PERITONITIS TUBERCULOSA

• TERESA VISUSR-1 NEFROLOGIA

SESIÓN 14 DE OCTUBRE DE 2010

CASO CLÍNICO

MUJER,63 AÑOS.EXFUMADORAHIPERTENSÓN,DM TIPO II EN TTO CON ADOANEMIA CRÓNICA QUE HA PRECISADO VARIAS TRANSFUSIONES DE ORIGEN NO FILIADO ASMA BRONQUIAL MODERADOEPILEPSIA EN TTO, SD DEPRESIVO

ANTECEDENTES PERSONALES

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA CON UNA FE 30%IAM ANTEROSEPTAL ANTIGUOINSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPIDEA GRAVEACFA PAROXISTICOEN LOS ÚLTIMOS MESES HA ACUDIDO EN TRES OCASIONES AL SU POR ICC Y ASCITIS,CON INGRESO EN CARDIOLOGIA RECIBIENDO SEGURIL A ALTAS DOSIS

INGRESO EN MEDICINA INTERNAAUMENTO DE SU DISNEA BASAL HASTA HACERSE DE REPOSO DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA,ORTOPNEA Y DPN

AUMENTO DE SU PERÍMETRO ABDOMINAL LLEGANDO A AUMENTAR 5 KG DE PESO

NO OLIGURIA, NO EDEMAS EN EEII,NO FIEBRE , NO ESCALOFRIOS,NO DOLOR ABDOMINAL,NONAUSEAS ,NO VÓMITOS .

Ingresa en MI por la ICC y “Ascitis a estudio”

EXPLORACIN FÍSICA

DESTACAMOS:ICTERICIA SUBCONJUNTIVALLIGERAMENTE DESNUTRIDAPLETORA YUGULAR ++/++++ SIN CLARO REFLUJO HEPATOYUGULARNO EDEMAS EN EEIINO DERRAME PULMONARABDOMEN:GLOBULOSO,CON ASCITIS Y CIRCULACIÓN COLATERAL.BLANDO SIN PERITONISMO,NO ES POSIBLE PALPAR MEGALIAS

TRATAMIENTO A LA LLEGADA A URGENCIAS

SEGURIL 40ALDACTONEADIROOMEPRAZOLUNIDIAMICRONESERTIADUPHALACCARDYLSINGULAIRLANICTALFLUMILSTILNOXORFIDALPLANTABEN

ANALÍTICA

GGT:82; BILIRRUBINA :1,3 ; RESTO DE BIOQUÍMICA GENERAL, HEPATICA Y RENAL NORMAL

PCR :1,7 ; VSG:106 ; Hb:8,8 ; VCM:88,8

FIBRINÓGENO 418, RESTO NORMAL

FE:41; TRANSFERRINA: 311 ; I.S. 10,4 %; FERRITINA 114; VITAMINA B12 340

COAGULACIÓN: RIGUROSAMENTE NORMAL

CAUSAS DE ASCITIS

CON HTP:INTRAHEPATICA:CIRROSISHEPATICA,HEPATITIS CRONICA ACTIVA, HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA, FALLO HEPATICO FULMINANTE, ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPATICA, HIGADO TUMORAL

EXTRAHEPATICA: HIGADO DE ESTASIS (PERICARDITIS CONSTRICTIVA, IC DERECHA) OBSTRUCCION-TROMBOSIS DE VENA PORTA , SD.DE BUDD-CHIARI.

SIN HTPORIGEN PERITONEAL:TUMORALES (CARCINOMATOSIS PERITONEAL,MESOTELIOMA PRIMARIO) ; INFECCIOSO( PERITONITIS BACTERIANA, TBC, MICOTICO, PARASITOSIS ,HIDATIDOSIS)ENF DE WHIPPLE ; PERITONITIS GRANULOMATOSA ;

VASCULITIS PERITONEAL.

ORIGEN GINECOLOGICO

HIPOALBUMINEMIA:SD.NEFROTICO,DESNUTRICION, ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS

OTROS:MIXEDEMA, ASCITIS PANCREATICA, BILIAR, QUILOSA, NEFROGENA.

