PERMOHONAN - Boyolalidinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/SIP_TE.pdf · 3 Meregristasi...
Transcript of PERMOHONAN - Boyolalidinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/SIP_TE.pdf · 3 Meregristasi...
BAGANBAGANALUR PERMOHONAN PERIZINANALUR PERMOHONAN PERIZINAN
BAGANALUR PERMOHONAN PERIZINAN
SELESAI
BERKAS JADI
BERKASTIDAK LENGKAP
KEMBALIKE PERMOHONAN
BERKAS LENGKAP
PROSESKE BIDANGPENGAMPU
PERMOHONAN
CHEKLIST BERKAS SESUAICHEKLIST
MELENGKAPI BERKAS SESUAICHEKLIST
KONFIRMASIPETUGAS
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATANJalan Pandanaran Nomor 156, Boyolali 57311, Provinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 321009, Faks. (0276) 325847, e-mail : [email protected]
14 hari
DKK - 60X160 - KELING
Front office Kepala Sekretaris Bid. Hukum Kabid SDK Kasi SDMK staf Kelengkapan Waktu Output1 Menerima berkas pemohonan ijin
praktekATK 10 menit hard file
2 Meneliti (memverifikasi)kelengkapan berkas permohonanijin praktek yang masuk
check list 10 menit catatan hasilverifikasiberkas
Jika tidak sesuai denganpersyaratan dan ketentuanperundangan, dikembalikanke pemohon
3 Meregristasi permohonan ijinpraktek dan memberikan suratkendali
SuratKendali
15 menit
4 Melakukan reverifikasi kelengkapanberkas permohonan ijin praktek dankelengkapannya
ATK 1 hari catatan hasilreverifikasiberkas
Jika tidak sesuai denganpersyaratan dan ketentuanperundangan, dikembalikanke pegawai front office
5 Membuat Draf Surat Ijin Praktekbagi tenaga kesehatan dilingkungan kerja Dinas KesehatanKabupaten Boyolali
Komputerdan Printer
30 menit Draf SIP
6 Memberi paraf persetujuan terhadapDraf Surat Ijin Praktek bagi tenagakesehatan
ATK 3 hari Draf SIP
7 Menandatangi Rekomendasi SIP ATK 1 hari SIP
8 Penyerahan SIP yang telahditandatangani Kepala DinasKesehatan ke pegawai front office
Buku terima 5 menit
9 Penyerahan SIP yang telahditandatangani Kepala DinasKesehatan ke pemohonbersangkutan
ATK 5 menit
10 Pengarsipan ATK 5 menit
KETNo. Kegiatan Pelaksana Mutu BakuSOP………..
PERSYARATAN ADMINISTRASI :
Nama Calon Optikal :Alamat :
NO. JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET.
1 Surat Permohonan dari pemilik yang ditujukan kepada Ka.Dinkes (bermeterai Rp. 6.000,-)
2 FC izin HO
3 Surat status bangunan : hak milik/sewa (dilampiri perjanjiansewa minimal 3 tahun) dan FC sertifikat tanah
4 Rekomendasi dari GAPOPIN5 Rekomendasi dari IROPIN
6 FC KTP penanggung jawab teknis (RO) dan pemilik
7 FC Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
8 FC Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
9Daftar tenaga (tenaga RO), dilampiri :- FC ijazah; -Surat Pernyataan kesanggupan sebagai RO(bermeterai Rp. 6.000,-);- Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah /puskesmas;- FC STR dan SIK.
10 Daftar peralatan optik sesuai ceklist
11 Denah situasi optik terhadap sarana lain
12 Denah lay-out optik disertai dengan ukuran yangproporsional
13Surat Pernyataan sanggup bekerja penuh dan tidak bekerjadi fasilitas pelayanan kesehatan lainnya bagi ROpenanggungjawab (bermeterai Rp. 6.000,-)
14 Surat Pernyataan kerjasama antara pemilikdan RO(bermeterai Rp. 6.000,-)
15Surat Pernyataan kesanggupan dari pemilik dan RO untukmentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku(bermeterai Rp. 6.000,-)
16 FC NPWP pemilik
17 FC Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan danPemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
18 Pasfoto berwarna Uk. 4x6 = 4 lembar, uk. 3x4 = 1 lembar
Diterima tgl. :Dinyatakan lengkap tgl :Diperiksa oleh :