PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop...
Transcript of PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop...
![Page 1: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/1.jpg)
PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KOMPLIKĀCIJAS PĒC
GINEKOLOĢISKĀM OPERĀCIJĀM.
DR. MED. JANA ŽODŽIKA,
Rīgas Stradiņa universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedra,
Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ginekoloģijas klīnika,
Medicīnas sabiedrība “ARS”
DR. ADELE GRASMANE,
Rīgas Stradiņa universitātes ,Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas rezidente
1
![Page 2: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/2.jpg)
Enhanced Recovery (ER) jeb paātrinātā atlabšana
Aprūpes modelis plānveida operācijām, kurš ietver vairākus aprūpes elementus, kas ir vērsti uz fizioloģiska stresa un orgānu disfunkcijas mazināšanu ķirurģiskas iejaukšanās dēļ.
RCOG scientific impact paper, 2013. 2
![Page 3: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/3.jpg)
ER modeļa vēsture
• Pirmo reizi tika aprakstīta kolorektālajā ķirurģijā 1990-jos gados.
• Pacientu aprūpe tika optimizēta tā, ka tie tika izrakstīti pēc operācijas:
• 2-3 dienas vs. 2-3 nedēļas citās valstīs;
• Ar līdzīgu vai zemāku komplikāciju risku.
3 RCOG scientific impact paper, 2013.
![Page 4: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/4.jpg)
ER modeļa priekšrocības 1. Meta-analīze, kurā tika apkopoti 11 pētījumi ar 1021 pacientiem, demonstrēja, ka, ieviešot vismaz 4 elementus no ER modeļa, nozīmīgi tika samazināts:
• hospitalizācijas laiks uz vidēji 2,5 d. (95%CI -3,43 līdz -1,48);
• komplikāciju risks uz pusi (RR=0,53; 95%CI 0,44 - 0,64).
2. Ginekoloģijā tika veikti 6 klīniski kontrolēti pētījumi ginekoloģiskajā ķirurģijā un 5 onkoginekoloģijā:
Visi pierādījuši statistiski ticamu hospitalizācijas laika samazinājumu, kā arī samazinātu vai līdzīgu komplikāciju risku un samazinātas izmaksas.
«Enhanced Recovery Pathways in Gynecology and Gynecologic Oncology» Barber et al., OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY, 2015.
4 RCOG scientific impact paper, 2013.
![Page 5: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/5.jpg)
ER modeļa pielietošanu rekomendē: 1. ACOG:
«Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery - ACOG Committee Opinion No. 750», Committee on Gynecologic Practice, Obstet Gynecol. 2018.
2. ERAS: “Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations“, Nelson G. et al., Gynecol Oncol., 2016.
3. RCOG: «Enhanced Recovery in Gynaecology (Scientific Impact Paper No. 36)», Crawford R.A. Et al., RCOG, 2013.
5
![Page 6: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/6.jpg)
Paātrinātas atlabšanas modelis
Preoperatīvās rekomendācijas
Intraoperatīvās
rekomendācijas
Postoperatīvās
rekomendācijas
6
![Page 7: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/7.jpg)
Preoperatīvās rekomendācijas
7
![Page 8: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/8.jpg)
1. Preoperatīva konsultācija un pacientu izglītošana • Palīdz pacientam saprast, ko sagaidīt no operācijas,
kas var samazināt bailes un sāpes.
• Veicināt ātrāku pacientu atveseļošanos un agrīnāku izrakstīšanos no stacionāra.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
8
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 9: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/9.jpg)
Informētā pacienta piekrišana
• Konsultācija par plānoto operācijas būtību, gaitu, indikācijām, alternatīvām terapijas iespējām
• Operācijas ieguvumi un riski
• Ietekme uz turpmāko dzīvi
• Atlabšana
9
![Page 10: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/10.jpg)
Preoperatīvā pacientes apskate
• Sūdzības • Anamnēze • Vispārējā un ginekoloģiskā apskate • Papildus izmeklējumi • Grūtniecības tests – reproduktīvā vecuma sievietēm
(0,3% sievietēm, kam plānotas operācijas, tika konstatēta grūtniecība, Manley S, et al, 1995)
• Dzimumorgānu infekciju skrīnings rutīnā nav nepieciešams, izņemot: BV diagnostika un ārstēšana pirms vaginālajām
operācijām, Chlamydia trachomatis un Neisseria gonorrhoeae
ārstēšana pirms ķirurģiskas grūtniecības pārtraukšanas. 10
![Page 11: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/11.jpg)
2. Preoperatīva optimizācija - I • Smēķēšana ir saistīta ar augstāku risku
postoperatīvām komplikācijām, bet pārtraucot smēķēšanu pirms operācijas šo risku var mazināt.
• Lietojot alkoholu perioperatīvajā periodā, tam ir nozīmīga ietekme uz sirds funkciju, koagulācijas sistēmu, imūno funkciju un atbildi uz operācijas izraisīto stresu, kas palielina saslimstību.
Rekomendē:
Pārtraukt smēķēšanu un alkohola lietošanu vismaz 4 nedēļas pirms operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Smoking: High Alcohol: Moderate
Strong Strong
11 ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 12: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/12.jpg)
2. Preoperatīva optimizācija - II
• Anēmija ir saistīta ar paaugstinātu postoperatīvu saslimstību un mirstību, tāpēc to ir svarīgi diagnosticēt un ārstēt preoperatīvi.