Causa Aspecto Proteinas Gradiente albumina

plasma /ascitis

Leucocitos/μl

Otros datos

Cirrosis Claro. Amarillopalido o

intenso sihay ictericia.

< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300, predominiolinfocitario

LDH < 60 %plasma

Neoplasia Variable: pajizo,

hematicoquiloso...

> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidad

y tipo celular

LDH > 60 % plasmaCitologia

Peritonitistuberculosa

Variable: pajizo,quiloso ohemorragico

> 2,5 g/dl < 1,1 > 1000. Predominiolinfocitario

ADA> 40 U.I../mlCultivos especificosADN micobacteriano

Insuficienciacardiaca

congestiva

Claro, amarillopalido

< 2,5 g/dl > 1,1 < 1000, abundancelulas

mesoteliales

Causa Aspecto Proteinas Gradiente albumina

plasma /ascitis

Leucocitos/μl

Otros datos

Peritonitisbacterianaespontanea

Variable: opalino,turbio, raras vecespurulento

< 2,5 g/dl > 1,1 > 250 PMN PH < 7,35

Peritonitissecundaria

Turbio o purulento

> 2,5 g/dl < 1,1 > 250 PMN (generalmente> 10.000)

Flora multiple

Pancreatitis Turbio ohemorragico.Raras vecesquiloso

> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidady tipo celular

Amilasa y lipasa

RESULTADO DEL ANÁLISIS

ASPECTO CLARO/PAJIZO

LIGERAMENTE HEMORRÁGICO

GLUCOSA 87

PROTEÍNAS TOTALES: 5,2 g/dl

1800 HEMATIES

LDH 259

ADA 55 U/L

2250 CELULAS(80% LINFOCITOS)

NO CELULAS MALIGNAS

PRUEBAS

RX DE TORAX: LIGEROS SIGNOS DE REDISTRIBUCIÓN VASCULAR. NO DERRAME

ECO ABDOMINAL: ENGROSAMIENTO PARIETAL DE LA VESÍCULA CON IMÁGENES HIPERECOGENICAS SUGESTIVAS DE COLELITIASIS,LÍQUIDO LIBRE ENTRE RECESOS INTRAABDOMINALES

TAC: NORMAL.ASCITIS EN CANTIDAD MODERDA PERO SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

ANTE ADA MUY ELEVADO Y RESTO DE PRUEBAS NORMALES Y SOSPECHA DE PERITONITIS TBC

LAPAROSCOPIA: CAMBIOS COMPATIBLES CON PERITONITIS TBC CON PLACAS PEQUEÑAS LENTICULARES DE 3 mm EN LHI Y BORDE HEPÁTICO.GRANULARIDAD BLANQUECINA EN PERITONEO PARIETAL Y EN SEROSA GI.

ANATOMÍA PATOLÓGICASECCIONES DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO QUE INCLUYE NUMEROSAS ESTRUCTURAS GRANULOMATOSAS CONSTITUIDAS POR UN CENTRO FOCALMENTE NECROTIZANTE RODEADO DE UNA DENSA PROLIFERACIÓN HISTIOCITARIA CON ABUNDANTES CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS LANGHANS TODO ELLO RODEADO POR UNA CORONA LINFOCITARIA

PENDIENTES DE RESULTADOS DE PCR Y MICROBIOLOGIA

TBC ABDOMINALPUEDE AFECTAR A CUALQUIER PARTE DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, DESDE LA BOCA HASTA EL ANO, INCLUYENDO EL PERITONEO Y EL SISTEMA PANCREATOBILIAR

ES UNA ENFERMEDAD POCO FRECUENTE ( ES LA 6ªMÁS FRECUENTE: PULMONAR LINFÁTICOGENITOURINARIO HUESO Y ARTICULACIONES MILIAR)

