas de informa-ción adecuados sobre la salud de lasmujeres y sus determinantes, así comoindicadores de salud desagregadospor sexo. El Instituto Nacional de Es-tadística, a través del proyecto Muje-res y Hombres en España de su plan deactuación de 2004, tiene el objetivo deintroducir la perspectiva de género entoda la información estadística y pro-mover medidas sociopolíticas enca-minadas a establecer la igualdad degénero en todos los campos de interéssocial. n

(Salud 2000. Redacción)

Salud 2000Comentarios Bibliográficos

A vueltas con las Iniciativas de Financiación Privadas (PFI).

La visión del Banco Mundial

Rob Taylor and Simon BlairReforming Public Hospitals - Options for Public-Private Partnerships. 2002. WB

Los gastos en salud siguen creciendo debi-do a los cambios demográficos y epide-miológicos, a nuevos medicamentos y tec-

nologías. Aunque los avances tecnológicos per-miten una mayor ambulatorización de la asis-tencia, los hospitales todavía son responsablesdel 30-50% del gasto. En un contexto de restric-ción del gasto público, los hospitales públicosno pueden mantener este ritmo de crecimientodel gasto sin que se incorporen inversiones pri-vadas (del bolsillo de los pacientes o de asegu-radoras privadas). Los hospitales públicos ten-drán dificultades para mantener garantías deuniversalidad o de acceso libre.

Los Gobiernos utilizan diferentes estrategiaspara abordar este problema: prescindir del segu-ro público universal o bien disminuir a un paque-te básico las prestaciones de acceso libre. Otraopción es vincular el gasto con el uso eficiente delos recursos, aumentar la autonomía y los incen-tivos de la gestión y reducir el número de camas.

Pero hay otra alternativa que es la colabora-ción público-privada: traer al sector público el di-nero y la eficiencia del sector privado, lo que sepuede hacer con distintos procedimientos:– Dedicar una parte del hospital público a la

asistencia privada.– Externalización de los servicios no clínicos.– Externalización de servicios clínicos de apoyo

(laboratorios, etc.).– Externalización de servicios clínicos especiali-

zados (p.ej. litotricia) o de algunos procedi-mientos (cataratas...).

– Gestión privada del hospital público.– Financiación privada de la construcción de un

hospital nuevo con un sistema de leasing.– Vender el hospital público.

Estas opciones ya están ensayadas en otrosservicios de infraestructuras, por ejemplo elagua. Pero los Gobiernos tienen que prestaratención a los siguientes problemas:1. Acceso universal, evitar que los pobres se

queden sin provisión de servicios.2. Puede haber riesgos en la calidad de los cui-

dados: los fondos públicos deberían de estarvinculados a la calidad.

3. Consolidación. Reducir la oferta de hospitalesy camas, eliminando lo innecesario.

4. Competencia. Evitar la desaparición total delsector público.

5. Regulaciones adicionales en el marco de lacompetencia. l (C. Ponte)

Relaciones público-privadasen sanidad y PFI

Kadaia A, Sall FL, Andriantsara G, Perrot J.The beenits of setting the ground rules and regulating contracting practices.

Bulletin of World Health Organization 2006; 84: 897-902

Perrot J. Is contracting a form of privatization?Bulletin of World Health Organization 2006;

84: 910-913

Perrot J. Different approaches to contracting in health systems.


McKee M, Edwards N, Atun R. Public-private partnerships for hospitals


El Boletín de la Organización Mundial de laSalud dedica su número de noviembre de2006 casi monográficamente a las rela-

ciones público-privadas en sanidad, en parti-cular a los contratos. La posición de los autoreses bastante ambigua. Aunque señalan que loscontratos son una fórmula de privatización ymuchas veces «una fórmula por la que el sec-tor privado amplía de manera encubierta supresencia en el sector salud», no realizan unavaloración global del fenómeno, aunque espe-cifican que es necesario robustecer las normasde contratación para que se vinculen a las po-líticas generales de salud. Señalan que, junto aresultados que parecen prometedores, se hanencontrado también fracasos evidentes. Hayque tener en cuenta que se evalúan situacio-nes muy distintas: desde países del tercermundo y carentes de sistemas de salud hastaotros desarrollados con servicios nacionalesde salud.