• Dzelzs deficīta anēmijas korekcijai pirmā izvēle ir dzelzs preparāti.
Rekomendē:
Aktīvi identificēt, izmeklēt un ārstēt preoperatīvi.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
12
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 13: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/13.jpg)
Pīrsingi
• Mutes un deguna dobuma var traucēt intubācijai
• Pīrsingi jebkurā ķermeņa daļā var vadīt elektrību, ja tiek lietota elektrokoagulācija
• Metāliskos pīrsingus rekomendē evakuēt pirms operācijas
• Nabas pīrsingus – 1 dn pirms operācijas izņemt, atpakaļ pēc brūces sadzīšanas – pēc 5-7 dienām.
13
![Page 14: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/14.jpg)
Aptaukošanās (ĶMI >30)
• Lielāks brūču infekcijas un VTE risks, grūtāka intubācija, apgrūtināta pozicionēšana un ķirurģiskā pieeja
• Vidējs VTE risks – jāuzsāk tromboprofilakse perioperatīvi un jāturpina tik ilgi, kamēr ir pilnībā atjaunojies ikdienas aktivitāšu apjoms
• Lielāka profilaktisko AB deva
14
![Page 15: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/15.jpg)
Vecums
• Nav noteicošais perioperatīvā riska faktors – sarežģījumu varbūtību vairāk nosaka biežākās blakus saslimšanas (kognitīvie un kustību traucējumi, malnutrīcija, vājums)
• Nedaudz palielina periopertīvo kardioloģisko saslimšanu risku, lielāks postopertīvo plaušu patoloģiju risks
• Operācija nepaaugstina mirstības risku
15 Smetana GV, et al, 2006; Oreasanya LB, et al, 2014
![Page 16: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/16.jpg)
Fiziskā kapacitāte
• Svarīgs postoperatīvo kardioloģisko risku faktors
• Slikta fiziskā kapacitāte (piem., grūtības uzkāpt 2. stāvā)- divreiz lielāks postoperatīvo sarežģījumu risks
16
![Page 17: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/17.jpg)
3. Preoperatīva KZT sagatavošana • Mehāniska KZT sagatavošana ir saistīta ar pacientu
distresu, dehidratāciju, kā arī trūkst pierādījumu, ka pacientam no tā ir ieguvums.
• Rutīnā veicot KZT sagatavošanu minimāli invazīvām ginekoloģiskām operācijām nav pierādījusi, ka tas uzlabotu intaoperatīvu redzamību, samazinātu infekcijas biežumu vai atvieglojusi procedūras veikšanu.
Rekomendē:
KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic.
Evidence level Recommendation grade
Moderate Strong
17 ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 18: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/18.jpg)
4. Preoperatīva badošanās un ogļhidrātu lietošana - I • Tīru šķidrumu uzņemšana līdz pat 2h pirms
operācijas samazina kuņģa pH, nepalielina kuņģa saturu un nepalielina komplikāciju risku (pacientēm
bez kuņģa iztukšošanās traucējumiem).
Rekomendē:
Pacientēm jāatļauj tīru šķidrumu uzņemšana līdz 2h pirms operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Solids/fluids: High Strong
18 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 19: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/19.jpg)
4. Preoperatīva badošanās un ogļhidrātu lietošana - II Rekomendē:
Pacientēm jāatļauj viegla maltīte līdz 6h pirms operācijas.
Ogļhidrātu saturošie dzērieni samazina postoperatīvu insulīna rezistenci un būtu jāizmanto rutīnā plašām abdominālā operācijām (līdz 2h pirms operācijas).
Evidence level Recommendation grade
Carb loading: Moderate Strong
19
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 20: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/20.jpg)
Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana • 0,75% grūtniecības laikā ir nepieciešams veikt
operāciju, kas nav saistīta ar grūtniecību
• Visbiežākās indikācijas:
apendicīts,
holecistīts,
olnīcu veidojumi – torsijas, plīsumi,
ileus
20
Committee on Obstetric Practice and the American Society of Anesthesiologists. Committee Opinion No. 696: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol 2017; Mazze RI, et al, 1989
![Page 21: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/21.jpg)
Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana • Pieņemot lēmumu veikt operāciju, multidisciplināra
pieeja
• Jāņem vēra fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā, kā arī augļa intereses, kas var ietekmēt lēmumu par anestēziju un ķirurģiskās ārstēšanas pieeju
• Pirms operācijas izmeklēšana neatšķiras no citām sievietēm
21
![Page 22: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/22.jpg)
Grūtniecības laiks un ķirurģiskā ārstēšana • Akūtās operācijas veic neatkarīgi no grūtniecības
laika
• Ja ir iespējams - visas plānveida ķirurģiskās ārstēšanas jāatliek uz pēcdzemdību periodu
• Ja operāciju nav iespējams atlikt – vislabvēlīgākais laiks – II trimestra sākums, kad dzemde pilnībā vēl nav aizpildījusi vēdera dobumu
• Anestētisko vielu teratogēnais un grūtniecības neiznēsāšanas risks nav pierādīts, tomēr operācijas neiesaka veikt I trimestrī
• Ja operācija tiek veikta pēc 23 grūtniecības nedēļām, palielinās priekšlaicīgu dzemdību risks
22 Baldwin EA, et al, 2015; Cohen_Kerem, et al, 2005; Fatum M, et al, 2001
![Page 23: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/23.jpg)
Grūtniecība un preoperatīvā sagatavošana • Neatšķiras no vispārējiem principiem
• Ir lielāks risks:
aspirācijai,
VTE,
apgrūtinātai intubācijai,
pēc 23 grūtniecības nedēļas vēlams sekot intraoperatīvi augļa stāvoklim, vismaz – pirms un pēc operācijas
23 Norwitz ER, et al, 2018
![Page 24: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/24.jpg)
Intraoperatīvās rekomendācijas
24
![Page 25: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/25.jpg)
1. Sedatīvu līdzekļu pielietošana • Sedatīvie līdzekļi tiek plaši pielietoti preoperātīvi, lai
mazinātu uztraukumu.
