PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)MD. DIEGO RACINES JERVES

RESIDENTE ASISTENCIAL GASTROENTEROLOGIA

HJCA

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis y ascitis

Infección bacteriana de ausencia de fuente contigua tratable quirúrgicamente.

Cultivo positivo del liquido ascítico o pmn > 250cel/mm3

GENERALIDADESPatógenos mas comunes: E. Coli, klebsiella, enterococos, streptococo pneumonie viridans

Pacientes cirróticos tienen mayor tendencia bacteriana y translocacion

20 -30% de cirróticos la desarrollan

Mortalidad aumenta cuando función renal disminuye

La mayoría de infecciones son monomicrobianas

Afecta al 10 – 30% de pacientes cirróticos hospitalizados

FISIOPATOLOGIA

Bacterias cruzan barrera

intestinal

Ganglios linfáticos

mesentericos

Circulacion sanguínea

Liquido ascítico PBE

FISIOPATOLOGIA

ALTERACION MECANISMO DE DEFENSA

Estabilidad flora intestinal

(hiperactividad SNS = disminución de motilidad = sobre

crecimiento bacteriano)

Integridad del epitelio intestinal(HTP y agentes

proinflamatorios por liberación de endotoxinas)

Inmunodeficiencia(actividad fagocitica

reducida, disminución de

función efectora de células

inmunocompetentes de sangre

FACTORES DE RIESGO

Aumento de proteínas en liquido ascítico

Episodio previo de PBE

Bilirrubinemia >2.5mg/dl

Hemorragia variceal

Malnutricion

Uso de IBP

MANIFESTACIONES CLINICAS

abdominal

es

• Distensión abdominal, dolor difuso y continuo• Disminucion de RHA

sistemico

s

• Fiebre • Encefalopatia• Empeoramiento de la función renal

digestivos

• Diarrea• Ileo, hipotensión, hipotermia

10 – 20%

• Algunos pacientes solo presentan leucocitosis. Acidosis o deterioro de la función renal (asintomáticos o síntomas atípicos)

DIAGNOSTICO

PARACENTESIS DIAGNOSTICA (Analisis del liquido ascitico)

Cultivo

Recuento celular

Fisicoquímico

Albumina

Glucosa

Ldh

Tincion de gram

DIAGNOSTICO

CULTIVO

Baja sensibilidad debido a la baja concentración de bacterias en el liquido ascitico (50-70%)

Debe ser depositada inmediatamente en tubo de hemocultivo (10ml min)

Enviada de forma inmediata a microbiología

Se debe tomar además muestras de hemocultivo (alta concordancia en cultivo)

DIAGNOSTICO

RECUENTO CELULAR

1 – 4 horas (inmediato

PMN> 250cel/mm3 con cultivo positivo = PBE

PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo = ascitis neutrocítica = tto empirico

PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo = bacteriascitis (2 -3 días de paracentesis inicial) = tto empirico

Paracentesis traumáticas o con defectos en su toma puede alterar recuento de células

En caso de ascitis hemorrágica se debe descontar 1 PMN por c/250 hematies

DIAGNOSTICO

FISICOQUIMICO:

GASA.

Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP). Proteínas totales.

Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE. Glucosa.

Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria.

LDH.

Liberada por lisis de PMN. Amilasa.

Lesión pancreática o perforación intestinal. Bilirrubina.

DIAGNOSTICO

OTRAS PRUEBAS (en caso de duda diagnóstica)

Procalcitonina sérica

Lactoferrina en liquido ascitico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

ASCITIS NEUTROCITICA CON CULTIVO NEGATIVO

BACTERIASCITIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Peritonitis bacteriana secundaria)

Fuente evidente de tratamiento quirúrgico

Puede ser perforada (ulcera, apendicitis) o no perforada (absceso)

Cultivo polimicrobiano

Criterios de laboratorio:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Ascitis neutrocítica)

PMN> 250cel/mm3 con cultivo negativo

Puede ser causado por:

Tuberculosis peritoneal

Ascitis por neoplasias malignas

Lisis tumoral o procesos que conlleve muerte celular con aumento de PMN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Bacteriascitis)

PMN< 250cel/mm3 con cultivo positivo

Colonizacion secundaria a una infección extraperitoneal (60% de los casos en pacientes asintomáticos)

Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico

Si cultivo posterior (tomado a las 48h) es negativo no es necesario continuar tratamiento

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA

Empírico:

cefalosporinas de 3ra generación (ceftriaxona 1g/qd o cefotaxima 2g c6-12/h)

Quinolonas alta resistencia

Infecciones multirresistentes o nosocomiales: carbapenemicos

Pacienetes con PBE no complicada y cirrosis compensada: ofloxacino 400mg vo qd

Especifico: enfocado a resultado de cultivo

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA

Despues de 48 h repetir paracentesis en especial pacientes cuadro clinico no mejorado.

Si no disminucion 25% neutrofilos ajustar dosis antibioticos(cultivo y antibiograma).

Descartar causas secundarias de peritonitis.

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA

Profiláctico: norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con:

episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.

Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. con

Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL, y/o

Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L

En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, .

En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.

TRATAMIENTO

SOBRECARGA CON ALBUMINA

30% con PBE sufren detrioro renal por disminución del volumen vascular efectivo

Expansor plasmático, incremento de resistencias vasculares y probable efecto inhibitorio en la función endotelial

Dosis de 1-5g/kg 1er dia y 1g/kg 3er dia

Contraindicado en insuficiencia hepática grave (bilirrubina > 4mg/dl)

BIBLIOGRAFIA

BARREALES, Mónica  y  FERNANDEZ, Inmaculada. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2011, vol.103, n.5 [citado  2015-07-23], pp. 255-263 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082011000500006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108.  http://dx.doi.org/10.4321/S1130-01082011000500006.

MONESCILLO FRANCIA, A.. Peritonitis bacteriana espontánea. Rev. esp. enferm. dig. [online]. 2009, vol.101, n.9 [citado  2015-07-23], pp. 653-653 . Disponible en: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000900010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1130-0108.

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