PERJANJIAN KERJASAMA

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DENGAN

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

NOMOR : 4 4 0 /79 /P K S /X 11 /2017

NOMOR : 4 1 5 .4 /5 2 9 3 .6 /1 2 /2 0 1 7

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN JIWA BAGI PENDUDUK

KABUPATEN KARANGANYAR

Pada hari ini Ju m a t tanggal d u a pu lu h sem bilan bu lan D esem ber ta h u n d u a ribu tu ju h belas yang b e rtan d a tangan dibaw ah ini :

I. dr. Gucuk Heru : selaku Kepala D inas K esehatanK usum o, M.Kes. K abupaten K aranganyar, b e rd asa rk an

S u ra t K uasa B upati K aranganyar

Nomor 8 0 0 /4 4 0 / 1 6 /X II/2 0 17 tanggal 28 Desem ber 2017 yang b erk ed u d u k an

' . di Ja la n Lawu Nomor 168 K aranganyar, dalam hal ini bertindak u n tu k dan a ta s jab a tan n y a se rta sah mewakili

* Pem erintah K abupaten K aranganyar,se lan ju tnya d isebu t sebagai PIHAK KESATU.

II. drg. R. Basoeki selaku D irektur Rum ah Sakit Jiw aSoetardjo, MMR. D aerah S u rak a rta yang d iangkat

berdasarkan K eputusan G ubernu r Jaw a Tengah Nomor 8 2 1 .2 /0 8 6 /2 0 1 5 tanggal 30 Ja n u a r i 2015 berkedudukan di Ja la n Ki H ajar Dewantoro Nomor 80 Jeb res , dalam hal ini bertindak u n tu k dan a ta s nam a Rum ah Sakit Jiw a D aerah S u rak arta , se lan ju tnya d isebut PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA.

B erdasarkan :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Keuangan Daerah;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standard Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, sebagaim ana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua atas

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang

Standard Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

3. P eratu ran Daerah Provinsi Jaw a Tengah Nomor 1 T ahun 2008 ten tang Pengelolaan K euangan Daerah;

4. P eraturan Daerah Provinsi Javva Tengah Nomor 4 T ahun 2008

ten tang U rusan Pem erin tahan yang Menjadi Kewenangan Pem crin tahan D aerah Provinsi Jaw a Tengah;

5. Pera^turan D aerah Provinsi Jaw a Tengah Nomor 5 T ahun 2013 ten tang Penyelenggaraan Kerja Sam a D aerah;

6. Peratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 7 T ahun 2014 ten tang Kerjasam a D aerah;

7. Peratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 13T ahun 2017 ten tang Anggaran Pendapatan dan Belanja D aerah T ahun Anggaran 2018;

8. P eratu ran Bupati K aranganyar Nomor 130 T ahun 2016ten tang Petunjuk Pelaksanaan Ja m in a n K esehatan D aerah, sebagaim ana telah d iubah dengan P era tu ran B upati K aranganyar Nomor 124 T ahun 2017 ten tan g P erubahan a ta s P eratu ran B upati K aranganyar Nomor 130 T ahun 2016ten tang Petunjuk Pelaksanaan Jam in an K esehatan Daerah;

9. P eratu ran Bupati K aranganyar Ncmor 121 T ahun 2017

ten tang Penjabaran Anggaran P endapatan dan Belanja D aerah T ahun Anggaran 2018.

P1HAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersam a-sam a d isebu t PARA PIHAK dan m asing-m asing d isebu t PIHAK, b e rsep ak a t u n tu k bekeijasam a dan mengikatkan diri dalam Peijanjian K erjasam a dengan k e ten tu an dan syara t-syara t sebagai beriku t :

KETENTUAN UMUM

Pa sal 1

Dalam Perjanjian K erjasam a ini yang d im aksud dengan :1. Pengelola Ja m in a n K esehatan yang se lan ju tnya d isebu t Tim

Pengelola Ja m in a n K esehatan d ite tapkan dengan K eputtisan Bupati K aranganyar yang bertugas m engelola Program Ja m in a n K esehatan;

