PERİTON DİYALİZİ NEDEN ÖNEMLİDİR...PD’nde rezidüel renal fonksiyon kaybı riski, HD’e...
Transcript of PERİTON DİYALİZİ NEDEN ÖNEMLİDİR...PD’nde rezidüel renal fonksiyon kaybı riski, HD’e...
PERİTON DİYALİZİNEDEN ÖNEMLİDİR ?
Hemş.Nalan ÖNCÜ
Balıkesir Atatürk Şehir Hast.
P.D ÜNİTESİ
Kronik böbrek hastalığı
• Böbrek işinde ilerleyici azalma
• GFR ve/veya albüminüri
• En ileri evresi SDBY’dir
ERİŞKİNLERDE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREVALANSI
% 15.7
TÜRKİYE’NİN BÜYÜK SORUNU
TÜRKİYE’DE 7.317.315 ERİŞKİN KRONİK BÖBREK HASTASI VAR
HER 6-7 ERİŞKİNDEN BİRİSİ KRONİK BÖBREK HASTASI
TÜRKİYE’DE 2.369.059 ERİŞKİNDE
EVRE 3-5 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VAR
CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması. Türk Nefroloji DErneği
HER 20 ERİŞKİNDEN BİRİSİNDE KRİTİK GFH AZALMASI VAR
Kronik böbrek hastalığı
SDBY aşaması
• Böbreğin yerini tutan tedaviler başlanmazsa ölüme yol açar!
Conceptual model of CKD. Continuum of development, progression, and complications of CKD and strategies to improve outcomes Am J Kidney Dis. 2009; 53:S4-16
SDBY tedavi seçenekleri
SDBY
Hemodiyaliz
Böbrek nakli
Periton Diyalizi
Renal replasman tedavisi
SDBY
Transplantasyon
Diyaliz
Renal replasman tedavisi
Diyaliz
Hemodiyaliz
Periton Diyalizi
En iyisi
hangisi?
Diyaliz tipinin seçimi
• Tıbbi endikasyonlar
• Eşlik eden hastalıklar
• Sosyal durum
• Lojistik değerlendirmeler
• Avantajlar ve dezavantajlar…
SDBY Aşamasına Erişen Hasta İçin
İdeal Planlama
•
• •Renal transplantasyona hazır tutulmalı
• •Diyalize zamanında başlamalı (erken değil!)
• •Diyalize başlanacağı zaman öncelikle PD tercih edilmeli
• •Hemodiyalizle başlangıç yapanlarda AVF tercih edilmeli
• •Rezidüel renal fonksiyonlar olabildiğince korunmalı
• •Tedavi bireyselleştirilebilmeli
• •Hayat kalitesi önemsenmeli=> Hedef: minimal yan etki
• •Diyaliz tipinin seçimi ve sıralanışı önemli
Kabul edilebilir maliyet
Anemi kontrolü
Kalan böbrek işlevinin korunması
Elektrolit ve asit-baz dengesi
Volüm dengesi / KB kontrolü
Diyalizden beklenen
Hayat süresinin uzaması
Yeterince klirens
Hayat kalitesinin yükselmesi
Periton Diyalizi
Avantajları-Dezavantajları
Avantajları• Vasküler erişim
gerektirmemesi
• Antikoagülasyon gerektirmemesi
• Stabil biyokimyasal değerler
• Yavaş-sürekli UF
• RRF’nin daha iyi korunması
• Daha iyi KB kontrolü
• Daha iyi aneminin kontrolü
• İP İnsülin uygulanabilmesi
• Daha özgür diyet
• Daha özgür yaşam
Dezavantajları
• Peritonit atakları
• Diyalizatla protein kaybı
• Peritonun yapısının
bozulması
• Aşırı glukoz maruziyeti
• Obezite
• Dislipidemi
• Metabolik ve mekanik
komplikasyonlar
Periton Diyalizine başlamadan
önce
•Ev koşulları •Kişisel hijyen •Tedaviye uyum •Hasta yakınlarının uyumu değerlendirilmeli
• Öncelikle PD düşünülen hastalar
• PD için uygun görülen hastalar
•PD için uygun görülmeyen hastalar
•PD için kontrendikasyonlar
Öncelikle PD Düşünülen Hastalar
Tıbbi
• Damar girişim yolu sorunu olan hastalar
• Dolaşım dengesizliği olan hastalar
Sosyal
• HD merkezinden uzakta yaşamak
• Hastanın yoğun isteği
• Serbest ve bağımsız kalma isteği
• 0-5 yaş grubu
PD için Uygun Görülen Hastalar
• Tıbbi Endikasyonlar
• Diabetes Mellitus
– Kalp-damar hast.