• Tomēr sedatīvo līdzekļu ar ilgstošu darbību lietošana neilgi (12h) pirms operācijas ir saistīts ar sliktātu pēcoperācijas atlabšanu, spēju patstāvīgi pārvietoties, ēst un dzert.
Rekomendācijas:
Jāizvairās no rutīnas sedatīvu līdzekļu izmantošanas preoperatīvas uztraukuma mazināšanai.
Īslaicīgas darbības sedatīvu līdzekļu pielietošana smaga uztraukuma mazināšanai ir izvērtējama individuāli.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
25 ERAS society recommendations, 2016.
![Page 26: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/26.jpg)
2. Trombemboliju profilakse
• Venozās trombembolijas (dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija) – viens no biežākajiem novēršamiem intrahospitālās nāves iemesliem.
• Risks pēc vēdera dobuma/iegurņa operācijām 0,5-1,6% (onkoloģisko operāciju gadījumā līdz 3,7%)
• Ir izpētīts, ka pusei pacientu ar pēcoperācijas VTE komplikācijām ir bijis vidējas pakāpes šī sarežģījuma risks
26
![Page 27: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/27.jpg)
2. Trombemboliju profilakse Rekomendē:
Pacientēm ar augstu trombozes risku: MMH vai heparīns preoperatīvi, kombinējot ar kompresijas zeķēm.
Pārtraukt HAT, KOK 4 nedēļas pirms operācijas.
Evidence level Recommendation grade
High (Preop admin: Mod) Low High
Strong Weak Strong
27
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
?
![Page 28: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/28.jpg)
VTE risks sievietēm dažādos dzīves periodos (incidence uz 10000 sieviešu gadiem)
Kopumā 1-5/10 000 sieviešu gadiem
KOK lietotājām 3-15/10 000 sieviešu gadiem
Grūtniecēm 5-20/10 000 sieviešu gadiem
6 nedēļas pēc dzemdībām 40-65/10 000 sieviešu gadiem
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertil Steril. 2017 Jan;107(1):43-51. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.09.027
![Page 29: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/29.jpg)
WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th edition. 2015.
![Page 30: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/30.jpg)
KATEGORIJA KLĪNISKAIS
NOVĒRTĒJUMS
VISPĀRĒJAIS
NOVĒRTĒJUMS
1 Metodi lieto jebkuros
apstākļos
metodi lieto
2 Parasti metodi lieto metodi lieto
3 Parasti metodi nelieto,
izņemot, ja nav pieejama
vai pieņemama vairāk
piemērota metode
metodi nelieto
4 Metodi noteikti nelieto metodi nelieto
Medical eligibility criteria for contraceptive use, 2015. WHO; 5th edition. www.who.int
![Page 31: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/31.jpg)
COC POC Prog
INJ
CuIUD LNG
IUD
Immediate post septic abortion 1 1 1 4 4
> 35 years, smoking <15 cig./d
smoking >15 cig./d
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
Multiple risk factors for CVD (older age,
smoking, diabetes, hypertension)
3/4 2 3 1 2
AH 140-159/90-99
≥160/100
3
4
1
2
2
3
1
1
1
2
DVT/PE: history
acute
established on anticoagulant th
1. degree relatives
4
4
4
2
2
3
2
1
2
3
2
1
1
1
1
1
2
3
2
1
Major surgery with prolonged immobilization
without prolonged immobilization
4
2
2
1
2
1
1
1
2
1
Known trombogenic mutations (factor V
Leiden; prothrombin mutions etc.)
4 2 2 1 2
Current and history of ischemic heart
disease
4 I 2
C 3
3 1 I 2
C 3
![Page 32: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/32.jpg)
VTE riska aprēķināšana (pēc Caprini score)
Katrs riska faktors atbilst 1 punktam
Vecums 41-60 gadi
Plānota maza operācija
ĶMI > 25 kg/ m2
Kāju tūska (šobrīd)
Varikozas vēnas
Grūtniecība vai pēcdzemdību periods
(< 1 mēnesis)
Anamnēzē priekšlaicīgas dzemdības
nezināmu iemeslu dēļ, atkārtoti
spontāni aborti (≥ 3)
KOK vai HAT lietošana
Sepse (< 1 mēnesis)
Smaga plaušu saslimšana, t.sk.
