Personal Experience With 411 Hepatic Resections

8/3/2019 Personal Experience With 411 Hepatic Resections

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Personal Experience With 411 H e p a t i c R e s e c t i o n s

SHUNZABURO I W A T S U K I , M . D . a n d THOMAS E . S T A R Z L , M . D . , P H . D .

O v e r a 2 4 - y e a r p e r i o d , 4 1 1 p a r d a l h e p a t i c r e s e c t i o n s w e r e p e r -f o r m e d : 1 4 2 r i g h t o r l e f t t r i s e g m e n t e c t o m i e s , 1 5 8 l o b e c t o m i e s ,2 5 s e g m e n t e c t o m i e s , a n d 8 6 l o c a l e x c i s i o n s . T h e o p e r a t i o n s w e r ep e r f o r m e d f o r b e n i g n l e s i o n s i n 1 8 2 p a t i e n t s , f o r p r i m a r y h e p a t i cm a H i n a n c i e s i n 1 0 6 , a n d f o r h e p a t i c m e t a s t e s i n 1 2 3 , i n c l u d i n g9 0 f r o m c o l o r e c t a l c a n c e r s . T h e 3 0 - d a y ( o p e r a t i v e ) m o r t a l i t y r a t ew a s 3 . 2 % , a n d t h e r e w er e a n a d d i t i o n a l s i x l a t e d ea t h s ( 1 . 5 % )d u e t o h e p a t i c f a i l u r e c a u s e d b y t h e r e s e c t i o n . T h e h i g h e s t o p -e r a t i v e m o r t a l i t y r a t e ( 6 . 3 % ) r e s u l t e d f r o m t h e t r i s e g m e n t e c t o -m i e s , b u t t h i s m e r e l y r e f l e c t e d t h e e x t e n t o f t h e d i s e a s e b e i n gt r e a t e d . A m o r t a l i t y r a t e o f 8 . 5 % f o r p a t i e n t s w i t h p r i m a r y h e p a t i cm a l i g n a n c y w a s a s s o c i a t e d n o t o n l y w i t h t h e e x t e n s i v e n e s s o fl e s i o n s , b u t a l s o w i t h c i r r h o s i s i n t h e r e m a i n i n g l i v e r f r a g m e n t .T h e r e w a s n o m o r t a l i t y f o r 1 2 3 p a t i e n t s w i t h m e t a s t a t i c d i s e a s e ,1 0 0 p a t i e n t s w i t h c a v e r n o u s h e m a n g i o m a , 2 2 w i t h l i v e r c e l l a d -e n o m a , 1 7 w i t h f o c a l n o d u l a r h y p e r p l a s i a , 1 6 w i t h c o n g e n i t a lc y s t i c d i s e a s e , a n d f i v e w i t h h y d a t i d c y s t s . T r a u m a , p r e - e x i s t i n gi a t r o g e n i c i n j u r y , a n d c i r r h o s i s w e r e t h e o n l y c o n d i t i o n s t h a t h a dl e t h a l p o r t e n t i n p a t i e n t s w i t h b e n i g n d i s e a s e . F u r t h e r m o r e , p a -t i e n t s w i t h b e n i g n d i s e a s e w h o s u r v i v e d o p e r a t i o n h a d m i n i m a ll i a b i l i t y f r o m r e c u r r e n c e o f t h e i r o r i g i n a l d i s e a s e a n d n o n e f r o mt h e r e s e c t i o n p e r s e . B y c o n t r a s t , t u m o r r e c u r r e n c e d o m i n a t e dt h e a c t u a r i a l s u r v i v a l r a t e s f o r c a n c e r p a t i e n t s , w h i c h a t 1 a n d5 y e a r s w e r e 6 8 . 5 % a n d 3 1 . 9 % , r e s p e c t i v e l y , a f t e r r e s e c t i o n f o rp r i m a r y h e p a t i c m a l i g n a n c y , a n d 8 4 . 2 % a n d 2 9 . 5 % , r e s p e c t i v e l y ,f o r h e p a t i c m e t a s t a s e s . I n t h i s r e p o r t , t h e e x p a n d i n g r o l e o f p a r -t i a l h e p a t e c t o m y i n t h e t r e a t m e n t o f l i v e r d i s e a s e w a s e m p h a s i z e d ,a s w e l l a s t h e n e e d f o r c o n s i d e r i n g , i n some c a s e s , t h e a l t e r n a t i v eo f t o t a l h e p a t e c t o m y a n d l i v e r r e p l a c e m e n t .

A LTHOUGH H E P A T I C R E S E C T I O N w a s f i r s t c a r r i e do u t o v er a c e n t u r y a g o , ' i t w a s n o t u n t i l t h e p r e -c i s e l o b a r a n d s e g m e n t a l a n a t o m y o f t h e l i v e rw a s a p p r e c i a t e d t h a t c o n t r o l l e d a n a t o m i c h e p a t i c r e s e c t i o n

P r e s e n t e d a t t h e 1 0 8 t h A n n u a l M e e t i n g o f t h e A m e r i c a n S u r g i c a l A s -s o c i a t i o n , S a n F r a n c i s c o , C a l i f o r n i a , M a y 2 - 4 , 1 9 8 8 .S u p p o r t e d b y R e s ea r c h G r a n t s f r o m t h e V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n a n dP r o j e c t G r a n t N o . AM 2 9 9 6 1 f r o m t h e N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h ,B e t h e s d a , M a r y l a n d .R e p r i n t r e q u e s t s a n d c o r r e s p o n d e n c e : S h u n z a b u r o I w a t s u k i , M . D . ,D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , 3 6 0 1 F i f t h A v e n u e , F a l k C l i n i c 4 W e s t , P i t t s -b u r g h , PA 1 5 2 1 3 .

S u b m i t t e d f o r p u b l i c a t i o n : M a y 5 , 1 9 8 8 .

From t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , U n i v e r s i t y H e a l th C e n t e r o fP i t t s b u r g h , U n i v e r s i t y o f P i t t s b u r g h , and t h e V e t e r a n sA d m i n i s t r a t i o n M e d i c a l C e n t e r , P i t t s b u r g h , P e n n s y l v a n i a

b e c a m e f e a s i b l e . 2 - 7 A l m o s t t w o m o r e d e c a d e s e n s u e d b e -f o r e h e p a t i c r e s e c t i o n s c o u l d b e p e r f o r m e d s a f e l y b y manys u r g i c a l s p e c i a l i s t s i n t e r e s t e d i n t h i s f i e l d .O u r i n t e r e s t i n h e p a t i c r e s e c t i o n s t a r t e d w i t h t h e r e f e r r a lo f p a t i e n t s f o r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n w h o s e h e p a t i c l e s i o n sw e r e b e l i e v e d t o b e t o o e x t e n s i v e f o r s u b t o t a l h e p a t e c t o m y .Many s u ch m a s s e s c o u l d b e r e s e c t e d w i t h m o d i f i c a t i o n so f p r e v i o u s l y d e s c r i b e d b u t u n c o m m o n l y u s e d o p e r a t i o n s ,s u c h a s r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y , 8 ' 9 o r w i t h o p e r a t i o n s n o tp r e v i o u s l y p e r f o r m e d . ' " P o r t i o n s o f t h i s e x p e r i e n c e h a v eb e e n r e p o r t e d e a r l i e r . 8 ' 5

M e t h o d sC a s e M a t e r i a l

F o u r h u n d r e d e l e v e n p a t i e n t s w e r e t r e a t e d c o n s e c u -t i v e l y a t t h e U n i v e r s i t y o f C o l o r a d o H e a l t h S c i e n c e s C e n -t e r ( 1 9 6 4 - 1 9 8 0 ) a n d a t t h e U n i v e r s i t y H ea l t h C en t e r o fP i t t s b u r g h ( 1 9 8 1 - 1 9 8 7 ) . T h e c a s e l o a d i n c r e a s e d o v e r t h ey e a r s ( T a b l e 1 ) , 7 8 r e s e c t i o n s b e i n g c a r r i e d o u t i n 1 9 8 7a l o n e .T h e p a t i e n t s r a n g e d i n a g e f r o m 1 1 m o n t h s t o 8 1 y e a r s .T w e n t y - f i v e o f t h e t o t a l 4 1 1 w e r e y o u n g e r t h a n 1 8 y e a r s

o f a g e , a n d 2 2 w e r e y o u n g e r t h a n 1 2 y e a r s o f a g e . T h e1 8 2 p a t i e n t s w i t h b e n i g n h e p a t i c l e s i o n s ( T a b l e 2 ) w e r eo p e r a t e d o n e i t h e r b e c a u s e t h e y h a d t h e a p p r o p r i a t es y m p t o m s o r b e c a u s e m a l i g n a n c y c o u l d n o t b e r u l e d o u t .Of t h e 2 2 9 m a l i g n a n t l e s i o n s , 1 0 6 w e r e p r i m a r y i n t h el i v e r , a n d 1 2 3 w e r e m e t a s t a t i c f r o m v a r i o u s o r i g i n s( T a b l e 2 ) .K i n d s o f R e s e c t i o n s

T h e r e w e r e s i x c a t e g o r i e s o f h e p a t i c r e s e c t i o n s ( F i g . 1 ) :r i g h t a n d l e f t t r i s e g m e n t e c t o m y , r i g h t a n d l e f t l o b e c t o m y ,

4 2 1


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422 IWATSUKI AND STARZLT A B L E 1 . I n c i d e n c e o f H e p a t i c R e s e c t i o n b y 5 - y e a rP e r i o d a n d I n d i c a t i o n

N u m b e r o f B e n i g n P r i m a r y S e c o n d a r yY e a r s P a t i e n t s L e s i o n M a l ig na n c y M a l ig na n c y1 9 6 4 - 1 9 7 0 6 4 2 01 9 7 1 - 1 9 7 5 2 5 1 0 1 0 51 9 7 6 - 1 9 8 0 7 7 3 2 1 7 2 81 9 8 0 - 1 9 8 5 1 8 1 8 7 4 3 5 11 9 8 6 - 1 9 8 7 1 2 2 4 9 3 4 3 9

T o t a l 4 1 1 1 8 2 1 0 6 1 2 3

l e f t l a t e r a l s e g m e n t e c t o m y , a n d n o n a n a t o m i c a l l o c a l r e -s e c t i o n . W i t h r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y , t h e l e f t p o s t e r i o rp o r t i o n o f t h e c a u d a t e l o b e was r e m o v e d or r e t a i n e d , d e -p e n d i n g upon t h e l o c a t i o n o f t h e t u m o r . 8 S i m i l a r l y , w i t hl e f t t r i s e g m e n t e c t o m y , t h e c a u d a t e process a l o n g s i d e t h er e t r o h e p a t i c vena cava wa s r e m o v e d or s p a r e d , as d i c t a t e db y t h e tumor l o c a t i o n . ' 0 " E x t e n d e d " l e f t or r i g h t l o b e c -t o m y , w h i c h r e m o v e d o n l y a p o r t i o n o f t h e a n t e r i o r orm e d i a l s e g m e n t , r e s p e c t i v e l y , were c o n s i d e r e d l e f t or r i g h tl o b e c t o m y .

N o n a n a t o m i c a l l o c a l e x c i s i o n s were u s e d p r i m a r i l y t oe x c i s e b e n i g n tumors or t o remove m a l i g n a n t tumors i np a t i e n t s w i t h h i g h o p e r a t i v e r i s k f a c t o r s . Some o f t h e s es o - c a l l e d l o c a l e x c i s i o n s were t h o s e o f h u g e l e s i o n s a n d

A n n . S u r g . * O c t o b e r 1 9 8 8were m o r e d i f f i c u l t t h a n a n a t o m i c r e s e c t i o n s ( F i g . 2 ) . T h ek i n d s o f h e p a t i c r e s e c t i o n u s e d f o r b e n i g n a n d m a l i g n a n th e p a t i c l e s i o n s , a s w e l l a s t h e o p e r a t i v e m o r t a l i t i e s , a r es u m m a r i z e d i n T a b l e 3 .S t a t i s t i c a l A n a l y s i s

T h e r e s u l t s were s u m m a r i z e d a s o f A p r i l 1 , 1 9 8 8 w i t ha minimum f o l l o w - u p o f 3 m o n t h s . T h e s u r v i v a l r a t e swere c a l c u l a t e d b y t h e m e t h o d o f K a p l a n - M e i e r , a n d s t a -t i s t i c a l c o m p a r i s o n s were made b y t h e m e t h o d o f B r e s l o wa n d o f M a n t e l - C o x .

