Peritonitis Bacteriana Espont£Œ Fernandez J et al, Hepatology 2012;55:1551-1561 26% 23%...

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  • Peritonitis Bacteriana Espontánea

    ADRIANA VARÓN PUERTA M.D FAASLD JEFE DE SERVICIO DE HEPATOLOGIA

    PROFESORA TITULAR U. DEL ROSARIO

    FUNDACIÓN CARDIO-INFANTIL

    INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA

    BOGOTÁ

  •  Astellas Pharma

     Amarey Nova Médica

     Abbvie

     Janssen

     Bristol-Myers Squibb

     Roche

    CONFLICTO DE INTERESES

  • Infecciones Bacterianas y Cirrosis Hepática

     La falla hepática aguda sobre crónica es causada por infección bacteriana en el 33% de los casos.

    Moreau R et al, Gastroenterology 2013

     Los pacientes cirróticos infectados tienen una mortalidad global del 30% al primer mes y de 63% en 12 meses.

    Arvaniti V et al, Gastroenterology 2010

     Aproximadamente, el 25-30 % de los pacientes cirróticos admitidos en el hospital tienen una infección o desarrollan una infección durante la hospitalización.

    Jalan R et al, J Hepatology 2014 - Macintosh T et al, Cureus 2018

  • Fernandez J et al, Hepatology 2012;55:1551-1561

    26%

    23% 15%

    14%

    7%

    14% PBE

    IU

    Respiratorios

    Celulitis

    Bacterianas

    otros

    PBE es la manifestación infecciosa mas frecuente en cirrosis

    Infecciones Bacterianas y Cirrosis

  • AÑO N°

    2013 9

    2014 23

    2015 23

    2016 18

    2017 7

    2018 17

    TOTAL 97

    Mortalidad

    15%

    Total

    pacientes

    647

    Mortalidad de pacientes en lista de espera

    Varón A., Beltrán O., Garzón M., Santos L., Ponce E., Ceballos J. Hernandez G., Salinas C., Murillo A., Calderón C., Ruiz L., Pereira C., Villalba F., Rivera J., Mejía G.

  • Causa de Mortalidad de pacientes en lista de espera

    50%

    12%

    12%

    13%

    13% Sepsis de origen abdominal - PBE

    Accidente Cerebro Vascular

    Hepatocarcinoma Avanzado

    H1N1

    Varón A., Beltrán O., Garzón M., Santos L., Ponce E., Ceballos J. Hernandez G., Salinas C., Murillo A., Calderón C., Ruiz L., Pereira C., Villalba F., Rivera J., Mejía G.

  • Fisiopatología

    Inmunotolerancia

    Ácidos biliares

    Inactivación de linfocitos

    Microbiota intestinal

    Barrera epitelial

    Antígenos derivados del intestino

    Capa mucosa

    Uniones adherentes

    Microbiota normal

    Eje intestinal Hígado sano

    Hígado

    Intestino

    Vena porta

    Cirrosis

    Lactobasilos Bifidobacterias Bacteroides

    Inmuno difusión

    Acido biliar

  • Fisiopatología

    Inmunotolerancia

    Ácidos biliares

    Inactivación de linfocitos

    Microbioto intestinal

    Barrera epitelial

    Antígenos derivados del intestino

    Capa mucosa

    Capa apretada Uniones adherentes

    Microbioto normal

    Eje intestinal Hígado sano

    Hígado

    Intestino

    Vena porta

    Cirrosis

    Lactobacilos Bifidobacterias Bacteroides

    Inmuno difusión

    Acido biliar

    Ruptura de barrera intestinal

    Protobacterias Fusobacterias Veillone Streptococáceas

    Disbacteriosis y sobrecrecimiento bacteriano

    Inflamación

    Acido deoxicólico Deoxicholatos

  • CIRROSIS

    Hipomotilidad intestinal Déficit inmunidad intestinal

    Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

    Otras infecciones respiratorias, urinarias, cutáneas, catéteres

    Translocación bacteriana

    Bacteremia

    PBE o ascitis neutroascítica, cultivo negativo

    Contaminación del LA

    Alteracion estructural y funcional de la barra intestinal Incremento de la permeabilidad intestinal

    Actividad bacteriana conservada del LA

    Actividad bactericida disminuida del LA

    Disfunción del sistema reticuloendotelial Disfunción de la inmunidad humoral y celular

    Ascitis estéril o bacteriana

    PBE

    Fisiopatología

    Rahul S Crit Care Clinic 2016; 32: 411-424 / Viale P, Bartoletti M ; EASL postgraduate Course, April 2017

  • Factor de riesgo Referencia ESTADO DE CIRROSIS/BIOMARCADORES Bilirrubina > 3,2 mg/ml PLT < 9800/mmc

