PERKEMBANGAN DAN KELAKUANGangguan perkembangan adalah sekumpulan kelainan neurologi yg berhubungan satu sama lain, tidak progresif yang terjadi pada anak. Disini ditunjukkan untuk penyaringan dan pemeriksaan perkembangan neurologi dalam hal kemungkinan adanya ketidakmampuan perkembangan.

PerkembanganPerkembangan dibagi dalam 5 bidang keterampilan: cognitive(visuomotor dan language), motorik, sosial dan adaptive. Setiap bidang menunjukkan spektrum normal dan abnormal. Pemeriksaan abnormal pada satu bidang meningkatkan resiko kekurangan pada bidang lain dan dokter, harus mempertimbang kan pemeriksaan yang teliti pada seluruh bidang keterampilan. Diagnosis perkembangan adalah batasan fungsi dan klasifikasi yang tidak mengkhususkan satu etiologi atau diagnosis medis.

Bidang motorik: penilaian bidang motorik termasuk pemeriksaan keduanya ketermapilan motorik kasar dan halus. Pemeriksaan neurologi motork yang lengkap harus dilakukan termasuk pemeriksaan : tonus, kekuatan, koordinasi, refleks tendon, refleks primitif dan reaksi sikap.Bidang cognitive : pemeriksaan bidang cognitive termasuk pemeriksaan keterampilan bahasa ekspresif dan represif) dan keterampilan pemecahan problem/visual-motor.Bidang sosial dan adaptif: pemeriksaan bidang sosial dan adptif termasuk pemeriksaan ketermapilan sosial, aktifitas kehidupan sehari-hari, affect, temperament dan interaksi komunikasi antar perorangan.

DEVELOPMENTAL QOUTIENT (DQ)

Developmental Quotient (DQ) dapat diukur untuk setiapbidang perkembangan:

Developmental age DQ = -------------------------- x 100 Chronological age

DQ menunjukkan persentase perkembangan anak disesuaikan dengan perkembangan normal seusianya pada waktu pemeriksaan. Pemeriksaan yang dilakukan 2 kali dengan jarak waktu tertentu lebih baik daripada pemeriksaan sekali saja.

Istilah peramal terbaik untuk intelektual dihari yang akan datang tetapi keterlambatan sedikit bahasa ekspresi sering prognosis baik, pada bidang lain yang tidak ada kekurangannya. Perkembangan bahasa dibagi 2 kategori: reseptif dan ekspresif masing-masing dibuat pada DQ terpisah.

DELAY (Keterlambatan)Keterlambatan adalah perbuatan/perlakuan nyata dibawah nilai rata-rata ( DQ

DEVIASI (Penyimpangan)Penyimpangan diartikan perkembangan yang tidak sesuai dalam satu bidang, seperti perkembangan milestone terjadi diluar yang seharusnya. Penyimpangan tak perlu dikatakan abnormal, tetapi harus menyadari kenapa problema itu terjadi. Contoh: seorang bayi yang merangkak sebelum duduk, yaitu bayi dengan perkembangn lengan lebih dini.

DISSOCIATION (Hubungan)Hubungan diartikan sebagai suatu keadaan penting kecepatan perkembangan yang berbeda diantara 2 bidang cognitive dan motorik. Contoh : perbedaan cognitive-motorik yang terdapat pada anak dengan retardasi mental atau palsi cerebral.

GANGGUAN COGNITIVERetardasi mental (Mental Disability): ditandai dengan fungsi intelektual dibawah rata-rata (IQ

Gangguan Komunikasi (Language Disability) bidang ini merupakan suatu grup yang dibagi kedalam gangguan bahasa ekspresif, gabungan reseptif-ekspresif, reseptif, ganguan fonologik dan gugup (stuttering). Gangguan perkembangan bahasa ditandai dengan kekurangan membandingkan (comprihention), produksi atau penggunaan bahasa. Diagnosis banding termasuk; tuli, tidak bisa bahasa tertentu, gangguan bahasa ekspresif, ketidakbisaan campuran ekspresif-reseptif dan gangguan bahasa reseptif, mutism, autism.