R e s u l t sO p e r a t i v e M o r t a l i t y

O p e r a t i v e m o r t a l i t y , d e f i n e d as d e a t h w i t h i n 1 montho f t h e o p e r a t i o n , t o t a l e d 1 3 ( 3 . 2 % ) o f 4 1 1 p a t i e n t s ( T a b l e3 ) . N i n e ( 6 . 3 % ) o f 1 4 2 p a t i e n t s s u b m i t t e d t o r i g h t or l e f tt r i s e g m e n t e c t o m y d i e d , a s w e l l a s t h r e e ( 1 . 9 % ) o f 1 5 8 s u b -m i t t e d t o r i g h t or l e f t l o b e c t o m y . One ( 0 . 9 % ) o f t h e r e -m a i n i n g 111 p a t i e n t s d i e d a f t e r a n o n a n a t o m i c r e s e c t i o n( T a b l e 3 ) .T h e m o r t a l i t y r a t e o f p a t i e n t s who r e c e i v e d t r e a t m e n to f p r i m a r y h e p a t i c m a l i g n a n c y wa s 8 . 5 % ( T a b l e 3 ) . T h e r e

T A B L E 2 . I n d i c a t i o n s f o r 4 1 1 H e p a t i c R e s e c t i o n sB e n i g n H e p a t i c L e s i o n ( 1 8 2 P a t i e n t s ) P r i m a r y H e p a t i c M a l i g n a n c y ( 1 0 6 P a t i e n t s ) S e c o n d a r y H e p a t i c M a l i g n a n c y ( 1 2 3 P a t i e n t s )

N o . o f N o . o f N o . o fL e s i o n P t s . M a l i g n a n c y P t s . M a l i g n a n c y P t s .C a v e r n o u s H e m a n g i o m a 1 0 0 H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a 6 7 C o l o r e c t a l c a n c e r 9 0( H C C )A d e n o m a 2 2 F i b r o l a m e l l a r HCC 1 2 I n t e s t i n a l c a n c e r 6F NH 1 7 N o n f i b r o l a m e l l a r 5 5 C a r c i n o i d 4C o n g e n i t a l c y s t 1 6 C h o l a n g i o c a r c i n o m a ( C H C ) 1 4 S p i n d l e c e l l s a r c o m a 1P o l y c y s t i c d i s e a s e 6 B i l e d u c t c a n c e r 6 L e i o m y o s a r c o m a 1N o n p o l y c y s t i c d i s e a s e 1 0 C a r c i n o m a o f h e p a t i c c y s t w a l l 4 K i d n e y c a n c e r 5T r a u m a 1 0 L e i o m y o s a r c o m a 4 R e n a l c e l l c a n c e r 3H y d a t i d c y s t 5 R h a b d o m y o s a r c o m a 2 W i l m ' s t u m o r 2A b s c e s s 4 H e p a t o b l a s t o m a 2 A d r e n a l c a n c e r 5C a r o l i ' s D i s e a s e 2 A n g i o s a r c o m a 1 A d r e n o c o r t i c a l c a r c i n o m a 4F i b r o m a 1 A d e n o c a r c i n o m a o f g a l l b l a d d e r 1 N e u r o b l a s t o m a 1L e i o m y o m a 1 S a r c o m a , u n d e t e r m i n e d c e l l 1 B r e a s t c a n c e r 4t y p eM e s e n c h y m a l H a m a r t o m a 1 N e u r o e n d o c r i n e t u m o r 1 A d e n o c a r c i n o m a 2M e s e n c h y m o m a 1 A d e n o c a r c i n o m a 1 C o m e d o c a r c i n o m a 1R e g e n e r a t i v e N o d u l e 1 U n c l a s s i f i e d m a l i g n a n c y 2 A n g i o s a r c o m a 1O r g a n i z e d Hematoma 1 G a s t r i c l e i o m y o s a r c o m a 2O v ar i an a d e n oc a r c in o m a 2U t e r u s c a n c e r 2S q u a m o u s c e l l c a n c e r 1E n d o m e t n a l s a r c o m a 1M e l a n o m a 2G l u c a g o n o m a , p a n c r e a s 1L e i o m y o s a r c o m a , r e c t u m 1T h y r o i d m e d u l l a r y c a r c i n o m a 1

E w i n g ' s s a r c o m a 1M e s o t h e l i o m a 1


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V o l . 2 0 8 , N o . 4 EXPERIENCE WITH HEPATIC RESECTIONSw a s n o m o r t a l i t y i n r e s e c t i o n s f o r m e t a s t a t i c t u m o r . F o u r( 2 . 2 % ) o f 1 8 2 p a t i e n t s w i t h b e n i g n h e p a t i c l e s i o n s d i e d .

S e v e n t e e n o f t h e 4 1 1 p a t i e n t s h a d g r o s s c i r r h o s i s ; f i v eo f t h e s e p a t i e n t s ( 2 9 . 4 % ) d i e d . B y c o n t r a s t , t h e m o r t a l i t yr a t e o f p a t i e n t s w i t h o u t g r o s s c i r r h o s i s w a s e i g h t ( 2 % ) o f3 9 4 ( p < 0 . 0 1 ) . F o u r o f t h e n i n e d e a t h s a f t e r r e s e c t i o n sf o r p n m a r y h e p a t i c m a l i g n a n c y w e r e t h o s e o f p a t i e n t sw i t h o b v i o u s c i r r h o s i s .C a u s e s o f D e a t h

D e a t h s W i t h i n I M o n t h . D e t a i l s o f t h e 1 3 o p e r a t i v ed e a t h s a r e s u m m a r i z e d i n T a b l e 4 . T h e r e w e r e s i x d e a t h si n t h e o p e r a t i n g r o o m , f o u r d u e t o b l e e d i n g , o n e d u e t om y o c a r d i a l i n f a r c t i o n , a n d o n e d u e t o p e r f o r a t i o n o f t h ea t r i u m b y a c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r . H e m o r r h a g e w a s i n -h e r e n t l y u n c o n t r o l l a b l e i n t w o o f t h e f o r e g o i n g c a s e s b e -c a u s e t h e v e n o u s d r a i n a g e o f t h e r e m a i n i n g h e p a t i c f r a g -m e n t w a s c o m p r o m i s e d b y t h e t u m o r o r t h e t r a u m a t h a th a d l e d t o t h e o p e r a t i o n .F o u r a d d i t i o n a l p a t i e n t s d i e d o r u n d e r w e n t a n a t t e m p ta t l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n d u r i n g t h e f i r s t w e e k a f t e r r e s e c t i o n( T a b l e 4 ) . Two o f t h e s e f o u r p a t i e n t s h a d c i r r h o s i s a n dd i e d o f l i v e r f a i l u r e , w h e r e a s a t h i r d p a t i e n t u n d e r w e n tl i v e r t r a n s p l a n t a t i o n 6 d a y s a f t e r a n u n w is e a t t e m p t a tr i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y h a d c o m p r o m i s e d t h e i n f e r i o rv e n a c a v a j u s t a b o v e t h e d i a p h r a g m . T h e d e a t h d u e t oh e p a t i c f a i l u r e o f o n e o f t h e s e p a t i e n t s w a s p a r t i c u l a r l yt r a g i c b e c a u s e t h e " h e p a t o m a " t h a t h a d p r o m p t e d a l o -b e c t o m y h a d b e e n a l a r g e r e g e n e r a t i v e n o d u l e ( p s e u d o -h e p a t o m a ) . A f o u r t h p a t i e n t w i t h b l u n t t r a u m a d i e d s u d -d e n l y 1 d a y a f t e r o p e r a t i o n . T h e o n l y f i n d i n g s a t a u t o p s yw e r e c a r d i o m e g a l y a n d m i c r o s c o p i c f a t e m b o l i i n t h e h e a r ta n d t h e l u n g s .T h r e e o t h e r p a t i e n t s d i e d a f t e r 1 9 , 2 0 , a n d 2 9 d a y s ,r e s p e c t i v e l y . T h e f i r s t o f t h e s e p a t i e n t s w a s r e f e r r e d t o u sw i t h a p r e v i o u s l y r e p o r t e d d i s s e c t i o n o f t h e c o e l i a c a x i sc a u s e d b y p r e o p e r a t i v e a n g i o g r a p h y , 9 a n d t h e s e c o n d p a -t i e n t a r r i v e d a t o u r i n s t i t u t i o n w i t h i n t r a h e p a t i c a b s c e s s e ss e c o n d a r y t o h e p a t i c a r t e r y a n d h e p a t i c d u c t i n j u r i e s d u r -i n g c h o l e c y s t e c t o m y . T h e t h i r d p a t i e n t d i e d 2 9 d a y s a f t e rr i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y a n d l e f t l a t e r a l s e g m e n t a l d u c t r e -c o n s t r u c t i o n f o r K l a t s k i n t u m o r .A n o t h e r p e r s p e c t i v e i s p r o v i d e d b y c o r r e l a t i n g t h e d a t ai n T a b l e s 3 a n d 4 . O n l y t w o p a t i e n t s w i t h b e n i g n d i s e a s ed i e d , a n d t h e s e w e r e p a t i e n t s w i t h t r a u m a t i c i n j u r i e s s e v e r ee n o u g h t o r e q u i r e t r i s e g m e n t e c t o m y , t h e o n e p a t i e n t h a v -i n g a n i a t r o g e n i c l i v e r a b s c e s s , a n d t h e o t h e r h a v i n g c i r -r h o s i s a n d t h e r e g e n e r a t i v e n o d u l e o f whom w a s m i s d i -a g n o s e d . O f a n y o f t h e p a t i e n t s w h o u n d e r w e n t r e s e c t i o n s ,t h e h i g h e s t m o r t a l i t y r a t e w a s t h a t o f p a t i e n t s who u n -d e r w e n t t r i s e g m e n t e c t o m y ( 6 . 3 % ) . Y e t f i v e o f t h e n i n ed e a t h s t h a t o c c u r r e d w i t h t r i s e g m e n t e c t o m y r e s u l t e d f r o mt h e t r e a t m e n t o f v e r y e x t e n s i v e p r i m a r y h e p a t i c m a l i g -

R I G H T LOS^C1OY_.

4 2 3L T . TRW3MEMENTECMWY

L E F T LOBCTOMY

F I G . 1 . S i x c a t e g o r i e s o f h e p a t i c r e s e c t i o n s .

n a n c i e s , a n d t w o a d d i t i o n a l d e a t h s o c c u r r e d a f t e r t h et r e a t m e n t o f m a s s i v e h e p a t i c t r a u m a . E x c l u d i n g t h e s eh i g h - r i s k c a s e s , t h e m o r t a l i t y o f t r i s e g m e n t e c t o m y w o u l dh a v e b e e n l e s s t h a n 2 % .

F I G . 2 . N o n a n a t o m i c a l l o c a l e x c i s i o n o f t h i s h u g e c o n g e n i t a l c y s t r e s u l t e di n p r o l o n g e d b i l e l e a k , w h i c h c e a s e d I m o n t h l a t e r w i t h o u t s u r g i c a l i n -t e r v e n t i o n .

. e :4lff


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IWATSUKI AND STARZL A n n . S u r g . * O c t o b e r 1 9 8 8T A B L E 3 . E x t e n t o f H e p a t i c R e s e c t i o n s , I t s I n d i c a t i o n , a n d O p e r a t i v e M o r t a l i t y ( 4 1 1 P a t i e n t s )

R i g h t L e f t R i g h t L e f t L e f t L a t e r a lT r i s e g m e n t e c t o m y T r i s e g m e n t e c t o m y L o b e c t o m y L o b e c t o m y S e g m e n t e c t o m y L o c a l E x c i s i o n T o t a lN o . o f P a t i e n t s N o . o f P a t i e n t s N o . o f P a t i e n t s N o . o f P a t i e n t s N o . o f P a t i e n t s N o . o f P a t i e n t s N o . o f P a t i e n t s( o p . d e a t h ) ( o p . d e a t h ) ( o p . d e a t h ) ( o p . d e a t h ) ( o p . d e a t h ) ( o p . d e a t h ) ( o p . d e a t h )P r i m a r y m a l i g n a n c y 5 0 ( 5 ) 8 ( 2 ) 1 7 ( 1 ) 1 8 ( 0 ) 4 ( 0 ) 9 ( 1 ) 1 0 6 ( 9 )H e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a 3 0 ( 2 ) 4 ( 1 ) 1 3 ( 1 ) 1 2 ( 0 ) 3 ( 0 ) 5 ( 1 ) 6 7 ( 5 )C h o l a n g i o c a r c i n o m a 5 ( 1 ) 3 ( 1 ) 2 ( 0 ) 3 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 0 ) 1 4 ( 2 )O t h e r s 1 5 ( 2 ) 1 ( 0 ) 2 ( 0 ) 3 ( 0 ) 1 ( 0 ) 3 ( 0 ) 2 5 ( 2 )S e c o n d a r y 3 9 ( 0 ) 6 ( 0 ) 4 3 ( 0 ) 1 6 ( 0 ) 1 2 ( 0 ) 7 ( 0 ) 1 2 3 ( 0 )C o l o r e c t a l 2 8 ( 0 ) 6 ( 0 ) 3 0 ( 0 ) 1 4 ( 0 ) 9 ( 0 ) 3 ( 0 ) 9 0 ( 0 )O t h e r s 1 1 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 3 ( 0 ) 2 ( 0 ) 3 ( 0 ) 4 ( 0 ) 3 3 ( 0 )B e n i g n l e s i o n 3 7 ( 2 ) 2 ( 0 ) 5 0 ( 2 ) 1 4 ( 0 ) 9 ( 0 ) 7 0 ( 0 ) 1 8 2 ( 4 )H e m a n g i o m a 1 2 ( 0 ) 1 ( 0 ) 2 6 ( 0 ) 5 ( 0 ) 6 ( 0 ) 5 0 ( 0 ) 1 0 0 ( 0 )A d e n o m a 8 ( 0 ) 1 ( 0 ) 8 ( 0 ) 3 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 0 ) 2 2 ( 0 )F NH 2 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 ( 0 ) 1 ( 0 ) 1 ( 0 ) 1 0 ( 0 ) 1 7 ( 0 )C o n g e n i t a l C y s t 7 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 ( 0 ) 2 ( 0 ) 0 ( 0 ) 4 ( 0 ) 1 6 ( 0 )T r a u m a 4 ( 2 ) 0 ( 0 ) 4 ( 0 ) 1 ( 0 ) 1 ( 0 ) ( 0 ) ( 0 ) 1 0 ( 2 )O t h e r s 4 ( 0 ) 0 ( 0 ) 6 ( 2 ) 2 ( 0 ) 1 ( 0 ) 4 ( 0 ) 1 7 ( 2 )T o t a l 1 2 6 ( 7 ) 1 6 ( 2 ) 1 1 0 ( 3 ) 4 8 ( 0 ) 2 5 ( 0 ) 8 6 ( 1 ) 4 1 1 ( 1 3 )

D e l a y e d D e a t h s C a u s e d b y R e s e c t i o n . S i x a d d i t i o n a l P o s t o p e r a t i v e C o m p l i c a t i o n sp a t i e n t s d i e d m o r e t h a n 1 m o n t h a f t e r r i g h t t r i s e g m e n -t e c t o m y ( f i v e e x a m p l e s ) o r r i g h t l o b e c t o m y ( T a b l e 5 ) f o r T h e r e w e r e 5 1 m a j o r c o m p l i c a t i o n s , w i t h s o m e p a t i e n t sp r i m a r y m a l i g n a n c y , c o l o n c a n c e r , m e t a s t a s e s , a n d f u n g a l h a v i n g m o r e t h a n o n e ( T a b l e 6 ) . S e v e n ( 1 . 7 % ) o f t h e 4 1 1a b s c e s s . A l t h o u g h s o m e o f t h e s e p a t i e n t s w e r e a b l e t o r e - p a t i e n t s r e q u i r e d r e - e x p l o r a t i o n f o r p o s t o p e r a t i v e b l e e d -t u r n h o m e , h e p a t i c f a i l u r e w a s i n t r a c t a b l e . When t h e s e i n g . H e m o r r h a g e r e s u l t e d f r o m t h e c u t s u r f a c e o f t h e l i v e rs i x d e a t h s w e r e i n c l u d e d , t h e o v e r a l l m o r t a l i t y r a t e i n - i n s i x p a t i e n t s a n d f r o m t h e c y s t i c a r t e r y i n o n e p a t i e n t .c r e a s e d f r o m 3 . 2 % t o 4 . 6 % , a n d t h e o p e r a t i v e m o r t a l i t y A f t e r h e m o r r h a g e w a s c o n t r o l l e d , a l l b u t t w o p a t i e n t s r e -r a t e a f t e r t r i s e g m e n t e c t o m y r o s e f r o m 6 . 3 % t o 9 . 9 % . c o v e r e d w i t h o u t a d d i t i o n a l c o m p l i c a t i o n s . T h e p a t i e n t