pneimonija (< 1 mēnesis)
Abnormāla plaušu funkcija (HOPS)
Akūts miokarda infarkts
Hroniska sirds mazspēja (< 1 mēnesis)
Anamnēzē iekaisīga zarnu slimība
Paciente, kurai ir gultas režīms
Katrs riska faktors atbilst 2 punktiem
Vecums 61-74 gadi
Artroskopiska operācija
Plaša vaļēja oper. (>45min )
Laparoskopiska operācija
(>45min)
Malignitāte (šobrīd vai
anamnēzē)
Piesaistīts pie gultas (>72h)
Imobilizācija ar ģipsi (<1mēn)
Centrāls venozs
katetrs
Vecums >75 gadi
Anamnēzē VTE
Ģimenes anamnēzē VTE
Pozitīva Leidena V faktora
mutācija
Pozitīva Protrombīna
20210A mutācija
Pozitīvs Lupus
antikoagulants
Antikardiolipīnu antivielas
↑ seruma homocisteīna
līmenis
Heparīna inducēta
trombocitopēnija
(Neizmantot heparīnu vai
MMH)
Citas iegūtas vai iedzimtas
trombofīlijas
Katrs riska faktors atbilst 3 punktiem
Katrs riska faktors atbilst 5 punktiem
Insults (< 1 mēnesis)
Plānveida artroplastija
Iegurņa, gūžas vai kāju kaulu
lūzums (< 1 mēnesis)
Akūts muguras smadzeņu
bojājums (< 1 mēnesis)
Punktu skaits
Kopējais punktu skaits
Punktu skaits
Punktu
skaits
Punktu skaits
![Page 33: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/33.jpg)
DVT/VTE riska balstīta profilakse
33
Kopējais riska
punktu skaits Riska pakāpe Profilakses režīms
Standarta grupa Augsts stipras asiņošanas
risks
0 Ļoti zema
(<0,5%) Agrīna mobilizācija, adekvāta hidratācija
1-2 Zema (1,5%) Mehāniskās kompresijas metodes
3-4 Vidēja (3%) NH vai MMH* +/-
mehāniskās kompresijas
metodes
Vismaz mehāniskās
kompresijas metodes
≥5 Augsta (6%) Mehāniskās kompresijas
metodes PLUS NH vai MMH* (ja ir
kontrindikācijas NH vai
MMH lietošanai,
rekomendē aspirīnu/
fondaparinux)
Izmantot mehāniskās
kompresijas metodes un
farmakoloģisko
profilaksi, kad tiek
novērsts asiņošanas risks
*MMH jānozīmē 12h pirms vai pēc OP
![Page 34: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/34.jpg)
Stipras asiņošanas riska novērtējums • Stipra - dzīvībai bīstama asiņošana un/vai simptomātiska
asiņošana no svarīgiem ķermeņa apvidiem/orgāniem un/vai samazina Hb līmeni ≥2 g/dl vai rada nepieciešamību pārliet ≥2 Er masas
• Risks pēc vēdera/iegurņa operācijām 1%
• Individuālie riska faktori:
asiņošana kā indikācija operācijai,
vidēja vai smaga koagulopātija (piem., pacientiem ar aknu slimībām),
Tr < 50 000 vai <100 000 plus citi asiņošanas riska faktori
Atkārtotas asiņošanas no GI teleangektāzijām – relatīvs risks medikamentozai tromboprofilaksei
Menstruālā un deguna asiņošana – nav riska faktors medikamentozai tromboprofilaksei
34
![Page 35: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/35.jpg)
Asiņošanas risks, lietojot medikamentozo tromboprofilaksi perioperatīvajā periodā
Asiņošanas veids Risks
Neliela asiņošana no brūces 7%
Brūces hematoma 6%
Asiņošana no drenas ievietošanas apvidus
2%
Hematuria 2%
Stipra KZT asiņošana 0,2%
Retroperitoneāla asiņošana < 0,1%
35 Leonardi MJ, et al. 2006
![Page 36: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/36.jpg)
Farmakoloģiskā tromboprofilakse
• Vidēja un lielāka VTE riska pacientēm
• 2-12 h pirms operācijas un 6-12 h pēc operācijas (ne ātrāk kā 6-8 h pēc epidurālā/spinālā katetera evakuācijas)
• Turpina, kamēr tiek izrakstītas no stacionāra
• Pacientēm ar augstu risku rekomendē turpināt vēl 2-4 nedēļas pēc operācijas (vēža pacientēm līdz pat 12 nedēļām)
36
Latvijas dziļo vēnu trombozes vadlīnijas, 2012; Gould MK, et al, 2012; Lyman GH, et al, 2013
![Page 37: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/37.jpg)
Tromboprofilakses sekmēšana stacionāra pacientiem • Daudzi randomizēti pētījumi pierāda, ka VTE
profilaktiskie pasākumi stacionāros netiek atbilstoši piemēroti
• Visefektīvākā pieeja, ka uzlabot šos rādītājus – multimodāla: izglītojošs darbs, audits, atgādinājumi (datorizēti vai speciālista nodrošināti)
37 Kahn SR, et al. Cochrane Sytematic Review, 2018
![Page 38: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/38.jpg)
3. Antimikrobiālā profilakse, ādas sagatavošana
Rekomendē:
I paaudzes cefalosporīni vai amoksiklāvs 60 min pirms ādas incīzijas.
Antibakteriālā deva ir jāpalielina, ja pacientes BMI>35 kg/m2.
Papildus antibakteriālā deva jāievada, ja asins zudums ir >1500ml vai garām operācijām.