AUN ASÍ, LA TBC PERITONEAL ES LA FORMA MÁS FRECUENTE DE TBC ABDOMINAL DESPUÉS DE LA GASTROINTESTINAL

TBC PERITONEAL

AFECTA A ADULTOS JÓVENES ENTRE LOS 30-40 AÑOS Y MÁS FRECUENTE EN EL SEXO FEMENINO

FACTORES PREDISPONENTES: CIRROSIS, HIV, DB, TRATAMIENTO CON ANTI-TNF; DIÁLISIS PERITONEAL.(INMUNODEPRESION)

ETIOLOGÍA

REACTIVACIÓN Y DISEMINACIÓN HEMATÓGENA DE FOCOS LATENTES, FUNDAMENTALMENTE DE UN FOCO PRIMARIO EN EL PULMÓN QUE PUDO HABER SANADO Y NO SER RADIOLÓGICAMENTE APARENTE

INGESTIÓN DEL BACILO

DISEMINACIÓN DE OTROS ÓRGANOS

VIA LINFÁTICA ,POR OTROS NÓDULOS

SALPINGITIS TUBERCULOSA

PATOGÉNESISLAS CÉLULAS M ASOCIADAS A LAS PLACAS DE PEYER FAGOCITAN LOS BCG BACILOS

LOS GRANULOMAS TUBERCULOSOS SE FORMAN EN LA MUCOSA DE LAS PLACAS DE PEYER

LOS GRANULOMAS SON DE TAMAÑO Y FORMAS VARIABLES Y TIENDEN A SER CONFLUENTES

EL PERITONEO VISCERAL Y PARIETAL SE VA LLENANDO DE TUBÉRCULOS

LA ASCITIS SE FORMA POR LA EXUDACIÓN DE PROTEÍNAS DESDE LOS TUBÉRCULOS

CLÍNICAEL 70% DE LOS PACIENTES TIENE SÍNTOMAS DESDE 4 MESES ANTES DEL DIAGNÓSTICO

PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL PRIMER AÑO. DIFÍCIL DISTINGUIR DE PERITONITIS

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES: ASCITIS 93% (3ª CAUSA MÁS FRECUENTE DE ASTITIS)DOLOR ABDOMINAL 73%FIEBRE 58%CIRROSIS CONCURRENTE HIPERTENSIÓN PORTALDISTENSIÓN, ANOREXIA, DEBILIDAD, DIAFORESIS NOCTURA, ALTERACIÓN DE HÁBITOS INTESTINALES

EF: NO ESPECÍFICO

EN MUJERES

MUY HABITUAL LA AFECTACIÓN DEL APARATO REPRODUCTOR:

TROMPAS DE FALOPIOENDOMETRIO

CLÍNICA MASA PÉLVICA, INFERTILIDAD, ÚTERO ANORMAL, DOLOR PÉLVICO

LA TBC GENITAL ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE INFERTILIDAD

DIAGNÓSTICO

GOLD STANDARD

CRECIMIENTO DE MICOBACTERIAS EN LÍQUIDO ASCÍTICO

BIOPSIA PERITONEAL:

- CON LAPAROSCOPIA- DIAGNÓSTICO VISUAL DIAGNOSTICA EL 95% DE

LOS CASOS

- NÓDULOS O TUBÉRCULOS BLANQUECINOS- AGRANDAMIENTO DE LOS NÓDULOS

LINFÁTICOS- ENGROSAMIENTO DEL OMENTO- GRANULOMAS GASEOSOS

RUTINA DE LABORATORIO

NO ES ESPECÍFICO

LEUCOCITOSIS NORMAL

ANEMIA NORMOCÍTICA, NORMOCRÓMICA EN EL 50% DE LOS PACIENTES

MUCHOS ESTUDIOS AUMENTO DE CEA-125 Y PUEDEN SIMULAR UN CANCER OVARICO

CEA 125 CAUSA MAS CONFUSION QUE ACLARAMIENTO DEL DIAGNISTICO

OTRAS PRUEBAS (I)

PPD POSITIVO EN EL 70%

SI ES NEGATIVO NO EXCLUYE LA ENFERMEDAD

Rx 20-30% EVIDENCIA DE TBC ANTIGUAESTA PRUEBA DE IMAGEN COMBINADA CON

OTRA CLÍNICA AYUDA AL DIAGNÓSTICO

ADENOSINA DEAMINASA ES UNA ENCIMA DE DEGRADACIÓN DE LAS PURINAS QUE ES NECESARIA PARA LA MUTACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULAS LINFOIDES.

