7/21/2019 Permohonan Aktif

http://slidepdf.com/reader/full/permohonan-aktif 1/1

 

D:\Infokom\Data Web jm2\BAAK \Pelayanan Surat\Permohonan Akti f.Ket.docx

Perihal : Mohon Surat Keterangan atau Aktif Kuliah

Kepada YthBapak Kepala BAAKPSI

Universitas 17 Agustus 1945 SamarindaDi-

Samarinda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :

Tempat/Tgl.Lahir : NPM :

Fakultas :

Program Studi :Semester :Alamat Tinggal :

Alamat Rumah : No.Hp :

Adapun data orang tua saya

 Nama :

Pekerjaan :Pangkat/Gol. :

 Nip :Alamat :

Memohon kepada Bapak kiranya dapat menerbitkan surat keterangan masih kuliah pada

Universitas 17 Agustus 1945 Samarinda

Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk………………………………………..…………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini saya buat atas bantuannya diucapkan terima kasih

Samarinda …………………

………………………………