Interés especial tiene para España el análi-sis que se hace de los fenómenos de Iniciativade Financiación Privada (PFI), tan en boga enlas CCAA gobernadas por el PP. El articulo deMc Kee et al. llega a la conclusión de que sehan objetivado 4 tipos de problemas: 1/ mayorcosto que si se hubieran empleado los mediostradicionales; 2/ problemas con la menor cali-dad; 3/ menor flexibilidad de los centros y 4/una gran complejidad. Se concluye que este ti-po de mecanismos «complican aun más la yade por sí difícil tarea de construir y dirigir unhospital», o sea que no estaría de más un pocode reflexión antes de embarcarse en aventurasque sólo se ven claras desde la óptica empre-sarial. l (M. Sánchez Bayle)

El p r e s u p u e s t o s a n i t a r i o aprobado por lasCC.AA. para 2007

(med ia de España1.170,39 €) ha experimentado un crecimientoper cápita de 87,21 € respecto al de 2006, loque supone un 7,53% de incremento.

Como en 2006, La Rioja y Cantabria son lasdos CC.AA. que dedican un mayor presupuesto percápita (1.525,57 € y 1.471,59 €, respectivamente) yValencia y Madrid (1.058,68 € y 1.093,69 €) las que me-nos presupuesto per cápita tienen, en concreto la Comunidadde Madrid sólo tiene un aumento del 3,47% del presupuesto percápita.

Estos datos tienen la limitación de referirse a la última pobla-ción oficial (censo a 1 de enero de 2006), por lo que son presu-miblemente superiores a los reales, sobre todo en las CC.AA. quepresentan un gran incremento de población.

En todo caso hay que señalar las siguientes conclusiones:1) El gasto sanitario público sigue siendo uno de los menores dela Unión Europea de 15 países.

2) Se precisa un mayor esfuer-zo de las CC.AA. para asegurar

una financiación suficiente.3) Las diferencias intercomunitarias son

excesivas, nada menos que 466,89 € per cápita y ponen en peligro la equidad en el acceso a las presta-

ciones sanitarias.4) El presupuesto sanitario per cápita demuestra sobre todo lavoluntad política de los gobiernos autonómicos, y guarda pocarelación con la riqueza de las mismas y la recaudación de los im-puestos cedidos (el ejemplo más claro es la Comunidad de Ma-drid, que es la que tiene una renta per cápita mayor y está la se-gunda por la cola). 5) Este hecho se refuerza porque siguen siendo las mismasCC.AA. (Valencia y Madrid) las que están situadas en el último lu-gar en estos dos últimos años, es decir no se ha hecho ningún es-fuerzo para solucionar la situación preexistente. l

NoticiasSalud 2000

28 • Salud 2000 • Nº 110. Enero 2007

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Gasto sanitario de las ComunidadesAutónomas en 2007

Salud 2000Noticias

29 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Rodolfo Benito, Marciano Sánchez Bayle. Ramón Espasa, Ma-nuel Martín, Roberto Villaescusa Saiz, Jaime Cedrún, ColinLeys, María José Mendoza, Antonio Arbelo, participantes en la

jornada de debate sobre «La gestión privada de los hospitales públi-cos», que se celebró el 7 de febrero, han coincidido en señalar el ata-que que está sufriendo la sanidad madrileña.