2. D inas Kesehatan adalah Dinas K esehatan K abupaten Karanganyar;

3. Pemberi Pelayanan K esehatan R ujukan adalah R um ah Sakit Umum Daerah K abupaten K aranganyar dan R um ah sak it lain di wilayah K abupaten K aranganyar yang bekeijasam a;

4. Pelayanan K esehatan adalah pelayanan k eseha tan yang bersifat kom prehensif, terdiri a ta s pelayanan prom otif (peningkatan pengetahuan), preventif (pencegahan), k u ra tif (pengobatan), dan R ehabilita te (pem ulihan);

5. Peserta Ja m in a n K esehatan D aerah (Jam kesda) adalah penduduk K abupaten K aranganyar yang memiliki Kartu K aranganyar Sehat a tau S u ra t K eterangan Tidak M ampu (SKTM) yang telah m endapatkan S u ra t Ja m in a n Pelayanan berupa su ra t rekom endasi pelayanan;

6. Rekom endasi jam in an pelayanan d iterb itkan Tim Pengelola Program Jam in an K esehatan K abupaten K aranganyar sebagai bukti m endapatkan jam inan pem biayaan dari Program Ja m in a n K esehatan K abupaten K aranganyar di Pemberi pelayanan kesehatan ru jukan ;

7. Tarif Indonesia Case Base G roups yang se lan ju tnya d isingkat INA-CBGs adalah sistem pem bayaran dengan paket pelayanan keseha tan di rum ah sak it b e rd asa rk an penyakit dan a tau d iagnosa yang d iderita pasien, dengan m engacu P era tu ran perundangan yang berlaku;

8. Verifikator Jam k esd a adalah tenaga yang berw enang m em verifikasi klaim pelayanan Ja m in a n K esehatan.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) M aksud dari Perjanjian K erjasam a ini ad a lah sebagai d a sa r PARA PIHAK dalam m em berikan Pelayanan K esehatan Jiw a kepada peserta Jam k esd a K abupaten K aranganyar T ahun 2018.

(2) T ujuan Peijanjian K erjasam a ini adalah u n tu k m em berikan pelayanan kesehatan 'yang sebaik-baiknya kepada PesertaJam k esd a K abupaten K aranganyar T ahun 2018.

BAB 111

OBYEK PERJANJ1AN v

P a s a l3

Obyek Perjanjian K eijasam a ini adalah pelayanan k eseh a tan bagi Peserta Program Jam in an K esehatan D aerah, yang m eliputi: pelayanan raw at ja lan dan ravvat inap.

BAB IV

RUANG L1NGKUP

Pasal 4

R uang lingkup Perjanjian K eijasam a ini m eliputi kepesertaan , pelayanan keseha tan , tarif pelayanan keseh a tan , m ekanism e k la im /tag ih an , se rta m onitoring dan evaluasi.

BAB V

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Bagian Kesatu

Hak dan Kewajiban Pihak Kesatu

Pasal 5

(1) PIHAK KESATU m em punyai h ak :

a. M enerim a tag ihan biaya pelayanan k eseh a tan dari PIHAK KEDUA;

b. Memperoleh laporan pelayanan k eseha tan peserta jam in an k eseha tan dari PIHAK KEDUA;

c. M enerim a u su l/k e lu h a n dari PIHAK KEDUA seh u b u n g an penyelenggaraan Program Jam in an K esehatan K abupaten K aranganyar dalam upaya pen ingkatan pelayanan;

d. M enyam paikan um pan balik laporan serta hasil m onitoring dan evaluasi a ta s 'pe lavanan k eseha tan kepada P1HAKKEDUA.

(2) P1HAK KESATU berkew ajiban :

a.

b.

c.

d.

e.

f.