T A B L E 4 . T i m e a n d C a u s e o f O p e r a t i v e M o r t a l i t y ( D e a t h W i t h i n I M o n t h )A g e / S e x D i a g n o s i s P r o c e d u r e T i m e o f D e a t h C a u s e o f D e a t h6 4 / F C h o l a n g i o c a r c i n o m a RTS 2 0 d a y s H e p a t i c f a i l u r eC e l i a c a x i s t h r o m b o s i s2 2 / F R e g e n e r a t i v e n o d u l e RL 4 d a y s P o s t o p e r a t i v e b l e e d i n gm i s d i a g n o s e d a s HCC H e p a t i c f a i l u r e5 0 / M HCC i n c i r r h o s i s RL 0 d a y P e r f o r a t i o n o f CV PC a t h e t e r i n t o p e r i c a r d i u m ,c a r d i a c t e m p o r a d e6 3 / M HCC i n h e m o c h r o m a t o s i s LTS 7 d a y s H e p a t i c f a i l u r e2 8 / M A b s c e s s a f t e r t r a u m a RTS 0 d a y s H e m o r r h a g e7 7 / M HCC i n c i r r h o s i s L o c a l 0 d a y s M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n5 5 / F C h o l a n g i o c a r c i n o m a LTS 0 d a y s H e m o r r h a g e4 5 / M HCC R T S 6 d a y s H e p a t i c f a i l u r eT r a n s p l a n t o n 6 t h d a y3 1 / M T r a u m a RTS I d a y A r r y t h m i a d u e t o f a te m b o l i ?5 2 / F N eu r o en d oc r in e t u m o r ( ? ) RTS 0 d a y H e m o r r h a g e5 1 / M A b s c e s s a f t e r c h o l e c y s t e c t o m y RL 1 9 d a y s S e p s i s , m u l t i p l e o r g a nf a i l u r e3 6 / F HCC i n c i r r h o s i s RTS 0 d a y s H e m o r r h a g e6 2 / M B i l e d u c t c a n c e r RTS 2 9 d a y s L i v e r f a i l u r eRTS = r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y .RL = r i g h t l o b e c t o m y .LTS = l e f t t r i s e g m e n t e c t o m y .

L o c a l = n o n a n a t o m i c a l l o c a l e x c i s i o n .HCC = H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a .

4 2 4


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E X P E R I E N C E WITH HEPATIC RESECTIONSwho u n d e r w e n t a r i g h t l o b e c t o m y f o r p s e u d o h e p a t o m ad i e d o f l i v e r f a i l u r e a f t e r r e - e x p l o r a t i o n . A s u b p h r e n i c a b -s c e s s d e v e l o p e d i n a n o t h e r p a t i e n t who h a d h e m a n g i o m a ,a n d wa s d r a i n e d s u c c e s s f u l l y . S u b p h r e n i c a b s c e s s e s d e -v e l o p e d i n 2 4 p a t i e n t s , a l l a f t e r r i g h t - s i d e d r e s e c t i o n ; t h e r ewa s a 1 5 . 9 % i n c i d e n c e o f s u b p h r e n i c a b s c e s s a f t e r r i g h tt r i s e g m e n t e c t o m y . T h e a b s c e s s e s were d r a i n e d s u r g i c a l l yw i t h o u t d e l a y , usually b y a p o s t e r i o r a p p r o a c h t h r o u g ht h e t w e l f t h r i b . T h r e e o f t h e 2 4 p a t i e n t s d i e d o f h e p a t i cf a i l u r e a f t e r a d e q u a t e s u r g i c a l d r a i n a g e .

P r o l o n g e d b i l e l e a k s wa s o b s e r v e d i n 1 3 p a t i e n t s , b u tc l o s e d s p o n t a n e o u s l y w i t h o u t s u r g i c a l c o r r e c t i o n w i t h i n2 m o n t h s . B i l e l e a k s o c c u r r e d i n 3 1 . 3 % o f t h e p a t i e n t ss u b m i t t e d t o l e f t t r i s e g m e n t e c t o m y , a h ig h c o m p l i c a ti o nr a t e t h a t h a s an a n a t o m i c e x p l a n a t i o n , a s p r e v i o u s l y r e -p o r t e d . 0A f t e r t r i s e g m e n t e c t o m y , two p a t i e n t s e x p e r i e n c e d m a-j o r b l e e d i n g f r o m s t r e s s u l c e r s i n t h e s t o m a c h a n d d u o -d e n u m . T h e y d i e d o f h e p a t i c f a i l u r e a f e w d a y s a f t e r u l c e ro p e r a t i o n s . O t h e r c o m p l i c a t i o n s , s u c h a s d e e p v e i nt h r o m b o s i s , m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n , c e r e b r a l v a s c u l a r a c -c i d e n t , a n d s m a l l b o w e l o b s t r u c t i o n were m a n a g e d s u c -c e s s f u l l y ( T a b l e 6 ) .F o l l o w - u p f o r B e n i g n L e s i o n s

C a v e r n o u s H e m a n g i o m a . G i a n t cavernous h e m a n -g i o m a s were e x c i s e d f r o m 2 5 m a l e s a n d 7 5 f e m a l e s r a n g i n gi n ag e f r o m 2 2 t o 7 7 y e a r s , w i t h a mean ag e o f 4 6 . 2 y e a r s .T h e masses r a n g e d f r o m 4 cm t o 4 1 cm, w i t h a mean o f1 2 cm i n t h e l a r g e s t d i a m e t e r ; t h e y were m u l t i p l e i n 2 1p a t i e n t s . F o c a l n o d u l a r h y p e r p l a s i a c o e x i s t e d i n t h r e e f e -m a l e p a t i e n t s a n d h a m a r t o m a i n t w o m a l e p a t i e n t s . I ne i g h t o f t h e 1 0 0 p a t i e n t s , some w i t h a n d s o m e w i t h o u ts y m p t o m s , t h e r e wa s a p a s t h i s t o r y o f a m a l i g n a n c y , a n dt h e d i a g n o s i s b e f o r e o p e r a t i o n wa s h e p a t i c m e t a s t a s i s .

T A B L E 5 . T i m e a n d C a u s e o f E a r l y D e a t h R e l a t e dt o H e p a t i c R e s e c t i o nC a u s e o fA g e / S e x D i a g n o s i s P r o c e d u r e T i m e o f D e a t h D e a t h

6 4 / F A n g i o s a r c o m a RTS 5 8 d a y s H e p a t i c f a i l u r eT h o r o t r a s t P u l m o n a r yc i r r h o s i s m e t a s t a s i s5 9 / M F u n g a l a b s c e s s RTS 3 2 d a y s S e p s i sM u l t i p l e o r g a nf a i l u r e5 4 / M H e p a t o c e l l u l a r RTS 4 5 d a y s H e p a t i c f a i l u r ec a r c i n o m a6 8 / M H e p a t o c e l l u l a r RTS 3 3 d a y s H e p a t i c f a i l u r ec a r c i n o m a7 3 / M H e p a t o c e l l u l a r RL 3 2 d a y s H e p a t i c f a i l u r ec a r c i n o m a7 1 / M C o l o n c a n c e r RTS 6 8 d a y s H e p a t i c f a i l u r em e t a s t a s i sRTS = r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y .RL = r i g h t l o b e c t o m y .

F o r t y - f i v e p a t i e n t s c o m p l a i n e d o f p a i n i n t h e r i g h t u p p e rq u a d r a n t , e p i g a s t r i u m , b a c k , o r s h o u l d e r g i r d l e . S e v e n t e e np a t i e n t s e x p e r i e n c e d v a g u e b u t a n n o y i n g s y m p t o m s i n -c l u d e d d y s p h a g i a , a b d o m i n a l f u l l n e s s , s e n s a t i o n o f p r e s -s u r e , e a r l y s a t i e t y , n a u s e a , v o m i t i n g , f a t i g u e , n i g h t s w e a t s ,f e v e r , a n d w e i g h t l o s s . E l e v e n p a t i e n t s h a d a n e m i a w i t ha h e m o g l o b i n o f l e s s t h a n 1 0 g / d l , t h r e e p a t i e n t s h a d ap l a t e l e t c o u n t o f l e s s t h a n 1 0 0 , 0 0 0 / c u m m, a n d o n e p a t i e n tc a r r i e d t h e d i a g n o s i s o f p r i m a r y f i b r i n o l y s i s f o r s e v e r a ly e a r s . G a l l b l a d d e r d i s e a s e c o e x i s t e d i n f o u r p a t i e n t s .T h e h e m a n g i o m a r u p t u re d s p o n ta n e ou s l y i n t w o p a -t i e n t s , r e s u l t i n g i n h e m o p e r i t o n e u m o r h e m o b i l i a . E i g h tp a t i e n t s e x p e r i e n c e d h e m o r r h a g e a f t e r u n w i s e p e r c u t a -n e o u s n e e d l e b i o p s y o r o p e n b i o p s y o f v a s c u l a r l e s i o n s .I n a n o t h e r 1 5 p a t i e n t s , h e m o r r h a g e o c c u r r e d s p o n t a -n e o u s l y i n t o t h e n e c r o t i c c e n t e r o f t h e g i a n t h e m a n g i o m a ,

T A B L E 6 . P o s t o p e r a t i v e M a j o r C o m p l i c a t i o n s i n R e l a t i o n t o E x t e n t o f H e p a t i c R e s e c t i o nRTS L T S RL LL L L S L o c a l T o t a l( n = 1 2 6 ) ( n = 1 6 ) ( n = 1 1 0 ) ( n = 4 8 ) ( n = 2 5 ) ( n = 8 6 ) ( n = 4 1 1 )

S u b p h r e n i c a b s c e s s 2 0 0 3 0 0 1 2 4P r o l o n g e d b i l e l e a k 3 5 3 1 0 1 1 3P o s t o p e r a t i v e b l e e d i n g 3 0 1 1 0 2 7G . I . b l e e d i n g 2 0 0 0 0 0 2D e e p v e i n t h r o m b o s i s 1 0 1 0 0 0 2M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n 0 0 1 0 0 0 1C e r e b r o v a s c u l a ra c c i d e n t 0 0 1 0 0 0 1S m a l l b o w e lo b s t r u c t i o n 0 0 1 1 0 0 1T o t a l 2 9 5 1 1 2 0 4 5 1RTS = r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m yLTS = l e f t t r i s e g m e n t e c t o m y .RL = r i g h t l o b e c t o m y .

LL = l e f t l o b e c t o m y .LL S = l e f t l a t e r a l s e g m e n t e c t o m y .L o c a l = N o n a n a t o m i c a l l o c a l e x c i s i o n .

4 2 5O l . 2 0 8 . N O . 4


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A n n . S u r g . * O c t o b e r 1 9 8 8IWATSUKI AND STARZL

F I G . 3 . T h i s g i a n t h e m a n g i o m a w i t h a r e a s o f c e n t r a l n e c r o s i s s p o n t a -n e o u s l y r u p t u r e d . E m e r g e n c y r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y wa s s u c c e s s f u l l yp e r f o r m e d .

a n d i n t h e s e p a t i e n t s , p r e o p e r a t i v e d y n a m i c c o m p u t e r i z e dt o m o g r a p h y ( C T ) scan p r e d i c t e d t h e p a t h o l o g y a c c u r a t e l y( F i g . 3 ) . P a t i e n t s w i t h t h i s c o m p l i c a t i o n n o t i c e a e n l a r g i n gp a l p a b l e a b d o m i n a l m a s s or h e p a t o m e g a l y , a c c o m p a n i e db y s e v e r e a b d o m i n a l p a i n .

I n 1 3 p a t i e n t s , t h e h e m a n g i o m a s were a l m o s t or com-p l e t e l y a s y m p t o m a t i c , b u t i n t e n o f t h e s e p a t i e n t s , t h ed i a g n o s i s c o u l d n o t b e m a d e w i t h c e r t a i n t y , d e s p i t e ane x t e n s i v e w o r k - u p . T h e CT scan o f t h r e e p a t i e n t s r e v e a l e dc e n t r a l n e c r o s i s a n d b l o o d c l o t .

F I G . 4 . T h e m u l t i p l e l i v e r c e l l adenoma r u p t u r e d s p o n t a n e o u s l y d u r i n gc l o s e o b s e r v a t i o n . E m e r g e n c y r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y wa s p e r f o r m e d ,l e a v i n g s e v e r a l s m a l l a d e n o m a s i n t h e l e f t l a t e r a l s e g m e n t . R e m a i n i n ga d e n o m a s grew l a r g e r , a n d new a d e n o m a s d e v e l o p e d . On e y e a r a f t e rh e p a t i c r e s e c t i o n , t h i s p a t i e n t r e q u i r e d o r t h o t o p i c l i v e r t r a n s p l a n t a t i o nt o r e l i e v e s e v e r e p a i n a n d o t h e r m a s s - r e l a t e d s y m p t o m s . S h e i s d o i n gw e l l w i t h o u t recurrence o f a d e n o m a 5 y e a r s a f t e r t r a n s p l a n t a t i o n .

T h i r t e e n t r i s e g m e n t e c t o m i e s , 3 1 l o b e c t o m i e s , s i x l a t e r a ls e g m e n t e c t o m i e s , a n d 5 0 n o n a n a t o m i c r e s e c t i o n s w e r eu s e d ( T a b l e 3 ) . T h e t r i s e g m e n t e c t o m i e s a n d l o b e c t o m i e sw e r e r e s e r v e d f o r v e r y l a r g e l e s i o n s ( F i g . 3 ) , b u t s o m em a s s i v e h e m a n g i o m a s c o u l d b e r e m o v e d b y l o c a l e x c i s i o ni f t h e y w e r e p e n d u l o u s o r h a d n a r r o w p e d i c l e s .