Ādas apstrādi veic ar spirtu saturošu šķīdumu.
Intravagināli dezinficē ar 4% hlorheksidīna glukonātu vai povidon-jodu.
Veikt matu apgriešanu (nevis skūšanu).
Evidence level Recommendation grade
High Strong 38 ACOG committee opinion, 2018.
![Page 39: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/39.jpg)
ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM
PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA
Histerektomijas (abdominālās, vaginālās, laparaskopiskās) Uroginekoloģiskās operācijas
cefazolīns cefoksitīns vai cefotetāns
<120 kg: 2 g i/v >120 kg: 3 g i/v 2 g i/v
Ķirurģiskā grūtniecības pārtraukšana
Doksiciklīns 100 mg 1 stundu pirms operācijas un 200 mg pēc operācijas, p/o
Histerosalpingogrāfija vai hromotubācija
Doksiciklīns – ja anamnēzē IIS vai procedūras laikā konstatē olvadu dilatāciju
![Page 40: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/40.jpg)
ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE PIRMS GINEKOLOĢISKĀS OPERĀCIJĀM – turpin. PROCEDŪRA PREPARĀTS DEVA
Laparaskopijas (diagnostiskās, sterilizācija, operatīvās – izņemot HE)
ANTIBAKTERIĀLĀ PROFILAKSE NAV INDICĒTA!
Transcervikālās procedūras: •histeroskopijas (diagnostiskās, operatīvās) •IUI ievade •endometrija biopsijas
Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016
![Page 41: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/41.jpg)
4. Postoperatīva slikta dūša un vemšana • Bieži sastopamas: Vemšana 12-30% un slikta dūša
22-80%, kas potenciāli pagarina hospitalizācijas laiku un rada distresu pacientei.
Rekomendē:
Multimodālu pieeju ar vismaz diviem antiemētiskiem līdzekļiem (īpaši abdominālu operāciju gadījumā).
Evidence level Recommendation grade
Moderate Strong
41
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 42: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/42.jpg)
5. Minimāli invazīvas operācijas • Laparoskopija – mazāks asins zudums, īsāks
atveseļošanās periods, mazāks pretsāpju līdzekļi nepieciešamībums, ātrāk atjaunojas zarnu darbība un ātrāk atgriežas ikdienas ritmā.
Rekomendē:
Izvēlēties pēc iespējas mazāk invazīvas operācijas/procedūras, ja tādas ir pieejams un personāls spēj tās veikt.
Evidence level Recommendation grade
Morbidity: Low Recovery: High
Strong
42 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 43: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/43.jpg)
Postoperatīvās rekomendācijas
43
![Page 44: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/44.jpg)
1. Uzturs Rekomendē:
Postoperatīvi per os jāsāk uzņemt šķidrums un ēdiens operācijas dienā, ja iespējams.
Jāizvērtē košļājamās gumijas lietošana (4h pēc operācijas), jo tā mazina ileusa attīstības risku.
Lai nodrošinātu nepieciešamo kalorāžu un proteīnu daudzumu ir iespējams papildus nozīmēt augstas enerģijas proteīna dzērienus.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
44 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 45: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/45.jpg)
2. Šķidrumu uzņemšana
Rekomendē:
I/v šķīdumu ievade jāpārtrauc, kad pacients pats ir izdzēris 600 ml vai 24h pēc operācijas
Ja nav iespējams pārtraukt I/v šķīdumus, rekomendējams ievadīt >1.0 ml/kg stundā.
Regulāra diēta būtu jāuzsāk 24h pēc operācijas.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
45
ACOG committee opinion, 2018.
RCOG scientific impact paper, 2013.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 46: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/46.jpg)
2. Postoperatīva atsāpināšana • Akūtas nekontrolētas sāpes pēcoperācijas periodā saistītas
ar pacientu neapmierinātību, komplikāciju risku un hronisko sāpju attīstības risku.
• Efektīvi kontrolētas postoperatīvās sāpes ļauj īstenot vairākus ER elementus: agrīnu mobilizāciju, ātrāk uzsākt orālu uztura uzņemšanu (un ↓ opiātu lietošanu).
Rekomendē:
Multimodālu analgēzijas pieeju, iekļaujot NSAIDs/paracetamolu, gabapentīnus, deksametazonu.
Pēc iespējas izmantot lokālu anestēziju.
Evidence level Recommendation grade
Multimodal: high NSAIDS/paracetamolu: high
Gabapentin: moderate Dexamethasone: low
Strong
46
ACOG committee opinion, 2018.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 47: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/47.jpg)
Postoperatīva atsāpināšana
• Acetaminophen 500-1000 mg p/o ik 6 h 48 stundas ilgi
• Ketorolac 15-30 mg i/v ik 6 h 24 stundas ilgi, pēc tam ibuprofen 600 mg p/o ik 6 h 24 stundas ilgi
• Ja NPL ir kontrindicēti – tramadols 50-100 mg p/o ik 6 stundas
• Oxycodone 5 mg p/o ik 4 h vai 10 mg p/o ik 4 h
• Ja nepalīdz oxycodone – hydromorphone 0,2-0,5 mg i/v
47 ERAS society recommendations, 2016.
![Page 48: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/48.jpg)
3. Trombemboliju profilakse
Rekomendē:
Pacientiem jālieto kompresijas zeķes.