Learning Diasbility (LD) (Ketidakmampuan Belajar)Ketidakmampuan belajar merupakan kelompok atau grup heterogen yang kenyataannya pada satu atau lebih tujuh bidang berikut: keterampilan dasar membaca, reading comprehention, oral ekspresion, history comprehention, written eksprestion, ketermapilan matematika dan ulasan matematik. Ketidakmapuan belajar khusus didiagnosis bila seseorang dinilai dengan uji standar pada satu bidang ternyata dibawah yang diharapkan untuk usianya, sekolahnya dan tingkat intelektualnya.

GANGGUAN MOTORIK (Motoric Disability)Motoric disability (Palsi cerebral) adalah gangguan pergerakan dan sikap akibat lesi otak yang menetap sewaktu masa perkembangan otak. Tetapi manifestasinya bias berobah dengan partum buhan dan perkembangan otak. Anak dengan gangguan motorik yang nyata dapat dikenali pada setiap usia. Diagnosi palsi cerebral harus dibuat sebelum umur 12 bulan, walaupun rata-rata usia diagnosis 13 bulan. Klasifikasi palsi cerebral adalah: hemiplegia, diplegia, kuadriplegia, duoblehemiplegia (tetraplegia), monoplegia dan triplegia.

GANGGUAN KELAKUAN (Behaviour Disability)Attention deficit / hyperactive disorder (ADHD)ADHD adalah gangguan neurobehaviour ditandai dengan kurang perhatian, impulsivity dan hyperactive. Gejala harus bertahan lebih dari 6 bulan, terjadi sebelum usia 7 tahun dan ada bukti terjadi pada 2 atau lebih tempat yang berbeda. Prevalensi rata-rata 3-5% usia sekolah, anak laki-laki lebih banyak dari perempuan. Diagnosis berdasarkan pada Diagnostic and Statistical Manual of Menthal Disorder edition 4 (DSM-IV)

PenilaianDiagnosis dapat ditegakkan secara klinik dan berdasarkan percakapan pada orangtua dan anak. Masukan dari sekolah mengenai pelajaran, kelakuan dalam kelas dan kebutuhan perhatian dan integrasi. Skor (Conners parent and teacher, skor guru dari ADHD) rating scale IV digunakan mengukur beratnya gejala dasar dan mengamati keberhasilan pengobatan.

PengobatanBerbagai model pendekatan yang mungkin adalah:Farmakoterapi. Pada kebanyakan kasus diberi psychostimulants (methyl phenidate, dextroamphetamine, amphetamine dan methyl phenidate long action, adalah pilihan pertama). Dengan adanya efek samping perlu dipertimbangkan untuk merujuk ke spesialis agar menganjurkan obab lain seperti : clonidine, bupropion, dan magnesium pemoline

Pengobatan psychosocial, termasuk modifikasi kelakuan, latihan orang tua, modifikasi ruang kelas (duduk di baris depan, perbandingan guru/murid kecil) latihan keterampilan sosial dan sokongan organisasi bagi family.

AutismAutism anak, adalah gangguan perkembangan perilaku yang ditandai dengan gangguan interaksi sosial dan komunikasi, keterbatasan aktifitas dan perhatian, dan gerakan motorik berulang-ulang, ritual dan mannerismus. Permulaan fungsi yang abnormal terjadi sebelum umur 3 tahun 75% anak autism disertai retardasi mentalPerpasive Developmental Disorders,Termasuk Autism, Retts disorder, Chilhood disintegrative disorder, Aspergers disorder dan pervasive developmental disorder not otherwise

Penyaringan Perkembangan dan PenilaianPerkembangan Milstone Denver Development Assesment (Denver II)Denver II adalah alat menyaring anak normal yang berumur 0-6 tahun. Digunakan pada anak yang tersangka normal. Dengan ini dapat ditentukan keterlambatan perkembangan. Anak ini harus dinilai lebih lanjut untuk diagnosis pasti. Penyaringan anak dalam 4 bidang: personal sosial, motor halus, motor kasar dan bahasa.