Melakukan verifikasi atas kepesertaan dan tagihan biaya pelayanan kesehatan yang disampaikan oleh PIHAK KEDU/C Menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan yang berupa Rekomendasi Pelayanan untuk jam inan pelayanan kesehatan jiwa di Pemberi pelayanan kesehatan rujukan;Melakukan pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan jiwa sesuai hasil verifikasi kepada PIHAK KEDUA berdasarkan tarif INA-CBGs setelah berkas klaim diterima lengkap dan sesuai;Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadappelaksanaan administrasi klaim, administrasi keuangan dan mutu pelayanan pada PIHAK KEDUA;Memfasilitasi perbedaan pendapat/perselisihan dengan PIHAK KEDUA;Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.

Bagian Kedua

Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

Pasal 6

(1) PIHAK KEDUA m em punvai hak :

a. M elakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan a n ta ra tag ihan biaya dan realisasi pem bayaran klaim tagihan;

b. Menerima d a n /a ta u m engajukan pem bayaran a ta s tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan berdasarkan tarif INA-CBGs;

c. Memperoleh um pan balik laporan se rta hasil m onitoring dan evaluasi a ta s pelayanan keseha tan dari PIHAK KESATU;

d. M engajukan u su l/k e lu h a n seh u b u n g an penyelenggaraan program Ja m in a n keseha tan K abupaten K aranganyar dalam upaya pen ingkatan pelayanan kepada PIHAK KESATU;

e. M em inta tam b ah an persyara tan berupa d a ta (fotokopi Kartu T anda Penduduk d a n /a ta u Kartu Keluarga) kepada Peserta Ja m in a n kesehatan .

(2) PIHAK KEDUA berkew ajiban :

a. M em berikan pelayanan keseha tan , be ru p a pelayanan raw at ja lan dan raw at inap sebagaim ana dalam lam piran I pada peijan jian ini;

b. M engajukan k la im / tag ihan biaya pelayanan k eseh a tan yang telah d iberikan b e rd asa rk an tarif INA-CBGs;

c. M em berikan laporan pelayanan k eseh a tan kepada PIHAK KESATU, paling lam bat tanggal 10 (sepuluh) bu lan berikutnya;

d. M enyediakan form at p em y a taan jam in an bagi pasien;e. M em inta su ra t rekom endasi jam in an pelayanan asli kepada

pasien;f. M em berikan inform asi pelayanan Ja m in a n k eseh a tan jiw a

kepada pasien a tau keluarganya.

v BAB VI

PESERTAJAMINAN KESEHATAN

Pasal 7

Peserta Ja m in a n adalah penduduk K abupaten K aranganyar yang memiliki Kartu K aranganyar Sehat (KKS) dan a tau memiliki S u ra t keterangan Tidak m am pu (SKTM).

BAB VII

TARIF PELAYANAN

Pasal 8

B esarnya tarif pelayanan keseha tan yang d ap a t d ia jukan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan tarif INA-CBGs tipe rum ah sakit, dengan pelayanan kelas 3.

BAB VIII

TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM/TAGIHAN

Pasal 9

Tata cara pem bayaran klaim /ta g ih a n pelayanan keseha tan d iseb u tk an sebagaim ana pada Lam piran II Perjanjian ini.

BAB IX

JANGKA WAKTU

Pasal 10

Perjanjian K erjasam a ini berlaku m ulai tanggal 1 J a n u a r i 12018 sam pai dengan 31 D esem ber 2018.

BAB X

KEADAAN KAHAR

Pasal 1 1

(1) Yang d im aksud keadaan k ah ar adalah keadaan yang d ap a t m enirrtbulkan ak ibat te rhadap pe laksanaan peijan jian yang tidak d apat d iatasi baik PIHAK KESATU d a n /a ta u PIHAK KEDUA, k arena d iluar kem am puan dan a ta u d iluar wewenangnya, berdasarkan p em y a taan in stan si yang berw enang.

(2) Keadaan k ah ar sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) m eliputi :a. B encana Alam;b. Kebijakan m aupun P eratu ran Pem erintah a tau Pem erintah

D aerah yang d ilak sanakan secara resm i se rta lain hal yang langsung dapat m em pengaruhi p e laksanaan perjanjian ini;

c. Peperangan a tau gangguan keam anan yang tidak m em ungkinkan u n tu k m elaksanakan kegiatan.