A l l 1 0 0 p a t i e n t s s u r v i v e d o p e r a t i o n a n d w e r e f o l l o w e df o r a t l e a s t s e v e r a l m o n t h s , a f t e r w h i c h f u r t h e r v i s i t s w e r en o t e n c o u r a g e d . H o w e v e r , 5 3 p a t i e n t s w e r e t r a c e d f o r t h i sr e p o r t a f t e r 4 m o n t h s t o 1 4 y e a r s ( m e a n o f 4 . 5 y e a r s ) .F o u r p a t i e n t s d i e d o f m a l i g n a n c i e s t h a t h a d b e e n d i a g -n o s e d b e f o r e h e p a t i c r e s e c t i o n : c h r o n i c l y m p h o c y t i c l e u -k e m i a , t e s t i c u l a r c a n c e r , l u n g c a nc e r a n d h y p e r n e p h r o m a .A f i f t h p a t i e n t d i e d f r o m c o l o n c a n c er t h a t w a s d i s c o v e r e d6 y e a r s a f t e r h e p a t i c r e s e c t i o n . None o f t h e s u r v i v i n g p a -t i e n t s d e v e l o p e d l a t e c o m p l i c a t i o n s o t h e r t h a n a n i n c i -s i o n a l h e r n i a i n o n e p a t i e n t . Two o f t h e p a t i e n t s e x p e r i -e n c e d b o u t s o f a c u t e h e p a t i t i s w i t h r e c o v e r y l o n g a f t e ro p e r a t i o n .B e f o r e r e s e c t i o n , 4 7 o f t h e 5 3 p a t i e n t s who i n t e r v i e w e dl a t e h a d e x p e r i e n c e d s i g n i f i c a n t s y m p t o m s . F o r t y - o n e w e r es y m p t o m - f r e e , b u t s i x p a t i e n t s s t i l l h a d v a g u e a b d o m i n a lc o m p l a i n t s t h a t w e r e d i f f e r e n t f r o m p r e v i o u s o n e s . Amongt h e s i x p a t i e n t s w h o w e r e a s y m p t o m a t i c b e f o r e t h e o p -e r a t i o n , t w o h a d n o p o s t o p e r a t i v e s y m p t o m s , a n d t h e r e -m a i n i n g f o u r h a d d i e d f r o m a p r e v i o u s l y k n o w n m a l i g -n a n c y b e f o r e t h e f o l l o w - u p c o n t a c t . I n t h r e e p a t i e n t s , s m a l lh e m a n g i o m a s w e r e l e f t u n e x c i s e d , a n d n o n e h a v e c a u s e ds y m p t o m s s u b s e q u e n t l y .

H e p a t i c A d e n o m a . T h e p a t i e n t s r a n g e d i n a g e f r o m 1 6t o 6 0 y e a r s , w i t h a mean a g e o f 3 1 . 4 . F i v e w e r e m a l e a n d1 7 w e r e f e m a l e . T e n o f t h e women h a d a h i s t o r y o f u s i n gb i r t h c o n t r o l p i l l s o r e s t r o g e n t h e r a p y . F i v e o f t h e 2 2 p a -t i e n t s , t w o m en a n d t h r e e w o m e n , h a d m u l t i p l e a d e n o -m a s . T h e s i z e o f t h e t u m o r s r a n g e d f r o m 5 cm t o 2 7 c m ,w i t h a m e a n o f 1 1 cm i n t h e l a r g e s t d i a m e t e r . One m a l ep a t i e n t a l s o h a d a p a r a t h y r o i d a d e n o m a , a n d o n e f e m a l ep a t i e n t h a d f o c a l n o d u l a r h y p e r p l a s i a .F i f t e e n o f t h e 2 2 p a t i e n t s h a d m o d e r a t e t o s e v e r e a b -d o m i n a l p a i n , a n d f o u r a d d i t i o n a l p a t i e n t s h a d v a g u e a b -d o m i n a l c o m p l a i n t s . When f i r s t s e e n b y u s , t h e a d e n o m a sh a d r u p t u r e d i n s i x p a t i e n t s w i t h h e m o p e r i t o n e u m ( F i g .4 ) . F o u r p a t i e n t s w i t h s p o n t a n e o u s h e m o r r h a g e i n t o t h en e c r o t i c c e n t e r o f t h e a d e n o m a e x p e r i e n c e d e x c r u c i a t i n gp a i n . O n l y t h r e e p a t i e n t s w e r e a s y m p t o m a t i c , w i t h t h e i rs o l i d t u m o r s b e i n g f o u n d i n c i d e n t a l l y . T h e s e a s y m p t o m -a t i c a d e n o m a s w e r e e x c i s e d b e c a u s e o f a n i n c r e a s e i n s i z e ,l a c k o f d e f i n i t i v e d i a g n o s i s , o r b e c a u s e i t w a s b e l i e v e d t h a tt h e i r p r e s e n c e w a s r e a s o n e n o u g h f o r t h e i r r e m o v a l .L o b e c t o m y o r t r i s e g m e n t e c t o m y w e r e u s e d f o r 2 0 o ft h e 2 2 r e s e c t i o n s ( T a b l e 3 ) . None o f t h e p a t i e n t s d i e d a f t e ro p e r a t i o n , a n d i n 2 0 c a s e s , f o l l o w - u p s w e r e a v a i l a b l e o n6 m o n t h s t o 1 7 y e a r s , w i t h a mean o f 6 . 5 y e a r s . I n t h r e ep a t i e n t s w i t h m u l t i p l e a d e n o m a s t h a t i n v o l v e d a l l f o u r

4 2 6


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EXPERIENCE WITH HEPATIC RESECTIONS 4 2 7s e g m e n t s o f t h e l i v e r , s o m e o f t h e l e s i o n s w e r e l e f t b e h i n da f t e r r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y . I n e a c h c a s e , e i t h e r t h e r e -m a i n i n g a d e n o m a s e n l a r g e d o r n e w l e s i o n s d e v e l o p e d .O n e o f t h e s e p a t i e n t s d i e d o f l i v e r f a i l u r e 6 y e a r s a f t e rr e s e c t i o n . F i v e y e a r s a f t e r r e s e c t i o n , a n o t h e r p a t i e n t d i e do f c r y p t o c o c c o s i s , w h i c h w a s p a r t o f h e r a c q u i r e d immuned e f i c i e n c y s y n d r o m e . A n o t h e r p a t i e n t who r e q u i r e d l i v e rt r a n s p l a n t a t i o n f o r m a s s i v e a d e n o m a r e g r o w t h 1 y e a r a f t e rr i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y i s a l i v e a n d w e l l 5 y e a r s a f t e r l i v e rr e p l a c e m e n t ( F i g . 4 ) . No o t h e r r e c u r r e n c e i s k n o w n t o u sa t t h i s t i m e . F i f t e e n p a t i e n t s a r e f r e e o f s y m p t o m s a f t e rr e s e c t i o n , a n d t w o o t h e r s s t i l l h a v e v a g u e a b d o m i n a lc o m p l a i n t s t h a t a r e d i f f e r e n t f r o m p r e v i o u s s y m p t o m s .F o c a l N o d u l a r H y p e r p l a s i a ( F N H ) . T h e s e 1 7 f e m a l ep a t i e n t s w e r e 2 0 t o 5 2 y e a r s o l d , w i t h a mean a g e o f 3 4 . 8 .T h i r t e e n h a d u s e d b i r t h c o n t r o l p i l l s . Two p a t i e n t s h a dm u l t i p l e l e s i o n s . I n 1 7 p a t i e n t s , t h e r e w a s n o c o e x i s t i n gb e n i g n l e s i o n . T h e s i z e o f t h e t u m o r s r a n g e d f r o m 4 cmt o 1 4 c m , w i t h a mean o f 8 cm i n t h e l a r g e s t d i a m e t e r .S y m p t o m s w e r e m i l d e r t h a n t h o s e o f p a t i e n t s w i t h c a v -e r n o u s h e m a n g i o m a a n d w i t h a d e n o m a , a n d i n f o u r p a -t i e n t s , t h e l e s i o n s w e r e f o u n d i n c i d e n t a l l y . One p a t i e n th a d h a d o v a r i a n c a n c e r a n d a n o t h e r h a d h a d a m a l i g n a n th i s t i o c y t o m a o f t h e s k i n . I n n o c a s e w a s t h e d e f i n i t i v ed i a g n o s i s w a s m a d e b e f o r e s u r g e r y , a l t h o u g h t h e d i a g n o s i sw a s o f t e n s u s p e c t e d .Two t r i s e g m e n t e c t o m i e s , f o u r l o b e c t o m i e s , o n e l a t e r a l

s e g m e n t e c t o m y , a n d t e n l o c a l e x c i s i o n s w e r e p e r f o r m e dw i t h n o d e a t h s o c c u r r i n g . T e n o f t h e 1 7 p a t i e n t s c ou l d b ec o n t a c t e d i n 1 9 8 8 a f t e r a f o l l o w - u p o f 5 m o n t h s t o 1 1y e a r s , w i t h a mean o f 2 . 5 y e a r s . A l l o f t h e s e v e n p a t i e n t swho h a d h a d s i g n i f i c a n t s y m p t o m s w e r e now s y m p t o m -f r e e , b u t t h r e e p a t i e n t s s t i l l h a d s o m e v a g u e a b d o m i n a lc o m p l a i n t s . No r e c u r r e n c e o f t h i s l e s i o n i s k n o w n t o u s .C o n g e n i t a l H e p a t i c C y s t s . Two p a t i e n t s h a d w i d e s p r e a dp o l y c y s t i c d i s e a s e , a n d f o u r o t h e r s h a d m u l t i p l e c y s t s t h a tw e r e l i m i t e d t o t h e r e s e c t e d s p e c i m e n . T h e r e m a i n i n g t e np a t i e n t s h a d c o n g e n i t a l c y s t s ( T a b l e 2 ) . A l l o f t h e p a t i e n t sw i t h l a r g e c y s t s h a d s i g n i f i c a n t s y m p t o m s w i t h a h i s t o r yo f r e p e a t e d a s p i r a t i o n o f c y s t f l u i d ( F i g . 5 ) . Two o f t h e s i xp a t i e n t s w i t h p o l y c y s t i c d i s e a s e h a d r e q u i r e d i n t r a v e n o u s( I . V . ) a l i m e n t a t i o n a n d c o n t i n u o u s a d m i n i s t r a t i o n o fn a r c o t i c s f o r n u t r i t i o n a n d s e v e r e p a i n . T e n o f t h e 1 6p a t i e n t s e x p e r i e n c e d f e v e r a n d c h i l l s , a n d f o u r o f t h e p a -t i e n t s h a d j a u n d i c e .S e v e n t r i s e g m e n t e c t o m i e s , f i v e l o b e c t o m i e s , a n d f o u rl o c a l e x c i s i o n s w e r e p e r f o r m e d w i t h n o m o r t a l i t y . T h et w o p a t i e n t s w i t h s e v e r e p o l y c y s t i c l i v e r a n d k i d n e y d i s e a s eh a d r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y o r r i g h t l o b e c t o m y , l e a v i n g al a t e r a l h e p a t i c s e g m e n t o r l e f t l o b e t h a t h a d f e w e r a n ds m a l l e r c y s t s t h a n t h e r e s t o f t h e l i v e r . T h e r e was m a r k e ds y m p t o m a t i c r e l i e f f o r s e v e r a l y e a r s , b u t e v e n t u a l l y t h e r ew a s c y s t i c e n l a r g e m e n t o f t h e f r a g m e n t a n d i t s c y s t s , w h i c hr e t u r n e d a l m o s t t o t h e i r o r i g i n a l s i z e .

F I G . 5 . T h i s l a r g e c y s t h a d b e e n a s p i r a t e d m a n y t i m e s a n d s c l e r o s e ds e v e r a l t i m e s b e f o r e e x c i s i o n a l t h e r a p y .

I n c o n t r a s t t o t h e r e c u r r e n c e s t h a t o c cu r w i t h a n y p r o -c e d u r e f o r w i d e s p r e a d p o l y c y s t i c d i s e a s e , n o n e o f t h e p a -t i e n t s w h o s e c y s t o r c y s t s c o u l d b e r e s e c t e d c o m p l e t e l yh a s e v e r h a d s u b s e q u e n t d i f f i c u l t y w i t h c o m p l e t e f o l l o w -u p s o f 1 - 1 5 y e a r s .F o u r a d d i t i o n a l p a t i e n t s who w e r e b e l i e v e d t o h a v e b e -n i g n s i m p l e c y s t s p r o v e d i n s t e a d t o h a v e m a l i g n a n tc h a n g e s i n t h e c y s t w a l l . T h e s e c a s e s w i l l b e c o n s i d e r e dl a t e r i n t h i s r e p o r t .O t h e r B e n i g n L e s i o n s . T h e f i v e p a t i e n t s w i t h h y d a t i dc y s t s u n d e r w e n t t r i s e g m e n t e c t o m y ( o n e e x a m p l e ) , l o b e c -t o m y ( 3 e x a m p l e s ) , a n d o n e l o c a l e x c i s i o n . Two o f t h e s ep a t i e n t s p r o v e d t o b e u n u s u a l l y d i f f i c u l t c a s e s , s i n c e t h e yh a d b e e n o p e r a t e d u p o n s e v e r a l t i m e s p r e v i o u s l y . I n t h e s et w o p a t i e n t s , t h e c y s t s h a d r u p t u r e d i n t o t h e b i l i a r y t r a c t .M i s c e l l a n e o u s d i a g n o s e s , i n c l u d i n g t r a u m a , a r e l i s t e di n T a b l e 2 , a n d t h e p r o c e d u r e s u s e d a r e s u m m a r i z e d i nT a b l e 3 . O f t h e 2 7 p a t i e n t s , f o u r d i e d , t h r e e o f t h e s e f o u rd e a t h s b e i n g f r o m t r a u m a o r p r i o r i a t r o g e n i c i n j u r y ( d i s -c u s s e d e a r l i e r ) .P r i m a r y H e p a t i c M a l i g n a n c y