Menghitung umur anak lahir setelah 38 minggu kehamilan, umur premature harus dikoreksi sampai umur 2 tahun.Scoring item yang dilewati, dilaporkan penjaga anak dituliskan R. Setiap item yang terpotong atau dekat pada garis umur harus dinilai sebagai; Pass, Fail, Tidak ada kesempatan atau Ditolak. Pemeriksaan setiap item sebgai berikut:

Advanced, anak melewatinya dengan komplet, jatuh sebelah kanan garis umurNormal, anak lewat, gagal atau menolak dimana garis umur jatuh pada persentile ke 25 dan 75.Hati-hati, anak gagal atau menolak item dimana garis umur terletak diantara persentile 75 dan 90.Terlambat, anak gagal atau menolak item yang komplit terletak ke sebelah kiri garis umur.

PEMERIKSAANAnak gagal penyaringan, bila mempunyai dua atau lebih keterlambatan. Penilaian ulang anak dilakukan 3 bulan berikutnya, bila satu item terlambat dan/atau dua berhati-hati. Anak lewat penyaringan dan maksimal satu hati-hati. Tambahan lagi beberapa anak disebut istilah untestable bila sejumlah item ditolak atau tidak ada kesempatan melakukan item tersebut. Petunjuk merujuk adalah uji gagal atau klasifikasi tak teruji pada dua penyimpanagn berturutan.

CAT/CLAMS (CAPUTE SCALE)Capute Scale adalah alat pemeriksaan yang memberikan developmental quotion secara kuantitatif untuk visual-motor, problem-solving dan kebiasaan bahasa. CLAMS (Clinical Linguistik and Auditory Milestone Scales) digunakan untuk pemeriksaan milestone bahasa dari lahir sampai umur 36 bulan.CAT (Clinical Adaptive Test) terdiri dari item problem-solving untuk umur lahir sampai 36 bulan.

ScoringScoring dikerjakan dengan perhitungan berdasarkan umur sebagai grup usia tertinggi dimana anak melakukan uji komplit. Setiap hasil menurut usia yang diperiksa dibagi dengan umur kronologis kali 100 menjadi development qoution DQ

Penilaian Visual-Motor dan Keterampilan Problem-SolvingUntuk uji ini penting mengamati bagaimana melakukan danmenilainya.Goodennough-Harris Draw a PersonProsedur ; berikan anak sebuah pensil dan sehelai kertas kosong. Suruh anak menggambar orang, gambar orang terbaik sebisa mungkin (gambar seluruh bagian-bagian tubuh orang)Scoring; tanyakan anak, menerangkan gambar tersebut. Berilah satu nilai untuk setiap bagian yang ditentukan (scoring maksimal 51) dan bandingkan terhadap anak normal yang umurnya sesuai.

Gessel-Drawing, sewaktu menggunakan gambar gessel pemeriksaan tidak diharapkan menunjukkan gambar untuk pasien.Gessel Block Skill; struktur kubus harus didemonstrasikan kepada anak termasuk umur perkembangan pada mana setiap struktur dapat dilaksanakan.

Penilaian anak tersangka terlambat perkembanganKeterlambatan perkembangan milestoneAnamnesis termasuk komplikasi kehamilan, kelahiran, masa neonatus, penyakit terdahulu dan anamnesis keluargaAnamnesis perkembangan milestone, memeriksa kecakapan yang diperoleh masa lalu.Anamnesis pendidikan anak semasa usia sekolahPemeriksaanPemeriksaan terdiri dari fisik umum, mencari bentuk abnormal dan penilaian perkembangan neurologi ( pemerikasaan neurologi, repleks primitif dan postural)

Refleks primitif / postural Refleks primitif ada pada saat lahir dan menghilang pada umur 6-9 bulan. Reaksi postural nampak setelah refleks primitive menurun dan mendahuli fungsi motorik volunter. Profil reaksi dapat membantu pengenalan bayi resiko cerebral palsi atau kerusakan motorik bila digunakan dalam hubungannya dengan pemeriksaan neurologi atau refleks primitif menetap/meningkat untuk ketidakmampuan perkembangan.