Onkoginekoloģiskām pacientēm – intermitējošās pneimatiskās kompresijas.
Evidence level Recommendation grade
High Strong
48 ERAS society recommendations, 2016.
![Page 49: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/49.jpg)
4. Agrīna mobilizācija • Agrīna mobilizācija ir viens no stūrakmeņiem ER
modelī, jo uzskata, ka tas – samazina pulmonālās komplikācijas, insulīna rezistenci, muskuļu atrofiju un hospitalizācijas ilgumu.
• Urīna katetri, slikta sāpju kupēšana, i/v pieejas ir identificētas kā barjeras agrīnai mobilizācijai.
Rekomendē:
Pacientes jāiedrošina mobilizēties 24h laikā pēc operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
49
RCOG scientific impact paper, 2013.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 50: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/50.jpg)
5. Urīna drenāža • Primāra indikācija postoperatīvai urīna drenāžai ir diurēzes
izvērtēšanai un urīna retences novēršanai. • Agrīna urīna katetra izņemšana pētījumos bija saistīta ar
ātrāku pacientu izrakstīšanu mājās. • Ahmed M. et al. pētījumā ar 221 pac. pēc histerektomijas:
• urīna katetra agrīna izņemšana (tieši pēc operācijas un 6h pēc operācijas) vs. 24h pēc operācijas bija nozīmīgi saistītas ar mazāku urīnceļu infekcijas risku (1,4% vs. 3,7% vs. 14,9% attiecīgi);
• bet urīna katetra izņemšana tieši pēc operācijas bija saistīta ar biežāku rekaterizāciju, bet starp 6h un 24h nebija ticamas atšķirības (16,4% vs. 2,5% vs. 0%).
Rekomendē: Agrīnu urīna katetra izņemšanu, vēlams <24h pēc
operācijas.
Evidence level Recommendation grade
Low Strong
«Timing of urinary catheter removal after uncomplicated total abdominal hysterectomy: a prospective randomized trial», Ahmed M. et al., EJOGRB, 2014.
50
RCOG scientific impact paper, 2013.
ERAS society recommendations, 2016.
![Page 51: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/51.jpg)
6. Izrakstīšana no stacionāra • Balstīta uz kritērijiem:
• Paciente ir aktīva,
• Sāpes ir kontrolētas ar orālajiem pretsāpju līdzekļiem,
• Spēj uzņemt ēdienu un šķidrumus.
• Pacientei var izrakstīt vēdera izeju mīkstinošus laksatīvus līdzekļus līdz pirmajai vēdera izejai.
• Pacientei jāsaņem informatīvs materiāls, kurā ir norādīts kādos gadījumos jāvēršas stacionāra, ieteikumi, lai veicinātu ātrāku atlabšanu un kad paciente varētu atgriezties darbā.
51 RCOG scientific impact paper, 2013.
ACOG committee opinion, 2018.
![Page 52: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/52.jpg)
Atgriešanās darbā
• Atkarīga no darba veida un veiktās operācijas, bet parasti tās ir 4-6 nedēļas pēc operācijas.
«Abdominal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Vaginal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Laparoscopic hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. 52
![Page 53: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/53.jpg)
Dzimumdzīves atsākšana
• Jāaturās no dzimumdzīves līdz izdalās asiņaini izdalījumi.
• 4-6 nedēļas pēc operācijas.
• Pirmajās reizēs var būt nepieciešams izmantot lubrikantu.
«Abdominal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Vaginal hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. «Laparoscopic hysterectomy» EIDO healthcare and Royal College of Sergeons England, 2016. 53
![Page 54: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/54.jpg)
Ginekoloģisko operāciju sarežģījumi
54
![Page 55: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/55.jpg)
55 http://unisci24.com/212093.html
ANESTĒZIJAS
VISPĀRĒJIE
AR KONKRĒTO OPERĀCIJU SAISTĪTIE
![Page 56: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/56.jpg)
Vispārējas komplikācijas, kas saistītas ar jebkuru operāciju
Sāpes
56
Sāpes Slikta pašsajūta Asiņošana. Nepieciešamība pārliet asinis (4-5:100) Brūces infekcija (15:100). Intraabdomināls abscess (2:1000) Pēcoperācija sliktā dūša, vemšana; pēcoperācijas ileus (pēc HE 3%) Venozā trombembolija Kosmētiski neglītas ādas rētas Aizmirsti svešķermeņi (1:1000-1500) Nāve (0,2%)
![Page 57: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/57.jpg)
Pēcoperācijas drudzis
• Var rasties 30% pēc laparatomijām
• Pirmo 48 h laikā pēc operācijas saistīts ar citokīnu izdali audu traumatizācijas rezultātā – jo plašāka operācija, jo lielāka iespēja, ka būs paaugstināta temperatūra. Parasti pāriet 2-3 dienu laikā
• NPL un GK samazina citokīnu izdali un temperatūras reakciju
57 Mann WJ, 2018
![Page 58: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/58.jpg)
58
PĒCOPERĀCIJAS DRUDZIS
NEKAVĒJOŠS: sākas operācijas zālē vai dažas stundas pēc