– İskemik kalp hast.
– Aritmi
– Kalp kapak hast.
• Renal Tx adayları – Kronik hastalıklar hepatit
– HIV pozitif
– Periferik damar hast.
– Kanama diyatezi
– Anemi
•Psikososyal ve Demografik Endikasyonlar
•Aktif yaşam biçimi •Sık seyahat eden hastalar •Enjeksiyon korkusu olan hastalar •Serbest diyet isteyen hastalar
•Karın içi yapışıklıklar •Malnütrisyon •Mental gerilik •Hiatal herni •Gastroparezi •Kolostomi veya ileostomi •Şiddetli hipertrigliseridemi
PD için Uygun Görülmeyen Hastalar
•Uyumsuz hastalar •Demans •Hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar
•Karın içi apseler •Gebeliğin 3. trimester •Şiddetli bağırsak hastalıkları
•akut divertikülit •akut iskemik bağırsak hastalığı
PD için kontrendikasyonlar
•Yardımcısı olmayan entelektüel düzeyi düşük olan hastalar •Ciddi psikotik hastalıklar
PD Hastaların geneli için uygun
• Diyalize başlama aşamasında 1000 üzerinde hasta
1 Little ve ark., AJKD 2001:37:981-6.2 Jager ve ark., AJKD 2004:43:891-9.
3 Mehrotra ve ark., Kidney Int 2005:68:378-90
PD için tıbbi elverişlilik
İngiltere1 % 76
Hollanda2 % 83
ABD3 % 76
Türkiye’de RRT
TND 2015
Önce periton diyaliziNeden?
PD yeterli diyaliz sağlar
PD ile erken dönemde daha iyi sağkalım
PD rezidüel renal fonksiyonu daha iyi korur
PD hastalarında anemi kontrolü daha iyidir
Transplantasyona ilerlerken PD avantaj sağlar
PD ile hasta memnuniyeti yükselir
Farklı diyaliz tekniklerindeSolüt klirensi (L/hafta)
• Periton membranının küçük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten düşük, büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi nispeten yüksektir.
HD: Hemodiyaliz, IPD: Aralıklı periton diyalizi, SAPD: Sürekli ayaktan periton diyalizi, APD: Aletli periton diyalizi
HD 15
saat/haft
a
IPD40
saat/haf
ta
SAPD sürekli
APDNormal
BöbrekGece Gündüz Toplam
Üre
60 Da135 60 76-84 54 12.7 66.7 604
Kreatinin
113 Da90 28 58 46.2 12.5 58.7 1200
B12
1350 Da30 15-16 50 34.8 10.1 44.9 1200
İnülin
5200 Da5 12 30 - - - 1200
Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph K. Textbook of Peritoneal Dialysis, 2000.
HD = Dalgalanan üre düzeyleri
PD = Stabil üre düzeyleri
Keshaviah et al.
The peak concentration
hypothesis:
a urea kinetic approach to
comparing the adequacy of CAPD
and hemodialysis.
Perit Dial Int 1989; 9:257-60.
Rezidüel Renal Fonksiyon
• Kalan GFR nedeniyle potansiyel üremik
toksinlerin atılımında önemli katkı
sağlamaktadır
• Sıvı/elektrolit, beslenme ve yaşam
kalitesini arttırmaktadır.
• HD ve PD’de yaşam süresine katkı
sağlamaktadır.