Penyaringan PerkembanganUji penyaringan yang sesuai, berbeda-beda dengan golongan umur. Keterlambatan pada penyaringan dirujuk untuk uji formal.Pemeriksaan keterlambatan dapat dikalkulasi pada setiap area perkembangan, bila developmental quotient (DQ)

Attention Defisit Hyperactive Disorder( ADHD )

PendahuluanAttention Defisit Hyperactive Disorder (ADHD) :Gangguan perkembangan psikiatri pada anak dan remajaBanyak ditemukan diklinik dan masyarakat

DefinisiADHD :Gangguan perilaku akibat gangguan neurobiologikKekurangan fungsi kontrol Memusatkan perhatianMotorikEmosi

Kejadian3 5% pada anak usia sekolah : 6 : 1

Etiologi GenetikEnvironment

Gejala KlinikGejala utama ADHD :kesulitan memusatkan perhatiananak seolah-olah tidak mendengarperhatian mudah beralih oleh rangsang dari luar

Hiperaktifitas dan impulsifitasTerlalu aktifTidak mengenal lelahTidak dapat duduk diamTangan dan kaki selalu bergerakSering berlari-lari atau memanjatTerlalu banyak bicaraTidak dapat menunggu giliran atau antrianSering usil atau mengganggu orang lain

DiagnosaKlinik :Tidak mampu memusatkan perhatianHiperaktif-impulsifitasBukan disebabkan ggn psikiatri lain termasuk Autistic Disorder Syndrome

PencitraanMRIFMRIKelainan pada sirkuit fronto-striated-cerebellar.

Diagnosa BandingAutismePervasive Developmental Disorders Not Otherwise Specified (PDD-NOS)

Dibandingkan Autisme dan PDD-NOS anak ADHD :AgresifitasIQ 7-15 dibawah rerata normalFungsi adaptif dibawah normalPerkembangan bicara dan bahasa terlambatTidak dapat mengarahkan perilaku sesuai dengan aturan dan instruksiHambatan dalam internalisasi bahasaRespon emosi terhadap orang lain berlebihan (kebalikan dgn autisme), serta masalah integrasi sensorik/motorik

Ingin bermainDapat menggunakan alat permainan sesuai fungsinya Tidak dapat berkerjasama, sering merebut permainan atau mengelakAnak lain sering menghindari anak ADHD, karena menggangguMinat ketrampilan linguistikRentang perhatiannya pendekTidak dapat menyelesaikan tugasTidak mampu menata perilakunya, sulit memahami suatu tugas, tidak pernah dapat menyelesaikan tugasnya

PenangananIntervensi sedini mungkinPsikostimulasi merupakan obat pilihan utama :Anak usia 5-16 tahun, Methylphenidate dengan dosis 10-50 mg/hari, hasil perbaikan pada 90% kasus

Autisms

Istilah autisms :masih asing bagi sebagian masyarakatpara profesional masih belum banyak mengenali/diagnosa autisms10 tahun terakhir, kasus autisms meningkat

PendahuluanLeo Kanner 1943 : 11 kasus anak dgn kesulitan berkomunikasiDisebut Autisms infantilTidak berhubungan dgn retardasi mentalAnggapan sebenarnya :75-80% ada retardasi mental

Insidens10 tahun yg lalu : 4-6 / 10.000 anak usia

DefinisiAutisms adalah ggn perkembangan yang berat, ditandai dengan :gangguan interaksi sosialgangguan berkomunikasigangguan perilaku (streotipik/repititif ) dikenal sebelum usia 3 tahun