T h e o p e r a t i o n s p e r f o r m e d a r e s u m m a r i z e d i n T a b l e 3 ,a n d t h e a c t u a r i a l s u r v i v a l s o f p a t i e n t s w i t h p r i m a r y h e p a t i cm a l i g n a n c y a r e s h o w n g r a p h i c a l l y i n F i g u r e s 6 a n d 7 .O v e r a l l s u r v i v a l r a t e s o f 1 0 6 p a t i e n t s w i t h p r i m a r y h e p a t i cm a l i g n a n c y w e r e 8 4 . 9 % a t 3 m o n t h s , 7 9 . 1 % a t 6 m o n t h s ,6 8 . 5 % a t 1 y e a r , 5 3 . 9 % a t 2 y e a r s , 4 5 . 1 % a t 3 y e a r s , 3 7 . 2 %a t 4 y e a r s , a n d 3 1 . 9 % a t 5 y e a r s a f t e r h e p a t i c r e s e c t i o n( F i g . 6 ) .A l l o f t h e 1 2 p a t i e n t s who h a d h a d h e p a t i c r e s e c t i o nf o r f i b r o l a m e l l a r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a a r e a l i v e , n i n ep a t i e n t s a r e f r e e o f d i s e a s e 1 - 1 5 y e a r s a f t e r r e s e c t i o n , a n dt h r e e p a t i e n t s a r e l i v i n g w i t h r e c u r r e n c e 1 , 2 , a n d 7 y e a r sa f t e r r e s e c t i o n ( F i g . 7 ) . O n e - t o 5 - y e a r s u r v i v a l r a t e s o f 5 5

V o l . 2 0 8 * N o . 4


8/12

A n n . S u r g . * O c t o b e r 1 9 8 8WATSUKI AND STARZL

20 - v * @ PRIMARY MALIGNANCY( n = 1 0 6 )0-- SECONDARY MALIGNANCY( n = 1 2 3 )( ) I I I I I I0 1 2 3 4 5YEAR

F I G . 6 . T h e r e w a s n o d i f f e r e n c e i n a c t u a r i a l s u r v i v a l r a t e s b e t w e e n 1 0 6p a t i e n t s w i t h p r i m a r y h e p a t i c m a l i g n a n c y a n d 1 2 3 p a t i e n t s w i t h s e c o n d a r yh e p a t i c m a l i g n a n c y a f t e r h e p a t i c r e s e c t i o n .

p a t i e n t s w i t h n o n f i b r o l a m e l l a r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m aw e r e 7 6 . 2 % , 6 8 . 2 % , 4 9 . 0 % , 3 6 . 7 % , a n d 2 5 . 0 % , r e s p e c t i v e l y ,a n d t h o s e o f 1 4 p a t i e n t s w i t h c h o l a n g i o c a r c i n o m a w e r e7 8 . 6 % , 4 8 . 6 % , 3 9 . 8 % , 3 9 . 8 % , a n d 3 9 . 8 % , r e s p e c t i v e l y( F i g . 7 ) .

T A B L E 7 . F a t e o f 1 6 P a t i e n t s w i t h P r i m a r y H e p a t i c M a l i g n a n c i e s WhoL i v e d f o r S Y e a r sH i s t o l o g y F i b r o l a m e l l a r t H C C * CHC O t h e r s 1 l T o t a l

N u m b e r 5 5 3 3 1 6T r i s e g m e n t e c t o m y 5 3 2 3 1 3L o b e c t o m y 0 2 1 0 3D i e d > 5 y e a r s 0 2 1 0 3T i m e o f d e a t h ( y e a r ) - 8 , 8 6 0 -L i v i n g > 5 y e a r s 5 3 2 3 1 3S u r v i v a l ( y e a r s ) 6 , 7 , * 8 , 9 , 1 5 7 , 7 , 1 2 6 , * 8 1 6 , 1 6 , 1 6 -

* L i v i n g w i t h r e c u r r e n c e .t F i b r o l a m e l l a r v a r i a n t o f h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a .t N o n f i b r o l a m e l l a r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a . C h o l a n g i o c a r c i n o m a .

H e p a t o b l a s t o m a , l e i o m y o s a r c o m a , r h a b d o m y o s a r c o m a .

T h e f o u r p a t i e n t s w i t h s i n g l e h e p a t i c c y s t s t h a t h a d m a -l i g n a n t d e g e n e r a t i o n i n t h e c y s t w a l l w e r e t r e a t e d b y t r i -s e g m e n t e c t o m i e s i n t h r e e c a s e s a n d l o c a l n o n a n a t o m i c a lr e s e c t i o n i n o n e c a s e . T h e t h r e e p a t i e n t s t r e a t e d w i t h t r i -s e g m e n t e c t o m y d i e d o f r e c u r r e n c e o f s q u a m o u s c e l l c a n c e r6 , 1 0 , a n d 1 6 m o n t h s a f t e r t r i s e g m e n t e c t o m y . T h e f o u r t hp a t i e n t , w h o s e s o l i t a r y c y s t c o n t a i n e d a s m a l l a d e n o c a r -c i n o m a , i s a l i v e a n d f r e e o f t u m o r 1 2 m o n t h s a f t e r l o c a le x c i s i o n .

T h e r e w e r e 1 6 p a t i e n t s who s u r v i v e d m o r e t h a n 5 y e a r sa f t e r h e p a t i c r e s e c t i o n f o r p r i m a r y h e p a t i c m a l i g n a n c y( T a b l e 7 ) . T h e h i s t o l o g i c d i a g n o s e s w e r e v a r i a b l e . T h e r ew a s a n o v e r - r e p r e s e n t a t i o n o f t r i s e g m e n t e c t o m i e s ( 1 3 p a -t i e n t s o f 1 6 ) , a n d i n t h e r e m a i n i n g t h r e e p a t i e n t s , l o b e c -t o m i e s w e r e p e r f o r m e d . T h r e e o f t h e p a t i e n t s d i e d a f t e rl i v e y e a r s , a n d t w o a d d i t i o n a l p a t i e n t s a r e l i v i n g w i t h f i -t* t .. ' * * b r o l a m e l l a r d i s e a s e a f t e r 6 a n d 7 y e a r s .S e c o n d a r y H e p a t i c M a l i g n a n c y

% * 0 % T h e o v e r a l l s u r v i v a l r a t e s o f 1 2 3 p a t i e n t s w i t h h e p a t i cm e t a s t a s i s w e r e 9 8 . 3 % a t 3 m o n t h s , 9 5 . 0 % a t 6 m o n t h s ,8 4 . 2 % a t 1 y e a r , 6 4 . 7 % a t 2 y e a r s , 4 8 . 9 % a t 3 y e a r s , 3 8 . 4 %a t 4 y e a r s , a n d 2 9 . 5 % a t 5 y e a r s a f t e r h e p a t i c r e s e c t i o n

%s ( F i g . 6 ) .T h e 1 - t o 5 - y e a r s u r v i v a l r a t e s o f 9 0 p a t i e n t s w i t h c o -_ **o r e c t a l c a r c i n o m a w e r e 8 8 . 1 % , 6 9 . 3 % , 5 0 . 0 % , 3 8 . 9 % , a n d3 5 . 8 % , r e s p e c t i v e l y ( F i g . 3 ) . T h o s e o f 3 3 p a t i e n t s w i t hm e t a s t a s e s o t h e r t h a n c o l o r e c t a l c a r c i n o m a w e r e 7 4 . 4 % ,- *.*4 F L - H C C ( n = 1 2 ) 5 3 . 7 % , 4 5 . 9 % , 3 7 . 6 % , a n d 1 9 . 9 % , r e s p e c t i v e l y ( F i g . 8 ) .O---O HCC ( n = 5 5 ) T h e d i f f e r e n c e i n s u r v i v a l r a t e s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s*-* C H O L A N G I O C A R C I N O M A ( n = 1 4 ) o f p a t i e n t s w a s n o t s i g n i f i c a n t .I I a I D a t a f r o m 1 3 p a t i e n t s who h a v e l i v e d f o r a t l e a s t 50 1 2 3 4 5 y e a r s a f t e r r e s e c t i o n a r e s u m m a r i z e d i n T a b l e 8 . S e v e nYEAR a r e k n o w n t o b e a l i v e a f t e r 6 - 1 4 y e a r s , a l t h o u g h o n e h a se x p e r i e n c e d r e c u r r e n c e . Two m o r e w e r e l o s t t o f o l l o w -i e s u r v i v a l r a t e o f p a t i e n t s w i t h f i b r o l a m e l l a r h e p a t o c e l l u l a r u p , o n e o f whom w a s f r e e o f t u m o r w h e n , a f t e r 8 y e a r s ,w a s h i g h e r ( p < 0 . 0 1 ) t h a n t h a t o f p a t i e n t s w i t h n o n f i b r o l a - ') a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a a n d w i t h c h o l a n g i o c a r c i n o m a a f t e r h e - h e l e f t o u r c a r e . Long s u r v i v a l w a s n o t a s s o c i a t e d w i t ht i o n . l a r g e r r e s e c t i o n s n e a r l y a s o f t e n a s i t was i n t h e p r i m a r y

1 0 0

8 0

6 0

4 0

- J

c cC ' )zw0wa .

1 0 0 4

8 0

6 0

4 0

- j

a :>( I )

zwa .

2 0

0

F I G . 7 . T hc a r c i n o m am e l l a r h e pp a t i c r e s e c

4 2 8


9/12

EXPERIENCE WITH HEPATIC RESECTIONS 429h e p a t i c m a l i g n a n c i e s , s i n c e o n l y f o u r o f t h e s e 1 3 p a t i e n t sh a d b e e n t r e a t e d w i t h t n s e g m e n t e c t o m y .

D i s c u s s i o nT h i s l a r g e s e r i e s o f p a r t i a l h e p a t e c t o m i e s was c o l l e c t e d

d u r i n g a r e v o l u t i o n a r y p e r i o d i n t h e h i s t o r y o f s u r g i c a lh e p a t o l o g y , a p e r i o d d u r i n g w h i c h t h e r e were t h r e e c l o s e l yr e l a t e d b a s i c a n d c l i n i c a l d e v e l o p m e n t s . F i r s t , l i v e r t r a n s -p l a n t a t i o n c h a n g e d f r o m a s e e m i n g l y u n r e a l i z a b l e d r e a mt o a h i g h l y p r a c t i c a l f o r m o f t h e r a p y . ' 6 " 1 7 S e c o n d , r e s e a r c hi n t r a n s p l a n t a t i o n s t i m u l a t e d t h e d e v e l o p m e n t o f t h e newf i e l d o f h e p a t o t r o p h i c p h y s i o l o g y , w h i c h h a s g r e a t l y i n -c r e a s e d our u n d e r s t a n d i n g o f r e g e n e r a t i o n a f t e r p a r t i a lh e p a t e c t o m y . ' 8 F i n a l l y , t h e t e c h n i q u e s a n d e x p e c t a t i o n so f s u b t o t a l h e p a t e c t o m y , a s w e l l a s t h e care o f p a t i e n t s ,a f t e r s u c h p r o c e d u r e s were r e f i n e d a n d e x t e n d e d - o f t e nb y t r a n s p l a n t surgeons who were t r y i n g t o d e f i n e t h e r e -l a t i o n s h i p b e t w e e n p a r t i a l h e p a t e c t o m y a n d t h e new pos-s i b i l i t y o f t o t a l l i v e r e x c i s i o n a n d r e p l a c e m e n t 1 9 - 2 2 - w e r er e m a r k a b l y i m p r o v e d .1 8 " 1 0 2 3 ' 2 4 T h e e x t e n t t o w h i c h l i v e rr e s e c t i o n h a s b e c o m e p a r t o f t h e m o d e r n - d a y armamen-t a r i u m o f o n c o l o g i s t s i s e v i d e n t f r o m t h e p l e t h o r a o f s e r i e sr e p o r t e d d u r i n g t h e l a s t 2 5 y e a r s . 1 4 1 5 ' 2 5 - 3 3A s a c o r o l l a r y , a t t i t u d e s h a v e c h a n g e d r e m a r k a b l y a b o u tt h e u t i l i t y o f p a r t i a l l i v e r r e m o v a l . U n t i l a p p r o x i m a t e l y1 5 years a g o , t h e m o r t a l i t y t h a t o c c u r r e d w i t h any o f t h em a j o r r e s e c t i o n s wa s t o o g r e a t t o j u s t i f y t h e i r use i f a l e s sd a n g e r o u s , a l b e i t u n s a t i s f a c t o r y , a l t e r n a t i v e wa s a v a i l a b l e .T h i s p o i n t o f v i e w can n o l o n g e r b e s u p p o r t e d , a n d i n -d i c a t i o n s f o r h e p a t i c r e s e c t i o n s h a v e become f a r l e s s r e -s t r i c t i v e f o r b o t h m a l i g n a n t a n d b e n i g n d i s e a s e . T h i s wasp a r t i c u l a r l y w e l l - i l l u s t r a t e d i n our s e r i e s i n w h i c h 4 4 . 3 %o f t h e p r o c e d u r e s were p e r f o r m e d f o r b e n i g n c o n d i t i o n s .I t wa s p o s s i b l e t o r e m ove g i a n t h e m a n g i o m a s f r o m 1 0 0p a t i e n t s w i t h o u t a s i n g l e d e a t h ' s o c c u r r e n c e , a n d t o c a r r yo u t 2 2 , 1 7 , a n d 2 1 r e s e c t i o n s f o r a d e n o m a s , F N H s , a n dc y s t i c l e s i o n s ( i n c l u d i n g h y d a t i c c y s t s ) , r e s p e c t i v e l y , l i k e -w i s e w i t h o u t an occurrence o f d e a t h . And e x c e p t f o r twov i c t i m s o f e x t e n s i v e t r a u m a , one p a t i e n t w i t h an a b s c e s s

c rC O )zwwa .

1 0 0 4

8 0

6 0

40

20 0---O COLORECTALMETASTASES~ ~ ( n =90)* * @ O T H E R M E T A S T A S E S( n =3 3 )0 I I

0 1 2 3 4 5YEARF I G . 8 . T h e r e wa s no d i f f e r e n c e i n a c t u a r i a l s u r v i v a l r a t e s b e t w e e n 9 0p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l m e t a s t a s i s a n d 3 3 p a t i e n t s w i t h o t h e r m e t a s t a s e sa f t e r h e p a t i c r e s e c t i o n .

c a u s e d b y p r i o r i a t r o g e n i c i n j u r y , a n d one p a t i e n t w i t hc i r r h o s i s i n whom an i n c o r r e c t d i a g n o s i s o f h e p a t o m awa s m a d e , t h e r e wa s no o p e r a t i v e m o r t a l i t y i n t h e t r e a t -ment o f b e n i g n l e s i o n s .