(3) Apabila teijadi ke terlam batan penyetoran pem bayaran oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA yang d isebabkan k a ren a keadaan k ah ar sebagaim ana d im aksud pada ayat (2), m aka dalam w aktu 6 (enam) hari keija PIHAK KESATU d a n /a ta u PIHAK KEDUA memberitahukan secara te rtu lis kepada PIHAK KEDUA tentang keterlambatan tersebut d iserta i dengan d a ta yang sah serta keterangan dari Instansi yang berw enang sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

B A B X I i

PENYELESA1AN PERSELISIHAN

Pasal 12

(1) Perselisihan yang tim bul sebagai ak iba t d ilak san ak ap n y a Perjanjian K erjasam a ini d iselesaikan secara m usyaw arah m ufakat.

(2) Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaim ana d im aksud ayat (1) tidak tercapai, m aka PARA P1HAK sepakat m enyerahkan penyelesaiannya kepada Menteri Dalam Negeri, sesuai p e ra tu ran perundang-undangan .

(3) K eputusan Menteri Dalam Negen sebagaim ana d im aksud ayat (2) m erupaka k ep u tu san yang bersifat final dan m engikat p ihak yang berselisih.

BAB XIII

ADDENDUM

Pasal 13

Hal-hal yang belum d ia tu r dalam Peijanjian K erjasam a ini akan d itu an g k an dalam Peijanjian tam b ah an (Addendum) berd asark an k esep ak a tan PARA PIHAK yang m erupakan bagian tidak te rp isah k an dari Perjanjian K erjasam a ini.

BAB XIV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 14

Tagihan biaya pelayanan k eseha tan d ibebankan pada Anggaran P endapatan dan Belanja D aerah K abupaten K aranganyar T ahun Anggaran 2018 dan selam a d an a m asih m encukupi.

B A B X V

BERAKHIRNYA KERJASAMA

Pa sal 1 5

1) Perjanjian K erjasam a ini berakhir, apabila :

a. M erupakan kesepaka tan PARA P1HAK; \b. Adanya k e ten tu an P era tu ran Perundang-U ndangan yang

m enyebabkan Peijanjian K erjasam a ini tidak d ap a t d ilaksanakan ;

c. D ibuat perjanjian baru sebagai pengganti perjan jian lam a;d. H ilangnya objek Perjanjian Kerjasam a;e. B erakhim ya m asa peijanjian;f. Salah sa tu PIHAK tidak m elaksanakan d a n /a ta u m elanggar

ke ten tu an peijan jian .

2) Dengan berakh im ya a ta u d iakhirinya Perjanjian K erjasam a ini,rnaka PARA PIHAK h a ru s m enyelesaikan segala hal yang m asihm enjadi kew ajiban sebagai ak ib a t dari p e lak san aan PeijanjianK eijasam a ini.

Perjanjian K erjasam a ini d ibuat dan d itanda tangan i oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bu lan dan ta h u n sebagaim ana d isebu t pada awal Perjanjian K erjasam a ini, d ib u a t dalam rangkap 2 (dua) berm eterai cukup dan m em punyai kekuatan hukurn yang sam a u n tu k m asing-m asing PIHAK.

BAB XVI

PENUTUP

Pasal 16

r. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes.

PIHAK KESATU,

Lampiran I Perjanjian

r

Nomor : 4 4 0 /7 9 /P K S /X II/2 0 1 7 Nomor : 4 1 5 .4 /5 2 9 3 .6 /1 2 /2 0 1 7

PROSEDUR DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN\

I. PROSEDUR PELAYANANA. Rawat Ja la n R ujukan

1. Peserta m elakukan pendaftaran ke R um ah Sakit yang bekerjasam a dengan m en u n ju k k an :a. Kart11 id en titas be rupa KTPb. KKS a tau SKTMc. Kartu Keluarga,d. S u ra t rekom endasi asli yang d ikeluarkan oleh

pengelola Tim Jam k ese. S u ra t ru ju k an dari pelayanan k eseh a tan dasar.