S=100% E=97% LOS VALORES TIENEN QUE SER MAYORES DE 40FP:CARCINOMATOSIS PERITONEAL;LINFOMAPERITONEAL Y EMPIEMA

PCR AMPLIFICA EL RNA 16S RIBOSOMAL DE LAS MICOBACTERIAS PARECE SER UNA PRUEBA DE RÁPIDA DETECCIÓN ÁÚN NO ESTANDO BIEN ESTABLECIDA SU ESTANDARIZACIÓN, CADA VEZ ES MAS UTILIZADA

OTRAS PRUEBAS (II)

ANALISIS LIQUIDOPERITONEAL

Causa Aspecto Proteinas Gradiente albumina

plasma /ascitis

Leucocitos/μl Otros datos

Cirrosis Claro. Amarillopalido o intenso si

hay ictericia.

< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300, predominiolinfocitario

LDH < 60 %plasma

Neoplasia Variable: pajizo,hematico quiloso...

> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidady tipo celular

LDH > 60 % plasma

Citologia

Peritonitistuberculo

sa

Variable: pajizo,quiloso ohemorragico

> 2,5 g/dl < 1,1 > 1000. Predominiolinfocitario

ADA> 40 U.I../mlCultivos especificosADN micobacteriano

Insuficienciacardiaca

congestiva

Claro, amarillopalido

> 2,5 g/dl > 1,1 < 1000, abundancelulas

mesoteliales

NUEVAS TECNICAS

ELISPOT:IDENTIFICA LINFOCITOS T INFECTADOS CON M.TUBERCULOSIS Y NO MICOBACTERIUM BOVIS DE LA BCG U OTRAS MICOBACTERIASREEMPLAZARA A LA TUBERCULINA POR SU

PRECISION EN DETECTAR INFECCIONES LATENTES,INFECCIONES PRECOCES Y POR NO SER AFECTADA POR LA VACUNACION BCG.S:94 E : 88

TRATAMIENTOSIMILAR AL DE LA TBC PULMONAR:

tres farmacos: ISONIACIDA,RIFAMPICINA Y PIRAMICINA DOS MESES

dos farmacos: ISONIACIDA,RIFAMPICINA CUATROMESES

SI SE SOSPECHA UNA CEPA RESISTENTE ETAMBUTOL

ALGUNOS ESTUDIOS RECOMIENDAN PONER CORTICOIDES LOS PRIMEROS MESES DEL TRATAMIENTO,YA QUE REDUCE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y OTROS NO LO RECOMIENDAN YA QUE AUMENTAN LAS RESISTENCIAS….

PRONOSTICO

DEL 8-50% DE MORTALIDAD.MAYOR MORTALIDAD

-A MAS EDAD- RETRASO EN EL INICIO DEL

TRATAMIENTO- CIRROSIS

MUCHOS ENFERMOS TIENE COMO COMPLICACIONES : ADHESIONES,OBSTRUCCIONES…

CASO CLINICO…

JUICIO DIAGNOSTICO:MUY PROBABLE PERITONITIS

TUBERCULOSA

TRATAMIENTO…RINCURE, 3 -0-0 DURANTE DOS MESES

Y DESPUES SE LE MODIFECARA EL TRATAMIENTO,CON SEGUIMIENTO POR PARTE DE INFECCIOSAS Y MEDICINA INTERNA

CONCLUSIONES

LA IMPORTANCIA DE TOMAR MUESTRAS DE LIQUIDO,TANTOASCITICO,COMO DERRAMES…

TENER EN CUENTA LA TBC ANTE CIERTOS VALORES ANALITICOS Y CLINICA

MUCHAS GRACIAS!!!!