B e c a u s e o f t h e r e m a r k a b l e s a f e t y o f t h e s e t r e a t m e n t s ,i t w o u l d b e easy t o h a v e t h e p e n d u l u m s w i n g t o t h e over-use o f h e p a t i c r e s e c t i o n . One p o s s i b l e s t i m u l u s o f a b u s eo f r e s e c t i o n t e c h n o l o g y m i g h t b e t h e i n c r e a s i n g n u m b e r so f h e p a t i c m a s s l e s i o n s t h a t ar e f o u n d i n c i d e n t a l l y b y a d -v a n c e d i m a g i n g m e t h o d s . M o s t o f t h e s e a s y m p t o m a t i cl e s i o n s a r e h i s t o l o g i c a l l y b e n i g n , a n d i n p a s t y e a r s , w o u l dh a v e b e e n d i s c o v e r e d o n l y a t a u t o p s y , i f a t a l l . Y e t a l -t h o u g h i m a g i n g h a s a l l o w e d p a t i e n t s c r e e n i n g , i t h a s n o tb e e n e f f e c t i v e i n d e f i n i n g p a t h o g n o m o n i c f i n d i n g s o f h e -p a t i c l e s i o n s o t h e r t h a n h e m a n g i o m a s a n d c y s t s . 3 1 3 6 P e r -

T A B L E 8 . F a t e o f 1 3 P a t i e n t s w i t h H e p a t i c M e t a s t a s e s Who S u r v i v e d f o r M o r e t h a n 5 - Y e a r s a f t e r H e p a t e c t o m yL e i o m y o s a r c o m a A d r e n a lH i s t o l o g y C o l o r e c t a l C a r c i n o i d o f S t o m a c h N e u r o b l a s t o m a T o t a l

N u m b e r 9 2 1 1 1 3T r i s e g m e n t e c t o m y 2 0 1 1 4L o b e c t o m y 3 1 0 0 4L a t e r a l S e g m e n t e c t o m y 4 1 0 0 5D i e d > 5 y e a r s 3 1 0 0 4T i m e o f d e a t h ( y e a r s ) 6 , 7 , 8 t 8L i v i n g > 5 y e a r s 4 1 1 1 7S u r v i v a l ( y e a r s ) 6 , * 7 , 8 , 1 4 9 1 5 1 5 2L o s t a t f o l l o w - u p ( y e a r s ) 6 , * 8 - 2

V o l . 2 0 8 * N o . 4

t D i e d w i t h m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n t u m o r - f r e e .Had recurrence w h e n l a s t s e e n .


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4 3 0c u t a n e o u s n e e d l e b i o p s y o f t e n f a i l s t o e s t a b l i s h a d e f i n i t i v ed i a g n o s i s b e c a u s e o f i t s l i m i t e d s a m p l i n g , a n d t h e p r o -c e d u r e can cause s e r i o u s h e m o r r h a g e when u n w i s e l y p e r -f o r m e d f o r v a s c u l a r l e s i o n s .O u r a p p r o a c h t o i n c i d e n t a l h e p a t i c masses t h a t ar e l e s st h a n 3 cm i n d i a m e t e r h a s b e e n c l o s e o b s e r v a t i o n a n dr e p e a t u l t r a s o n o g r a p h y or CT scan e x a m i n a t i o n i f t h e r ei s no reason t o b e s u s p i c i o u s o f m a l i g n a n c y . An y c h a n g ei n t h e i m a g i n g c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e m a s s or i n c r e a s e s i ni t s s i z e s h o u l d b e a s i g n a l f o r i m m e d i a t e e x c i s i o n . Largei n c i d e n t a l t u m o r s , w i t h t h e p o s s i b l e e x c e p t i o n o f h e m a n -g i o m a s , u s u a l l y s h o u l d b e e x c i s e d .A c a s e can b e made f o r w a t c h i n g cavernous h e m a n -g i o m a s . S p o n t a n e o u s h e m o r r h a g e f r o m t h e s e l e s i o n s i sn o t c o m m o n . 3 7 ' 3 8 H o w e v e r , l a r g e h e m a n g i o m a s t h a t ar ec o m p l e t e l y a s y m p t o m a t i c a r e uncommon, p r o v i d e d t h a ta c a r e f u l h i s t o r y i s t a k e n . H e m a n g i o m a s e x c e e d i n g 10cmi n d i a m e t e r a n d t h a t h a v e c e n t r a l n e c r o s i s can r u p t u r e orb l e e d . Two o f t h e 1 7 p a t i e n t s i n t h i s s u b g r o u p i n ours e r i e s h a d emergency o p e r a t i o n s f o r r u p t u r e , a n d e l e v e no t h e r s r e q u i r e d u r g e n t o p e r a t i o n s b e c a u s e o f an a c u t e l ye n l a r g i n g m a s s w i t h severe p a i n ( F i g . 4 ) . M o r e a n d m o r ef r e q u e n t l y , we h a v e come t o t h e c o n c l u s i o n t h a t l a r g e s i z ea l o n e j u s t i f i e s e x c i s i o n o f t h i s t y p e o f h e m a n g i o m a . T h ep o s s i b i l i t y o f an e r r o r i n d i a g n o s i s i s one very i m p o r t a n treason n o t t o b e t o o c o n s e r v a t i v e . T h r e e p a t i e n t s i n ours e r i e s who h a d b e e n b e l i e v e d t o h a v e t y p i c a l i m a g i n gc h a r a c t e r i s t i c s o f h e m a n g i o m a b e f o r e s u r g e r y a c t u a l l y h a dm a l i g n a n t t u m o r s ; t h e r e were two h e p a t o c e l l u l a r c a r c i -n o m a s a n d one a d r e n a l c a r c i n o m a t h a t d i r e c t l y i n v a d e dt h e r i g h t l o b e o f t h e l i v e r .A r g u m e n t s f o r c o n s e r v a t i s m i n t r e a t i n g a d e n o m a s 3 9w o u l d b e h a r d e r t o s u s t a i n . T h e w e l l - k n o w n p r o p e n s i t yo f t h e s e l e s i o n s t o r u p t u r e , c a u s i n g l i f e - t h r e a t e n i n g h e m -o r r h a g e , wa s seen i n a l m o s t h a l f o f our 2 2 p a t i e n t s . O u ra d e n o m a p a t i e n t p o p u l a t i o n wa s h e t e r o g e n o u s i n t h a t i ti n c l u d e d f i v e m a l e s , a n d s e v e r a l f e m a l e s who h a d neverr e c e i v e d h o r m o n e t h e r a p y . FNH, w h i c h a t o ne t i m e wa sc o n f u s e d w i t h a d e n o m a , 4 0 c o u l d b e w a t c h e d i f t h e d i a g -n o s i s were a b s o l u t e l y c e r t a i n , s i n c e t h e s e l e s i o n s r a r e l yr u p t u r e or b l e e d . 3 8 4'42 H o w e v e r , t h e p o s s i b i l i t y o f a m i s s e dd i a g n o s i s w i t h e i t h e r a d e n o m a or FNH-even a t i n s t i -t u t i o n s w h e r e e x p e r i e n c e d a n d s k i l l f u l p a t h o l o g i s t s ar ea v a i l a b l e - c a n b e i l l u s t r a t e d b y our own e x p e r i e n c e . Oneo f our p a t i e n t s , w h o s e tumor wa s o r i g i n a l l y wa s d i a g n o s e da s a d e n o m a , d e v e l o p e d b o n e m e t a s t a s e s f r o m h i s h e p a -t o c e l l u l a r c a r c i n o m a two y e a r s a f t e r r i g h t h e p a t i c l o b e c -t o m y . T h e d i a g n o s i s o f FNH wa s made on f r o z e n s e c t i o n ,o n l y t o h a v e t h e f i n a l d i a g n o s i s o f f i b r o l a m e l l a r h e p a t o m amade when t h e f u l l r e s e c t e d s p e c i m e n c o u l d b e s t u d i e dl a t e r . Some o f our p a t i e n t s h a v e h a d an a d e n o m a a n dF NH i n t h e s a m e l i v e r .

T h e p r o b l e m o f m i s s e d d i a g n o s i s was t r a g i c a l l y h i g h -l i g h t e d i n f o u r o f our p a t i e n t s who h a d s i n g l e h e p a t i c c y s t s ,

A n n . S u r g . O c t o b e r 1 9 8 8t h r e e o f whom h a d b e e n i n c o r r e c t l y d i a g n o s e d a n d o p -e r a t e d o n e l s e w h e r e . I n t h e s e t h r e e p a t i e n t s , t h e c y s t s h a db e e n a s p i r a t e d , a n d i n t w o o f t h e p a t i e n t s , t h e c y s t s h a db e e n d r a i n e d t h r o u g h j e j u n a l R o u x l i m b s . B l o u s t e i n a n dS i l v e r b e r g h a v e p r o v i d e d d e t a i l e d p a t h o l o g i c a n a l y s i s onone s u c h p a t i e n t s . 4 3 B y t h e t i m e we p e r f o r m e d r e s e c t i o n ,t h e t u m o r s h a d s p r e a d i n t h r e e o f t h e f o u r p a t i e n t s , whod i e d a f t e r 6 - 1 6 m o n t h s . T h e o n l y s u r v i v o r u n d e r w e n tp r i m a r y l o c a l e x c i s i o n a n d i s now t u m o r - f r e e 1 2 m o n t h sl a t e r .A s p i r a t i o n , 4 4 i n t e r n a l d r a i n a g e , 4 5 m a r s u p i a l i z a t i o n , 4 6f e n e s t r a t i o n , 4 7 a n d s c l e r o t h e r a p y 4 8 h a v e a l l b e e n recom-m e n d e d f o r c o n g e n i t a l h e p a t i c c y s t s . T h e s e a p p r o a c h e sar e n o l o n g e r j u s t i f i a b l e f o r t h e t r e a t m e n t o f s i n g l e or l o -c a l i z e d m u l t i p l e c y s t s t h a t can b e r e s e c t e d s o s a f e l y . T h es a m e g e n e r a l i z a t i o n , w i t h some q u a l i f i c a t i o n s , m i g h t b em a d e a b o u t h y d a t i d c y s t i c d i s e a s e . A l t h o u g h our e x p e r i -ence wa s l i m i t e d t o f i v e c a s e s o n l y , t h e s e p a t i e n t s h a d h a dm u l t i p l e p r e v i o u s o p e r a t i o n s over a p e r i o d o f s e v e r a l y e a r sa t o u t s t a n d i n g c l i n i c s , i n b o t h t h e U n i t e d S t a t e s a n da b r o a d . I n c r e a s i n g l y c o m p l e x p r o b l e m s h a d d e v e l o p e d ,s u c h a s c o m m u n i c a t i o n b e t w e e n t h e d o m i n a n t c y s t a n dt h e b i l i a r y t r a c t a n d t h e g r o w t h o f s a t e l l i t e c y s t s . D e s p i t et h i s , h o w e v e r , i t wa s p o s s i b l e a t t h e e n d o f t h e t h e r a p e u t i cl i n e t o e x c i s e t h e c y s t i c d i s e a s e , a l t h o u g h t h e l o b e c t o m i e swere e x c e p t i o n a l l y d i f f i c u l t . T h e presence o f many a d j a -c e n t c y s t s , a s w e l l a s f i s t u l a s , b e t w e e n t h e d o m i n a n t c y s ta n d t h e b i l i a r y t r a c t i n t h e s u r g i c a l s p e c i m e n made i t o b -v i o u s t h a t a c o n s e r v a t i v e a p p r o a c h w i t h c y s t e c t o m y w o u l dh a v e b e e n f u t i l e .I t i s u n f a i r t o c r i t i c i z e b y t o d a y ' s s t a n d a r d s t h e r a p e u t i cd e c i s i o n s t h a t were m a d e f o r t h e t r e a t m e n t o f c y s t i c d i s e a s eo f any k i n d many years a g o . T h i s i s i l l u s t r a t e d b y two o four own p a t i e n t s w i t h p o l y c y s t i c l i v e r a n d k i d n e y d i s e a s ewho were s u b m i t t e d t o r i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y a n d r i g h tl o b e c t o m y i n 1 9 7 9 a n d 1 9 8 0 , r e s p e c t i v e l y . B o t h h a d m as-s i v e h e p a t o m e g a l y , s o e x t r e m e i n one p a t i e n t t h a t s h e wa sn o l o n g e r a b l e t o e a t a n d c o u l d b e s u s t a i n e d b y I . V . h y -p e r a l i m e n t a t i o n o n l y . B e c a u s e t h e i s l a n d s o f s o l i d h e p a t i cp a r e n c h y m a were s o m e w h a t b e t t e r r e p r e s e n t e d i n t h e l e f tl a t e r a l s e g m e n t or t h e l e f t l o b e , r e l i e f o f s u f f e r i n g wa sa c h i e v e d w i t h t h e p a r t i a l h e p a t e c t o m i e s . B o t h women ares t i l l a l i v e , b u t b o t h h a v e regrown h u g e c y s t i c l i v e r s a n dmay r e q u i r e h e p a t i c t r a n s p l a n t a t i o n i n t h e near f u t u r e . I fc o n f r o n t e d w i t h t h e s a m e p r o b l e m t o d a y t h a t we f a c e d 9y e a r s a g o , h e p a t i c t r a n s p l a n t a t i o n m i g h t b e r e c o m m e n d e da s t h e f i r s t , n o t t h e l a s t , s t e p , a n d c o n s i d e r a t i o n w o u l d b eg i v e n t o r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n f r o m t h e s a m e d o n o r . Weh a v e a l r e a d y a c c o m p l i s h e d t h i s i n two o t h e r p a t i e n t s( F i g . 9 ) .I n management d e c i s i o n s t h e d e s i r a b i l i t y o f e x a m i n i n gt h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n s u b t o t a l h e p a t i c r e s e c t i o n a n dt o t a l l i v e r r e m o v a l a n d r e p l a c e m e n t w i l l b e c o m e evenmore o b v i o u s a s f u t u r e s t r a t e g i e s t o t r e a t p a t i e n t s w i t h

