ETE EN EL CIERRE DE LOS LEAKS PERIPROTSICOS

ETE EN EL CIERREDE LOS LEAKS PERIPROTSICOS Dr. Ricardo POVEDA JaramilloFellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES1

DefinicinLas dehiscencias perivalvulares protsicas son una complicacin asociada a la ciruga de reemplazo valvular protesico

EpidemiologaPrevalencia:Entre el 2,5% en series antiguas al 12% en las series mas actuales Incidencia: Oscila entre 0,04 y 2,75 casos por 100 pacientes/ao (entre el 2-10% en las valvulas articas y el 7-17% en valvulas mitrales)Factores de riesgoEdad del pacientePresencia de calcificacion anular graveProtesis mitral (frente a protesis aortica)Protesis metlicasCiruga de reemplazo valvular por endocarditis Ciruga de reintervencin por la misma valvula (35% segun algunos autores)

ComportamientoLa presentacin temprana: aspectos tcnicos de la implantacin quirurgica

Presentacin tarda: dehiscencia por endocarditis o reabsorcin gradual por desbridamiento incompleto de la calcificacion del anillo valvular. DiagnosticoAuscultacin: Leaks perivalvulares mitrales: soplos pansistolicos con irradiacin dependiente de la trayectoria del jetLeaks perivalvulares aorticos: soplo diastolico agudo en decrescendo.

La presentacin clnica: insuficiencia cardaca (IC) por sobrecarga de volumen en un 90% de los casos y anemia hemoltica (de un tercio a tres cuartas partes de los casos).

Laboratorio: LDH >460 U/l Hemoglobina 400 pg/mL ImgenesAngiografa Ecocardiografa Tomografa Limitaciones del ecocardiogramaDistorsin de la imagen en presencia de vlvula mecnicas. Sombra acstica puede representar una regurgitacin severa como leve. Tratamiento mdicoLos diurticos y la reduccion de la poscarga Suplementos de hierro y folato, las inyecciones de eritropoyetina y repetidas transfusiones pueden requerirse para mantener una hemoglobina mayor de 10 mg/dl.

pero no:El riesgo de la ciruga cardaca es mayor por tratarse de una reintervencinLa reintervencin quirurgica es un factor de riesgo para la formacin de la dehiscencia periprotesica La ciruga de alto riesgo genera poca aceptacin entre los clnicosFracaso: 12-35%

Qu queda?CIERRE PERCUTANEOCaractersticas de los leaksLos leaks perivalvulares son variables en tamao y forma, muchos llegan a ser semilunares y no cilndricos. Algunos tienen forma sinuosa siendo difcil atravesarlos con las guas. Supervivencia en meses6 12 18 91,9% 89,2% 86,5%

DispositivosOclusor del septum interventricular membranoso Amplatzer CaractersticasDiseo no concntrico: permite ubicacin que evita la interferencia con las vlvulas artica o auriculoventricular.Dispositivos de 4 a 18 mm, en incrementos de un milmetroPolister: proporciona superficie oclusiva y sustrato para el crecimiento tisular. Malla de alambre de nitinol.Colocacin precisa: puede ser fcilmente recapturado y reposicionado

Tamao del dispositivo/ Cintura (mm)Dimetro del disco en el ventrculo derecho (mm)Dimetro del disco en el ventrculo izquierdo (mm)Tamao recomendado de la funda48107 F, 180 Curve59117 F, 180 Curve610127 F, 180 Curve711137 F, 180 Curve812147 F, 180 Curve913157 F, 180 Curve1014167 F, 180 Curve1115177 F, 180 Curve1216187 F, 180 Curve1317198 F, 180 Curve1418208 F, 180 Curve1519219 F, 180 Curve1620229 F, 180 Curve1721239 F, 180 Curve1822249 F, 180 CurveOclusor del septum interventricular muscular Amplatzer CaractersticasCintura del dispositivo : Centra y llena el defectoPolister: Promueve la oclusin y el tejido en crecimiento. Malla de alambre de nitinol.7 mm de longitud en la cintura: Acomoda el grosor de la pared del tabique muscular ventricular

