PERITONITIS

C AT E D R A D E C I R U G Í A M AY O R .

J O E L V E L E Z G

8 V O C I C L O A

S E M E S T R E A - 2 0 1 5

CONSIDERACIONES GENERALES

Toda irritación peritoneal es peritonitis.

Dependiendo del tipo de invasión

que se realiza se

determina de que

peritonitis se trata:

Química

Bacteriana

Hemorrágica

Micótica

CONSIDERACIONES GENERALESQuímica: jugos gástrico,intestinal,pancreático, bilis,etc.

CONSIDERACIONES GENERALESBacteriana: la invasión infecciosa de foco intra o extrabdominal contaminante, por las causas ya conocidas de abdomen agudo séptico.

CONSIDERACIONES GENERALESHemorrágica: todas las patologías que dan abdomen agudo hemorrágico: rupturas arteriovenosas,vicerales,infarto mesentérico, ruptura hemangiomas, metástasis,etc.

CONSIDERACIONES GENERALESFúngica:casi siempre por invasión previa a la cavidad peritoneal por cirugía, diálisis peritoneales repetitivas que pueden llevar a contaminación, paracentesis. Son habitualmente las terciarias.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a su forma de presentación, la peritonitis puede ser:

Primaria: cuando no se puede establecer la puerta de entrada de la bacteria al interior del abdomen.

Secundaria: por lo general por patologías intrabdominales complicadas.

Terciaria: cuando ya ha existido invasión a la cavidad abdominal previamente, ya sea por cirugía previa o por manipulación invasiva de la cavidad de manera repetitiva.

CLASIFICACIÓNDe acuerdo a su comportamiento al interior del abdomen:

Difusa o libre: si es

peritonitis que se

reparte por toda

la cavidad con

Compromiso parietal

y visceral del

peritoneo.

CLASIFICACIÓN

Tabicada: cuando se dan adherencias por la inflamación: Tuberculosis peritoneal, carcinomatosis peritoneal.

CLASIFICACIÓN

Focalizada o plastrón: cuando vísceras que rodean el foco

infeccioso van a

limitar la

infección dejando

su contenido en

zona abscedada,

localizada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR TIPO DE PERITONITIS

La peritonitis es un cuadro de abdomen agudo y el diagnóstico diferencial se hace considerando:

Químico: por perforaciones viscerales o por pancreatitis.

Bacteriano: contaminaciones de la serosa parietal o visceral peritoneal.

Hemorrágico: todo lo que de hemoperitoneo.

Fúngico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PORAGENTE ETIOLÓGICO

Vemos topográficamente, que órganos pueden estar afectando la integridad de la cavidad abdominal, y semiológicamente, se consideran las diversas patologías que lo puedan originar.

Ya al hablar de abdomen agudo, quedaron establecidas la mayor parte de las enfermedades perforativas, bacterianas y hemorrágicas que lo originan. Son las mismas las que causan una peritonitis.

CUADRO CLÍNICO

Intenso dolor abdominal difuso y rigidez de la pared.

Vómitos repetitivos.

Desbalance hidroelectrolítico-ácido basico.

Disnea cada vez mayor y aleteo nasal.

Taquicardia e hipotensión arterial.

Detención de expulsión de gases y heces.

Oliguria a anuria por deshidratación.

Shock: puede ser hipovolémico o séptico.

Septicemia o bacteriemia con confusión mental, disnea, calosfrío, descompensación.

En general, falla multiorgánica y multisistémica. Elevada mortalidad.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Los mismos elementos auxiliares de diagnóstico que se utilizan para el abdomen agudo, se utilizan en los casos de peritonitis, ya que es un abdomen agudo:

Semiología con clínica y examen físico.

Diagnóstico presuntivo.

Laboratorio.

Imágenes.

TRATAMIENTO

Colocar las 3 sondas acostumbradas en casos graves: nasogástrica, vesical y PVC o periférica.

Antibióticoterapia con amplio espectro.

Inhibidores de la bomba de protones.

Hidratación y recuperación de electrolitos y ácidobásicos de acuerdo a las pérdidas.

Si es el caso: antifúngicos y antifímicos.

Cirugía q puede ser laparotómica o laparoscópica.

APENDICITISEntre todas las patologías que originan la peritonitis, ésta es la más común, aunque otros trabajos

hablan de la:

diverticulitis

perforada de

colon y la

terciaria.

APENDICITIS

Los estadios patológicos de la apendicitis:

Catarral.

Supurada.

Flegmonosa

Gangrenada.

Perforada.

Carcinoide.

Mucocele.

Crónica.

SINTOMATOLOGÍA

Dolor, que en la mayor parte de los casos empieza siendo epigástrico y luego en fosa iliaca derecha.

Nauseas y vómitos con parálisis intestinal.

Taquicardia y a veces hipotensión.

Posición antiálgica.

Aleteo nasal.

Puntos dolorosos:Mc. Bourney, Rovsing, Bloomberg, Meltzer.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio:

Leucocitosis con formas inmaduras. PCR elevada;alteraciones electrolíticas si ha habido vómitos repetitivos: sodio, cloro, potasio, bicarbonato. Pedir glicemia, amilasa, lipasa, TGO,TGP,GGT, tiempos TP,TPT, plaquetas, fibrinógeno.

Imágenes: Standard de tórax y eco de abdomen y pelvis. Eco: 7 o más mm de diámetro, aumento vascularización, aspecto inflamatorio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Múltiples patologías: el Dx se hace por hallazgos o por exclusión:

Tiflitis,amebiasis,colitis, ameboma de ciego, cistitis, cistopielitis, salpingitis, pio, hidro y hematosalpinx, embarazo ectópico, endometriosis, quiste de ovario sésil o pediculado, quiste folicular de ovario, quiste a pedículo torcido, torsión testicular, orquitis, orquiepididimitis, hernia inguinal o crural, adenitis inguinal, salmonellosis, enteritis, perforación tífica, litiasis ureteral, diverticulitis,

TRATAMIENTO

Clínicamente, atender el estado general:

Reposición de líquidos y electrolitos.

Antibiótico terapia inmediata, preoperatoria

Protección con inhibidores de bomba.

Si hay distención abdominal o vómitos demasiado repetitivos, sonda nasogástrica

Si hay deshidratación sondaje vesical para control de su diuresis.

Cirugía sin pérdida de tiempo: laparotómica o Laparoscópica.

APENDICECTOMÍA LAPAROTÓMICASe utiliza cualquiera de las incisiones ya conocidas para abordar el apéndice:

Mac Bourney

Rocky Davis

Jalaguier

Media Infra umbilical

Perforación.

Pfannestiel

(PERFORACIÓN)

APENDICECTOMÍA LAPAROTÓMICA

Tratamiento del muñón apendicular:

Primero se realiza la ligadura del mesoapéndice en el que va incluida la arteria apendicular; luego se liga la base del apéndice con seda negra por dos ocasiones en el extremo proximal al ciego, y una ligadura distal.

Entre las 2 proximales y la distal, se corta para separar y remover el apéndice, limpiando el muñón apendicular que queda, con solución de Povidyne.

Con el muñón, quedan varias alternativas:

Invaginación del muñón al interior del ciego.

Epiploplastia de Pavlowsky.

Sutura invaginante de Parker Kerr en ciego.

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Localizar el apéndice desecar el mesoapéndice primera ligadura base

Segunda y tercera se corta entre ligaduras sutura mecánica base