    Guarner et al. Gastroenterology 1999 Andreu et al. Gastroenterology 1993

    Niveles de proteina en líquido ascítico < 1,5 g/l Child > 9 MELD > 19

    Fernandez el al. Gastroenterology 2007 Ximenez el al. Am J Emerg Med 2015

    MEDICAMENTOS Uso de inhibidores de bomba (PPI) Exposición a antibióticos por largo tiempo

    O´Leary et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Nahon et al. Gut 2015

    EVENTOS PRECIPITANTES Hemorragia variceal aguda Bernard et al. Hepatology 1999

    Infección previa PBE Fernandez et al. Gastroenterology 2007 Fernandez et al.Hepatology 2016

    Factores de riesgo

    Viale P., Bartoletti M.; EASL postgraduate Course, April 12017 Metwally K et al J Clin Trans Hepatology 2018;6:372.376

    Infecciones en pacientes cirróticos

  • Tríada clínica: fiebre, dolor abdominal y aumento de ascitis

    Manifestaciones clínicas de PBE

    30% de los pacientes con PBE son asintomáticos

  • Recuento de neutrófilos

    Análisis celular y cultivo del líquido ascitis

    Diagnóstico de PBE

    Mattos et al.World J Gastroenterol 2014;63:1019-2031

    PBE cultivo + - >250/mm - Cultivo positivo

    3

    Neutroascitis - > 250/mm - Cultivo negativo

    3

    Bacterioascitis -

  • Patógenos en cultivo de Bacterioascitis

    Oey RC et al Liver International. 2018;38:2199–2209.

    Diagnóstico de PBE Bacterioascitis Patógenos hallados en 142 cultivos de liquido de 123 pacientes

    (según tipo de patógeno)

    2003-2016

  • Clasificación de la PBE

    Oey RC et al Liver International .2018; 38: 2199-2209

    Según lugar de adquisición

    ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD: 32%

    Diagnóstico < 48 horas de hospitalización.

    ASOCIADAS AL SISTEMA SANITARIO ( CUIDADO DE LA SALUD ) : 32%

    Diagnóstico antes de 48 horas de hospitalización, en pacientes que han tenido contacto con servicios de cuidado de la salud (urgencias, hemodiálisis) en los 90 días anteriores.

    NOSOCOMIALES O INTRAHOSPITALARIAS: 36%

    Diagnóstico después de 48 horas de hospitalización.

  • Tratamiento de la PBE

    Tratamiento con albúmina

    Tratamiento empírico con

    antibióticos En pacientes diagnosticados con PBE

    Profilaxis primaria Para evitar PBE

    Profilaxis secundaria Pacientes con antecedentes de PBE

  • Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria

    Antibióticos profilácticos vs no-tratamiento en prevención de PBE en pacientes cirróticos con hemorragia GI

    Bernard et al. Hepatology 1999;29:1655-1661

  • Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria

    Probabilidad de prevención de PBE Probabilidad de sobrevida a 1 año

    P ro

    b ab

    ili d

    ad d

    e p

    er m

    an ec

    er li

    b re

    d

    e P

    B E

    Paciente en riesgo Meses

    Paciente en riesgo

    Meses

    SO B

    R EV

    ID A

    Terg R. et al Hepatol 2008;48:774-779

    Pacientes cirróticos, con proteína en liquido ascítico (LA) 1,2mg/dl, Child >9 y Na

  • Fernandez J. et all. Gastroenterol 2007;133:818-824

    Comparación de norfloxacina vs placebo

    Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria P

    ro b

    ab ili

    d ad

    d e

    P B

    E

    Dias

    Pacientes cirróticos con proteína en liquido ascítico (LA) 1,2mg/dl, CP>9 y NA

  • Tratamiento de la PBE - Profilaxis primaria

    Grado de evidencia I Grado de recomendación 1

    Recomendaciones

    Pofilaxis primaria con norfloxacina (400 mg/dia) :

    ❖ Child ≥9 ❖ Bilirrubina ≥3 mg/dl, ❖ Con deterioro renal

    y/o hiponatremia ❖ Proteinas liquido

    ascítico

  • Fernández J et al. Hepatology 2012;55:1551-1561

    Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos

    Eficacia del tratamiento empírico ¨clásico¨

  • Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos

    Bacterias multi resistentes

    Fernández J et al. Hepatology 2012;55:1551-1561

  • Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos

    Resistencia a cefalosporina de tercera generación

    Ariza J, Hepatology 2012;56:825-832

  • Tratamiento clásico

    Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos

  • Tratamiento clásico

    Tratamiento de la PBE – Empírico de Antibióticos

  • Tratamiento clásico

    Tratamiento de la PBE – Empirico de Antibióticos

  • Tratamiento clásico

    Tratamiento de la PBE – Empirico de Antibióticos

  • Tratamiento clásico

    Soriano G. 5° Curso para residentes de la AEEH 2015

    Tratamiento de la PBE – Empirico de Antibióticos

  • Infección adquirida en la comunidad

    PBE

    Infección NosocomialInfección asociada al sistema sanitario

    NO SI

    Otros fa