B. Ra\Vat Inap Tingkat L anju tan1. M erupakan tindak lan ju t dari pe layanan k eseh a tan

dasar, Insta lasi G aw at D aru ra t dan Poli Raw at Ja la n2. Peserta m elakukan pendaftaran ke R um ah Sakit dengan

m em baw a :a. Kartu iden titas berupa KTPb. KKS a tau Sl^TMc. Kartu Keluarga,d. S u ra t perin tah raw at inap dari poli a tau un it gawat

d a ru ra te. S u ra t ru ju k an dari pelayanan k eseha tan dasar.

3. Peserta m enandatangan i bukti p em y a taan peserta yang d isediakan oleh Rum ah Sakit yang bekerjasam a.

4. Peserta m elengkapi pe rsyara tan adm in istrasi u n tu k penerb itan S u ra t Rekom endasi Ja m in a n Pelayanan dari Tim Pengelola Jam in an K esehatan, m aksim al 3X24 Ja m hari keija sejak m asuk R um ah Sakit.

5. R ujukan h a ru s te rs tru k tu r dan beijenjang.

II. Je n is pelayanan yang dijam in :1. Pelayanan raw at ja lan di pelayanan k eseha tan lan ju tan ,

sebagai berikut :Pelayanan kesehatan bersifat m enyeluruh yaitu pelayanan kesehatan yang d iselenggarakan di Rum ah sakit yang bekerjasam a,

2. Pelayanan rawatinap di pelayanan kesehatan, meliputi :a. Akomodasi rawat inap pada kelas III;b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik, dan penyuluhan

kesehatan;c. Penunjang diagnostik;d. T indakan medis;e. O perasi kecil, sedang, dan besar; \f. Pelayanan rehabilitasi medis;g. peraw atan in tensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU,

HCU);h. Pem berian obat m engacu pada Form ularium Nasional

(Fomas) dan m engu tam akan obat generik;i. Pelayanan darah .

3. Pelayanan yang tidak dijam in di PPK L anjutan, adalah :a. Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan

ke ten tu an pelayanan;b. B ahan, a lat, dan tindakan yang b ertu ju an u n tu k

kosm etika;\

General check up-,d. Prothesis gigi tiruan ;e. Pengobatan alternative (an tara lain a k u p u n tu r ,

pengobatan tradisional) dan pengobatan alain yang belum terbuk ti secara ilmiah;

f. Pelayanan kesehatan pada m asa tanggap d a ru ra t bencana alam ;

g. Pelayanan kesehatan yang d iberikan pada kegiatan bakti sosial.

Lampiran II Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 9 /P K S /X II /2 0 17 Nomor : 4 1 5 .4 /5 2 9 3 .6 /1 2 /2 0 1 7

TATA CARA PEMBAYARAN KLA1M/TAGIHAN\

1. Pemberi Pelayanan K esehatan R ujukan m engajukan klaim a ta s pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pengelola program jam inan keseha tan m asing-m asing.

2. Pengajuan klaim pelayanan d iajukan pada bu lan berikutnya m aksim al tanggal 10.

3. Pengajuan klaim d ap at dikirim lewat pos a tau kurir ke Tim Pengelola D inas K esehatan.

4. Kelengkapan klaim Pelayanan K esehatan R ujukan meliputi: kw itansi klaim pelayanan d ib u a t rangkap 5 (lima) dengan tan d a tangan dan cap basah dan lem bar pertam a berma^erai secukupnya yang dilam piri, u n tu k :a) Pelayanan raw at ja lan , sebagai beriku t :

1) R ekapitu lasi pasien raw at ja lan dalam 1 (satu) bu lan sesuai lam piran V;

2) U ntuk pasien dengan tindakan dilam piri bukti tin d ak an yang d itanda tangan i pem beri tindakan ;