operācijas
AKŪTS: rodas nedēļas laikā pēc
operācijas
SUBAKŪTS: rodas 1-4 nedēļu laikā pēc
operācijas
VĒLĪNS: rodas 1 mēnesi pēc operācijas
![Page 59: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/59.jpg)
IEMESLI: nekavējošs s. agrīns pēcoperācijas drudzis • Fizioloģisks – saistīts ar audu traumatizāciju
operācijas laikā;
• Medikamenti un asins produkti – kas ievadīti operācijas laikā – parasti ir arī hipotenzija, var būt ādas izsitumi;
• Maligna hipertermija – rets, iedzimts anestēzijas sarežģījums. Rodas parasti 30 min laikā pēc anestētisko vielu ievades, taču var būt arī vēlāk. Raksturīga hiperkarbija;
• Jau pirms operācijas esošo infekciju manifestācija
59
![Page 60: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/60.jpg)
IEMESLI: akūts pēcoperācijas drudzis • Nozokomiālās infekcijas
• Pneimonija (tai skaitā aspirācijas)
• Urīnceļu infekcijas (jo īpaši pacientēm ar ilgāk ievietotiem urīna kateteriem)
• Brūces infekcija – biežāk ir subakūtā periodā, tomēr A grupas streptokoki (GAS) and Clostridium perfringens var izraisīt fulminantu infekciju, kas attīstās pat dažu stundu laikā pēc operācijas
• I/vaskulāro kateteru radīta infekcija
• Manifestējas jau iepriekš iegūta, piem., ARVI
• Neinfekciozie iemesli – pankreatīts, miokarda infarkts, plaušu TE, tromboflebīts, alkohola abstinence, podagras paasinājums
60
![Page 61: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/61.jpg)
IEMESLI: subakūts pēcoperācijas drudzis • Brūču infekcija (t. sk. nekrotizējošais fascīts, iegurņa
celulīts, abscess) – visbiežākais iemesls
• Nozokomiālās infekcijas
• I/vaskulāro kateteru infekcijas
• Antibiotiku izraisītā diareja (Clostridioides difficile)
• Medikamenti (visbiežāk beta-laktāma antibiotikas)
• Tromboflebīts (t.sk. iegurņa), DVT, PE
• Urīnceļu infekcijas
61
![Page 62: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/62.jpg)
IEMESLI: vēlīns pēcoperācijas drudzis • Ar asins pārliešanu iegūtās vīrusu infekcijas – CMV,
hepatīti;
• Vēlīnās brūču infekcijas (piem., KN stafilokoku izraisītas)
• Celulīts
• Endokardīts
62 Weed HG, et al, 2018
![Page 63: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/63.jpg)
Faktori, kas ietekmē brūču infekcijas risku
Pacienta
• Aptaukošanās
• Cukura diabēts
• Smēķēšana
• Steroīdu lietošana
• Barojums
Ķirurģiskie • Roku mazgāšana, atbilstošs
apģērbs
• Pirms operācijas lauka apstrāde
• Pirms operācijas apmatojuma noņemšana
• Ķirurģiskās iejaukšanās veids
• Operācijas ilgums
• Svešķermeņi
• Atbilstoši indikācijām atkārota AB deva (ja ilgāka operācija, lielāks asins zudums)
63 Pellegrini JE, et al., 2017
![Page 64: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/64.jpg)
Pēcoperācijas drudzis - izmeklēšana • Pirmo 48 h laikā visbiežāk fizioloģiska parādība
• Rūpīga anamnēze un izmeklēšana
• Ja drudzis ir 48 h pēc operācijas – rūpīga brūces apskate un ginekoloģiskā (tai skaitā rektovaginālā) izmeklēšana
• Plaušu Rtg, urīna analīze, uzsējums, asins uzsējums – nav jāveic visiem pacientiem ar pēcoperācijas drudzi, indikācijas jāizvērtē individuāli
• Saglabājoties febrilai temperatūrai 24 h pēc AB uzsākšanas, jāapsver i/v pielogrāfija apslēptas urīnvada obstrukcijas izslēgšanai
• Persistents drudzis – iegurņa tromboflebīta vai abcesa simptoms
• Norobežots šķidrums vēdera dobumā un iegurnī – bieži grūti atšķirt starp strutām, hematomu vai labdabīgu postoperatīvu šķidruma kolekciju
64
![Page 65: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/65.jpg)
Pēcoperācijas ileus
• Fizioloģisks pēc operācijas ileus – grūtības uzņemt p/o šķidrumu/uzturu un vēdera izejas trūkums, varbūt līdz 3. pēcoperācijas dienai (kuņģa un tievo zarnu aktivitāte atjaunojas dažu stundu, savukārt resnās zarnas darbība 2-3 dienu laikā pēc operācijas)
• Ieildzis pēcoperācijas ileus – ja 4. pēcoperācijas dienā ir 2 no sekojošiem kritērijiem:
1) Slikta dūša, vemšana, 2) Nevar uzņemt p/o ēdinu nākamo 24 h laikā, 3) Nav vēdera izejas nākamo 24 h laikā, 4) Iespriegts vēders, 5) Radioloģisks diagnozes apstiprinājums
65
![Page 66: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/66.jpg)
AR KONKRĒTO OPERĀCIJU SAISTĪTĀS KOMPLIKĀCIJAS
66 https://www.propublica.org/article/surgeon-level-risk-short-methodology
LAPARATOMISKA HE LAPARASKOPISKA HE VAGINĀLĀ HE HISTEROREZEKTOSKOPIJA LEGĀLS ABORTS
![Page 67: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/67.jpg)
Laparaskopiska HE - komplikācijas
AR LAPARASKOPIJU SAISTĪTĀS • Vēdera sienas vai iekšējo
orgānu/asinsvadu bojājums – ievadot instrumentus vēdera dobumā (3:1000).