Tamao de dispositivo/Cintura (mm)Diametro del disco (mm)Longitud de la cintura (mm)Tamao mnimo recomendado de la funda4975 F, 180 Curve or 6 F, 45 Curve61476 F, 45 or 180 Curve81676 F, 45 or 180 Curve101876 F, 45 or 180 Curve122077 F, 45 or 180 Curve142278 F, 45 or 180 Curve162478 F, 45 or 180 Curve182679 F, 45 or 180 CurveOclusor del septum interventricular post-IAM Amplatzer CaractersticasCintura dispositivo : centra y llena el defectoPolister: Promueve la oclusin y el crecimiento del tejido . Malla de alambre de nitinol.10 mm de cintura: se adapta a los tejidos musculares daados de la pared septal de los pacientes con infarto de miocardio. Diseo simtrica : Permite un abordaje femoral o arterial . Colocacin precisa: Puede ser recapturado y recolocado.

Tamao de dispositivo/Cintura (mm)Diametro del disco (mm)Longitud de la cintura (mm)Tamao mnimo recomendado de la funda1626109 F, 45 or 180 Curve1828109 F, 45 or 180 Curve20301010 F, 45 Curve22321010 F, 45 Curve24341010 F, 45 CurveOclusor del ductus arteriosus persistente Amplatzer CaractersticasConstruido para proporcionar una colocacin segura dentro del conducto y evitar la embolizacinForma de cono: diseado para ajustarse a los conductosDiseado para proporcionar una obstruccin completaMaterial: Polister que promueve la oclusin y el crecimiento de tejido. Para dimetros del ductus entre 3.0 y 12.0 mmLongitud del ductus: >3mm

Dimetro del dispositivo en la aorta descendente (mm)Dimetro del dispositivo en la arteria pulmonar (mm)Dimetro de la falda de retencin (mm)Longitud del dispositivo (mm)Tamao mnimo recomendado de la funda54955 F; 180 Curve641076 F; 180 Curve861276 F; 180 Curve1081686 F; 180 Curve12101887 F; 180 Curve

AMPLATZERVascular PlugDimetro (mm)Longitud desenrollado (mm)Dimetro mnimo requerido (mm [pulgadas])Tamao mnimo de la funda requerido (F)Tamao mnimo del catter gua requerido (F)Longitud mxima del sistema de liberacin (cm)471.42 [0.056]45100671.42 [0.056]45100871.42 [0.056]451001071.68 [0.066]561001281.68 [0.066]561001482.21 [0.087]681001682.21 [0.087]68100

AMPLATZERVascular Plug IIDimetro (mm)Longitud desenrrollado (mm)Diametrointerno minimo requerido (mm [inch])Tamao minimo de la funda requerido (F)Tamao mnimo del catter gua requerido (F)Longitud mxima del sistema de liberacin (cm)361.4 [0.055]45100461.4 [0.055]45100661.4 [0.055]45100871.4 [0.055]451001071.8 [0.071]561001291.8 [0.071]5610014102.2 [0.087]6810016122.2 [0.087]6810018142.5 [0.098]7910020162.5 [0.098]7910022182.5 [0.098]79100

AMPLATZERVascular Plug 4Diametro(mm)Longitud del dispositivo desenrollado (mm)Catter gua compatible con el catter de diagnostico (pulgadas)Longitud mxima del sistema de liberacin(cm)410.00.038125510.50.038125611.00.038125712.50.038125813.50.038125

xitoEl xito de la tcnica: correcto desplegamiento de un dispositivo a travs del leak con poco jet residual y sin disfuncion de la protesis (77-86%).