IWATSUKI AND STARZL


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V o l . 2 0 8 * N o . 4 EXPERIENCE WITH HEPATIC RESECTIONS 43 1p r i m a r y a n d s e c o n d a r y m a l i g n a n c i e s e v o l v e . I n o u r t o t a lc o l l e c t i o n o f r e s e c t i o n s f o r b o t h b e n i g n a n d m a l i g n a n td i s e a s e , t h e r e w a s a v e r y l a r g e p e r c e n t a g e o f t r i s e g m e n -t e c t o m i e s . T h i s r e f l e c t e d t h e a d v a n c e d s t a t e o f t h e p a -t h o l o g y . I n t u r n , a l m o s t a l l o f t h e m o r t a l i t y t h a t o c c u r r e da f t e r t r i s e g m e n t e c t o m y w a s c a u s e d e i t h e r b y t h e m a l i g n a n td i s e a s e b e i n g t o o e x t e n s i v e t o a l l o w s a f e t r i s e g m e n t e c t o m yo r b y t h e r e b e i n g u n d e r l y i n g h e p a t i c d i s e a s e a s a n a d d i -t i o n a l a d v e r s e p r o g n o s t i c f a c t o r . I n s o m e o f t h e s e p a t i e n t s ,i t w a s r e a l i z e d t o o l a t e t h a t t h e a p p r o p r i a t e d e c i s i o n w o u l dh a v e b e e n l i v e r r e p l a c e m e n t i n s t e a d o f a f u t i l e a n d l e t h a la t t e m p t a t t r i s e g m e n t e c t o m y .T h e r e s u l t s a f t e r o r t h o t o p i c l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n f o rm a l i g n a n t h e p a t i c d i s e a s e h a v e b e e n d i s c o u r a g i n g . 1 9 - 2 2A l t h o u g h t h e s u r v i v a l r a t e f o r t h e f i r s t h a l f y e a r h a s b e e nv e r y h i g h , l a t e t u m o r r e c u r r e n c e h a s p l a g u e d t h e s e e f f o r t s .I n t h e p a s t , s t r o n g e f f o r t s a t m o d e r n - d a y a d j u v a n t c h e -m o t h e r a p y , t r e a t m e n t w i t h b i o l o g i c a d j u v a n t s , a n d i r r a -d i a t i o n h a v e n o t b e e n s y s t e m a t i c a l l y t r i e d i n l i v e r r e c i p -i e n t s . Y e t l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n c a n r e s u l t i n t h e c u r e o fh e p a t i c m a l i g n a n c y o n m o r e o c c a s i o n s t h a n t h e i s o l a t e do n e t h a t h a s b e e n r e p o r t e d p r e v i o u s l y . ' 9 - 2 2 A s w i t h r e s e c -t i o n , ' 2 t h e m o s t f a v o r a b l e l e s i o n s f o r t r a n s p l a n t a t i o n a r et h e f i b r o l a m e l l a r h e p a t o m a s , a n d i n a d d i t i o n , e p i t h e l i o i dh e m a n g i o e n d o t h e l i a l s a r c o m a s h a v e h a d a p p a r e n t " c u r e s "i n a b o u t a h a l f o f t h e c a s e s . 2 0 E v e n i n h i g h l y s e l e c t e d c a s e so f m e t a s t a t i c l i v e r d i s e a s e , s i g n i f i c a n t p a l l i a t i o n h a s b e e na c c o m p l i s h e d , a n d t h e r e i s now a l s o t h e p r o s p e c t o f l o n gs u r v i v a l i n a t u m o r - f r e e s t a t e . ' 7 ' 4 9I n t h e p a s t , w e h a v e c o m m e n t e d t h a t n o s u r g e o n s h o u l ds u r g i c a l l y e x p l o r e a h e p a t i c m a s s w it ho u t h a v i n g t h e c o m -p e t e n c e t o p e r f o r m a l l o f t h e m a j o r r e s e c t i o n s , i n c l u d i n gt h e t r i s e g m e n t e c t o m i e s . 5 0 T h e d a y may h a v e a l r e a d y a r -r i v e d w h e n l i v e r r e p l a c e m e n t u n d e r s t r i c t l y d e f i n e d c i r -c u m s t a n c e s s h o u l d a l s o b e p a r t o f t h e o b l i g a t o r y a r m a -m e n t a r i u m .L e s t t h e s e r e m a r k s b e m i s u n d e r s t o o d , i t may b e a p -p r o p r i a t e t o c o n c l u d e b y p o i n t i n g o u t t h a t , i n a d d i t i o n t od e m o n s t r a t i n g how s a f e l y h e p a t i c r e s e c t i o n c a n b e p e r -f o r m e d , o u r o b s e r v a t i o n s h a v e a l s o s h o w n t h a t t h e r e a lk e y t o r e l i a b l e t r e a t m e n t o f m a l i g n a n t d i s e a s e w i l l b e n o n -s u r g i c a l . A l t h o u g h t h e y i e l d f r o m a n e n o r m o u s amounto f w o r k w a s s u b s t a n t i a l i n o u r p a t i e n t s , t u m o r r e c u r r e n c ew a s t h e r u l e , n o t t h e e x c e p t i o n . To p r e v e n t r e c u r r e n c e s ,h o s t - t u m o r r e l a t i o n s h i p s w i l l h a v e t o b e c h a n g e d . T h i sp o s s i b i l i t y h a s b e e n i l l u s t r a t e d b y e x p e r i e n c e s - b o t h r e -c e n t a n d l o n g a g o - w i t h " l y m p h o m a t o s i s " i n l i v e r , s t o m -a c h , s m a l l i n t e s t i n e , l a r g e b o w e l , a n d t h o r a c i c o r g a n s o ft r a n s p l a n t r e c i p i e n t s . T h e s e E p s t e i n - B a r r v i r u s - r e l a t e d t u -m o r s c a n n e c r o s e c o m p l e t e l y w i t h d i s c o n t i n u a n c e o f i m -m u n o s u p p r e s s i o n a n d r e - e m e r g e n c e o f h o s t immune r e -s p o n s i v e n e s s . 5 1 5 3

T w e n t y - f i v e y e a r s f r o m n o w , t h e most i m p o r t a n t a n dp r a c t i c a l a p p l i c a t i o n o f t h e r e s e c t i o n a l t e c h n i q u e s may b e

F I G . 9 . P o l y c y s t i c d i s e a s e o f t h e l i v e r .

i n t h e t r e a t m e n t o f b e n i g n d i s e a s e o r f o r t h e t r e a t m e n t o fm e c h a n i c a l c o m p l i c a t i o n s f r o m n e c r o s i s o f m a l i g n a n t l e -s i o n s c a u s e d b y b i o l o g i c o r c h e m i c a l t h e r a p y .

R e f e r e n c e s1 . K e e n W W . R e p o r t o f a c a s e o f r e s e c t i o n o f t h e l i v e r f o r t h e r e m o v a lo f a n e o p l a s m , w i t h a t a b l e o f s e v e n t y - s i x c a s e s o f r e s e c t i o n o ft h e l i v e r f o r h e p a t i c t u m o r s . An n S u r g 1 8 9 9 ; 3 0 : 2 6 7 - 2 8 3 .2 . E l i a s H , P e t t y D . G r o ss a n a t o m y o f t h e b l o o d v e s s e l s a n d d u c t sw i t h i n t h e human l i v e r . Am J A n a t 1 9 5 2 ; 9 0 : 5 9 - 1 1 1 .3 . H e a l e y J E J r . C l i n i c a l a n a t o m i c a s p e c t s o f r a d i c a l h e p a t i c s u r g e r y .

J I n t C o l l S u r g e o n s 1 9 5 4 ; 2 2 : 5 4 2 - 5 5 0 .4 . H e a l e y J E J r , S c h r a y P C . A n a t o m y o f t h e b i l i a r y d u c t s w i t h i n t h ehuman l i v e r . A r c h S u r g 1 9 5 3 ; 6 6 : 5 9 9 - 6 1 0 .5 . H j o r t s j o C H . T h e t o p o g r a p h y o f t h e i n t r a h e p a t i c d u c t s y s t e m s . A c t aA n a t 1 9 5 0 - 1 9 5 1 ; 2 ( s u p p l 1 4 - 1 5 ) : 5 9 9 - 6 1 5 .6 . G o l d s m i t h N A , W o o d b u r n e R T . T h e s u r g i c a l a n a t o m y p e r t a i n i n gt o l i v e r r e s e c t i o n . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 5 7 ; 1 0 5 : 3 1 0 - 3 1 8 .7 . C o u i n a u d C . L e h e p a t e c t o m i e s e l a r g i e s . I n L e f o i e : E t u d e s a n a t o -m i q u e s e t c h i r u r g i c a l e s . P a r i s : M a s s o n , 1 9 5 7 ; 4 0 0 - 4 0 9 .8 . S t a r z l T E , B e l l R H , B e a r t RW , P u t n a m CW . H e p a t i c t r i s e g m e n t e c -t o m y a n d o t h e r l i v e r r e s e c t i o n s . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 7 5 ; 1 4 1 :4 2 9 - 4 3 7 .9 . S t a r z l T E , K o e p J L , W e i l R I I I , e t a l . R i g h t t r i s e g m e n t e c t o m y f o rh e p a t i c n e o p l a s m s . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 0 ; 1 5 0 : 2 0 8 - 2 1 4 .1 0 . S t a r z l T E , I w a t s u k i S , S h a w BW J r , e t a l . L e f t h e p a t i c t r i s e g m e n -t e c t o m y . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 2 ; 1 5 5 : 2 1 - 2 7 .1 1 . S t a r z l T E , K o e p L U , W e i l R I I I , e t a l . E x c i s i o n a l t r e a t m e n t o f c a v -e r n o u s h e m a n g i o m a o f t h e l i v e r . An n S u r g 1 9 8 0 ; 1 9 2 : 2 5 - 2 7 .1 2 . S t a r z l T E , I w a t s u k i S , S h a w BW J r , e t a l . T r e a t m e n t o f f i b r o l a m e l l a rh e p a t o m a w i t h p a r t i a l o r t o t a l h e p a t e c t o m y a n d t r a n s p l a n t a t i o no f t h e l i v e r . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 8 6 ; 1 6 2 : 1 4 5 - 1 4 8 .1 3 . W e i l R I I I , K o e p L J , S t a r z l T E . L i v e r r e s e c t i o n f o r h e p a t i c a d e n o m a .A r c h S u r g 1 9 7 9 ; 1 1 4 : 1 7 8 - 1 8 0 .1 4 . I w a t s u k i S , S h a w BW J r , S t a r z l T E . E x p e r i e n c e w i t h 1 5 0 l i v e r r e -s e c t i o n s . An n S u r g 1 9 8 3 ; 1 9 7 : 2 4 7 - 2 5 3 .1 5 . I w a t s u k i S , E s q u i v e l C O , G o r d o n R D , S t a r z l T E . L i v e r r e s e c t i o nf o r m e t a s t a t i c c o l o r e c t a l c a n c e r . S u r g e r y 1 9 8 6 ; 1 0 0 : 8 0 4 - 8 1 0 .1 6 . S t a r z l T E , I w a t s u k i S , Van T h i e l D H , e t a l . E v o l u t i o n o f l i v e r t r a n s -p l a n t a t i o n . H e p a t o l o g y 1 9 8 2 ; 2 : 6 1 4 - 6 3 6 .1 7 . I w a t s u k i S , S t a r z l T E , T o d o S , e t a l . E x p e r i e n c e i n 1 , 0 0 0 l i v e r t r a n s -p l a n t s u n d e r c y c l o s p o r i n e - s t e r o i d t h e r a p y : a s u r v i v a l r e p o r t .T r a n s p l a n t P r o c 1 9 8 8 ; 2 0 : 4 9 8 - 5 0 4 .1 8 . S t a r z l T E , T e r b l a n c h e J . H e p a t o t r o p h i c s u b s t a n c e s . P r o g L i v e r D i s1 9 7 9 ; 6 : 1 3 5 - 1 5 2 .


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432 IWATSUKI AND STARZL A n n . S u r g . O c t o b e r 1 9 8 81 9 . S t a r z l TE ( w i t h t h e a s s i s t a n c e o f CW P u t n a m ) . E x p e r i e n c e i n H e p a t i cT r a n s p l a n t a t i o n . P h i l a d e l p h i a : WB S a u n d e r s , 1 9 6 9 .2 0 . I w a t s u k i S , G o r d o n R D , S h a w BW J r , S t a r z l T E . R o l e o f l i v e r t r a n s -p l a n t a t i o n i n c a n c e r t h e r a p y . Ann S u r g 1 9 8 5 ; 2 0 2 : 4 0 1 - 4 0 7 .2 1 . P i c h l m a y r R . I s t h e r e a p l a c e f o r l i v e r g r a f t i n g f o r m a l i g n a n c y ?T r a n s p l a n t P r o c 1 9 8 8 ; 2 0 ( s u p p l 1 ) : 4 7 8 - 4 8 2 .2 2 . O ' G r a d y J A , P o l s o n R J , R o l l e s K , e t a l . L i v e r t r a n s p l a n t a t i o n f o rm a l i g n a n t d i s e a s e . R e s u l t s i n 9 3 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s . Ann S u r g1 9 8 8 ; 2 0 7 : 3 7 3 - 3 7 9 .2 3 . R a v e n RW . P a r t i a l h e p a t e c t o m y . B r J S u r g 1 9 4 9 ; 3 6 : 3 9 7 - 4 0 1 .2 4 . L o r t a t - J a c o b J L , R o b e r t H G . H e p a t e c t o m i e d r o i t e r e g l e e : P r e s s eMed 1 9 5 2 ; 6 0 : 5 4 9 - 5 5 1 .2 5 . A d s o n MA, W e i l a n d L H . R e s e c t i o n o f p r i m a r y s o l i d h e p a t i c t u m o r s .Am J S u r g 1 9 8 1 ; 1 4 1 : 1 8 - 2 1 .2 6 . A d s o n MA, V a n H e e r d e n J A , A d s o n MH, e t a l . R e s e c t i o n o f h e p a t i cm e t a s t a s e s f r o m c o l o r e c t a l c a n c e r . A r c h S u r g 1 9 8 4 ; 1 1 9 : 6 4 7 -6 5 1 .2 7 . F o r t n e r J G , M a c L e a n B J , Kim D K , e t a l . T h e s e v e n t i e s ' e v o l u t i o ni n l i v e r s u r g e r y f o r c a n c e r . C a n c e r 1 9 8 1 ; 4 7 : 2 1 6 2 - 2 1 6 6 .2 8 . F o r t n e r J G , S i l v a J S , G o l b e y R B , e t a l . M u l t i v a r i a t e a n a l y s i s o f ap e r s o n a l s e r i e s o f 2 4 7 c o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t h l i v e r m e t a s t a s e sf r o m c o l o r e c t a l c a n c e r . I . T r e a tm e n t b y h e p a t i c r e s e c t i o n . AnnS u r g 1 9 8 4 ; 1 9 9 : 3 0 6 - 3 1 6 .2 9 . L i n T Y , C h e n KM, C h e n C C . R o l e o f s u r g e r y i n t h e t r e a t m e n t o fp r im a r y c a r ci n o m a o f t h e l i v e r : A 2 1 - y e a r e x p e r i e n c e . B r J S u r g1 9 8 7 ; 7 4 : 8 3 9 - 8 4 2 .3 0 . L o n g m i r e WP J r , T r o u t HH I I I , G r e e n f i e l d J , T o m p k i n s R K . E l e c t i v eh e p a t i c s u r g e r y . Ann S u r g 1 9 7 4 ; 1 7 9 : 7 1 2 - 7 2 1 .3 1 . L o g a n S E , M e i e r S J , Ramming K P , e t a l . A r c h S u r g 1 9 8 2 ; 1 1 7 : 2 5 -2 8 .3 2 . E k b e r g H , T r a n b e r g K G , A n d e r s o n R , e t a l . D e t e r m i n a n t o f s u r v i v a li n l i v e r r e s e c t i o n f o r c o l o r e c t a l s e c o n d a r i e s . B r J S u r g 1 9 8 6 ; 7 3 :7 2 7 - 7 3 1 .3 3 . H u g h e s K S , S i m o n R , S o n g h o r a b o d i S , e t a l . R e s e c t i o n o f t h e l i v e rf o r c o l o r e c t a l c a r c i n o m a m e t a s t a s e s : a m u l t i - i n s t i t u t i o n a l s t u d yo f p a t t e r n s o f r e c u r r e n c e . S u r g e r y 1 9 8 6 ; 1 0 0 : 2 7 8 - 2 8 4 .3 4 . K n o w l e s DM I I , C a s a r e l l a W J , J o h n s o n P M , W o l f f M . T h e c l i n i c a l ,r a d i o l o g i c , a n d p a t h o l o g i c c h a r a c t e r i z a t i o n o f b e n i g n h e p a t i cn e o p l a s m . M e d i c i n e 1 9 7 8 ; 5 7 : 2 2 3 - 2 3 7 .3 5 . K e r l i n P , D a v i s G L , M c G i l l D B , e t a l . H e p a t i c a d e n o m a a n d f o c a lm o d u l a r h y p e r p l a s i a : c l i n i c a l , p a t h o l o g i c , a n d r a d i o l o g i c f e a t u r e s .G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 8 3 ; 8 4 : 9 9 4 - 1 0 0 2 .3 6 . B o r n m a n P C , T e r b l a n c h e J , B l u m g a r t R L , e t a l . G i a n t h e p a t i c h e -m a n g i o m a s : d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c d i l e m m a s . S u r g e r y 1 9 8 7 ;1 0 1 : 4 4 5 - 4 4 9 .