3) S u ra t Ja m in a n Pelayanan yang berupa S u ra t Rekom endasi Asli.

b) Pelayanan raw at in ap /g aw at d a r u r a t /one day care,sebagai beriku t :1) Resum e m edis setiap pasien;2) R ekapitulasi pem akaian obat dan BHP setiap

pasien;3) Bukti tindakan setiap pasien yang d itanda tangan i

pem beri tindakan ;4) R ekapitu lasi pasien raw at in ap /g a w at d a r u r a t /one

day care dalam 1 (satu) b u lan sesua i lam piran VI;5) S u ra t Ja m in a n Pelayanan yang be ru p a S u ra t

R ekom endasi Asli.5. S e lu ruh berkas rincian buk ti-buk ti yakni D okum en

pengeluaran d a n a dan dokum en a ta s klaim Ja m in a n k eseh a tan dan B ukti-bukti p en d u k u n g klaim sebagaim ana d ipersyara tkan se lan ju tnya m enjadi arsip D inas K esehatan dan d ipersiapkan bila ada aud it oleh A parat Pengaw as Fungsional (APF).

6. B erdasarkan pengajuan klaim te rseb u t verifikator m elakukan verifikasi te rhadap :a. K esesuaian a n ta ra jum lah kun jungan dan b esam y a

pengajuan klaim;b. K esesuaian besar tarif dan perincian pelayanan yang

d iajukan berdasarkan Tarif INA-CBGs.7. Setelah d ilakukan verifikasi oleh verifikator, pengelola

program akan m engajukan klaim kepada b en d ah ara pengeluaran D inas K esehatan K abupaten K aranganyar u n tu k pem bayarannya.

8. B endahara pengeluaran D inas K esehatan K abupaten K aranganyar se lan ju tnya m elakukan pem bayaran sesuai dengan kw itansi klaim pelayanan Ja m in a n keseha tan .

9. Pem bayaran tag ihan klaim pelayanan k eseh a tan di Pemberi pe layanan keseha tan ru ju k an m elalui rekening bank yang d itun juk .

\

Lampir&n III Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 9 /P K S /X II/2 0 17 Nomor : 4 1 5 . 4 / 5 2 9 3 . 6 / 1 2 / 2 0 1 7

\

KOP SURATFORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibaw ah ini :

Nama : ................................................A lam at : ................................................NIK k : ................................................Nomer Telepon : ................................................

Dengan ini m enyatakan bahw a pasien yang te rseb u t dibaw ah ini :

Nama : ................................................A lamat : ......... ......................................NIK : ...........................................

Adalah benar-benar pasien Rum ah Sakit .............................Dengan m enggunakan penjam inan :

a. JAMKESDA Kab K aranganyarb. A suransi Lainc. Umum

Dem ikian su ra t pem yataan ini, kam i b u a t u n tu k d ap a t d ipergunakan dengan sebagaim ana sem estinya.

M engetahui pe tugas RS Yang M enyatakan,

Nama dan NIP

NB : D isertakan dim pengan tar rekom endasi u n tu k raw at inap.

Lampiran IV Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 9 /P K S /X II/2 0 1 7 Nomor : 4 1 5 .4 /5 2 9 3 .6 /1 2 /2 0 1 7

N o B K U

N o R e^ .e m ng

T a h u n i .n g g a o n

1 0 2 1 0 2 0 1 2 4 1 2 5 2 2 0 3 1 4

2 0 1 8

f t w . i A N S I

I e la h O ite n m a

D a n g s e o a n .a K

U n lu K m e m o a r 3 i

B e n a a h a ra P e n g e lu a ia n D in a s K e s e h 3 ta n K a o u p a te n K a ra n g a n ja r

R p ■ t )

B ia y a P e la > a n a n K e s e n a ta n P a s ie n ja m K e s o a K a o u p a te n K a ia n g a n ^ a c

a u la n ta h u n a n di R S

*

Ci

1 a ~ g M a " a * « m a

a«tu* B a n a a ^ a ' a ° S

NIP

M a n y # tujwi

P * ' ' 3 g u ' * a A r g g a ' a

K a t a n i a n

► * . » c ~ c a t a ' s K a r a r g a r

M a n g a t a ^ u i

f P 7 > 0 PC

r • '