EtiologiFaktor genetik :15 (60%) dari 25 anak kembar monozygot autisms (+)20 anak kembar dizygot autisms (-)Faktor lingkungan :dicurigai sebagai pencetus :Alergi makananImunisasiKeracunan logam beratdsb

PatogenesisAda gangguan perkembangan otakOtak tidak mampu mengatur untuk :pengamatan/gerakanbelajar/merasakanfungsi vital/tubuh

Dunia autisms berbeda dengan dunia orang normalMengalami kesulitan mengenai permasalahan internal serta regulasi diriTerlihat keterbatasan persepsi dan responsivitas

DiagnosisBelum ada marker yang tepatDigunakan kriteria klinik :Gangguan perkembangan menurut ICD-10 dan DSM IV, meliputi :Kekurangan secara kualitatif dan kuantitatif :berinteraksi sosialberkomunikasiminat terbatasperilaku tidak wajargerakan streotipikgejala sebelum usia 3 tahun

Tersangka autisms pada praktek sehari-hari adalah :Gangguan sosialisasi yg kita lihat berupa :Sedikit berhubungan dengan orang lainMenyingkirkan tatap mukaBermain lebih suka dgn benda dari pd orang lainHubungan interpersonal sedikit/tidak ada (cuek), tidak acuh seolah-olah tuli

Gangguan komunikasi yang dikenali sebagai :Belum bisa/pandai bicaraTidak mengerti kita/kita tidak mengerti diaMengatakan kemauannya dengan menarik tangan (menunjuk)

Gangguan motorik/perilaku terlihat berupa:Gerakan ritualistik :Badan bergoyang-goyangMenepuk-nepuk badanMeloncat-loncatBerputar-putarMenjinjit-jinjit Gerakan menetap

Minat terbatas,dapat kita jumpai berupa :Sukar mengalihkan kemauannyaTidak dipengaruhi dunia sekitarnyaPerhatian sedikitTidak ada pertimbanganSering hiperaktifTidur sedikitRetardasi mentalGejala autistik :BervariasiTidak semua gejala sama berat

Diagnosa BandingAspergers disorderRetts syndromePervasive Developmental Disorders Not Otherwise Specified ( PDD NOS )

Aspergers disorder :Gangguan sosial yang bermaknaPerhatian dan minat terbatasTerlihat canggungIQ > 70Tanpa disertai keterlambatan perkembangan bahasa

Rett syndrome : Gangguan perkembangan berat bahasa ekspresif dan reseptifRetardasi psikomotor beratGerakan tangan diulang-ulang seperti :Memeras kainBertepuk tanganMemasukkan tangan ke mulutGerakan otomatis mencuci tanganPervasive Developmental Disorders Not Otherwise Specified ( PDD NOS ) :Istilah yang tidak termasuk kategori di atas

NeuroimagingMRI pengecilan berbagai struktur otakMagnetic Resonance Spectroscopy (MRS)Positron Emission Tomography (PET)Single Photon Emission Complete Sonography SpectroscopyAbnormalitas bermacam-macamPET menemukan abnormalitas metabolismaMonoamfetamin di frontalPenurunan aktifitas metabolisma glukosa di gyrus cingulate anterior

LaboratoriumPerkembangan norepinefrin (NE), dopamin, dan 5 Hydroxy tryptophan dalam keadaan tergangguKimia monoamin : 5 Hydroxy tryptofamine/ serotonin meninggi dalam darah 20-50% penderita autismeKimia cathecholamine : adrenaline/epinefrin, dopamine dan noradrenalin, perkembangan terganggu

PenatalaksanaanTujuan : mengatasi masalah karena :Kegagalan dalam perkembangan :BicaraPerilaku anehTidak mau bertemanTidak bisa bermain yang sesuaiTidak tertarik pada lingkungannyaTerapi Applied Behavior Analysis (ABA), Lovaas