3 7 . T r a s t e k V F , V a n H e e r d e n J A , S h e e d y PF I I , A d s o n MA. C a v e r n o u sh e m a n g i o m a s o f t h e l i v e r : r e s e c t o r o b s e r v e ? Am J S u r g 1 9 8 3 ;1 4 5 : 4 9 - 5 3 .3 8 . I s h a k K G , R a b i n L . B e n i g n t u m o r s o f t h e l i v e r . Med C l i n N o r t hAm 1 9 7 5 ; 4 9 : 9 9 5 - 1 0 1 3 .3 9 . T e r b l a n c h e J . L i v e r t u m o r s a s s o c i a t e d w i t h t h e u s e o f c o n t r a c e p t i v ep i l l s . S A f r Me d J 1 9 7 8 ; 5 3 : 4 3 9 - 4 4 2 .4 0 . M a y s E T , C h r i s t o p h e r s o n W M, B a r r o w s GH. F o c a l n o d u l a r h y p e r -p l a s i a o f t h e l i v e r . P o s s i b l e r e l a t i o n s h i p t o o r a l c o n t r a c e p t i v e s .Am J C l i n P a t h 1 9 7 4 ; 6 1 : 7 3 5 - 7 4 6 .4 1 . K l a t s k i n G . H e p a t i c t u m o r s : p o s s i b l e r e l a t i o n s h i p t o u s e o f o r a l c o n -t r a c e p t i v e s . G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 7 7 ; 7 3 : 3 8 6 - 3 9 4 .4 2 . F e c h n e r R E . H e p a t i c t u m o u r s a n d o r a l c o n t r a c e p t i v e s . I n SommerS C a n d R o s e n P R , e d s . P a t h o l o g y A n n u a l , P a r t 1 . New Y o r k :A p p l e t o n - C e n t u r y C r o f t s , 1 9 7 7 ; 2 9 3 - 3 1 0 .4 3 . B l o u s t e i n P A , S i l b e r b e r g S G . S q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a o r i g i n a t i n gi n a n h e p a t i c c y s t . C a s e r e p o r t w i t h a r e v i e w o f t h e h e p a t i c c y s t -c a r c i n o m a a s s o c i a t i o n . C a n c e r 1 9 7 6 ; 3 8 : 2 0 0 2 - 2 0 0 5 .4 4 . H e n s o n SW J r , G r a y H K , D o c k e r t y MB. B e n i g n t u m o r s o f t h e l i v e r .I V . P o l y c y s t i c d i s e a s e o f s u r g i c a l s i g n i f i c a n c e . S u r g G y n e c o l O b s t e t1 9 5 7 ; 1 0 4 : 6 3 - 6 7 .4 5 . M a n h e i m e r L H . S o l i t a r y n o n p a r a s i t i c c y s t o f t h e l i v e r . Ann S u r g1 9 5 3 ; 1 3 7 : 4 1 0 - 4 1 5 .4 6 . H a s h e m i a n H , J a m e s T G I. N o n p a r a s i t i c c y s t s o f t h e l i v e r . B r J S u r g1 9 5 5 ; 4 2 : 4 0 5 - 4 0 7 .4 7 . Li n T Y , C h e n C C , Wang S M . T r e a t m e n t o f n o n p a r a s i t i c c y s t i c d i s -e a s e o f t h e l i v e r . a n e w a p p r o a c h t o t h e r a p y w i t h p o l y c y s t i c d i s e a s e .Ann S u r g 1 9 6 8 ; 1 6 8 : 9 2 1 - 9 2 7 .4 8 . B e a n W J , R o d a n B A . H e p a t i c c y s t s : t r e a t m e n t w i t h a l c o h o l . Am JR a d i o l o g y 1 9 8 5 ; 1 4 4 : 2 3 7 - 2 4 1 .4 9 . H u b e r C , N i e d e r w i e s e r D , S c h o n i t z e r D , e t a l . L i v e r t r a n s p l a n t a t i o nf o l l o w e d b y h i g h - d o s e c y c l o p h o s p h a m i d e , t o t a l b o d y i r r a d i a t i o n ,a n d a u t o l o g o u s b o n e m a r r o w t r a n s p l a n t a t i o n f o r t r e a t m e n t o fm e t a s t a t i c b r e a s t c a n c e r . T r a n s p l a n t a t i o n 1 9 8 4 ; 3 7 : 3 1 1 - 3 1 2 .5 0 . S t a r z l T E , I w a t s u k i S . L i v e r r e s e c t i o n f o r p r i m a r y h e p a t i c n e o p l a s m s .A c t a C h i r g i c a A u s t r i a , ( i n p r e s s ) .5 1 . S t a r z l T E , P e n n I , H a l g r i m s o n C G . I m m u n o s u p p r e s s i o n a n d m a -l i g n a n t n e o p l a s m s , l e t t e r t o t h e e d i t o r . N E n g J Me d 1 9 7 0 ; 2 8 3 :9 3 4 - 9 3 5 .5 2 . I w a t s u k i S , G e i s W P , M o l n a r Z , e t a l . S y s t e m i c l y m p h o b l a s t i c r e -s p o n s e t o a n t i l y m p h o c y t e g l o b u l i n i n r e n a l a l l o g r a f t r e c i p i e n t s :a n i n i t i a l r e p o r t . J S u r g R e s 1 9 7 8 ; 2 4 : 4 2 8 - 4 3 4 .5 3 . S t a r z l T E , N a l e s n i k M A , P o r t e r K A , e t a l . R e v e r s i b i l i t y o f l y m p h o m a sa n d l y m p h o p r o l i f e r a t i v e l e s i o n s d e v e l o p i n g u n d e r c y c l o s p o r i n e -s t e r o i d t h e r a p y . L a n c e t 1 9 8 4 ; 1 : 5 8 3 - 5 8 7 .

D I S C U S S I O ND R . W I L L I A M P . L O N G M I R E , J R . ( L o s A n g e l e s , C a l i f o r n i a ) : T h i s r e v i e wo f 4 1 1 h e p a t i c r e s e c t i o n s b y D r . I w a t s u k i a n d D r . S t a r z l p r o v i d e s u s w i t ha c o m p l e t e a n a l y s i s o f t h e s t a t e o f t h e a r t o f l i v e r r e s e c t i o n t o d a y . T h e

c o n d i t i o n s f o r w h i c h r e s e c t i o n may b e i n d i c a t e d , s o m e common a p p l i -c a t i o n s , a n d t h e r e s u l t s t h a t c a n b e a c h i e v e d b y t h e m a s t e r s o f t h e a r tg i v e s o m e t h i n g f o r t h e r e s t o f u s t o s t r i v e t o a c h i e v e .I n t h e i r b r i e f h i s t o r i c a l i n t r o d u c t i o n , D r s . I w a t s u k i a n d S t a r z l p o i n to u t t h a t i t w a s o n l y a f t e r t h e p r e c i s e s e g m e n t a l a n a t o m y o f t h e l i v e r w a sa p p r e c i a t e d t h a t r e s e c t i o n a l l i v e r s u r g e r y b e g a n t o d e v e l o p . ( S l i d e ) T h i sc a l l s t o m i n d o n e o f t h e f i r s t l i v e r r e s e c t i o n s t h a t B i l l S c o t t a n d I r e p o r t e d ,a l m o s t h a l f a c e n t u r y a g o , w h i c h w a s a s u c c e s s f u l l y r e s e c t e d h e p a t i c a d -e n o m a t h a t w e d e s c r i b e d a s a r i s i n g i n t h e r i g h t a n d l e f t l o b e s a s i t s t r a d d l e dt h e s u s p e n s o r y l i g a m e n t o f t h e l i v e r .I t w a s o n l y a f t e r r e v i e w i n g o u r a r t i c l e s o m e y e a r s l a t e r t h a t I d i s c o v e r e dt h a t L e o n S c h l o s s b e r g , t h e m e d i c a l a r t i s t , h a d p r o v i d e d f o r p o s t e r i t ye v i d e n c e o f o u r e r r o r ; h e h a d s e e n a n d h ad d r a w n t h e g a l l b l a d d e r o n t h er i g h t s i d e o f t h e t u m o r , i n d i c a t i n g t h a t o u r t u m o r a c t u a l l y l a y e n t i r e l yw i t h i n t h e l e f t l o b e o f t h e l i v e r .T h e a u t h o r s a l s o c o m m e n t e d o n t h e r e m a r k a b l e c h a n g e i n a t t i t u d et o w a r d s l i v e r r e s e c t i o n t h a t h a s o c c u r r e d d u r i n g t h e p a s t t w o d e c a d e s ,a n d w h i c h i s i l l u s t r a t e d i n t h e a c c u m u l a t i o n o f t h e i r s e r i e s .

A s w a s p o i n t e d o u t , f r o m 1 9 6 4 t o 1 9 7 0 , o n l y s i x r e s e c t i o n s w e r e p e r -f o r m e d . F o u r w e r e f o r b e n i g n d i s e a s e a n d t w o f o r m a l i g n a n t d i s e a s e ,a n d t h i s h a s r i s e n e x p o n e n t i a l l y t o 7 8 r e s e c t i o n s l a s t y e a r a l o n e .I n o u r f i r s t r e p o r t o f l i v e r r e s e c t i o n i n 1 9 6 1 , t h e r e w e r e n i n e c a s e s ,o n e w i t h d e a t h . T h e s e n u m b e r s h a d i n c r e a s e d b y 1 9 8 3 , a t t h e t i m e o ft h e l a s t r e p o r t f r o m o u r d ep a r t m en t b y H i l l a r y T h o m p s o n , t o 1 3 8 r e -s e c t i o n s w i t h a 3 0 - d a y m o r t a l i t y o f 1 0 % .A w o r d o f c a u t i o n s h o u l d p r o b a b l y b e e x p r e s s e d , h o w e v e r , a s w e e n t e ri n t o t h i s e r a o f " s a f e h e p a t i c s u r g e r y . " C a r e s h o u l d b e e x e r c i s e d t o s e et h a t r e s e c t i o n i s n o t o v e r u s e d f o r l e s i o n s t h a t c o u l d b e t r e a t e d b y l e s s e ro p e r a t i o n s . I t h i n k many o f u s w o u l d a g r e e t h a t t h e r e w a s a p e r i o d 1 5o r 2 0 y e a r s a g o w h e n f o r m a l h e p a t i c l o b e c t o m y w a s o v e r u s e d i n t h em a n a g e m e n t o f h e p a t i c t r a u m a a n d t h a t l e s s e r p r o c e d u r e s p r o v e d m o r er e l i a b l e .A n o t h e r s u b j e c t t h a t i s b r o u g h t u p i n t h e i r d i s c u s s i o n p e r t a i n s t o t h eq u e s t i o n o f w h e n t r a n s p l a n t a t i o n s h o u l d b e u s e d f o r s o m e c o n d i t i o n s( f o r e x a m p l e , s c l e r o s i n g c h o l a n g i t i s , C a r o l i ' s d i s e a s e , p o l y c y s t i c d i s e a s e ,a n d p o s s i b l y d u c t a l c a r c i n o m a ) t h a t a r e c u r r e n t l y t r e a t e d l a r g e l y b y l e s s e rs u r g i c a l p r o c e d u r e s . T h e p a l l i a t i v e p r o c e d u r e s t h a t a r e now u s e d o f t e nm a k e s u b s e q u e n t t r a n s p l a n t a t i o n m u c h m o r e d i f f i c u l t a n d , i n s o m e c a s e si n v o l v i n g m u l t i p l e o p e r a t i o n s , i m p o s s i b l e .

A s t r a n s p l a n t a t i o n p r o v e s m o r e a n d m o r e r e l i a b l e a n d d u r a b l e , t h es e l e c t i o n o f t h e b e s t m e t h o d o f t r e a t m e n t b e c o m e s m o r e d i f f i c u l t . I f e e l

Personal Experience With 411 Hepatic Resections

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