T a l a * a i c a r a '

P a a a t a r g g a i

B a ^ o a ^ a ' a P a n g a i u a f a ^

P a m o a n t u B a n o a n a r a

P t n g a l u a ' a n h a g l a t a n

3 ' 3kiCx<* Ma<u K u i u m o .

n i p 1 9 * 0 0 1 0 ; 1 9 3 ; 11

M Ka» 3 'g D m R u ^ a r y a n . M h

1 0 0 2 HIP 1 9 * 2 0 8 1 : 19S*1 1 1 0 02

O y a ^ A a n j - i n o a r * a t i S E

NIP 1 9 8 0 0 1 12 2 0 1 0 0 1 2 0 1 9

vV 1 r a m . S K M , M KM

NIP 1 9 ? * 0 8 12 2 0 0 0 0 3 2 0 0 3

Lampiran V Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 9 /P K S /X 1 I/2 0 17 Nomor : 4 1 5 .4 /5 2 9 3 .6 /1 2 /2 0 1 7

\

OAF TAR TAOIHAN PELAYANAM KESEHATAN RAWAT JALAH PA SIEN J AMIN AM KESEHATAN JfWA

K A B U P A T E N K A R A N G A N YAW

B U L A N TAMUN

NC TANGOAL PELAYANAN

HAMA PASIEN NOMOR RE HAM WECIK

NOMORGEBlTuR* ju a adA'i

d ia q n o s a TARIF Rj TARIF IMA CBO S

KLAIM YANG DIB1AYAI

MELALUI APBO KABUPATEN

HARANQANYAR

V

*

JUMLAH

RS

Direklur/Bendahara.

Lampiran VI Perjanjian

Nomor : 4 4 0 /7 9 /P K S /X II/2 0 1 7 Nomor : 4 1 5 .4 /5 2 9 3 .6 /1 2 /2 0 1 7

OAFTAR TAGIHAN PELAYANAH KESEFFATAM RAWAT INAP PASIEN JAMIRAN KESEHATAN JIWA

KABUPATEN KARANGANYAR

BULAN....................... TAHUN.....................

MO NAUA PASIEM TANGGALMASUK

TANGGAL

KELUARBANGSAL MQMOR

REKAM

MEDIK

MOMOR

DEBITUR

■QIM

aoa)

DlAGNOSA TOTAL BIAYA

MENURUT

TARIF RS

TARIF

INA

CBGS

KLA1M YANG | DIBIAYAI

MELALUI i

APBD

KABUPATEN 1 KARAN GAN Y A |

\%

1

!1l .

- --- 1

1l. .

11

! 11

JUMLAH— — J

RS .Direttur/Bendahara.

■' *

Nomor : 440 /79 /PKS/XII /2017 Nomor : 4 1 5 . 4 / 5 2 9 3 .6 / 1 2 / 2 0 1 7

Lampiran VII Perjanjian

LAPORAN PBLAYANAN KBSEHATAN BAGI PBSERTA J AMI NAN KESEHATAN

PROVINSl : JAWA TENGAH KODE

KABUPATEN R3

BULAN

TAHUN

NO. KEOIATAN SATUAN JUMLAH; 2 3 4

A. J AMI NAN KBSEHATAN JIWA

1. Ju^ilah rawat jalan Kunjungan2. Jumlah rawat inap Orang3. Jumlah hari rawat inap Hari

B STATUS KEPENDUDUKAN1. Penduduk Karanganyar yang mermliki KKS Orang

!_______ 2. Penduduk Karanganyar yang memiliki SKTM Orang L-

Direktur Kumah Sakit

PIHAK KEDUA,

Miv'

[ drg. R. BASOEKI SOETARDJO, MMR.

PIHAK KESATU,

r. CUCUK HETRU KUSUMO, M.Kes.