Rezidüel renal fonksiyon kaybı, HD / PD
1032 PD ve 811 HD hastası (USRDS)
PD’nde rezidüel renal fonksiyon kaybı riski, HD’e göre %65
daha azMoist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 556
Kadın cinsiyet, diyabet, kalp yetmezliği ve diyaliz süresi rezidüel
renal fonksiyon kaybı için risk faktörleri
PD’de rezidüel renal
fonksiyon kaybı HD’e göre
daha geç-yavaş
Lysaght MJ et al. ASAIO Trans 1991; 37: 598
RRF’un sağkalıma etkisi
• 740 HD hastası – 36 aylık izlem
• RRF’nin sağkalıma katkısı diyalitik klirensten daha
yüksek!RR % 95 CI P
Yaş 1.03 1.02-1.05 <0.0001
Erkek cinsiyet 0.84 0.64-1.10 >0.05
Komorbidite 4.74 3.04-7.40 <0.0001
Diyabet 1.43 0.98-2.09 >0.05
Albümin 0.98 0.95-1.01 >0.05
VKİ 0.96 0.93-0.99 <0.05
Rezidüel
Kt/Vüre
0.44 0.30-0.65 <0.0001
Diyalitik Kt/Vüre 0.76 0.64-0.92 <0.01Termorshuizen ve ark, JASN 2004;15:1061-70
Adjusted Hazard Ratio: 0.70 (0.52-0.93) p = 0.02
Shafi T., Jaar B., et al. Am J Kidney Dis. 2010;56:348-58
CHOICE
HD
1 ay HD sonrası PD - RRF
Kim et al, Perit Dial Int 2000
Mortalite PD vs HD
Kumar VA ve ark. Survival of propensity matched incident peritoneal and hemodialysis patients in a United States health care system. Kidney Int. 2014
ORTALAMA ÖMÜR BEKLENTİSİ
Yeates K ve ark,. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada. Nephrol Dial Transplant. 2012
PD – HD mortalite: Süre
PD ile başlangıçta daha iyi sağkalım, süre uzayınca tersine dönüyor (özellikle >60 yaş ve ko-morbidite varlığında)
27.015 HD ve PD hastası, ANZDATA
Mc Donald SP et al. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 155
0
10
20
30
40
50
60
HD PD 1.yıl
PD2. yıl
PD3. yıl
SV
H (
%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
HD PD 1.yıl
PD2. yıl
PD3. yıl
An
tih
ipert
an
sif
ku
llan
ımı (%
)
Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2000;16:177-81
PD’de zaman uzadıkça volüm kontrolü
güçleşebilir!
Diyaliz hastalarında eritropoetin dozları
Anemi kontrolü
Pre-Transplant diyaliz tipinin greft üzerine
etkisi
• N = 92,844 / zaman aralığı: 1990-1999
• RRT modalitesi olarak PD tercihi, HD
tercihine kıyasla, greft işlevine olumlu etkiliGreft sağkalımı Alıcı sağkalımı
HR %95 CI P HR %95 CI P
PreTx RRT kısa dönem
PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.94 0.91-
0.97
<0.001
Tx* 1.65 1.51-1.8 <0.001 0.8 0.68-
0.93
<0.005
PreTx RRT uzun dönem
PD* 0.97 0.94-1 <0.05 0.96 0.92-
0.99
<0.05
Tx* 0.86 0.81-0.9 <0.001 0.82 0.76- 0.001AJKD 2005;46(3):537-49
Diyaliz modalitesinin
uzun dönem greft ve hasta sağkalımı üzerine
etkisi
• Transplantasyon
sonrası ilk 10 yıl için,
– greft ve sağkalımları PD
ve HD hastalarında
benzer oranda
bulunmuştur.
Başlangıçtaki olumlu etkiler neden devam
etmiyor ?
Sık ve ağır peritonit ataklarıYüksek konsantrasyonda glukoz içeren solüsyonların kullanımı
EPS(ENKAPSÜLE SKLEROZAN PERİTONİT)
Sıklığı %2,8
Petrie MC, ve ark.. Incidence and outcome of encapsulating peritoneal sclerosis. Clin Kidney J. 2016
Alatab S, ve ark. Risk factors of severe peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis patients. Ren Fail. 2017
1995–2012 arası464 hasta incelenmiş
Periton Diyalizi
Hemodiyaliz
Böbrek Nakli
SONUÇ OLARAK
• •PD HD ye oranla
• •Sağkalım açısından
• •Anemi kontrolu ve ilaç kullanımı açısından
• •TX e giderken Vasküler erişimin korunması
• •TX sonrası greft fonksiyonlarının daha iyi olması
• •Hasta memnuniyeti ve hayat kalitesi daha yüksek PD:%85 HD:%56(Tedaviden memnun hasta )
• •Daha kolay başedilebilecek bir yaşam biçimi değişikliği sunan tedavi seçeneğidir.
Teşekkür ederim