El xito clnico: mejora en la escala de NYHA >1 y mejora de la hemlisis mecanica (66-77%).FracasoDebido a:Incapacidad de cruzar el defecto con cualquier gua.Interferencia del dispositivo con la funcion de la valvula protesica.

Cuantificacin de la severidad de la regurgitacion Parmetros cualitativos:Doppler color (longitud, altura y area)Patrones de flujo: - Flujo sistolico reverso en las venas pulmonares en la insuficiencia mitral- Flujo diastlico reverso en la aorta descendente en la insuficiencia artica

Parmetros cuantitativos: Vena contractarea del orificio regurgitante efectivoFraccion regurgitanteVolumen regurgitantePISATiempo de hemipresinProporcin de reas de regurgitacin a la circunferencia de la prtesis Proporcin de reas de regurgitacin a la circunferencia de la prtesis Caractersticas anatmicas de la dehiscencia periprotesica

ETEETTETE 2D: incapaz para definir correctamente las caractersticas anatmicas de la dehiscencia (tamao, forma y area).

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Seleccin de pacientes: localizacin y extensin

12639Factores condicionantesDehiscencias mitrales adyacentes al septo interauricular: tasa de xito < 50%Dispositivos implantados en otras localizaciones: >xito, especialmente aquellos a nivel del segmento posterior del anillo mitral (> 80%) Extensin anularNumero Tamao y presencia de forma semilunarLocalizaciones ms frecuentesLeaks perivalvulares aorticos: entre el seno coronario derecho y no coronario

Leaks perivalvulares mitrales: entre las 10 y las 11 (unin mitroaortica), y a las 5-6 (pared posterior) Qu medir antes del procedimiento?Dibujar un rectngulo que abarque el defectoLa anchura y el largo de la fuga paravalvular son usados para calcular la cintura del dispositivo a utilizar

2Determinar la distancia entre la fuga y los pilares de la vlvulaDeterminar el tamao mximo del disco del dispositivo que puede ser usado

PasosAccesos: transeptal, aortico retrgrado (vlvula artica) y transapical (vlvula mitral)Canalizacin previa de la dehiscencia periprotesica con gua hidrofilica soportada por catter 5FAvanzar catter a travs del defectoCambiar a gua extra-support (Gua Inoue/Amplatz Extra-Stiff wire)Avanzar funda de liberacin del dispositivoAvanzar el dispositivo de cierre hasta la dehiscencia Posicionar Implantar el dispositivo de cierre ETE durante la intervencin Es la unica tcnica capaz de proporcionar una gua durante la puncin transeptal Asiste al hemodinamista para cruzar el defecto con la gua, y en el posicionamiento del dispositivo.Evala complicaciones del procedimiento. Permite una evaluacion inmediata de los resultados de la intervencin. Para los dispositivos de cierre con un disco proximal, la distancia del disco al ostium coronario tiene que ser medido por el riesgo de obstruccin coronaria ComplicacionesCiruga cardiaca de urgencia: 0.7-2%Muerte: 1.4-2%Complicaciones en el sitio de acceso (femoral): 0.7-2%Hemotrax (acceso transapical): 2,5-2,8%Embolizacin del dispositivo: 0.7-4%Interferencia con la vlvula protsica 3.5-5%Aumento de hemolisis

ETE en la deteccin de complicacionesDeteccin de insuficiencias intraprotesicas debido al paso de la gua a travs de la protesis.La ETE permite la deteccin de trombos intracardacos

ETE en el seguimiento de los resultados La reduccion de la regurgitacion inmediata: los pacientes que muestran mejora clnica presentan una reduccion significativa en la gravedad de la regurgitacion tras el implante del dispositivo ecocardiografia postintervencion. Reduccion de la regurgitacion tarda: en el 10% de los pacientes ocurre al mes (reepitelizacion del dispositivo) Avaluacin mediante ETE al mes postintervencion Hemlisis secundaria al shunt: evaluar a los 6 meses

Grazie