• Trūces attīstība – kādā no troakāru ievadīšanas vietām (0,5-2%)
• Zemādas emfizēma • Pāreja uz laparatomiju
(4:100)
AR HE SAISTĪTĀS • Iegurņa iekaisums vai
abscess (2:1000). • Iekšējo orgānu – urīnceļu
un zarnu bojājums (1 – 3:100)
• Hematoma (6:100). • Saaugumi (1 – 3:100) • Maksts noslīdējums,
stresa urīna inkontinence • Seksuāla disfunkcija
67
![Page 68: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/68.jpg)
Vaginālā HE
• Iegurņa iekaisums vai abscess (2:1000).
• Iekšējo orgānu – urīnceļu un zarnu bojājums (2:100)
• Hematoma (6:100).
• Pāreja no vaginālās uz abdominālo histerektomiju (4:100)
• Saaugumi (1 – 3:100)
• Maksts noslīdējums, stresa urīna inkontinence
• Seksuāla disfunkcija
68
![Page 69: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/69.jpg)
Histerorezektoskopija
• Sāpes
• Asiņošana (stipra 2,4%)
• Slikta pašsajūta
• Infekcija
• Šķidruma pārliešanas sindroms (1,5%), plaušu tūska
• Dzemdes kakla plīsums (1-11%)
• VTE, gaisa/CO2 embolija
• Dzemdes perforācija (1%)
• Neizdevusies operācija
69 Wieslander CK, et al. 2019
![Page 70: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/70.jpg)
Legāls aborts
• Sāpes
• Asiņošana procedūras laikā un pēc tās (2.1%).
• Iekaisums un infekcijas (0.5-2%).
• Apgrūtināta dzemdes kakla dilatācija un dzemdes kakla bojājums.
• Neizdevusies augļa olas evakuācija, kā rezultātā ir augļa olas retence (0.5-2%) vai progresējoša grūtniecība.
• Atkārtota abrāzija (1.8%)
• Dzemdes perforācija (1-3:1000).
• Rēzus vai AB0 asinsgrupu izosensibilizācija.
• Daļēja vai pilnīga Ašermaņa sindroma attīstība (rētaudu un saaugumu attīstība dzemdes dobumā).
• Trombembolija (0.08%).
• Nāve (0.02%)
70
![Page 71: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/71.jpg)
Dzemdes perforācija - sastopamība • Precīzi nav zināma
• Histeroskopija – 1%
• Proves abrāzija premenopauzāla vecuma sievietēm – 0,3%
• Proves abrāzija postmenopauzāla vecuma sievietēm – 2,6%
• Pēcdzemdību periodā – 5%
• I un II trimestra grūtniecības pārtraukšana – 0,5%
71 Levi BS, et al, 2018
![Page 72: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/72.jpg)
Dzemdes perforācija – profilaktiskie pasākumi • Informēta pacientes piekrišana
• Pirms operācijas riska faktoru izvērtējums un rūpīga pacientes apskate
• Dzemdes kakla sagatavošana – piem., ar mizoprostolu
• Maksts GĀ atrofijas mazināšana ar lokāliem estrogēniem 1-2 nedēļas pirms procedūras
• Maksimāla dzemdes leņķa iztaisnošana procedūras laikā
• Procedūra USG kontrolē
• Droša un pareiza instrumentu lietošana
72
![Page 73: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/73.jpg)
Dzemdes perforācija – riska faktori • Dzemdes kakla stenoze
• Endocervikālā kanāla deformācija, rētaudi
• Dzemdes pozīcija – izteikta retroversija vai retrofleksija
• Izmainīta dzemdes anatomija – dēļ mezgliem, intrauterīniem saaugumiem, iedzimtām anomālijām
• Grūtniecība
• Menopauzāla endometrija atrofija, plāns miometrijs
• Menopauzāla maksts stenoze un GĀ atrofija
73
![Page 74: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/74.jpg)
Informācija pacientei par plānoto operāciju • Kas ir ....... (plānotās operācijas nosaukums)?
• Kāpēc plānotā operācija ir nepieciešama?
• Kādi ir operācijas ieguvumi?
• Kas notiek pirms operācijas?
• Kādas darbības ietver operācija?
• Kas notiks, ja paciente atteiksies no operācijas? Alternatīvas ārstēšanas iespējas.
• Ko pacientei iesākt ar medikamentiem, kurus regulāri lieto?
• Ko pacients var darīt, lai uzlabotu operācijas iznākumu?
• Kādas komplikācijas var rasties pēc operācijas?
• Ilgtermiņa sekas
• Cik ātri paciente atlabs pēc operācijas?
74
![Page 75: PERIOPERATĪVĀ PERIODA APRŪPE. KODPLIKĀCIJAS PĒC ...ginasoc.lv/uploads/content/Periop per_komplik_pēcdiploma2019_ma… · Grūtniecība un ķirurģiskā ārstēšana •0,75%](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050315/5f77f48b3e63f63bdf0a670a/html5/thumbnails/75.jpg)
Paldies par uzmanību!
75