Ramón Espasa, ex conseller de Sanitat de la Generalitat de Ca-talunya, explicó cómo a lo largo de la historia la sanidad ha sufridouna serie de ataques, y utilizó el siguiente símil: «Es como un trasatlántico, si queremos cambiar la navegación y girar 180º, nau-fraga, pero si cambiamos grado a grado, al final se da el cambio derumbo, no se habrá notado y avanzamos en el sentido opuesto», pa-ra a continuación enumerar los pasos que desde hace años se vanproduciendo de manera paulatina, impulsados desde una políticaneoliberal que vende «eficacia y abaratamiento» para modificar elsistema sanitario español, poco a poco.

Sin embargo, considera que lo que está sucediendo enla sanidad madrileña es un «volantazo», que ven y sufren pa-cientes y profesionales. Pero mostró su «preocupación al vercómo la izquierda política y sindical están huérfanas de re-ferencias para hacer frente a esta oleada de privatizaciones,que en Cataluña se inició en 1980 con un gobierno de cen-tro derecha y esa semilla continuó y ha prendido con fuerzaen el resto de España, con mayor crudeza y desvergüenza».

También coincidieron los ponentes en el riesgo que su-pone el nuevo modelo de financiación de la sanidad, que hapasado de ser específica a un modelo, apoyado por todaslas comunidades autónomas, que es indiferenciado y que ala larga puede suponer «un peligro para la equidad del con-junto del sistema», por lo que han reclamado mecanismosde coordinación para superar esta situación.

Otra de las reflexiones en la que hubo coincidencia fueque en la Comunidad de Madrid la salud se está convirtien-do en un nuevo mercado muy apetecible, donde se están re-fugiando constructoras y empresas para buscar negocio, «se

trata de un nuevo mercado de favores personales, económicos y po-líticos», y también coinciden en la necesidad de impulsar una granmovilización social en defensa de una sanidad pública que evite queésta se siga deteriorando y fragmentando y siga los pasos que en elReino Unido han demostrado su fracaso, y donde corren el riesgo cier-to de tener un sistema público residual, o de beneficencia, y una sa-nidad de calidad para aquellas personas que puedan costeársela.

La Fundación Sindical de Estudios y la FADSP publicarán en bre-ve las intervenciones de todos los ponentes. Actualmente están a dis-posición las transparencias utilizadas por Colin Leys, profesor eméri-to de Estudios Políticos de la Queen's University, Kingston, Canadá, yprofesor honorario del Centro para las Políticas Internacionales deSalud Pública de la Universidad de Edimburgo (Escocia, Reino Uni-do). Manuel Martín, secretario de la FADSP, y Antonio Arbelo, gestorsanitario. l

Notic

ias

La sanidad madrileña se está convirtiendoen un mercado de favores personales,económicos y políticos

Salud 2000Convocatorias

30 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

Sevilla: XII Jornadas de la Red Española de Atención PrimariaNuevas tecnologías: ¿Caos o solución de la Atención Primaria?25-26 de mayo de 2007

A Coruña: XXVII Jornadas de Economía de la Salud El buen gobierno de la sanidad6-8 de junio de 2007

Barcelona: XII Congreso SESPASEfectividad de las intervenciones sobre la salud de la población20-22 de junio de 2007

Cádiz:VII Jornada sobre Desigualdades Sociales y SaludOrganiza:Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ADSP) Andalucía.5 de mayo de 2007

Facultad de Ciencias Económicas de la UCA (antiguo Hospital de Mora).Temas a debate: Informe Desigualdades Sociales y Salud en Andalucía.

Ley de Dependencia.Salvador de Bahía (Brasil)

XIV Congreso Internacional de Políticas de SaludEquidad y derecho a la salud: un imperativo ético global

15-18 de julio de 2007

WEBSwww.fasdp.org

ADSP de Salamanca: http://salamanca.fadsp.org

Convoc

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Salud 2000

31 • Salud 2000 • Nº 111. Marzo 2007

DIRECCIONES DE UTILIDAD

ANDALUCÍAADSP de AlmeríaAv. Cabo de Gata 33, p. 3, 4º dcha. 04007 AlmeríaADSP de CádizApartado de Correos 4. 11080 Cádiz ADSP de CórdobaC/ Alonso Ucles 8, 2º izda. 14940 Cabra. CórdobaADSP de HuelvaUrbanización Dehesa Golf. Parcela 101. 21110 Aljaraque. Huelva ADSP de JaénC/ Eduardo Arroyo 3. 23008 Jaén ADSP de MálagaPlaza de la Sancha 18.2 1ºB. 29016 Málaga ADSP de SevillaPlaza de Edipo 7, 5º. 41009 Sevilla

ARAGÓN ADSP de AragónC/ Margarita Xirgú, 13 - 4º B. 50015 Zaragoza

ASTURIAS ADSP de AsturiasC/ Cimadevilla 19, 2º A. 33003 Oviedo. Asturias

BALEARES ADSP de IbizaHosp. Can Mises (Digestivo). 07800 Ibiza. Baleares ADSP de MallorcaC/ Bartolomeu Pons i Coll 3-C. 1º E. 07015 Palma de Malorca. Baleares

CANTABRIA ADSP de SantanderC/ Canalejas, 17. 1º B. 39004 Santander. Cantabria

CASTILLA–LA MANCHA ADSP de Ciudad RealC/ Záncara 22. 13002 Ciudad Real ADSP de CuencaAv. de los Alferes 24, 2º A. 16002 Cuenca

CASTILLA Y LEÓN ADSP de BurgosC/ Santiago 4, 5º A. 09007 BurgosADSP de LeónC/ Maestro Nicolás 39, 6º A. 24005 León ADSP de PalenciaC/ Felipe Prieto s/n. C. Bigar 8, 3º. 34002 Palencia ADSP de SalamancaC/ Canteras 11. Urb. Valdelagua. 37194 Salamanca ADSP de ValladolidPlaza Mayor 3, 6º A. 47001 Valladolid

CATALUÑAAssociació Catalana per la Defensa de la Sanitat Pública. C/ Cerdeña 399 5º 1ª. 08075 [email protected] ADSP de LleidaC/ Noguera de Tor 1. 25520 Pont de Suert. Lleida

EXTREMADURA ADSP de BadajozTlf.: 924 24 64 72ADSP de CáceresApartado de Correos 353. 10080 Cáceres

EUSKADI OPEBarrenkalle 40. 1º. Bilbao. [email protected] de GuipúzcoaC/ Prim 10, 6º izda. 26006 San Sebastián

GALICIAADSP de A CoruñaC/ Alfredo Vicenti 17-19. 15004 A Coruña ADSP de LugoRúa da Bouza 10, 4º B. 27002 LugoADSP de OurenseAv. de Portugal 67, 6º F. 32002 Ourense ADSP de PontevedraPza. de Riestra 5, 3º dcha. 36005. Poio. Pontevedra ADSP de PontevedraApartado de Correos 518. 36080 Pontevedra

LA RIOJAADSP de La RiojaC/ Vara del Rey 33, 3º C. 26002 Logroño

MADRID ADSP de MadridC/ Arroyo de la Media Legua, 29. L-49. 28030 Madrid

MURCIA ADSP de MurciaC/ Doctor Luis Valenciano Gaya 13. Santo Ángel. 30151 Murcia

NAVARRA ADSP de NavarraC/ Consejo de Egües 1. 1º B. 31016 Pamplona

VALENCIA ACDESA-PV Partida La Solana, s/n. 46667 Barxeta. Valencia [email protected]

Direcciones

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad PúblicaC/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030-Madrid.Tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06. E-mail: [email protected]

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COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS y textos de los autores:n El mercado de genéricos recupera posicionesn Los nuevos precios de referencian Las patentes en india y el futuro acceso a los medicamentos

INFORMES:n Desigualdedes del gasto farmacéutico

n IMS RETAIL DRUG MONITOR

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PETER FISHER ANUEL ARTÍN ARCÍA Año XXI Nº 111 · PDF fileNormas DE...

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